Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сравнительная оценка различных методов диагностики и терапии урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста

ОД

2 1 М1Р

На правах рукописи

МАЛИНИНА

Эмма Валентиновна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И.Кулаков

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.Т.Сухих

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Л.Гуртовой доктор медицинских наук Е.М.Демидова

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии ГУЗАМО

Защита состоится " " 1997 г.

в часов на заседании специализированного совета К.074.06.01 при Научном центре акушерства, гнискологии и перинатологии РАМН.

Адрес: 117815, г. Москва, ул. Ак. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан "...." 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.А.Назаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время 10-15% супружеских пар детородного возраста страдают бесплодием, основной причиной которого являются воспалительные заболевания органов репродуктивной системы. В этиологии этих воспалений важная роль отводится уро-генитальному хламидиозу, ставшему в последние годы одной из наиболее распространенных сексуально-передаваемых инфекций (Яцуха М.В., 1995; Sweet R.L., Gibbs R.S., 1995).

У большинства женщин хламидиоз протекает бессимптомно, а имеющиеся в арсенале практического здравоохранения методы лабораторной диагностики недостаточно чувствительны и часто дают ложные результаты. Считающийся наиболее чувствительным метод высева возбудителя на клеточных культурах из-за сложности и дороговизны постановки доступен только для крупных клиник (Taylor-Robinson D., 1995). В последние годы разработаны молекулярно-биологические методы диагностики инфекций — ДНК-гибридизация и полимеразная цепная реакция, не уступающие ни по чувствительности, ни по специфичности куль-тур&чьному методу, но эти методы еще широко не внедрены в практическое здравоохранение (Куин Т.К., 1996).

Наряду с нерешенными проблемами диагностики хламидио-за, до сих пор остаются дискутабельными вопросы подходов к лечению этой инфекции. Из-за особенности биологии хламидий наиболее часто используемые для лечения антибиотики тетраци-клинового ряда, макролиды или фторхинолоны не всегда достаточно эффективны. Кроме того, хламидийная инфекция часто протекает на фоне подавленных защитных сил организма (Вард М.Е., 1996, Ершов Ф.И. и др., 1996). В таких случаях антибактериальную терапию целесообразно сочетать с иммунокорректиру-ющими препаратами, но исследования в этом направлении находятся только в начальной стадии.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилась клиническая адаптация новых методов диагностики и раз-

работка эффективной терапии урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования:

1. Определить клиническую значимость различных методов лабораторной диагностики хламидиоза.

2. Исследовать характер изменений параметров иммунной и ин-терфероновой систем организма пациенток с урогенитальным хламидиозом до и после лечения.

3. Определить влияние выявленных вирусно-бактериальных кон-таминаций на клиническое течение урогенитального хламидиоза и эффективность терапии.

4. Разработать с учетом состояния иммунной и интерфероновой систем и выявленных вирусно-бактериальных контаминаций эффективную схему комплексной терапии урогенитального хламидиоза.

Научная новизна работы.

Показано, что хламидийная инфекция протекает на фоне сниженной интерфероновой реакции лейкоцитов на индукторы а-, р- и у-интерферонов, которая в большей степени блокирована у пациентов с микст-формой хламидийной инфекции. При этом у пациенток с монохламидиозом достоверно более высокий уровень сывороточного интерферона и спонтанпой интер-феронпродуцируюгцей активности лейкоцитов, чем у больных с микст-хламидийной инфекцией.

Впервые выявлено наличие прямой зависимости эффективности лечения антибиотиками урогенитального хламидиоза от уровня спонтанной продукции интерферона лейкоцитами: терапия антибиотиками высокоэффективна при титре интерферона в сыворотке крови от 4 ед/мл и выше, и малоэффективна при титре ниже 2 ед/мл.

Впервые отмечено значительное повышение эффективности лечения хламидиоза антибиотиками при сочетании их с перораль-ным приемом комплекса протеолитических ферментов животного

и растительного происхождения (вобэнзим). Терапевтический эффект протеолитических ферментов коррелировал с одновременным восстановлением способности лейкоцитов продуцировать все классы интерферонов в ответ на соответствующие индукторы.

Впервые разработана и показана высокая эффективность комплексной схемы лечения хламидиоза, включающей кроме антибиотиков, вобэнзим-и препараты интерферона.

Практическая значимость.

Проведенные клинические исследования показали высокую чувствительность и специфичность метода полимеразной цепной реакции для выявления хламидийной инфекции, что позволило рекомендовать его как для скринингового обследования, так и для первичной диагностики и контроля за эффективностью лечебных мероприятий.

Предложен критерий прогностической оценки эффективности антибиотикотерапии хламидиоза, основанный на определении уровня спонтанной продукции интерферона в организме пациентов: лечение хламидиоза только антибиотиками может быть эффективно при титре интерферона в сыворотке крови от 4 ед/мл и выше, в то время как при более низких титрах сывороточного интерферона необходимо применять комплексную схему терапии с использованием протеолитических ферментов, рекомбинантного интерферона и индукторов интерферона.

