Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунопатогенетические особенности распространенных дерматозов и перспективы их лечения

На правах рукописи

БЫКОВ Сергей Анатольевич

Иммунопатогенетические особенности распространенных дерматозов и перспективы их лечения

14.00.36 — Аллергология и иммунология 14.00.11 — Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Ш3447444

Москва-2008

003447444

Работа выполнена в ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава и в МЗ МО ГУ МОНИКИ им. М.Ф Владимирского

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Караулов Александр Викторович

Доктор медицинских наук, профессор Молочков Антон Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Станислав Степанович

Доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич

Ведущая организация: Государственный научный центр - Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства

диссертационного совета Д208.040.08 в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119992, Москва, Трубецкая ул., д.8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «/У» -¡?с^2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д208.040.08

доктор медицинских наук, профессор Миронов Андрей Юрьевич

Защита состоится

2008 г. в

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Длительное время в мире продолжается неуклонный рост числа аллергических заболеваний кожи — аллергодерматозов (атопический дерматит, контактный дерматит, экзема, крапивница), поражающих до 25% населения. Этиология и патогенез аллергодерматозов до настоящего времени во многом остаются невыясненными. Так, клинический фенотип, характеризующий атопический дерматит — результат сложных взаимодействий между генами восприимчивости организма, окружающей средой, а также дефектов барьерной функции кожи, системного и местного иммунитета (Хаитов P.M. и соавт., 2002; Караулов A.B., 2002; Ильина Н.И., Феденко Е.С., 2004; Геварзиева В.Б. и соавт., 2006; Boguniewicz М., Leung D., 2006).

Сложная ситуация существует и в отношении дерматозов с иными иммунопатологическими проявлениями типа псориаза. Особый интерес вызывает сравнительное изучение двух патологических процессов с преобладанием аллергического (атопический дерматит) и иного иммунопатологического компонента (псориаз). Выявление и уточнение особенностей патогенеза иммунопатологических нарушений различных механизмов развития может служить основой для разработки методов эффективной профилактики и лечения больных. Остаются неясными варианты и механизмы взаимоотношений защитных факторов организма с представителями микрофлоры кожи человека in situ. Такие взаимоотношения могут изменять биологические свойства микрофлоры человека, влияя на развитие и лечение заболеваний с иммунопатологическими нарушениями. Требуют уточнения вопросы применения иммуномодуляторов при аллергии. Считают, что при аллергических заболеваниях типа «атопического марша» иммуномодуляторы целесообразно применять для борьбы с проявлениями вторичной иммунной недостаточности например, при атопическом дерматите с инфекционными осложнениями, при бронхиальной астме с явлениями хронического гнойно-обструктивного бронхита, при рецидивирующей герпетической или цитомегаловирусной инфекции и т. д. (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2003). Отмечается также нецелесообразность

применения иммуномодуляторов при острых бактериальных и вирусных инфекциях из-за опасности утяжеления инфекционного процесса.

Изучение в данной работе показателей иммунного статуса в сравнении с иммунопатологическими нарушениями на патологически измененной коже с учетом микропейзажа кожи может дать новые сведения об иммунопатогенезе и адекватном лечении ряда дерматозов.

Цель исследования: изучение взаимоотношения микрофлоры и защитных факторов организма в динамике заболевания и лечения больных хроническими дерматозами на примере атопического дерматита с учетом влияния виферона. Задачи исследования:

1. Исследовать иммунный статус у больных атопическим дерматитом до и после лечения Вифероном;

2. Установить особенности взаимоотношений бактерий с защитными факторами организма у больных атопическим дерматитом и псориазом с использованием метода электронной микроскопии ультратонких срезов;

3. Изучить возможность применения реакции иммунного прилипания у больных для оценки эффективности лечения больных;

4. Исследовать уровень осг-макроглобулина в сыворотке крови больных;

5. Выявить особенности клинического течения и клинико-иммунологические взаимосвязи при атопическом дерматите;

6. Разработать критерии оценки прогноза течения патологического процесса;

7. На основе полученных результатов предложить коррекцию иммунопатологических нарушений при атопическом дерматите.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное бактериологическое и иммунологическое изучение больных с атопическим дерматитом с анализом иммунобиологических и структурных особенностей репрезентативных представителей микрофлоры кожи — стафилококков. Обнаружены иммунобиологические особенности поверхности стафилококков, связанные с адсорбцией гуморальных факторов защиты с участием а2-макроглобулина.

Впервые показано, что поскольку реакция иммуноприлипания имеет комплементзависимый, интегральный характер с участием различных гуморальных факторов организма, ее можно использовать для оценки состояния патологического процесса и эффективности лечения больных с атопическим дерматитом.

Выявлен положительный эффект применения Виферона при лечении атопического дерматита у взрослых. Предложена схема лечения атопического дерматита с включением в базовое лечение Виферона.

Практическая значимость работы. Применение Виферона при лечении атопического дерматита позволяет повысить эффективность лечения атопического дерматита. Для оценки эффективности лечения хронических дерматозов можно использовать реакцию иммунного прилипания и учет видового состава стафилококков кожи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Иммуноглобулины, альфаг-макроглобулин, альбумин, комплемент и другие белки сыворотки крови адсорбируются в виде иммуноглобулинового покрова на поверхности стафилококков — основных представителях микрофлоры кожи. Это обстоятельство может служить причиной повышения иммуногенности различных веществ, включенных в состав иммуноглобулинового покрова.

2. Течение атопического дерматита и псориаза характеризуется отличиями по состоянию репрезентативных представителей микрофлоры кожи — стафилококков и изменениями иммунного статуса, состояние которого может отражаться в показателях реакции иммуноприлипания.

