Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Иммунопатогенез хронизации вирусного гепатита и методы патогенетической терапии (по данным Казахстана)

рга од

1 $ я^ ■'■л

СЛИ'КТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

с

СЕКЕРБАЕВ Александр Хасенович

ИММУНОПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЗАЦИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В И МЕТОДЫ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (НО ДАННЫМ КАЗАХСТАНА)

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1996

- г -

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова и в Алматинс-кои Государственном медицинской институте имени С.Д.Асфендияро-ва.

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шувалова Е.П.

Официальные оппоненты: з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Грачева Н.М. доктор медицинских наук, профессор Рахманова А.Г. доктор медицинских наук, профессор Архипов Г.С.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита состоится 11 ноября 1996 года в 13.10 часов на заседании диссертационного Совета Д.074.37.01. при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. академика И.П. Павлова в вале заседаний Ученого Совета по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.Л. Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан 10 октября 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Антонова Т.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ аланин-аминотрансфераза '

Ауто-РОК - ауторозеткообразующие клетки

АФ айка-фосфат

гзт гиперчувствительность замедленного типа

ИФА иммуноферментный анализ

КОНА конканавалин А

ЛИФ лейкоцстингибирующий фактор

лпч липопротеид печени человека

ОГВ острый гепатит В

РИА радиоиммунологический аналцз

РОК розеткообрааующие клетки

РПГА реакция пассивной гемагглютинации

РТМЛ реакция торможения миграции лейкоцитов

ХАТ хронический активный гепатит

ХГВ хронический гепатит В

ХПГ хронический персистирующий гепатит

цкк циркулирующие иммунные комплексы

ЦсА циклоспорин А

С комплемент

НАУ вирус гепатита А

НВУ вирус гепатита В

нвсАг сердцевинный антиген вируса гепатита В

ивБАе поверхностный антиген вируса гепатита В

НСУ вирус гепатита С

НОУ вирус гепатита Д

- А -

. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема вирусных гепатитов в настоящее время чрезвычайно актуальна не только в Казахстане и России (Покровский В.И. ,1992; Шувалова Е.П. и др.,1993; Белозеров Е.С.,1994; Огай Е.А..Белозе-ров Е.С. ,1994; Апросина З.Г..Серов В.В.,1995; Рахманова А.Г. и др.,1995; Балаян М.С.,1996; Шувалова Е.П., Антонова Т.В.,1996), но и в подавляющем большинстве других стрел ближнего и дальнего зарубежья (Гендон Ю.З. ,1990; Яровой П.И. ,1996; Margolis H.S. е. а.,1991; Carman W.F.,1992; Wright Т.L.,1993).

Важность атой проблемы обусловлена широкой распространенностью вирусных гепатитов, среди которых особой тяжестью и непредсказуемостью клинического течения отличается подгруппа парентеральных гепатитов, и в первую очередь гепатит В, выделяющийся выраженным полиморфизмом клинического течения от бессимптомных и малосимптомных форм до фулминантных острых гепатитов и тяжелых хронических гепатитов, быстро прогрессирующих в цирроз (Ивашкин В.Т. и др. ,1991; Шувалова Е.П. .Осипова Г.И. ,1996; Joffe В..Ivouan С.А.,1992; Zettennan R.,1993; Czaja A.J.,1993; Desmet V.J. е.а.,1994; Hoofnagle J.Н. е.а.,1995; Rizzetto М.,1996). Об актуальности HBV-инфекции свидетельствует тот факт, что около 5Z людей в мире инфицированы вирусом гепатита В, являющимся причиной некровоспалительных заболеваний печени различной продолжительности и тяжести ( Соринсон С.Н.,1987, 1990; Подымова С.Д., 1993; Desmet V.J.,1994; Hoofnagle J.H. е.а.,1995).

Знания о этиологии вирусных гепатитов, главным образом, с парентеральным механизмом передачи, постоянно расширяются, что требует своевременного уточнения инфраструктуры гепатитов во всех странах, в том числе и в Казахстане (Учайкин В.Ф., 1996; Шахгильдян И.В. и др.,1996).

Доказан факт главенствующей роли иммунных факторов в развитии гепатоцитолиза, при. атом заболевании, однако многие механизмы трансформации острых форм гепатита В в хронические до настоящего времени остаются неясными (Dudley F.J. е.а. ,1972; Chisari F.V., 1995; Rehertnann В. е. а. ,1995; Blanch! L. ,1996; Manns М. Р., 1996). В частности, неясны причины нарушения элиминации вирусных частиц из организма, практически не изучены особенности функционирования системы комплемента и антигенспецифическая регуляция гипер-

чувствительности замедленного типа в различных антигенных системах при гепатите В, не определены особенности формирования различных вариантов иммунопатологии HBV- индуцированных хронических гепатитов, очень мало данных по изучению внепеченочной фазы локализации вируса гепатита В.

Малопредсказуемость клинического течения острых форм, высокая склонность болезни к переходу в хронические фориы диктуют необходимость поиска ранних критериев прогноза гепатита В (Серов В.В. , 1983; Логинов A.C.,Блок Ю.Е. ,1937; Кусник Б.И. .Хавинсон В.X.,1988; Логинов A.C.,1932; Соринсон С.Н. и др.,1596; Hood D., 1990).

Детальное изучение иммунопатогенеза хронизации гепатита В позволит разработать новые целенаправленные и щадящие патогенетически обоснованные методы лечения хронического гепатита В (Ивашкин В.Т. и др.,1991; Кокорева Л.Н.,Змызгова A.B.,1995; Змы-згова A.B. и др. ,1996; Крель П.Е. с соавт.,1996; Лучшев В.И. и др.,1996; Масевич Ц.Г. и др.,1996; Dudlik М. е.а.,1995; Maruna P.,Masek Z.,1995).

Все вышеизложенное и послужило основанием для выбора направления наших исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить иммунологические механизмы хронизации вирусного гепатита В, разработать и обосновать новые методы прогноза и имму-номодулирующей терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить этиологическую инфраструктуру парентеральных хронических гепатитов в Казахстане.

2. Провести динамическое изучение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, особенностей функционирования системы комплемента и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных острым и хроническим гепатитами В.

3. Выявить особенности формирования и регуляции гиперчувствительности замедленного типа у больных гепатитом В при активации вирусными антигенами, липопротеидом печени и конканавалином А.

4. Изучить HBsAg-фиксирующую способность эритроцитов боль-

- в -*

ных НВУ- индуцированными заболеваниями печени и определить ее патогенетическую и прогностическую значимость.

5. Проанализировать выявленные иммунологические нарушения при остром гепатите В, приводящие к переходу болезни в хронические формы и разработать ранние критерии прогноза хронизации.

6. Определить характер иммунологических сдвигов при различных клинических формах гепатита В и варианты формирования иммунопатологии.

7. Разработать патогенетически обоснованные методы дифференцированной иммуномодулирующей терапии больных с различными формами хронического гепатита В и определить показания для их назначения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

В работе обосновывается положение о значении элиминирующих механизмов иммунной системы при гепатите В в процессе санации организма. Систематизированы причины нарушения элиминации вируса, создающие условия для формирования хронического инфекционного процесса.

Выдвигается положение о роли степени вирусной антигенемии в развитии специфической иммунологической толерантности при гепатите Вив индукции иммунопатологических реакций, лежащих в основе хронического гепатита.

Характер течения хронического гепатита В обусловлен особенностями иммунорегуляторных сдвигов: при преобладании аутоиммунного компонента и при низком супрессировании ответа на липопро-тевд печени наблюдается активный процесс, а при превалировании сенсибилизации к антигенам вируса гепатита В и сохранной толерантности к аутоантигенам - персистирующий процесс.

Установлено патогенетическое и прогностическое значение способности эритроцитов больных к фиксации поверхностного антигена вируса гепатита В.

Обоснован дифференцированный патогенетический подход к использованию иммуномодулирующих препаратов в лечении больных хроническим гепатитом В. Показана эффективность селективного имму-нодепрессанта циклоспорина А при наличии выраженного аутоиммунного компонента, иммуностимулирующего гепатопротектора айка-фос-фата - при преобладании сенсибилизации к вирусным антигенам и

наличии персистенции вируса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Получены новые дачные о функционировании системы комплемента при остром и хроническое гепатитах В, позволяющие установить ее патогенетическое значение: нарушение удаления вируса из орга-нивма связано с дефектен зотивашт классического пути комплемента, обусловленного недостаточной функции СЗ- компонента.

