Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Иммунотропная терапия хламидийной инфекции ридостином и её фармакоэкономическая оценка

На правах рукописи

¿¿Г

XАС И Н Дмитрий Юрьевич

ИММУНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ РИДОСТИНОМ И ЕЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.36 - иммунология и аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2002

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Гельцер Б.И.

Научный консультант: доктор медицинских наук

Просекова Е.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Беседнова H.H.

доктор медицинских наук Калинин A.B.

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится " /Л ¿¿гаг# 2002 года в " " часов на заседани диссертационного совета К 208.007.02. во Владивостокском государственно медицинском университете по адресу: 690950, г. Владивосток, просп« Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокско! государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "ф/^рЫ^ ^002 г.

„ , ■ * ? О V.'

Ученый секретарь диссертационного совета I

¿Jbuuho^ Елисеева Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из актуальных вопросов практического здравоохранения в настоящее время является адекватная диагностика различных иммунопатологических состояний. Заболевания, связанные с возбудителями рода "Chlamydia" характеризуются сложностью оценки состояния больных и подбором терапии, что обусловлено явлениями персистенции возбудителя. (S. Bas, T. Vischer, 1998). Это вызывает иммунологические нарушения, делающие пациентов нечувствительными к стандартным вариантам медикаментозного воздействия (P.C. Мортон, Дж.Р. Кингхорн, 2000, D. Dean, К. Mikkman, 1997). Персистирующая ХИ является удобной и показательной моделью для оценки возможностей диагностики иммунодефицитных состояний и их медикаментозной коррекции.

Одним из перспективных направлений лечения персистирующей ХИ является применение индукторов интерферонов (М.Г. Романцов, Ф.И. Ершов, С.Ю. Голубев, A.JI. Коваленко, 1998). В ряде случаев использование этих препаратов способно заменить комплексную терапию с использованием антибиотиков, гормональных препаратов и местного лечения (A.M. Савичева, М.А. Башмакова, 1998). Среди индукторов интерферонов предпочтение отдается тем из них, которые, обеспечивая продукцию эндогенного интерферона в организме человека, не проявляют при этом кумулятивных свойств, не обладают мутагенным и канцерогенным действием (Е.Д. Даниленко, 1996). Этими свойствами, в частности, обладает препарат ридостин. Наиболее выражено его действие проявляется на этапе неспецифической резистентности, способностью воздействовать на фагоциты, уже задействованные в структуре иммунного ответа, и вызывать в них синтез провоспалительных интерлейкинов спустя трое суток после презентации антигеном, а также переключать иммунный ответ с Th 2 на Th 1, тем самым препятствуя развитию иммунодефицитных и аутоиммунных процессов. (Ф.И. Ершов, 1996).

Анализ литературных данных показывает, что исследования по иммунологической и фармакоэкономической эффективности терапии ХИ, в частности, индукторами интерферонов, немногочисленны, а порой -противоречивы. Эти обстоятельства побудили нас к детальным исследованиям данной проблемы.

Цель исследования состояла в определении роли нарушений в иммунной защите у лиц ранее неоднократно и без эффекта лечившихся по поводу ХИ, разработке иммунологических критериев оценки тяжести процесса и схем иммунотерапии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности наиболее часто используемых в амбулаторной практике схем лечения ХИ.

2. Изучить состояние иммунной системы у лиц ранее неоднократно, без эффекта лечившихся по поводу ХИ и определить иммунологические критерии для выбора оптимальной тактики лечения пациентов.

3. Разработать схемы иммунотропной терапии больных ХИ, включающие индуктор интерферонов - ридостин.

4. Провести фармакоэкономический анализ "определения прямых затрат" и оценку "стоимости-эффективности" различных схем терапии в группах пациентов, с персистирующей ХИ и хламидийным конъюнктивитом (ХК).

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное иммунологические обследование лиц, неоднократно и малоэффективно лечившихся по поводу ХИ. Произведен анализ динамики показателей формирования аутоиммунного процесса (- анти-фосфолипидного синдрома). Результатом проведенной работы явилось определение механизмов развития иммунологических и аутоиммунных нарушений у больных, инфицированных хламидиями, на стадии их персистенции. Разработаны иммунологические критерии оценки тяжести течения заболевания, что позволило обосновать применение иммунорсабилитационной терапии таких больных

Теоретическая и практическая значимость. Показана недостаточная эффективность амбулаторного лечения ХИ с использованием общепринятых схем. У лиц, получивших два и более курсов традиционного лечения и обратившихся вновь, проведено исследование иммунной системы, с использованием метода фенотипирования лимфоцитов крови. Обнаружены существенные изменения иммунного статуса пациентов, соответствующие формированию иммунодефицитного состояния. Разработаны критерии оценки тяжести этих изменений, на основе которых предложены схемы индукционной иммунокоррегирующей терапии с использованием индуктора всех типов интерферона - ридостина. Положительный терапевтический эффект и преимущества разработанных схем подтверждены повторными иммунологическими исследованиями и фармакоэкономическим анализом.

Впервые проведены клинические испытания мазевой формы ридостина при лечении хламидийного конъюнктивита в соответствии с «Программой клинического изучения мазевой формы препарата ридостин». Исследования выполнены на базе кафедры глазных болезней ВГМУ (зав. кафедрой проф. Мельников В.Я.). «Отчет о клинических испытаниях мази ридостина при лечении глазной заболеваемости конъюнктивы» ИНН НИКТИ БАВ 1220-0, исх. № 05-18/16 от 18.02.2000 г. представлен в ГФК РФ. На основании данного отчета, ГФК РФ утверждена «Инструкция для пациентов по применению мази ридостина», протокол № 12 от 26.10.2001 года и разрешено широкое клиническое применение мази.

