Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Иммунопатофизиологические реакции при эссенциальной артериальной гипертензии

На правах рукописи

РАДАЕВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ИММУНОПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.16. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003449707

Саранск - 2008

003449707

Работа выполнена на кафедре иммунологии, микробиологии, вирусологии медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Научный руководитель: заслуженный работник

высшей школы РМ,

кандидат медицинских наук, профессор JI.B. Новикова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н.И. Потатуркина-Нестерова

доктор медицинских наук, профессор JI.M. Мосина

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава.

диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430000, г.Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430000, г.Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан « » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета А.Г. Голубев

кандидат медицинских наук, доцент

Защита состоится я 2/>л 2008

года на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов (2004 г.) указала, что "высокое АД одна из наиболее важных предупреждаемых причин преждевременной смерти во всем мире". Данные последних исследований (Stein A.D. el al., 2000; Kearney P.M. et al., 2005; AI-Said J., 2005) показали, что число лиц с эс-сенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) в мире в 2002 г. составило 972 млн, а в 2025 г. их количество возрастет до 1,6 млрд.

В последние годы доказано, что обязательным компонентом ЭАГ является эндотелиальная дисфункция, но механизмы, лежащие в основе ее развития, недостаточно изучены (Фрейдлнн И.С., 2001; Kinoshita М., 2005). Предполагается, что основная роль в развитии этого явления при ЭАГ принадлежит «окислительному стрессу», развивающемуся на фоне дисфункции фагоцитарных клеток, антиоксидантной защиты, разбалансировки цитокиновой сети (Кратнов А.Е. с соавт., 2005; Valgimigli М. et al., 2003). Для адекватной оценки состояния цитокинового звена иммунитета и его вклада в патогенез ЭАГ требуется комплексное представление о роли данных иммуномодуля-торных пептидов при развитии патологических процессов в организме (Смольников М.В., 2001; Тимашева Я.Р., 2006; Mehrain R. et al., 1998), что недостаточно изучено на современном этапе.

Глубокое понимание роли иммунной системы в патогенезе АГ, позволит предложить новые подходы к разработке и получению лекарственных препаратов, в основе которых лежат биологические соединения природного происхождения, обладающие свойствами регуляторов иммунитета и обменных процессов организма, в частности, цитокинов (Черетнев В.А., 2001; Сим-бирцев A.C., 2004). На развитие ЭАГ могут влиять региональные особенности (Бурмистрова А.Л. с соавт., 2006; Симбирцев A.C., 2002). Это подтверждает необходимость изучения цитокинового уровня в географических зонах с особым этническим составом и с учетом краевой патологии (Селянина Г.А , 2006). Республика Мордовия относится к территориям с недостаточным уровнем йода в воде, что приводит к высокой частоте встречаемости гипофункции щитовидной железы среди населения (государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республики Мордовия в 2006 году»), протекающего скрыто, но влияющего на развитие ЭАГ (Балаболкин М.И. с соавт., 2001).

Цель работы - изучить иммунные реакции у лиц, страдающих эссенци-альной артериальной гипертензией, определить их роль в патогенезе заболевания.

В процессе выполнения работы решались следующие задачи:

1. Выявить у больных эссенциальной артериальной гипертензией наличие клинических признаков патологии иммунной системы.

2. Изучить состояние нейтрофильных гранулоцитов, особенности гуморальных и клеточных иммунных реакций у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

3. Определить цитокиновый профиль у обследуемых больных.

4. Изучить особенности иммунных нарушений у больных эссенциаль-ной артериальной гипертензии на фоне нормо- и гипофункции щитовидной железы.

Научная новизна.

У больных ЭАГ дифференцированы нарушения в иммунорегуляторном и эффекторном звеньях иммунитета, усиление которых ассоциировано с повышением стадии заболевания и наиболее выражено при гипофункции щитовидной железы.

Выявлено, что при эссенциальной артериальной гипертензией развивается вторичная гранулоцитопатия, характеризующаяся изменением рецеп-торного аппарата и депрессией поглотительной способности на фоне гиперактивации интралейкоцитарной кислородзависимой системы цитотоксично-сти, что более выражено на фоне снижения тиреоидной функции.

Обнаружена селективная недостаточность супрессорных лимфоцитов на фоне повышения пула хелперных клеток, что сопровождается повышением образования провоспалительных цитокинов и приводит к прогрессированию эндотелиальной дисфункции, проявляющейся поражением органов-мишеней.

Впервые у больных эссенциальной артериальной гипертензией исследовано соотношение про- и противовоспалительных цитокинов на фоне гипофункции щитовидной железы. Показано, что от их соотношения в цитокино-вой сети зависит стадия ЭАГ, суточные колебания АД. Выявлено, что диагностически значимым является определение провоспалительных цитокинов -интерлейкинов -10, -2, -6, -8, ФНО-а, интерферона-у и противовоспалительных цитокинов - интерлейкинов -4, -10, уровень которых является прогностически важным и коррелирует со степенью риска развития сердечнососудистых осложнений у больных эссенциальной артериальной гипертензией. Выявлена связь уровня ИЛ-6 и суточных колебаний АД.

