Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Иммунопатологические изменения в миокарде при аллотрансплантации сердца

73 од

.иа V.-МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Науно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов

На правах рукописи УДК 616-089. 843: 611.12+612. 017.1

Халимова Зарема Абдулкадыровна

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ ПРИ АЛЛОТРАНС-ЕЛАНГАЦИИ СЕРДЦА

14.00. 41. - Трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ г. Шсква

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Белецкая Л. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Сускова К С.

доктор медицинских наук, профессор Постнов Ю. В.

Ведущее учреждение - Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится января 1993 г.

в 15 часов на заседании специализированного Совета Д. 074.34.01 при НИК трансплантологии и искусственных органов МЗ России ( 123436, Москва, ух Щукинская,д. 1 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан " " декабря 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Писаревский А. А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Трансплантация сердца является практически единственным методом лечения больных в терминальной стадии ряда заболеваний сердца (дилятационная кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца и другие). Отторжение аллотрансплантата - одна из основных причин, приводящая к потере функции пересаженного органа. Судьба пересаженного органа зависит как от интенсивности реакции отторжения, так и от типа реакции и ряда причин, связанных с возрастом больных, продолжительностью основного заболевания, инфекционными осложнениями, возникающими на фоне резкой иммуно-супрессиии, сывороточной болезнью, сопровождающей введение анти-лимфоцитарных антител гкивотных с терапевтической целью. Все эти процессы должны находиться под пристальным вниманием патологов, исследующих материал от больного, в том числе и зндомиокарди-альные биопсии ( ЭМБ ) аллотрансплантата. Ери анализе ЭМБ внимание должно быть уделено процессу отторжения как клеточного ( Т-клеточного ), гак и гуморального ( В- клеточного ) или сосудистого типов ( Hammond Е. Н. et al. ,1989-1992).(Normann S.J. et al.,1992 ),( Белецкая Л. В. с соавт. ,1991,1992 ). В дополнении к гистологическому анализу при этом необходимо проведение иммуноморфологических исследований материала с помощью антител, к иммуноглобулинам основных классов, комплемента, фибрина и другим соединениям, что позволяет более уверенно оценивать удельный вес роли гуморальных факторов в развитии процессов, происходящих в органе. Наиболее хорошо изучены структурные изменения в миокарде при острой реакции отторжения клеточного ти-за у пациентов в различные сроки ( Billingham М. Е. 1987-1990 ), ; Рябоштанова Е. И. 1992 ), ( Могилевский Г. I.L с соавт. ,1991 ). В последнее время ( Hammond Е. Н. et al. ,1989-1993, Schuuriran J.

H. et al. ,1988-1991, Shumakov V. I. et al, 1992) обращают внимание на необходимость исследования отторжения гуморального типа который встречается также достаточно часто у больных с аллот рансплантатом сердца.

Исследователи ( Hammond Е. Н. et al, 1993 ) различают две основные формы гуморального криза отторжения:

I. Чисто гуморальный С сосудистый ) тип отторжения, проявляю шяйся в течение первых шести недель после трансплантации при отсутствии клеточного отторжения и выражающийся в фиксации иммуноглобулинов ( Ig ) классов 6, Ми С-3 -компонента комшге мента, выходе фибрина из кровеносного русла при усилении экспрессии антигенов HLA - II класса на эндотелии сосудов.

2. Смешанный тип отторжения - гуморальный тип, сочетающийся ( клеточным типом, возникающий у больных в разные периоды посд трансплантации.

Кроме основных форм существует еще и хроническое васку-дяряое отторжение или ускоренное заболевание коронарных сосу дов трансплантата, при котором важную роль играет гуморальны фактор. Установлено, что отторжение гуморального типа наиболе характерно для больных более молодого возраста Отмечена ре зистенгность и плохая сохранность трансплантата, к стандартнь методам лечения, т. е. больные с гуморальным типом реакции noj вержены риску необратимого отторжения в короткие сроки nocj трансплантации. Б связи с этим, больные с сосудистым типом с торжения подлежат строгому наблюдению, углубленному изучен! и требуют особых форм дополнительной терапии.

ГЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы является внедрение иммушморфологических методов диагностики отторжения гуморального типа аллотрансплантата сердца, выявление случаев острого криза, а также других форм иммунопатологических реакций гуморального типа с целью дифференциальной диагностики.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить формы иммунопатологических процессов, развивающиеся в миокарде, на основе изучения диагностических ЭМБ больных с заболеванием сердца, биопсий аллотрансплантата, тканей сердца реципиента, удаленного при трансплантации и аутопсийного материала.

2. Провести ишуноморфологический анализ ЭМБ трансплантата сердца" с целью выявления изменений в миокарде при острой реакции отторжения гуморального типа в различные сроки после операции. Разработать практические рекомендации для использования иммуноморфологической диагностики отторжения гуморального типа клинике.

3. Провести клинико-морфологическое сопоставление данных исследования при острой реакции отторжения гуморального типа в процессе развитая реакции и после использования усиленной имму-носупрессивной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа является первым в отечественной трансплантологии исследованием иммунопатологических процессов гуморального типа в тканях аллотрансшштата при пересадке сердца в клинике. Проведен сравнительный анализ результатов исследования иммунопатологических реакций чисто гуморального типа и реакцией отторжения клеточного типа в аллотрансплантате сердца. Показано участие гуморального отторжения в судьбе трансплантата.

Обнаружены и изучены изменения в миокарде больных с диля-тационной кардиомиопатией ( ДКМП ), которые появляются также в миокарде аллотрансплантата этих больных в ранние сроки после пересадки органа

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Проведенная работа позволила уточнить диагностическое значение различных иммунопатологических процессов в миокарде аллотрансплантата в разные сроки после операции.

Подтверждена возможность диагностики иммунопатологических процессов гуморального типа в случаях отсутствия клинико-функ-циональных данных, что позволяет корректировать схему проводимой терапии.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертационной работы проведена на межлабораторной научной конференции в НШТиКО РФ ( Москва, декабрь 1993 г.) -

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ ( список прилагается ).

ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на _ страницах машинописного

текста и состоит из введения,четырех глав,заключения,выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний

включает в себя _работ отечественных и _зарубежных

авторов. Иллюстративный материал представлен _ таблицами и

_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал диссертации составляют данные динамического обследования 55 больных в возрасте 14 - 56 лет: 31 больной с ДКМП, 14 больных с ишемической болезнью сердца ( ИБС ), 7 больных с послеродовой кардиомиопатией, 1 больная с комбинированным пороком сердца Всего проведено 256 исследований.

Больные находились на обследовании и лечении в НЖТиИО РФ с октября 1990 по май 1993 года. Часть этих больных подверглись операции ортотопической аллотрансплантации сердца С ОТС ) ( 24 случая ). Иммуноморфологическое исследование проводилось среди следующих групп больных : '

1. Изучение ЭМБ больных с ДКМП ( 16 случаев ), взятых во время коронарографического диагностического исследования больных, находившихся на обследовании и консервативном лечении в НИИТиКО РФ. Из 16 больных данной группы : 14 - с ДКМП С мужчины ), в возрасте от 16 до 28 лет, две больные - с послеродовой кардиомиопатией в возрасте 16 и 19 лет.

2. Изучение ЭМБ больных с ОТС ( 24 случая ), начиная с ранних сроков ( с шестого дня после операции ) и продолжая в последующем в течении всего периода наблюдений. Данная группа представлена 13 больными ( мужчины ), с диагнозом ДКМП, возраст которых колебался от 14 до 51 года, 7 больными с ИБС ( мужчины ), в возрастной категории от 41 года до 54 лет.

3. Изучение с помощью иммуноморфологических методов материала

сердец, реципиентов полученных в результате ОТС ( 16 случаев, из них- 10 с ДКМП, 4- с ИБС, 2-е послеродовой кардиомиопати-ей ). Аутопеийный материал представлен : 7 случаями больны:-: с ДКМП, 2- с ИБС, 1- с послеродовой кардиомиопатией. 4. Иммуноморфологические исследования ЭЫБ больных с ОТС ( 15 случаев ), которым была произведена операция до начала настоящих исследований ( до октября 1990 г.). Исследуемая группа представлена шестью больными с ДКМП, ( мужчины ) в возрасте от 28 до 46 лет, семью больными с диагнозом ИБС, в возрасте от 42 до 54 лет, двумя больными с послеродовой кардиомиопатией в возрасте 28 и 29 лег. Иммукоморфологический анализ в данной группе больных проводился, начиная с трех месяцев после аллот-ранеллантации и до трех лет, т. е. в течении всего срока наблюдений.

