Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Региональные особенности аллергических дерматозов у каракулеводов и рабочих кожевенного производства

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени акад. А. А. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи

ШАДИЕВ Хакназар Шадиевич

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗОВ У КАРАКУЛЕВОДОВ И РАБОЧИХ КОЖЕВЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА

(КЛИНИКА, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА)

14.00.36 — аллергология и иммунология 14.00.11 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев — 1991 г.

Работа выполнена в Самаркандском ордена Дружбы народов меди- '""- ; щшском институте имени акад. II. П. Павлова н институте иммунологии МЗ СССР.

Официальные оппоненты:—д# м. н., профессор Е. Ф. Чермушснко —д. м. н. Л. Д. Калюжная —д. м. н. Т. Н. Нурпеисов

Ведущее учреждение — 2-ой Московской медицинский институт

Л/, /гуяс&я-'

Защита диссертации состоится <гСс/<?>Уу'_!991 г.

в 13 час. 30 мин. на заседании специализированного совета д. 88. 13.0& при Кисвскоммеди цинском институте имени акад. А. А. Богомольцл (Киев—57, пр. Победы, 34, санитарно-гигиенический корпус)

Отзывы на автореферат высылать по адресу: 252057, Киев—57,. пр. Победы, 34, санитарно-гигиенический корпус.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского медицинского института (252057, Киев—57 . ул. Зоологическая, 1, стомаголо-логнчсскнй корпус)_

/А ^'ШЛ

Автореферат разослан «. Ч<1 > 1991 г

Ученый секретарь специализированного совета Д.. м. н.

В. Г. БОРДОНОС

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается высокий уровень заболеваемости аллергическими болезнями, среди которых важное место занимают аллергодерматозы, составляющие от 10 до 20 % ежегодно регистрируемых кожных заболеваний (Антоньев А. А., 1971, 1975; Студни-цин A, А. с соавт., 1978; Лелис И. И., 1980; Самсоноз В. А., 1984; Скрипкин 10. К. с соавт., 1985; В. Halpern 1973; J. М. Hanifin, 1982; R. М. Adams, 1983; J. E. Keill E. Shmunes, 1983),

В ближайшем будущем предусматривается дальнейший рост животноводства в нашей стране. Поэтому важное значение приобретает изучение аллергических дерматозов у рабочих, занятых в каракулеводстве и кожевенном производстве — одной из ведущих отраслей народного хозяйства Узбекской республики.

Несмотря на определенные успехи (Антоньев А. А., 1У75; Шакнров Т. А., 1971; Гольдштейн Л. М. с соавт. 1976; Си-ницина Е. Л., 1977; Душманова С. X., 1979; Цыркунов Л. П., 1980, 1986; Селисский Г. Д., Стоянов Б. Г., 1981; Шевлякоз Л. В. с соавт., 1982; Меилнкулов П. Р., 1982; Махмудова В. А., 1983; Тасболотов Б. Т., 1984; Медвидь И. В., Гольдштейн Л. М„ 1989; Н. Tyras, 1970; F. Roubal, 1972 и др.), ряд аспектов механизма возникновения, диагностики, лечения и профилактики аллергических дерматозов в каракулеводстве и кожевенном производстве нуждается в дальнейшем изучении. Важное значение приобретают иммунные нарушения у каракулеводов и работников кожевенной промышленности, подвергающихся в процессе работы влиянию комплекса биологических, химических и климатических факторов. Современные концепции возникновения аллергодерматозов, основанные на данных клинических, лабораторных, биохимических н экспериментальных исследованиях, не раскрывают полностью механизма развития патологического процесса в условиях резко континентального климата, что затрудняет разработку эффективных мероприятий по лечению и профилактике аллергодерматозов.

Поэтому изучение условий труда и особенностей изменений реактивности организма у рабочих в ведущих отраслях народного хозяйства республики —■ каракулеводстве и кожевенной промышленности — приобретает в настоящее время особую актуальность. Важное значение имеет разработка п апробация комплекса информативных методов исследования для опенки роли аллергических, иммунных, биохимических и других нарушений в патогенезе аллергодерматозов. Существенное значение приобретает также повышение эффективности профилактических и лечебных мероприятий, а также внедрение 1в практику здравоохранения методов реабилитации больных аллергическими дерматозами каракулеводов и работников кожевенной промышленности.

Решение г^ой проблемы имеет большое народнохозяйственное значение, так как высокая заболеваемость работников указанных отраслей снижает эффективность мероприятий по повышению продуктивности каракулеводства и кожевенной промышленности в условиях динамично развивающегося народного хозяйства республики. Каракулевосмуш-ковое сырье является важным предметом экспорта и одним из существенных источников пополнения валютного фонда страны (Жаркинов И. И., 1981; Идрисов Т. К., 1982; Кун-дпев Ю. И., 1983 и др.)

Целью работы было выявление комплекса производственных факторов и их роли в развитии аллергических, иммунных, биохимических и функциональных нарушений у больных аллергсдерматозами каракулеводов и рабочих кожевенного производства, а также выявление особенностей механизма патогенеза аллергодерматозов и разработка новых направлений их терапии, профилактики и реабилитации.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить распространенность аллергических заболеваний кожи у каракулеводов и рабочих кожевенного производства по материалам специально оранизованного медицинского осмотра и обследования рабочих с учетом гигиенической характеристики условий их труда.

2. Изучить особенности воздействия на организм (кожу) биологических, химических и климатических факторов и их патогенетическую роль в клинике и в эксперименте на животных. ; >■:;:'} ■'■к^'^Щ1'

3. Охарактеризовать особенности клинической картины и течение аллергодерматозов у каракулеводов и рабочих ко-

Ревенного производства и выделить наиболее значимые диагностические проявления.

4. Изучить аллергические данные и показатели клеточного и гуморального иммунитета реакций на разных стадиях развития патологического процесса у больных аллергодер-м птоз а м ч.

5. Модифицировать метод аллергологических кожных тестов для специфической диагностики аллергических дерматозов у каракулеводов и рабочих кожевенной промышленности.

6. Изучить обмен (баланс) витамина С и окислительно-восстановительные процессы у больных аллергодерматоза-ми. Выделить комплекс достоверных биохимических показателей, оценить их значимость, составить диагностическую программу и адаптировать ее для использования на ЭВМ.

7. Апробировать фотооксигемометрии и С02-метрии для контроля эффективности оксигенотерапии.

8. С 1'спользованием местного сырья изготовить специфические аллергены из каракулевой овечьей шерсти и перхоти, хитиновой оболочки клещей (Нуа1отша апа!оПсит, аз1аМсцт) для специфической диагностики.

9. Разработать аллергологические карты для больных аллергическими дерматозами каракулеводов в Нуратнпском районе и рабочих кожевенного завода им. 10. Ахунбабаева с целью повышения эффективности их диспансеризации.

10. Создать экспериментальную модель аллергического контактного дерматита (АКД), обусловленного воздействием химикатов, применяемых в эксперименте, проверить эффективность препаратов: купер, Си-156, Си-22 и ферула при аллергическом контактном дерматите.

11. Изучить особенности патоморфологическнх изменений при контакте с производственными (химическими) факторами в эксперименте.

12. Разработать комплекс лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий, включающих кнелородоте-рапию, витаминотерапию, и оценить эффективность бальнеотерапии, талассотерапии на местных курортах.

Научная новизна. — Впервые установлены закономерности формирования клинико-нммунологических сдвигов у больных аллергическими дерматозами каракулеводов и кожевенников в условиях работы в областях республики с резкоконтинентальным климатом. Впервые выявлены особенности клиники и течения аллергических дерматозов, разрабо-

таны методы их диагностика у каракулеводов и кожевенников. Разработан комплекс мероприятий по совершенствованию сэнитарно-технологическнх условий труда каракулеводов и кожевенников с целыо лучшей защиты кожных покровов от воздействия биологических, химических и климатических факторов. Учитывая отсутствие фундаментальных исследований по проблеме патогенеза аллергодерматозов у рабочих, контактирующих в условиях жаркого климата с неблагоприятными биологическими и химическими факторами, проведены исследования в новом научном направлении, в основе которого лежит иммунобиохнмический подход, сочетающий возможность идентификации иммунных нарушений, наряду с оценкой степени биохимических, аллерголо-гнческих и других сдвигов у больных аллергодерматозами. Впервые выявлена связь нарушений иммунной системы и биологических изменений в патогенезе аллергодерматозов, что имеет важное патогенетическое и прогностическое значение, позволяя характеризовать дальнейшее их развитие и оценить эффективность терапевтических, профилактических и реабилитационных мероприятий; выявлены наиболее информативные аллерго-иммунологические тесты (непрямой базофильный тест Шелли, радиоиммуносорбентный тест, PACT и др.), с помощью которых показана прямая зависи-люсть между степенью нарушений аллерго-пммунологичес-кого статуса, распространенностью, длительностью течения аллергических дерматозов, обусловленных воздействием комплекса профессиональных факторов. Изучены клиника-метаболические параллели у больных аллергическими дерматозами, обмен (баланс) витамина С и ок>1слительно-вос-становигельных процессов и их динамика в процессе лечения витамином С и оксигенотерапией. Впервые на основании иммунологических и аллергологических исследований установлены взаимоотношения системы Т- и В-клеточного иммунитета, показано наличие у значительной группы обследованных больных аллергодерматозами каракулеводов и кожевенников реакций немедленного и замедленного типов, что послужило основанием для разработки рекомендаций по их диагностике в практических учреждениях. Проведенные исследования позволяют дополнить существующую классификацию аллергенов эпидермальными из каракулевой овечьей шерсти, перхоти и хитиновой оболочки клещей, типичных для изучаемого региона, и показать их высокую чувствительность в иммунологических реакциях. На основании анализа комплекса лабораторных данных (аллерголо-

гнческих, иммунологических и биохимических) впервые дана оценка активности патологического процесса, разработаны дифференциально-диагностические критерии, определены причины развития аллергических дерматозов у каракулеводов и кожевенников. Впервые разработаны мероприятия по вторичной профилактике, включая предсезонную гипосенси-билизашпо, применение аскорбиновой кислоты и др.