1. Основные положения, выносимые на защиту. Низкая эффективность используемых в амбулаторных условиях схем лечения ХИ связана с недоучетом роли иммунопатологических механизмов в развитии заболевания и некорректным применением иммунотропной терапии. Между тем при ХИ имеют место значительные нарушения иммунного статуса: изменения механизмов антителообраювания, формирование иммунодефицитного состояния, увеличение продукции аутоантител к фосфолипидным детерминантам клеточных мембран.

2. Использование иммунокорректора индуцирующего действия - ридостина позволяет повысить эффективность терапии у лиц с персистирующей ХИ, а его местное применение позволяет существенно сократить сроки лечения ХК, значительно усиливая терапевтический эффект.

3. Проведение фармакоэкономического анализа позволяет оптимизировать терапию лиц, неоднократно и малоэффективно лечившихся по поводу ХИ.

Реализация работы. Опенка иммунного статуса с использованием метола фенотипирования лимфоцитов крови с последующим иммунокоррегирующим лечением используется в отделении иммунореабилитации ДЦКББ. Местное применение мазевой формы ридостина используется в глазном отделении МСЧ рыбаков.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на конференции "Профилактика иммунодефицитных состояний различной этиологии" в Государственный Научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ, Москва, 1998 г.; заседании отдела клинической иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва, 1998 г.; конференции отдела

комбинированных методов лечения РОНЦ им. H.H. Блохина, Москва, 1999 г.; заседании ученого совета ГНЦ ВБ "Вектор", Кольцово, 1999 г.; проблемной комиссии "Внутренние болезни, фармакология и клиническая фармакология", Владивосток, 2002 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 45 работ отечественных и 185 работ зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 140 страниц машинописного текста, в том числе 16 таблиц и 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Для реализации цели и задач работы было обследовано 299 работников плавсостава и береговых предприятий Дальневосточного бассейна, борных ХИ различной локализации (хламидийный конъюнктивит, уретрит, цервицит, вагинит). Изучаемая группа (группа больных) была представлена 117 мужчинами и 110 женщинами в возрасте от 19 до 55 лет (в среднем 35 лет). В контрольную группу вошли 72 человека (56 пациентов, страдающих ХИ и 16 больных (ХК), в возрасте от 19 до 55 лет (в среднем 35±0,57 лет), получавших традиционное лечение. Группу сравнения по иммунологическим показателям составили 30 практически здоровых человек, аналогичного половозрастного состава из числа лиц проходивших медицинскую комиссию по допуску для работы на судах. Указанные лица (группы сравнения) анамнестических и объективных данных о ХИ не имели. Материалы исследования включали истории болезни, кровь, соскобы с конъюнктивы, уретры у мужчин, уретры и половых путей у женщин.

Для проведения иммунотерапии были использованы: инъекционная форма препарата ридостин (лиофильно высушенный ампулированный порошок дсРНК, полученной из киллерного штамма дрожжей БассЬаготусез сегеу1з1ае) производства ООО "Диафарм" г. Бердск Новосибирской области. ВФС 42-245794; мазевая форма препарата ридостин. Ридостиновая мазь разработана в научно-исследовательском институте биологически активных веществ (директор института д.б.н. Масычева В.И.) ГНЦ ВБ "Вектор" г. Бердск 10 Новосибирской области. Контроль качества препарата на соответствие требованиям ВФС 42-2457-94 выполнен в биотехническом отделе ГНЦ ВБ "Вектор", серия 061198, количество переданной мази аттестовано ОБТК ГНЦ ВБ "Вектор".

Методы оценки общего состояния здоровья пациентов включали: клинические (жалобы, сбор анамнестических данных и осмотр пациентов), лабораторные исследования (клинические анализы крови, общин анализ мочи, 2

биохимический анализ крови: общий белок, ACT, АЛТ, ГГТ, общий биллирубин, креатинин и др.), специфическую диагностику хламидийной инфекции (цитологический метод, метод иммуноферментного анализа (ИФА), флюоресцентная микроскопия); иммунологические методы исследования (метод фенотипирования лимфоцитов крови с использованием моноклонапьных антител производства НПО "МедБиоСпектр" г. Москва, визуализация осуществлялась с использованием флюоресцентного микроскопа ("Люмам 11" JIOMO С-Петербург). Иммуноглобулины классов A, G, М определяли по стандартной методике Манчини.

Для оценки наличия и развития аутоиммунных процессов определяли антитела к фосфолипидным детерминантам и ФЛ-зависимым элементам антикоагуляционной системы в плазме крови пациентов.

Определяли два типа антифосфолипидных антител: антитела, реагирующие с кардиолипидами и другими кислыми и нейтральными фосфолипидами, локализованными на твердой фазе (мембране) и антитела, ингибирующие in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные реакции ("волчаночный" антикоагулянт - ВА), а именно реагирующие с фосфатидилсерином, фосфатидилинозитолом и фактором активации тромбоцитов.