Все больные после трансплантации сердца получали трехкомпо-нентную иммуносупрессивную терапию, ( циклоспорин А, азатиоп-рин, метилпреднизолон ) по принятой в НИИТиИО схеме ( Щумаков R И. с соавт., 1990 ). Часть больных с целью профилактики и для лечения кризов получали курс инъекций антитимоцитарного глобулина ( АТГ ).

Для ранней диагностики и контроля реакции отторжения, больные подвергались трансвенозной 3МБ тканей правого желудочка, проводившейся в конце ангиокардиографического исследования. Полученный материал ( биоптат ), объемом от 1 мм до 2 мм , помешался в забуференный физиологический раствор ( PBS ) фирмы Serva, с рН - 7,4 на 30 минут. Кусочки тканей сердца замораживали при - 20 С, подвергали обработке немедленно или через 18-

24 часа.

Использован метод прямой к непрямой иммунофлюоресценщш. Срезы ЭЫБ миокарда ( толщиной 5 мкн ) готовили в криостате ( при - 20 С ), помешали на предметное стекло и использовали в фиксированном ( непрямой ) и нефиксированном ( прямой ) виде. Применялись меченные изотиоционатом флюоресцеина моноспецифические сыворотки против основных классов ( О, М, А ), С- 3 компонента комплемента и фибрина Обработка срезов сыворотками проводилась в течении 45 минут при комнатной температуре во влажной камере при непрямом методе и 30 минут при прямом варианте. При использовании непрямого метода для выявления степени экспрессии антигенов НЬА I, II классов )- инкубация 18 часов при Ъ + 4 С с дальнейшей обработкой люминесцирующей сывороткой. В последующем все срезы промывали с трехкратной сменой РВБ в течение 10 минут с заключением в 60 % раствор глицерина в фосфатном буфере ( рН - 7,4 ) под покровное стекло. Препараты изучали с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ - 2 с объективом х 40 ( водная иммерсия ) и фотографировали на пленку РФ-3. Кроме того, для выявления локализации фиксации антител в тканях использовался иммуноферментный метод. Часть препаратов с серийными криостатными срезами окрашивали гематоксилином к эозином и подвергали световой микроскопии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ИШШЮМОРЗОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ 3МБ У БОЛЬНЫХ С ДКШ, МАТЕРИАЛА СЕРДЕЦ РЕЦИПИЕНТОВ ПРИ ОТС, АУТОПСИИ И ЭМБ БОЛЬНЫХ С АЛЛОТРАНСПЛАНТАТОМ СЕРДЦА. Больные с ДКМП являются наиболее частыми кандидатами на операцию аллотрансплантации сердца. Изучены морфологические особенности ДКШ. При гистологическом исследовании криостатных срезов, во всех случаях ДКШ наблюдали типичные изменения: нарушение ориентации мышечных волокон, гипертрофия ядер, значительный разброс при измерении сечения кардиомиоцитов, образование перинуклеарных вакуолей, продольное расщепление мышечных волокон ( Цыпленкова В. И., Постнов Ю. К 1990 ). Данные ' иммуноморфологического анализа противоречивы. При использовании меченых антисыворотки и Г (аЬ) 2 фрагментов антител к в удалось подтвердить представление других исследователей, о том что в миокарде больных ДКШ наблюдается достаточно пестрая иммуно-. патологическая картина. С целью развития этих исследований были изучены иммунопатологические процессы в миокарде больных с ДКМП, и послеродовой кардиомиопаткей находившихся на обследовании и лечении в НИИТиИО ( 14 случаев ), материал сердец реципиентов, полученный во время ОТС С 11 случаев ), аутопсий ( 7 случаев ) и ЭМБ больных с аллотрансплантатом сердца ( 10 случаев из 18 больных с ОТС). Всего 42 случая. При изучении ЭМБ больных с ДКМП у 10 из 14- ти выявлялась распространенная фиксация 1е (3 со слабовыражэнными проявлениями иммунофлюоресценции. класса М

удавалось выявить резке, чем Ig G. Фиксация С-3 компонента комплемента у всех обследованных больных была выражена значительно меньше, чем фиксация Ig G. Сходная картина отмечалась и у двух больных при послеродовой кардиошюпатии. Выявить закономерности усиления экспрессии HLA I и II классов в миокарде обследованных больных не удалось. Эти данные получены как при использовании меченных Fltc антител,так и антител меченных перок-сидазой.