Практическое значение работы. С учетом особенностей профессиональных аллергенов, условий труда и быта составлены аллергологические карты и осуществлена диспансеризация больных аллергодерматозами каракулеводов и кожевенников. Предложены и апробированы профессиональные аллергены из каракулевой овечьей шерсти, перхоти и хитиновой оболочки клещей для проведения иммунологических исследований у больных аллергодерматозами каракулеводов и кожевенников; комплекс аллергологических, иммунологических методов адаптирован для его широкого применения в диагностических исследованиях в учреждениях региона. На основании собственных экспериментальных исследований разработана рецептура лечебного крема с содержанием препарата из местного сырья (ферула ассафе-тида — Ferula assa faetid). Разработана и обоснована схема лечения больньи профессиональными аллергическими дерматозами витамином С и оксигенотераппен. Предложена методика воспроизводства в эксперименте АКДов, вызванных аппликацией 25 % раствором парафениленднампн и 30 % бнхромата калия. Впервые установлено лечебное действие крема с ферулой и Си-22 парентерально при АКД-ах, вызванных ДИХБ, парафениленднампн, биохроматом калия. Рекомендованы методы курортотерапни и реабилитации больных профессиональными аллергодерматозами на местных курортах (минеральная вода «Нагорная» — родо-новая слабомпнерализовапнля хлорндно-сульфитная, магни-ево-натриевая) и и условиях горного климата. Дана оценка экономической эффективности профилактических, лечебных-п реабилитационных мероприятий, способствовавших снижению заболеваемости у каракулеводов и кожевенников.

Внедрение в практику. Результаты исследований и методы диагностики с помогцыо модифицированных и пробирочных иммунологических тестов внедрены в практическое здравоохранение. Изданы методические рекомендации «Диагностика и профилактика профессиональных аллергических дерматозов» (МЗ УзССР, 1988) и методические указания

«Профилактика профессиональных заболеваний кожи у работников промышленности и сельского хозяйства с помощью защитных средств» (МЗ СССР, 1989), материалы которых используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий в Среднеазиатском педиатрическом, в Самаркандском медицинском институтах и в лечебно-профилактических учреждениях.

Участник ВДНХ СССР в экспозиции «Аллергены из каракулевой овечьей шерсти и перхоти». Оформлена заявка на изобретение «Защитный крем для рук». Сделана заявка в фармкомитет СССР от 9 июля 1989 г. «О клиническом применении эпидермальных аллергенов из местного сырья». По нашим рекомендациям в двух совхозах для стригальщиков выстроены новые здания с учетом современных санитарно-гигиенических требований. Впервые на территории кожевенного завода по нашей рекомендации построены очистные сооружения, эффективно предупреждающие загрязнение окружающей среды.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Заболеваемость аллергодерматозами населения в регионе Узбекистана превалирует среди кожных и аллергологп-ческих поражений, носит выраженный профессиональный (каракулеводы и кожевенники), сезонный и возрастной характер, что определяет актуальность изучения указанной проблемы и совершенствование на этой основе лечебно-профилактических мероприятий.

2. Впервые выполнено клшшко-иммунологнческое описание симптоматики аллергодерматозов, наблюдаемой в профессиональных группах риска у каракулеводов и кожевенников и обусловленной специализированными аллергенами.

3. Разработана и предложена для внедрения в практику здравоохранения новая классификация аллергодерматозов, основанная на комплексном клинико-лабораторном, иммунологическом и эпидемиологическом принципе.

4. В возникновении, патогенезе и клинических проявлениях профессиональных аллергодерматозов доминируют ал-лерго-нммунологическпе механизмы, наряду с нарушением обмена и течения окислительно-восстановительных процессов, что явилось основой для разработки и совершенствования методов лечения и профилактики.

5. Иммунный статус у каракулеводов и кожевенников с аллергодсрматозами изменялся однотипно и проявлялся в уменьшении числа Т-лимфацнтов, повышении титров Jg Е и появлении признаков специфической сенсибилизации к профессиональным аллергенам .

6. Разработана с применением профессиональных аллергенов лабораторная модель АКД на кроликах, адекватная по клиник^-иммунологнческим проявлениям аллергодерма-тозам людей, на основании которой обоснованы новые подходы к лечению АКД. базирующиеся ча использовании сочетания крема с ферулой (Ferula assa foltid) — наружно и Cu-22 — парентерально.

7. Предложен 'комплекс лечебных мероприятий при ал-лергодерматозах, включающий препараты, нормализующие иммунный статус и окнслительно-восстановптельные процессы (гипосенснбплизация соответствующими аллергенами, введение витамина С, пирогенала, оксигенотерапия).

8. Показана высокая эффективность целенаправленной диспансеризации групп риска с осуществлением систематических профилактических осмотров, включающих использование клиннко-лабораторных и аллерго-иммунологических методов, применение индивидуальных защитных средств, осуществление противорецнднвного лечения и санации, а в некоторых случаях — курортотераппп в местных условиях.

Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава СамМИ (23—24.04.81, 27—28.02.82, 22— 23.09.84, 29—30.09.86. 26—27.02.88), в филиале республиканского научного общества дерматовенерологов Самаркандской области и города Самарканда (21.03.86, 25.09.86, 15.04. 87, 30.10.87, 14.04.89), на II съезде дерматовенерологов Узбекистана, Ташкент (1976), в республиканском научном обществе дерматовенерологов (май, 1979), на VIII Всесоюзном съезде, Ставрополь (1985), конференции института иммунологии МЗ СССР (август, 1988); апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании СамМИ (ноябрь, 1988), конференции кафедры дерматовенерологии САМПИ МЗ СССР (ноябрь. 1988) и на конференции отдела дерматологии ЦКВИ МЗ СССР, на I съезде иммунологов и аллергологов Узбекистана (май, 1991) и межкафедральном заседании КМ И (май, 1991 г).

По теме диссертации опубликовано 22 работы

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения; изложена на 288 страницах машинописи, иллюстрирована 47 таблицами, 38 рисунками, 13 фото. Список литературы содержит 658 работ; 448 отечественных и 210 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, объем и методы исследования. Аллергические заболевания кожи выявлялись при медицинских профилактических осмотрах каракулеводов госплемсовхозов Нурата и Кызылча Нуратинского района, совхозов Кушрабадского района к при комплексном медицинском профосмотре рабочих кожевенного завода имени Ю. Ахунбабаева г. Самарканда. В общей сложности было обследовано 1796 каракулеводов, среди которых 177 (9,8%) болели аллергическими дерматозами, 137 (12,4%) больных аллергодерматозами было выявлено в результате проведения профосмотра 1108 рабочих кожевенников. Наряду с этим в стационаре областного диспансера было обследовано 416 (57%) больных с различными формами аллергических заболеваний колеи, а амбулаторио — 314 (43%). Изучение распространенности дерматозов у обследованных групп работающих показывает, что аллергические заболевания кожи составляют значительную часть патологии (10,8%), в то время как микозы

— 3,4%, а пиодермиты — 0,6%. Под динамическим наблюдением находилось 818 человек, в том числе 730 больных с аллергическими заболеваниями кожи и 88 практически здоровых лиц контрольной группы. Больных профессиональной экземой было 135 (18,5%), другими формами экземы

— 237 (32,4%), профессиональным аллергическим дерматитом — 53 (7,2%), аллергическим дерматитом — 60 (8,2 %), профессиональной крапивницей — 31 (4,3%), непрофессиональной формой этого заболевания — 28 (3,9%), нейродермит у каракулеводов и кожевенников — у 13 (1,8 %), нейродермитом — 56 (7,7%), кожным зудом у каракулеводов, и кожевенников — 60 (8,2%), почесухой каракулеводов и кожевенников — 5 (0.7%), почесухой — 35 (4, 8%), флеботодермией — 12 (1,7%), дерматофнлназом — 5 (0,6%). .Мужчин было 432 (59,1%), женщин — 298 (40,9 %). У 818 обследованных и в экспериментальной группе животных в общей сложности было произведено 10116 спе-

цйальных аллергологических, иммунологических, биохимических, функциональных и экспериментальных исследований (кроме общих клинических).

Полученные данные были подвергнуты математической обработке, анализ основных результатов осуществлялся с помощью ЭВМ.

