Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Иммунопатогенез и терапия при гнойно-септической инфекции у детей раннего возраста

Й2

министерство здр/воскрдшш решбшши шжсгт

АШ-/ТИНСЖИЙ ОРДЕНА ТЯГДОВОГО ГОСНОГО ЗН/МЕНИ ГОСУДОРСТ-ВЕШЫЙ МВДИЦШСКИЙ ИКСТНОТ им. С.Д./С£ЕНДИЯР03£ '

Нэ правахрупошин УМ: 616.54-002.3-097-453

ДСШ5ННАЯ Еаяектикв Ткмофасвяа

ШУНШ/ТОГЕНЕЗ К ТЕР/ГШЯ ПРИ ГНОЙНО-СЕГГШЕЕКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО

ваардстл

(14.00.10 - Икфекцкэюи® боявига)

Р в ? о р о ф

диссертации не соисквнив медицинских

ь р ь

ученой степени кскдвдпта ксук1

г. Асая-Ато, 1992 год.

- Работе выполнена в Семипалатинском1 государственном медицинском институте'на кафедре госпитальной йедиетрик

Н/УЧНЫЙ РУКСБОДИТЕЕЬ: Заслуженный деятель неук Казахстана, доктор медицинских наук, профессор Е.С.Еелозеров

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОШШЕШЫ:

Доктор медицинских неук, профессор Н.А.Барлыбэева

Доктор медицинских неук, профессор Г. С.Архипов

Ведущая организация: Казахский НИИ педиатрии

Защита диссертации состоится " а 1992 г. в "

чссов на заседании специализированного Д 079.04.03 в Алма-Атинском государственном медицинском.институте.

Адрес Алма-Атинского государственного медицинского института: 480012, г. Алма-Ата, ул.'Тола би,' 58-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке.Алма-Атинского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " " . 1992 года

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р.Ф.Сидореш

fsmiarar

I Актуальность проблещ. Проблема гнойно-септических забо-

'»¡I_„

jieBiHZE не только не утратила своего значения, а становятся од-из ваянейших глав инфекционной патологии, особенно в педиатрии (Бэцлыбаева H.A., Исмагилова А.Ш., 1989; Гздаиев A.A. я соавт., 1990; дешекина м.0>. а соавт., 1990; ßcCußuct elaly f , 1985). Видное место среди бактериальных инфекций у детей раннего возраста занимает сепсис, характеризующийся особой тяжестью течения, высокой летальностью и большой частотой отдаленных последствий у выживших детей (долецкий С.Я.« ¿984; Цегтерштрен р. и соавт., 1988).

Актуальность этой проблемы в последнее годы возросла в связи с нарастающим воздействием вредных факторов окружающей среды на цшунный статус организма, внедренлеи в медицинскую практику инвазивных методов диагностики и лечения, нарушением правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, селекцией антабиогикоустойчпвых микроорганизмов и изменением видовой специфика флоры гнойно-воспалителышх процессов (Герцен A.A. и соавт., 1987» Леонова Е.С. и соавт., 1987; Взл°*цшсенко с.С., 1988; Сенцова Т.Б. и соавт., 1990; Рябцева в.А. а соавт., 1990; "Химли-У. tlüb, 1983; libit И,, 1985). Реальные причины повышения заболеваемости сепсисом кроются в существенно возросшей постреанимациошой выживаемости детей с тяжелой фоновой патологией, широком применении медикаментозных средств, снигающпх реактивность организма и нарушающих биоценоз ывкрофлоры ребенка (Еуревич П.С., Барсуков B.C., 1982; Малаховский D.E. и соавт., 1982). Но эти факторы сани по себе не в состоянии существенно повысить частоту сепсиса.

Главная роль в развитии гнойно-сепгнческих пнфеншй цргшад-ланит виаунной системе, ее реактологическим особенностям (IKfl-ченко С.К., 1986; Шэбалов Н.П., 1986« Чернышева л.И.»

j'iaüKEii в.Ф. и соавт., 19905 Черкасская p.c., 1990). Недостаточная зрелость системы иммунитета и несовершенство механизмов uï>-нукной регуляции - одна яз причин возникновения и тялелого течения гнойно-септических процессов у детей, главным образом у нсво-розденных (горелышевз н.С. в соавт., I985i Исаков ю.ф. и соавт., 1988; Тропова Т.Е., 1989; ¿¿Л^, 19855 Hotzti).Жо£.%

1985).

• Ее смотря на множество работ, посвященшх сепсису, его своевременная и правильная диагностика остается одной из труднейших задач педиатрии, это обусловлено, с одной стороны, полиморфизмом и несаецафкчносгьзз симптомов болезни, а с другой - схокестьв с тяЕелыыи формам локализованной гнойной инфекции » трансплацентарными анфехцшши, генетическим! нарупенияш обмена веществ л иммунитета . кроке -юго, обширный материал по изучение рода еизде-ной системы э патогенезе гнойко-септаческлг заболеваний показывает болынуза вариабельности показателей, а порой даже разнополярность m значений, что ориентирует врачей на неоднозначную оценку иммунологического состояния у детей с гнойной пагологвей (сотник ова к.А. и соавт., 1985» Розанов в.В. и соавт,, I9B6Î Иванова М«Н. и соавт., 1987; гаврилова л.0.» Аутешишс а.И., 1990» (¿&

Mutafcfy êtiUwjmûfiï. , 1э8з; ikaMrf?Al.ei aê.t ибз).

Перспективы решения этой сложнейшей проблемы в дальнейшем й'олучешга всесторонних сведений о состоянии различных механизмов тмуяной регуляция на всех стадиях развития патологического процесса с учетом влияния возможных факторов внешней среды и индивидуальных особенностей организма.

