Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Имплантационное метастазирование при раке желудка (механизмы, пути профилактики)

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАД1Н

На правах рукописи

ЛОБАНОВ Сергей Леонидович

Имплантационное метастазирование при раке желудка (Механизмы. Пути профилактики)

14.00-14— онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Онкологическом научном центре Российской АМН (директор, акад. Н. Н. Трапезжкоз) и Чкттшском государственном медицинском институте (ректор, чл. корр. РАМН В. Н. Изаноз).

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А. А. Кли-менков.

Официальные оппоненты:

доктор медмщмских наук, профессор Л. Е. Денисов, доктор медицинских паук, профессор И. П. Терещенко, доктор медицинских наук, профессор Д. В. Комов.

Ведущая организация Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится заседании специализированного ученого

совета ОНЦ РАМН по адресу: г. Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН. Автореферат разослан

2 %/у~*г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук Ю. В. ШИШКИН.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Результаты лечения рака желудка остаются неудовлетворительными. Несмотря ¡на предпринимаемые усилия, стабильно низкие показателя выживаемости больны« не имеют тенденции к повышению. Неутешительный прогноз во многом определяется быстрым ростом и метаетазированием опухолей данной локализации. Представления о механизмах метаста-знрования основаны на значительном числе исследований, выполненных преимущественно на экспериментальных опухолях у животных (И. П. Терещенко, А. П. Кашулииа, 1983) Fidler, 1988, Nteolson, 1989, Boiron е. а., 1990).

Наиболее изученным является гематогенный и лимфоген-ный пути распространения опухолей- На 'основании имеющихся данных можно представить метастазнрованне, как сложный многоэтапный процесс, зависящий от различных факторов организма и опухоли.

Схема распространения злокачественных опухолей включает:

1. Развитие и нарастание гетерогенности первичной опухоли с появлением еубттопуляций »клеток, способных к метаста-зированию.

2. Ослабл1ение межклеточных связей между опухолевыми клетками и отделение их от первичной опухоли.

3. Локальная инвазия клеток 'В окружающей опухоль шани.

4. Интравазация (проникновение внутрь кровеносного или л им ф атичес шло сосудов).

5.. Циркуляция .в сосудистом русле с последующей остановкой и фиксацией к эндотелию.

б. Экетравазация оо (вторичной инвазией ((миграция опухолевых клеток из сосудистого русла в пермваскулярные ткани).

7. Пролиферация и васкуляризация вновь образованного метастаза.

Указанная модель распространения опухоли положена в основу .современных представлений о метастазировании .и экстраполируется >на реальные (клинические новообразования человека. Вместе с тем, вышеприведенная схема дает представление только об общих закономерностях распространения опухолей, что, однако, не может удовлетворить клиницистов, поскольку не дает ответа на .ряд важных фундаментальных вопросов, имеющих ¡практическое значение. Метастазирование опухолей человека имеет свои особенности, которые изучены недостаточно. Очевидно, что без 'четкого 'Представления о характере метастазирования конкретных новообразований, невозможна разработка адекватных лечебных и профилактических мероприятий.

Одним из наиболее неблагоприятных вариантов распространения рака желудка является имплантационный путь мета-стаз'ировавия. Возникающий при этом <карщиноматоз брюшины быстро приводит больных ж гибели (А. А. Клименко® с со-авт., 1988).

Биологические аспекты метастазирования три раке желудка, -в целом, .и имплантацжшного варианта, <в частности, изучены недостаточно. Практически отсутствуют сведения о состоянии гетерогенности опухале©ой ткани в процессе роста и метастазирования рака желудка. Мало изучены факторы •первичной опухоли, способствующие .возникновению карцином атоза ¡брюшины. Не изучены обстоятельства, ¡влияющие .на реализацию имплантационных матестазов в процессе циркуляции опухолевых клеток >в -брюшной полости, а также инт-раоперацион'ные факторы, способствующие диссеминации опухолевого 'процесса по брюшине.

Решение указанного крупа .проблем .позволило бы расширить представления о механизмах 'метастазирования, выявить новые закономерности, касающиеся имплантащиотаного метастазирования при раже желудка, а также разработать реальные пути профилактики -имтл'антацишгных метастазов и повышения а'блаетичности онкологических операций.....

Целью работы явилось — изучение механизмов имплан-т анионного метастазирования при раке желудка, ¡а также разработка методов его профилактики.

В связи со сказанным, нами были поставлены следующие задачи:

I, Провести 'анализ клиниш-морфологмческщ факторов

первичной опулоли, ¡влияющих ¡на возникновение и'мшанта-щиотаных метастазов.

2. Определить факторы, влияющие на различные звенья процесса и мил а нтационнопо м ета<стазир.ов;а ния.

3- Изучить гетер отеля ость тканей ш различных этапах распространения рака желудка.

4. Исследовать интраоперащионные факторы риска кар-циноматов а бр юшины.

5. Разработать метод ¡профилактики им плантационных метастазов и определить степень его эффективности.

Научная новизна

В настоящей ¡работе предпринято исследование биологических 'механизмов метастазирювания при одной из наиболее распространенных опухолей у людей — раке желудка, что представляет, на наш взгляд, 'новое направление в изучении данной патологии. Впервые приведено многоаспектное изучение и'мпл'антациювиапо ¡варианта метастазиров'ания при опухолях указанной локализации. Проведено изучение взаимосвязи «линиконморфюлогичес'кмх факторов первичной опухоли и частоты карциноматоза брюшины. Впервые изучена гетерогенность ткани яри различных клиниконморфологических вариантах первичной опухоли. Обнаружена связь между степенью гетерогенности ткани и некоторыми прогностически значимыми признаками ¡болезни.

Установлено, что исследуемый тип метастаз кров ания значительно отличается от димфолевнюго и гематогенного варианта. В частности, впервые установлено, что существенное от личие от указанных вариантов заключается ,не только в даме-нении традиционной последовательности этапов ¡метастазиро-вания, но и в изменении биологических сюойетв метает авизующих клеток-

Иеиолъзуя в качестве инструмента величину механической дезинтеграции клеток (МДК) из тканей было впервые показано различие по степени ¡гетерогенности гомологичных нормальных тканей .и предраковых состояний, а также изменение гетерогенности тканей в процессе метастазирования. Установлено, что при распространении оггухоли ¡происходит последовательное отижеие .величины механической дезинтеграции клеток в тканях, которое значительно ниже-в метастазах и зоне инвазии по сравнению ¡с першчной опухолью.

Выявлено, что одним из пр!из1наков ¡клеток, наиболее часто

встречающихся в икали метастаза, является низкая прочность их соединения с окружающими «летками и тканевыми структурами, с одновременным (Повышением гомогенности ткани. Установлено, что происходит снижение показателей МДК. в зоне прор астания висцералыной брюшины, покрывающей желудок. С этих (позиций дано объяснение механизмам повышения риска карциноматоза брюшины при поражении опухолью серозной оболочки желудка.

Изучены адгезивные свойства изолированных опухолевых клеток к различным подложкам, в том числе к брюшине, а также повреждающее воздействие некоторых физико-химических агентов на изолированные опухолевые клетки >в брюшной полости. Исследованы интрааперанионные .воздействия, влияющие на распространение опухоли но брюшной полости.

Научно-практическая значимость работы

Полученные в работе данные позволяют расширить существующие общие ¡представления о механизмах метастазгаро-вания. Исследование факторов, способствующих опухолевой дпссеминации при хирургическом лечении рака желудка, позволяет наметить новые пути повышения абластики во прем я оперативного вмешательства.

В связи с этим, разработан способ хирургического лечения рака желудка, три котором ¡предусмотрены мероприятия, препятствующие дкссемин-ации оцухолевых клеток по свободной брюшной полости ■(а:вт. свидетельство № 1622972 (ДСП)) и оценена его эффективность ио результатам 3-х летнего наблюдения за группой оперированных больных.