ВивОпыв усгошоняенп последователь ное р«явитив еенеибили?в-ции лимфоцитов к различным антигенным структурам НвУ с учетом влияния массивности инфекционной антигенемии и сенсибилизации к липопротеиду печени в соответствии с периодами острого вирусного гепатита В. Доказано супрессирущее влияние высоких доз вирусных антигенов на клеточно-опосредованный иммунный ответ при гепатите В.

Доказано, что ХГВ характеризуется снижением клеточных функций при полигональной активации, более слабым ответом на вирусные антигены в сравнэниг. с ОГВ, высокой частотой и выраженностью ответа на ЯП. Установлено, что ХАТ отличается от ХПГ слабым по-ликлональныы ответов; при выраженной сенсибилизации к ЛПЧ, высокой супрессорной активностью при параллельно низкой супрессии на липопротеид печени, это свидетельствует о срыве механизмов физи-ологичестсой толерантности, свойственных острой фазе вирусного гепатита В.

Впервые показано наличие у части людей на поверхности эритроцитов НВБАг-связываю'дих структур, получены данные о повышенной тропности эритроцитарных мембран к поверхностному антигену вируса гепатита В у лиц с НВV- индуцированными хроническими заболеваниями печени. Присутствие НВзА^-фиксирующих структур на эритроцитах больных острым гепатитом В является неблагоприятным прогностическим признаком хронизации инфекционного процесса.

Полученные новые данные дополняют и расширяют вирусно-имму-ногенетическуа концепцию патогенеза вирусного гепатита В.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Выявление нарушений гуморальных механизмов защиты, отвечающих за удаление вируса гепатита В из организма, проявляющихся слабой активацией классического пути комплемента и" функциональ-

ной недостаточность» (^-Компонента комплемента у пациентов с острым гепатитом В являются неблагоприятными прогностическими признаками, указывающими на торпидность течения инфекционного процесса. Сочетание повышенной сенсибилизации к липопротеиду печени и НВзА£-емии уже на 5-6 неделе острого периода гепатита В указывает на реальную угрозу хронизации процесса.

Присутствие НВзА^связывающих структур на мембранах эритроцитов является одним из условий сохранения вируса в организме и негативным прогностическим признаком, что позволяет вьщелить группы риска со склонностью к формированию хронических форм гепатита В.

Определение сенсибилизации к вирусным антигенам и липопротеиду печени оригинальным методом с учетом влияния радиочувствительных супрессоров на характер иммунного ответа позволяет достоверно судить о динамике развития и направленности иммунопатологических сдвигов в организме больных гепатитом В, увеличить информационные возможности метода и повысить его прогностическую ценность. Предложенный метод позволил установить, что высокие дозы антигенов приводят к угнетению антигенспецифического ответа Т-клеточных зффекторных систем организма и, как следствие, к персистенции вируса.

Обоснован дифференцированный подход к использованию иммуно-модулирующих препаратов г лечении больных хроническим гепатитом В. Показана эффективность селективного иммунодепрессанта циклоспорина А при наличии выраженного аутоиммунного компонента, иммуностимулирующего гепатопротектора айка-фосфата - при преобладании сенсибилизации к вирусным антигенам и наличии НВгА^-емии. Разработаны показания, схемы применения и контроля эффективности терапии циклоспорином А и айка-фосфатом.

АПРОБАДИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на областном научном обществе инфекционистов, эпидемиологов и микробиологов (Семипалатинск, 1988-1091), на областном научном обществе иммунологов (Семипалатинск, 1988-1990), на итоговых научных конференциях Семипалатинского Государственного медицинского института (1988, 1980), на 7 Международном конгрессе иммунологов (Западный Берлин, 1989), ва итоговой научной конференции молодых ученых

Семипалатинского Государственного медицинского института (1990), на 10 Европейском конгрессе иммунологов (Эдинбург, Шотландия, 1990), на 8 Международном конгрессе вирусологов (Западный Берлин, 1990), на 4 съезде терапевтов Казахстана (1990), на Всесоюзной конференции "Экологические аспекты имнунопатологическнх состояний" (Москва - Алма-Ата, 1990), на международном симпозиуме .ю радиационной иммунобиологии (Хиросима, Япония, 1993), на 3 съезде терапевтов Кыргызстана, посвященном 1000-летию эпоса "Ма-кас" 1095), на заседании проблемной комиссии "Инфекци-

онные болезни" Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова (1996).

ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ РАБОТЫ Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр инфекционных болезней Алматинского Государственного медицинского института им.С.Д.Асфевдиярова и Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова, л работу клинической лаборатории Семипалатинского консультативно-диагностического центра, в практическую работу Алматинского городской инфекционной больницы и Семипалатинской областной клинической больницы.

Изданы методические рекомендации "Иммунокорригирухщач терапия хронического гепатита В (1995), "Алкогольная болезнь печени" (1993), "Иммунология" (1993), "Радиобиология" (1993), "Клиническая иммунология и аллергология" (1994), "Вирусный гепатит" (1996) , утвержденные Министерством здравоохранения Казахстана и рекомендованное к применению в лечебных учреждениях республики.

По материалам работы получено 1 авторское свидетельство на изобретение, И удостоверений на рацпредложения. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 300 страницах машинописи, из них 249 страниц основного текста, содержит 69

таблиц, 22 рисунка, снабжена указателей литературы, включающий 291 источник, ив которых 146 отечественных и 145 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 552 больных острым гепатитом и НВV-индуцированными хроническими заболеваниями печени. Ив числа обследованных у 262 бсиькых диагностирован острый гепатит В. в тон числе у 40 чел. - легкого, у 174 чел. - среднетякелого, и у 48 чел. - тяжелого течения.

Хронический гепатит В диагностирован у 231 больного, среди них 138 больных с ХПГ, 93 - с ХАГ, и 59 больных с хроническим гепатитом В-циррозоа.

Диагноз острого гепатита В и НВУ-индуцированных хронических заболеваний печени ставился на основании общепринятых клинике^ эпидемиологических критериев, подтвержденных результатами лабораторных и инструментальных методов исследования. Лабораторная верификация вирусных маркеров проводилась при определении следующих параметров: НВэАг (РИГА с определением титра антигена и И2>А), суммарных анти-НВз (ША) и анти-НВс (ИФА). Диагноз гепатита В подтверждался наличием этих сывороточных маркеров при отсутствии анти-НАУ-1БМ (ИФА), суммарных анти-НЛУ (ИФА) и анти-НСТ (ИФА). Шрфологически диагноз хронического гепатита В был подтвержден в 63,12 случаев при проведении лапароскопии с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием печеночных биоптатов.

Международной группой гепатологов, включавшей более 90 ведущих специалистов мира под руководством Л.гисМг (США) разработана новая терминология хронических гепатитов, подтвержденная Всемирным кснгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994). Хотя в ней не рекомендовано разграничение на хронический активный и хронический персистируюций гепатиты, мы сочли возможным в работе, выполняемой с 1988 года, при анализе материала сохранить термины "ХПГ" и "ХАГ", вкладывая в них не столько морфологический компонент, сколько клиническую активность патологического процесса.

Для решения поставленных аадач нами использованы следующие иммунологические методы: 1) определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (Стручков П-В. и др.,1985); 2) исследо-

вание фагоцитарной активности нейтрофилов (Штельцнер А., 1937); 3) оценка сывороточной активности классического пути комплемента (Gewürz А.Т. е.а.,1982); 4) определение активности С4-компонента комплемента в сыворотке крови (Lachman P.I. е.а.,1978); 5) исследование сывороточной концентрации СЗ-компонента комплемента '(Щеголева Й.А..Чеботктзич В.Н.,1930); 5) оценка активности СЗ-компонента комплемента в сыворотке ¡реви ( Lactoan P.I. s.a., 1978); 7) определение сывороточной активности альтернативного üvx<i iCOmii^iCmC«!Ach (Gewürz A. i. o.e.., 3} ксследоваике кон-

центрации, фактора В в сыворотке крови (Козлов Л.В..Соляков Л.С., 1982); 9) оценка концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов М, G, A (Mancini Q.,Carbonare А.,1965); 10) определение HBsAg-связывающей способности эритроцитов (оригинальный метод); 11) исследование функции эффекторов и супрессоров продукции лей-коцитингибирующего фактора in vitro при стимуляции конкана^али-ном А, вирусными антигенами (HBsAg, HBcAg) и липопротеидом печени человека (оригинальный метод).