Значительные трудноста представляет и терапия гнойно^септн-ческой инфекции у детей раннего возраста, несмотря на определенные успехи9 зыещвеса способы лечения, как показывает практика,

нельзя считать достаточно кздепшглз. • лсчогае сепсиса требует дальнейшей разработал а повода эффекгдзынх средстэ целенаправленной Еьсдуноноррекцзи.

цель работы. изучать кшшжо-иымунологичзсяое состояние и дать сценку эффективности неробола в комплексной тераплн детей раннего возраста, страдающих гнойно-септической пнфекцлей.

Задюта исследования;

1. изучить особенности клеенки различных вэряантоз гнс2нс-сеатлческой анфекпии у детей раннего возраста.

2. ваявнть дп.чпшшу иммунологических сдапгоэ в процессе гнойно-септических заболеваний-у детей.

3. изучить эффективность нероболз з комплексной терапии гнойно-септической инфекции ¡з раннем детском возрасте.

4. исследовать состояние здоровье детей, переболевших гнойной инфекцией, в каташезе«.

Научная новизна работы. углубленное исследова-

ние в дана комплексная оценка шшнако-игяданого статуса у детей первого года кизни, страдающих гнойно-септдческой инфекцией с учетой нозологической Форш, фазы, периода, тяжестг заболевания, возраста и-пола больных, взаимосвязи отдельных .иммунологических показателей и ех' зависимости от проводимой терапии, при этой . выявлен наиболее характерный профиль шд<у на логических сдвигов, однонаправленный цри всех вариантах от локализованных форм до сепсиса - угнетение т- и Б-клеточкого н активация гуморального звеньев иммунитета.

Исследовано состояние здоровья детей после перенесенной гнойно-септической инфекции, в катамнезв. Показано, что происшедший в результате болезни срыв иглдунитета у этих детей нарушает возрастное становление, адекватность и согласованность квхв-еязуов засяты на очень длительное врека. 1

Елерзне изучено влияние на клиническое течение болезна и ишунный статус больных сепсисом детей анаболических гормонов, в частности, нерабоча. Доказано, что включение неробола в комплексную терапию способствует сокращению длительности токсикоза, лихорадочного периода, размеров печени, восстановлении массы тела, репаратпвяым процессам, синтезу гемоглобина п эритроцитов, снижает частоту хяяелнх ослоняений сепсиса и показатели летальности. .

Получены новые данные, раскрывашие характерные особенности иммунологического реагирования у детей цри назначении неробола. Показан двухфазный характер действия этого препарата на клеточный иммунитет больного ребенка, установлено, что неробол сначала вызывает интенсивную стимуляцию синтеза йщунокошетентных клеток 2 достоверное пошзенне их уроаая й аериферической крови, данное явление одновременно сопровождается вдрагешм клиническим эффектом угасания симптомов болезна. Однако за этим следует истощение иммунных сил организма в процессе защатно-ивдунных реакций и развитие существенного иммунодефицита в периоде клинического выздоровления. Наряду с этим отмечено положительное влияние неробола на динамику показателей гуморального иммунитета у септических больных. Показано, что неробод способствует более быстрому и шсокодостовернсзду снижению высоких уровней ЩК, иммуноглобулинов А, М и полной нормализации к концу болезни У У

ттрэкгаческая значимость .работы, на достаточном клиничзскс. материале доказан? эффективность веробола в комплексной терашш сепсиса у детей первого, года шзни. В результате включения неробола в лечение детей с септическим процессом быстрее ликвидируется общеклинические проявления заболевания, нормализуются гематологические показатели, наблодается меньше различных ослеиогешй и снваенае летальности.

разработаны показания и практические рекомендации по цриме

нешго неробола в комплексной терапии .сепсиса у детей раннего возраста, доступность и простота способа позволяет рекомендовать его применение в любом детском стационаре.

Неудовлетворительные показатели состояния здоровья, выявленные у многих детей в блияайшее л отдаленное после перенесенной гнойно-септической болезни время доказывают необходимость дх дальнейшего наблюдения по индивидуальны« планам диспансеризация.

Предложен комплекс оздоровительных мероприятий при проведении диспансеризации для особо нуждающихся в этои детей.

Полученные данные клщшко-икмунологпческого и катамнестзче-ского исследования будут способствовать более глубокому пониманию влияния в раннем детском возрасте гнойно-септической инфекции на иммунную систему и фсрг.арование состояния здоровья ребенка в дальнейшей.

сериалы диссертация шотчены в учебно-методическое пособие "неонатологяя" (из Респ.Каз,, 1992).

рекомендации по лечению сепсиса я диспансерному наблюдению за деты.®, перенесший гнойно-септическое заболевание в грудном возрасте, внедрены в практическое здравоохранение: в работу детской областной клинической больницы, городской детской больницы й 2, детских поликлиник й 1,2 г.сеилпалатинска, центральной районной больницы с.когспекты.

Апробация работы. основные положения работы долозены: на научных конференциях сотрудников семипалатинского медяцинского института, 1985-1989 годы; на кафедре госпитальной педиатрлп Киевского государственного медицинского института, 1986» на областной врачебной конференции, г.Семипалатинск, 1989} на заседании областного научно-практического общества детских врачей, г.Семипалатинск, 1987,198^,1992» на «езшафедральнш заседашгз семипалатинского ыедицвнского института, 1992.

ОЗът а структура диссертация, диссертация состоит из введения, описания методов исследования, обзсра литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, црактическах рекомендаций и списка литературы, включающем 225 источников, в тем числа 165 отечественных и 60 иностранных, работа изложена на 170 страницах машинописного текста по традиционному плану, илм>~ стрирована таблицами - 32, рисунками - 13» клиническими примерами - 7.