Проведена сравнительная оценка различных повреждающих воздействий .на изолированные опухолевые клетки в ас-цитичеекой жидкости. Эффективности указанных ¡воздействий может быть .использована в дальнейшем для разработки способов (Повышения абластичности операций и профилактики имплантац'ион'ныд метастазов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены ,на:

— IV и V- итоговых научных сессиях Сиб. филиала АМН СССР г. Иркутск, 1986, г. Иркутск, 1987;

— заседании 1-й щколн-'семимара «Регуляция тканевого

гомеостаза. Нетоксическая 'Профилактика хронических патологий», г. Тбилиси, 1987;

— межрегиональной конференции «Актуальные вопросы реконструктивной и воюстановительной хирургии», г. Иркутск, 1988;

— республиканской конференции хирургов, г. Новосибирск, 1988;

— межрегиональной 'конференции «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии», г. Иркутск', 1989;

— совместной научной конференции отделений абдоминальной онкологии, торакальной онколоши, опухолей печени и поджелудочной железы, отдел а патологической анатомии опухшей человека НИИ клинической онкологии; лаборатории методов скрининга канцерогенов Научно-исследовательского института /канцерогенеза ВОНЦ АМН СССР — 24 сентября 1991 г.

По материалам диссертации:

Получено авторское свидетельство на изобретение. Опубликовано 19 печатных работ-

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучены «шухолевые и макроскопически неизменные нормальные ткани, взятые у 218 больных, оперированных в ВОНЦ АМН СССР и лечебных учреждениях г. Читы. Среди них основную пруппу составили больные со злокачественными новообразованиями — 173 человека. В том числе рак желудка — 144, рак прямой кишки — 7, легкого — 9, :пищев:ода — б, тела матки — 7. Наряду с этим изучены ткани у 45 больных .с различными заболеваниями желудка (хронический гастрит — 11, язвенная -болезнь — 20, полипы желудка — 14).

В качестве материала использованы кусочки тканей, взятые во время операции, биопоионный материал, полученный при эндоскопическом обследовании. У 12 болынык раком желудка IV стадии исследовали аюцитичеаюую жидкость, полученную с помощью пункций брюшной полости. Из 144 больных ракам желудка оперированы радикально 78 (54,2 лроц.). Остальным произведена провидя лапаротомия, либо паллиативная операция.

Кусочки ткани из .первичной опухоли брали во время радикальных операций после удаления макропрепарата- Для этого резецированный желудок выворачивали и дла осекали по

большой «¡ришзне. Оценивали размеры, макроскопический тип опухали, наличие прорастания серозного покрова и т. д., а затем с помощью скальпеля иссекали кусочки опухоли размер ам и от 0,2 до 1,0 см, которые брали всегда (если не проводилось специальных исследований) из .проксимального края опухоли, отступив на 1,0—1,5 см от края к центру.

Удаленную ткань помещали в изотонический раствор (растворы Хэнкса, Игла). Измерение силы сцепления клеток с ткаиыо проводили с помощью микроманипулятора по методу Комана в современной модификации, в течение 20—30 минут после взятия материала. Куюочки ткани очищали от слизи, с помощью лезвия разрезали на кусочки 0,2X0,2 см, фиксировали с помощью желатина на предметном стекле. Под контролем микроскопа, к краю тканевого фрагмента микр©манипулятором подводили стеклянную иглу, конец которой был (Менее 1 М'км и диаметре. Конец иглы вводили внутрь клетки, расположенной по периферии тканевого фрагмента и отрывали ее ¡от массы ткани. Величину возникающего при этом талиба иглы измеряли с помощью окулярмикрометра. Заранее каждая игла 'калибровалась с помощью микронрузиков с известным ¡весом под микроскопом. По результатам калибровки получали кривую, пользуясь которой и определяли конкретную .величину, характеризующую силу отрыва клетки или ее фрагмента от окружающих клеток, или тканевых ¡структур. В каждом исследуемом кусочке ткани .проводилось до 100 измерений с последующей статистической обработкой полученных данных.

Следует подчеркнуть, что .метод Комана имеет ряд известных ограничений, которые необходимо учитывать при проведении исследований и интерпретации полученных данных. Информативность метода .применительно « понятию «межклеточное сцепление» зависит от .морфологических особенностей «следуемых тканей, соотношения клеточных и стром.аль-ных 'элементов.

Нами данный метод использован в качестве инструмента для оцешш тканевых характеристик и последующего их изучения применительно к к. линико-морфологическим факторам опухоли, участвующим в реализации им плантационных метастазов. Данный показатель обозначен нами, .как величина механической дезинтеграции клеток из ткани (МДК).

При значительном количестве измерений (до 100) то степени вариабельности результатов судили о гетерогенности ткани. Показателем, характеризующим вариантность данного

признака, является коэффициент вариации, определяемый по формуле:

-1— .100 (Д. Сепетлиев, 1968).

К — коэффициент вариации.

М — средняя величина показателей.

з— сигма, характеризующая среднаквадретичнюеотклонение.

При ревизии брюшной полости у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом, кусочки брали из зоны макроскопического прорастания опухоли в соседние ткани, из зоны инвазии опухолью серозной оболочки желудка, а также из различных метастатических очагов-

Для изучения адгезии опухолевых клеток к различным субстратам, нами использованы изолированные опухолевые клетки из асцитической жидкости возникающей при «арцнно-матозе брюшины- При эвакуации асцитической жидкости брали 300—500 мл последней, смешивали с (консервантом в соотношении 4:1. В качестве консерванта использовали глюш-цир или нитрат натрия. Увеличивали концентрацию клеток в наследуемой жидкости с помощью 2—3 кратного центрифугирования в течение 10—20 мин. при 1500—3000 об/мин. Затем инкубировали опухолевые клетки на исследуемой (поверхности. При изготовлении подложек использовали стандартные планшеты для иммунологических реакций. В лунки наносили по 0,2 мл изучаемой подложки (сыворотка крови, асцитичес-кая жидкость, 1 проц. раствор альбумина, 1 проц. р-р фибриногена и т. д.). Инкубировали при температуре 37°С. Затем на исследуемую поверхность ¡наносилась суспензия клеток объемом 0,2 мл. Клетки инкубировали 30 мин при температуре 37°С. Затем на данную поверхность наносили 0,1 мл 0,05 проц. /раствора генцианового фиолетового и с помощью окулярной сетки три ¡световой микроскопии считали число клеток на единицу поверхности. Для ¡оценки величины адгезии применяли (Модифицированную .нами методику .«дозированного механического воздействия» (Блиож Ж. Л. с ооают., 1982). После чего .вновь ¡подсчитывали число клеток на поверхности подложки.

Для изучения интр а операционных факторов, влияющих на абляютичиость онкологических операций, применяли смывы из брюшной полости с помощью изотонического раствора, ¡с

последующим ,центрифугированием исследуемой жидкости и приготовлением фиксированных мазиов с окраской по-Лейш-ману-Романоеакому.

Одной из задач 'исследования являлось проведение анализа клиниюо-морфологических факторов первичной опухоли, влияющих на возникновение имшантационных «метастазов- В связи с этим предпринято изучение архивного материала (¡историй болезней) — 57:2 ¡случаев рака желудка I—IV стадии, оперированных в лечебных учреждениях города Читы, с 1974 по 1983 годы.

Сведения о кл'инидао-морфотюгдаеаких признаках опухолевого процесса заносились в специальные ¡карты. Материалы обработаны на ЭВМ, с проведением ¡многофакторного анализа и определением коэффициентов корреляции.

Для 'иаоледош/ния повреждающих воздействий на изолированные опухолевые .клетки .в жидкости, использована механическая вибрация при 3000 об/мин ¡с амплитудой 0,5 мм «а приборе МВ-55.