Показаны особенности цитокиновой регуляции у больных ЭАГ на фоне гипофункции щитовидной железы. У лиц с гипофункцией щитовидной железы уровень противовоспалительных цитокинов достоверно ниже, а провоспалительных достоверно выше, чем у больных с нормальной тиреоидной функцией при идентичной стадии ЭАГ. Это может приводить к раннему поражению органов-мишений и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Практическая значимость.

Показана необходимость использования в клинической практике иммунологических методов и определения тиреоидной функции при обследования больных эссенциальной артериальной гипертензией, что позволит выделить группы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и идентифицировать лиц с прогрессирующим течением ЭАГ. Особую значимость имеет определение цитокинового профиля (ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, интерферона-7 и ИЛ-4, ИЛ-10).

Обнаруженные иммунопатологические сдвиги позволяют рекомендовать применение у больных эссенциальиой артериальной гипертензией адекватной иммуноориентированной терапии. Наличие у больных в крови циркулирующих иммунных комплексов вызывает необходимость включения лечебных мероприятий, направленных на их выведение из организма.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных эссенциальиой артериальной гипертензией имеет место нарушение иммунофизиологических процессов, которые могут определять прогрессирующее течение заболевания и повышают риск развития сердечнососудистых осложнений.

2. Выраженная вторичная гранулоцитопатия, дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета, формирование на этом фоне гиперактивного гуморального иммунного ответа с образованием иммунных комплексов приводит к развитию патологического «иммунокомплексного синдрома» и усугубляют течение ЭАГ.

3. Дисбаланс между провоспалительными цитокинами (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительными (ИЛ-4, ИЛ-10), с преобладанием первых над вторыми является фактором прогрессирования ЭАГ.

4. Низкий уровень гормонов щитовидной железы является фактором, утяжеляющим течение ЭАГ за счет более выраженных иммунных нарушений, и должен учитываться при определении степени риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им. Н.П, Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2006 - 2008), научных конференциях молодых ученых, аспирантов и студентов (Саранск, 2006 - 2008), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007), VIII Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармаколо-гии» (Москва, 2007), VII Республиканской научно-практической конференции «Наука и инновации в республике Мордовия» (Саранск, 2008), Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи в центральных журналах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из работ цитируемых авторов (отечественных - 208, иностранных - 70).Текст иллюстрирован 15 таблицами, 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 160 больных эссенциальной артериальной гипертен-зией, находящихся на стационарном лечении в Мордовской республиканской клинической больнице (МРКБ) и наблюдающихся амбулаторно в консультативной поликлинике МРКБ. Диагноз ЭАГ был поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, результатов клинико-лабораторных и функциональных методов исследования в соответствии с Российскими рекомендациями (второй пересмотр) ВНОК «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2004).

Критерии включения в исследование: больные ЭАГ 1-Н стадии, имевшие на момент впервые установленного диагноза ЭАГ нормальный тиреоид-ный профиль, не получающие гипотензивную терапию или не достигшие на фоне приема препаратов целевых уровней АД; трудоспособный возраст (женщины до 54 лет, мужчины до 59 лет); подписание пациентом информированного согласия.

Критерии исключения из исследования: наличие ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета, хронических сопутствующих заболеваний; симптоматическая артериальная гипертензия (АГ), перенесенные в последний месяц инфекционно-воспалительные заболевания.

Для оценки взаимосвязи между изучаемыми показателями и рядом анамнестических факторов все обследованные больные были разделены на группы по следующим принципам: полу, возрасту, стадии заболевания, суточному профилю и степени повышения АД, длительности заболевания, уровню гормонов щитовидной железы, наличию иммунопатологического синдрома. Согласно рекомендациям ВНОК (2004 г.) с учетом Европейских рекомендаций по лечению АГ (2007) больным проводили стратификацию риска сердечно-сосудистых осложнений, включающую выявление факторов риска (ФР), поражение органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС).

При выяснении жалоб, анамнеза и клиническом обследовании больных выявляли лиц с наличием у них основных иммунопатологических синдромов: инфекционного, аллергического, аутоиммунного, смешанного.

Для анализа состояния основных показателей иммунного статуса проведено исследование гепаринизированной крови, взятой асептически из локтевой вены утром до еды у 160 больных, из них 100 мужчин и 60 женщин. Проведено исследование 41 иммунологического параметра.

Группу сравнения (контроль) составили 40 практически здоровых жителей г. Саранска, подобранных по принципу случайной выборки, не имевших на момент обследования клинических признаков иммунопатологии. Средний возраст в обследованных группах не имел достоверных различий.

Всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало следующие методы: анализ историй болезни и карт амбулаторного на-

блюдения; анкетирование больных для выявления иммунопатологических синдромов; объективное обследование больных; общеклинические лабораторные методы исследования; инструментальные методы; определение гормонов щитовидной железы; иммунологические тесты (табл.1).

У пациентов были зафиксированы анамнестические и объективные данные относительно длительности и истории заболевания. Также были проанализированы истории болезни и карты амбулаторного наблюдения с целью документального подтверждения имевшихся в анамнезе заболеваний. Анамнестические данные и результаты оценки состояния внутренних органов заносили в соответствующие графы специально разработанной формализованной карты обследуемого больного.

При обследовании больных использовались также клинические лабораторные методы: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, в котором определяли по общепринятым методикам содержание общего белка и его фракций, а также креатинин, общий холестерин (ОХ), ЛПВП, триглицериды (ТГ), глюкозу, фибриноген, СРБ. Концентрацию общего холестерина выявляли по методу Илька (Glass С.К., Witztum J.L., 2001), триглицериды определялись прямым методом, уровень ЛПНП и ЛПОНП определяли по формуле Фридвальда: ЛПОНП = ТГ/2,2; ЛПНП = ОХ - ЛПВП -ЛПОНП. Индекс атерогенности (ИА) = (ОХ - ЛПВП)/ЛПВП (Меньшиков В.В., 1999; Назаренко Г.И, Кишкун A.A., 2002; Glass С.К., Witztum J.L., 2001). Подсчитывали также лейкоцитарный индекс интоксикации для определения сдвига лейкоцитарной формулы (Тиц Н., 1997).

Инструментальная диагностика включала проведение электрокардиографии аппаратом FCP-2155 «Fukuda Denshi» (Япония), эхокардиографиче-ского исследования. Для проведения суточного мониторирования был использован суточный монитор артериального давления и частоты пульса МнСДП-2 BPLab (Россия). Больным также проводили рентгенографию органов грудной полости, ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов брюшной полости.

Иммунологические методы исследования применялись в соответствии с рекомендациями Государственного научного центра «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства». Проводили оценку состояния фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев защиты (Кузьмина Е.Г. с соавт., 2001; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2001; Баранова Н.И., 2004).

Фагоцитарное звено иммунитета оценивали по следующим параметрам: количеству лейкоцитов в периферической крови - подсчёт клеток в камере Горяева; абсолютному и относительному числу циркулирующих нейтро-фильных гранулоцитов (НГ) как «профессиональных» фагоцитов__в периферической крови в мазках, окрашенных по методу Романовского - Гимза; состоянию рецепторного аппарата - по экспрессии Е-рецепторов НГ к эритроцитам барана в тесте Е - розеткообразования (Е-РОН); поглотительной способности в отношении частиц меламиноформальдегидного латекса размером 1,5-2 мкм; абсолютному числу активных фагоцитов в 1 мкл крови; состоянию цитотоксической кислородзависимой активности НГ в тесте восстановления

нитросинего тетразолия - НСТ (Park, модификация Шубин, 1981): а) проценту формазанположительных клеток (ФПК, %), б) среднему цитохимическому коэффициенту (СЦК/НСТ). Определяли интегральный показатель - индекс нагрузки (ИН) - соотношение показателей числа лимфоцитов и нейтрофилов в тестах Е- розеткообразования по формуле: ИН=Е-РОЛ/Е-РОН.

Оценивали состояние клеточного эффекторного звена иммунитета по следующим параметрам: абсолютному и относительному числу лимфоцитов в периферической крови; абсолютному и относительному количеству зрелых Т-лимфоцитов (Е-РОЛ) в реакции Е - розеткообразования; активности экспрессии Е-рецепторов Т-лимфоцитами (высокие, средние, низкие Е-РОЛ) -по числу фиксированных на поверхности лимфоцитов эритроцитов барана; количеству теофиллинрезистентных (ТФР-лимфоциты) и теофиллинчувстви-тельных (ТФЧ-лимфоциты) Т-лимфоцитов в нагрузочных тестах с теофилли-ном; соотношению ТФР/ТФЧ-лимфоцитов; числу нулевых лимфоцитов, вычисляемых по формуле: 100% - (Е-РОЛ+М-РОЛ), интегральному показателю лейко-Т-индексу, который вычисляли по формуле: число лейкоцитов/абсолютное количество Т - лимфоцитов.

Для исследования В - системы иммунитета определяли: абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов (М - РОЛ) в периферической крови в реакции M - розеткообразования; иммуноглобулины классов M, G, А в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini (1970) с использованием моноспецифических сывороток (НИИ эпидемиологии и микробиологии, Нижний Новгород), Ig Е - иммуноферментным методом с использованием тест-систем «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург); содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) крупных, средних и мелких размеров по методике D. Bout et al., основанной на осаждении ЦИК в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ) с молекулярной массой 6000. Активность комплемента сыворотки крови определяли микрометодом по Л.В. Вавиловой - по 50% гемолизу (СН5о в усл.ед.).