Антитела к кардиолипину (аКЛ) изотипов Ig G, Ig М и Ig А определяли стандартизованным иммуноферментным методом, тест системы "БиоХимМаг", МГУ. Антикоагулянты волчаночного типа (В А) анализировали стандартизованным методом — Люпус-тест(набор реагентов, производства фирмы "Технология-Стандарт",2001г.), включающим фосфолипид-зависимые коагуляционные тесты при использовании низких концентраций активаторов процессов свертывания: каолиновое время (KB), Тромбопластиновое время с "разведенным" тромбопластином (ТВРТ), лебетоксовое время свертывания (ЛВС).

В оценке эффективности лечения использованы следующие критерии: купирование клинической симптоматики, сокращение сроков заболевания.

уменьшение сроков персистенции антигенов хламидий, адекватное изменение состояния иммунной системы, отсутствие побочных эффектов.

С целью определения экономической эффективности лечения использованы фармакоэкономические методы: анализ прямых затрату анализ стоимость-эффективность. В анализе прямых затрат были включены прямые расходы, которые были разделены на затраты органов здравоохранения (расходы на амбулаторные посещения, затраты на введение лекарств, мониторинг побочных лекарственных реакций в соответствии с особенностями фармакодинамики препарата), а также расходы самого пациента (затраты на лекарственную терапию). Цены на препараты и услуги были предоставлены аптеками и лечебными учреждениями г. Владивостока.

При проведении анализа стоимость-эффективность лечения ХК в числителе были рассчитаны затраты на стационарное и амбулаторно-поликлиническое обслуживание в (рублях). Стоимость лекарственных препаратов входила в стоимость койко-дня офтальмологического отделения. В знаменателе - число дней успешного лечения на протяжении месяца от начала заболевания. При анализе схем лечения персистирующей ХИ числитель дроби стоимость-эффективность включал в себя прямые затраты: расходы на амбулаторные посещения, затраты на введение лекарств (труд медицинской сестры), мониторинг побочных лекарственных реакций в соответствии с особенностями фармакодинамики препарата (затраты органов здравоохранения); а также расходы самого пациента, включающие затраты на лекарственную терапию. Знаменатель дроби представлял из себя процент успешного лечения, который состоял из нормализации показателей иммунного статуса и нормализации механизмов антителообразования.

Результаты обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики. Различия между показателями сравниваемых групп оценивали по критерию Стьюдента (А.Афифи, С. Эйден, 1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследована группа пациентов (227 человек), ранее неоднократно обращавшихся за медицинской помощью по поводу ХИ. Все пациенты получали 2 и более курса лечения ХИ. Только 92 (40,5%) больных предъявляли жалобы, соответствующие острому уретриту либо вагиниту. У остальных хламидиоз диагностирован либо при проведении обследований смежными специалистами, либо при контрольном лабораторном обследовании половых партнеров.

Всем больным, вошедшим в изучаемую группу, проводилась специфическая диагностика ХИ с использованием иммуноферментного анализа, флюоресцентной микроскопии и культурального метода. Результаты первичной диагностики были положительными у ~91%-больных. При анализе свертывающей системы крови у 37% пациентов было отмечено уменьшение образования сгустка и увеличение времени фибринолиза. При анализе амбулаторных карт установлено, что лечение всех пациентов проведено по стандартному протоколу с использованием различных групп антибактериальных препаратов.

Повторное обследование больных было проведено на базе отделения иммунореабилитации ДЦКББ. Среди выздоровевших больных, составляющих 37% (84 человека), обследование провели выборочно. У повторно обратившихся - 141 пациент (62,2%) - полностью. Повторная лабораторная диагностика для определения наличия возбудителя показала, что среди выздоровевших, ХИ была обнаружена только у 5,8% пациентов. У остальной части больных (141 человек), наличие ХИ выявлено у 51%. У. выздоровевших пациентов провели выборочное иммунологическое исследование с использованием стандартной панели моноклонов - 59 пациентов(68,6%), а у повторно обратившихся (119 пациентов) - расширенной (табл. 1).

Значения относительных показателей субпопуляций лимфоцитов крови обследованных пациентов.

Классификац ия Группа сравнения (здоровые) п-30 Показатели пациентов выздоровевших после традиционного лечения, п-59 Показатели повторно обратившихся больных. п-141

СОЗ 70.2 ± 2.5 65.2 ±3.5 51.2 ±3.7***

СО 4 49.1 ± 3.2 38.1 ±1.2** 23.5 ±1.1***

СО 8 28.3 ±1.9 26.3 ± 1.3 28.2 ±1.6

СО 20 15.1 ±0.8 16.1 ±0.9 18.8 ±1.0*

НЬА-ОЯ 13.1 ±0.7 9.1 ±0.7*** 2 ±0.3***

СО 25 4.01 ± 0.5 2.0 ±0.8 0

С016 21.3 ±1.2 12.2 ±1.5*** 4.01 ± 0.8 ***

СО 71 4.1 ±0.7 3.0 ±0.5 2 ± 0.7 *

СО 95 40.5 ± 1.7 34.3 ±2.2* 28.4 ±1.8***

СО 38 36.3 ±2.1 27.3 ±1.2***

СОПЬ 24.1 ± 1.0 21.5 ±0.8*

СО 45 ЯА 58.7 ±2.1 18.3 ±0.7***

С05 78.3 ±3.1 56.7 ±2.5***

СО 7 76.6 ± 2.6 72.2 ±1.8

С04/С08 1-9 1.46 0.8

Примечание:

Достоверность различий с группой сравнения(здсровые) * - р < 0.05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 (по критериям Стьюдента)

У лиц, выздоровевших после проведенного традиционного лечения, существенных отклонений в состоянии иммунной системы отмечено не было. Повторно обратившиеся пациенты прошли более углубленное иммунологическое и клиническое обследование. У этих пациентов наряду с использованием расширенной панели моноклональных антител, оценивались количественные показатели различных фракций иммуноглобулинов. 3

Практически у всех пациентов обнаружили нарушения механизмов антителобразования: так у 58 (41,2%) больных наблюдали повышение уровня содержания ^ А в среднем до 6,2 г/л (р<0.05). Уровень был снижен у 64 (45,4%) до 8,3 г/л. (р<0.001). Показатели ^ М повышены у 47 % наблюдаемых, до 7,2 г/л.