Предложена эффективная схема комплексного лечения уро-генитального хламидиоза, основанная на сочетании традиционной антибиотикотерапии с энзимотерапией и интерфероновыми препаратами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Диагностика хламидий на основе полимеразной цепной реакции значительно превышает по чувствительности и специфичности традиционные методы лабораторного анализа и пригодна как для выявления инфекционного агента, так и для контроля эффективности лечебных мероприятий.

2. У женщин с хламидийной инфекцией наблюдается разной степени выраженности снижение интерферонпродуцирующей активности лейкоцитов крови. Применение протеолитических препаратов нормализует параметры интерферонового статуса.

3. Эффективность применения антибиотиков при лечении уро-генитального хламидиоза зависит от уровня спонтанной продукции интерферона лейкоцитами, она высокоэффективна при титре интерферона в сыворотке крови от 4 ед/мл и выше, и малоэффективна при титрах ниже 2 ед/мл.

4. Значительное улучшение результатов лечения урогенитально-го хламидиоза достигается при сочетании традиционной антибиотикотерапии с протеолитическими ферментами и ин-терфероновыми препаратами.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, которые отражают основные положения диссертационной работы. Основные положения диссертации обсуждены на межклинической конференции Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН — ноябрь 1996 г. Апробация работы состоялась в январе 1997 г.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы (7 глав), описания материалов и методов, результатов собственных исследований (5 глав), обсуждения результатов, выводов и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 10 рисунков. Библиография включает 221 источник отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отбор больных осуществлялся в лаборатории клинической иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и пе-

ринатологии РАМН из числа женщин, обратившихся на консультативный прием с жалобами на обильные выделения из половых путей, зуд в аногенитальной области, боли внизу живота, привычное невынашивание беременности, бесплодие. У 155 (27.0%) из 574 обследованных женщин в соскобе эпителиальных клеток цервикального канала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) была выявлена Chlamydia trachomatis. Из них в исследование были взяты 123 женщины, у которых диагноз был подтвержден наличием в сыворотке крови анти-хламидийных иммуноглобулинов класса G. Кроме того, у многих из них наличие хламидийной инфекции было показано методами непрямой иммунофлюоресценции (НИФ), ДНК-гибридизации (ДНК-зонд) или исследованием на специфическую хламидийную протеазу.

Для изучения особенностей клинического течения хламидийной инфекции были выделены группы больных: с монохлами-дийной инфекцией (38 женщин) и с ассоциациями хламидий с другими урогенитальными инфекциями (85 женщин): вирусом простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусом (ЦМВ), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.

Комплексное клиническое обследование больных включало общий и гинекологический анамнез, гинекологический осмотр. Кольпоскопию, лапароскопию и ультразвуковое исследование проводили по показаниям.

Выявление урогенитальных инфекций в эпителиальных клетках цервикального канала проводили методами ПЦР (хламидии, уреаплазму, микоплазму, ВПГ, ЦМВ), ДНК-гибридизации (хламидии, ВПГ и ЦМВ), НИФ (хламидии) и тестом на специфическую протеазу хламидий. Антитела к хламидиям (IgG) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа.

Общий анализ крови проводили по стандартной методике. Содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови определяли методом проточной цитофлюорометрии (FACScan, Beckton Dickinson, США) с использованием моноклональных антител (Beckton Dickinson). Концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов (G, М и А) определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Определение интерферонового статуса у пациенток проводили в соответствии с методическими рекомендациями "Определение интерферонового статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях" от 23.03.89 г. (Григорян С.С., Ершов Ф.И., 1996). С этой целью измеряли в крови титр сывороточного интерферона (сывИФН), уровень спонтанной продукции ИФН лейкоцитами (СПИЛ), интерфероновую реакцию лейкоцитов (ИРЛ) в ответ на индукторы ИФН: а-ИФН — вирус болезни Ньюкасла (ВБН), а/р-ИФН — ларифан и ридостин, у-ИФН — фитогемагглютинин (ФГА), конканавалин А (КонА) и стафилококковый энтеротоксин (СЭА).

Статистическую обработку результатов исследований проводили, используя компьютерные программы сравнения средних величин и относительных показателей в группах с применением ? критерия Стьюдента и х2- Различие между группами считалось достоверным при /»<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика больных с моно- и сочетанной хла-мидийной инфекцией.

Из 123 женщин, отобранных для исследования, у 38 (30.9%) в цервикальном канале выявлялись только хламидии, у остальных 85 женщин (69.1%) хламидийная инфекция контаминиро-вала с ВПГ (61.1%), ЦМВ (49.0%), уреаплазмой (30.7%), мико-плазмой (14.7%) и с различными их ассоциациями.