Количество интерлейкинов (ИЛ)-10,-2,-4,-6,-8,-10, фактора некроза опу-холи-а (ФНОа), интерферонов (ИФН)-а, -у в периферической крови больных эссенциальной артериальной гипертензии определяли иммуноферментным методом (ИФА) с использованием тест-систем «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), «Вектор-Бест», (г. Новосибирск), следуя инструкциям, приложенным к наборам. Результаты исследования регистрировались на анализаторе "УНИПЛАН" АИФР - 01 фирмы «ПИКОН».

С целью выявления скрытого гипотиреоза и для исключения аутоиммунной патологии определялся уровень свободного Т4, ТТГ, антитела к тирегло-булину, антитела к тиреоидной пероксидазе методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), следуя инструкциям, приложенным к наборам. Результаты исследования регистрировались на анализаторе "УНИПЛАН" АИФР - 01 фирмы «ПИКОН».

Т а б л и ц а 1

Объем проведенных исследований__

№ п/п Методы исследования Количество обследованных Количество исследований

1 2 3 4

А. Анкетирование 200 200

Б. Анализ историй болезни и/или карт амбулаторного наблюдения 200 200

В. Объективное обследование больных 160 160

Г. Общеклинические лабораторные:

1. Общий анализ крови 200 200

2. Общий анализ мочи 200 200

3. Биохимические: определение содержания общего белка и его фракций, креати-нин,общий холестерина, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, СРБ, глюкоза, фибриногена. 200 1600

4. ЛИИ 200 200

д- Инструментальные:

1. ЭКГ 200 200

2. ЭХО-КГ 200 200

3. Суточное мониторирование АД 192 192

4. Рентгенография органов грудной полости 200 200

5. УЗИ почек 120 120

6. УЗИ щитовидной железы 160 160

Е. Иммунологические:

/. Определение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов:

1. Общее число лейкоцитов в 1 л 200 200

2. Относительное и абсолютное число ней-трофилов 200 400

3. Адгезивная активность нейтрофилов (Е-РОН, %) 200 200

4. Индекс Е-РОЛ/Е-РОН 200 200

5. Активность фагоцитоза, % 200 200

6. ФАН, абс. 200 200

7. НСТ-тест: ФПК, % 200 200

8 СЦК/НСТ, усл.ед. 200 200

II Оценка клеточных иммунных реакций•

1. Относительное и абсолютное число лимфоцитов 200 400

1 2 3 4

2. Относительное и абсолютное число Т-лимфоцитов 200 400

3. ТФР-лимфоциты, % 200 200

4. ТФЧ-лимфоциты, % 200 200

5. ТФР/ТФЧ 200 200

6. Количество нулевых лимфоцитов, % 200 200

7. Е-РОЛ: высокие, средние, низкие 200 600

8. Лейко-Т-индекс 200 200

111 Исследование гуморальных иммунных реакций:

1. Относительное и абсолютное число В-лимфоцитов 200 400

2. ^ М, ^ С, А, мг% 200 600

3. ^ Е, МЕ/мл 200 200

4. Общая комплементарная активность, усл.ед. 200 200

5. ЦИК: мелкие, средние, крупные, усл.ед ./100 мл 200 600

IV Исследование цитокинового профиля:

1. ИЛ-1(3, -2, -4, -6, -8,-10 200 1200

2. ИФН-а, -у, ФНО-а 200 600

Ж. Исследование гормонов щитовидной железы:

1. ТТГ, свободный Т4, ТЗ 200 600

2. Тиреоглобулин, АТ к пероксидазе 200 400

Статистическую обработку полученных результатов обследования проводили на компьютере с использованием пакета специальных прикладных программ Microsoft Excell 7.0 с вычислением значений средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (т). О значимости различий в группах судили по вычислению критерия Стьюдента - t и степени вероятности - р. Достоверными считали различия при р < 0,05. Для выявления степени взаимосвязи между некоторыми изучаемыми показателями рассчитывался коэффициент парной корреляции (г). Вычисляли также коэффициент диагностической ценности показателей по формуле А.Д. Горелика и В.А. Скрипкина (Караулов А.В., 1999): Kj = 2х(а,2+ g22) / (Mi - М2)2,где ои о2 - среднее квадратическое отклонение, Mi и М2 - средняя арифмитеческая величина показателя. Чем меньше величина KJ5 тем в большей степени данный показатель отличается от заданного уровня нормы и тем выше его диагностическая ценность.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

В результате анализа историй болезни и карт амбулаторного наблюдения; объективного обследования больных; данных инструментальных методов; определения гормонов щитовидной больные ЭАГ были разделены на две основные группы: первую группу составили 80 человек с I стадией ЭАГ, вторую группу - 80 человек со II стадией. Каждая группа была разделена на две подгруппы - а и Ь в зависимости от тиреоидной функции: а - больные с нормальным тиреоидным профилем, Ь - больные с тиреоидной недостаточностью. У 79 обследованных больных ЭАГ (49,4%) ТТГ и свободный Т4 были в пределах нормы, а у 81 человека (50,6%) имеет место субклинический гипотиреоз (ТТГ -повышен, ЛЧ - нижняя граница нормы). По данным УЗИ щитовидной железы патологических изменений не выявлено.