Повторно обратившиеся больные ХК были представлены 22 пациентами, Все предъявляли соответствующие ХК жалобы. Лабораторный контрой соскобов с роговицы позволил поставить диагноз ХК. Дополнительных обследований, кроме установленного клинического минимума, не проводили.

Проведенный анализ показал низкую эффективность примененных стандартных методов лечения, что, вероятно, связано с недооценкой возникающих при данной патологии иммунных нарушений. В случае, когда нарушения состояния иммунологической защиты пациента были незначительными, как это имело место у больных, отнесенных нами к выздоровевшим, то стандартную терапию можно считать удачной. Совершенно иная ситуация развивается при выраженном иммунодефиците и в случае развития аутоиммунного процесса. При анализе состояния иммунной системы у повторно обратившихся пациентов, было выявлено выраженное снижение уровней СБ 25 и СБ 16, маркеров Т-клеточной группы - СБ 3, СБ 4, СБ 8 и иммунорегуляторного индекса (СБ4/С08).

При лечении ХК мазь ридостина применяли путем закладывания за веки три раза в день в течение трех дней. Состояние конъюнктивы глаз оценивали по местным проявлениям инфекции путем принятого офтальмологического обследования. Контроль эффективности лечения проводили путем ИФА-диагностики соскобов с конъюнктивы глаз до начала терапии, после окончания курса через 7 дней и спустя 28 дней. При применении ридостина за время лечения побочное действие в виде жжения, покраснения, зуда возникли у четырех больных после первой обработки глаз. Все эти симптомы раздражения купировались самостоятельно спустя 10-15 мин, тем не менее в последующем ">1нм больным мазь была отменена, и они выбыли из исследования. За время

лечения, в среднем на 3,2±0,74 день исчезали субъективные симптомы, уменьшались фолликулы на конъюнктиве, на 6,6±0,51 день полностью исчезали отек и фолликулез. В течение 8-10 дня исчезали явления инъекции сосудов. ИФА-соскобы с конъюнктивы на 7 и 28 дни были отрицательные., Средняя продолжительность клинических проявлений на фоне использования ридостина составила 7,5 дней, а на фоне стандартной терапии - 27 дней.

При лечении ПХ была использована инъекционная форма препарата ридостин. Для оценки клинического состояния пациентов, мы использовали следующие относительные и абсолютные критерии:

1. Данные специфической диагностики (верификации) хламидийной инфекции. При оценке состояния пациентов мы учитывали эти данные, однако, считаем, что их достоверность при ПХ достаточно спорная. Поэтому данную диагностику мы рассматривали как относительный критерий.

2. Показатели иммунологического состояния пациентов являются наиболее достоверными как с точки зрения диагностической ценности, так и определения тяжести состояния пациентов. В связи с этим показатели иммунного статуса были отнесены нами к абсолютным критериям.

3. Данные общеклинического обследования больных, в особенности апатпеБ тогЫ, который играет весьма важную роль при ПХ, так как особенности течения указанного заболевания, эффективность проводимой ранее терапии часто являются ключевыми при определения лечебного направления каждому конкретному больному. Поэтому субъективное обследование мы также отнесли к абсолютным критериям.

4. Данные объективного обследования больных, из которых мы ранее уже выделили иммунологическую диагностику, носили характер дополнительной клинической информации/Наиболее ценными в приложении к ПХ являлись сведения о состоянии свертывающей системы крови, функциональном состоянии печени, системы кроветворения. Однако указанные показатели не являются специфичными для изучаемой нами патологии, поэтому рассматривались как относительные критерии.

В результате проведенной оценки клинического состояния пациентов, с учетом предлагаемых нами критериев, все исследуемые (119 человек) были разделены на две подгруппы.

Первую подгруппу из 30 человек составили пациенты, состояние которых не страдало: 7 человек выявлены в рамках обследования половых партнеров, а 23 больных предъявляли незначительные жалобы общего характера, соответствующие жалобам при явлениях иммунодефицитов (хронические простудные и гнойничковые заболевания кожи, отягощенный аллергологический анамнез, хроническая герпесвирусная инфекция). Иммунологический мониторинг пациентов указанной подгруппы выявил умеренные изменения. Так, нарушения механизмов антителобразования у больных первой подгруппы носили не выраженный характер (табл. 3). Уровень был снижен в среднем до 11,3 г/л, показатели ^ М и ^ А находились в пределах нормы. Изменения иммунного статуса имели не яркий характер, и при сниженных маркерах СБ 25 и СО 16, иммунорегуляторный индекс и уровни СБ 20, СБ 71 не отличались от таковых у здоровых. Маркеры Т-клеточной группы - СО 3, СБ 4, СО 8 были ниже нормы, но в среднем выше, чем во второй подгруппе. Клиническое состояние больных первой подгруппы оценено как легкое.