В качестве контрольной группы обследовано по различным методам от 36 до 93 практически здоровых донора.

Лечение больных хроническим гепатитом В с применением различных иммуномодуляторов проводилось на фоне традиционной базисной терапии: больные ХПГ (24) получали дополнительно к комплексу лечения иммуностимулирующий гепатопротектор айка-фосфат ("Хино-ин", Венгрия), а больные ХАГ (15) - селективный иммунодепрессант третьего поколения циклоспорин А ("Sandoz", Швейцария). Для контроля эффективности препарата параллельно проводилось лечение больных ХГВ без включения ЦсА (20) и АФ (43). В процессе лечения больных осуществлялся динамический контроль клинико-иммунологических показателей, включая иммунологические тесты.

Мате!£атическая cöpsßoTita результатов клинико-иммунологических сопоставлений проводилась на компьютере IBM PC/AT 486 с использованием пакетов медико-биологических программ. Для оценки результатов вычислялись средние величины с оценкой достоверности различий при помоги критерия t Стьюдента, использовался ¡корреляционный анализ с вычислением коэффициента парной корреляции г Спирмена, дисперсионный анализ количественных и качественных признаков с последующим построением кривых регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В связи с отсутствием данных по изучению этиологической инфраструктуры хронических вирусных гепатитов с парентеральным ыеханизмои передачи среди взрослых кителей Казахстана, нами проведены исследования маркеров ряда гепатотропных вирусов (НВУ, НСУ, НОУ) с применением ишуноферментного и радиоиммунологического тестов (рисунок 1). Исследования позволили установить, что в инфраструктуре парентеральных хронических гепатитов доминирующая роль принадлежит хроническому гепатиту В, на долю которого приходится 79,81. Значительно реже регистрировались хронический гепатит С (10,72) и хронический гепатит Д (7,41). Лишь у 2,1% пациентов одновременно выявлены ыаркеры гепатитов В и С. Полученные результаты свидетельствуют о преобладании манифестной НВУ-инфекции среди парентеральных хронических гепатитов в Казахстане.

Рисунок 1 Инфраструктура парентеральных хронических вирусных гепатитов в Казахстане

Исследования последних десятилетий убедительно продемонстрировали определяющую роль иммунных механизмов в' патогенезе вирусного гепатита В. Внедрение, вируса в организм приводит к включению защитных авкминирущкх механизмов, одним из которых является продукция специфических антител с последующим связыванием

антигенов и образованием иммунных комплексов. Наши наблюдения выявили повышенную концентрацию ЦИК в остром периоде болезни, за исключением подгруппы пациентов с тяк&аы течением. Это повышение было стойким и отмечалось как в периоде разгара, так и ре-конвалесценции, независимо от наличия или отсутствия HBsAg в кровотоке. Установлена зависимость концентрации ЦКК от длительности заболевания, свидетельствующая о закономерной фазности иммунологических сдвигов.

В группе:: Зольшк >ХБ отмечены неопноролнне язмененкя концентрации ЦИи - если у больных ХПГ она била значительно повышена, независимо от HBsAg-емии, то у лиц с Х/7. не превышала нормальных цифр группы здоровых лиц. Это позволяет считать, что при ХПГ антиген чаще находится в связанном состоянии.

Система комплемента играет важнейшую роль .в процессе элиминации ЦИК, так как последние эффективнее фагоцитируются, если они солюбилизированы белками системы комплемента. Для того, чтобы понять особенности функционирования данной системы при ОГВ, нами были изучены пути активации комплемента и ряда отдельных его компонентов. Обнаружено снижение остаточной активности классического пути комплемента In vitro в сыворотке крови пациентов с ОГВ, что является отражением повышенной активации этого пути в организме иольных, так как идет потребление компонентов каскада активации классического пути. Основными активаторами данного пути являются иммунные комплексы, наши данные подтверждают этот факт, поскольку выявленное снижение активации классического пути сопровоздалось повышенной концентрацией ЦИК в сыворотке крови. У больных ХГВ классический путь комплемента тагс^е не активирован.

Очевидно, что снижение активации классического пути комплемента может приводить к сохранению вируса в кровотоке. Об этом свидетельствует наличие достоверной связи частоты выявления HBsAg с активностью классического пути у больных ОГВ в дисперсионной анализе. При высокой активности классического пути HBsAg выявлялся лишь у 8% обследованных, при нормальной - у 42,1%, при низкой активности классического пути комплемента HBsAg выявлен у 51,7%. Степень влияния активности классического пути на частоту выявления HBsAg-емии при Р<0,05 составила 21,4% от суммы влияния всех факторов.

Для того, чтобы ответить на вопрос, является ли причиной

нарушения ^активации классического пути у бальных ОГВ дефект ранних этапов каскада, исследована активность одного из инициирующих компонентов данного пути - С4. Установлено, что у пациентов с ОГВ существенных изменений активности С4 не обнаружено, максимальная активация наблюдалась в подгруппе больных с легким течением. У больных HBV-индуцированными хроническими гепатитами активность С4-компонента не отличалась достоверно от показателя группы доноров.

Изучение активности альтернативного пути комплемента, отличающегося от классического скоростью включения, особенностями активации ранних компонентов каскада и эффективностью работы, показало, что значительных колебаний активности альтернативного пути при ОГВ не отмечается. Исключение составляет активация альтернативного пути, в периоде реконвалесценции у больных с тяжелым течением. Последний факт можно объяснить вероятной активацией данного пути липополисахаридами клеточных мембран, освобождающимися вследствие усиленного цитолитического процесса в печени.

При ХГВ не выявлено статистически значимых изменений активности альтернативного пути, за исключением подгруппы лиц с HBsAg-негативным ХАГ.

Изучение характера связи между длительностью цитолиза и активностью альтернативного пути комплемента у больных ОГВ при проведении дисперсионного анализа покааало, что при длительности цитолиза до 2 недель альтернативный путь комплемента не бьиг активирован, в то. время как по мере увеличения продолжительности цитолитического периода (более 1 месяца) активность альтернативного пути значительно возрастала, достигая 131Z. Степень влияния активности альтернативного пути комплемента на длительность периода цитохиаа при Р<0,05 составила 38,4Х от суммы влияния всех факторов. Факт обнаружения такой зависимости, вероятно, свидетельствует о том, что в случае увеличения длительности патологического процесса в печени наблюдается повышенная неспецифическая наработка белков острой фазы в результате раздражения ретикуло-эндотелиальной системы. В результате неспецифической гиперпродукции и невостребованности компонентов комплемента в периферической крови больных при тестировании сывороток in vitro зарегистрирована повышенная активность альтернативного пути.

Следовательно, при ОГВ активации альтернативного пути не

отмечается» что свидетельствует сЗ отсутствии его протективной роли.

8 разгар острого гепатита концентрация фактора В (раннего компонента каскада активации альтернативного пути комплемента) была повышена в подгруппах больных с легким, среднетяжелым и тяжело течением, снижаясь в период реконвадесценции в целом по группе больных ОГВ и в подгруппах лиц со среднетяжелым и, особенно, с легким течением болезни.

У «сдаск !Ш-щг/цврозаншлм хроническими гепатитами активность альтернативного пути не повышена, несмотря на выявленную повышенную концентрацию фактора В.

Принимая во внимание разнонаправленность изменения активности альтернативного пути комплемента и концентрации фактора В, логично предположить, что у больных ХГВ активность альтернативного пути может снижаться на более поздних этапах активации каскада. Исходя из зтого предположения, проведен корреляционный гяа:-.из мекду сывороточной активностью альтернативного пути комплемента и концентрацией фактора В во всех обследуемых группах. Б группе здоровых лиц между этими параметрами обнаружена умеренная прямая корреляционная связь (г=0.6). У больных с легким течением ОГВ коэффициент Спкрмена равнялся 0,7. Во всех остальных группах больных корреляционная связь быяа отрицательной. Так, у Сольных со среднетяжелым течением ОГВ обратная корреляция была слабой (-0,22), с тяделым течением наблюдалась сильная отрицательная корреляционная связь между этики параметрами, а у больных с НВУ-индуцированными хроническими гепатитами выявлена средней скли обратная корреляционная связь (-0,59).