При ассоциированной хламидийной инфекции чаще чем при монохламидиозе выявлялись как экстрагенитальные хронические заболевания (цистит, пиелонефрит, мастопатия, хронический гайморит, тиреотоксикоз), так и гинекологические жалобы (стойкие серозные выделения из половых путей, дизурия, эрозивно-язвен-ные высыпания в нижних отделах гениталий). В то же время при обеих формах инфекции с одинаковой частотой встречались такие типичные для хламидиоза симптомы, как зуд в аногениталь-ной области, боли внизу живота и в суставах.

Данные гинекологического осмотра и клинико-лабораторных исследований показали, что у пациенток с сочетанной хламидий-ной инфекцией в сравнении с монохламидийной значительно чаще встречались хронические сальпингит (47.1 и 39.5% соответственно), эндометрит (10.6 и 7.9%), цервицит (72.9 и 44.7%), кольпит (30.5 и 18.4%), аденомиоз (14.1 и 7.9%) и миома матки (7.1 и 2.6%). По частоте встречаемости других гинекологических заболеваний (дисфункция яичников, лейкоплакия) различий не выявлено.

2. Сравнение эффективности разных методов лабораторной диагностики хламидий.

Для определения чувствительности и специфичности метода ПЦР было отобрано 58 положительных контрольных образцов соскобов эпителиальных клеток цервикального канала,, в которых наличие хламидий было показано тремя методами: НИФ, тестом на протеазу и ДНК-зондом, и 39 аналогичным образом обследованных отрицательных контрольных образцов. Кроме того, у женщин с положительными пробами на хламидии при гинекологическом осмотре были выявлены клинические признаки заболеваний гениталий воспалительного характера, а в крови у них имелись антитела против хламидий. Из 58 положительных образцов методом ПЦР подтверждены как положительные 57, что составило чувствительность метода 98.3%. Из 39 отрицательных контрольных проб (исследованных так же, как и положительные) метод ПЦР дал отрицательный результат в 37 случаях, и в двух случаях данные ПЦР были положительными. Таким образом, специфичность метода составила 96.9% [100%х(57+37)/(58+39)|.

Для определения диагностической значимости других методов анализа (НИФ, ДНК-зонд, тест на протеазу) в качестве контрольных образцов использовали соскобы из цервикального канала, в которых наличие или отсутствие ДНК Ch. trachomatis было показано методом ПЦР. Пробы брали у женщин, имевших в крови антихламидийные антитела. Результаты этих исследований представлены в табл. 1. Как можно видеть, чувствительность представленных методов составила, соответственно, 64.3, .64.4 и 87.5%, а специфичность - 84.4, 84.8 и 91.5%. •" ■

Таблица 1. Сравнение чувствительности и специфичности разных методов диагностики хламидий

Метод Число Чувствитель- Специфич-

анализа проб ность, % ность, %

ПЦР 97 98.3 96.9

НИФ 45 64.3 84.4

ДНК-зонд 197 64.4 84.8

Тест на протеазу 59 87.5 91.5

3. Сравнение эффективности трех схем лечения хламидинной инфекции.

Все пациентки с урогенитальным хламидиозом методом случайной выборки были разделены на три группы: 1-я группа состояла из 41 женщины, в лечении которых использовали традиционную схему антибиотикотерапии с применением вибрамицина и таривида; 2-я группа — 42 женщины, которым антибиотико-терапия применялась с одновременным введением препаратов, содержащих протеолитические ферменты (внутримышечно а-хи-мотрипсин или перорально комплекс протеолитических ферментов вобэнзим); 3-я группа — 40 женщин, которые принимали антибиотики и протеолитические ферменты так же, как и женщины 2-й группы, но в их схему лечения были включены еще ректальные свечи человеческого рекомбинантного интерферона (виферон) и, в соответствии с показаниями, индукторы интерферона: ларифан или ридостин.

Распределение женщин по возрасту в трех группах было практически одинаковым: около половины женщин в каждой группе относились к наиболее оптимальному репродуктивному возрасту — от 20 до 30 лет, 39-47% женщин были в возрасте от 31 до 40 лет, и небольшую часть составляли молодые женщины до 20 лет и женщины среднего возраста, старше 40 лет (2.5-7.3%).

Хламидии как моноинфекция выявлялась в 1-й группе у 31.7%, во 2-й группе — у 40.5% и в 3-й — у 25.0% женщин. У остальных хламидии контаминировали с ВПГ (57.1-65.0% женщин), ЦМВ (40.5-57.5%), уреаплазмой (21.4-40.0%), микоплазмой (9.5-20.0%).

Частота встречаемости различной гинекологической патологии в трех исследуемых группах женщин была практически одинаковой. Анализ гинекологических жалоб свидетельствует о том, что во всех группах у женщин чаще всего выявлялись слизисто-гнойные выделения (95.1, 95.2 и 97.5% соответственно), боли внизу живота (87.8, 97.6 и 95.0%) и зуд в аногенитальной области (87.8, 92.9 и 92.5%). Часто у пациенток этих групп выявлялись боли в суставах (75.6, 57.1 и 82.5% соответственно), дизурия (68.3, 78.6 и 75.0%). На основании данных визуального и кольпоскопического осмотра слизистой вульвы, влагалища и шейки матки были выявлены признаки вульвита (соответственно, по трем группам в 29.3, 33.3 и 32.5%), кольпита (39.0, 40.5 и 47.5%), цервицита (26.8, 31.0 и 30.0%), сальпингита (36.6, 45.2 и 52.5%). Около половины пациенток во всех трех группах жаловшшсь на длительное бесплодие.