3. Препарат Виферон в ректальных суппозиториях, включенный в схему лечения атопического дерматита, оказывает благоприятное воздействие на эффективность терапевтических мероприятий.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы в ММА им. И.М. Сеченова на совместной конференции кафедры аллергологии и иммунологии и кафедры кожных и венерических болезней ФППО (Москва, сентябрь 2007г.). Данные диссертации доложены на III Конференции молодых

ученых России с международным участием (Москва, январь 2004г.), на I международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, октябрь, 2004г.) и на V Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, май, 2008г.).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены: в учебный процесс на кафедре дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, кафедрах микробиологии, вирусологии и иммунологии ММА им. И.М. Сеченова и МГМСУ, а также используются при преподавании в других медицинских ВУЗах, для которых рекомендованы (Учебно-методическим обьединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России) 3 цветных атласа по микробиологии, иммунологии и аллергологии (изданы с участием Быкова С.А.). По теме диссертации опубликовано 19 работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 24 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы включает 77 отечественных и 117 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под наблюдением было 50 пациентов с атопическим дерматитом и 21 с псориазом, находившихся на стационарном лечении в клиниках. У 46 пациентов был установлен диагноз атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение (поражалось более 5% площади кожи в области шеи, предплечий, лучезапястнных суставов, кистей, локтевых и подколенных сгибов, а также груди, спины); выраженный зуд. У 4 пациентов отмечалась локализованная форма, легкое течение атопического дерматита. Больные (возраст — от 16 до 55 лет) находились на лечении в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и в отделении

аллергологии и иммунологии клинической больницы №83 г. Москвы. Больным проводили базисную терапию. Оценку кожных проявлений и эффективности терапии проводили с помощью бальной оценки атопического дерматита SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Больные атопическим дерматитом (21 женщина и 29 мужчин) составляли две группы — соответственно 30 и 20 пациентов. Основная группа из 30 человек получала лечение препаратом «Виферон» в виде ректальных суппозиторий и 20 человек — лечение традиционными методами, составляя группу контроля. Больные двух групп получали традиционную медикаментозную терапию: антигистаминные, седативные, гипо-сенсибилизирующие, энтеросорбентные препараты, наружные средства в виде кремов и мазей. Больные псориазом (20 человек) имели возраст 20-40 лет. Также обследовано 20 человек контрольной группы без патологии кожи.

Виферои (регистрационный номер 000017/01-2000) — комплексный препарат, выпускаемый в ректальных суппозиториях. Содержит человеческий рекомбинантный альфа2Ь-интерферон в дозе 1 млн. ME (Виферон-3), альфа-токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту и основу с твердым жиром.

Оценка иммунного статуса больных проводилась на базе лаборатории иммунодиагностики и иммунокоррекции НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (зав., д.м.н., проф. B.C. Сускова). Клеточный состав субпопуляций лимфоцитов в периферической крови и рецепторы клеточной кооперации определялись на проточном цитофлюориметре фирмы FACScan Becton Dickinsn США с использованием моноклональных антител к дифференцировочным и активационным маркерам (НПЦ - «МедБиоСпектор» и «Сорбент»), меченные F1TC и фикоэритрином (РЕ).

Определение иммуноглобулинов классов G, А и М проводилось по методу радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноклональных антител. IgE определяли методом твердофазного ИФА с помощью набора фирмы ООО «Хема-Медика» (Москва), которая рекомендует использовать возрастную норму IgE (15 лет и старше) как менее 130 МЕ/мл.

Цитокины определяли на базе лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферонов НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (зав. проф. В.В. Малиновская).

Определение интерферонового статуса. Определялся ИФН-а, индуцируемый вирусом болезни Ньюкастла и ИФН-у, индуцируемый фитогемагглютинином. Титрование ИФН проводилось на плоскодонных планшетах с монослоем диплоидной культуры клеток фибробластов человека с помощью вносимого в нее тест-вируса (вируса энцефаломиокардита мышей).

Определение фактора некроза опухолей (ФНО-а) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) проводили с помощью набора реагентов РгоСоп ФНО-а и ProCon IL-4 ООО «Протеиновый контур» (С-Петербург) для твердофазного ИФА.

Определение альфа2-макроглобулина проводилось в плазме крови методом иммунотурбидиметрии (с помощью наборов реагентов производства фирмы «Aptec diagnostics nv», Бельгия) в лаборатории клинической и экспериментальной биохимии ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росздрава» (зав. проф. О.П. Шевченко). Оптическая плотность измерялась при температуре 37°С с помощью фотометра для микропланшетов (BIO-ТЕК FL600 FA, производства США, программа КС 4 for Windows), при длине волны 340 нм.

Фагоцитарная активность нейтрофилов изучалась с убитым штаммом (Wood 46) стафилококка: определялись фагоцитарное число и фагоцитарный индекс.

Реакцию иммуноприлипания (РИП) стафилококков применяют для оценки врожденного иммунитета у больных различного профиля заболеваний (Смирнова A.M., 1975; Пустовалова H.A., 1975). Реакция основана на активации системы комплемента корпускулярными антигенами (бактериями, вирусами), обработанными сывороткой крови. В результате активированный компонент комплемента (СЗЬ) присоединяется к корпускулярному антигену в составе иммунного комплекса. РИП ставили в новой модификации с разведениями сыворотки крови больных (титрационный вариант), которая давала сходные результаты при использовании как стафилококков, так и эшерихий, что

свидетельствовало о неспецифичности реакции. Постановка РИП заключалась в 10 мин. инкубации (при 37°С) золотистого стафилококка (Wood 46) с разведениями сыворотки крови больного и последующим добавлением отмытых эритроцитов этого же больного. Для изучения взаимоотношений гуморальных факторов организма с бактериальными клетками применяли РИФ. Окрашенные препараты фотографировали на фотомикроскопе-Ш фирмы Цейсс-Оптон.

Исследование микрофлоры кожи. Микрофлору кожи изучали с помощью метода агаровых отпечатков с использованием «Бактотестов» — стерильных пластиковых одноразовых микрочашек площадью 10 см2. «Бактотесты» были любезно предоставлены профессорами Ивановым А.А. и Мальцевым В.Н. (Институт Биофизики РФ). Для оценки общей количественной обсемененности кожи учитывались колонии бактерий, выросшие на отпечатках с питательными средами — 10% кровяным агаром, среду Columbia фирмы BioMerieux, желточно-солевым агаром (метод «Бактотестов»), Наиболее стабильным показателем микробной обсемененности кожи здоровой группы и группы больных, оказалась кокковая микрофлора биотопа «предплечье/локтевая область». Время аппликации — 10 секунд. Состояние микробиоценоза кожи оценивали по наиболее ее представительному сочлену — стафилококку. Дифференциацию стафилококков проводили по общепризнанным методикам с включением тестов на выявление плазмокоагулирующей, лецитовителлазной и гемолитической активности.