Для диагностики применяли аллергологические кожные тесты — капельные, камерные (по модифицированной методике), скарификацпошше с аллергенами отечественного производства. Количество Т- и В-лимфоцптов определяли в периферической крови методом спонтанного—Е н комплементарного—ЕАС розеткообразования по методике Jondal. Непрямой базофильный тест Шелли у каракулеводов ставился с эпидермальными аллергенами (из шерсти каракулевой овцы, перхоти каракулевой овцы, хитиновой оболочки клещей, а также с аллергенами пыльцевыми и бытовыми аллергенами).

Изучение уровня Jg Е в сыворотке крови проводилось ра-диоиммуносорбентным методом и специфический Jg Е — антител РАС'Гом с использованием наборов шведской фирмы „Pharmacia Diagnoses". Определение аскорбиновой кислоты в плазме крови и моче — по методу Л. Н. Лапина, а ее- баланс — по способу Н. С. Железняковой. Остаточную и промежуточную окисляемость крови определяли по методу Л. Н. Лапина. Изучение насыщенности артериальной крови кислородом с целью последующего применения его с лечебной целью осуществлялось с помощью фо-тоокспгемометра — 036у42, а содержание углекислого газа в выдыхаемом ¡воздухе — с помощью анализатора углекислого газа АУХ—2. Для сенсибилизации животных в качестве аллергенов применялись 50%, 1% спиртовые растворы ДНХБ, 25% раствор парафениленднамнпа и 30% раствор калия бихромата.

Анализ комплексного воздействия производственных факторов (биологических, химических и климатических) осуществлялся с учетом современных гигиенических, биологических и климатологических данных, результатов гигиенических исследований величины ПДК запыленности цехов кожевенного предприятия и др. Важное значение при проведении исследований придавалось климатическим воздействиям на организм каракулеводов и кожевенников в различные периоды года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Й

их обсуждение

Изучение распространенности заболеваний кожи и их структуры.}- 1796 каракулеводов, 1108 рабочих кожевенного предприятия, 416 стационарных и 314 амбулаторных больных показывает, что аллергические дерматозы составляют значительную часть патологии кожи (10,8%), в то время как микозы и пиодермиты, обычно составляющие значительную долю среди дерматозов, регистрировались реже (соответственно — 3,4 и 0,6%). Учитывая важную роль аллергического компонента в изменении реактивности у больных дерматозами каракулеводов и кожевенников, мы значительное внимание уделили изучению особенностей условий труда этих специалистов.

Установлено, что каракулеводы и кожевенники постоянно подвергаются непосредственному контакту с шерстыо овец, шкурами, воздействию массивных концентраций высокоднс-персной пыли смешанного состава, компонентами которой являются вещества животного и растительного происхождения: частицы шерсти, перхоти овец, чешуйки кожи, копыт, частицы фекалия, полевых растений, их пыльцы и семян и т. д. Причинами аллергодерматозов были также укусы кровососущих (клещи) и других насекомых. Операторы-чабаны, сакманщики, механизаторы по приготовлению и раздаче кормов в крупных овцеводческих комплексах выполняют значительный объем работы по содержанию н кормлению животных, выпасу овец, во время которой, несмотря на механизацию, многие операции пока еще осуществляются вручную. В результате этого на кожу действует комплекс факторов, меняющихся в зависимости от времени года в соответствии с сезонным характером труда в овцеводстве. К их числу относятся компоненты комбикормов, входящие в состав кормов овец; промиксы, содержащие витамины А, В2, В,2, антибиотики, микроэлементы и другие вещества, инсектофунгициды, используемые для обработки ферм и животноводческих комплексов, дезинфицирующие средства и др. С санитарно-гигиенической точки зрения, особо следует отметить такой важный технологический этап труда каракулеводов, как стрижка овец, во время которой на организм воздействует комплекс факторов: запыленность, превышающая ПДК, резкое колебание температуры воздуха (18—43°С), относительной влажности; наряду с пы-

левым фактором (частицы шерсти, перхоть овец и т. д.) па кожу каракулеводов-стригалей воздействуют листья, стебли и цветы растений, их пыльца, обладающие аллергенным действием. При выпасе овец в пастбищный период трудовая деятельность каракулеводов в течение длительного периода проходит на открытом воздухе в условиях интенсивной инсоляции и воздействия факторов резко континентального климата (сухие ветры, резкие перепады температуры и др.). Анализ гигиенических условий труда рабочих кожевенной промышленности выявил ряд химических, физических и биологических факторов, нередко действующих на кожу одновременно. Рабочие дубильного, мездрильного, от-мочно-зольного цехов предприятия контактируют с кожей, хромовым экстрактом, сульфидом натрия, фенилсульфидом, алюминиевыми квасцами; при отжиме кожи у отделочников имеется контакт с соединениями хрома, урсолом цпклогек-санформальдегидной смолой и другими аппаратными материалами. Отмечается значительная доля ручного труда - и неблагоприятное влияние микроклимата. Перед появлением клинических признаков болезни больные жаловались на плохое общее самочувствие, которое сопровождалось сухим кашлем, сухостью во рту, чиханием, слезотечением без других клинических признаков ОРЗ. Особенностью патологии кожи у каракулеводов и кожевенников было развитие аллергического дерматита, экземы, нейродермита, почесухи и других дерматозов, сопровождающихся в ряде случаев поражением носоглотки; в клинической картине экземы у каракулеводов, наряду с явлениями везикуляции, мокнутия, отмечались наличием инфильтрации, выраженных пигментацией и зудом. Развитие этих аллергических дерматозов обусловлено длительным воздействием комплекса биологических, химических и метереологпческих факторов (интенсивная инсоляция, воздействие сухого ветра в течение 9—10 мес., химических соединений). Высыпания у больных аллергодермато-зами развиваются на симметричных участках кожи, поражаются открытые и закрытые спецодеждой участки кожи. При продолжении контакта с производственными факторами наблюдалась трансформация аллергического дерматита в экзему.

Почесуха у каракулеводов протекала с образованием более мелких, чем обычно, множественных лнхеноидных элементов, заболевание носило сезонный характер. У больных нейродермитом каракулеводов и кожевенников отмечалось развитие выраженной лнхенизации, инфильтрации, гипер-

пигментации буро-коричневого цвета и глубоких трещин. Особой интенсивности клинические проявления у больных этими дерматозами достигали весной, во время интенсивной работы со скотом, чисткой и обработкой шкурок на открытом воздухе. Все сказанное послужило основанием для включения этих клинических форм в рабочую классификацию дерматозов у каракулеводов и кожевенников. Внедрение этой классификации в практику здравоохранения способствовало повышению эффективности дифференциальной диагностики аллергодерматозов.

Большинство больных аллергическими дерматозами в течение многих лет работали в условиях резко континентального климата, подвергаясь воздействию комплекса производственных факторов. Многие больные связывали начало заболевания с профессией (48.3%) или сопутствующей инсоляцией (6,2%), тогда как остальные указывали, что началу заболевания предшествовали нервно-психические травмы (13,5%), а также грипп, ангина и воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и др. (12,9%). Аллергические профессиональные дерматозы — профессиональная экзема, нейродермит у каракулеводов и кожевенников — чаще диагностировались у мужчин и женщин молодого и среднего возраста. Давность заболевания у большинства обследованных больных была до 4 лет при стаже 3—5 и более лет.

У больных профессиональными аллергическими дерматозами каракулеводов были выявлены сопутствующие заболевания, в том числе функциональные нарушения нервной системы — 35 (19,8%), микоз стоп — у 34 (19,2%), хронический гастрит — у 11 (6,2%) и другие. Реже диагностировались различные формы гшодермптов — у 3 (1,7%), мочекаменная болезнь — у 3 (1,7%) и ревматизм в неактивной фазе — у 2 (1,1%).

При обследовании больных кожевенного завода микозы стоп выявлялись чаще — 36,6%, функциональные нарушения нервной системы — у 12,2%, различные формы пиодер-митов — у 11,4%, заболевания органов дыхания — у 9,1% обследованных.

Продолжительный производственный контакт каракулеводов с производственными аллергенами в неблагоприятных Метеорологических условиях сопровождается изменением реактивности организма, характеризующейся развитием повышенной чувствительности к биологическим аллергенам.