Анализ исходов беременностей показал, что в анамнезе у женщин трех исследуемых групп была отмечена внематочная беременность в 7.3, 7.1 и 7.5% случаев соответственно. У каждой третьей женщины отмечены самопроизвольные выкидыши, внутриутробная гибель плода или мертворождение.

В табл. 2 приведены данные сравнения эффективности трех схем лечения хламидийной инфекции. Применение только антибиотиков привело к этиологическому излечению 25 из 41 женщины (61.0%). При этом из 13 женщин с монохламидийной инфекцией излечились 11 (84.6%), а из 28 женщин, у которых хла-мидии были в ассоциации с другими урогенитальными инфекциями (УГИ), вылечилось 14 (50.0%). Во 2-й группе женщин, где на-

Таблица 2. Сравнение терапевтического эффекта трех схем лечения хламидийной инфекции

Схема лечения Всего женщин Излечились %

Антибиотики 41 25 61.0

Антибиотики+

ферменты 42 36 85.7

Антибиотики+

ферменты+

препараты ИФН 40 38 , 95.0 ■

ряду с антибиотиками применялись протеолитические ферменты, излечение наступило у 36 больных (85.7%). У всех неизлечивших-ся женщин хламидии находились в ассоциации с другими УГИ, преимущественно с ВПГ или ЦМВ. Самый высокий эффект лечения был достигнут в 3-й группе, из 40 женщин полностью излечились от хламидий 38 (95.0%). Как и в предыдущем случае у обеих невылечившихся женщин помимо хламидий в цервикальном канале были выявлены ВПГ и ЦМВ, а у одной из них еще и уреаплазма.

Во 2-й и 3-й группах лечение проводилось с использованием протеолитических ферментов: а-химотрипсина или вобэнзима. Пе-роральное применение таблеток вобэнзима дало несколько больший лечебный эффект (95.8%), чем внутривенное введение а-химо-трипсина (87.4%). При этом из 58 женщин, лечившихся а-химо-трипсином, у 11 были выявлены различные побочные эффекты. У 6 женщин отмечалась сонливость, которая мешала им вести привычный образ жизни. У одной из них дважды во время лечения было носовое кровотечение. У 4 пациенток отмечена аллергическая реакция — крапивница, при этом у одной по типу отека Квинке. Все побочные эффекты возникали после 9-10 инъекций препарата, т.е. в конце проводимой терапии. При пероральном применении вобэнзима только у трех пациенток наблюдалась сонливость, которая продолжилась с 3-го по 7-й день лечения.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что лечение хламидиоза только антибиотиками может быть показано лишь тем больным, у которых в цервикальном канале не выявляются другие сопутствующие инфекции (ВПГ, ЦМВ, микоплазма или уреаплазма). При сочетанных формах хламидиоза антибиоти-котерапию желательно проводить одновременно с приемом протеолитических ферментов и интерфероновых препаратов.

4. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета при различных схемах лечения хламидийной инфекции.

Учитывая достаточно сложную реакцию организма на инфи-цированность хламидиями, вероятно, обусловленную слабой им-муногенностью возбудителя, немногочисленность и противоречивость имеющихся в научной литературе данных, мы исследовали в динамике изменения состояния клеточных звеньев им-

мунитета в трех группах женщин, которые получали разные виды лечения. Иммунологические исследования проводили до начала лечения и через 2 нед после его окончания. У женщин 3-й группы проведено повторное контрольное исследование через б мес. В качестве контрольных использовали данные, полученные в лаборатории, при обследовании условно здоровых женщин. Было показано, что средние значения абсолютного и относительного содержания различных субпопуляций лимфоцитов у женщин всех трех групп как до, так и после лечения практически не отличались. Можно лишь отметить некоторую тенденцию к снижению относительного содержания лимфоцитов, несущих маркер, общий для всех Т-лимфоцитов (СОЗ+) у женщин 1-й группы после проведенного лечения. Напротив, у пациенток 3-й группы, принимавших комплексную терапию, включая иммуномодулирующую, процентное содержание этих клеток к концу лечения увеличилось так же, как и содержание С04+ лимфоцитов.

Во всех группах после проведения соответствующего лечения наметилась тенденция к небольшому снижению относительного содержания С08+ лимфоцитов. Однако полученные данные практически не отразились на изменении соотношения иммунорегуля-торных Т-лимфоцитов, которое, как известно, является важнейшим показателем гармоничной функции иммунитета. Здесь можно отметить наметившуюся тенденцию к увеличению этого коэффициента в процессе лечения у женщин 3-й группы, применявших в комплексном лечении препараты ИФН. В показателях абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов (С072+) и натуральных киллерных клеток (С016+) не обнаружено значимых изменений.