МАТЕРИАЛ И МЕГОда ИССЛЕДОВАНИЯ дчя решения поставленных задач проведено изучение клинико-лабораторных я шииукологичесхюс показателей у детей с гнойно-септическими заболеваниями, находившиеся на лечении в областной детской больнице г.сешпалатинска. исследования охватывает 22а ребенка б возрасте от I дня До 9 месяцев жизни, из них 171 больной и 53 практически здоровых детей, у 60 больных диагностирован сепсис и у щ - локализованные формы гнойной инфекции. виуно-дсгические исследования проводились з динамике заболевания (разгар, угасание, выздоровление) и с учегоы проводимой терапии. КЭ-тамнестическяе наблюдения проведены за 52 перенесшая гнойно-септическу» инфекциэ детьми, длительность катамнеза составила 1-8 лет.

диагноз сепсиса ставился на основании общепринятых критериев: наличие токсикоза, степень выракеьдостн которого не могла быть объяснена только лыеядаися гнойным очагем, полиморфизма кли ничеекой картины, сохранения токсикоза а других проявлений болезни цря улучшении местного процесса, образования метастатических пиеашческих очагов, устойчивости к проводимой терапии, гематологических изменений, подтверждением диагноза, дополнительно к клшвде, влуашш бактериологические находки шкроорганизыог в крова и пиевдчесотх очагах, при постановке диагноза учзтыва-

лись такте и факторы рлска» в том таеле неблагопрлятное течение беременности и родов, длзтедьный безводный период, грязные околоплодные вода.

Клинически сепсис цротекал у 23,3/2 больных в форме септицемии и у 76,7% в форме септзкоппсазш. для септицемии характерны была симптомы нараставшего инфекционного токсикоза с тяжелыми метаболические и функциональная! нарушениями систем организма без явно видиглого гнойного очага, септнкошземли диагностировала на основания указанных изменений и наличия одного или нескольких пиегшческих очагов.

йядупный статус детей исследовался согласно рекомендациям Р.В.Штрова с использованием тестов I и п уровней, при этом определялись: I) относительное и абсолютное число лимфоцитов периферической крови; 2) количество Т~ и гг-лтшфоцзтов по методу/'^¿'уг

и соавт.(1974), усовершенствованному е. с. .вел Озеровым (1979); 3) количество в крови суоно.^'эддй т-^фодптов: Тцс,- в Г>-клеток по методу/, Л1рг£-ЦС1 и соавс. (1976)» А) содержание в сыворотке крова иммуноглобулинов м,^, а по уц.Чй^/ЛишМлС'а соавт. (1965); 5) циркулирующие иммунные комплексы по модификации Ю.А.Гриневич и А.Е.АДферова (1981). Исследования проводилась в научно-исследовательской лаборатории семипалатинского государственного медицинского института.

полученный цифровой материал обработан общепринята методами вариационной статистики по Е.Я.Келицной (1972) с использованием таблиц с.й.ьрмолаевой н стьидента.

результаты собственных исследований Проведенные исследования показали, что 77,заболевших гнойно-септической инфекцией - это дети в возрасте до I месяца яизни с наличием в анамнезе одного шш нескольких перинатальных

факторов ряска. у по из 171 матерей отмечалась различные патологические состояния во время беременности и родов. Среда них высок удельный вес токсикозов, явлений угреваемого выкидыша,ОРВК. ннфекцаонно-воспаяительных процессов, преждевременного излития околоплодных вод. Почти у всех наблюдаемых нами детей диагностированы сопутствующие заболевания, в том числе хронические расстройства питания v,3Qj<$), ОЕВИ (22,6$), энцефалопатии (13,3%), анемии (14,С^), экссудативно-катаральный диатез (14.СЙ).

излученные данные подчеркивают значение в реализации инфекции факторов риска, широко распространенных в настоящее время,— как среда матерей, так и садах детей, кроме того, обращал на себя внимание высокий процент осложнений (38.6^)г связанный с нарушенными процессами гштелЕзахеш пупочной ранки, что такие следует рассматривать как фа!-:тор, приводящий к развитии септического цроцесса у новорожденных.

результаты проведенного бактериологического обследования свидетельствовали о ведущей этиологической значимости золотистого стафилококка в развитии гнойно-септических заболеваний у наблюдаемых детей, что согласуется с выводами Г.А.лРХИпрвой и оо-авт. (1984)» Я.А.Стерлигова а соавт. (1984), Р.М.Шнасян и соав: (1989).

В клинической картине сепсиса на первый ллан выступала сил тоыы нарастающего инфекционного токсикоза, вырааенные у подавай) щего большинства больных. выявлена зависимость тяжести внтоясик, дни от возраста, одним из наиболее частых симптомов являлось из менение цвета коаных покровов. Бледный дает отмечен - у ЗС|2, бледно-серый - у 33,3$. серый - у пземлисто-серый - у 25% детей. Бледно-серый калорит всех оттенков появлялся в самые pat ние сроки заболевания, усиливался з период разгара болезни и ш

ленно восстанавливался по иерэ удучяеная состоящая болышх. Преобладание серого цвета коп чизе встречалось у детей с более дкатеяьнш.течением болезкя, у которых инедз место ааешя, опта-родолит, истощение, у больных сепсисом появлялось яслтушное окрашивание кони н слззистня, расширенная венозная сеть на кс.~э яквота и груда выявлена у половины (51,6$) наблэдаеинг, гиперплазия лгмрэтлческих узлоз - у склзрема - у б(7>. огмеченое что хронические расстрсйогза питания с дефицитом шссы тела от 10 до 51$ предшествовали рззвяяш сепсиса у 35.СЙ больных п у 38,35» они развились хо вреда болезни. температурная реакция носила са;.2£й разнообразный характер, й^пбадеэ часто температура держалась высокой в тэчензе нескольких дней с последущей нормализацией ш наблюдались невнсскае подъемы температуры, но сохранялись в течение длительного времени, у детей первых дней нззнз температура редао достигала вусиядх цифр, чаке была нормальной пли пониженной.