Нами ¡разрабютан и использован у 29 больных «епороб хирургического лечения рака желудка» (Авт. свидетельство № 1622972 ДСП), при мотором с -целью (повышения абластич-ности операции, участок серозной оболочки желудка, пораженный опухолью, изолируется от евобмной брюшной .полости с помощью фибриншой плетки, порученной из .юрюви данного больного. Полученные в работе данные обработаны с помощью компьютера, а также методом ¡вариационной статистики с расчетом ¡показателей достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

При изучении архивного материала (572 случаев ¡рака желудка I—IV ¡стадии) выделены следующие клинико-морфоло-гическме ¡признаки: под, ¡возраст, макроскопический тип опухоли, ее размеры (¡в ом по наибольшему протяжению), степень инвазии .стенки желтка, гистологический тип, стадия болезни, наличие 'макроскопически и пистолюиичеак'и подтвержденных метастазов. При этом выделено три ¡варианта ¡метастази-рования:

а) метастазы в регионарных лимфатических узлах;

б) метастазы ¡в органах (печень, поджелудочная железа и т. д.);

в) диссеминация опухоли по брюшинеи

Указанные признаки кодировались и вносились в специальные ¡карты. Материалы обработаны на ЭВМ с прюведенм-

6м миогофаисторнюго анализа и сл.ре ю.тэшеч коэффишюн-тов корреляции.

В результате анализа установлено, что карциначатоз брюшины обнаружен у 92 больных, .что отставило 16 проц. Зкзо-фитные опухоли реже сопровождаются диосеми нацией по брюшине (9,0 проц.), чем эндофитные (19,9 проц.). При наличии прорастания серозных покровов, карциноматоз брюшины обнаружен у 23,4 .проц. больных, при отсутствии только лишь у 4,1 проц.

Проведанный тал<из 572 случаев.рака желудка позволяет установить наиболее важные признаки первичной опухоли, влияющие на реализацию имл'лаитац'ионных метастазов (в порядке убывания значимости).

1. Прорастание опухолью серозной оболочки желудка.

2. Макроскопический тип опухоли-

3. Наличие метастазов в регионарных узлах и органах брюшной полости.

4. Размеры опухоли.

Все остальные факторы, приведенные выше, имеют ¡меньшее значение для возникновения имппантационных метастазов.

Несомненный 'интерес представляют 'изменения, происходящие в слизистой оболочке желудка ¡в процессе злокачественной трансформации. Нами предпринята попытка оценить некоторые тканевые характеристики при ряде предраковых состояний. В связи с этим изучена группа больных (45 человек) с патологией, традиционно относимой к предопухоле-вой: хрсничеший а-трофичеокий гастрит — 11 лащюттов, язвенная болезнь желудка — 6, 12-перстной кишки — 14 и полипами желудка — 14.

Кусочки слизистой брали непосредственно из патологического очага и на различных расстояниях от последнего (от 1,5 до 8 см). Основные 'Полученные данные представлены в таблице 1.

Как следует из представленных данных (значительных колебаний представленных показателей не выявлено- Значительный интерес представляет .изучение таких потенциально опасные, в плане малигнизации образований, как полипы желудка. В таблице 2 (приведены данные 'механических характеристик ткани полипов, в зависимости от степени дисткиазни ткани.

При анализе представленных данных установлено, что МДК в полипах с разной степенью дислдазии достоверно ниже, чем

И

Таблица 1

Тканевые характеристики (МДК и гетерогенность ткани) в слизистой оболочке желудка при некоторых предраковых состояниях

Объект исследования

Число

больных

МДК в мг М;±м

Гетерогенность (коэф. вариации)

Хронический астрофш-чеосий гастрит

а) обострения

б) ремиссия

Язвениая болезнь (до 2 см от края язвы)

а) желудка

б) 12-перстшой кишки

Полипы желудка (до 2 см от края полипа)

11

6 14

0,|88±0,14 1,19±0,10

0,89±0,06 0,99±0,10

0,96±0ЛИ

21,0+0,8 18,5 ±0,7

20,Й± 1,6 22,4±1,0

19,7±1,2

6

Таблица 2

Величина МДК и показатели гетерогенности при полипах

Гнетологнческое строение Число МДК в мг Коэффициент

полипа наблюдений М±м вариация

1. Аденоматозшый напилил бее .признаков диеп-лаз'ии 5

2. Аденоматозный полип 5 с явлениями легкой степени

3. Аденоматозный полип 4 с дисплазией вредней и тяжелой степени

4. Слизистая ой-склочка

в 2,0 см от края полипа б

0,7И±0,6 0,68 ±0,07

0,62±0,09 0,96 ±0,111

17,0±0,5 20,1 ±0,9

24,41±1,2 1<9,7±11',2

в окружающей их слизистой оболочке. Наряду с этим, гетерогенность ткани полипа без признаков дисилшии ниже, чем в окружающей слизистой, но по мере пропресшрования явлений дисшшзии, этот .показатель нарастает. Различие статистически значимо. Нарастание гетерогенности ткани с одновременным

снижением МДК, то-видимому, является неблагоприятным признаком. Происходящая «дезорганизация» ткани становится фоном для дальнейших изменений, ведущих ж малишиза-цин.

ИЗМЕНЕНИЕ ТКАНЕВЫХ ХАРАКТЕРИСТИК В ПРОЦЕССЕ ИНВАЗИИ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА

ЖЕЛУДКА

Рапсовая опухоль желудка представляет чрезвычайно неоднородную структуру. Важная роль ва начальном этане ме-таютаэированшя принадлежит взаимоотношению клеток ¡по периферии опухолевого очага. Известно, что локальная инвазия при раке желудка происходит неодинаково в различных направлениях. Наиболее активно этот процесс осуществляется в проксимальном направлении. По -мнению Б- Е. Петерсо-на с соавт. (1976) существенное значение имеют особенности микроциркул'яши и лимфооттока. Однако неясным остается вопрос о тканевых особенностях опухоли на различных ее участках. В связи с этим нами проведено измерение МДК в различных участках первичной опухоли.

В проксимальном крае опухоли МДК ¡составило 0,38±0,6 мг (здесь и далее результаты 7 'экспериментов), в центре опухоли 0,31±0.07 мт в диета льном «рае — 0,51+0,05. Наиболее ■низкой данная величина оказалась в центре, что связано, вероятно, с более выраженным;и процессами деструкции тканей в этой области. Наиболее высокие показатели МДК обнаружены в области листалыного края опухоли.

В последующем, дл'я оценки- показателей МДК и получения сю/постави-ачых /результатов, -мы брали ткань из зоны проксимального края опухоли. Проведен анализ величины МДК и степени гетерогенности ткани при различных «линико-морфологических вариантах течения опухолевого процесса.

Получанные данные приведены в таблицах 3, 4, 5, 6.

Как следует из представленных данных (табл- 3), имеется существенное различие по величине МДК среди опухолей' с-■разньим макроскопическим типом, имеется тенденция к снижению ¡суммарной прочности межклеточного сцепления в опухолях экзюфитнюто характера, однако различие статистически ■недостоверно.

Вместе с тем, по ¡величине гетерогенности первичной олу-.

Таблица 3

Величина МДК и сгепень гетерогенности ткани при разных макроскопических типах опухоли

Тип роста Число 100ЛЫНЫХ Велнчшна МДК в мг М±<м Гетер огешюоть (коэф. вариации)

1. Экзофитный 14 0,38±0,07 26,2+1,35

2. Смешанный 49 0,43!±0,05 31,2+1,1®

3. Эн'Дофитный 29 0,48'|±0,04 3б,2±2,35 Таблица 4

Величина МДК и степень гетерогенности ткани в зависимости от размеров

первичной опухоли

Размеры опухоли Число ¡наблюдений МДК в мг М|±м Гетерогенность (коэффициент вариации)

1. До 5 см в наибольшем протяжении 46 0,47±0,08 (29,0+1,6

2. От 5 до 10 см 32 ■ 0;45±0,05 33,1±2,1

3. Свыше 10 см 14 0,39±0,06 34,'51± 1,7

Таблица 5

Величина МДК и- показатели гетерогенности при различной степени дифференцировки опухоли

Гистологический тип опухоли

Чжло наблюдений

Величина меж- I Гетерогенность клеточного сцеп-| (коэффициент леншя, мг (М±|,м) вариации)

1. Высокодшфференциро-

ваеная аценокарцинома 1® 0,91±0,05 30,7±2,16

2. Умерениоднффсреиц'и-роваипая ад енокарцн,нома "11 ОИ6±0,Ш ЗбД±|Ц,90/

3. Низкодифферанццро-

ваипая а-денокарцинома |15 - 0,55±0,06 32,6±2,44

4. Недифференцированный рак ]8 0,41 ±0,07 31,6±1,6

Таблица 6

Величина МДК и степень гетерогенности первичной опухоли при наличии пли отсутствии регионарных метастазов

Наличие или отсутствие метастазов

Чигспо 'наблюдении"!