Электронномикроскопическое исследование. В работе использовали чистые культуры бактерий, выделенные из гнойного отделяемого поражений кожи больных, а также лабораторные штаммы Staphylococcus aureus Wood-46, Staphylococcus aureus Cowan и Escherichia coli штамм В, полученные из ГИСК им. JI.A. Тарасевича. Кроме этого проводили электронномикроскопическое изучение гнойно-воспалительного эксудата гнойных осложнений на коже больных. Для получения ультратонких срезов применяли глютаральдегид-осьмиевую фиксацию с использованием фосфатного или Na-кокадилатного буфера с учетом соответствующих рекомендаций (Быков А.С. и соавт., 1981), что позволило выявить как структуры бактерий, так и структуры тканей. Фиксированные и

обезвоженные объекты заключали в эпоксидные смолы, или другие полимеры, с последующей полимеризацией. Полученные на ультрамикротоме LKB ультратонкие срезы объекта контрастировали и снимали на сверконтрастные носители в электронном микроскопе JEM-100B.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением свободно распространяемого програмного комплекса Epilnfo 5,0, рекомендованного для использования ВОЗ. Дистрибутив программы был получен с сайта www.cdc.gov (центр слежения за заболеваемостью и смертностью, США, Атланта). Достоверность различий средний по группам проверяли при помощи дисперсионного анализа. Сравнение дублировали при помощи аналогичных методов непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было начато с оценки показателей врожденного иммунитета у больных с атопическим дерматитом. Врожденный иммунитет оценивали по показателям реакции иммунного прилипания, микробной обсемененности кожи, фагоцитарному показателю и содержанию а2-макроглобулина. Комплексных методов оценки врожденного иммунитета, с учетом взаимодействия большинства составляющих компонентов, практически не существует. Поэтому нами был выбран ранее предложенный вариант реакции иммунного прилипания титрационным способом (Быков A.C., 1985). Реакция носит неспецифический характер, так как показатели с применением стафилококка и Е. coli были сходными, а при прогревании сыворотки крови до 56°С (инактивация комплемента) реакция была отрицательной в обоих случаях.

Задачей настоящего исследования являлось выяснение механизма иммуноприлипания бактерий к эритроцитам при помощи электронной микроскопии ультратонких срезов продукта реакции.

Электронномикроскопическое изучение продукта реакции с различными видами лабораторных и клинических штаммов стафилококков позволило выявить формирование капсулоподобной структуры, соединяющей эритроциты и

стафилококки, соответствующей ранее описанному образованию, названному иммуноглобулиновым покровом (Воробьев A.A. и др., 2003).

Показатель РИП у больных атопическим дерматитом в начале лечения с вифероном (п=25) и без виферона (п=20) были соответственно 1:125,4±33,0 и 1:148,4±39,7 а после лечения среднее значение титров сыворотки крови достоверно поднялось соответственно до 1:453,1±67,9 и 1:253,2±35,2, что свидетельствует о частичном восстановлении врожденного иммунитета (рис. 1).

10,00 9,00 8.00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

Рис. 1. Средние показатели РИП (двоичный логарифм разведения) у больных атопическим дерматитом до лечения с препаратом («Виферон») и со стандартом терапии (среднее геометрическое титров сыворотки крови) практически идентичны. После лечения среднее значение титров сыворотки крови достоверно поднялось. С «Вифероном» повышение РИП достоверно с р<0,001, а при стандартном методе лечения - достоверно с р~0,003.

Наиболее низкие показатели (положительная гемагглютинация при титре сыворотки крови 1:8-1:16) наблюдались у больных атопическим дерматитом с тяжелым состоянием. При повторном обследовании (с 12 дневным интервалом) тех же больных с благоприятным течением болезни показатели реакции возрастали до значения 1:128-1:256. Выявлены индивидуальные показатели реакции у различных больных. У 3 больных с прогрессированием патологического процесса, не удавалось достигнуть удовлетворительной компенсации гомеостаза; показатели реакции у них на 12 сутки оставались на исходных цифрах или ухудшались. Интересно, что динамика показателей РИП

До лечения(препарат)

После лечения (препарат)

До лечения (стаццарт)

После лечения (стандарт)

имела тенденцию сходства с изменениями фагоцитарного числа у больных, леченых с применением Виферона. Так, фагоцитарное число у больных (п=25) атопическим дерматитом до и после лечения с вифероном соответственно составляло 3,8±0,2 и 4,5±0,3.

Таким образом, изменение показателей реакции иммуноприлипания титрационным способом может отражать уровень и взаимодействие компонентов врожденного иммунитета и служить прогностическим тестом течения заболевания. Реакция отличается простотой и легко выполнима в практических лабораториях. Повышенная восприимчивость пациентов с атопическим дерматитом к инфекционным поражениям кожи связана с Тн2-типом иммунного ответа с интерлейкинами (IL-4 и IL-13), дефицитом антимикробных пептидов (Ong P.Y. et al., 2002; Nomura I. et al„ 2003), а также с дефектами функций ТН1 и цитотоксических Т-лимфоцитов. Поэтому представляет интерес сопоставление особенностей течения атопического дерматита (как аллергического заболевания с преобладанием цитокинов Тн2-типа, переходящего, при хронизации, в Тн1-тип продукции цитокинов с образованием у-интерферона) и псориаза (как иммунопатологического заболевания с преобладанием ТН1-профиля, что обуславливает более редкие инфекции кожи, чем при атопическом дерматите).

С этих позиций определенный интерес предствляет состояние микрофлоры данных больных. Наиболее стабильным показателем микробной обсемененности кожи здоровой группы и группы больных, оказалась кокковая микрофлора (представители рода Staphylococcus) биотопа «предплечье/локтевая область». Мы исследовали микрофлору данного биотопа до и после лечения с помощью «Бактотестов» (рис. 2). До лечения из очагов поражения при атопическом дерматите часто выделялись штаммы S aureus (свыше 70% обследованных), численность которых почти на 50% превышала носительство этих бактерий на участках непораженной кожи.

Коагулазоотрицательные виды стафилококков высевались от значительного числа больных (60 - 100% обследованных), причем в очагах поражения проявлялась тенденция вытеснения их более патогенным видом - S. aureus (табл.

1, 2). Анализ обсемененности стафилококками очагов поражения кожи больных атопическим дерматитом и больных псориазом выявил различия: частота выявления этих бактерий у больных псориазом была ниже, что может быть объяснено повышенной активностью антимикробных пептидов при псориазе.

Рис. 2. Рост колоний микрофлоры кожи на «Бактотестах» с различными средами

Таблица 1.

Частота выделения стафилококков из пораженных* и не пораженных участков кожи: в группе больных атопическим дерматитом (п=30) до и после лечения с включением Виферона (приведены данные исследования пораженных/здоровых участков кожи); в контрольной группе (п=20); в группе больных псориазом (п=21).