Вторую подгруппу, составили 89 человек (табл. 2), имеющих наиболее выраженные иммунологические нарушения механизмов антителобразования: повышение уровня содержания ^ А в среднем до 6,3 г/л (р<0.05).Снижение уровня в среднем до 8,1 г/л (р<0.001), и повышение показателя ^ М до 7,2 г/л, а также наиболее существенные отклонения в иммунном, статусе. У описываемых пациентов было выявлено резкое снижение уровней СО 25 и СО 16, маркеров Т-клеточной группы - СО 3, СО 4, СО 8, иммунорегуляторного индекса (С04/С08), а так же повышение уровня СО 20, СО 71.

Показатели исходного состояния иммунной системы исследуемой и контрольной групп.

Классифика цих СО Группа здоровых п-30 Пациенты исследуемой группы. п-119 Пациенты контрольной группы п-56

Первая подгруппа п-30 Вторая .подгруппа п-89 Первая подгруппа п-29 Вторая подгруппа) п-27

СОЗ 70.3±2.5 61.712.1** 48.412.3*** 60.312.1** 47.212.5***

СО 4 49.2±3.2 38.1±2.7* 30.111.8*** 36.412.7* 31.312.1***

СО 8 28.3±1.9 21.3±1.8* 26.611.5 20.111.8* 28.512.0

СО 20 15.1±0.8 14310.8 21.311.2*** 12.1Ю.8 23.712.5**

Ш-А-Ш* 13.2±0.7 11.1Ю.7* 7.2Ю.5*** 8.5.3Ю.7* 7.2Ю.9***

СО 25 4.1±0.5 2.02Ю.З*** 0 2.1Ю.З*** 0

С016 21.4±1.2 12.311.1*** 5.3Ю.8*** 13.611.1*** 16.111.1***

СО 71 4±0.7 4.1±0.6 3.1Ю.5 4.1Ю.6 5.1Ю.З

СО 95 40.б±1.7 36.311.0* 28.7Ю.8*** 33.511.0* 27.311.2***

СО 38 36.5±2.1 30.711.5* 26.4Ю.9*** 31.311.5* 27.7Ю.9***

СОПЬ 24.7±1.0 26.7±1.1 30.311.5*** 25.811.1 28.111.4*

СО 45 ЯА 58.4±2.1 56.312.1 50.511.2** 54.112.1 52.310.9**

С05 78.5±3.1 61.912.8*** 66.712.8** 62.812.8*** 67.311.9**.

СО 7 76.6±2.б 78.412.1 61.211.8*** 75.312.1 63.612.0***

С04/С08 1.9 1.9 1.15 1.8 1.17

I 1б.4±0.7 11.3Ю.7*** 8.111.0*** 11.710.7*** 8.0Ю.9***

18 А 4.2±0.4 4.0Ю.5 6.310.5*** 4.0Ю.5 6.1Ю.8*

18 М 3.1±0.3 ЗЯ+О.З 7.210.7**' З.ОЮ.З 7.0Ю.5***

Примечания:

Достоверность различий с группой сравнения(здоровые) - р < 0.05, **-р<0,01,***-р< 0,001. ( по критериям Стъюдента)

Выделенны подгруппы с легкими и выраженными нарушениями иммунного статуса в изучаемой и контрольной группах - первая и вторая подгруппы соответственно.

Полученная клинико-иммунологическая картина позволила предположить наличие у больных второй подгруппы явлений аутоиммунного процесса, для чего нами было проведено исследование на наличие аутоантител к мембранным фосфолипидным детерминантам.

Персистирующий характер течения ХИ значительно изменил функционирование иммунной системы пациентов. Видимо, наблюдаемые нами изменения объясняются не только наличием явлений иммунодефицита, но и активацией аутоиммунных процессов в связи с повреждением структурно функциональных характеристик клеточных мембран и формированием антител на ФЛ детерминанты поврежденных мембран. Процесс размножения, жизнедеятельности и инфицирования хламидиями сопровождается постоянным нарушением структуры и целостности мембран клеток организма хозяина с образованием антигенных детерминант анионных и нейтральных ФЛ в комплексе с фосфолипидсвязанными белками. Образование антифосфолипидных антител (аФЛа), узнающих эти антигенные ФЛ-детерминанты, является одной из причин развития аутоиммунного процесса.

Повышение . уровня аКЛ (табл. 3) и положительные тесты на "волчаночный антикоагулянт" (табл. 4)были выявлены у 27 женщин (50 %) и 15 мужчин (42,8 %) из группы с выраженными иммунологическими нарушениями, что свидетельствует о развивающемся у большинства больных аутоиммунном процессе, связанном с разрушением мембран клеток. Активность этого процесса преобладала у женщин.

Показатели содержания антикардиолипиновых антител в сыворотке крови

Группы Антикардиолипиновые антитела различных типов ^ (МЕ/мл)

1йО 1йА 1йМ

Мужчины (п=27) 22±0,4 17±0,8 13±0,5

Женщины (я=48) 25±0,6 19±1,1 15±0,8

Мужчины (после лечения) 18,5±0,8 14,7±0,3 10±0,8*

Женщины (после лечения) 21 ±0,9 16,1 ±0,8 11,8±1,3*

Примечание: достоверность различий с группой больных (р<0,05)

Таблица 4

Показатели значений антикоагулянтов волчаночного типа в плазме крови

Группы Фосфолипид-зависмые коагуляционные тесты (время свертывания в секундах)

Каолиновое время свертывания Тромбопластинов ое время с "разведенным" тромбопластином Лабетоксовое время свертывания

Мужчины (п=27) 121,5±2,4 71,5±1,9 78,4±3,1

Женщины (п=48) 132,1 ±2,2 85,8±2,1 95,5±1,9

Мужчины (после лечения) 95,2±1,9* 59,3±1,8* 60±1,7*

Женщины (после лечения) 110,2±2,5* 66,7±2,0* 70,5±2,8*

Примечание: достоверность различий с группой больных (р<0,05)

Условно, клиническое состояние лиц, входящих во вторую подгруппу оценено нами как тяжелое.