Прочность МДК в мг (М±.м)

Коэффициент вариации

1. Рак желудка без метастазов 39 0,42!±0,09 29,5± 1,29

2. Рак желудка с репга-

паригшгаг метастазам« 23 0,48±0,08 37,3±2,10

/0,01

холи имеется достоверное различие между экзофитными опухолями и зндофитным типом.

Коэффициент вариации при опухолях экзофитного характера составил 26,2±1,35, что значительно ближе к таковому показателю из нормальной ткани.

При диализе рассматриваемых показателей в зависимости от размеров опухоли обнаружена тенденция (табл. 4) к снижению величины МДК с увеличением размеров опухоли, но статистически значимого различия не выявлено. Наряду с этим, с увеличением опухоли .несколько возрастает ее гетерогенность. Коэффициент вариации при опухолях до 5 см в наибольшем протяжении составил 29;0±1,6, а при опухолях свыше 10 ом 34,5±1,7. Различие статистически значимо. Вероятно, при увеличении размерив опухоли возрастает ,и количество субишул'яций опухолевых клеток, отличающихся по данному .признаку. Большой интерес .представляет сопоставление анализируемых признаков с тстолютическим строением опухоли (табл. 5).

Н. А- Краевский (1980) на основании большого материала подчеркивает отсутствие зависимости .между гистотипом опухоли и отдаленными результатами лечения. При этом отмечается, что опухоль на различных участках ¡может иметь самые разные варианты строения. Нами также не выявлено статистически достоверных отличий величины МДК в зависимости от гистологического типа и степени дифференцирошки опухоли. Не выявлено существенного отличия по величине МДК в зависимости от наличия или отсутствия регионарных 'метастазов (табл. 6). Однако при анализе степени гетерогенности об-

наружено, что при наличии метастазов этот показатель достоверно выше, чем при их отсутствии. Метастазирующие опухоли имеют некоторую тенденцию к снижению величины МДК (различие недостоверно) и более (высокий коэффициент -вариации, отражающий степень неоднородности ¡первичной опухоли,.

Для оценки динамики распределения неоднородных клеток по величине МДК в 'исследуемой ткани, ¡выделены следующие группы показателей МДК.

1. С прочностью сцепления до 0,20 мг.

2. От 0,21 до 0,40 мг-

3. От 0,41 до 0,60 мг.

4. Свыше 60 мт.

Особый интерес представляет группа клеток, обладающая низкой силой сцепления (до 0,20 мг). Проведен .анализ распределения указанной группы ¡в -тканях по мере распространения опухолевого процесса.

С этой целью мы -изучали указанные характеристики в опухолевых тканях по следующей схеме:

1. Первичная опухоль — зона прорастания серозной оболочки желудка — зона прорастания в соседние органы и т к а-ни-метастазы © .регионарные лимфатические узлы — опухолевые джсеминаты но брюшине. Полученные данные представлены -в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика величины механической дезинтеграции клеток

и показателей гетерогенности в различных зонах при раке желудка

Гетерогенность ¡ткани (коэффиц. вариации показателей)

Объект -исследования

Число ¡иа-Лчю тений

Величина МДК в мг (М+м)

Неизмененная слизистая

желудка 2-4 1 ,'140+ 0,082 1 8,!2.± 1,36

Первичная опухоль 62 0,442+0,028 3)2,4±2,20'

Зона прорастания серозной оболочки желудка 18 0,2-85+0,036 -28,9+3,4

Золы прора.стаипя за пределы желудка (в соседите ткаин и органы) 10 0,2.66+0,048 27,0+2,9

Метастазы в регионарные лимфатические узлы 15 0,147±0,022 23,5±№,6

Д'иссемишаты опухоли по

брюшине ' 11 0-136±0,031 . 25>|1±2,6

Как следует из .представленных данных, наибольшая величина МДК зарегистрирована в 'неизменной слизистой оболочке желудка.

В первичной опухоли этот показатель ниже более чем в 2,5 раза- Вместе с тем, в неизмененной ¡слизистой коэффициент вариации значительно ниже, что указывает на большую степень однородности нормальной ткани по данному признаку.

Различие в обоих случаях статистически значимо (Р-^0,01). Таким образом, первоначальная опухоль [резко отличается от неизмененной слизистой оболочки желудка значительно более низким межклеточным сцеплен/нем и значительно большей гетерогенностью. Ткань из участков прорастания серозной оболочки желудка брали следующим образом: во время лапароскопии т ревизии органов брюшной полости определяли участок серозной оболочки желудка с макроскопическими признаками прорастания. Брали с этой поверхности кусочек ткани с обязательным последующим г;л сто логически.и подтверждением факта прорастания.

Величина показателей МДК в зоне прорастапия серозной оболочки желудка значительно ниже, чем в первичной опухоли (различие статистически значимо Р<0,01), в то же время имеется тенденция к снижению гетерогенности в указанной ткани.

Аналогичные данные получены и при изучении зоны инвазии в соседние с желудкам ткани и органы. Значительный интерес представляет изучение указанных параметров в метастазах. В качестве объекта исследования мы брали метастазы в регионарные лимфатические узлы и диссемннаты опухоли по брюшине. Обнаружено, что в пораженных лимфатических узлах, прочность межклеточного сцепления -падает очень резко и достигает 0,147+0,022 мг. В то же время происходит снижение и коэффициента вариации (23,5±1,6), что значительно ближе к нормальной ткани.

Различие с показателями первичной опухоли статистически значимо. Аналогичные результаты получены при изучении ткани диссемината.

Таким образом, по мере распространения опухолевого процесса происходит суммарное снижение показателей МДК и повышение степени тканевой гомогенности.

2 Зак. 92

17

Большой интерес представляет динамика показателей, указывающих на наличие низкоадгезивных клеток (HAK) с силой сцепления до 0,20 ш, изменение их концентрации в процессе распространения рака желудка.

В связи с этим, мы определяли удельный вес указанных показателей в различных тканях.

Полученные данные приведены в таблице 8.

Таблица в

Объект исслвдавап'И'Я

Число

иаблвдде-

«ий

Доля HAK, % (М±м)

1. Неизмененная слизистая желудка

2. Первичная опухоль

3. Зона прорастания за пределы жалу.дка

4. Метастазы в регионарные лимфатические узлы

9 18

,±¡,26

65,3в±4,3|2 Во всех случаях 87,16+2,26 Р-Г 0,01

0

Как следует из представленных данных, клеток с силой сцепления до 0,20 мг в неизмененной слизистой желудка не обнаружено. В ткани, взятой из первичной опухоли процент НАК не превысил 10. Вместе с тем, в зоне прорастания отмечено резкое увеличение числа'указанных клеток (более, чем в 6 раз). Различие статистически значимо (Р^0,01). В ткани метастазов в регионарные лимфатические узлы, НАК составили подавляющее 'большинство (свыше 87 проц).

Таким образом, приведенные в данном разделе результаты исследований, показывают, что в процессе распространения злокачественной /опухши, происходят сложные изменения, которые характеризуются нарастанием гетерогенности в первичной опухоли, с последующим снижением степени гетерогенности в зоне инвазии и ¡метастазах с одновременным значительным уменьшением МДК. Для большинства, клеточных элементов в ткани метастазов характерна низкая величина МДК, где наибольший удельный вес составляют показатели до 0,20 ¡иг- С этих позиций ¡можно объяснить и большую гомогенность ткани метастазов.

ЙНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ЙМПЛАНТАЦИОН НОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА

ЖЕЛУДКА

Следующим этапом имплантационного .метастазнрования, после прорастания опухолевыми клетками серозного покрова, является отрьгв их от серозной оболочки желудка и свободная циркуляция .в брюшной п-олости с последующей фиксацией к париетальной или висцеральной брюшине. Прорастание серозного покрова можно расценить как один из этапов отбора вьюокометастазирующих опухолевых .клеток.

Циркуляция изолированных злокачественных клеток или клеточных групп в брюшной полости происходит в условиях, значительно отличающихся от таковых в сосудистом русле. В частности, отсутствуют губительные для опухолевых клеток гидродинамические воздействия. Для оценки жизнеспособности опухолевых клеток, циркулирующих в свободной брюшной полости, провели следующие эксперименты: по вышеописанной '.методике готовил.« суспензию опухолевых клеток из аецитической жидкости. В 1-й серии ресуспендировали (клеточный осадок в асцитической жидкости, во 2-й серии — сывороткой крови данного больного, в 3-й — изотоническим растворам. Затем клеточные суспензии инкубировали в течение 30, 60 и 120 минут при температуре 37'С в термостате.

Через указанные интервалы времени из пробирки брали 0,1 мл раствора с помощью лейкоцитарного меланжера, окрашивали трмпановым синим, параллельно с этим, с помощью фазаво-контрастной микроскопии считали общее число клеток в суспензии, а при окраске трмпановым синим определяли процент поврежденных опухолевых клеток. Полученные дан-, ные приведены в таблице 9.

Жизнеспособность опухолевых клеток в зависимости от среды инкубации

Таблица 9

(при температуре 37°С. Результаты 7 наблюдений)

Инкубационная среди

% повреждений клеток ,в режиме ипкузанш

30

60

120

1. Асщитичеекая жидкость

2. Сываротка креши

3. Изотопический раствор

2й,±3%

1'8,5±1,9<УЛ

33,7)±4,0%

26,4 ±2,6 % 30,¡>±1,9%

32,6 ±2,5% 38,7±2,3%

49,7±3,1% 53,4, ±2,8%

Как следует из представленных данных,. наиболее высок процент повреждения опухолевых клеток при, инкубации в изотоническом растворе. Через 2 часа инкубации оказалось поврежденными около 60 проц. клеток, что достоверно выше, чем в аощищичеакой жидкости или сыгацротке крови- Вероятно, при помещении клеток в изотоиивдаиий раствор происходит -более существенное изменение микрошкружения опухолевых клеток, которые оказавшись в необычных условиях быстрее разрушаются,-чем в более привычной среде. Наилучшие показатели отмечены при инкубации опухолевых клеток в асщитйЧ'еекой жидкости,.

Указанное обстоятельство подтверждается следующим экспериментом: по вышеописанной методике инкубировали опухолевые клетки, но подсчет клеток -проводили сразу после ресушшдирования осадка, затем пробирки подвергали механической вибрации в течение 10 'минут при 3000 колеб./е мин. с амплитудой 0,5 мм.

Полученные данные представлены в таблице 10.

Таблица 10

Повреждаемость опухолевых клеток в различных средах при механической вибрации. (Результаты 8 экспериментов)

Срок инкубации

Исходный % Ш|ав,р«ж|дёи.И1я ¡клеток

% поврежден.

клеток после вибрации в течение 1-0 минут

Асцитическая жидкость

Сы-ворошка краппI

Изотопичеакпй раствор

.Как следует из представленных данных, механическая вибрация в течение 10 минут резко увеличивает число поврежденных клеток, ¡которое возрастает более, чем в три раза при любом -'микроокружвнии. Различие статистически значимо (Р^ОДМ). Процент поврежденных клеток в асцитичеакой жидкости достоверно ниже ,(Р<0,01), чем в изотоническом растворе, однако практически не отличается от такового . при инкубации в еы(В1ррот]ке -крови. Следует отметить, что указанные механичеекгае воздействия являются мощным повреждающим фактором, к которому опухолевые клетки, циркули-

2(Х51±4,2 67,1, ±3,0 <-0,01

|18,2±3;6 74,0±3,2 <Г0,0|1

25,6±2,7 ®8,0±4Д| <"0,0(1

рующие в аюцитичеакой жидкости не приопоаоблены,. В связи с этим происходит их массовое разрушение. Однако при этом Ж1ивьими остаются большее число клеток, чем при аналогичном воздействии >в изотоническом растворе.

В результате указанного 'механического 'воздействия происходит быстрое увеличение числа поврежденных опухолевых клеток-

Создание условий циркуляции опухолевых клеток при повышенном гидродинамическом воздействии вызвано попыткой смоделировать в какой-то степени обстоятельства, в которых происходит циркуляция клеток в сосудистом русле. В связи с этим, даже кратковременные гидродинамические воздействия на опухолевые клетки, приводят к высокой степени их повреждения. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что инкубация опухолевых клеток в асцитической жидкости является оитималыюй и не приводит к значительному их повреждению.

Таким образом, можно полагать, что брюшная полость и содержаяся в ней асцитичеекая жидкость является более адекватной средой для опухолевых клеток.

Существенное значение в процессе имплантационного ме-тастазирования принадлежит процессам адгезии злокачественных клеток к поверхности брюшины. Прилипаемость опухолевых клеток к различным субстратам при раке желудка практически не изучена. На первом этапе мы измеряли адгезию опухолевых клеток к некоторым подложкам. В качестве подложек изучались: полистирол, альбумин, фибрин, сыворотка крови и асцитическая" жидкость. Величину адгезии оценивали методом дозированного механического воздействия.

Установлено, что наиболее прочная адгезия раковых клеток отмечена к фибрину, свыше 80 проц. клеток удержалось на подложке после механического воздействия, что достоверно выше, чем при изучении других субстратов.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ДИССЕМИНАЦИИ ОПУХОЛИ ПО БРЮШИНЕ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА

Хирургический метод является основным в лечении рака желудка. Только с помощью указанного метода можно надеяться на полное выздоровление больных (А. А. Клименков с соавт., 1988; А. А. Русанов, 1979; Березов Ю. Е., 1976).

Вместе с тем, хирургическое вмешательство при рак'е желудка, как известно, сопровождается механическими трак-циями, неизбежно возникающими при мобилизации и удалении макропрепарата. При этом, несомненно происходит отрыв от первичной опухоли и распространение дополнительного числа клеток и клеточных групп. Установлено, что при механическом воздействии па опухоль увеличивается количество опухолевых клеток в сосудистом русле (И. Ф. Грех, 1971).

В экспериментах при изучении карцином Лыоиса, показано, что пальпация и пунктирование опухоли приводит к усилению процессов диссеминацин (Е. Б. Сопощшская, И. А. Лис-няк, 1990).

Что касается ситуации в брюшной полости, то это обстоятельство изучено недостаточно. Оперативное вмешательство сопровождается целым комплексом существенных изменений организма. Операционный стресс вызывает резкие изменения в системе гемостаза. Развиваются микротромбозы, способствующие возникновению опухолевых эмболов, происходят изменения нейро-гуморальной и иммунной системы (Ю. П. Шмалько, 1988; В. Г. Пинчук, К. П. Балпцкий, 1988; Н. Ш. Надирадзе, М. С. Мачабели, 1989).

В связи с вышеизложенным, нами изучено влияние ряда механических факторов на процесс распространения опухолевых клеток по брюшной полости. У 37 больных раком желудка Ша и Шб стадии исследовали интраоперационные смывы из брюшной полости на наличие опухолевых клеток. После лапаротомии в подпеченочное пространство вливали 200 мл физиологического раствора, через 1—2 мин. собирали указанную жидкость с помощью шприцев в 10 пробирок по 10 мл с добавлением стабилизатора, в качестве которого использован консервант «Глюгицир», в соотношении 4 ч. исследуемой жидкости на одну часть стабилизатора. Центрифугировали в течение 20 мин. при 3000.об/мин., сливали над-осадочную жидкость, из осадка готовили мазок, фиксировали и окрашивали по Лейшману-Романовскому. Определяли опухолевые клетки: 1) после лапаротомии; 2) после ревизии брюшной полости перед началом мобилизации; 3) перед ушиванием брюшной полости (табл. 11).