Что касается результатов исследования гуморального звена иммунитета, то мы также можем констатировать некоторые изменения в содержании иммуноглобулинов, наиболее характерные для женщин 3-й группы. У женщин этой группы после лечения прослеживается тенденция к увеличению среднего содержания иммуноглобулинов класса С и снижение содержания ^М (1§С до лечения составляли 1249 мг%, а после — 1482 мг%, — 177 мг% и 157 мг% соответственно).

Учитывая -большую вариабельность индивидуальных показателей содержания клеток разных фенотипов в крови обследованных женщин, мы проанализировали частоту отклонений этих показа-

телей от нормативных данных. У женщин 3-й группы после лечения в 100% случаев было отмечено нормальное содержание СОЗ+ лимфоцитов и в 76.5% — СЭ72+ клеток. В 1-й группе эти показатели составили 74% по сравнению с 69% до лечения по содержанию Т-лимфоцитов и 69% по сравнению с 58% — по содержанию В-лимфоцитов. У женщин 3-й группы увеличение количества Т-лимфоцитов происходит в большей степени за счет СЭ4+ клеток, увеличение доли этих лимфоцитов составило с 18% случаев до лечения до 41% после лечения. Напротив, процент повышенного содержания Т-хелперных клеток в 1-й и 2-й группах женщин снижался после лечения. В 3-й группе в большей степени, чем в 1-й и 2-й группах наблюдения, выявлялось снижение СЭ8+ лимфоцитов.

Соответственно, выявлена нормализация иммунорегулятор-ного индекса (С04/С08) во 2-й и 3-й группах наблюдения. В 3-й группе обследованных женщин этот показатель в 35% случаев оказался выше нормы, видимо, в основном за счет увеличения содержания С04+ лимфоцитов.

Резюмируя полученные нами данные по состоянию иммунной системы у инфицированных женщин на фоне применения различных схем лечения, можно констатировать, что использование комплексного лечения с применением иммуномодулирую-щей терапии в большей степени воздействует на показатели клеточного и гуморального звена иммунитета:

♦ увеличивается количество Т- и В-лимфоцитов;

♦ увеличивается содержание СШ+ клеток и соотношение С04/С1)8;

♦ повышается содержание 1ёО, снижается содержание ^М.

5. Изменение параметров интерферонового статуса при различных схемах лечения хламидноза.

Одним из основных средств защиты организма от вирусных и бактериальных инфекций является его собственная система интерферонов. Степень подавленности ИРЛ в ответ на индукторы может указывать на тяжесть хронического процесса, а появление в сыворотке крови ИФН или спонтанно продуцирующих ИФН лейкоцитов говорить об остроте инфекционного процесса (Ершов Ф.И. и др., 1996). В нашу задачу входило исследование особенностей состояния интерфероновой системы (интерферонового ста-

Таблица 3. Значения параметров интерферонового статуса у женщин с моно- и сочетанной хламидийной инфекцией

Параметры интерферонового статуса Титр ИФН в норме, ед/мл Хламидии (л=38) Хламидии в сочетании с другими УГИ (л=52)

Сывороточный ИФН <4 6.9±0.7 2.8+0.3*

СПИЛ <4 7.6±0.8 2.310.3*

ИРЛ на:

ВБН 64-256 13.4+0.9 9.8±1.6*

ларифан 32-128 18.9±1.6 21.4±2.2

ридостин 32-128 28.7±3.2 22.5±2.7

КонА 16-64 9.7±1.9 5.3±0.7*

ФГА 16-64 11.0+2.5 5.5±0.8*

СЭА 16-64 8.8±1.7 5.0±0.7* .

Примечание. За единицу активности ИФН принимали величину, обратную его разведению, ингибирующую на 50% цитопатическое действие вируса энце-фаломиокардита мышей на монослой клеток. *Значения показателя интерферонового статуса между группами женщин с моно- и сочетанной хламидийной инфекцией различаются достоверно (р<0.05).

туса) организма при моно- и микст-хламидийной инфекциях и изучение изменений его параметров при разных схемах лечения.

В табл. 3 приведены исходные значения интерферонового статуса у женщин с моно- и микст-хламидийной инфекциями. Как можно видеть, при обеих формах хламидийной инфекции у женщин снижена ИРЛ в ответ на все исследованные индукторы. В наибольшей степени подавлен ответ на ВБН (индуктор а-ИФН) — в 5-6 раз ниже нижней границы нормы, в 2-3 раза снижен ответ на КонА, ФГА и СЭА (индукторы у-ИФН) и только в 1.3-1.5 раза — на ларифан и ридостин (индукторы ос/р-ИФН). У исследованных нами женщин ниже нормы были не менее 4 из 6 параметров ИРЛ. Синтез a-интерферона был в пределах нормы только у 1 из 91 женщины (1.1%); а/р-ИФН — у 31.8% женщин, у-ИФН — у 11.0-14.3% женщин. Таким образом, практически у всех женщин с разной патологией репродуктивного тракта, обусловленной хламидийной инфекцией, подавлена способность лейкоцитов продуцировать все три класса ИФН. При этом достоверно в боль-

шей степени все параметры ИРЛ были ниже у женщин с сочетан-ной хламидийной инфекцией, чем с моноинфекцией, что прямо коррелирует и с большим количеством у них клинических симптомов, а следовательно, и степенью тяжести заболевания.