Контрольная группа больных сформирована из числа лиц, ранее неоднократно лечившихся по поводу хламидийной инфекции и вновь обратившихся за медицинской помощью в поликлинику ДЦКББ. В группу из 56 пациентов вошли 22 женщины и 34 мужчины в возрасте от 23 до 47 лет. По результатам проведенной диагностики с использованием разработанных нами

я

критериев, больные контрольной группы разделены на две подгруппы, аналогично исследуемой, в зависимости от выраженности иммунологических

нарушений. В первую контрольную подгруппу отнесли пациентов с легкими нарушениями иммунного статуса, во вторую, соответственно, с выраженными. В соответствие с современными требованиями клинических испытаний лекарственных средств, половозрастной состав подгрупп, наличие сопутствующей патологии, выраженность клинических проявлений и локализаций основного процесса были идентичными в изучаемой и контрольной группах. Так подгруппа с легкими нарушениями иммунного статуса исследуемой группы соответствовала таковой в контроле, а подгруппа с выраженными нарушениями в изучаемой соответственно аналогичной контрольной.

Пациенты каждой подгруппы получали свой вариант лечения. Для лечения пациентоз первой исследуемой подгруппы применяли только индукционный вариант терапии с использованием ридостина, разовая доза составляла 8 мг, курсовая - 40 мг. Больные второй исследуемой подгруппы получили сочетанную индукционную и заместительную иммунотерапию. В качестве индуктора использовали ридостин в разовой дозе 8 мг внутримышечно, 5 инъекций на курс. Заместительную иммунокоррекцию провели рекомбинантным интерфероном а2Ь - виферон в виде ректальных свечей, в разовой дозе 1 000000 Ед., курсовой 10 000000 Ед. По окончании медикаментозной терапии больным назначали энтеросорбент хитамин по одной капсуле в день, 5 капсул на курс.

Программа иммунореабилитации пациентов обеих исследуемых подгрупп приведена в таблице 5.

За время иммунотропной терапии, осложнений ни у одного пациента не отметили. У 12 больных, отнесенных ко второй подгруппе, наблюдали кратковременную гипертермическую реакцию после второй и(или) третьей инъекций ридостина. Поскольку температура не превышала 38 °С и держалась не более 7 часов, данное явление расценили как проявление лечебного эффекта.

Таблица 6

Схема иммунотерапии пациентов исследуемых подгрупп

Дни лечения Первая подгруппа Вторая подгруппа

1. Ридостин 8 мг в/м. Ридостин 8 мг в/м.

2. Виферон 1 000000 per гес.

3. Ридостин 8 мг в/м. Виферон 1 000000 per гее.

4. Ридостин 8 мг в/м.

5. Виферон I 000000 per гес.

6. Ридостин 8 мг в/м. Виферон 1 000000 per гес.

7. Ридостин i мг в/м.

8 Виферон 1 000000 per гес.

9 Ридостин 8 мг в/м. Виферон 1 000000 per гес.

10 Ридостин 8 мг в/м.

11. ¡Виферон 1 000000 per гес.

12. Виферон 1 000000 per гес.

13. Ридостин 8 мг в/м. Ридостин 8 мг в/м.

14. Виферон 1 000000 per гес.

15 Виферон 1 000000 per гес.

16-20 Хнтамин in caps. № 5 Хитамин in caps. № 5

Положительные результаты лечения пациентов в контрольной группе наблюдали у 10 (34%) больных первой подгруппы и 9 (33,3%) - во второй. Следует отметить, что результаты проведенных исследований иммунного статуса спустя 21 и 72 дня практически не различались. .

После проведения - статистической обработки результатов терапии эффективность лечения составила 86% в группе больных ХК и 76% в группе страдающих ПХ. Нами проведена оценка клинического состояния лиц из группы больных ПХ, терапия которых признана нами малоэффективной. Характер иммунологических сдвигов, нарушение механизмов антителобразования и данные объективных обследований, позволили оценить их состояние как легкое, используя ранее предложенные нами критерии. То есть, несмотря на недостаточную эффективность лечения, сосюянис больных

значительно улучшилось. Статус пациентов контрольной группы, оцениваемый по той же методике, внушал большие опасения, их состояние определено как тяжелое.

Применение ридостина в схемах лечения ХК и ПХ повысило эффективность терапии в среднем с 31% до 77%. Контроль развития антифосфолипидного синдрома показал, что после проведенной терапии количество антител к кардиолипинам и В А существенно снизилось, что свидетельствует о подавлении реакций, связанных с аутоиммунными нарушениями. Кроме того, необходимо отметить, что в результате проведенного лечения произошла нормализация функций иммунной системы пациентов. Наблюдаемые нами сокращения сроков лечения особенно актуальны для больных ХК и позволяют значительно быстрее реабилитировать таких пациентов.