Основное внимание обращает на себя наблюдение, сделанное с помощью антител к Ig класса А. У подавляющего большинства больных ( 10 из 14 ) с ДКМП в стенках капилляров миокарда обнаружена фиксация Ig А. Во многих случаях фиксация этого Ig отмечалась в сарколемме кардиомиоцитов. Оценивая полученные результаты, следует отметить, что ряд авторов ( Gravanis i¿ В. et al., 1987, Archard L. C. et al. ,1987, Насонов E. JL с соавт., 1990 ), указывают на связь ДКМП с предшествующим вирусным миокардитом. Несмотря на то, что вирус из организма больных ДКМП выделить не удается, существуют данные о наличие б тканях миокарда больных РНК, специфической для вирусов Коксаки. Присутствие в тканях миокарда вирусного компонента должно сопровождаться иммунной реакцией, в том числе синтезом антител. Известно, что среди антител к антигенам вирусов основное место занимают антитела класса А, что заставляет обратить внимание на данный компонент иммунной реакции. Можно предположить, что у большинства больных с ДКМП в тканях миокарда наблюдается реакция антивирусных антител класса А с фиксированным в сарколемме и стенке капилляров вирусными частицами или их антигенными ком-

понентами. Не исключено также,что реакция фиксации происходит за счет перекрестнореагирукдих антител к антигенам, общим для вируса и ткани миокарда.

Для сравнительного анализа результатов полученных при изучении как диагностических ЭМЗ, так и биопсий аллотрансплан-тата, исследовался материал сердец реципиентов, полученный во время ОТО и аутопсии больных. Изучен материал сердец реципиентов ( 17 исследований ): 9 случаев- больные с ДШ1, 5- с ИБС, 3-е послеродовой кардиомиопатией. В 9-ти случаях миокард исследован после гибели больного с ОГС : 7 случаев с ДКМП, 1- с ИБС и 1- с послеродовой кардиомиопатией. Как и при изучении ЭМБ наблюдались типичные морфологические изменения, характерные для каждого заболевания. Иммуноморфологическое исследование выявило у всех 9-ти больных с ДКМП распространенную фиксацию Э в ин-терстициадьной соединительной ткани миокарда, включая капилляры и сарколемму кардиомиоцигов. М, также как и предыдущих исследованиях ЭМБ выявляется значительно реже. У всех обследованных больных фиксация С-З-компонента комплемента обнаруживалась в той же локализации, что и но в значительно меньшей степени. Подобная картина отмечалась и при послеродовой кардиомиопа-тии.

В случаях ИБС наблюдались характерные, достаточно обширные поля фиксации ^ б в интерстициальной ткани, очагах дезорганизации мышечных элементов миокарда и очагах склерозирования.

Выявить закономерности распространенности и интенсивности экспрессии антигенов НЬА I и II классов в миокарде больных этих групп не удалось.

Также как к при исследовании ЭМБ больных с ДКМП, иммуномор-фологическое изучение материала сердец реципиентов ( 7 больных из 9-ти ) выявило фиксированный А в стенках практически всех капилляров сердца и сарколеммы кардиомиоцитов. Этим были подтверждены наблюдения, сделанные на материале ЭМБ.

Исследования аутопсийного материала подтвердили те данные, которые были получены при изучении тканей миокарда реципиентов. Выявлены фиксированный I? А , Сз-компонент комплемента у всех 7 больных, в тех же локализациях, которые были описаны выше.