у кногих детей отмечались дрзанавд дыхательной недостаточности, обусловленные метаболическим ацадозоы, особенно у новорожденных. вй была присуши - цианоз носогубного треугольника одышка (25^), жесткое или ослабленное дыхание (75$)«

Вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы наблюдалось практически у всех бальных а проявлялось тахикардией (61,7/») • глухостью сердечных тонов (66,75»), систолическим шумом (33,э£). склонность к брадакардии (8.СЙ) отмечена преимущественно у новорожденных раннего неонагалъногс периода. Клиника миокардита диагностирована у 3,3% больных.

В разгар клинических проявлений болезни характерны бшш срыгивания 1?3,6^), особенно часто этот симптом проявлялся у новорожденных первых недель зжзна а не всегда бнл присущ только

тсаалык фэрглам donees:« рзога нзблаедалас^ з 7 раз peso ершгава-еей. у больных с' Езвенко-векротаческим кохатоц отмечалась рвота "кофейной гущей"» жестчение размеров печена от 2 до 6 см ниже края реберссЯ дзтз бкло обзарувево у 91/$ заболевших, причем у 22jеэ щтх гапатамзгалзя грсдсл^ала нарастать по мере лрогрес-езрогания болезнз. в даа раза резе по сравнена» с гепатоыегалиеи выявлялась мшзно&сгзлзя,. в хззрвзе дни с:а определялась у единичных поступиащих больных, а .с нараста&зеы клинических проявлений болезни - у 48,25 больных ссзсасом.

Ведущей формой сгпсгса, so Eornu дахзюта, являлась сватияопзе-izm незаздешо от периода и возраста ребенка, иссле-

дования локализации и частота ш:е;,шческих очагов у детей показали . следующую структуру пораЕенкй. наиболее часто наблюдались различные гнойно-воспалителъныз элементы со стороны кожи (58,3$). F^ae отметалось формирование окфалигов, флегмон, абсцессов, причем оыЬалитн встречались преимущественно у детей первого месяца жизни, а поражения мягких тканей - в более старших возрастных группах., относительно частыми бшш грибковые поражения полости рта (38»3?0» энтероколиты (31,7^).'Б 3,3$ случаев диагностированы * остеомиелит и перитонит, в 1,4% ~ гнойный менингит, их появление являлось неблагоприятным прогностическим признаком, доемические очзги форшровались изолированно или в сочетании друг с другом (46/Л?), возникали первично и путем метастазов.

В результате сопоставления клинической картины сепсиса у детей разных возрастов была отмечены некоторые отличительные особенности. у детей первых дней и недель жизни преобладали симптомы прогрессирующего угнетения функций щс, гипотермии, отечного синдрома, склеремы, гешданашческнх расстройств, дыхательной недостаточности, брадакардеи, дао-синдрома, пареза ки-

шечника, тогда как у большинства более старших детей в клапане пагогноионичныки бшш бледно-серый или зешзсгий цвет козпнх покровов, высокая температура, по.таадеяия, потеря пассы тела, тахикардия и глухость сердечных тонов, гепато- и саленомегалия» диспел-тические явления, ппешческие поражения.

Изучение диагностической значимости широко используемых б практической медицине гематологических показателей позволило нам выделить наиболее характерные для сепсиса, среди них: анемия (45$)» лейкоцитоз (53, нейтрофвлез со сдвигом влево (48»з£), лямфоцитоз (18,35?), лейкопения (ю,с£). увеличение СОЭ от 16 до 58 мм/час отмечалось только у 16,6$ больших детей.

Анализ особенностей клинического течения локализованных форм гнойной инфекции у детей показах., что наряду с легкими фермами наблюдались и тдаелые, диагностированные нагла в случаев с признаками выраженного токсикоза и нарушениями гомеоста-за. это представляло порой серьезные затруднения в дифференциально-диагностическом плане а требовало дополнительных методов обследования больных, а таете ретроспективной оценки, характер местных прраяений был аналогичен проявления« септикопиемии, часто наблюдались разнообразные нозологические сочетания (37«8$).

Однако при локализованной инфекции на было обкаругено пие-мических очагов с локализацией в мозговых оболочках, брюшной полости, костях и других жизненно важных органах, имевших место у больных сепсисом, в клинике у большинства набдадэемых преобладали умеренные симптомы токсикоза и многие признаки, которые характеризовали септический процесс, но в отлнчне от сепсиса частота, выраженность и длительность этих признаков 6шт умереннее, н они легче поддавались терапии. В подавляющем большинства случаев не выявлено существенных нарушений функции ругательной,

сердечно-аосудзстой и центральной нерснсй одстеи. изменения со сгорош периферической вдове сра вегенврализованвых формах инфекции были Мэй ее отчетливыми, че:л при сепсисе, так, анемия обнару-saaa только у больных, лейкоцитоз разной степени выраженности у 49//Д, ускоренная до 15-30 1£д/час СОЭ - У обследованных.

СРЗД2 ессх гасЗолеших преобладала дети с А(П). группой крова

(43,

дли телкой катамзестическое кабладенке установило, что- в результате церелесгтшх гнойно-сеяитаеских заболеваний у детей в дальнейшем форэдрохалзез своеобразные иммунологические реакции. Они цроявляла себя з высокой аллергической настроенности организуя (76,3?), склонности к репздгвам к появлешш новых воспалягель-но-пюйных щюдессов (67,2^)» закончившихся летально у з детей, Есдаераенноста частым ресшраторао-вирусньоа заболеваниям (63,5$), тяжело протекавшим 'и даяаим различные ослоннекия у трети из них. у шогнх детей в течение 1-1,5 лет после выписка из стационара прослеживались лабильность эмоционального тонуса, немотивированные температурные реакции умеренная спленомегалия (9,5$). явления дисбактерксга (9,952). у 5 детей имела место физические недостатка, расцененные как следствие врожденной и перинатальной па толе гаи, у 6 - анешш, у 22. - различные инфекционные болезни, в том числе инфекционный энтероколит (7), ветряная оспа (5), эпидемический паротит (4), вирусный гепатит (2), салмонеллез (I). Отставали в физическом развитии 21,1/2 каблодаемых а II,- в психомоторном, прослежена связь между частотой физических дефектов и отставанием в психомоторном развитии с внутриутробным периодом инфицирования детей, к числу осложнений сепсиса относшшсз s энцефалопатии, диагностированные в 26,Сй случаев.