Из арсенала фармакоэкономических методов нами были использованы анализ определения прямых затрат и стоимость/эффективность при лечении персистирующего хламидиоза и хламидийного конъюнктивита. Расчет стоимости во всех случаях проводился с учетом прямых расходов с общественной точки зрения (затраты на стационарную, амбулаторно-поликлиническую помощь, лекарственный мониторинг) и позиции больного (расходы на фармакотерапию).

При анализе лечения хламидийного конъюнктивита расходы складывались из затрат на стационарное и амбулаторное обслуживание. Группа больных, которые получали лечение препаратом ридостин, имели короткую продолжительность стационарного лечения (7,53±0,82 дня) за счет быстрого наступления клинического эффекта, необходимости амбулаторного долечивания для этой группы больных не потребовалось. Расходы здравоохранения в этой группе составили 1475,88 рублей. В группах пациентов, получавших традиционную терапию, включающую антибиотики пероралыю, антибактериальные глазные капли и иммунокорригирующую терапию, продолжительность стационарного лечения была выше, а пациентам,

получающим указанные схемы лечения потребовалось амбулаторное долечивание, что определило возрастание расходов (2201,18 и 2276,18 рублей на одного больного в зависимости от вида терапии).

Рассматривая затраты с позиции больного (расходы на фармакотерапию), преимущество имеет также схема с ридостином, за счет низкой курсовой стоимости лечения и высокой эффективности.

Экономическое преимущество наиболее наглядно проявлялось при анализе методом стоимость/эффективность. Чем ниже соотношение стоимость/эффективность, тем большую экономическую отдачу имеет предлагаемая схема дечения и тем меньше затраты на лечение. Самый низкий коэффициент стоимость/эффективность (66,48) получается в схеме с использованием ридостина. При традиционном лечении эти показатели соответственно равны 476,45 и 892,62 в зависимости от схемы лечения.

; Сходная тенденция отмечалась и при лечении ПХ. Схемы лечения с использованием иммунотропных препаратов ридостина и интерферона - а2В характеризовались наибольшей клинической и экономической эффективностью. Расходы на лекарственную терапию (затраты пациента) были наименьшие в группах больных, получающих иммунотропную терапию (594,50 и 1011,50 рублей). В группах с использованием традиционных антибактериальных препаратов они составили соответственно: 1385,85; 1937,85; 1651,75 и 1890,15 рублей. С общественной точки зрения расходы, включающие затраты на амбулаторно-поликлиническое обслуживание, расходы на введение лекарств, расходные материалы, растворители, а также лекарственный мониторинг, также были наименьшие в группах больных, получающих иммунотропную терапию.

При анализе методом стоимость/эффективность самые низкие коэффициенты также определялись при использовании схем с ридостином и интерфероном - а2В (18,11 и 25,59). В схемах с использованием антибактериальных препаратов это соотношение в несколько раз выше: 78,69; 84,17; 95,38 и 144,12 в зависимости от схемы лечения.

Безусловное преимущество использования фармакоэкономического метода заключается в том, что выводы, полученные в таких исследованиях, основаны не только на клинической эффективности, но и на экономической целесообразности.

Описанные выше изменения в иммунном статусе, в сочетании с высокими цифрами рецепторов CD 20, CD 71 и близкими к норме CD 95, CD lid, CD 38 и HLA-DR, свидетельствуют о нарушении этапа неспецифичной резистентности иммунной системы и преобладании иммунологи ческой реакции, опосредованной Th 2. Учитывая наличие клинических проявлений основного заболевания и сопутствующей патологии, такой вариант иммунного ответа может быть расценен как патологический. Известно, что при данном варианте иммунной регуляции наблюдается преобладание таких цитокинов как: IL-4, TL-6, IL-10 и IFN-ct, участвующих в формировании противовоспалительного иммунологического ответа, что делает бессмысленным использование антибактериальной терапии. Малоэффективны, в этой связи, и терапевтические попытки "обострить" заболевание, путем введения пирогенала или его аналогов. Такие больные нуждаются в иммунотропной терапии, ведущей к "переключению" иммунного ответа Th2 => Thl. При Thl-опосредованной активации, иммунологическая регуляция, осуществляемая иным набором цитокинов - IL-2, TNF-a, IFN-y, ведет к развитию провоспалительной иммунной реакции, разрывая "порочный круг" аутоиммунного воспаления. При таких иммунопатологических состояниях наиболее адекватна заместительная или индукционная иммунотерапия. Успешная иммуноиндукция может быть достигнута использованием препаратов, обеспечивающих синтез всех типов интерферонов, среди которых наиболее важным является IFN-7. Таким образом, эффективность лечения хламидиоза может быть повышена применением IFN-y или его индуктора, роль которого выполняет ридостин.

23

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с персистирующей хламидийной инфекцией развивается иммунодефицитное состояние, проявляющееся резким снижением уровней интерлейкина 2 (GD25) и клеток- естественных киллеров (CD 16), общего числа зрелых Т-клеток (CD3). При этом дефицит Т-хелперов-инудкторов (CD4) более вуражен, чем цитотоксических лимфоцитов (CD8), за счет чего уменьшается и иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8). Повышается количество В-клеток (CD20), пролиферация макрофагов и стволовых клеток (CD71), в сыворотке крови больных снижается концентрация уровня Ig G и повышается содержания Ig А и Ig М.