Таблица2-

Характеристика групп больных эссенциальной гипертензией

Параметр Больные ЭАГ, I стадия Больные ЭАГ, II стадия

нормофункция щитовидной железы -1а группа (п=44) гипофункция щитовидной железы -lb группа (п=36) нормофункция щитовидной железы -1а группа (п=35) гипофункция щитовидной железы -lib группа (п=45)

абс число % абс. число % абс число % абс число %

Мужчины, чел. 28 63,6 15 41,7 23 65,7 25 55,6

Женщины, чел. 16 36,4 21 58,3 12 34,3 20 44,4

Средний возраст, лет 49,3+1,3 43,2+2,4° 52,7+1,2 47,2+1,8ЛЛЛ

Длительность заболевания, лет 6,12±0,89 4,21+0,76° 7,11+0,4 4,9±0,86л

Масса тела. - нормальная - абдоминальное ожирение, 1ст - гипоидное ожирение 1ст 21 чел. 5 чел 18 чел. 47,7 11,4 40,91 2 чел. 17 чел 17 чел. 5,6 47,2 47,2 14 чел. 12 чел 9 чел 40 34,3 25,7 30 чел. 15 чел. 66,7 33,3

САД, офисное, мм рт ст 141,2+2,37 146,9+1,12 0 144,1+3,4 158,4±2,6ЛЛ

Индекс ночного снижения САД, % 12,6±0,9 15,3±1,2°° 7,3+1,02 000 12,8±2,2Л

Суточный профиль АД: - «Dipper» - «Non - dipper» - «Over-dipper» - «Night-реакег» 44 чел. 100 33 чел. 3 чел. 91,7 8,3 6 чел. 24 чел. 5 чел 17,1 68,6 14,3 15 чел. 18 чел. 12 чел. 33,3 40 26,7

Примечание. °р<0,05 по сравнению с 1а группой, °°р<0,01 по сравнению с 1а группой, °°°р<0,001 по сравнению с 1а группой, л р<0,05 по сравнению с Па группой,, лл р<0,01 по сравнению с Па группой, ллл р<0,001 по сравнению с Па группой

Проведенный анализ групп больных ЭАГ с учетом стадии ЭАГ и уровня гормонов щитовидной железы подтвердил правомочность и значимость такого деления. Выявлены достоверные отличия в половом, возрастном составе, особенности поражения органов - мишеней, степени повышения АД, параметров суточного колебания, различный риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ полученных нами данных дает основание говорить о существенных нарушениях в деятельности иммунной системы у больных ЭАГ. Обнаруженные сдвиги в иммунорегуляторном и эффекторном звеньях иммунитета нарастали при увеличении стадии заболевания, были наиболее выражены у лиц с недостаточностью функции щитовидной железы, проявлялись более ранним поражением органов-мишеней и повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Нестабильность иммуно-физиологических процессов касалась всех звеньев защиты - фагоцитарного, гуморального и клеточного, что позволяет говорить об участии иммунных реакций в патогенезе ЭАГ.

Прежде всего, наблюдались значительные изменения в функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (НГ) - рис. 1.

gg здоровые из 1а группа jrj Ib группа а На группа а IIb группа

Примечание: ^достоверно по сравнению со здоровыми лицами, ° - достоверно по сравнению с 1а группой,л - достоверно по сравнению с 2Ь группой,' - достоверно по сравнению с На группой.

Рис. 1. Состояние фагоцитарного звена защиты у больных ЭАГ

Изучение рецепторной способности НГ показало, что у больных с I стадией ЭАГ имело место увеличение экспрессии Е-рецепторов на клетках: 1а группа - 35,7±0,84% (р<0,001) и 1Ь группа - 38,6±0,88% (р<0,001) в сравнении со здоровыми - 29,9±0,96, что можно рассматривать как фактор напряжения метаболических процессов, более выраженное при гипофункции щитовидной железы (р<0,05). При II стадии ЭАГ было выявлено снижение числа НГ с экспрессированными Е-рецепторами (р<0,05-0,001), что может свидетельст-

вовать о снижении метаболических процессов, более выраженное на фоне гипотиреоза (р<0,01).