Как следует из представленных данных, на первом этапе операции, после вскрытия брюшной полости опухолевые клетки были обнаружены у 9 больных, а уже по завершении ревизии брюшной полости, число таких больных увеличилось до

Таблица 11

Частота идентификации оиухолспых клеток (п скобках) на разных этапах операции

1исло больных

Этап операции без прорастания серозы | при прорастании серозы Всего

После лапаротомпи 8(0) 29(9) 37(9)

После ревизии брюшной полости 8(0) 29(11) 37(11)

Перед ушиванием брюшной полости 8(1) 29(14) 37(15)

11, а в конце операции — до 15. При этом существенное значение имеет такой фактор, как прорастание серозной оболочки желудка. На начальном этапе операции в группе

больных без макроскопического поражения слизистой оболочки свободных опухолевых клеток в смывах не обнаружено. В то же время, при прорастании серозной оболочки желудка опухолевые клетки обнаружены у 9 больных из 29, что составило 31,1 проц. от указанной группы. По мере продолжения манипуляций в брюшной' полости, число больных, у которых в смывах брюшной полости обнаружены опухолевые клетки, возрастает.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что хирургическое вмешательство сопровождается увеличением числа свободных опухолевых клеток в брюшной полости.

В процессе имплантациопного метастазирования важным этапом является адгезия опухолевой клетки к париетальной и висцеральной брюшине.

Как известно, что во время операции брюшина подвергается механическим воздействиям, в результате чего нарушается ее целостность. Однако вопрос о влиянии этого обстоятельства на адгезию раковых клеток неясен.

В связи с этим мы провели серию экспериментов с париетальной брюшиной для изучения адгезии к пей опухолевых клеток. Во время операций по поводу рака желудка, при ла-паротомии, в зоне срединного разреза, брали небольшой фрагмент париентальной брюшины размерами 1,5X1,5 см. Рас-

2а

тягивали его в специальной камере, затем на указанную площадь наносили суспензию опухолевых клеток, полученную из асцитичеокой жидкости. (Брюшину в исследуемой серии предварительно повреждали с помощью бритвенного лезвия (бреющими движениями), в контрольной серии брюшину не повреждали).

Затем помещали камеру в термостат и инкубировали в течение 30 минут. После этого окрашивали клетки, расположенные на поверхности брюшины 0,05 проц. раствором ген-цианового фиолетового с добавлением 1:1 3 проц. уксусной кислоты. Проводили подсчет с помощью микроскопа в проходящем свете и окулярной сетки, клеток, расположенных на поверхности брюшины. Затем производили воздействие. После этого проводили повторный подсчет клеток с определением процента адгезированных клеток. Полученные данные представлены в таблице 12.

Таблица 12

Процент адгезированных клеток в зависимости от механической травмы

брюшины

Объект Исходное число Число клеток

°/о

клеток па поверхн. после дозирован, удара Р

исследования окулярн. сетки

Брюшина без

повреждения 212+33 120+19 56,60/^4,2

Брюшина с механическим повреждением 325+28 256+41 78,7+5,70/„<0,05

Как следует из представленных данных, опухолевые клетки прилипают к поверхности поврежденной брюшины с большей прочностью, чем к неповрежденной брюшине.

Вероятно, при повреждении клеток мезотелия происходит выпадение нитей фибрина, который, как следует из ранее приведенных данных (см. выше), обладает наиболее высокой способностью к адгезии с опухолевыми клетками.

Таким образом, поврежденные механическим путем участки брюшины представляют повышенный риск прилипания к ним опухолевых клеток.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что хирургическое вмешательство при раке желудка является существенным фактором, повышающим опасность импланта-

ционного метастазирования. Опасность распространения опухолевых клеток по брюшной полости возрастает при прорастании серозной оболочки желудка. В связи с этим использование различных мероприятий, направленных на повышение абластнчности оперативного вмешательства, может снизить риск возникновения имплаитационных метастазов.

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ИМПЛАИТАЦИОННЫХ МЕТАСТАЗОВ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Несмотря па совершенствование хирургической техники, увеличение объемов оперативного вмешательства, отдаленные результаты .особенно при распространенных опухолях желудка, ощутимо не улучшаются (М. 3. Сигал с соавт., 1980).

Одной из главных причин неудовлетворительных результатов лечения, является быстрый рост и метастазирование опухолей желудка. Хирургическая операция, являясь единственным реальным шагом на спасение больного, в то же время способствует дополнительному распространению опухоли. Особенно опасность диссеминации возрастает при прорастании серозной оболочки желудка.

Выше нами показано, что опухолевые клетки пенетриро-вавшие серозную оболочку, значительно слабее связаны между собой, нежели в первичной опухоли. Поэтому происходит их отрыв и распространение по свободной брюшной полости даже при самых незначительных манипуляциях, что создает угрозу возникновения имплаитационных метастазов. В связи с этим возникает необходимость в мероприятиях, направленных на предотвращение распространения злокачественных клеток, в том числе и по брюшной полости.

В связи с этим, нами предложен способ хирургического лечения рака желудка (Авт. свид. № 1622972 ДСП). Данный способ заключается в повышении абластнчности оперативного вмешательства н применяется при прорастании опухолью серозной оболочки желудка. С целью предупреждения отрыва опухолевых клеток от пораженной висцеральной брюшины, покрывающей желудок, последняя изолируется от свободной брюшной полости с помощью фибрииовой пленки, приготовленной из плазмы крови данного больного накануне операции. Для оценки эффективности фибрииовой пленки в качестве защитного материала, предотвращающего распространение опухолевых клеток, был использован следующий способ.

Кусочки опухолевой ткани размером 0,5X0,5 см брали из удаленного макропрепарата, в эксперименте орошали кусочек опухоли плазмой с добавлением 0,1 проц. раствора тромбина и 5 проц. раствора Са С2 в соотношениях, описанных выше. Через 1—2 минуты на поверхности опухолевой ткани образовалась фибриновая пленка. Затем кусочек ткани помещали в пробирку с 2,0 мл 0,9 проц. раствором Са С> и подвергали механическому встряхиванию в течение 10 минут на аппарате для встряхивания пробирок АВП-50. Для контроля аналогичные исследования проводили с кусочками опухолевой ткани, не покрытыми фибриновой пленкой. Затем, после окончания встряхивания определяли число опухолевых клеток в 1 мл исследуемой жидкости( меланжерным способом) с помощью микроскопии с окраской 0,5 проц. раствором генцианового фиолетового. Число клеток в объеме жидкости подсчитывали с помощью камеры Горяева.

Полученные результаты приведены в таблице 13.

Таблица 13

Объект исследования

Число наблюдений

Число клеток в 1 мм3

Опыт Контроль

11,0+2,5 232,0+18,6

0,01

Как следует из представленных данных, при создании на поверхности опухолевой ткани фибриновой пленки количество опухолевых клеток, в объеме жидкости, было незначительным, а в контрольных исследованиях их число резко увеличивалось /примерно в 20 раз). Таким образом, фибриновая пленка, образованная на поверхности опухоли, резко снижает отделение свободных клеток от фрагмента опухолевой ткани.

После лапаротомии и выявления поражения серозной оболочки, на последнюю наносили фибриновую пленку с захватом до 1,5—2,0 см макроскопически неизмененной серозной оболочки вокруг области поражения. Затем проводили последующие манипуляции, включающие мобилизацию и стандартный объем оперативного вмешательства.

Предложенная нами методика использована у 29 больных раком желудка Ша и Шб стадии. В качестве постоянного признака, наличие которого было непременным условием ис-

пользования метода, было прорастание серозной оболочки желудка. Для оценки эффективности абластики, всем больным проводилось изучение смывов из брюшной полости после ла-паротомии и окончания операции. В качестве контрольной группы изучена группа больных из 35 человек Illa и Шб стадии с прорастанием серозных покровов, которым также проводили смывы из брюшной полости, однако без применения указанного метода.