У 53 (27%) больных выявлена повышенная чувствительность кожи к овчьей шерсти, у 51 (26%) —к овечьей перхоти, у 19 (9,7%) — к хитиновой оболочке клещей, у 32 (16,3%) — к полыни, у 23 (11,8%) к лебеде и только у 18 (9,2%) — к домашней пыли. Это имеет важное значение для понимания механизма патогенеза указанных форм профессиональной патологии кожи у каракулеводов. В отличие от этого формирование аллергических изменений реактивности у кожевенников происходило в условиях воздействия на организм не только овечьей шерсти и ее компонентов, но и ряда химических веществ, обладающих аллергенным действием. Анализ результатов аллергологичес-ких исследований методом кожных проб у этой группы показывает, что повышенная чувствительность к производственным аллергенам имеется у 96 (72,7%) больных, что свидетельствует о наличии значительных сдвигов аллергической реактивности. Различия ответной реакции организма обследованных кожевенников выявлены по отношению к производственным аллергенам: у 34 (21,2%) — к соединениям хрома, у 26 (16,3%) — парафенилендиамину, у 19 (11,9%) — к поверхностно активным веществам (ПАВ), у 11 (6,9%) — к анилиновым красителям, у 10 (6,2%) — к канифоли, у 10 (6,2%) — к дубителям, у 7 (4,4%) — к скипидару, у 18 (11,2%) — к овечьей шрести, у 15 (9,4%) ■— к овечьей перхотн. к домашней пыли и перу — соответственно у 6 (3,8%) и 4 (2,5%) больных. Напротив, изменения аллергической реактивности больных аллергическими дерматозами в других отраслях народного хозяйства республики, работающих вне контакта с указанными выше аллергенами, были обусловлены в большинстве случаев другими веществами: у 207 (70,4%) больных аллергодермато-зами с положительными результатами кожных тестов отмечалось преобладание повышенной чувствительности к пыльцевым, бытовым и зпидсрмальным аллергенам. У 6-3 (19,4%) больных выявлена повышенная чувствительность к хлопчатнику, у 58 (17,9%) — к полыни, у 22 (7%) — к лебеде, у 8 (2,5%) — к кукурузе, у 8 (2,5%) — ко ржи, V 7 (2,1%) — к подсолнечнику, у 62 (19.1%) — к домашней пыли, у 41 (12,6%) — к перу, у 9 (2,8%) — к библиотечной пыли и только у небольшой группы обследованных, в отличие от каракулеводов и кожевенников, в результате аллергологичеекпх исследований была выявлена повышенная чувствительность к овечьей шерсти у 29 (9%) человек, к овечьей перхоти — у 8 (2,4%), к шерсти собаки

— у 4 (1,2%), к.шерсти кролика — у 3 (0,9%) и к перхоти лошади — у 2 (0,6%).

Таким образом, воздействие на организм каракулеводов и кожевенников производственных факторов на фоне неблагоприятных метеорологических условий вызывает развитие выраженных сдвигов аллергической реактивности, проявляющихся развитием повышенной чувствительности к эпндермальным аллергенам (62,7%), у каракулеводов и к химическим веществам (73,1%) — у кожевенников; в значительно меньшей степени указанные нарушения отмечались у обследованных больных аллергическими дерматозами, занятых в других отраслях промышленности. О глубине выявленных сдвигов аллергической реактивности свидетельствует также значительное количество резко положительных и положительных кожных тестов с такими эпидер-мальными аллергенами, как овечья шерсть (27%), перхоть (26%) и др. Особенностью аллергической реактивности у обследованных является также одновременное развитие у части больных повышенной чувствительности к эпндермальным, растительным и бытовым аллергенам разцых групп. Причем, развившаяся повышенная чувствительность у каракулеводов сохраняется длительно, что подтверждается повторным аллергологическим тестированием после проведенной терапии.

При анализе результатов аллергологического обследования кожевенников выявлено преобладание повышенной чувствительности к химическим аллергенам, причем, наряду с моновалентной повышенной чувствительностью (51%), у 49% обследованных была выявлена бивалентная и поливалентная чувствительность с преобладанием реакций замедленного типа. Наиболее выражены эти изменения аллергической активности у работающих в контакте с солями хрома, парафенилендиамином и другими веществами. В условиях современного каракулеводства и кожевенного производства, с патогенетической и практической точек зрения, важное значение приобретает изучение иммунных нарушений у работающих в этих отраслях народного хозяйства, в первую очередь, клеточного и гуморального иммунитета под влиянием воздействия во время производственной деятельности комплекса биологических, химических и климатических факторов. С целыо их выявления у 42 больных с упорно протекающими аллергическими дерматозами каракулеводов и ¿сожейенников определяли количество Т- и В-лимфоцитов в периферической крови методом спонтанного-

—Е и комплементарного—ЕАС розеткообразовання. Проведенные исследования показали, что количество Т- и В-лнм-фоцнтов в контрольной группе составило 69,55±1,3 и 24,9 ±0,8. В отличие от этого у больных аллергическими заболеваниями кожи отмечалось уменьшение количества Т-лнм-фоцитов (содержание Т- и В-лимфоцитов составило 46,2± 0,9 и 27,4±0,8). У больных непрофессиональными аллерго-дерматозами (63 чел.) содержание Т- и В-лимфоцитов — соответственно 55,3± 1,0 и 25,1 ±0,6.

Нарушения иммунной системы у больных профессиональными аллергодерматозами выражаются снижением количества Т-лимфоцнтов и являются стойкими, а степень вовлечения клеточных факторов иммунной системы в патологический процесс коррелирует с клинической формой дерматоза и выраженностью клинических симптомов. Высокий процент положительных реакций выявлен с помощью непрямого теста Шелли у каракулеводов, сенсибилизированных эппдермальны.ми аллергенами: с антигеном из шерсти каракулевой овцы положительный тест отмечался у 63,8% больных, из перхоти каракулевой овцы — у 44,6%, с хитиновой оболочкой клещей — у 25,5%; реже отмечались положительные результаты с аллергенами из полыни (27,6%), лебеды (14,8%) и домашней пыли (10,6%). При сопоставлении результатов реакций на эпидермальиые аллергены, полученных при проведении аллергологическнх исследований методом кожных тестов (реакция замедленного типа) и постановке непрямой пробы Шелли с учетом положительных и отрицательных реакций, совпадение результатов по данным двух методов наблюдалось у 64% больных, что учитывалось при оценке патогенетических особенностей у больных аллергодерматозами. 1

Высокий процент положительных реакций отмечался у кожевенников, сенсибилизированных химическими веществами: соединениями хрома (65,2%). парафенилендиамином (44%), скипидаром (15,1 %), канифолью (15,1%), овечьей шерстью (31,8%) н овечьей перхотыо (21,2%).

При сравнительном анализе результатов реакций, полученных при постановке непрямого теста Шелли и аллергологическнх кожных тестов, совпадение положительных реакций наблюдалось у 70,9% больных. При проведении иммунологических исследований у больных непрофессиональными аллергическими дерматозами с применением непрямой реакции Шелли высокий процент положительных реакций отмечался с пыльцевыми аллергенами. Совпадение по-

ложнтельных и отрицательных результатов кожных проб с этими же аллергенами н результатов непрямого теста Шелли с соответствующими аллергенами составило 74,8%.

Таким образом, результаты иммунологических исследований с применением непрямого теста Шелли с биологическими и химическими аллергенами подтверждают их роль в формировании иммунологических нарушений, вызываемых производственным контактом каракулеводов и кожевенников с этими аллергенами и свидетельствуют о высокой информативности этого теста.

Изучение содержания Лд Е в сыворотке крови больных профессиональными аллергическими заболеваниями кожи проводилось радиоиммуносорбенгным методом с учетом влияния на организм больных биологических, химических и климатических факторов, степени распространенности и остроты кожного процесса, характера сенсибилизации и динамики полученных показателей под влиянием терапии. Уровень % Е в сыворотке крови у 46 больных профессиональными аллергодерматозами (каракулеводов — 30, кожевенников — 16) определяли в динамике до лечения (в период выраженных клинических проявлений дерматоза) и после лечения (во время ремиссии). Анализ результатов исследования уровней Лд'Е выявил повышение содержания у 65,2% обследованных больных; средний показатель концентрации составил у них 1236,0±4,2 ки/1 (р< 0,05). У 34, 8% больных содержание ^ Е было ниже нормы, или в пределах нормы (средний уровень Ле Е в сыворотке крови у них оказался 234,5±3,4 ки/1 (р<0,01). Необходимо отметить, что общий показатель концентрации Л^ Е в сыворотке крови 46 больных профессиональными аллергическими: дерматозами составил 735,6±3,8 ки/1, что оказалось выше на 500,0 ки/1 чем в контрольной группе (20 чел.), и свидетельствовало о высоком степени достоверности этих данные (р< 0,001).

Важное патогенетическое и практическое значение имеют результаты анализа концентрации Е в сыворотке крови больных профессиональными аллергическими дерматозами каракулеводов с учетом природы аллергенов. У 25 больных с повышенной чувствительностью к эпидермальным аллергенам содержание Е оказалось п среднем 906,1 ±5,4 ки/1 (р<С0,001). Содержание Лg Е у 5-ти больных с пыльцевой

аллергией в среднем составило 565,5±3,3 кu/I (р <0,01), причем у больных с повышенной чувствительностью к эпи-дермалъным аллергенам Jg Е превышало средние концентрации Jg Е больных с пыльцевой аллергией. Из 11 больных кожевенников с повышенной чувствительностью к химическим аллергенам содержание ,Ig Е в сыворотке крови оказалось в среднем 879,0±4,8 ku'I (р< 0,001), в то время как концентрация Jg Е сыворотки крови у пяти больных с эпп-дермальной и бытовой аллергией в среднем составило 592,2±4,6 ku/I. При этом у больных с повышенной чувствительностью к химическим аллергенам содержание превышало средние концентрации больных с эппдермальной и бытовой. Эти данные были различными у лиц, в зависимости от вида аллергии, что может быть объяснено различной антигенной активностью аллергенов, различной продолжительностью их воздействия на процесс стимуляции продукции иммуноглобулинов класса Е.