Больные атопическим Контрольная Р (до Больные

дерматитом группа лечения/ (псориаз)

Стафилококки После (абс/%) контроль- до

До лечения (абс/%) лечения (абс/%) ная группа лечения (абс/%)

S. aureus 22/73,3* 8/26,6 9/30* 5/16,6 3/15 <0,001 8/38*

Коагулазоотри-

цательные 20/66,6* 27/90* 18/90 19/90,4

стафилококки 18/60 30/100

*—данные исследования: пораженных участков кожи*/не пораженных участков кожи.

Действительно, в нормальной коже такие антимикробные пептиды, как кателицидины (LL-37), дефенсины и другие незначительны. Они обычно продуцируются кератиноцитами и накапливаются в коже в ответ на воспалительные стимулы типа псориаза (Lande R. et al., 2007). Уровень микробной обсемененности кожи у больных псориазом при поступлении

превышал данный показатель у лиц без патологии кожи, но был ниже чем у больных атопическим дерматитом. Среднее количество колоний, выросших на питательных средах колебалось от единиц до несосчитываемого количества (сплошной рост).

Таблица 2.

Частота выделения стафилококков из пораженных* и не пораженных участков кожи:

1. в группе больных атопическим дерматитом (п=20) до и после лечения без включения виферона (приведены данные исследования пораженных/здоровых участков кожи);

2. в контрольной группе (п=20);

3. в группе больных псориазом (п=21)

Стафилококки Больные атопическим дерматитом Контрольная группа (абс/%) Р(до лечения/ контрольная группа) Больные (псориаз) ДО лечения (абс/%)

До лечения (абс/%) После лечения (абс/%)

S. aureus 15/75* 5/25 9/45* 5/25 3/15 <0,001 8/38*

Коагулазоотри- цательные стафилококки 17/85* 14/70 18/90* 19/95 18/90 19/90,4

*—данные исследования: пораженных участков кожи*/не пораженных участков кожи.

На пораженных участках кожи больных атопическим дерматитом среднее количество колоний до лечения было повышенным, а после лечения с вифероном снижалось почти в два раза (табл. 1). В группе больных, леченых без виферона тенденция снижения микробной обсемененности была менее выраженной. На участках здоровой кожи отчетливых различий не установлено. Таким образом, включение Виферона в схему лечения больных атопическим дерматитом способствует нормализации состояния стафилококковой микрофлоры - одного из основных показателей состояния микробиоценоза кожи.

Методом электронной микроскопии ультратонких срезов бактерий в сочетании с методами иммунологического анализа мы установили различные эффекты опсонизации микробов. Грамположительные бактерии (стафилококки и стрептококки) неспецифически адсорбировали гуморальные факторы защиты

организма и более интенсивно фагоцитировались по сравнению с грамотрицательными бактериями. Так, стафилококки, обработанные сывороткой крови, неспецифически адсорбировали белки сыворотки крови (иммуноглобулины, а2-макроглобулин, комплемент, альбумин и др.) в виде капсулоподобного покрова, условно названного ранее иммуноглобулиновым покровом (Воробьев A.A. и соавт., 2006).

Как лабораторные штаммы стафилококков, так и стафилококки и стрептококки, выделенные с кожи больных атопическим дерматитом, псориазом и здоровых людей неспецифически адсорбировали антитела люминесцирующих сывороток против иммуноглобулинов человека. Была также выявлена адсорбция альбумина, меченного родамином. Стафилококки, обработанные в течение 5 минут сывороткой крови как здоровых лиц, так и больных атопическим дерматитом или псориазом, были способны к иммунному прилипанию к добавленным аутологичным эритроцитам (рис. 3,4).

Рис. 3, 4. Взаимодействие стафилококков, иммуноглобулинового покрова (ИП) и эритроцитов (РИП). Электронная микроскопия ультратонкого среза стафилококков, инкубированных с сывороткой и форменными элементами крови.

Данный феномен не наблюдался при прогревании сывороток крови при 56 °С вследствии инактивации комплемента. Электронная микроскопия ультратонких срезов позволила выявить появление на бактериях иммуноглобулинового покрова, способствующего иммунному прилипанию их к фагоцитам и эритроцитам. Иммуноглобулиновый покров откладывался на бактериальных клетках неравномерно: в области формирования перегородок деления и

¿Ззе

■¡Ивг

некоторых других участках поверхности бактерий толщина этого покрова доходила до 200 нм, что можно объяснить взаимодействием белков крови с продуктами метаболизма локальной выбрасываемых бактериальной клеткой.

В сыворотке крови больных происходило увеличение а2-макроглобулина, по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о вовлечении в патогенез атопического дерматита данного важного фактора врожденного иммунитета. Альфа2-макроглобулин является одним из основных наиболее универсальных ингибиторов протеиназ плазмы. Он обладает широким спектром активности: ингибирует бактериальные и эукариотические эндопептидазы, участвует в удалении активированных протеиназ из кровотока, в иммунном ответе и метаболизме соединительной ткани (Armstrong Р.В., Quigley J.Р., 1999). Поглощение комплекса антигена и а2-макроглобулина усиливает иммунный ответ в результате презентации процессированного антигена молекулами МНС II.

Наши исследования свидетельствуют о том, что в формировании биологической пленки на слизистых оболочках и коже, кроме нормальной микрофлоры и микробного гликокаликса, принимают участие и гуморальные факторы организма, адсорбированные на микробных клетках. Таким образом, электронномикроскопическое изучение ультратонких срезов стафилококков, выделенных от больных, а также изучение реакции иммунофлюоресценции и световой микроскопии, позволило нам выявить отложение гуморальных факторов защиты и секретов кожи на поверхности бактерий в виде капсулоподобного покрова толщиной до 50 - 150 нм. Факт связывания in situ представителями микрофлоры гуморальных факторов защиты организма (иммуноглобулинов, комплемента, коллектинов, альбумина, а2-макроглобулина и цитокинов) следует учитывать при лечении аллергодерматозов.

Мы исследовали адсорбционную способность клеток S aureus (штамм Wood-46 и клинический штамм , выделенный от больного С.) по отношению к компонентам сыворотки крови больных атопическим дерматитом и псориазом. Исследовано по 10 сывороток крови каждой группы больных. Оказалось, что сыворотки крови, как больных атопическим дерматитом, так и псориазом,

обработанные суспензией разных штаммов стафилококков, «истощались» по отношению к осг-макроглобулину на 20 - 30%, а по отношению к - на 36 -40%. Проведенное нами исследование сывороток крови больных атопическим дерматитом показало достоверное снижение а2-макроглобулина (р<0,001) в процессе лечения Вифероном (табл. 3). Выявленная динамика изменения уровня альфаг-макроглобулина в сыворотках крови больных с атопическим дерматитом демонстрирует вовлеченность в патогенез атопического дерматита этого важного фактора врожденного иммунитета.