При монохламидийной инфекции титр сывИФН и уровень СПИЛ достоверно выше, чем при сочетании хламидий с другими урогенитальными инфекциями, в первую очередь, вирусной природы (ВПГ, ЦМВ).

В группе женщин, лечившихся только антибиотиками, выявилась выраженная зависимость эффективности этиологического излечения хламидиоза от исходного уровня сывИФН и СПИЛ. У женщин с безуспешными результатами лечения средняя концентрация интерферона в крови до начала терапии составила 1.3 ед/мл, а уровень СПИЛ — 2.4 ед/мл, тогда как у вылечившихся эти показатели составили 7.1 и 5.3 ед/мл соответственно. Данные табл. 4 показывают, что женщины с титром интерферона в крови от 4 ед/мл и выше излечивались от хламидий после применения только антибиотиков в 93.3% случаев, в то время как при более низких значениях сывороточного интерферона эффективность излечения составила 25.0%. Близкие результаты были получены при аналогичном сравнении женщин с разным уровнем СПИЛ: у женщин с уровнем СПИЛ не более 2 ед/мл, излечивае-мость составила 33.3%, тогда как при значениях этого параметра от 4 ед/мл и выше излечение составило 92.3%. Таким образом, показатели спонтанного уровня интерферона могут быть использованы для прогнозирования возможности использования в лечении

Таблица 4. Зависимость эффективности антибиотикотерапии хламидиоза от титра сывороточного интерферона и спонтанной интер-феронпродуцирующей активности лейкоцитов до лечения

Сывороточный интерферон, ед/мл Спонтанный синтез Число женщин Вылечились от хламидий

всего %

>4 15 14 93.3

<2 16 4 25.0

>4 13 12 92.3

<2 18 6 33.3

хламидиоза у пациентов только антибиотиков и исключения необходимости применения других дорогостоящих препаратов. :

Известно, что определенную роль в установлении дефицитного состояния интерфероновой системы играют присутствующие в крови транзиторные блокирующие факторы белковой природы (Тазулахова Э.Б., 1996). Можно предположить, что показанный нами ранее терапевтический эффект экзогенных протео-литических ферментов обусловлен гидролизом блокирующих факторов и активацией продукции интерферона. В связи с этим представляло интерес исследовать влияние энзимотерапии на продукцию разных типов интерферонов.

Результаты табл. 5 и 6 показывают, что использование в схеме лечения хламидиоза только антибиотиков не приводит к существенному изменению индуцируемого синтеза ни одного из трех типов ИФН. В то же время после курса антибиотикотерапии в сочетании с протеолитическими ферментами происходит значительное и достоверное усиление способности лейкоцитов синтезировать ИФН в ответ на все исследованные нами индукторы. При этом среднее значение ИРЛ на индукторы у-ИФН было в пределах нормативных показателей, а ответы на остальные индукторы приближались к нижней границе нормы. Эффект усиления был одинаковым как после внутримышечного введения а-химотрипсина, так и после перорального приема таблеток воб-энзима. Известно, что при хронизации инфекционного процесса в крови появляются транзиторные белки, блокирующие функцию интерфероновой системы. Возможно, что позитивный эффект протеолитических ферментов отчасти связан с разрушением этих блокирующих белков и восстановлением в какой-то степени интерферонпродуцирующей способности клеток организма. Кроме того, протеолитические ферменты, рассасывая участки воспалений и спаек, высвобождают возбудитель и делают его доступным для лекарств и собственных средств защиты организма.

В 3-й группе женщин курс лечения помимо антибиотиков и протеолитических ферментов включал интерфероновые препараты: часть использовала только свечи виферона (9 человек), другая часть применяла вместе с вифероном индукторы а/р-интер-феронов: ларифан (12 человек) или ридостин (14 человек) в за-

Таблица 5. Изменение интерфероновой реакции лейкоцитов на индукторы а- и р-интерферонов до и после лечения в трех исследуемых группах

Схема лечения Число женщин ВБН, ед/мл Ларифан, ед/мл Ридостин, ед/мл

ДО лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Антибиотики 31 12.2±2.0 16.6+3.1 16.4+1.8 16.0±1.7 22.3±2.9 19.8+2.4

Антибиотики+ферменты 25 12.7±2.0 30.7±4.9* 20.4±3.1 31.2±7.1 * 28.8±4.1 37.0±3.7*

Антибиотики+ферменты+

препараты ИФН 35 9.1 ±1.3 43.3±4.0" 22.2±2.7 38.4±3.9* 25.5±3.6 \ 41.2+7.1*

Примечание. *Значения показателя интерферонового статуса до и после лечения достоверно различаются (р<0.05).