У больных ЭАГ изменялась и поглотительная функция НГ - рис.1. Фагоцитарная активность (АФ) у всех больных была снижена (р<0,001). Более выраженное угнетение поглотительной активности нейтрофилов наблюдалось у лиц со второй стадией ЭАГ, что выявлено при сопоставлении групп с идентичной функцией щитовидной железы, но различными стадиями (р<0,001). При одинаковой стадии ЭАГ недостаточность данной функции нейтрофилов была более выражена на фоне гипотиреоза (р<0,05) У больных с I стадией ЭАГ было обнаружено снижение абсолютной фагоцитарной активности (р<0,001) по сравнению с группой контроля. У группы больных со второй стадией ЭАГ выявлена обратная тенденция: повышение данного показателя по сравнению со здоровыми.

Наблюдали увеличение числа ФПК, содержащих цитотоксический супероксидный анион: в 1а группе больных - 64,7±0,89%, в lb группа -67,4+0,89%, во IIa группа - 69,8+0,86%, во IIb - 72,3+0,51% при значение в группе контроля -13,7+0,93% (р<0,001). Данный показатель достоверно увеличивался при нарастании стадии ЭАГ, при идентичной стадии был выше у больных на фоне гипофункции щитовидной железы (р<0,05). Быстрая и сильная активация НГ с образованием активных форм кислорода (АФК) способна привести к повреждению собственных эндотелиальных клеток, быстрому окислению N0 до конечных метаболитов - нитратов и нитритов, при достаточном его синтезе (Sharma R., Coats A.J., 2000), что способствует развитию и поддержанию хронического патологического процесса в эндотелии сосудов.

У больных ЭАГ отмечалось повышение и уровня АФК в каждой ФПК, о чем свидетельствовал средний цитохимический коэффициент - СЦК/НСТ. Он был в 2,3-3 раза выше контрольных значений (р<0,001).

Можно полагать, что системные поражения у больных ЭАГ, повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений при повышении стадии заболевания связаны с прямой или опосредованной окислительной атакой на клеточные структуры АФК. Учитывая, что данные показатели достоверно выше у лиц с гипофункцией щитовидной железы, значимым является выявление данной патологии при определении степени риска развития сердечнососудистых осложнений, прогноза и тактики лечения.

О повышении напряженности работы иммунной системы и, в частности, об активности нейтрофильного звена защиты свидетельствовал и индекс нагрузки (ИН), который во всех изученных группах больных был ниже группы контроля - (р<0,001). Снижение данного показателя происходило обратно пропорционально стадии ЭАГ (р<0,001). При идентичных стадиях он был ниже у лиц с гипофункцией щитовидной железы (р<0,01).

При анализе фагоцитарного звена иммунитета у больных ЭАГ диагностически значимыми явились следующие параметры: СЦК/НСТ (Kj = 0,26), количество ФПК (Kj =0,52), АФ (Kj = 0,54), (Kj = 0,72).

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что у больных ЭАГ имеет место вторичная гранулоцитопатия в виде нарушения рецептор-ного аппарата и депрессии поглотительной способности на фоне гиперактивации интралейкоцитарной кислородзависимой системы цитотоксичности. У пациентов ЭАГ на фоне гипофункции щитовидной железы при идентичных стадиях наблюдаются более выраженные отклонения в системе нейтрофиль-ных гранулоцитов. Дисбаланс в системе фагоцитоза может быть одной из причин прогрессирования данного патологического процесса, что проявляется поражением органов-мишеней. При гипофункции щитовидной железы явления дисфагоцитоза более выражены, что и приводит к более раннему поражению органов-мишеней в сравнении с больными, имеющими нормальный тиреоидный профиль.

У больных ЭАГ выявлен стойкий дисбаланс в показателях Т-клеточного иммунитета, носящий неоднозначный характер. У лиц с I стадией ЭАГ имело место уменьшение общего количества лимфоцитов (р<0,01). Обратная закономерность отмечалась у больных со второй стадией ЭАГ: относительное и абсолютное количество лимфоцитов было выше контроля (р<0,001) - рис.2.

группы больных ЭАГ а Лимфоциты, % И Е-РОЛ, % а ТФР-лимфоциты, % □ ТФЧ,%

Примечание: *- достоверные изменения по сравнению со здоровыми лицами, ° - по сравнению с 1а группой,А - по сравнению с Ib группой,' - по сравнению с IIa группой.

Р и с. 2. Показатели клеточного иммунитета у больных ЭАГ в зависимости от стадии заболевания и тиреоидного профиля

Выявлено, что при нарастании стадии ЭАГ снижается относительное количество Т-лимфоцитов, но повышается абсолютное (р<0,001), что более выражено на фоне гипофункции щитовидной железы. Изменение субпопуляци-онного состава лимфоцитов у больных ЭАГ заключается в повышении ТФР-лимфоцитов (Ia - 43,3±0,48%, Ib - 46,3±0,53%, IIa - 47,8±0,66, IIb -50,9+0,75%,) и параллельном снижении ТФЧ-лимфоцитов (1а - 12,6±0,22% и Ib - 11,1 ±0,31%; IIa - 10,2±0,16% и IIb - 9,16±0,22%) в сравнение со здоровыми соответственно 38,9±0,61% и 17,1±0,43%, что увеличивалось при повышении стадии ЭАГ (р<0,001) и было более выражено у лиц со сниженным

тиреоидным профилем (р<0,01-0,001) - рис.2. Это обстоятельство обусловило, по-видимому, возможность переключения на ТИ2 - иммунный ответ.