2. У пациентов, страдающих- хламидийной инфекцией формируются аутоиммунные нарушения, характеризующиеся повышением уровня антител (волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипинам) к фосфолипидным детерминантам клеточных мембран. Предлагаемая схема иммунореабилитационной терапии позволяет существенно снизить количество аутоантител, что свидетельствует о подавлении реакций, связанных с аутоиммунными нарушениями.

3. Выявленные иммунодефицитные и аутоиммунные нарушения у пациентов, неоднократно и малоэффективно лечившихся по поводу хламидийной инфекции, требуют иммунореабилитационной терапии, учитывающей тяжесть иммунопатологического состояния. У 77% больных с выраженными иммунными нарушениями положительный эффект достигается при использовании сочетанной индукционной (ридостин) и заместительной (виферон) терапии. При более легких нарушениях положительный результат дает монотерапия ридостином.

4. Местное применение ридостина в виде мази при хламидийном конъюнктивите, позволяет существенно сократить сроки лечения (до 7 дней) и повысить эффективность терапии (до 90%).

5. Проведенный фармакоэкономический анализ свидетельствует о том, что предложенные схемы лечения с использованием индукционной терапии ридостином и заместительной интерфероном а-2В (вифероном) имеют не только высокую клиническую эффективность, но и являются экономически выгодными, как для самого пациента, так и для органов здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Назначение лечения больным хламидийной инфекцией необходимо проводить на основании данных иммунологического мониторинга субпопуляции лимфоцитов крови с использованием расширенной панели моноклональных антител.

2. Схема терапии больных, ранее получавших лечение по поводу хламидийной инфекции оказавшееся не эффективным, должна основываться на тяжести иммунологических нарушений и может включать либо только индукционную, либо сочетанную с ней заместительную терапию.

Дни Схема сочетанной Схема индукционной

лечения индукционной + заместительной терапии терапии

1. Ридостин 8 мг в/м. Ридостин 8 мг в/м.

2. Виферон 1 000000 per гес.

-з. Виферон 1 000000 per гес. Ридостин 8 мг в/м.

4. Ридостин 8 мг в/м.

5. Виферон 1 000000 per гес.

6. Виферон 1 000000 per гес. Ридостин 8 мг в/м.

7. Ридостин 8 мг в/м.

8 Виферон 1 000000 per гес.

9 Виферон 1 000000 per гес. Ридостин 8 мг в/м.

10 Ридостин 8 мг в/м.

11. Виферон 1 000000 per гес.

12. Виферон 1 000000 per гес.

13. Ридостин 8 мг в/м. Ридостин 8 мг в/м.

14. Виферон 1 000000 per гес.

15 Виферон 1 000000 per гес.

16-20 Хитамин in caps. № 5 Хитамин in caps. № 5

По окончании медикаментозной терапии необходимо провести курс энтеросорбции.

3. Терапию больных хламидийным конъюнктивитом рекомендуем проводить мазью ридостина, закладывая за веки три рала в день в течение трех дней. Через 8-10 дней после окончания лечения проводить однократное профилактическое смазывание конъюнктивы один раз в 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хасин Д.Ю., Кадагидзе З.Г. Индукторы интерфсронов как иммунокорректоры при лечении онкозаболеваний // Тихоокеанский медицинский журнал. - 1999. - №3. - С. 24-26.

2. Хасин Д.Ю., Кропотов A.B. Перспективы применения индукторов интерферонов природного происхождения // Фармакология и современная медицина: тез. докл. - С. Петербург, 1999. - G. 130-131.

3. Хасин Д.Ю. Иммунореабгоштация как лечение хронического вирусного гепатита С // Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: тез. докл. - Москва, 2001. - С. 212-214.

4. Хасин Д.Ю., Запорожец Т.С., Хасина В.А. Иммунотропная терапия индуктором интерферонов природного происхождения - ридостином // Материалы II Международного Тихоокеанского конгресса по традиционной медицине. - Владивосток, 2001. - С. 351-353.

5. Хасин Д.Ю. Анализ результатов терапии хламидиозов различной локализации у работников плавсостава и береговых предприятий Дальневосточного бассейца // Депонированная научная работа. - Владивосток, 2002.-16 с. №201 -В2002.

6. Хасин Д.Ю. Механизм реабилитации ридостином вторичного иммунодефицитного состояния // Депонированная научная робота. — Владивосток, 2002.-14 с. № 205 - В2002.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

1Ж - а интерферон а

гж-р интерферон р

1Ш -у интерферон у

ТЬ- 1 Т - хелперы первого типа

ТЬ- 2. Т - хелперы второго типа

ХИ хламидийная инфекция

ПХ персистирующий хламидиоз

ХК хламидийиый конъюнктивит

ЭТ элементарное тельце

РТ ретикулярное тельце

ССК система свертывания крови

1Ь интерлейкин

ФНО фактор некроза опухоли

>1К- клетки клетки натуральные киллеры

ФЛ фосфолипиды

АФЛа антифосфолипидные антитела

ВА "волчаночный антикоагулянт"

СБ Кластеры дифференцировки

ДсРНК Двухспиральная РНК

ХАСИ1! .Дмитрий Юрьевич

ИММУНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ РВДОСТИНОМ И ЕЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

АВТОРЕФЕРАТ

ПЛД № 63-19 от 02.12.1999г. Подписано в печать 18.04.2002 г. Формат 60x84 '/,6. Усл. п. л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ 47п.

Отпечатано в типографии ОАО «Дальприбор». 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50, тел. 32-70-49 (32-44)