Для того чтобы более детально понять причины выявленных изменений з активационном процессе, исследована концентрация и активность центрального компонента комплемента - СЗ, на котором пересекаются и классический, и альтернативный пути активации.

Как показал анализ, концентрация СЗ, коррелируя в период разгара ОГВ со степенью тяжести болезни была значительно повышенной при легком, умеренно-повышенной при среднетяжелом и низкой при тяжелом течении болезни. К периоду реконвадесценции отмечалось снижение концентрации СЗ у больных с легким течением, ее нарастание у пациентов со среднетяжелым течением, лишь при тяделом течении СГВ концентрация СЗ оставалась стабильно снижен-

. ной.

Что касается активности центрального компонента комплемента у больных с ОГВ, то изменения этого параметра были более выраженными. Низкая активность СЗ в периоде разгара обнаружена практически во всех подгруппах больных, только в подгруппе лиц со среднетяэжелым течением она существенно не отличалась от нормы. К периоду реконвалесценцик наблюдалась нормализация активности СЗ-компонента у больных ОГВ.

При проведении дисперсионного анализа достоверной связи активности СЗ-компонента с длительностью заболевания не обнаружено.

Результаты исследований позволяют предположить, что нарушение активации классического пути "комплемента у больных ОГВ связано со снижением активации СЗ-компонента. Для подтверждения этого предположения проведен корреляционный анализ связи активности классического пути и активности СЗ-компонента комплемента. Результаты показали, что между этими параметрами имеется прямая корреляционная связь средней силы при легком (0,63) и среднетя-желом (0,48) течении ОГВ. При тяжелом течении болезни Имеется сильная прямая корреляционная связь между сравниваемыми параметрами, коэффициент Спирмена в этой подгруппе больных составил 0,85. Следовательно, нарушение активации комплемента по классическому пути у пациентов с ОГВ связано со снижением функции СЗ-ксшонента комплемента.

У больных ХПГ и ХАГ наблюдались повышенные уровни СЗ-компонента, максимально выраженные в подгруппе НВэА^ позитивных больных ХПГ и в подгруппе лиц с НВзАе-негативным ХАГ.

Несмотря на повышенную концентрацию в сыворотке крови СЗ-компонента 'сомплемента у больных ХГВ, активность классического пути не была повышенной, а в большинстве случаев наблюдалась тенденция к снижению этого параметра. Достоверное же снижение остаточной активности СЗ отмечено лишь в подгруппе пациентов с НВаАг-негативным ХАГ.

Результаты проведения корреляционного анализа между активностью классического пути комплемента и активностью СЗ-компонента не выявили зависимости в группе больных ХАГ, в то время как в группе пациентов с ХПГ между этими параметрами зафиксирована прямая корреляционная связь средней силы (0,39).

Таким образом, у больных HBV-индуцированными ХПГ и ХАТ, как

и у пациентов с ОГВ, выявлена повышенная концентрация СЗ-компо-кепта комплемента, в то время как активность центрального компонента была в ряде случаев сниженной. ,г:

Фагоцитарные клетки, самыми многочисленными среди которых 4 являются нейтрофильнке гранулоциты, выполняют вакнейшую функцию элиминации иммунных комплексов из инфицированного макроорганизма. Исследовгчиями установлено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (фан) у больных с огв, коррелирующее со степенью те-*ести заболевания. К периоду реконвалесценции показатели нейтро-фильного фагоцитоза еще более снижаются у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания. Наличие в периферическом кровотоке HBsAg сопровождалось снижением фагоцитарной активное- _ ти. Фагоцитарная функция- нейтрофилов у больных HBV-индуцированными ХПГ и ХАТ тоже была снижена. У этих больных, также, чак и при огв, параллельно с наличием HBsAg-емии отмечалось снижение показателей ФАН.

Полученные данные позволяют считать, что избыток в циркуляции hBsAg может приводить к функциональной перегрузке нейтро-фильных фагоцитов, что может быть либо прямым эффектом, либо опосредованным белками системы комплемента (или лимфокиначи) по типу отрицательной обратной связи. Однако нельзя полностью исключить, что фагоцитарная функция нейтрофилов была изначально снижена у этих больных. Очевидно, что нейтрофильные фагоциты играют немаловажную роль в формировании протективного иммунитета, а их дефект, по-видимому, является еще одной дополнительной причиной нарушения элиминации вируса гепатита В из организма больных.

Использование оригинального метода оценки функции антиген-специфических эффекторов и регуляторов ГЗТ in vitro позволило выявить динамику сенсибилизации и супрессии при различных клинических формах гепатита В.

В облученных образцах крови уровень ЛИФ-продукции в присутствии поликлонального митогена Т-лимфоцитов КонА оставался стабильным на протяжении всего периода заболевания, в то время как в интактных образцах продукция ЛИФ колебалась, что может свидетельствовать о наличии супрессирующего влияния радиочувствительных иммуноцитов на продукцию лимфокина на второй неделе острого

периода болезни.

Это предположение подтверждается изучением дина.йгкл супрес-сорной активности продуцентов ЛИФ в присутствии КонА, юторая у больных ОГВ оставалась стабильно нормальной почти на всех сроках наблюдения, за исключением кратковременного повышения на второй неделе болезни.

Изучение сенсибилизации и ее регуляции при спзлуляции лимфоцитов вирусными антигенами показало, что уровень продукции ЛИФ в присутствии НВэАе по результатам тестирования интактных образцов крови на первой неделе острого периода болезни снижен в целом по группе. Это может свидетельствовать о супрессирозании сенсибилизации к НВзАе у части больных ОГВ в начале болезни..Затем уровень продукции ЛИФ ступенеобразно повышался к третьей неделе и оставался на таком же уровне до шестой недели болезни. В то же время в облученных образцах крови активность эффекторов продукции ЛИФ была стабильно повышенной с первой по шестую недели острого периода болезни.

Изучение активности супрессоров ЛИФ-продукции с использованием в качестве стимулятора НВзАд показало, что наиболее высокий процент супрессия (63,42) зафиксирован на первой неделе заболевания. В дальнейшем отмечалось постепенное снижение активности супрессоров до 27,61 на четвертой неделе заболевания, а впоследствии активность супрессоров постепенно повышалась до 38,6% на шестой неделе болезни. Такая динамика супрессорной активности на НВБАг свидетельствует о возможном влиянии степени вирусной анти-генемии. Так, изучение характера связи между степенью НВзА^-емин и активностью супрессоров продукции ЛИФ на НВгАз с помощью дисперсионного анализа у больных с ОГВ (рисунок 2) показало наличие достоверной связи - при Р<0,05 степень влияния уровня НВзАе-емии на степень супрессорной активности лимфоцитов составила до 43% от суммы влияния всех факторов. При низких титрах НВзАг-емии (от 1:2 до 1:16) уровни супрессорной активности были минимальными, составляя не более 30%. Начиная с титра 1:32 и выше наблюдалось резкое нарастание супрессорной активности лимфоцитов на НВзАе. Максимальные уровни НВаАг-срецифической супрессорной активности регистрировались при высоких титрах НВзАе - 1:256 и 1:512.

Следовательно, высокая супрессорная активность на НЗзАе сочетается с массивной НВаА^-ешей. Причиной атого, вероятно, ее-

•ляется развитие фексцена десенсибилизации ГЗТ, тогда чрезмерное поступление антигена з организм приводит к супрессированию клеточного тыукного ответа на антиген. Этот феномен запускается каскадной активацией индукторов Т-супрессоров и иакрофагов, синтезирующих соответственно фактор индукции Т-супрессоров и прос-тагдандины группы £, которые приводят к ускоренной лифференци-ровке радиочувствительных прекурсоров Т-супрессоров а зффектор-кыз зрзлае рэдиорезистенткые I-супрессоры. Следствием этого является гиперпродукция Т-супрессорного факторд, блокирующего функцию Т—в отчо^эн^т? птхздугсции (*нтерле?}кш7<-—

Рисунок 2 Зависимость ыеяду степенью НВзА^-ешш я активностью супрессоров ЖФ-продукции на НВаАг

КС на НВзАг

Очевидно, этот механизм при гепатите В является гащитнш и предотвращает чрезмерную реакцию Т-эффекторов на болыюе кшиче-ство антигена. Если бы иммунный ответ на избыточное поступление антигена не блокировался, это могло бы привести к массивному цитолизу клеток-мишеней, в первую очередь гепатоцитов.