После операции ОТС у больных с ДКМП ( б из 9-ти ) изучение ЭМБ выявляет фиксацию А на эндотелии капилляров и в сарколемме кардиомиоцитов в ранние сроки, подобную картине обнаруженной у больных с данным заболеванием, в сердцах реципиентов и аутопсиях. Следует отметить, что для гуморального криза отторжения трансплантата по данным ряда авторов, упомянутых выше, характерна фиксация й, и М, но не А. В тех случаях, когда с помощью ЭМБ представлялась возможность проследить судьбу фиксированного А в аллотрансплантате, начиная с 6-го дня после трансплантации и в течении достаточно продолжительного времени, у большинства больных отмечалось постепенное ослабление и исчезновение реакции к 4-5 неделе после операции, что, по-видимому, связано с проведением интенсивной иммуносупрессив-ной терапии больных. В контрольной группе больных с ОТС (ИБС, послеродовая кардиомиопатия ) феномен фиксации в капиллярах миокарда А не наблюдался, ни при основном заболевании, ни после трансплантации. Выявление 1% А в миокарде аллотрансплантата,

практически сразу после пересадки (на 6 сутки ), свидетельствует о присутствии в организме подобных больных иммунопатологического фактора, хотя пока неизвестной природы. Этот фактор, как уже упоминалось, по-видимому, может существовать в виде антитканевых антител или иммунных комплексов антивирусных антител с вирусными частицами .

При дальнейшем изучении иммунопатологических процессов в аллотрансплантате сердца наибольший интерес представляют больные двух групп, у которых в процессе исследования выявлены гуморальный и смешанный типы отторжения аллотрансплантата.

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ ПО ТИПУ ОСТРОГО ГУМОРАЛЬНОГО

ОТТОРЖЕНИЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА СЕРДЦА-

Согласно данным Hairmond E.H. et al. ( 1991,1992 ) трехкратное последовательное выявление с помощью ЭМБ иммунопатологического процесса гуморального типа в аллотрансплантате при отсутствии клеточной инфильтрации в ранние сроки после операции ( первые б недель ), свидетельствует о формировании у данной категории больных чисто гуморального типа отторжения. Как уже указывалось, больные с гуморальным типом оттор>эния более склонны к потере трансплантата и представляют группу риска. За период с октября 1990 по май 1993 года в НИИТийО было выполнено 23 ОТС и 1 пересадка комплекса сердце-легкие. В данной группе больных - 6 человек погибло в ранние сроки после операции ( от 10 часов до 7 дней ) от привходящих причин. При анализе 3МБ, с использованием гистологических и иммуноморфологичес-ких методов основное внимание было обращено на изучение как

клеточного, так и гуморального типов отторжения. Из 18 больных ( всего 85 исследований ) у 8 выявлены иммунопатологические процессы гуморального типа в ранние сроки после операции. У двух из них в первые 6 недель был выявлен иммунопатологический процесс, характерный для гуморального криза ( трехкратное повторение ). Повреждения ткани миокарда у обоих больных сопровождались выявлением фиксированного Ig 6 на эндотелии капилляров. Фиксированный Ig М выявлялся значительно реже, но в тех же локализациях. Отложения С-3 компонента комплемента определялись также на эндотелии капилляров, но меньшей интенсивности. Выявлено некоторое усиление экспрессии антигенов HLA I, II классов. При этом на протяжении определенного отрезка времени процесс постепенно усиливался, отложения Ig выявлялись в последующем не только на эндотелии капилляров, но и в сарколемме кардио-миоцитов. Как известно, данная структура кардиомиоцитов, также как и капилляры, играет важную роль в физиологии миокарда. Реакция в сарколемме кардиомиоцитов представлена двумя типами: в виде сплошной линейной фиксации при наличие более выраженной реакции и в виде тонкой прерывистой фиксации иммуноглобулинов при более слабом процессе. К третьей неделе у одного больного был обнаружен выход фибрина в зоне капилляров, который постепенно к пятой неделе распространялся и был обнаружен и в ин-терстициальной ткани, и в зоне сарколеммы кардиомиоцитов. Подобные отложения фибрина по представлениям Hammond EH., ( 1992) свидетельствуют о разгаре иммунопатологического процесса в миокарде. При этом в результате повреждения сосудистой стенки капилляров после гибели и слущивания эндотелия, благодаря повреж-