Из этого следует» что перенесенная в раннем всзпзст:: гнсйпо-еепгическая инфекция надолго нарушает функционирование кпогех органов и систем организма ребенка, согласованность егоиахаЕзхлзз закз-ты, влияя таким образом на формирование состоялся здоровья детей в дальнейшем и требует своевременного проведения коррнгзруисгх кз~ рощяятий.

¡изучение динамика основных гестов, харзятерззуюга: r,z^uozo~ гическоа состояние детей при септическом процессе в цело«, гокзза-ло вырагеннуа супрессии клеточного иьзднзтета, проявлявшуюся з достоверном (рс 0,001) снижении пула шлмуиококпетентщх клеток (3-РОК -962,1+142,2» ^-клетки - 312«5±84,1» Т| -ялегки -191,о±54,8, БАС - 315,4±38,1 в I мкл) и в утрате сбалансированности субпопуля-цпй лимфоцитов» контроль иммунологической состоятельности в дзнамп-ке болезнн выявил тенденцию к усугублении дефицита и е-лнгуситов в периоде клинического выздоровления у бояьпшствз больных детей. Так, если в периоде разгара чу-обцпе снизалась в 2 раза, -клетки, включающие хелперы - в 2»5 раза, а Tj- -клетки, включавщие супрессоры и в-клетки- в з раза, то в периоде выздорозлензя ах уровни соответственно составляли 29,]$» 18,18»7& и 15.1$ от показателей здоровых'детей.

изменение содержания шшунорегуляторяых клеток указывало на нарастающий при этой, патологии процесс усиления супрессорного потенциала Т/ -клеток с соответственно зменьшаюцзкся соотношением Tß/Tf с 1,5/1 до 2/1.

длительность и выраженность иммунологических изкенеййЗ находились в тесной взаимосвязи с продолжительностью и тяпастью клинических проявлений, а такге зависела от формы течения и стадии заболевания. установлено, чем тяжелее септический процесс, тем вура-зекнее дефект клеточного иммунитета.

Сравнительный анализ иымуноклеточного состава кроггл отдолгно у больных с септической а сетзгкошемачесхой форкаиз сеяслса 20-

казал, что для сспглдеьеш характерен дисбаланс иммунного статуса с более глубокий угнетением Функции кьшунокошетентных клеток, на это указывала низкие против нормы величины ¿-общих - 27,4$. клеток - 14.652 и Ту -гелеток - 8.6$, обнаруженные в периоде остроты процесса, отчетливо прослеживалась диспропорция мегду клетками хел-перной и супрессорной направленности функций с преобладанием последней. к моменту клинического выздоровления т-лимфоциты составля-■ка 33,9^, т^-клетки - 24,0», а Т^--клетки - 26,5л, т.е. имели тен-дешда к некоторому росту, превышая соответствующие в периоде разгара уровни в 1,2, 1,6 и 3 раза, однако эта повышение несущественно, так как их содержание перед выпиской из стационара оставалось ниже норма еще в 2,9, 4,1 и з,7 раза соответственно. Еде большее иммунодепрессивное влияние септицемия оказывала на в-лимфоцитн, абсолютное количество которых в разгаре болезни (189.5±19,3$ в I мкл) спло сшшено в 5,4 раза, а к ее исходу - в 7,6 раза. '

13ким образом, септицемия у детей обусловливает формирование состояния выраженного вторичного иммунодефицита, стойко держащегося п в фазе клинического выздоровления.

разгар септикопиеыии у детей раннего возраста характеризовался менее вырагенкыи дефицитов ишунокомпетентных клеток, чем при септицемии. Однако в динамике болезни дефицит усугублялся и к концу септикопиемаческого процесса достиг значительных величин по всем видам клеточного иммунитета, существенно подавленной цри этом оказалась т~хелперная активность, почти в 8,5 раза, значительное снижение т-лиьфокдгов а их субпопуляций на фоне угасания и ликвидации симптомов болезни, по-видимому, можно объяснить их непосредственным участием в клеточных иммунных реакциях и следствием лимфоток-сического действЕя пиешческих очагов, приводящего к элиминации наиболее чувсгЕгтеяышх к повреждавши воздействиям хелперных Т-апето::. в сравнительно;.! аспекте глубина перааения в-клеточного ш.> цуыгеха сешшкохшевдЕ затронута меньше, чем цри септицемии.

Следовательно» данамзгз наблэдаемз: ЕзазнезпЗ, вероягпс, сгр-з^ег эгаш развитая временного вторичного иммунодефицита, спг_:сл25го оз кланичесянх особенностей проявления пнфеяют.

результата исследования концентрации агагуноглсбуллпсз з смзо-ротке крови боль-дых сепсисом детей выяезлз висо-содосгззгрнуз (рс 0»0001) гипериммунаглобултаемзю за счет шзуноглсбулцксз классов у и А. Так, в разгаре болезни содеряаиае з скпоротпз крогз больных было увеличено в 16,9 раза, aífyd в 47,1 раза, достаточно отчетливым сохранялось совкаенпе обоих алзсеоз гммуноглобугтнов и з периоде выздоровления, цревьшая физиологические норzrj. сов ю раз, в 24,3 раза, среднее содерзанцз -¿f у больных conci'-

ссм находилось на уровне rano- ели нормоглобулинемдн л оставалось относительно стабильным во все периоды болезни.