Таблица 3.

Показатели содержания альфаг-макроглобулина в сыворотке крови больных атопическим дерматитом до и после лечения с вифероном

Фактор врожденного иммунитета До лечения (г/л) После лечения (г/л) Норма (Г/л)

Альфаг-макроглобулин (муж., п=10) 2,2±0,4 1,5±0,2 1,19-2,54

Альфа2-макроглобулин (жен., п=10) 2,5±0,4 1,6±0,3 1,32-3,01

Иммуноглобулиновый покров, откладывающийся in situ на бактериях, очевидно, участвует в иммунном прилипании (за счет активации комплемента), «впитывает и складирует» in situ антимикробные пептиды, альфа2-макроглобулин и цитокины, продуцируемые клетками воспалительного инфильтрата. Не исключено, что недавнее обнаружение инициации аллергенами окружающей среды иммунного ответа на эндогенные антигены (аутоаллергены) человека, связано с активацией антигенпрезентирующих клеток иммунными комплексами, расположенных на бактериях в виде иммуноглобулинового покрова. То есть, возможно развитие аутоиммунного процесса. Иммуноглобулиновый покров бактерий, по-видимому, включает разнообразные опсонины, которые, связываясь с поверхностью микробов, облегчают их фагоцитоз. К ним относятся Сlq комплемента, ЛПС-связывающий белок, маннозосвязывающий лектин, фиколины и другие. Поэтому, при рассмотрении патогенеза и тактики терапии аллергодерматозов следует учитывать новые данные в отношении

многочисленных антимикробных и опсонизирующих факторов, изменяющих in situ биологические свойства микробов.

Другим аспектом проблемы является особенность взаимоотношений микрофлоры кожи друг с другом и с защитными факторами организма. Ранее с помощью электронной микроскопии ультратонких срезов было показано, что стафилококки адсорбируют вирионы вируса гриппа посредством иммуноглобулинового покрова. В исследованиях, проводимых совместно с В.К. Солнцевой нами была показана способность клещей рода Demodex, обитающих на коже, адсорбировать факторы иммуноглобулинового покрова и стафилококки (Воробьев A.A. и др., 2006). Известна передача вируса гепатита В не только с кровью, но и через пот (Bereket-Yücel S, 2007). В поте кожи обнаружены антимикробные пептиды (Хаитов P.M., 2002), иммуноглобулины классов А и G, трансферин, лизоцим, органические кислоты и другие противомикробные вещества (Нормейн Р.Х., Асгар С.С., 1983). Таким образом, с учетом полученных результатов, стафилококки, обитающие на коже, могут рассматриваться как определенный эпидемиологический фактор, участвующий в распространении коинтегрированных вирусов и антигенов среди людей.

Для анализа эффективности лечения больных атопическим дерматитом мы использовали РИП и оценку микробного фактора, сопоставляя данные клинических (индекс SCORAD) и иммунологических (иммунный статус) показателей, полученных до и после лечения альфа-интерферон-содержащим препаратом (Вифероном). Нас заинтересовало появление отдельных сведений о положительном влиянии альфа-интерферона на течение атопического дерматита, особенно при развитии осложнений. Тем более, что альфа-интерферон индуцирует экспрессию антигенов МНС I, усиливает продукцию гамма-интерферона NK-клетками и Тн1, а также противоопухолевое и антимикробное действие дендритных клеток, макрофагов, NK-клеток и клеток воспаления (Decker Т. et al., 2005). Одним из новых подходов в лечении аллергии является применение IFN-a, который считается важным цитокином, стимулирующим развитие клеточного иммунитета за счет активации ТН1 (Симбирцев A.C., 2007).

Он участвует в регуляции поляризации Т-хелперов (CD4+), усиливая роль ТН1 и клеточного. Образуемый в течение бактериальных инфекций интерферонпродуцирующими клетками (¡PCs) IFN-a может активировать NK и ТН1 как продуцентов ИФН-у. Последний усиливает противобактериальный иммунитет, например через активацию макрофагов (Decker Т., et al, 2005).

При терапии 30 больных атопическим дерматитом наряду со стандартной терапией мы назначали Виферон (ежедневно по 1 суппозиторию в дозе 1000000 ME в течение 10 дней). Группа сравнения состояла из 20 больных атопическим дерматитом, получавших стандартную терапию (антигистаминные, седативные и энтеросорбентные средства, наружную терапию). Переносимость «Виферона» у всех больных была хорошей, побочных эффектов не наблюдалось. Введение Виферона вызывало положительную динамику исследуемых показателей, что сопровождалось возрастанием титров сыворотки крови в РИП, а также снижением уровня микробной обсемененности кожи и частоты развития вторичной инфекции. После проведения курса терапии атопического дерматита (с включением Виферона) выявилась тенденция к восстановлению уровня нормофлоры кожи, что проявилось в снижении микробной колонизации кожи. Так, количественный уровень микробной обсемененности снизился в 1,5-2 раза по изученным биотопам кожи. При этом новые отдаленные бактериальные и вирусные осложнения не возникали, в отличие от осложений, встречающихся при проведении стандартной терапии без Виферона. Полученные результаты (табл. 2) косвенно подтверждают данные литературы о нормализующем действии альфа-интерферона при атопическом дерматите.

Сравнительный анализ иммунного статуса у больных атопическим дерматитом, леченных Вифероном, выявил положительные изменения по показателям интерферона, IgE, РИП, а2-макроглобулину и SCORAD. Достоверных изменений содержания Т- и В-лимфоцитов выявить не удалось (табл. 4). В сыворотке крови больных атопическим дерматитом при лечении с Вифероном увеличились титры сывороток крови в РИП до разведений близких к титрам сывороток крови здоровых лиц; достоверно снижался показатель

БСОЯАО. Происходило достоверное снижение (Ъ-макроглобулина (р<0,001), обычно мало изменяемого белка острой фазы. Уменьшение содержания а2-макроглобулина в пределах нормы может свидетельствовать о нормализации воспалительного процесса под влиянием терапии атопического дерматита.

Таблица 4.

Показатели обследования больных атопическим дерматитом двух групп больных со стандартным лечением и лечением с вифероном (приведены показатели до и после лечения).

Показатели Лечение с вифероном Стандартное Норма

(до и после п= 30 лечение п=12

лечения) Нижняя - Нижняя-

Медиана верхняя гр. Медиана верхняя гр.