Изучение функции эффекторов и регуляторов ГЗТ при стимуляции нуклеокапсидным НВсА£, который считается основным антигеном-мишенью при остром гепатите В, показало, что на первой неделе острого периода болезни уровень продукции-ЛИФ в интачтных образцах , крови при стимуляции НВсАе был максимальным и составил 31,4%. На второй и третьей неделях болезни происходило прогрессирующее снижение уровня продукции ЛИФ. В дальнейшем показатель" постепенно поднимался, достигая 27,8% на четвертой и 29,3% на пятой неделях заболевания, и оставался на том же уровне на шестой неделе острого периода.

Несколько иная, динамика отмечена у больных с ОГВ при тестировании облученных образцов крови. На первой неделе болезни регистрировался максимальный уровень продукции ЛИФ, составивший 40,4%. В последующие недели наблюдалось постепенное ступенчатое снижение показателя, и к шестой неделе он составил 30,5%.

Изучение динамики активности супрессоров ГЗТ при стимуляции НВсАг показало, что на первой неделе острого периода активность супрессоров невысока, на второй и третьей неделях заболевания происходит значительное нарастание супрессии, а в последующем супрессия вновь снижается, не превышая к шестой неделе 16%. Подобные колебания уровня супрессорной активности, учитывая возможность развития феномена десенсибилизации ГЗТ, можно связать с динамикой экспрессии НВсАд на мембранах гепатоцитов. Вероятно, на второй и третьей неделях острого периода экспрессия НВсАд достигает максимальных значений, что и приводит к супрессирова-ни» иммунного ответа на фиксированный НВсА^ в этой фазе болезни.

Аутоиммунный компонент у больных ОГВ был прослежен на модели продукции ЛИФ в присутствии ЛПЧ с целью изучения динамики формирования сенсибилизации лимфоцитов к данному аутоантигену. Изучение частоты ответа лимфоцитов на ЛПЧ показало, что на пер-еой неделе острого периода наличия сенсибилизации у больных не наблюдалось. На второй неделе болезни появлялся ответ лимфоцитов на ЛПЧ в 12,5% случаях при тестировании интактных и в 25% случаев при тестировании облученных образцов крови. В последующие недели (с третьей по шестую) частота ответа лимфоцитов при стимуляции ЛПЧ продолжала постепенно возрастать в обоих образцах крови и достигала максимума к шестой неделе острого периода, составив в необлученнсм и облученном образцах крови соответственно

30% и 50%.

Как показало изучение уровня продукции ЛИФ в РТШ на ЛИ для оценки силы клеточного ответа в те жо сроки острого периода, на первой неделе в связи с отсутствием сенсибилизации лимфоцитов к ЛПЧ уровень ЛИФ-продукции не оценивался. На второй неделе болезни обнаружен низкий уровень продукции ЛИФ в ответ на стимуляцию ЛПЧ - 4,82 и 7,5% соответственно в интактных и облученных образцах крови. В дальнейшем уровень ЛИФ-продукции в необлучен-кых образцах крови с третьей по шестую недели острого периода существенно ;;е изменялся, колеблясь в диапазоне от 4,8% до 7,2%, в то время как в облученных образцах крови прогрессивно возрастал з те же сроки, составив на шестой неделе 16,8%. Полученные результаты свидетельствуют о появлении скрытой сенсибилизации лимфоцитов к липопротеиду печени-на шестой неделе болезни, причем клеточный ответ в конце острого периода, вероятно, супресси-рован радиочувствительными клетками-супрессорами.

Для уточнения этого предположения исследована динамика активности супрессоров продукции ЛИФ при стимуляции ЛПЧ у больных ОГВ. На первой неделе острого периода активность супрессоров ГЗТ не изучалась, в связи с отсутствием сенсибилизации к ЛПЧ в эти срога. Начиняя со второй по шестую недели супрессорная активность на липопротеид печени ступенчато возрастала - с 31,7% по 74,1%. Полученные результаты свидетельствуют о прогрессивном нарастании супрессии к ЛПЧ по мере перехода ОГВ в период реконва-лесценции, причем уровни скрытой сенсибилизации к ЛПЧ и антиген-специфической супрессии в данном случае изменялись однонаправ-ленно. По мере нарастания клеточной сенсибилизации к липопротеиду печени параллельно возрастала и супрессорная активность на этот аутоантиген, являясь, очевидно, физиологическим тормозом, предотвращаюпгим дальнейшее повреждение печени в периоде реконва-лесценции.

Для выяснения возможных иммунорегуляторных нарушений, приводящих к хронизации гепатита В, изучена функция эф^кторсв и регуляторов ГЗТ у больных хроническим гепатитом В. Наблюдения показали, что частота достоверного подавления миграции лейкоцитов в РТШ на КонА при тестировании облученного и интактного образцов крови у больных ХПГ различалась (<0,001). В то же время в донорской группе статистических различий между частотой выявле-

ния достоверного подавления миграции лейкоцитов в интактных и облученных образцах крови не выявлено. Следовательно, у больных ХПГ отмечается снижение функции Т-лимфоцитов, продуцирующих ЛИФ, причем это снижение связано с регулирующим действием радиочувствительных Т-супрессоров. Аналогичная картина наблюдалась и при обследовании ЛИФ-продукции у больных ХАТ, хотя различия между результатами тестирования облученных и необлученных образцов крови были не столь выраженными (<0,05).

Изучение частоты ответа лимфоцитов у больных ХГВ в интактных образцах крови на антигены, ассоциированные с вирусом гепатита В показало, что у больных ХПГ частота сенсибилизации к HBsAg была достоверно более высокой, чем при ХАТ (<0,05). Подобное различие между показателями сенсибилизации лимфоцитов при стимуляции HBsAg регистрировалось и при тестировании оолученных образцов крови (<0,02).

Применение в качестве стимулятора HBcAg показало, что в интактных образцах крови частота наличия ответа была несколько выше при ХАТ, чем при ХПГ, но достоверных различий не наблюдалось. В облученных образцах крови это соотношение становилось обратным: частота наличия ответа у лиц с ХПГ была более высокой. В целом же различия между частотой ответа на HBcAg в необлученных J! облученных образцах крови были более выраженными у больных ХПГ (<0,001) в сравнении с больными ХАГ (<0,05). Следовательно, полученные данные позволяют считать, что супрессирование ответа лимфоцитов в присутствии HBcAg у больных ХАГ встречалось значительно реже, чем у лиц с ХПГ.

При исследовании степени сенсибилизации к ЛПЧ в интактных образцах крови различий в частоте наличия ответа между группами больных ХГВ не выявлено, а в облученных образцах крови ситуация кардинальным образом менялась: отсутствие ответа у больных ХАГ было зафиксировано лишь в 15,9% случаях, в то время как в группе лиц с ХПГ - в 37,ЗХ. Интересен тот факт, что при ХАГ частота ответа на ЛПЧ в облученных образцах крови была достоверно выше таковой в группе больных ХПГ (<0,02), что свидетельствует о том, что у лиц с активным хронически!! процессом сенсибилизация к ли-попротеиду печени имеет важное патогенетическое значение.

Выраженность сенсибилизации к различным антигенам у больных ХГВ оценивался нами по изучению уровня продукции ЛИФ в РТМЛ до и

после облучения крови. Не выявлено различий в силе ГЗТ-ответа между группами больных ХПГ и ХАГ при использовании в качестве стимуляторов КонА и НВзАё, но во всех случаях уровень ЛИФ-продукции в облученных образцах крови быв достоверно выше, чем в интактных.

В необлученных образцах !срови интенсивность выработки ЛИФ в присутствии НВсА^ между группами бальных ХПГ и ХАГ не различалась. Облучение крови приводило к повышению синтеза ЛИФ в обеих группах больных, более выргксянсму у лцщ с ХЛГ.