МЫ посчитала целесообразным изучить влияние сеатпчзсяого процесса на икмуноглобулиноЕнй спектр крови в возрастном аспезте. в связи с чем был проведен сравнительный анализ содержания ищуногдо-булинов А> j^a и на высоте клинических прояЕлешгй» ffija этом выявле-нн вырааенкые индивидуальные различия в'значениях, тестируемые с момента роядения заболевших детей, однако общий лх уровень имел четкую возрастную направленность, так, саже высокие показатели соответствовали периоду новорозденяостз и имела, видимо, материнское происхождение, тогда как наиболее низкие уровни ty У отмечены з возрасте 1-3 месяцев, мозно полагать, что з этом возрастном периоде материнские запасы «Смогли -уже истощиться, а собственный синтез только налааивается, о чем свидетельствовало более высокое его содержание в группах детей относительно старшего возраста, концентрации se находились а прямой зависимости от возраста, полученные данные согласуются с утвердившимся в литературе кзеннеи о способности организма ребенка узе в первые месяцы шззнп к активному гуморальному ответу в отзет на внфевдиэ (д.з.СтефаЕЗ,ю^Е.Бельтн-щев,1977).

Сгся?ег подчеркнуть, что пря седпшекгл происходили более глубокие пзруаекая в иымуноглобулиновом спектре крови болышх: ЯуЖъ разгаре болезни увеличивался в 17,3, а 51,4 раза, при-

чем превышение нормы в 9,6 и 27»I раза соответственно сохранялось и при выписке детей, что касается > то его снижение при этой форме сепсиса не было статистически значимым, тем не менее повышение уровня ¿/цри клиническом выздоровлении по сравнению с таковым в остром периоде мы считаем прогностически благоприятным признаком. в разгаре септикопиемии имело место повышение содержания иммуноглобулинов всех трех классов, дри этом устанавливались достоверно высокие уровни (р<£ 0,001) <?$Мт& ^¿^, а изменение концентрации ^ как и при септицемии носило недостоверный, характер (р < 0.5). Так, на высоте клинических проявлений уровень был повышен в 14,8»в 32,8 раза, а к концу болезни соответственно в 12 и 14,2 раза, заслуживает внимания, на наш взгляд, тот факт,что саше высокие концентрации не у всех больных сопровож-

дались развитием тяжелого сепсиса, последнее обстоятельство, по-видимому, мокет быть обусловлено в этих случаях степенью активации нмиунвой системы ребенка, а не тяжестью состояния больного.

установлено, что к моменту клинического выздоровления нормализации большинства основных показателей клеточного и гуморального иммунитета не наступало, что указывает на значительные отклонения в иммунном статусе септических больных, коррекция которых требует более длительного времени, чем ликвидация клинических проявлений болезни.

Сравнение уровней иммуноглобулинов А.,/ » Н в зависимости от пола не покьзало существенных различий между мальчиками и девочками При локализованных формах гнойной инфекции получены аналогичные сепсису результаты иммунологических нарушений, так, в разгар болезни у детей с цветными процессами происходило статистически Е:>.товерноа (Р<0»001) снижение у- и э-иммунэтета, касающееся в

1:7

большей степени его клеточного звена я особенно субпопулоций, в периоде угасания кяиничесдозх симптомов болезни отмечено некоторое повышение абсолютного состава изучаемых значений с умеренным дальнейшим их спадом, развившаяся ишуносупрессия сохранялась а при выздоровлении больных, издуноглобулиновая картина крови при локализованной инфекции в период разгара характеризовалась достоверной (Р<0»001) гиперглобулинемией всех трех классов с четко выраженный последующим их скипением в динамике заболевания. К моменту клинического выздоровления отмечена нормализация лпиь уровня В, тогда какпревышала норму еще в несколько раз. все это свидетельствует о значительно измененной ишунореалтивностп организма даяе при относительно более легких форках гнойней ипфекцнд.

Анализ уровней ЦИК при гнойно-септических заболеваниях у детей раннего возраста в целом заявил преобладание высоких показателей при сепсисе по сравнение с ыестныьш процессами. гак, а разгар болезни их содержание при локализованных формах превышало норну в 3,1 раза, а при .сепсисе - з 5.5 раза, по мере улучшения состояния больных уровень цик имел тенденцию к сшаешю. игшако к моменту выздоровления концентрация дик У абсолютного большинства исследуе-» мнх не достигала уровня здоровых детей' и средний их показатель ос~ тавался довольно высоким, превышая норму при локализованных формах инфекции в 2»8 раза, а при сепсисе - в Зао раза, при этеел выявлено широкое варьирование индивидуальных показателей ц,-1К при обеих формах инфекции» обусловленное, очевидно, различными фоновыми воздействиями, так и генетической гетерогенностью этих признаков в человеческой популяции.

В результате проведенных исследований доказано,» что содержание циркулирующих иммунных комплексов практически не зависело от таких фактороз как пол, возраст л вид вскармливания детей, ззто установлена прямая зависимость от характера материнской патология

во время беременности _и родов, структуры сопутствующих заболеваний детей, особенностей клинического течения гнойной инфекции и длительности воспитательного процессу.

Самая максимальная концентрация ЦИК соответствовала периоду разгаре заболевания, но степень ее выраженности был» существенно ниже при локализованных формах, нежели при сепсисе ео всех сравниваемых периодах болезни.

Выявлено текже определенней корреляционнгя зависимость между ЦИК и составом иммуноглобулинов, что не исключает их-роли в формировании последних, поскольку у большинства обследованных цетей наблюдались опнонепревленныз сдвиги в показетелях ЦИК и сывороточных иммуноглобулинов.

Более того, установлено влияние не количественное содержание ЦИК и иммуноглобулинов резличных средств стимулирующей терепии. У больных, получгвшх галме-глобулин и плазму^ отмечены самые высокие уровни иммуноглобулинов. Оказалось, что и уровни ЦЙК у этих нетей к моменту выписки бшш зтаетно повышены (62-106 ец.). Отсюда можно предположить, что образование ЦИК в крови, вероятно, стимулируется не только воспояительньм процессом, но и введением с целью лечения гамма-глобулина и'плязмы.