Исследуемая и контрольная группа статистически не отличались по клнпико-морфологнческпм признакам и стадии опухолевого роста.

После проведения ллпаротомии, перед ревизией органов брюшной полости, всем больным производили смывы из под-печеночного пространства брюшной полости по вышеизложенной методике. Повторно проводили смывы после окончания ревизии и мобилизации макропрепарата.

В таблице 14 представлены результаты идентификации опухолевых клеток в смывной жидкости.

Таблица 14

Результаты идентификации оиухочепых клеток и? смывной жидкости в начале и перед окончанием операции в смывной жидкости

Обгект исследования

число I в начале больных ! операции

Результаты иденти фнкацин

Р

перед окоичаи.

Исследуемая группа 29 7(24,1о/п) 9(31,О^/о) —

Контрольная группа 35 8(22,80/п) 15(42,7»/«) <0,01

Приведенные данные свидетельствуют о значительном увеличении случаев идентификации опухолевых клеток в смывной жидкости и в контрольной группе. Вместе с тем, при использовании данной методики достоверных различий по указанным показателям в начале и в конце операции не обнаружено.

Таким образом, можно полагать, что предложенный метод повышает абластичность хирургического вмешательства. В последующем изучены отдельные результаты лечения, в том числе 3-летняя выживаемость у больных представленных

групп. Оценка отдаленных результатов проводилась по динамическому методу с помощью построения таблиц дожития (В. В. Двойрин, А. А. Клименков, 1985).

Полученные данные представлены в таблицах 15 и 16.

Таблица 15

Результаты 3-х летнего наблюдения за группой больных

Исследуемая группа

к 2 я

С14И и

и

I

V© Я

« — О

К ■ ч

_ [т-Г ^

Ч Я

о 2 а

Умерло в указанном интервале времени

Исчезли из под наблюдения

и а.

Кумулятивная выживаемость

М+м

1 29

2 25

3 20

25 20 16

93,0+5,10/с 72,5 ± 8,7 о/п 56,6±6,5«/0

Ш § 2

и

о .

5 ю

К Ш п; О г

О гг О о и с

Контрольная группа

Умерло в , Исчезли из

указанном интервале

под наблюдения

а

3 я а ч

д О Я

и ^ ЕП

л ■*■ и

Ш " н

£

Таблица 16

Кумулятивная выживаемость

М+м

1 35

2 30

3 22

1

30 22 16

86,0+5,8°/п 65,4 ± 6,70/„ 46,7+6,1 о/п

Из 29 больных, которые оперированы с использованием указанного метода, прослежены свыше 3-х лет —27 человек. Сведения о 2-х пациентах отсутствуют. В контрольной группе из 35 человек свыше 3-х лет прослежены 34.

По результатам 3-х летнего наблюдения кумулятивная выживаемость составила в изучаемой группе 26,6±6,5 проц. В контрольной группе этот показатель составил 46,7—6,1 проц. Таким образом, имеется тенденция к повышению 3-х летней выживаемости в исследуемой группе,

2

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие гетерогенности опухоли есть результат сложных и постоянно меняющихся взаимоотношений между опухолью и организмом.

Инструментом для оценки гетерогенности ткани нами избран метод определения величины соединения клетки с окружающими тканями, или сила, которая необходима для отрыва клетки от ткани. Для этого использован метод Комана (Coman, 1944) с использованием микроманипуляторов в современной модификации, снабженных гидроприводом.

Следует отметить, что в литературе, при использовании подобных методов, авторы часто пользуются термином «Межклеточное сцепление». Вместе с тем, указанное название не совсем верно отражает сущность процесса.

С помощью микроманипулятора производится отрыв или изъятие одиночной клетки, или ее части от тканевой массы. Указанная клетка может контактировать не только с себе подобными, но и элементами стромы (коллагеновые волокна, сосуды, нормальные клетки* и т. д.). В связи с этим более приемлем на наш взгляд, термин — механическая дезинтеграция клеток из ткани (МДК). Многое зависит от соотношения паренхимы п стромы в опухолевой ткани. Если ткань богата паренхимой и содержит в основном клеточную массу и лишь незначительный удельный вес имеет строма, то в этом случае полученные результаты отражают силу межклеточного сцепления в большей степени. В противоположных вариантах при преобладании стромальных элементов в ткани опухоли, данный термин носит условный характер. Особенно это заметно при опухолях желудка.

Для оценки гетерогенности необходимо проводить многочисленные изменения в исследуемом образце ткани. Неоднородность результатов указывает на степень гетерогенности.

Проведенное нами исследование показало, что в целом для разъединения опухолевых клеток при раке желудка требуется усилие в 2,5 раза меньше, чем в нормальной ткани. Аналогичные данные получены при исследовании нормальной и злокачественной ткани легкого, пищевода, матки и прямой кишки.

Таким образом, нами получены результаты, подтверждающие уникальность данного явления при опухолевом росте.

Как известно, макроскопический тин роста рака желудка Имеет важное прогностическое значение. В связи с этим, нами проведен анализ указанных величин в зависимости от типа роста. По величине МДК при разных формах не выявлено значительных колебаний. Однако следует отметить, что при экзофитном раке паренхима более выражена, чем при эндо-фитном. Ткани последнего имеют более выраженную строму, поэтому указанные виды опухолей довольно сложно сопоставить.

При анализе гетерогенности установлено, что степень ее выше при опухолях смешанного и эндофитного характера.

Сопоставление показателей гетерогенности с результатами пятилетней выживаемости (по данным литературы) обнаружило обратную связь между упомянутыми признаками, что свидетельствует о прогностической значимости степени гетерогенности опухолевой ткани.

При сопоставлении величины МДК и степени гетерогенности ткани с другими клинико-морфологическими признаками обнаружена корреляция с метастазированием и размерами опухоли.

Таким образом, можно отметить, что при прогрессирова-нии опухолевого процесса имеется тенденция к снижению величины МДК и повышению степени гетерогенности ткани первичной опухоли. Вероятно, это связано с тем обстоятельством, что при росте и развитии опухоли, появляется все большее число разнообразных по своему фенотипу клеточных популяций, усиливаются деструктивные процессы внутри опухоли, связанные со значительным количеством агрессивных ферментов, вырабатываемых опухолевыми клетками, а также нарушения, обусловленные особенностями микроциркуляции в опухолевой ткани. В результате всех процессов возрастает неоднородность опухолевой ткани.

Несомненный интерес представляет изучение указанных тканевых характеристик в процессе метастазирования опухоли. Существенное значение для реализации имплантациои-пых метастазов имеет установленный нами факт резкого ослабления величины МДК при прорастании опухолью серозной оболочки. Измерения, проведенные в кусочках ткани, взятых со стороны серозного покрова желудка из мест макроскопически видимого ее прорастания, показали, что происходит снижение МДК примерно в 1,5 раза по сравнению с пер-

вичной опухолью. В результате этого высока опасность о?-рыва опухолевых клеток с пораженной опухолью серозной оболочки и распространения в свободную брюшную полость.

Следующий важный этап имплантациопного метаетазиро-вания, циркуляция опухолевых клеток в свободной брюшной полости. Опухолевые клетки слущиваются с участков прорастания за счет утраты связей с соседними клетками, при соприкосновении с перистальтирующимн петлями кишечника, под воздействием перитонеальной жидкости и т. д.

В отличие от клеток, метастазирующих лимфо- и гематогенным путем, при имплантационном варианте клетки не испытывают серьезных повреждающих гидродинамических воздействий, не преодолевают эпдотелиальный барьер и поэтому находятся в более оптимальных условиях.

Имплантациоиное метастазирование исключает целый ряд этапов, характерных для лимфогематогенного варианта, несомненно, что при этом изменяется и характер метастазирова-ния, . а также и биологические свойства, участвующих в этом процессе клеток.