Исследование уровня сенсибилизации клеток крови к ЛПЧ показало, что в интактных образцах крови уровень продукции ЛИФ у больных ХАГ был более чем в 2 раза выше, чем в группе лиц с ХПГ. В облученных образцах крови продукция ЛИФ повышалась а обеих группах больных, однако этот показатель был значительно выше в группе больных ХАГ, сравнительно с группой лиц с ХПГ (<0,001).

Следовательно, полученные данные обнаруживают диссоциацию частоты и выраженности клеточного иммунного ответа при использовании различных стихуляторов, включая вирусные антигены. Так, при использовании КонА степень подавления клеточного иммунитета преобладала в группе больных ХАГ в сравнении с группой больных ХПГ, в противовес этому, при применении в качестве стимуляторов вирусных антигенов (ИВбА^, НВсА£), а также аутоантигена ЛПЧ, уровень сенсибилизации значительно превышал показатели группы больных ХПГ, причем наибольшее различие отмечено в отношении ли-попротеида печени. Полученные результаты свидетельствуют о той, что основной мишенью для зффегаорных клеток у лиц с ХАГ, в отличие от лиц с ХПГ, является липопротевд печени. Данный факт имеет не только научное, но и практическое значение, что позволяет использовать этот тест как дополнительный критерий определения активности ХГ8, особенно на этапе первичного обследования бальных. Кроме тоге, полученные данные косвенно свидетельствуют о различиях в супрессированин ГЭТ-ответа в группах больных ХПГ и ХАГ.

Для того, чтобы подтвердить последнее предположение, изучен уровень активности супрессоров ГЗТ на различные антигенные и ми-тогенные стимулы. Установлено, что у лиц с ХАГ отмечается диссоциация активности клеток-супрессоров ЛИФ-продукции при использовании КонА и антигенных стимуляторов. Так, если в группе больных ХАГ при использовании КонА урозень супрессорной активности был

достоверно более высоким, составляя 43,62, чем в группе лиц с ХПГ (<0,01), то при использовании ЛПЧ уровень активности супрес-соров был ниже аналогичного показателя больных ХПГ. Вместе с тем, по-видимому, подобный подход к оценке супрессорной активности не отражает в полной мере истинной картины состояния супрес-сорных клеток у пациентов с ХГВ, так как по нашим наблюдениям в как в группе больных ХПГ, так и в группе больных ХАТ, встречаются больные и с низкой, и с нормальной, и с высокой супрессорной активностью.

В связи с вышесказанным проанализирована частота распределения больных е зависимости от состояния функционирования радиочувствительных клеток-супрессоров. Установлено более частое выявление лиц с повышенной супрессорной активностью к ИВбА^ в группе больных ХПГ и более частое активирующее влияние радиочувствительных клеток в группе больных ХАГ.

У подавляющего большинства больных ХАГ отмечается либо ак-' тивирующее влияние, либо сниженная активность радиочувствительных кпеток-супрессоров при использовании в качестве стимула НВсАе, в то время как у подавляющего большинства больных ХПГ отмечалась либо умеренная, либо высокая супрессорная активность на этот антиген. Полученные данные можно использовать как дополнительный тест при обследовании больных хроническим гепатитом В для определения активности процесса и последующего выбора лечебной тактики.

Установлено более выраженное снижение активности клеток-супрессоров у больных ХПГ при использовании в качестве стимулятора липопротеида печени, что, вероятно, способствует более мягкому течению заболевания в этой группе больных, в отличие от группы лиц с ХАГ. Кроме того, данный факт подтверждает то, что у больных с ХПГ супрессорные механизмы, сдерживающие цитолитический ответ на липопротеид печени, сохранны, в отличие от больных ХАГ, у которых, по-видимому, снижение выработки супрессорных факторов объясняется истощением функции клона антигенспецифических супрессоров.

Для изучения Н85Ад-связывающей способности эритроцитов здоровых людей и больных различными клиническими формами гепатита В применен собственный метод. Проведенные исследования показали присутствие НВзАг-фиксирующих структур на мембранах эритроцитов

у 33,32 больных ОГВ, однако данный показатель не отличался достоверно от показателя здоровых лиц (22,8%). В группах больных ХГВ частота выявления НВзАё-связывающих структур была значительно выше в сравнении с контрольной группой, составляя 52,2% в группе больных ХПГ (<0,05) и 57,9% в группе больных ХАТ (<0,01). На^болыпач частота выявления ШзАег-связывающих структур наблюдалась в группе больных с хроническим гепатитом 3-циррозом - 64,4% (<0,001).

С-сдогатольпс, на эритроцитах у части елоровых лиц и больны;'; различными клиническими формами гепатита В имеются структуры, фиксирующие ¡ЕвА^. Важно то, что среди лиц, эритроциты которых обладают повышенной способностью к связыванию НВэАг, отмечается высокая частота выявления НВУ-индуцированных хронических заболеваний печени.

Вместе с тем, неясно, что это за структуры, какова их природа, являются ли они антителами сыворотки крови, к которым фиксируется НВзАг, либо имеет место неслецифическая сорбция КВзА? эритроцитами? Для решения этих вопросов проведено несколько дополнительных контрольных исследований. Первый контроль: инкубация опытных эритроцитов (предварительно обработанных НВзАг) с антисывороткой к белкам крови человека - для исключения неспецифических результатов, связанных с сорбцией белков крови эритроцита®. Второй контроль: инкубация контрольных эритроцитов, обработанных сывороткой крови здоровых лиц, с антисыворотгсой против НВзА& - для исключения неспецифической агглютинации антнсы-ворстксй исследуемых эритроцитов. Третий контроль: инкубация контрольных эритроцитов с антисывороткой против белков крови человека - для исключения неспецифической сорбции антигенов вследствие нарушения структуры мембран эритроцитов при их обработке.

Результаты контрольных исследований позволили констатировать, что связывание НВзАг мембранами эритроцитов не является неспецифической реакцией, эти структуры не являются антителами сыворотки крови, так как они не взаимодействуя? с иммуноглобулинами против белков крови человек.

Изучение особенностей течения ОГВ в зависимости от наличия или отсутствия НВ&Аг-связывающих структур на эритроцитах покааа-ло, что больные ОГВ, эритроциты которых несут на своей мембране структуры, фиксирующие НВэА^, переносят заболевание, как прави-

ло, в легкой форме, хотя в этой группе пациентов достоверно чаще встречаются случаи развития затяжных форм болезни. Полученные факты позволяют предположить, что одним из факторов, способствующих сохранению вируса в организме является способность тканей к фиксации вируса гепатита В, что облегчает его проникновение в ткани, клетки и тем самым создает условия для длительной персис-тенции. Этот фактор, по-видимому, генетически детерминирован -наличие таких структур встречается вне зависимости от инфицированное™ вирусом гепатита В.

Результаты проведенных исследований позволили дифференцированно подойти к лечению больных хроническим гепатитом В иммуно-корригирующими препаратами. Учитывая наличие аутоиммунного компонента в патогенезе большинства больных ХАГ на фоне традиционной базисной терапии применен циклоспорин А - селективный имму-нодепрессант, блокирующий секрецию ИЛ-2 хелперами и экспрессию ИЛ-2-рецепторов на эффекторных Т-лимфоцитах. Лечение проводилось в двух группах больных: 1-я группа получала только традиционную базисную терапию, а 2-я группа - дополнительно к ней ЦсА.

Циклоспорин А назначался больным ХАГ коротким курсом по ' следующей схеме: по 250 мг (в.800 мл физ.раствора) в/в медленно 2 раза в неделю при курсовой дозе 1,5-2,5 г. Противопоказанием к назначению ЦсА считали индивидуальную непереносимость, нарушение функции почек, беременность.

По данным клинико-биохимических параметров у больных ХАГ, получавших терапию с дополнительным включением ■ циклоспорина А (рисунок 3), улучшение состояния отмечалось в 86,7% случаев. Эффект ЦсА проявлялся, после 1 недели лечения - уменьшались симптомы интокешеации и диспепсии, исчезала желтуха, нормализовывались размеры печени и селезенки. Отмечалась положительная динамика биохимических параметров, характеризующих функции печени - значительно быстрее приходили к норме показатели билирубина и его фракций, активность АлАТ и показатель тимоловой пробы. Непереносимости циклоспорина А или появления отрицательных побочных эффектов не наблюдалось.