Таблица 6. Изменение интерфероновой реакции лейкоцитов на индукторы у-интерферона до и после лечения в трех исследуемых группах

Схема лечения Число женщин КонА, ед/мл ФГА, ед/мл СЭА, ед/мл

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Антибиотики 31 6.5±1.1 8.7±1.4 7.2±1.2 10.2+2.5 7.3±2.0 8.2±1.6

Антибиотики+ферменты 25 10.7±1.6 23.8±5.2* 7.7±1.2 25.7+4.2* 7.0+1.0 23.4+5.3*

Антибиотики+ферменты+

препараты ИФН 35 5.1±0.6 22.3±4.0* 4.8±0.5 17.9±3.2* 6.9±2.1 25.6±4.4*

Примечание. *Значения показателя интерферонового статуса до и после лечения достоверно различаются (р<0.05).

висимости от того, на какой из этих индукторов у женщин был выше ответ лейкоцитов. Проведенные исследования показали, что в среднем в 3-й группе ответ на индукторы у-ИФН, остался таким же, как и у женщин 2-й группы, в схеме лечения которых были только антибиотики и ферменты. В то же время ответ на ВБН, ларифан и ридостин у женщин 3-й группы после завершения курса лечения стал существенно выше, чем во 2-й группе. Это усиление обусловлено действием индукторов ИФН, но не виферона. При этом оба индуктора одинаково усиливали ИРЛ в ответ на ВБН, тогда как ответ лейкоцитов на ларифан усиливался только при введении в курс лечения ларифана, а ответ на ридостин — при введении ридостина. Восстановленная способность лейкоцитов к продукции а- и а/р-ИФН сохранялась без изменений в течение 6 мес после завершения курса терапии.

Таким образом, наибольший эффект лечения хламидиоза, достигнутый в 3-й группе женщин, в значительной степени обусловлен усилением собственной системы защиты организма, находящейся под контролем интерферонов. В активацию этой системы защиты вносят свой вклад как протеолитические ферменты (а-химотрипсин и вобэнзим), видимо, путем разрушения тран-зиторных белков, блокирующих нормальное функционирование системы интерферона в организме, так и индукторы эндогенного интерферона (ларифан и ридостин).

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что этиологической причиной воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин в 27.0% является хламидийная инфекция. Хламидии как моноинфекция встречались в 30.9% случаев, а в остальных случаях они кон-таминирозали с другими урогенитальными инфекционными агентами бактериальной или вирусной природы: в 61.8% — с генитальным герпесом, в 47.3% — цитомегаловирусом, в 33.5% — уреаплазмой и в 13.9% — микоплазмой.

2. Метод полимеразной цепной реакции является более чувствительным и специфичным для выявления хламидийной инфекции по сравнению с другими методами анализа (иммуно-флюоресценция, ДНК-гибридизация и др.) и пригоден как для

скринингового обследования, так и для контроля эффективности лечебных мероприятий.

3. Использование комплексного лечения с применением системной энзимотерапии и препаратов интерферона приводит к изменению следующих параметров клеточного и гуморального звена иммунитета:

♦ увеличению количества Т- и В-лимфоцитов;

♦ увеличению содержания СШ+ клеток и соотношения С04/С08;

♦ повышению содержания снижению содержания 1£М.

4. Урогенитальный хламидиоз обычно протекает на фоне подавленной интерферонпродуцирующей способности лейкоцитов. Применение протеолитических ферментов (ос-химотрипси-на или вобэнзима) нормализует интерфероновую реакцию лейкоцитов в ответ на индукторы а-, р- и у-интерферонов.

5. Показано наличие прямой зависимости эффективности лечения урогенитального хламидиоза антибиотиками от уровня спонтанной продукции интерферона в организме пациента: терапия антибиотиками высокоэффективна при титре интерферона в сыворотке крови от 4 ед/мл и малоэффективна при титре ниже 2 ед/мл.

6. Наибольшая эффективность лечения хламидиоза (95%) достигалась при использовании комплексной схемы, включающей антибиотики, протеолитические ферменты, препараты экзогенного интерферона (виферон) и индукторы эндогенного интерферона (ларифан или ридостин).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ведение женщин с урогенитальным хламидиозом должно включать три основных этапа: диагностика (клинико-лаборатор-ное обследование), лечение и контроль за эффективностью проводимых мероприятий.

1. Для диагностики урогенитального хламидиоза рекомендуется проводить исследование на наличие ДНК возбудителя в со-скобе эпителиальных клеток цервикального канала методом полимеразной цепной реакции.