Выявленные изменения в соотношении ТФР- и ТФЧ-клеток, подтверждаются регуляторным индексом (ТФР/ТФЧ). У больных ЭАГ данный показатель составил 4,43±0,14, что достоверно выше, чем в контрольной группе -2,28±0,12 (р<0,001), и свидетельствует о преобладании резистентных к тео-филлину клеток. Внутри групп с идентичной стадией высокие значения наблюдались у больных со сниженным тиреоидным профилем (р<0,05), что повышает риск аутоагрессии к собственным клеткам организма, а также играет роль в поддержании и прогрессировании эндотелиальной дисфункции, приводит к поражению органов-мишений.

Изучение индивидуальных значений лейко-Т-индекса у больных ЭАГ показал разнонаправленность его изменений внутри исследуемых групп. Так у 40% лиц, относящихся к группе больных с I стадией ЭАГ и нормальным тиреоидным профилем, выявлено иммунодефицитное состояние I степени. И именно у этой категории лиц по данным анкетирования были выявлены признаки инфекционного синдрома.

Активация ТЬ2-иммунного ответа, повлекла повышение количества В-лимфоцитов и изменение в иммуноглобулиновом статусе больных ЭАГ - рис. 3.

здоровые _1а_1Ь_Па_Ш

группы больных ЭАГ п ^М, мг/дл в мг/дл 1=1 [§А, мг/дл н ^Е, МЕ/мл

Примечание: *- достоверно по сравнению со здоровыми лицами, 0 - достоверно по сравнению с 1а группой, л - по сравнению с 1Ь группой,' - по сравнению с Па группой.

Рис. 3. Содержание иммуноглобулинов у больных ЭАГ

Уровень 1«С, ^М у больных ЭАГ в среднем был выше, чем в контрольной группе (р<0,001). Особый интерес представляет тот факт, что у обследованных больных ЭАГ было значимо повышено содержание ^Е в сравнение со здоровыми. Известно, что ^Е способны активировать не только цитоток-сичность клеток, но и усиливать выделение цитокинов макрофагами, тучны-

ми клетками, усиливать респираторный взрыв нейтрофилов (Бережная Н.М. с соавт., 2005; Arase N., Arase Н. et al., 2003). Выявленная нами у больных ЭАГ повышенная цитотоксичность вышеуказанных клеток, указывает на принципиальное значение IgE в иммунопатогенезе ЭАГ. При анализе изменения уровня IgG, IgM, IgE с учетом стадии ЭАГ и тиреоидного профиля обнаружена идентичная закономерность: при увеличении стадии ЭАГ достоверно нарастало содержание данных изотипов (р<0,001), наиболее выраженные изменения наблюдались в группах с гипофункцией щитовидной железы (р<0,01).

У больных ЭАГ наблюдалось повышение уровня ЦИК всех размеров. При этом обнаружена обратная зависимость между стадией ЭАГ и уровнем крупных ЦИК (р<0,05) - рис.4. Снижение уровня ЦИК крупных размеров при увеличении стадии ЭАГ может быть связано с повышением у лиц со II стадией уровня IgM и IgG. Известно, что при избытке IgM повышается вероятность формирования мелких ЦИК (Фрейдлин И.С., Кузнецов С.А.,1999; Muller W.A., Randolph G.J., 1999), что имело место у обследованных больных. Снижение уровня крупнодисперсных ЦИК с параллельных нарастанием мелких является прогностически неблагоприятным признаком.

%

"20 Iä 'Ib 'Па ПБ

комплемент"*" ЦИК, крупные ЦИК, средние ЦИК, мелкие

Примечание: *- достоверно по сравнению со здоровыми лицами, ° - достоверно по сравнению с 1а группой,л - достоверно по сравнению с Ib группой,' - достоверно по сравнению с На группой.

Рис 4. Уровень ЦИК и комплемента в зависимости от стадии ЭАГ и

тиреоидного профиля больных (отклонение от группы контроля, в %)

Вследствие вышеуказанных процессов эндотелиальные клетки включаются в порочный круг, усиливая продукцию цитокинов, активизирующих фагоцитарное звено совместно с клетками хелперной направленности с повышением выхода в сосудистое русло активных форм кислорода, оказывающих прямое повреждающее действие на эндотелий (Старикова Э.А., Амчи-славский Е.И. с соавт., 2003; Симбирцев A.C., 2004). Активизация в этих ус-

ловиях индуцибильной NO-синтетазы напрямую приводит к прогрессирова-нию ЭАГ и повышение риска развития осложнений (Суслов Т.Е., Груздева О.В. с соавт., 2006; Holland J.A., Donnell R.O. et al„ 2000).