Впервые проведенные исследования методом PACT с использованием в качестве антигена хитиновой оболочки клещей и сопоставление полученных данных с результатами исследований методом Шелли выявило совпадение в 73,7% обследованных, совпадение же с аллергенами домашней пыли было зарегистрировано у 64,3%. Эти данные подтверждают патогенетическую роль циркулирующих антител в формировании повышенной чувствительности у каракулеводов в производственных условиях контактирующими клещами.

В резко континентальных условиях Самаркандской области у больных аллергическими профессиональными дерматозами часто отмечается недостаточное содержание аскорбиновой кислоты в плазме кропи, что особенно выражено осенью и зимой, в моче отмечается выраженный дефицит витамина С в весенний и летипй периоды. Так, содержание аскорбиновой кислоты в плазме кровн до лечения оказалось 'пониженным у 383 (58,4%) из 656 обследованных больных, в пределах нормы оно было у 273 (41,6%), в среднем составляя 44,5±0,4 мкмоль/л, что оказалось ниже на 10,0 мкмоль/л, чем у доноров. Содержание аскорбиновой кислоты в моче у этих больных оказалось пониженным у 378 (58,8%) обследованных, в пределах нормы — у 265 '.(41,2%) ,в среднем составлял 40,7±0,5 мкмоль/час' что оказалось ниже на 8,7 мкмоль/л час, по сравнению с аналогичными данными у доноров. Среди трех групп больных

дефицит витамина С в плазме крови был установлен у каракулеводов, в среднем его показатель составлял 43,7±4,5 мкмоль/л, что оказалось ниже на 10,8 мкмоль/л, чем у доноров. Содержание витамина С было резко пониженным у больных непрофессиональными аллергическими дерматозами и в среднем составляло 37,5±0,5 мкмоль/л час, что ниже на 11,9 мкмоль/л час, по сравнению с аналогичными данными у здоровых лиц. При балансовом исследовании (11 чел.) сроки насыщения организма больных аллергическими (профессиональными) дерматозами аскорбиновой кислотой различные и обычно зависят от сезона года, давности заболевания, а также степени поражения кожи и составляют в среднем 15,4 дня, при этом дефицит аскорбиновой кислоты у обследованных больных в среднем составляет 7700мг. Это г факт, по-видимому, можно объяснить недостаточным наличием в пищевом рационе (особенно у каракулеводов) витамина С и нарушением его обмена у этих больных.

При изменении баланса кислорода в организме нарушаются окислительно-восстановительные процессы, усиливается гликолиз в тканях и накапливаются недоокисленные продукты промежуточных обменов (молочной, уксусной, пиро-виноградной, бета-оксимасляной кислоты и др.). Накопление в организме суммы недоокпсленных продуктов обмена обнаруживается путем определения остаточной и промежуточной окисляемости крови.

Остаточная и промежуточная окисляемость крови была изучена у 241 больного профессиональными аллергическими дерматозами (145 каракулеводов и 96 кожевенников). Проведенные исследования показали, что величина остаточной окисляемости крови была повышенной у 72 (29,9%), в пределах нормы — у 133 (55,2%), пониженной — у 36 (14,9 %), достигая в средем 164,3±3,0 мг% кислорода (02), при этом величина промежуточной окисляемости оказалась повышенной у 137 (56,8%), в пределах нормы — у 96 (39, 8%), пониженной — у 8 (3,4%), в среднем составляя 95,2 ± 1,4 мг% 02. Анализ результатов изучения окисляемости крови до лечения у 385 больных непрофессиональными аллергическими дерматозами показывает, что величина остаточной окисляемости крови оказалась повышенной у 192 (49,9%). в пределах нормы — у 183 (47,5%), пониженной —у 10 (2,6%), достигая в среднем 178,3± 1,1мг°/о 02. Следует отметить, что величина промежуточной окисляемости крови также оказалась повышенной у 193 (50,1%), в пре-

делах нормы — у 169 (43,9%), пониженной — у 23 (6%), достигая в среднем 95,7± 1,2мг% Ог-

Один из широко распространенных методов коррекции кислородной недостаточности — лечебное применение кислорода. Без балансового исследования кислорода в крови и тканях невозможно обосновать клиническое применение и определить терапевтические дозы оксигенотерапии. Насыщенность кислородом артериальной крови изучена у 208 больных аллергическими, в том числе 96 профессиональными дерматозами и в контрольной группе (50 здоровых лиц). Полученные показатели у практически здоровых людей согласуются с данными других авторов, проводивших исследования в климатических условиях Узбекистана (Исамуха-метов С. 3., 1974; Стрепков П. С., 1986) Исходные показатели насыщения крови кислородом у 96 больных профессиональными аллергическими дерматозами до лечения составили в среднем 96,2±0,5%, длительность задержки дыхания — в среднем 40,6±0,7 сек, время начала гипоксемин — в среднем 14,3±0,5 сек, максимальные показатели снижения насыщения артериальной крови кислородом в среднем достигали 93,3±0,4%, а восстановления исходного насыщения артериальной крови кислородом в среднем 108,7 ±2,3 сек. Содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе до лечения составляло в среднем 0,55±0,04%. У 112 больных непрофессиональными аллергодерматозами исходные показатели насыщения артериальной крови кислородом до лечения в среднем были 96,1 ±0,5%; при этом длительность задержки дыхания в среднем составляла 39,1 ±0,8 сек, время начала гипоксемии в среднем 22,2±0,6 сек, величина максимального снижения насыщенности артериальной крови кислородом достигала в среднем 93,5±0,1%, в восстановления исходного насыщения артериальной крови кислородом — в среднем 88,4±1,8 сек. Концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе до лечения в среднем составляла 0,61 ±0,01%.

Таким образом, проведенные исследования выявили важную роль аллергических, иммунных, биохимических и других сдвигов в патогенезе профессиональных аллергических дерматозов. Полученные данные были положены в основу разработки лечебных и профилактических мероприятий, при этом учитывалось, что разработка и усовершенствование методов коррекции выявленных иммунных, биохимических и других нарушений будут способствовать, в результате их внедрения в практику здравоохранения, повышению эффек-

тивности лечебных и профилактических мероприятий у каракулеводов и работников кожевенной промышленности. При подборе методов лечения больных учитывались данные функционального обследования состояния внутренних органов, нервной системы больных, а также аллергологических и иммуннологических исследований, баланса витамина С к состояния окислительно-восстановительных процессов в организме. Результаты терапии оценивали следующим образом: 1) клиническое излечение характеризовалось удовлетворительным общим состоянием больных и наличием на пораженных участках кожи только следов пигментации; зуд и другие субъективные ощущения отсутствовали; 2) значительное улучшение — резким уменьшением количества элементов сыпи и площади очагов поражения, удлинением сроков ремиссий, значительным сокращением продолжительности рецидивов; при этом больные сохраняли трудоспособность; 3) улучшение — уменьшение интенсивности клинических проявлений рецидивов, частота которых оставалась прежней. При лечении 699 больных аллергическими дерматозами разработанными методами (гипосенсибилнзирующие препараты, витамины группы В в сочетании с антигиста-минными препаратами и наружным симптоматическим лечением; гипосенсибилнзирующие, антигнстаминные препараты, витамин С и наружная симптоматическая терапия; пироге-нал, витамин С и наружное симптоматическое лечение; пи-рогенал в сочетании с наружным симптоматическим лечением; гистаглобулин в сочетании с наружным симптоматическим лечением; специфическое гипосенсибилизирующее, витамин С и наружное симптоматическое лечение; специфическое гипосенсибилизирующее и наружное симптоматическое лечение; гипосенсибилизирующее и антигнстаминные препараты, витамин С и оксигенотерапия в сочетании с наружной симптоматической терапией) терапевтический эффект в разной степени отмечался у 678 (97%), в том числе клиническое выздоровление у 425 (60,8%), значительное улучшение — у 183 (26,2%), улучшение — у 70 (10%), у 21 (3,0%) эффект не наблюдался. У 185 больных контрольной группы, получавших гипосенснбплизирующие, антигнстаминные препараты, витамины группы В, а также наружное симптоматическое лечение, клинический эффект был отмечен у 173 (93,5%) больных; эффекта не наблюдалось у 12 (6,5%) больных. При лечении 514 больных по предложенным 7 вариантам терапии клинический эффект в разной степени

достигнут у 505 человек (98,2%), эффекта не наступило у 9 (1,8%).