Для оценки иыыуносупрессивного действия ЦсА проводилось динамическое изучение функции эффекторов и супрессоров ГЗТ при :т;ы7ляшш КонА. вирусными антагенаыи (ИВзА^, НВсАе) и липопро--ейдсм печени, определение концентрации сывороточных иммуногло-

булинов классов М, а, А.

. Рисунок 3 Динамика ¡шшических проявлений в процессе лечения больных ХАГВ

Базисная терапия + ДсА Еапттсяа- тгргтк

100 50 0 50 100

I_I_ь_I_I

Бели в правом |-

"" I-!-<

подреберье '—-

Диспепсические сасстройства

недомогание 1-г- —

Снижение веса тела 1-Ь ^ -1 1—1 до лече-

1—' ния

I—3-I

Желтуха 1--' ассле

Н1-' гечання

X < ✓ ///Л ' ' >

' //У///' // л

Гепатомегалия 1-у/ > / л

I-

Результаты иммунологического контроля показали снижение частоты ответа лимфоцитов в присутствии КонА в интактном образце крови после 1 недели лечения больных ХАГ, изменений уровня продукции ЛИФ и супрессорной активности не наблюдалось. Уровень активности супрессоров ЛИФ-продукции при стимуляции вирусными антигенами в процессе лечения возрастала ( на НВбА^ - сразу после лечения, на ¡¡ВсАе - еце через неделю), хота частота и уровень специфического ответа лимфоцитов на эти антигены не изменялась.

Установлено достоверное снижение частоты ответа лимфоцитов на липопротеид печени во второй половине курса, постепенное снижение уровня продукции ЛИФ, достигшего минимальных цифр через 1

неделю после лечения и значительное нарастание антигенспецифиче-ской супрессии к концу курса лечения.

Изучение концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов в процессе лечения больных ХАТ циклоспорином А позволило отметить падение уровня 1еМ после первой недели лечения. Начиная со второй недели терапии наблюдалась тенденция ,к снижению сывороточных но достоверное снижение отмечено лишь спустя неделю после лечения.

Клиническое наблюдение за больными ХАГ в течение года показало, что эффект терапии ЦсА был стабильным у 802 пролеченных. Эти больные отмечали хорошее самочувствие в течение всего года и не обращались за помощью. Ухудшений состояния в течении года после проведенного лечения нами не наблюдалось ни у одного больного.

Принимая во внимание характер выявленных иммунологических нарушений у больных ХПГ, свидетельствующий о наличии слабого иммунного ответа, результатом чего является персистенция НВУ, для лечениг. этой группы пациентов с целью иммуностимуляции применен айка-фосфат - препарат, являющийся одновременно и гепатопротек-тором и иммуностимулятором. Препарат назначался для лечения больных ХПГ в таблетках по 100 мг 3 раза в день в течение 1 месяца на фоне базисной терапии.

Наблюдение больных в динамике лечения показало, что значительное улучшение отмечалось у 87,52 больных ХПГ, леченых айка-фосфатом. Клинические проявления заболевания быстро регрессировали (рисунок 4), восстанавливались показатели пигментного обмена, нормализовывались лабораторные показатели гепатоцитслиза.

Иммуностимулирующий эффект айка-фосфата в ходе лечения больных ХПГ оценивался по результатам динамического изучения ряда иммунологических параметров - количества Т-лимфоцитов, посттими-ческих прекурсоров Т-лимфоцитов (ауто-РОК) в периферической крови, фагоцитарной активности нейтрофилов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов М, в, А.

Проведенные исследования показали, что дополнительное включение АФ в комплекс лечения больных ХПГ сопровождалось увеличе-

о

нием к середине терапевтического курса количества незрелых предшественников Т^лимфоцитов с последующим его уменьшением к концу лечения на фоне увеличения количества зрелых Т-лимфоцитов. При-

менение АФ приводило к достоверному прогрессивному ступенчатому

повышению фагоцитарной активности нейтрофилов к концу лечения. При изучении концентрации сывороточных иммуноглобулинов в процессе лечения айка-фосфатом обнаружены разнонаправленные изменения: уровень 1цМ практически не менялся, уровень прогрессивно снижался, а уровень значительно возрастал.

Рисунок 4 Динамика клинических проявлений-в процессе лечения

больных ХПГВ

Базисная терапия + АФ Базисная терапия 100 50 0 50 100

|_I_|_I_I

Слабость, недомогание

делтуха

Диспепсические расстройства

Боли в правом подреберье

Гепатсмегалия

ц-

г

-I

I—;-1

_I

□

Р

Иг*

77У/////У7Г*

до лечения после лечения

I—:—I

I—!-1

Клинике-биохимический контроль в течение года после проведенного лечения показал, что у всех пациентов наблюдалось стабильное улучшение состояния, больше не отмечали каких-либо негативных симптомов, которые могли бы свидетельствовать о побочных эффектах айка-фосфата. — Следовательно, результаты динамического гаинико-лабораторного наблюдения в ходе комплексного лечения больных ХАТ с включением циклоспорина А, а пациентов с ХПГ - айка-фосфата, позволяют рекомендовать данные препараты для применения в комплексе

лечения больных с НВУ-индуцированными хроническими гепатитами.

Таким образом, в основе хронизации гепатита В лежит неспособность к удалению вируса из организма, этому способствуют выявленные нами факторы: а) генетическая предрасположенность к фиксации вируса эритроцитами; б) массивная вирусная антигенемия, приводящая к развитию феномена десенсибилизации гиперчувствительности замедленного типа, следствием чего является антиген-специфическая супрессия иммунного ответа; в) дефектность работы классического пути комплемента, обусловленная сниженной активностью СЗ-компонента; г) низкая фагоцитарная активность нейтро-фильных фагоцитов.

При наличии какого-либо из этих факторов, предрасполагающих к хронизации, а тем более при их сочетании вирус неэффективно удаляется из организма, инфекционный процесс длится достаточно долго, создавая условия для развития иммунопатологических реакций. Эти реакции далеко не всегда наблюдаются в изолированном виде, очень часто они интерферируют, обусловливая разнообразие клинико-иммунологических вариантов течения хронического гепатита В. При этом в подавляющем большинстве случаев можно выделить основной патогенетический механизм. Направленность и выраженность иммунопатологических дефектов во многом генетически обусловлена, от их количественной и качественной характеристики зависит, какое течение приобретает хронический гепатит - хроническое или активное.

ВЫВОДЫ

1. В инфраструктуре хронических вирусных гепатитов с 'парентеральным механизмом передачи в Казахстане доминирует хронический гепатит В (79,82), хронические гепатиты С и Д встречаются значительно реже, составляя соответственно 10,72 и 7,4%. У 2,12 пациентов с хроническим гепатитом выявлялись одновременно маркеры гепатита В и С.

2. При остром гепатите В сенсибилизация к антигенным структурам вируса гепатита В и липопротеиду печени развивается последовательно: на иервой неделе заболевания отчетливо выделяется

° сенсибилизация к НВсАе, на второй-третьей - к НВзА^, сенсибилизация к липопротеиду печени раьзивается на четвертой-шестой неделях болезни.

3. У больных острым гепатитом В массивность антигенемии определяет уровень супрессии иммунного ответа. При низких и средних титрах НВэАд-смии наблюдается низкая супрессорная активность лимфоцитов, высокий уровень ПВэА£-антигенемии приводит к резкому нарастанию супре орной активности лимфоцитов-регуляторов ГЗТ, что определяет формирование у таких больных высокозонной иммунологической толерантности, приводящей к супрессированию клеточно-опосредованных реакций.

-1. У болышх сотри? гепатитом В по мере развития сенсибилизации к липопротеиду печени происходи? параллельное нарастание супрессорной активности к этому аутоантигену, что подтверждает формирование физиологической толерантности, которая является ан-тигенспецифической.

5. НВэА^-связывающие структуры на поверхности эритроцитов выявлены у 52,2% больных ХПГВ, у 57,9% больных ХАГВ, и у 64,4% больных хроническим гепатитом В-циррозом ( в популяции здоровых лиц лишь в 22,8%). В острой фазе гепатита 3 у лиц, эритроциты которых способны фиксировать НВэАг, легкое течение болезни наблюдается в 2,1, затянувшаяся реконвалесценция - в 2,5, а затяжное и хроническое течение заболевания в 3 раза чаще.