дающему действию иммунных комплексов происходит выход ( выпоте-вание ) фибриногена и превращение его в фибрин - в окружающих тканях. Результаты гистологического исследования на данном этапе характеризуется очаговым лизисом клеток миокарда, пролиферацией и гипертрофией, иногда гибелью эндотелия, поражением сосудов по типу капиллярита и васкулига. Подобные изменения являются морфологическими критериями проявлений сосудистого отторжения трансплантата ( ВШтдЬаи М. ,1990)

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ СМЕШАННОГО ТИПА ( СОЧЕТАНИЕ

КЛЕТОЧНЫХ И ГУМОРАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЯ ) В МИОКАРДЕ АЛЛОТРАНС-ПЛАНГАТА

Вторая группа больных, представляющая интерес - это больные со смешанным типом отторжения. Из 18 больных с аллотрансплантатом сердца у шести ( 60 исследований ) на фоне клеточного типа обнаружены иммунопатологические изменения гуморального типа отторжения. Ни возраст, ни диагноз основного заболевания не играют существенной роли в возникновении данного типа отторжения. Так же как и при чисто гуморальном отторжении, при данном типе учитывается наличие трех последовательных эпизодов, характерных для гуморального и клеточного типов отторжения.

У двух больных данной группы, на фоне применения АТГ- терапии определялись появление и постепенное увеличение количеств

фиксированных антител класса и и М, Св-кошюнекуа комплемента в стенках капилляров и по сарколемме кардиомиоцитов. Отложения в виде гранул локализовались таглоэ в эндотелии капилляров и по

сарколемме кардиомиоцитов. При этом удалось отметить характерное для гуморального типа отторжения увеличение экспрессии антигенов НЬА II класса в миокарде, как на эндотелии капилляров, так и по сарколемме кардиомиоцитов. Выявление иммунных комп- . лексов ( в состав которых входил 6 ) в сосочковом слое дермы, у одного из больных, а при аутопсийном исследовании - в ба-зальной мембране почки позволяют думать о генерализованном им-мунокомплексном синдроме по типу сывороточной болезни на фоне применения АТГ ( гетерологической сыворотки ) с терапевтической целью.

Анализируя результаты исследования ЭМБ данной группы больных, следует отметить, что у 4 больных были выявлены признаки, характерные как для гуморального, так и клеточного типов отторжения, сопровождающиеся фиксацией 1д 6, М, Сз-компоненг комплемента и выпадением больших количеств фибрина в интерстициальную соединительную ткань, на фоне усиления экспрессии антигенов НЬА II класса. Отторжение клеточного типа у данных больных сопровож далось диффузной клеточной инфильтрацией ткани миокарда.

Обращает на себя внимание тот факт, что в данной группе больных в присутствии вышеописанных процессов, сопровождающих гуморальный криз, у двух из шести были выявлены нарушения функции сердца в виде нарушения ритма к гемодинамических показателей. Все.эти нарушения, практически не поддавались интенсивной иммуносупрессквной терапии, включающей пульстерапию метилпред-низолоном ( 750 мг в течение трех дней ). После применения тре: сеансов плазмафереза отмечались как клиническое улучшение сос тояния больных, так и разрешение иммунопатологических процесса

гуморального типа в тканях аллотрансплантата

ИЗУЧЕНИЕ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ В ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ ОТС ( ОТ ТРЕХ МЕСЯЦЕВ И ДО ТРЕХ ЛЕТ )

При изучении больных третьей группы ( 14 случаев с ОТС ; всего 63 исследования ), которое начиналось в отдаленный период после трансплантации ( с трех месяцев и до трех лет ) выявлены однократные эпизоды, характеризующие как клеточный, так и и гуморальный типы отторжения. Наиболее общими признаками у данных больных является определяемые гистологически распространенный лизис кардиомиоцитов или очаговый некроз дезорганизация тканей миокарда и выраженная пролиферация фибробластов ( заместительный склероз ). Однако часто наблюдалась дискретная очаговая фиксация 1е и комплемента в тканях миокарда,которая расценивается как один из составляющих компонентов так называемого хронического отторжения.