Таким образом, включение витамина С, пирогенала, гис-тоглобулина, специфической гипосенсибнлизации и кислорода в различных вариантах в терапевтический комплекс повысило эффективность лечения на 4,7%, причем результаты (повышение эффективности на 6,5%) получены при лечении нпрогеналом и его сочетанием с витамином С и гипосенсн-билнзирующимн, антнгистамином в сочетании с витамином С и кислородом. Второе место по эффективности занимает специфическая гипосенсибилизация в сочетании с витамином С, третье — гипосенсибплизирующие, антигистаминные препараты в сочетании с витавином С, четвертое — гиста-глобулин и пятое — специфическая гипосенсибилизация, повысившая эффективность лечения соответственно на 4,8; 4,4; 3,8; 3,5%. Приведенные данные свидетельствуют о преимуществе предлагаемых комбинированных методов (пиро-генал и его сочетание с витамином С и общей гипосенси-бнлизирующпй и антигистаминные препараты в сочетании с витамином С и оксигенотерапией) по сравнению с другими методами, а также подтверждают патогенетическую роль витамина С и кислорода при леченин больных аллергическими дерматозами. При проведении комплексной терапии у большинства больных в динамике проводились ал-лергологические, иммунологические и биохимические исследования, что позволило объективно оценить эффективность проводимой патогенетической и коррегирующей терапии, оценить интенсивность и стойкость патологических изменений, прогнозировать течение аллергического дерматоза и рекомендовать адекватные профилактические мероприятия. Особенностью аллергической реактивности, как указывалось, является развитие повышенной чувствительности к биологическим аллергенам различных групп (эпидермальным, пыльцевым и бытовым). Проведенные в динамике исследования показали относительно длительное сохранение повышенной чувствительности, подтверждаемое повторными ал-лергологическими кожными тестами после проведенной терапии.

После неспецифической и специфической гипосенсибили-зирующен терапии из 196 положительных кожных проб, отмеченных у каракулеводов, только 57 (29,0%) негативиро-вались, 139 (71%) реакций оставались положительными, хотя их интенсивность была значительно понижена. После

неспецифической и специфической гипосейсибилизирующей терапии из 160 положительных, кожных проб, отмеченных у кожевенников, только 38 (23,7%) негативировались, а 122 (76,3%) оставались положительными. После специфической и неспецифической гипосенсибилизирующей терапии из 216 положительных кожных тестов, отмеченных у работающих в различных отраслях народного хозяйства, негативировались 57 (26,4%), 159 (73,6%) реакций оставались положительными, хотя их интенсивность была гораздо ниже, что учитывалось нами при оценке эффективности тера* пии. Необходимо отметить, что проведенная гипосенсибили-зирующая терапия (от 1 до 3 циклов) оказывает воздействие на интенсивность аллергических реакций у 26,4% больных. Наличие стойких положительных тестов при повторном кожном тестировании учитывалось при определении показаний для курортной и других видов терапии. После специфической и неспецифической гипосенсибилизирующей терапии больных каракулеводов и кожевенников с положительным терапевтическим эффектом (28 чел.) содержание Т- и В-лимфоцитов составило 56,3±1,2 и 26,1 ±0,9; у 5-тн больных без клинического эффекта лечения содержание лимфоцитов соответственно было 47,3±2,3 и 27,0±0,6. После специфической и неспецифической гипосенсибилизирующей терапии 58 больных непрофессиональными аллергодер-матозами с положительным терапевтическим эффектом содержание Т- и В-лимфоцитов было соответственно 58,8± 1,2 и 24,3±0,5; у 5-ти больных без клинического эффекта лечения 56,2±1,1 и 26,4±0,4.

Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что при нарушениях иммунной системы у больных аллергическими профессиональными дерматозами превалировало снижение клеточного иммунитета (Т-лимфо-цитопения); эти нарушения являются достаточно стойкими, степень вовлечения клеточных факторов иммунной системы в патологический процесс была связана, главным образом, с клинической формой аллергодерматоза, степенью распространенности, продолжительностью заболевания и не исчезают полностью с разрешением кожных проявлений.

Большой интерес представляют данные о содержании % Е и их динамика у больных с повышенной чувствительностью к биологическим и химическим аллергенам. У больных аллергическими профессиональными дерматозами каракулеводов и кожевенников с повышенной чувствительное-

тью к эпидермальным и другим производственным аллергенам выявляется по сравнению с контролем достоверное повышение уровня ^ Е сыворотки крови, причем наивысший уровень отмечался у больных с распространенной формой поражения кожи и в период обострения дерматоза. В период обострения аллергического заболевания кожи содержание Лд Е в сыворотке крови в среднем было 954,6±9,3 к и/1, а после специфической и неспецифической терапии в сочетании с витамином С и пирогеналом ^ Е составило 516,6 ±6,8 ки/1. После лечения специфическими гипосенсибилизи-рующими препаратами в сочетании с витамином С и пирогеналом, и витамином С с оксигенотерапией у больных непрофессиональными аллергодерматозами с положительными результатами лечения отмечалось снижение титра ^ Е в сыворотке крови на 131,4 ки/1 в сторону нормализации. Такую динамику содержания ^ Е в сыворотке крови больных-аллергическими дерматозами можно объяснить выраженной иммуннологической перестройкой организма под влиянием специфической и неспецифической гипосенсибилизирующей терапии в сочетании с витамином С, пирогеналом и оксигенотерапией, представляющей собой антигенную стимуляцию, ведущую к изменению содержания ^ Е сыворотки крови.

При проведении исследований важное значение придавалось изучению динамики показателей содержания витамина С, окисляемости крови, данных оксигемометрии и др. под влиянием терапии.

Из предложенных способов лечения в трех наиболее выраженное нормализующее действие на обмен аскорбиновой кислоты оказала общая гипосенсибилизирующая терапия в сочетании с витамином С в больших дозах. У больных аллергическими профессиональными дерматозами, в зависимости от терапевтического эффекта, часто происходит нормализация содержания витамина С в биологических материалах, что свидетельствует об определенной роли обмена витамина С в патогенезе аллергических заболеваний кожи. Включение аскорбиновой кислоты в комплекс терапии повышает эффективность обычных способов лечения таких больных и имеет патогенетическое значение.

После лечения у 456 больных, в зависимости от терапевтического эффекта и от методов лечения, часто нормализовались показатели окисляемости крови. Так, величина остаточной окисляемости крови была в пределах нормы у 299

(65,6%), повышенной — у 140 (30,7%), пониженной — у 17 (3,7%), составляя в среднем 161,3± 1,2 мг% 02, что оказалось пониженным на 10 мг% в сторону нормализации, величина промежуточной окисляемости крови была в пределах нормы у 308 (67,5%), повышенной — у 127 (27,9 %), понижена у 21 (4,6%), составляя в среднем 81,0±1,1 мг% 02 т. е. была понижена па 14,4 мг% 02 в сторону нормализации, по сравнению с данными до лечения.

Таким образом, компоненты окислительно-восстановительных процессов (окисляемость крови, фотооксигемометрия и др.) в организме больных тесно взаимосвязаны и подтверждают важное в теоретическом и практическом отношении положение о том, что у больных аллергическими (профессиональными) дерматозами до лечения, по-видимому, часто наблюдалось ослабление тканевых окислительных и восстановительных процессов. Показательно, что после проведенного лечения, в зависимости от клинического эффекта, часто наступает нормализация показателей окисляемости крови, фотооксигемометрии и С02-метрии, что также свидетельствует об определенной патогенетической роли в нарушении окислительно-восстановительных процессов в организме больных аллергическими (профессиональными) дерматозами. Необходимо отметить, что из применявшихся нами методов терапии указанных больных наиболее выраженное нормализующее действие на окислительно-восстановительные процессы оказали следующие способы лечения: гипо-сенсибилизирующие средства в сочетании с антигистамин-ными препаратами, витамином С и оксигенотерапией; ииро-генал в сочетании с витамином С; гниосенбилизирующие средств в сочетании с антигпстаминными препаратами, витамином С. Полученные данные подтверждают положение о том, что включение витамина С, пирогенала и оксигенотерапии в комплекс терапии указанных больных повышает эффективность обычных методов лечения и имеет патогенетическое значение.

С целью получения экспериментального контактного аллергического дерматита (АКД) у 51 кролика, как модели для изучения профессиональных аллергических дерматозов, применяли /накожные аппликации 1%, 50% ДНХБ, 25% парафенилендиамина и 30% бихромата калия. Результаты сенсибилизации оценивали визуально по выраженности воспалительной реакции кожи на месте пробы по пятибальной системе. Аналнз полученных данных показывает, что 50%

раствор ДНХБ обладает сенсибилизирующим и первично раздражающим кожу действием. Метод сенсибилизации 1% раствором ДНХБ недостаточно адекватен для получения экспериментальной модели АКД- Патоморфологическне изменения при АКД, вызванные аппликацией 50% спиртового раствора ДНХБ, заключались в выраженной инфильтрации, покраснении, развитии язв, покрытых массивными корочками, деструктивных и других изменениях, некрозе эпителия и придатков кожи*. При этом на уровне дермы, в зоне изъявления, отмечалась обильная инфильтрация, а в поверхностных слоях инфильтрат в основном состоял из по-лиморфноядерных лейкоцитов, базофилов и лимфоцитов. Клетки печени были набухшими, цитоплазма гепатоцнтов просветлена, пиронинофильные гранулы определялись в виде зерен. Патоморфологическне изменения при АКД, вызванном парафенплендиампном, заключались гиперемией с незначительным утолщрпием и мелкопластинчатыми шелушениями кожи, очаговым расслоением эпидермиса с образованием интрадермальных пузырей, заполненных серозной жидкостью с примесыо незначительного числа мононукля-ров, отек с образованием пузырей под эпидермисом, слабо выраженной инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами.