Неличие существенных инливиттувльных разбросов иммунологических показвтелей у исследуемых больных и згвисимость их от разного роде факторов позволяет сделсть предположение о том, что дети с гнойно-септическими состояниями - это гетерогенная группп с измр,-ненной реактивностью.

В связи с особой тяжестью гнойно-септической гчфекции, выря-кенностьв иммунологических сдвигов и толерантностью к провотжмой терепии, вес«л8 актуален поиск более эффективных способов лечения, ускоряющих выздоровление и предупреждающих развитие осложнений. С отрй целью и было изучено влияниэ нероболр не клинико-иммунологи-

Í9 .

ческое течение септического процесса у детей I гола жизни.

Мы руководствовались рядом исходных соображений, сбосновывео-щих, на наш взгляд, применение анаболических гормонов, в частности, неробола у септических больных. Это, во-первых, расчет на их енти-катаболический эффект, реализующийся непосредственно на клеточном уровне и обеспечивающий ограничение распзцэ в поврежденных клетках, во-вторых, стимуляция ими белкового синтеза и, следовательно, ускоренная репарация после повреждений, улучшенная гемодинамика и синтетическая фгуняция печени, наконец, прямое стимулирующее действие на костный мозг и иммунные реакции.

Неробол назначался из расчета 0,1 мг/кг в сут, I рэз в день-Курс лечения нероболом не превышал 15-20 дней.

Установлено, что у больных, получавших препарат, сокращались длительность токсикозе, лихорадочного периода, желтуиного синдроме. Г-епатомегглия при назначении неробола не нврэстела в динамике заболевания, а имела тенденцию к сокращении и нормализации, что происходило в среднем яа 6 дней быстрее по сравнению со сроками ее исчезновения у нелеченных нероболом детей. Дети за.15-20 дней лечения с подключением нерой'олр прибавляли в массе 400-1000 г, независимо от характере препшестзуащей весовой кривой, в то время как 39,0^ детей, получавших только базисную терапию, продолжали терять в массе эп;е на протяжении 7-30 дней от начала лечения. У детей с применением в терапии нетгайол? не наблюдалось тяжелых осложнений сепсис? - перитонитов, менингитов, миокардитов, геморрагических синдромов.с некрозами, имевших место у больных, леченных без чего, и показатель летальности у них был июке б 2,3 раза. ■

Назначение неробола способствовало повышению исходных цифр гемоглобине, тогда как у цетзй его нэ1 получавших, йенее низкий исходный уровень гемоглобина становился ese ниже, .чем до лечения. Такая же закономерность наблюдалась и в отношении эритроцитов, со-

держание которых в процессе лечения нероболом поднималось, в то время как на фоне базисной терапии содержание эритроцитов падало. На основании этого можно предположить, что неробол способствует синтезу гемоглобине и стимуляции эритроцитарного ростка кроветворения.

- Установлено, что включение нероболг в комплексную терапию больных сепсисом детей приводило к отчетливому увеличению в периферической крови Е-РСК и Е/-С-Р0К, самые высокие уровни которых были зафиксированы в периоде угесания заболевания, т.е. когда определялась направленность патологического процесса и зависящий, от этого исход болезни, б то время как содержание иммунокомпетентных клеток у детей, находившихся только на базисной терапии, продолжало падать. Так, уровень Т-общкх у детей, леченных неробояом, составлял 1306,0+354,0 в I мкл против 743,7+112,2 в I мкл у не получавших препарат, в В-димфоцитов 475,0+182,0 против 214,0+19,8 соответственно. Однако следовавший после этого период клинического выздоровления сопровождался существенные дефицитов В-кдеток и общей популяции Т-лимфоцитов, преимущественно за счет угнетения -клеток, включающих супрессоры и в меньшей степени Тд-клеток, включающих хелперы, что являлось, по-видимому, следствиям активного -стимулирующего действия неробола к более интенсивного при этом истощения иммунных сил организме в процесс" яащитно-иммуттых реакций. Было показано, что неробол способствовал боле:? быстрому и высокой,исто-вэрному (Р<1 0,001) снижению высоких уровней У^сЛ^,^^и полной нормализации перед выпиской В результате сопоставления тнмпов снижения высоких уровней ЦИК в зевисймо сти от вигг/• терапии ус тс-новлчно, что они выше у больных при лечении нероболом. Так, к периоду вызцорзвления уровень циркулирующих иммунных комплексов у больных, находившихся не базисной терапии, снизился в 1,6 раза, в то... время кек назначение нероболе позволило снизить этот показатель

Такта образом, данные наблюдения подтверждают предположение >б эффективности неробола при лечении септических состояний у детей и позволяют рекомендовать его использование в составе комплексной терапии. В этом плене привлекает, на нгш взгляд, клинический эффект препарата и его первоначальное действие, направленное на постижение определенного уровня активности Т- и Б-лимфоцитов, необходимого яля адекватного иммунного ответа,'т.е. на восполнение недостающего их количества, этот период имеет, вероятно, решающее значение для организме в подавлении септического процесса.

¿ыводы

1. Гнойно-септические заболевания у детей раннего возраста характеризуются дисбалансом иммунной системы в вице супрессии Т-кдетечного звено иммунитета и активации гуморального.Т-иммуноцефи-цит ргзвивеется'на высоте клинических проявлений и касается всех видов иммукокомпетентных клеток. Нарушение гуморального иммунитета проявляется выраженнш повышением сывороточных иммуноглобулинов классов и

2. Угасание патологического процесса при всех формах гнойно-септической инфекции сопровождается усугублением Г-клетэчного да- ■ фкцита. и в периоде клинического выздоровления уровень Т-РОК со-, стгвляет в среднем - 29,1-, Т^,-клеток - 18,6% и Т^- -клеток - 18,7& от контрольного, /нелогична динамика и содержания В-клеток в периферической крови бальных. В сравнительном аспекте глубина поражения В-клегочного иммунитета при локализованных формах затронута меньше, чем при сепсисе.