№N-06 до лечения и 128 27-256 256 64-512 128-512

после лечения 256* 64-512 64* 32-128 Ед/мл

№N-7 до лечения и 32 16-64 64 16-128 32-128

после лечения 32 16-64 32 8-64 Ед/мл

ИЛ-4 до лечения 22 10-50 10 10-137 0-20

ИЛ-4 после лечения 10 10-29 10 10-10 пкг/мл

1§Е до лечения 350 210-414 300 180-680 до 130

после лечения 230 134-409 310 74-483 МЕ/мл

до лечения 10,5 8,8-12,5 11,3 9,6-12 12-14

1^0 после лечения 12 10-13,5 11 9,2-13,3 г/л

1§М до лечения 1,2 0,98-1,5 0,9 0,66-1,62 1,3-1,7

1йМ после лечения 1,4 1,0-2,0 1,0 0,76-2,2 г/л

^А до лечения 1,8 1,4-2,0 1,7 1,1 - 1,9 2,1-2,9

1йА после лечения 1,5 1,1-1,75 1,6 1,1 -2,4 г/л

ЗСОЯАО до и 50 47-52 48 42-57

после лечения 32 28-36 33 29-38

■"Достоверно отличается от исходного значения - р<0,05.

Влияние цитокиновой цепи на течение атопического дерматита мало изучено. Следует учитывать их иммуномодулирующее действие. Так, IFN-« и TNF, образуемые вначале иммунного ответ, являются мощными активаторами NK-клеток — главных источников IFN-y задолго до начала его синтеза Т-лимфоцитами (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2003). Поэтому иммуномодулирующее и противовирусное действие интерферонов могут оказывать благоприятный фон для эффективной терапии атопического дерматита и профилактики инфекционных осложнений. IFN-a предположительно относится к активаторам

генерации регуляторных Т-лимфоцитов, которые характеризуются толерогенной активностью при некоторых аутоиммунных и аллергических заболеваниях. Предполагается, что приемы, активирующие регуляторные Т-лимфоциты, могут подавлять и контролировать аллергию (Симбирцев A.C., 2007).

Таким образом, при остром течении атопического дерматита целесообразно применение Виферона, который обладает строго направленным иммунозаместительным действием, иммуномодулирующим и протективным эффектом. Он не имеет побочных действий, характерных для рекомбинантных ИФН, к нему не вырабатываются инактивирующие антитела. Форма введения препарата в виде ректальных суппозиториев обеспечивает его эффективность при приеме с интервалом в 24 часа и является удобной в применении по сравнению с парентеральным введением. Общепризнанной целью терапии атопического дерматита является: восстановление структуры и функции кожи; предотвращение развития тяжелых форм заболевания; лечение сопутствующих заболеваний. На наш взгляд показанием для применения Виферона в комплексном лечении атопического дерматита является обострение процесса, непрерывно рецидивирующее течение аллергодерматоза с вторичным инфицированием и персистенцией возбудителей.

ВЫВОДЫ

1. Получено патогенетическое обоснование включения Виферона в виде ректальных суппозиторий в комплексную терапию атопического дерматита у взрослых.

2. Частота выявления S aureus у больных атопическим дерматитом была выше чем у больных псориазом , что свидетельствует о более выраженном снижении местной антимикробной защиты чем при псориазе и является обоснованием проведения терапии, усиливающей иммунитет при атопическом дерматите.

3. На фоне терапии больных атопическим дерматитом Вифероном в форме ректальных суппозиторий отмечается деконтаминация S aureus, уменьшение проявлений кожного синдрома и нормализация лабораторных показателей,

касающихся оценки состояния врожденного иммунитета (восстановление показателей реакции иммунного прилипания и нормальной микрофлоры кожи).

4. Впервые выявлено, что стафилококки способны участвовать в адсорбции важного фактора врожденного иммунитета альфаг-макроглобулина в составе с другими белками крови в виде капсулоподобной структуры, образующейся в условиях постановки реакции иммунного прилипания.

5. Установлена интенсивная адсорбция стафилококками кожи различных белков крови in situ и ex vivo-системе, которая может приводить к изменению их биологических свойств (способность участвовать в феномене иммунного прилипания и др.) и возможно является триггером формирования аутоантител при атопическом дерматите в результате сложных взаимодействий в системе «иммуноглобулинового покрова» (гуморальные факторы и продукты секреции бактериальной клетки).

6. Показано, что реакция иммуноприлипания в титрационном варианте может применяться для оценки состояния гуморальных факторов врожденного иммунитета и прогноза лечения больных атопическим дерматитом.

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности лечения атопического дерматита и профилактики осложнений рекомендуется включать в терапию препарат «Виферон» в виде ректальных суппозиторий.

2. Для повышения эффективности применения препарата «Виферон» у больных атопическим дерматитом целесообразно проводить оценку иммунологического статуса до начала терапии и назначать препарат в соответствии с исходным уровнем иммунологических показателей крови.

3. В схему обследования и контроля лечения атопического дерматита рекомендуется включать постановку реакции иммуноприлипания, как прогностический тест течения патологического процесса и эффективности лечения пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Быков A.C., Солнцева В.К., Воробьев A.A., Быков С.А. Свойства поверхностных структур бактерий // Материалы XVIII Российской конф. по электронной микроскопии. - Черноголовка, июнь, 2000, С. 215.

2. Солнцева В.К., Быков A.C., Воробьев A.A., Иванов O.JL, Солнцев В.В., Быков С.А. Микробиоценоз кожи больных хроническими дерматозами // Ж. Микробиологии., эпидемиологии, и иммунобиологии - 2000 - №6 - С. 51-55.

3. Солнцева В.К., Быков С.А. Особенности микрофлоры кожи при хронических дерматозах // Материалы международной конф. студентов и аспирантов по фундамент, наукам. «Ломоносов». Изд. Моск. Университета 2000. - Вып. 4. - С. 503.

4. Атлас-руководство для врачей и студентов: Медицинская микробиология, иммунология и аллергология / Быков A.C., Пашков Е. П., Воробьев A.A., Караулов A.B., Быков С.А., Корн М.Я // Электрон, опт. диск (CD-ROM). Per. № 2001610396 РОСПАТЕНТА. Изд. ДиаМорф. М., 2002.

5. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии: учебн. пособие / Быков A.C., Пашков Е. П., Воробьев A.A., Корн М.Я, Быков С. А. (Медицинская микробиология); Воробьев A.A., Быков A.C., Караулов A.B., Быков С.А. (Иммунология и аллергология) // М.: МИА, 2003, - 236 с.

6. Быков С.А., Солнцева В.К. Иммунобиологические особенности микрофлоры кожи и клещей рода Demodex // Материалы III Конф. молодых ученых России с международным участием Москва, января, 2004, - С. 104-106.