Образование эпидермальных пузырей, эрозий, серозных корочек, расслоение эпителия с образованием заполненных лейкоцитами полостей, диффузная и очаговая лейкоцитарная инфильтрация субэпндермальных отделов, гиперплазия волосяных фолликулов по краю зоны аппликации, отек и нарушение кровообращения в сосочковом слое дермы наблюдались при аппликациях бихромата калия; в печени — зернистая дистрофия гепатоцитов. При окраске на РНК в части случаев выявились выраженная пиронинофнлия цитоплазмы клеток красной пульпы селезенки и эозинофильная инфильтрация. Для лечения экспериментального АКД, вызванного аппликациями химических веществ, применялись наружно: примочки, ланолиновый крем, крем с ферулой, внутримышечно: купер, Си—156, Сн—22 по схеме. Из пяти апробированных методов лечения экспериментальных АКД-ов у кроликов менее токсичным и наиболее эффективным являются сочетание крема с ферулой — наружно и Сн—22 — парентерально.

* Гистологические исследования проводились при участии профессора М. И. Молдавского) зав. кафедрой патоанатомин СамМИ.

Профилактика аллергических и профессиональных дерматозов была комплексной. Особое внимание обращалось на механизацию и автоматизацию основных производственных процессов в каракулеводстве, значительно уменьшающих долю ручного труда работающих в контакте с шерстью, перхотью, насекомыми, пестицидами и пыльцой растений. С этой целью были разработаны рекомендации по улучшению вентиляции помещений, борьбе с перегреванием работающих, рациональному оборудованию рабочих мест и душевых помещений для проведения гигиенических процедур после работы.

По нашим рекомендациям, в Нуратинском, Кызылчинс-ком государственных племенных совхозах были проведены мероприятия по снижению заболеваемости каракулеводов: в двух совхозах для работы стригальщиков выстроены новые производственные помещения с современными вентиляционными устройствам!! и душевыми. Важное значение придавалось контролю за рациональным применением спецодежды, их обеспечению специальными помещениями, оборудованными вентиляцией, применению в убойных цехах резиновых и латексных защитных перчаток. Дополнительным средством профилактики профессиональных аллергических дерматозов являются защитные пасты, мази и кремы. Учитывая особенности условий труда каракулеводов, в частности, тесный контакт кожи с раздражающими и инфекционными агентами, с целью защиты кожи рук назначались защитные пасты дезинфицирующего действия, а рабочим с явлениями микротравматизма — «Лифузоль», для профилактики фотодерматитов — крем «Луч», «Квант» и др. Ряду рабочих одновременно назначались питательные витаминизированные кремы по схеме. Профилактика профессиональных аллергических заболеваний кожи у каракулеводов и кожевенников предусматривала максимальную механизацию, автоматизацию и герметизацию технологических операций, связанных с производственными вредностями. Учитывая высокую температуру воздуха в цехах, особенно летом (40—43°), особое внимание было обращено на кондиционирование воздуха в производственных помещениях. По нашей рекомендации, в ряде цехов были установлены кондиционеры. Впервые на территории кожевенного завода им. Ю. Ахунбабаева построено очистное сооружение, позволяющее прекратить загрязнение окружающей среды. В комплекс индивидуальных защитных средств для работнц-

ков кожевенной промышленности назначались гидрофильные и гидрофобные пасты, моющие средства (ДНС—АК н др.). Для ухода за кожей рук после работы кожевенникам рекомендовали витаминизированные косметические кремы. Анализируя данные наблюдения за 730 больными с аллергическими дерматозами (в том числе 314 профессиональными), лечившимися различными методами, мы обратили особое внимание на отдаленные результаты, которые были проанализированы у 699 (95,7%) человек, (сроки от 1 года до 9 лет). Изучение отдаленных результатов терапии показывает, что применение комплексного лечения и профилактики, с учетом сезонности и других особенностей течения, дерматозов сопровождается выздоровлением или значительным улучшением у 78,5% обследованных; в различные сроки после окончания терапии рецидивы дерматозов наблюдались у 21,5% нерационально трудоустроенных больных, II у больных, не выполняющих врачебных рекомендаций.

Учитывая глубину п стойкость аллергологпческих, иммуно логических п функциональных изменений у больных с упорным течением дерматозов, в комплекс лечебных и профилактических мероприятий включалась курортотерапия (водолечебница «Нагорная», сезонный дом отдыха «Чапана-лн» в районе Нуратннского хребта).

Анализ полученных данных с применением специально разработанной карты показывает, что оптимальные сроки для проведения профилактических осмотров каракулеводов — 2 раза в год (период весенней и осенней стрижки и окотный период). Наивысший эффект при проведении профилактических осмотров у кожевенников наблюдается 1 раз в год (в летний период), так как аллергодерматозы у кожевенников преимущественно регистрируются в это время года. С целью «вторичной профилактики» больным назначали предсезонные специфические гипосенсибилнзации и гипосеисибилизирующне препараты в сочетании с витамином С сроком на 10—15 дней.

Проведенные исследования послужили основой для рациональной профессиональной ориентации молодых лиц с наследственной отягощенностыо и неблагоприятным анамнезом и разработки противопоказаний для выбора определенной профессии в каракулеводстве и кожевенной промышленности. Комплексная терапия, профилактика и реабилитации больных аллергическими дерматозами эффективны и

позволяют сохранить квалифицированные кадры специалистов на рабочих местах, что уменьшает их текучесть и повышает тем самым экономические показатели в одной из важных отраслей промышленного комплекса республики.

ВЫВОДЫ:

I. Комплексными клинико-нммунологическимн и эпидемиологическими исследованиями заболеваемости населения в регионе Узбекистана установлен высокий уровень кожной патологии в виде аллергодерматозов, микозов стоп и пнодермий. Профессиональные группы риска представлены основной группой населения — каракулеводами и кожевенниками. Заболеваемость носит выраженный сезонный характер (для каракулеводов — весенне-летний период, для кожевенников — летние месяцы). Нарушение здоровья, медицинские, социальные и экономические потери определяют актуальность проблемы указанной кожной патологии, направленность научных изысканий и совершенствевание лечебно-профилактических мероприятий.

2. Установлены ведущие формы клинических проявлений :аллергодерматозов, которые по значимости представлены экземами, дерматитами, кожным зудом, нейродермитами и крапивницей. Для экземы и нейродермита типично торпид-ное течение с резко выраженной инфильтрацией, интенсивным зудом, гиперпигментацией на открытых участках. Для дерматитов характерна локализация на открытых участках кожи, сухость, шелушение, трещины. При всех формах патологии отмечается склонность к сезонным рецидивам.

3. Впервые разработана и внедрена в практику здравоохранения новая рабочая клиническая классификация аллергодерматозов с учетом территориальных и профессиональных групп риска, которая совершенствует диагностические приемы и повышает эффективность диспансеризации.

4. Впервые установлено доминирование аллерго-нммуно-логических механизмов в возникновении, патогенезе, диагностике, клинике аллергодерматозов у каракулеводов и кожевенников и лечебно-профилактической направленности мероприятий. Конкретизированы характер и динамика изменений иммунной системы, нарушения обмена, включая окислительно-восстановительные процессы. Предложен ряд иммуннопатогенетических методов лечения и оценки эффективности терапии, реабилитационных и профилактических мероприятий.

5. Впервые вкявлены главные факторы риска развития }ллергодерматозов, которые представлены комплексом взаимодействующих профессиональных, биологических, хнми-1еских и климатических моментов. Первостепенное значение имеют биологические компоненты производственной среды, химические вещества в сочетании с континентальностыо климата. Продолжительный контакт каракулеводов с биологическими аллергенами в 67,7% случаев вызывал нарушения иммунореактивностн организма, характеризующиеся повышенной чувствительностью к каракулевой шерсти, перхоти, хитиновой оболочке клещей. Формирование аллергического статуса у кожевенников протекает на фоне воздействия на организм преимущественно химических веществ (соединения хрома, парафенилендиамина, анилиновых красителей и дубителей), каракулевой шерсти и других биологических веществ. У 49% обследованных кожным тестом отмечалась бивалентная и поливалентная повышенная чувствительность с преобладанием реакции замедленного тина.

6. Определена однотипность изменений иммунного статуса каракулеводов, достоверно проявляющихся в уменьшении числа Т-лимфоцитов, повышении титров ^Е и циркуляции антител к антигенам из каракулевой шерсти, перхоти и хитиновой оболочки клещей (Нуа1огаша апа(оПкит аз)аИкит). У заболевших кожевенников значительно снижено число Т-лимфоцитов, повышены уровни ^ Е, выявлено наличие антител к солям хрома, парафенилендиамину и скипидару.

7. Клинико-биохимические исследования в динамике выявили высокую диагностическую информативность показателей окисляемости крови, фотооксигемометрии, С02-мег-рии, баланса витамина С, что позволяет рекомендовать их как дополнительные тесты в диагностике тяжести, прогнозе и оценке эффективности лечения.

8. Созданы экспериментальные модели АКД на лабораторных животных, которые воспроизводились аппликацией 25% раствора парафениленднамин и проявлялись гиперемией, мелкопластинчатым шелушением, очаговым расслоением эпидермиса и сосочкового слоя дермы с образованием инт-радермальных и субэпидермальных пузырьков, заполненных серозной жидкостью, и слабовыраженной клеточной инфильтрацией. При АКД, вызванном аппликацией 30% раствора бихромата калия, наблюдались эрозии с серозными корочками, интрадермальные пузырьки, заполненные поли-

морфноядерными лейкоцитами, воспалительная инфильтрация, отек, нарушение кровообращения в сосочковом слое дермы. Полученные данные обосновывают рациональность новых методов лечения экспериментального АКД, вызванного ДНХБ, . парафениленднамии н бихроматом калия, базирующихся на использовании сочетания крема с ферулой (Ferula assa foetid) — наружно и Си-22 — парентерально. Данное предложение рекомендовано для апробации в группах риска.