Как следует из полученных нами данных, хирургическое вмешательство сопровождается увеличением числа свободных клеток в брюшной полости. При этом большое значение по нашим данным, • имеет состояние брюшины. Опухолевые клетки значительно прочнее прилипают к поврежденной брюшине. Вероятно это связано с выпадением фибрина в зоне повреждения. При сравнительном изучении ряда подложек обнаружено, что наиболее прочно опухолевые клетки прилипают к фибрину.

Проблема предотвращения рассеивани-я опухолевых клеток по брюшной полости не нова. Предлагались различные пути ее решения (криодеструкция, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия и т. д.). Наряду с положительными эффектами, указанные методы имеют ряд недостатков. В частности, используется дорогостоящая техника и препараты, результаты, получаемые при этом частно неоднозначны.

Если учесть гетерогенность клеточных популяций в опухоли, то становятся понятными причины неудач при проводимой терапии.

Нами предложен способ, позволяющий снизить опасность распространения опухолевых клеток по брюшной полости. Метод заключается в изоляции участков серозной оболочки желудка, пораженной опухолью, от свободной брюшной полости.

Как показали наши исследования, метод повышает абластИч-ность оперативного вмешательства.

Полученные в работе результаты дают возможность определить новые подходы к профилактике метастазирования рака желудка, основанные на предотвращении отрыва опухолевых клеток и их распространения по брюшной полости, воздействий различного характера на свободно циркулирующие опухолевые клетки, снижение лрнлипаемости опухолевых клеток к брюшине и т. д. Разработка таких методов позволила бы снизить риск указанного варианта метастазирования.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми клипико-морфологическими признаками первичной опухоли, влияющими на частоту импланта-ционного метастазирования при раке желудка, являются (в порядке убывания значимости) прорастание серозной оболочки желудка, макроскопический тип роста, размеры опухоли.

2. Величина механической дезинтеграции клеток (МДК) из ткани опухоли в 2—2,5 раза ниже, чем из макроскопически неизмененной слизистой оболочки желудка.

3. Величина МДК в зоне поражения опухолью серозной оболочки желудка в 1,5 раза ниже, чем в первичной опухоли. В ткани метастазов в лимфатические узлы и опухолевых дис-семинатов по брюшине величина МДК в 3—3,5 раза ниже, чем в первичной опухоли.

4. В первичной опухоли гетерогенность ткани по показателям МДК значительно выше (в 1,6—1,7 раза), чем в неизменной слизистой оболочке желудка. В области прорастания серозной оболочки и в ткани метастазов происходит постепенное снижение гетерогенности, которая (соответственно) лишь в 1,4 и в 1,2 раза выше, чем в неизмененной слизистой оболочке желудка.

5. В первичной опухоли удельный вес низкоадгезивных клеток (НАК) с величиной МДК до 0,20 мг не превышает 10 проц., вместе с тем в зоне инвазии их число превышает 60 проц., а в ткани метастазов достигает 87 проц.

6. Низкая величина МДК и высокий удельный вес НАК (свыше 60 проц.) в зоне поражения опухолью серозной оболочки являются одними из причин отделения опухолевых клеток и свободной миграции в брюшную полость.^

7. Существует корреляция между клинико-морфологиче-скими признаками опухоли, влияющими на частоту имплан-

тационного метастазированпя и показателями МДК из опухолевой ткани.

8. Операция и связанные с пей манипуляции способствуют отрыву опухолевых клеток от серозной оболочки желудка при прорастании последней, что подтверждается идентификацией опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, частота которой возрастает к концу операции на 40—50 ироц. по сравнению с началом.

9. Фибрин является наиболее эффективной подложкой для адгезии опухолевых клеток, в связи с чем увеличивается опасность диссемпнацип, вследствие операционной травмы, приводящей к образованию фибрина на поврежденных поверхностях брюшины.

10. Изоляция пораженной опухолью серозной оболочки желудка с помощью фибрииовой пленки от свободной брюшной полости, повышает абластнчность операции. При этом отрыв клеток и выход их в инкубационную среду (in vitro) снижается в 20 раз. В 1,5 раза снижается частота инденти-фнкации опухолевых клеток в смывной жидкости перед окончанием операции. 3-х летняя выживаемость в указанной группе больных после радикальных операций составила 56,6± ±6,5 проц. (в контрольной группе — 46,7±6,1 проц.).

3 :1л к 92

33

РАБОТЫ ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ хирургического лечения рака желудка. //Авторское свидетельство на изобретение № 1622975 от 27.01.89.

2. Диспергируемость опухолевой ткани и прогноз при раке желудка. //Вопр. онкологии. — 1985. — № П. —С. 30—32. (Соавтор В. А. Широков) .

3. Выбор вида желудочно-кишечного соустья при стенозе привратника опухолевого происхождения. //Акт. вопр. рекиостр. хир.—Тез. докл. сессии Вост. Сиб. фил. АМН СССР. — Иркутск, 1986.— С. 54—55.

4. Характеристика межклеточного сцепления при злокачественном росте у людей. //Регуляция тканевого гомеостаза при хр. патологиях. Всес. шк. семинар. — Кобулети. — 1987. —С. 77—79.

5. Межклеточные контакты в ткани легкого в норме и при опухолевом росте у людей. //Там же.—С. 79—80. (Соавторы: В. С. Загородний, Г. А. Миронелко).

6. Механическая характеристика сцепления эпителноцитов при раке желудка. //Там же.— С. 80—81. (Соавторы Г. И. Губина. Е. А. Модянова, В. И. Мцкерадзе).

7. Макроскопический тип роста опухоли п резектабелышсть при раке желудка. //Акт. вопр. рекой, и восст. хир. —Вост. Сиб. фил. АМН СССР.— Иркутск.— 1987. Ч. 3. —С. 68. (Соавторы А. В. Вихляева, О. В. Терехов).

8 Характер роста рака желудка и диссеминапии опухоли по брюшине. //Там же, —С. 69. (Соавторы В. П. Лесков, Ю. В. Малышкин, О. В. Белокрылое) .

9. Характеристика межклеточного сцепленпя эпителноцитов в стенке желудка при язвенной болезни и опухолевом росте. //Акт. вопр. леч. язв. бол. жел. и двенадцатиперстной кишки. — Тез. докл. респ. конф. хирургов..— Новосибирск. — 1988. — С. 26—27. (Соавторы: Н. И. Богомолов,

B. П. Кирюшкин, В. Д. Курносов).

10. Биологические аспекты резектабелыюсти при раке желудка. //Акт. вопр. рекой, и восст. хир. — Вост. Сиб. фил. АМН СССР. — Иркутск.— 1988.— С. 74—75.

11. Прогностические критерии рака желудка п уровень тяжелых металлов в почвах. //Бюлл. Сиб. отделения АМН СССР. — 1989. — Л"» 4 —

C. 64—67. (Соавторы: В. Н. Иванов, И. В. Кузина).

12. Влияние кальция на прочность межклеточных связей в опухолевой ткани. //Акт. пробл. совр. онкологии. — Вып. 7. — 1989. — Томск — Из т ТГУ. — С. 144—147. (Соавтор В. А. Широков).

13. Селекция опухолевых клеток при имплаптационпом метастазнрованин рака желудка. //Акт. вопр. рекой, и восст. хир. — Вост.-Сиб. фил. АМН СССР. — Иркутск. — 1989. Ч. 2. — С. 154—155.

14. Некоторые факторы метастазнрования злокачественных новообразований. //Вопр. мед. экологии и здоровья. — Тез. междунар. конф. — Чита. — 1989. — С. 98—99. (Соавтор О. В. Терехов).

15. Гетерогенность первичной опухоли и некоторые механизмы селекции метастазирующих клеток при раке желудка. //Сов. медицина. — Депонир. рукоп. — НПО «Союзмедннформ». —№ Д-20442. 14.09.90. (Соавторы А. А. Клнменков, Ю. И. Патютко, Г. И. Губина).

16. Прочность межклеточного сцепления при раке желудка. //'Вопр. онкологии.— 1990. — № 4.—С. 451—454. (Соавторы А. А. Клнменков, Ю. И. Патютко, Г. И. Губниа, Е. А. Модянова).