6. При НВУ-индуцированных хронических гепатитах наблюдается разнонаправленный характер иммунопатологических сдвигов. У больных хроническим персистирующим гепатитом В ведущим дефектом является пониженная способность физиологических икмуных механизмов к элиминации вируса, что приводит к его длительной персистенции как в свободном виде, так и в составе иммунных комплексов.

7. Для хронического активного гепатита В характерны более выраженные и устойчивые во времени иммунопатологические нарушения: большая сила клеточного иммунного ответа при низкой супрессии и элиминирующей функции гуморальных иммунных реакций приводит к включения нефизиологических механизмов элиминации, в частности ГЗТ, что определяет срыв физиологической толерантности и развитие аутоиммунных реакций, в том числе к липопротеиду печени.

8. При хроническом активном гепатите В с наличием выраженной сенсибилизации и низкой супрессии к липопротеиду печени, в условиях клинико- биохимического обострения патологического процесса обосновано применение циклоспорина А - иммуносупрессанта,

действующего на уровне взаимодействия хелнерных и эффекторных Т-лимфоцитов, лечение которым приводит к достижению стойкого клинического эффекта у 80% больных.

9. При хроническом персистирующем гепатите В с присутствием HBsAg в кровотоке и при наличии слабого иммунного ответа, направленного на удаление вируса, обосновано использование в терапии иммуностимулятора айка-фосфата. При лечении айка-фосфатом положительный клинический эффект и нормализация клинико-иммунологических показателей достигнут у 87,5% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании выявленных закономерностей развития острого и хроничеасого гепатита В предложен комплекс иммунологических показателей, отражающий характер и направленность течения заболевания и позволяющий уже в периоде ранней реконвалесценции острого гепатита прогнозировать возможность перехода болезни в хронические формы.

Ранним прогностическим признаком хронизации процесса является наблюдаемое на 5-6 неделях острого периода сочетание HBsAg-емии и нарастания сенсибилизации лимфоцитов к липопротеиду печени. Дополнительными неблагоприятными прогностическими признаками, указывающими на возможность сохранения вируса гепатита В в организме и, как следствие этого, на переход острого гепатита в хронический, являются сниженная активация центрального компонента комплемента, низкая фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов и наличие HBsAg-связывающих структур на мембранах эритроцитов.

С целью определения скрытой сенсибилизации к вирусным антигенам и аутоантигенам, блокированной супрессорными факторами, рекомендуется применение модифицированного метода РТМЛ с облучением крови в экспозиционной дозе 258 мКл/кг.

Рольным HBV-индуцированным ХАГ с высокой степенью сенсибилизации и низкой супрессорной активностью к ЛПЧ целесообразно включение в базисную терапию иммунодепрессанта циклоспорина А, избирательно действующего на регуляцию иммунного ответа, коротким курсом по следующей схеме: по 250 мг (в 800 мл физ.раствора) в/в медленно 2 раза в неделю. Курсовая доза циклоспорина А должна составлять 1,5-2,5 г.

Для лечения Сольных с вялотекущим ХПГВ при наличии HBsAg-емии и отсутствии выраженной сенсибилизации лимфоцитов к липо-протеиду печени рекомендуется назначение иммуностимулирующего гепатопротектора айка-фосфата по схеме: по 100 мг (в таблетках) 3 раза в день в течении 30 дней.

- список работ, опубликование: по трле диссертации

1. Циркуляция и состав патогенных иммунных комплексов при хронических диффузных заболеваниях печени. // Î.F3, 1S3S. - разд. III. - N12.- публ.4201 (соавт. Курумбаев P.P. Докабаев А.К.).

2. Система комплемента у больных острым вирусным гепатитом А и В. /в сб: Лечение повреждений и заболеваний суставов.- Алма-Ата, 1989. - с.235-238 (соавт. Исинова Г.Н.,Визе-Хрипунова М.А., Тригуб И.А.).

3. The ability of erythrocytes to fix HBsAg in patients with acute viral hepatitis type В and its outcomes./Mat.7th Int. Congress Ircmunol.- West Berlin, 1989.- p.105-105 (Raspopin V.L., Rosenson R.I., Strelnikova l.p. e.a.).

4. Количество прекурсоров Т-супрессоров у больных HBV-индуцированным хроническим гепатитом./Тез.докл.IV съезда терапевтов Казахстана. - Караганда, 1990. - с. 219 ( соавт. Визе-Хрипунова М.А..Тригуб И.А.).

5. Иммуногенетический статус здорового населения Семипалатинской области./Тез.Всесоюз.конф. "Экологические аспекты иммунопатологических состояний".- Москва - Алма-Ата, 1990.- т.2.- с.45 (соавт. Иванова Р.Л. .Зонова Е.В.,Визе-Хрипунова М.А. и др.).

6. The alternative pathway of complement activation in patients with acute viral hepatitis type B. / Mat.8th Int.Congress Virol. - West Berlin, 1990.- p.2596 (Raspopin V.L.,Isinova G.N., Trigub I. A. ).

7. The pathways of complement activation in patients with HBV-Induced chronic active hepatitis (САН). / Mat.10th Eur.Congress Immunol. - Edinbourgh, 1990. - p.248 (Raspopin v.l.,Isinova G.N.).

8. Взаимосвязь между длительностью желтушного периода и показателями гуморального иммунитета у пациентов с острым вирусным гепатитом В. //Анн.прогр.конф.молодых ученых мед.института.- Семипалатинск, 1990.- с.24 (соавт. Распопин В.Л..Исинова Г.Н.).

9. Взаимосвязь между длительностью цитолиза и показателями гуморального иммунитета у пациентов с острым вирусным гепатитом В. // Анн.прогр. конф.молодых ученых мед. института. - Семипалатинск, 1990.- с.25-25 (соавт. Левашова Л.Г..Останова Ш.Н.).

10. Роль СЗ-компонента комплемента в периферической крови у больных HBV-индуцированными хроническими гепатитами./В сб: Актуальные вопросы организации здравоохранения и клинической медицины. - Семипалатинск, 1992.- с.74-76 (соавт. Визе-Хрипунова М.А.. Исинова Г.Н.).

11. Динамика активности естественных киллеров у лиц, проживающих в регионе, прилежащем к Семипалатинскому ядерному полигону. //Здравоохранене Казахстана, 1992.- N10.- с.4-5 (соавт. Гусев Б.И. .Чайжунусова Н.К.,Визе-Хрипунова М.А. и др.).

12. Авторское свидетельство на изобретение. Способ оценки гиперчувствительности замедленного типа, N 1835515 от 13.10.1992 (соавт. Раисов Т.К..Распопин В.Л..Розенсон Р.И.).

13. Динамика клинико-лабораторных показателей в процессе лечения больных хроническим персистирующим гепатитом айка-фосфатом. /В сб: Первичная и вторичная профилактика внутренних болезней. - Семипалатинск, 1993.-„ с.37-39 (соавт. Останова Ш.Н.).

14. Реакция бластной трансформации лимфоцитов у больных HBV-индуцированными хроническими гепатитами (ХПГ и ХАТ)./В сб: Этио-патогенез, клиника, диагностика и лечение заболеваний печени. -Семипалатинск, 1993. - с.83-85 (соавт. Розенсон Р.И. .Распопин В.Л.,Визе-Хрипунова М.А.).

15. Активность естественных киллеров у лиц, проживающих в регионе, прилежащем к Семипалатинскому ядерному полигону. /В сб: Актуальные вопросы организации здравоохранения и клинической медицины.- Семипалатинск, 1993.- с.123-125.

16. Циркулирующие иммунные комплексы и СЗ-компонент комплемента у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, обусловленными НВ-инфекцией.- Алматы: Типогр.ПЭО Упр.делами Каб. Мин.РК, 1994. - с.70-73 (соавт. Курумбаев P.P. .Розенсон Р.И.,Уш-кац Л.К. и др.).

17. Рецепторы к HBsAg на эритроцитах больных гепатитом В. / Мат. 3 съезда терапевтов Кыргызстана, посвященного 1000-летию эпоса "Манас".- Бишкек, 1995.- с.268 (соавт. Исинова Г.Н.,Пак А. В.).

18. Фагоцитарная активность нейтрофилъных гранулоцитов у больных. вирусным гепатитом В.// Здравоохранение Казахстана, 1996.-N5.- с.45-47 (соавт. Визе-Хрипунова М. А..Исинова Г.К.).