9. Для повышения эффективности лечения больных ал-лергодерматозами предложено использовать препараты, позволяющие воздействовать на аллерго-иммунологический статус и окислительно-восстановительные процессы. Под влиянием специфической и неспецифической гииосенсибили-зацни, проводимых в сочетании с введением витамина С, пирогенала, оксигенотерапией, достоверно нормализуются иммунологические и биохимические показатели, снижается содержание Jg Е в сыворотке крови.

10. Повышение эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий при аллергодермато-зах способствовала целенаправленная диспансеризация групп риска, включающая использование разработанных нами клинико-лабораторных и аллерго-иммунологических методов при осуществлении профилактических осмотров каракулеводов (стригальщиков, чабанов, рабочих убойных цехов) в периоды весенней и осенней стрижки овец и в окот-ный период, кожевенников (1 раз в год), а также применение индивидуальных защитных средств. Принцип диспансерного наблюдения дополняется рекомендациями проведения сезонных курсов противорецидивного лечения и санации, а у больных с упорным течением -— курортотерапией в местных водолечебницах и домах отдыха. , j

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании изучения особенностей клиники и течения дерматозов у каракулеводов и кожевенников предложена рабочая классификация профессиональных дерматозов, имеющая важное практическое значение.

2. Предложена модификация аллергологических (камерных) тестов, повышающая точность и информативность исследований и облегчающая проведение обследования больших групп работающих.

3. Разработаны и предложены для проведения иммунологических исследований стандартизованные аллергены из каракулевой овечьей шерсти, перхоти и хитиновой оболочки клещей (Нуа1огпта апаЦ^пкиш, ^¡аНкит).

4. С учетом иммунологических, биохимических сдвигов разработаны и предложены схемы и методы комплексной ,ерашш больных аллергическими профдерматозамн каракулеводов и кожевенников, среди которых наиболее эффективной оказалось сочетание аскорбиновой кислоты с пиро-геналом и оксигенотерапия.

5. Разработаны и предложены рекомендации для проведения курортотерапии на местных курортах с использованием радоново-мпнерализованной водолечебницы «Нагорная» и сезонный дом отдыха «Чапанали» с горным климатом.

6. Разработана методика воспроизводства в эксперименте АКД, вызванного аппликацией 25% раствора парафени-лендиамина и АКД, вызванного 30% раствором бихромат? калия с описанием патоморфологии. Впервые установлено, что наибольшим лечебным действием при АКДах, вызванных ДНХБ, парафеннлендпамином и бихроматом калия, обладает сочетание крема с ферулой — наружно и Си—22 ■— парентерально.

7. С целью повышения эффективности профосмотров и диспансеризации больных аллергодерматозамп предложены и внедрены в практику здравоохранения специальные карты, обследования, учитывающие особенности патологии внутренних органов, кожи и условий труда каракулеводов и кожевенников.

8. Разработана методика вторичной профилактики с применением метода предсезонной гипосенсибилизации, насыщения организма аскорбиновой кислотой.

9. В комплекс профилактических мероприятий, наряду с рекомендациями по очистке отходов кожевенного предприятия, оборудования стригальных пунктов современными вентиляционными устройствами, включены индивидуальные защитные кремы для рук, препарат «Лифузоль» и антисептические средства.

Л

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые вопросы обмена аскорбиновой кислоты, окисляе-мости Крови и патогенетической терапии у больных аллергическими дерматозами. Кн.: «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии», Ташкент, 1978, с. 152—155 (Соавт.—К. С. Сулейманов, В. И. Казакова).

2. Окислительно-восстановительные проце.сы у больных аллергическими дерматозами среди рабочих кожевенного завода им. 10. Ахунбабаева г. Самарканда. Тез. докл. научн. нонф. врачей дер-матовенерол. в г. Коканде, 1978, с. 38—40.

3. К вопросу обмена аскорбиновой кислоты, окисляемости, глю-татиона крови, фотооксигемометрии и патогенетической терапии у больных аллергическими (профессиональными) дерматозами. Кн.; «Вопросы этиологии, латогенева, диагностики и лечения аллергических заболеваний >>) Ташкент, 1980, с. 110—115.

4. Патогенетическая терапия больных аллергическими (профессиональными) дерматозами. Мед. журнал Узбекистана, 1980, № 6, с. 52—53.

5. Оксигемомегрическйе нарушения у больных аллергичесикдш дерматозами среди рабочих кожевенного завода им. Ю. Ахунбабаева г. Самарканда. Тез. докл. 67 н^аучн. конф. профессорско-преподавательского состава СамМИ Ташкент, 1980, с. 146—147 (с Соавт.—X. Ярысз, Д. Дадабаева).

6. Об окислительно-восстановительных процессах патогенетической терапии у больных аллергическими дерматозами. Мед. журнал Узбекистана, 1981, № 6, с. 62—64.

7. Итоги и перспективы изучения дерматозов на промышленных предприятиях г. Самарканда. В кн.: Материалы 68 научн. конф. профессорско-преподавательского состава Самаркандского ордена Дружбы народов медицинского института. Ташкент, 1983, с. 136—

139 (Соавт,—Ф. И. Ибрагимов, X, X. Ходжаев).

8. Аллергический Контактный дерматит, вызываемый дннитро-хлорбензолом, в эксперименте. Мед. журнал Узбекистана, 1983, № 12, с. 47—49.

9. Профессиональные аллергические дерматозы у рабочих кожевенного завода. Вести, дерматол, 1985, № 2, с. 56—58.

10. Профессиональные аллергические дерматозы среди рабочих каракулеводческих совхозов Навоинской области. В кн.: «Актуальные вопросы клинической медицины», тез. докл. 74 научной конференции профессорско-преподавательского состава. Самарыанд, 1986, с. 179—18х (Соавт,—X. Ярыев, X. Ш. Шакиров).

11. Аллергические дерматозы у каракулеводов. Мед. журнал Узбекистана, 1987, ЛГа 6, с. 47—48.

12. Некоторые иммунологические показатели у больных аллергическими дерматозами. В кн.: «Актуальные направления клшшко-экспериментальной медицины», 5 научн. коиф. ДНИ Л, Самарканд, 1988, с. 132.

13. Профессиональные аллергические дерматозы у рабочих ко-л;евенного производства. Мед. журнал Узбех.тстдна, 1988, № G, с. 22—24.

11. Профессиональные аллергические дерматозы у каракулеводов. Вестн. дерматол., 1988, № 9( с. 32—34.

15. Диагностика и профилактика профессиональных алларгичес-кпх дерматозов. Методическая рекомендация, Ташкент, 1988, 1. О п. л. (Coaвт.—Б. Л. Сомов).

16. Профилактика профессиональных заболеваний кожи у работников промышленности н сельского .хозяйства с помошыо защитник средств. Методические указания. Москва, 1989, 1,5 п. л. (Соаит.—15. А. Сомов, Л. П. Цыркуиов и др).

17. Иммунологические сдвиги в организме больных аллергодер-

матозамн. _ В кн.: «Клиника иммунологических исследований при

иммунодефнцитных состояниях». Тез. докл. 6 научи, конф. ЦНИЛ, Самарканд, 1989, с. Зх—31 (Соавт.—М. Р. Боратова).

18. Особенности распространенности аллергических дерматозоз в некоторых районах Самаркандской области. — В кн.: «Вопросы патогенеза и терапии кожных и венерических заболеваний». Сбор, науч. трудов, Ташкент, 1989. с. 3—5 (Соавт.—Н. И. Иванова, К. Б. Ба-далов).

19. Лечение больных некоторыми 'видами дерматозов родановыми ваннами в бальнеологической больнице «Нагорная». В кн.: «Вопросы патогенеза и терапии кожных и венерических заболеваний». Сбор. науч. трудов, Ташкент, 1989, с. 48—49 (Соавт.—А. Р. Рус-тамов, Н. И. Иванова).

20. Особенности клинической картины и течения аллергодерма-тозов у каракулеводов и кожевенников. Тезисы докладов научной конференции посвященной 60-летию института. Самарканд, 1990, с. 348—349.

21. Содержание иммуноглобулина Е в сыворотке кровн больных профессиональными аллергическими дерматозами. Мед. журнал Узбекистана, 1991, №2, с.27—28. (Соавт,—Н. И. Иванова, В. Ф. Соболсза).

22. Применение радиоаллсргосорбентого теста для изучения сьтворог-ных JgE —антител. Мед. журнал Узбекистана. 1991, № 6, с. 18—21. (Соавт,—М. Р. Баратова, Н. И. Иванова, М. А. Голышева).

Подписано к печати 15/08 1991 г Формат 60X84 П. л. 2. Зак. 3106. Тир. 100. Типография имени М. В. Морозова, г. Самарканд, ул. Турсунова, 82.