2. Лечение урогенитального хламидиоза должно проводиться дифференцированно с учетом титра сывороточного интерферона в крови. В тех случаях, когда уровень сывороточного интерферона выше 4 ед/мл, можно проводить лечение, используя только антибиотики. При уровне сывороточного интерферона меньше 2 ед/мл необходимо применять комплексную терапию с использованием протеолитических ферментов и ин-терфероновых препаратов.

Схема комплексного лечения урогенитального хламидиоза: с 1-го по 10-й день ежедневно с интервалом в 12 ч принимать гто 1 капсуле (100 мг) вибрамицина; с 11-го по 20-й день с таким же интервалом по 1 таблетке таривида (200 мг);

Одновременно с антибиотиками в лечебный курс необходимо включать препараты протеолитических ферментов — а-химотрипсин (по 5 мл внутримышечно через день в течение 20 дней) или вобэнзим (перорально 3 раза в день по 6 таблеток первые 10 дней, по 5 таблеток следующие 10 дней и по 4 таблетки еще 15 дней). Препараты экзогенного интерферона (ректальные свечи виферона) применять первые 10 дней лечения в качестве заместительной терапии. Индукторы интерферона (ла-рифан или ридостин) применять в зависимости от индивидуальной чувствительности к ним лейкоцитов после окончания анти-биотикотерапии с интервалом не менее 3 дней, 3-5 инъекций.

Все лечебные мероприятия должны проводиться одновременно и в отношении половых партнеров.

3. Первичный контроль эффективности лечебных мероприятий рекомендуется проводить с помощью ПЦР через 10-14 дней после окончания лечения и повторный — через 1 мес после окончания лечения. Два отрицательных результата свидетельствуют о полном излечении хламидиоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жданов А.В., Малинина Э.В., Бурменская О.В., Файзуллин Л.З., Сухих Г.Т., Кулаков В.И., Бродский М.Ю., Говорун В.М., Халилов Э.М. Выявление Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum методом полимеразной цепной реакции при патологиях

репродуктивной системы мужчин и женщин. // Бюл. экспер. биол. -1996. - Т. 121. - № 5. - С. 547-550.

2. Жданов А.В., Бурменская О.В., Божедомов В.А., Малинина Э.В., Фай-зушин Л.З., Кулаков В.И., Сухих Г.Т. Частота выявления Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum методом поли-меразной цепной реакции при заболеваниях репродуктивного тракта мужчин и женщин. // Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции "Применение ПЦР для диагностики инфекционных заболеваний. Методы лечения". - Сочи, 1996. - С. 33-36.

3. Жданов А.В., Бурменская О.В., Малинина Э.В., Божедомов В.А., Фай-зуллии JI.3., Кулаков В.И., Сухих Г.Т. Сравнение двух методов ПЦР-диагностики Chlamydia trachomatis, основанных на использовании праймеров к хромосомной и плазмидной ДНК. // Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции "Применение ПЦР для диагностики инфекционных заболеваний. Методы лечения". - Сочи, 1996. - С. 45-46.

4. Сухих Г.Т., Божедомов В.А., Малинина Э.В., Логинова Н.С., Жданов А.В., Бурменская О.В., Файзуллин Л.З. Терапевтическое действие Вобэнзима при комплексном лечении урогенитальных хламидиозов и микоплазмозов. // Материалы 2-й Международной конференции по системной энзимотерапии. - М., 1996. - С. 59-64.

5. Сухих Г.Т., Логинова Н.С., Матвеева Н.К., Малинина Э.В., Тазулахова Э.Б., Паршина О.В., Гусева Т.С., Ершов Ф.И. Применение индукторов интерферона при лечении урогенитальных инфекций. // Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции "Применение ПЦР для диагностики инфекционных заболеваний. Методы лечения". - Сочи, 1996. - С. 17-21.

6. Сухих Г.Т., Логинова Я. С., Малинина Э.В., Матвеева Н.К., Паршина О.В., Ершов Ф.И. Применение природных индукторов интерферона при лечении женщин с генитальными вирусными и бактериальными инфекциями. Конгресс "Человек и лекарство". - М., 1995. - С. 17-19.

7. Faizullin L.Z., Zdanov А. V., Bozedomov V.A., Malinina Е. V, Burmenskaja О.V., Loginova N.S., Sukhikh G.T., Kulakov V.I. The New Methods for Detection and Therapy of Urogenital Chlamydiosis. // International Congress "Immunology of Reproduction". - Kiev, 1996. - P. 78.

8. Matveeva N.K., Loginova N.S., Malinina E.V., Sukhikh G.T. Immunointerferon Status of Women with Sexually Transmitted Infections. // International Congress "Immunology of Reproduction". - Kiev, 1996. - P. 77.

9. Zdanov A.V., Bozedomov V.A., Malinina E.V., Burmenskaja O.V., Faizullin L.Z., Sukhikh G.T., Kulakov V.I. Proteolytic Enzimes (Wobenzime) Enhance the Efficiency of Antibiotic Treatment of Chlamydia trachomatis, // Materials of 3rd European Chlamydia Meeting. - Vienna, 1996. - P. 294.