ВЫВОДЫ

1. При изучении иммунопатологических процессов, использование метода иммунофлгоресценции при исследовании эндомиокардиальных биопсий позволило установить, что из 18 больных с аллотрачс-плантатом сердца, наблюдавшихся в ранний послеоперационной период ( до 1 года ) у восьми отмечались иммуноморфологические признаки острого гуморального ( сосудистого ) криза отторжения,

характеризующегося распространенной фиксацией в капиллярах 1б и комплемента, с повреждением проницаемости стенки сосудов и выходом фибрина в иктерстициальную ткань миокарда. У 6-ти из них наблюдались признаки смешанного криза отторжения. Усиление им-муносупрессивной терапии, а также в некоторых случаях проведение лульстерапии и плаамафереза, сопровождалось исчезновением через 2-4 недели признаков острого криза отторжения гуморального типа.

2. В поздние сроки послеоперационного периода у многих больных (9 из 14 ), наблюдается дискретная очаговая фиксация и комплемента в тканях миокарда, что расценивается, как одна из составляющих компонентов процесса так называемого хронического отторжения.

3. В случаях повторного введения больным АТГ ( антигимоцитар-ного глобулина ) в сарколемме кардиомиоцитов аллотрансплантата сердца наблюдается фиксация значительного количества иммунных комплексов, что является одним из проявлений сывороточной болезни. Нарушение таким образом нормальной структуры сарколеммы, осуществляющей жизнеобеспечение кардиомиоцитов, может быть причиной снижения функции сократительных элементов миокарда. Использование плазмафереза способствует удалению иммунных комплексов из тканевых структур.

4. Особую группу С 10 из 14 ) составляют больные ДКМП, в миокарде которых обнаружена фиксация большого количества класса А. В случае аллотрансплантации сердца таким больным уже через несколько часов обнаружена фиксация А в эндотелии капилляров миокарда , что связано с переносом иммунопатологи-

ческого процесса на сердце донора, исчезающего на фоне иммуно-супрессивной терапии только через 4-5 недель. 5. Иммуноморфологический анализ с применением ЭМБ аллотрансплантата сердца вносит существенный вклад в диагностику гуморального криза отторжения в дополнении к гистологическому исследованию тканей в световом микроскопе при диагностике кризов острого отторжения, а также при изучении ряда иммунопатологических процессов, развивающихся после аллотрансплантации сердца

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммуноморфологическое исследование с помощью меченых антител иммунопатологических процессов гуморального типа, выявляемые при световой микроскопии должно быть рекомендовано в качестве дополнительного способа при диагностике острых кризов отторжения гуморального типа аллотрансплантата сердца

2. Иммуноморфологическое исследование процессов гуморального типа при аллотрансплантации сердца в клинике следует проводить с первой недели после операции в течение не менее 6 недель,т. е. в сроки наиболее частого развития острых кризов отторжения гуморального типа

3. Для применения иммуноморфологического метода в клинико-лабораторных условиях предложены следующие технические способы: а) следует брать эндомиокардиальную биопсию в забуференный физиологический раствор ( рН-7,4 ), так как любая влажная камера ведет к высыханию кусочка и хранить не более 30-60 минут.

б) в работе наравне с импортными можно рекомендовать использование отечественных препаратов меченых антител.

в) обработку лучше проводить в тот хв день или по истечении не более 24 часов хранения при -20 С.

СЦИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соавт. Белецкая Л. В., Баранова Ф. С., Шумаков В. И. и др. " Immunopathologic changes in human heart allografts"

5 th Congress european Society for organ Transplantation, the Nethelands. October 7-10, 1991, Book of Abstracts.

2. Соавт. Щумаков В. И.,Белецкая JLR .Баранова Ф. С. и др.

" Evidence for antibody and Immune-complex deposition in heart

transplantation: a report of three cases "

J. Heart and Lung Transplantation 1992, 11, 6, 1209-12.

3. Белецкая JL В., Баранова Ф. С., Халимова 3. A. " Letter to the Editor"

J. of Heart and Lung Transplantation, 1992, 11, N 5, 1009-10.

4. Соавт. Белецкая JL E , Баранова Ф. С., Могилевский Г. E , и др. " Иммунопатологическое исследование миокарда при ДКМП "

Архив патологии, 1992, N 4, 24 стр.

5. Халимова 3. А. " Humoral ( vascular ) immunopathologic changes in cardiac allografts " Abstract.

Third International Symposium Thoracic Organ Transplantation, 1 Oeynhausen, Germany, September 9-11, 1993.