7. Быков A.C., Караулов A.B., Воробьев A.A., Быков С.А. Лиганд-рецепторные взаимодействия микробов и защитных факторов организма // Тезисы: 1 международная конф. «Молекулярная медицина и биобезопасность. Москва, октябрь, 2004, - С. 39-40.

8. Быков С.А., Молочков A.B., Караулов A.B. Возможности иммунотерапии атопического дерматита с учетом его иммунопатогенеза. Российская научно-практическая конференция дерматовенерологов // Санкт-Петербургские дерматологические чтения. СПб, сентябрь, 2005, - С. 9-10.

9. Быков С. А. Иммунобиологические особенности взаимоотношений микрофлоры кожи и защитных факторов организма при атопическом дерматите // Санкт-Петербургские дерматологические чтения. СПб, сентябрь, 2005, - С. 10.

10. Быков С.А., Молочков A.B., Караулов A.B. Подходы к иммунотерапии атопического дерматита // Материалы 5-ой научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии». Сборник тезисов. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии. Москва, сентябрь, 2005. - С. 13-14.

11. Быков A.C., Караулов A.B., Воробьев A.A. Быков С.А. Взаимоотношения микроорганизмов и защитных факторов макроорганизма. // Материалы Н-ой международной конф. «Молекулярная медицина и биобезопасность». Москва, октябрь, 2005. - С. 96-97.

12. Bykov S.A. Microbes and protective factors of macroorganism Abstract of the Congress «Immune-mediated diseases: from Theory to Therapy // Moscow, October, 2005,-C. 55.

13. Воробьев A.A., Быков A.C., Караулов A.B., Быков С.А., Корн М.Я. Иммунология и аллергология // М. Практическая медицина, 2006. - 290 с.

14. Быков С.А. Караулов A.B., Бактерии и факторы врожденного иммунитета // Тезисы: Российский медицинский форум. «Фундаментальная наука и практика». Москва, октябрь, 2006. - С. 18-19.

15. Быков С.А. Молочков A.B., Малиновская В.В., Шевченко О.П. Иммунобиологические особенности атопического дерматита и возможности терапии // Альманах клинической медицины. Том XV Москва 2007, - С. 144-150

16. Быков С.А. О взаимодействии опсонизирующих факторов и микроорганизмов // Российский аллергологический журнал, - 2007, №3, приложение 1. Труды VIII Конгресса. Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. Москва, июнь, 2007. - С. 16-17.

17. Быков С.А., Караулов A.B. Иммунопатогенез атопического дерматита и возможности терапии. // Российский аллергологический журнал, 2007, №3,

приложение 1. Труды VIII Конгресса. Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. Москва, июнь, 2007, - С. 132-133

18. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии; учебн. пособие / Быков A.C., Пашков Е. П., Воробьев A.A., Зверев В.В., Быков С. А., Корн М.Я. (Медицинская микробиология); Быков A.C., Караулов A.B., Воробьев A.A., Быков С.А. (Иммунология и аллергология) // М. МИА, 2008, - 247с.

19. Быков С.А. Лечение больных атопическим дерматитом с применением виферона. // Вестник российской академии медицинских наук, - 2008, №6, приложение. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. V Конференция молодых ученых России с международным участием. Москва, май, 2008г.).-С. 78-79.

Список сокращений, принятых в диссертации

АПК - антигенпрезентирующая клетка РИП - реакция иммуноприлипания РИФ - реакция иммунофлюоресценции ИФН (IFN) - интерферон ЛПС - липополисахарид

Заказ № 143/09/08 Подписано в печать 17 09 2008 Тираж 100экз Уел пл 1,5

/<~ \ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www.cfr.ru, е-тсч1:'1п/о@с/г.ги

Длительное время в мире продолжается неуклонный рост числа аллергических заболеваний кожи — аллергодерматозов (атопический дерматиту контактный дерматит, экзема, крапивница), поражающих до 25% населения. Этиология и патогенез аллергодерматозов до настоящего времени во многом остаются невыясненными. Так атопический дерматит связан с повышенной реактивностью кожи больных ко многим пусковым механизмам окружающей среды (антигенам/аллергенам микробов, лекарственных препаратов, а также к пищевым, пыльцевым, бытовым и эпидермальным аллергенам), которые безвредны для обычных неатопических индивидуумов (32, 73, 74, 40, 17, 97). У большинства пациентов встречается экзогенный (аллергический, extrinsic) тип атопического дерматита, развивающийся в результате сенсибилизации к аллергенам и сопровождающийся повышенным уровнем IgE. Реже формируется эндогенный (неаллергический, intrinsic) тип, соответствующий Т-клеточно-ассоциированному атопическому дерматиту и характеризующийся низкими уровнями IgE.

Сложная ситуация существует и в отношении дерматозов с. иными иммунопатологическими проявлениями типа псориаза. Особый интерес вызывает сравнительное изучение двух патологических процессов с преобладанием аллергического (атопический дерматит) и иного иммунопатологического компонента (псориаз). Выявление и уточнение особенностей патогенеза иммунопатологических нарушений различных механизмов развития может служить основой для разработки методов эффективной профилактики и лечения больных.

Изучение местных иммунопатологических нарушений при дерматозах затруднено из-за методических трудностей и недостаточности сведений о роли иммунобиологических барьеров в норме и при патологии. Об этом свидетельствуют многочисленные новые понятия, введенные в иммунологию и аллергологию (иммунный синапс, рафты, регуляторные Т-лимфоциты, Тн17, роль белков теплового шока и др.).

Клинический фенотип, характеризующий атопический дерматит — результат сложных взаимодействий между генами восприимчивости организма, окружающей средой, дефектов барьерной функции кожи, а также системного и местного иммунитета (74, 34, 68, 4, 5, 18, 97). С усилением роли факторов риска появляются более тяжелые формы заболевания, торпидные к традиционной терапии, часто осложняющиеся вторичной пиодермией (43).

Атопический дерматит рассматривается как кожное проявление системных нарушений, которые также обуславливают астму, пищевую аллергию и аллергический ринит (34, 20). Эти состояния характеризуются увеличением сывороточного IgE и периферической эозинофилией. Патологические изменения желудочно-кишечного тракта, включая поджелудочную железу и тонкую кишку, могут не только участвовать в воспалении кожи при атопическом дерматите, но и быть причиной развития данной патологии (38,34).