3. Активация гуморального иммунитета при гнойно-септических заболеваниях сопровождается увеличением образования шркулируемьк иммунных комплексов, 1-х содержание при локализованных формах превышает норму в 3,1 раза, а при сепсисе - в 5,5 раза. УрОЕень ЦШ находится в определенной зависимости от фор?ты: и тяжести воспели-

тельного процессе. Сепсис характеризуется более массивным и цли-тельньм накоплением ЦИК, чем локализованные формы.

4. Включение нероболе в кошленсную терапию гнойно-септической инфекции у петей раннего возраста способствует более быстрой ликвидации клинических проявлений болезни, нормалиэеции гематологических показателей, снижению частоты тяжелых осложнений и летальности.

5- Неробол, как анаболический горлон, обусловливает увеличение в крови Т-общих лимфоцитов - 1306,0+354,0 против 743,7+112,2 в I мкл при базисной терапии и В-лимфоцитов - 475,0+182,2 против 214+19,8 в I мкл при базисной терапии в периоде угесания болезни, но зе счет истощения резервных сил организме ведет к усугублению иммунодефицита в периоде выздоровления (Т-о5щие при базисной терапии - 1006,2+204,0 в I мкл, при включении нероболз - 423,5+97,0 в Г мкл, е В-лимфсцитов 240,1+53,4 и 116,6+30,9 в I мкл соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения лечения сепсиса у петей раннего возрасте рекомендуется использовать е комплексной терапии пнеболический препарат неробол.

2. Назначение нероболе особенно показано. больньм сепсисом детям при выраженном токсикозе, сниженном аппетите, общем упадке питания, преобладании дистрофических процессов, гепвтомегглии, сниженном содержании в периферической крови ровняй эритроцитов и гемоглобина.

3. Во избежение нежелательных эффектов, возможных при длитеД1 ном применении внрболичасккх стероидов, курс лечения нероболом не должен превы^еть 15-20 дней. Всем детям в это время с целью белковой дотеции необходимо дополнительно включить в рацион питания

продукты, богатые белком (творог, хефгр или биолакт, белковый энпит).

4. После перенесенного в раннем возрасте сепсиса и тянелых форм локализованной гнойной инфекции нуждеются в наблюдении по индивидуальному плену диспансеризации прежде всего дета: подверженные честым острьм респиреторно-вирусиым заболеваниям (более 8-10 раз в гол); склонные я рецидивш и хронизации воспалительных процессов; с сопутствующим фоном енемии, гипотрофии, зкссудативно-кетг-ргльного дигтезе; с длительными и упорными цисбактериозами.

5. Терапевтический комплекс оздоровительных мероприятий во время циспЕнгзркзкции яозжен иметь дифференцяровенный погосод в кеждо.ч конкретное случеэ с учетом ведущей патологии, общей реактивности оргрнизмя ребенке, возможного прогноза и включать по не-обхошг.юстн следующие предлггеэмыэ для эти; целей препараты (ин-те^фэгон, бйтгиины С, Бт, 3-, Втц, Е, А', специфические антисте-

^ 1 о .¡.О

фмококковые средства, бифидум-, коли-, лакто-бектерин, гачма-глобулин, ферменты, проткво снемиче.ские, десенсибилизирующие и стимулирующкес).

. 6. '.'ртериглы диссертации рекомендуется использовать в учебном процессе для суборшшртсров педиатрических кафецр Семипалатинского чэгацкнекого института.

Р."БОТЫ, ОПУШКОЙ/гШ5 ПО М/ТЕРИМ/М ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние гтупслоглчэсксй регктквности у детей реннего возраст? при сепсисе м гнойно-воспалительных заболеваниях. - "йл-лунитет и ».слунопетологические реакции". - Семипалатинск, 1381, с. 177-[82.

2. Клиштео-иммунологические параллели и лечение больных детей сепсисом и гнойно-зоспялпгельнши заболеваниями. - ХХУШ Итоговая научная конференция медицинского института, (тезисы докла-

лов). - Семипалатинск, 1983, с.124-125.

3. Содержание иммуноглобулинов у петей с гкойно-септически-ми заболеваниями. - "Материалы к Ш съезду детских врачей Казахстана". - Караганда, 4-6 октября, 1984. Актуальные вопросы педиатрии, т.П, с.49-50.

4. Содержание иммуноглобулинов крови у детой раннего возраста с локализованными формами гнойной инфекции в динамике болезни. - XXX Итоговая научная конференция медицинского института (тезисы докладов). - Семипалатинск, 1985, с.18-19.

5. Роль ЦИК в развитии гнойно-септических заболеваний у детей раннего возраста. - "Проблемы иммунопатологии". - Семипалатинск, 1986, с .154-158 (в соевт. с ¡,1. Б. Ко геном).

6. Клинико-иммунологкческея характеристика эффективности неробола в комплексной терапии сепсиса у детей раннего возраста.

- "1У съезд детских врачей Казахстана (тезисы докладов)'' - Длмй-/та, 1989, с. 153-154.

7. Некоторые показатели иммунитета у новорожденных петей с сепсисом. - "ХХХП Итоговая научная конференция (тезисы докладов)"

- Семипалатинск, 1989, с.51-53.

Б.Неонетология (учэбно-методииескос пособие для ступентов, врачей-интернов и преподавателей) - /лма-/те, 1992, с.117-144 (в соавт. с Е.Т.Дедгмбаевы.1, Г. Телепне вой, й./.Дубовсц, Т.Н. Кононовой, З.-Д.Вумобеевой).

Заказ У Тираж Ш экз.

отпутана.-Яда.ОУС я А

г- Семипалатинск, 1992 год