Остаются неясными варианты и механизмы взаимоотношений защитных факторов организма с представителями микрофлоры кожи человека in situ.; i i

Такие взаимоотношения могут изменять биологические свойства микрофлоры человека, влияя на развитие и лечение заболеваний с иммунопатологическими нарушениями. Требуют уточнения вопросы применения иммуномодуляторов при аллергии. Считают, что в случае аллергических заболеваний типа «атопического марша» иммуномодуляторы целесообразно применять для борьбы с проявлениями вторичной иммунной недостаточности, например, при атопическом дерматите с инфекционными осложнениями, при бронхиальной астме с явлениями хронического гнойно-обструктивного бронхита, при рецидивирующей герпетической или цитомегаловирусной инфекции и т. д. (76). Эти же авторы отмечают, нецелесообразность применения иммуномодуляторов при острых бактериальных и вирусных инфекциях из-за опасности утяжеления инфекционного процесса.

Изучение в данной работе показателей иммунного статуса в сравнении с иммунопатологическими нарушениями на патологически измененной коже с учетом микропейзажа кожи может дать новые сведения об иммунопатогенезе и адекватном лечении ряда дерматозов.

Цель исследования: изучение взаимоотношения микрофлоры и защитных факторов организма в динамике заболевания и лечения больных хроническими дерматозами на примере атопического дерматита с учетом влияния виферона.

Задачи исследования:

1. Исследовать иммунный статус у больных атопическим дерматитом до и после лечения Вифероном;

2. Установить особенности взаимоотношений бактерий с защитными факторами организма у больных атопическим дерматитом и псориазом с использованием метода электронной микроскопии ультратонких срезов;

3. Изучить возможность применения реакции иммунного прилипания у больных для оценки эффективности лечения больных;

4. Исследовать уровень осг-макроглобулина в сыворотке крови больных;

5. Выявить особенности клинического течения и клинико-иммунологические взаимосвязи при атопическом дерматите;

6. Разработать критерии оценки прогноза течения патологического процесса;

7. На основе полученных результатов предложить коррекцию иммунопатологических нарушений при атопическом дерматите.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное бактериологическое и иммунологическое изучение больных с атопическим дерматитом с анализом иммунобиологических особенностей репрезентативных представителей микрофлоры кожи — стафилококков. Обнаружены иммунобиологические свойства поверхности стафилококков, связанные с адсорбцией гуморальных факторов зашиты с участием альфа2-макроглобулина.

Впервые показано, что поскольку реакция иммуноприлипания имеет комплементзависимый, интегральный характер с участием различных гуморальных факторов организма, ее можно использовать для оценки состояния патологического процесса и эффективности лечения больных с дерматозами.

Выявлен положительный эффект применения виферона при лечении атопического дерматита у взрослых. Предложена схема лечения атопического дерматита с включением в базовое лечение виферона.

Практическая значимость работы

Применение виферона при лечении атопического дерматита позволяет повысить эффективность лечения атопического дерматита. Для оценки эффективности лечения хронических дерматозов можно использовать реакцию иммунного прилипания и учет видового состава стафилококков кожи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Иммуноглобулины, альфа2-макроглобулин, альбумин, комплемент и другие белки сыворотки крови адсорбируются в виде иммуноглобулинового покрова на поверхности стафилококков — основных представителях микрофлоры кожи. Это обстоятельство может служить причиной повышения иммуногенности различных веществ, включенных в состав иммуноглобулинового покрова.

2. Течение атопического дерматита и псориаза характеризуется отличиями по состоянию репрезентативных представителей микрофлоры кожи — стафилококков и изменениями иммунного статуса, состояние которого может отражаться в показателях реакции иммуноприлипания.

3. Препарат Виферон в ректальных суппозиториях, включенный в схему лечения атопического дерматита, оказывает благоприятное воздействие на эффективность терапевтических мероприятий.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы в ММА им. И.М. Сеченова на совместной конференции кафедры аллергологии и иммунологии и кафедры кожных и венерических болезней ФППО (Москва, сентябрь 2007г.). Данные диссертации доложены на III Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, январь 2004г.), на 1 международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность. Москва, октябрь, 2004г. и на V Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, май, 2008г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены: в учебный процесс на кафедре дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ММА им. И.М. Сеченова и МГМСУ, а также используются при преподавании в других медицинских ВУЗах, для которых рекомендованы (Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России) 3 цветных атласа по микробиологии, иммунологии и аллергологии (изданы с участием С.А. Быкова). По теме диссертации опубликовано 19 работ.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 24 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы включает 77 отечественных и 117 зарубежных источников.

выводы

1. Получено патогенетическое обоснование включения Виферона в виде ректальных суппозиторий в комплексную терапию атопического дерматита у взрослых.

2. Частота выявления S. aureus у больных атопическим дерматитом была выше, чем у больных псориазом, что свидетельствует о более выраженном снижении местной антимикробной защиты, чем при псориазе и является обоснованием проведения терапии, усиливающей иммунитет при атопическом дерматите.

3. На фоне терапии больных атопическим дерматитом Вифероном в форме ректальных суппозиторий отмечается деконтаминация S. aureus, уменьшение проявлений кожного синдрома и нормализация лабораторных показателей, касающихся оценки состояния врожденного иммунитета (восстановление показателей реакции иммунного прилипания и нормальной микрофлоры кожи).

4. Впервые выявлено, что стафилококки способны участвовать в адсорбции важного фактора врожденного иммунитета альфа2-макроглобулина в составе с другими белками крови в виде капсулоподобной структуры, образующейся в условиях постановки реакции иммунного прилипания.

5. Установлена интенсивная адсорбция стафилококками кожи различных белков крови in situ и ex vivo-системе, которая может приводить к изменению их биологических свойств (способность участвовать в феномене иммунного прилипания и др.) и возможно является триггером формирования аутоантител при атопическом дерматите в результате сложных взаимодействий в системе «иммуноглобулинового покрова» (гуморальные факторы и продукты секреции бактериальной клетки).

6. Показано, что реакция иммуноприлипания в титрационном варианте может применяться для оценки состояния гуморальных факторов врожденного иммунитета и прогноза лечения больных атопическим дерматитом.

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности лечения атопического дерматита и профилактики осложнений рекомендуется включать в терапию виферон в виде ректальных суппозиторий.

2. Для повышения эффективности применения препарата «Виферон» у больных атопическим дерматитом целесообразно проводить оценку иммунологического статуса до начала терапии и назначать препарат в соответствии с исходным уровнем иммунологических показателей крови.

3. В схему обследования и контроля лечения аллергодерматозов рекомендуется включать постановку реакции иммуноприлипания как прогностический тест течения патологического процесса и эффективности лечения пациента.