Определенное сочетание цитокинов, секретируемых активированными иммунокомпетентными клетками, может вызывать перепрограммирование эндотелиальных клеток, в связи с чем они в большей степени начинают продуцировать вазоконстрикторные вещества и сами становятся источником ряда провоспалительных цитокинов (Фрейдлин И.С., Шейкин Ю.И., 2001).

В ходе изучения цитокиновой системы при ЭАГ нами выявлено два тесно взаимосвязанных процесса: во-первых, дисбаланс между гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительными цитокинами (ИЛ-4, ИЛ-10) с преобладанием первых над вторыми; во-вторых, нарастание выше указанного разобщения при увеличении стадии ЭАГ, особенно при снижении тиреоидной функции, что проявляется более ранним поражением органов-мишений, недостаточным снижением АД в ночное время, повышением риска сердечно-сосудистых осложнений -рис.5.

пг/л

120 100 80 60 40 20

0 Здоровые

группы больных ЭАГ

а ИЛ-13 ш ФНО-а □ ИЛ-6

Примечание: *- достоверно по сравнению со здоровыми лицами, 0 - по сравнению с 1а группой, л - по сравнению с lb группой, ' - достоверно по сравнению с На группой.

Р и с 5. Уровень ИЛ-1 р, ФНО-а, ИЛ-6 у больных эссенциальной артериальной гипертензией

У больных ЭАГ уровень ИЛ-1 (3 в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе (р < 0,001). Выявлено повышение интерлейкина при увеличении стадии заболевания ЭАГ (р < 0,001), более выраженное у лиц с гипофункцией щитовидной железы (р < 0,05) - рис. 5. Наиболее высокий уровень ИЛ-ip зафиксирован у лиц с гипотиреозом. Данная категория больных имеет и наиболее выраженное повышение ЛПНП, как показано в нашем исследовании -рис. 6. Известно, что уровень липопротеидов частично находиться под контролем цитокинов (Кокряков В.Н., 2006; Glass С.К., Witztum J.L., 2001). Ин-

деке атерогенноети (ИА) отражает соотношение липопротеидов и, как следствие, риск развития атеросклероза. В среднем у больных ЭАГ данный показатель соответствует стабильной зоне, но соотношение ЛПНП и ЛГ10НП к ЛПВП неблагоприятное - в 2 раза выше, чем в группе контроля (р<0,001). И А соответствует общей тенденции связи показателей липидного обмена со стадией ЭАГ. У больных выявлено увеличение уровня ОХС, ЛПОНП, ЛПНП и снижение неатерогенных ЛПВП (р<0,01) при нарастании стадии гипертен-зии, при поражении определенных органов - мишеней, что утяжеляет течение основного заболевания, ухудшает прогноз.

группы больных ЭАГ а ОХС ■ тг с ЛПНП ы ЛПВП ■ ИА

Р и с. 6. Показатели липидного профиля у больных эссенциальной артериальной гипертензией (% отклонения от показателей здоровых лиц)

Нельзя не указать на более неблагоприятное изменение вышеизученных показателей у лиц с гипотиреозом: увеличение липопротеидов приводит к повышению вязкости крови, что так же способствует прогрессированию ЭАГ. Больные ЭАГ наравне с наиболее выраженным повышением ИЛ-1(3 и ЛПНП имели и более высокие значения уровня нейтрофилов. По данным А.С. Симбирцева (1998, 2004), M. Kinoshita с соавторами (2005) на фоне повышения уровня ИЛ-ip наблюдается быстрый выход нейтрофильных грану-лоцитов в циркуляцию с развитием нейтрофилии, опосредованно стимулируется функциональная активность гранулоцитов. Можно полагать, что окисленные липиды, входящие в состав ЛПНП, активируют фагоцитирующие клетки, которые начинают продуцировать в первую очередь ИЛ-1(3, а затем и ряд других цитокинов, уже после стимуляции через То11-подобные рецепторы (Варюшина Е.А., Конусова В.Г. с соавт., 2000; Гуревич B.C., 2006; Кокря-ков В.Н., 2006; Brasier A.R., Jamaluddin M., Han Y., 2000).

У больных ЭАГ в патогенетической цепи значимым является повышение ФНО-а, уровень которого в 12 раз превышал контрольные значения (р<0,001) - рис.5. Выявлено его повышение при увеличении стадии ЭАГ и при гипотиреозе (р<0,05). У лиц с изменением геометрии миокарда левого желудочка выявлена положительная корреляция между уровнем ФНО-а и ММЛЖ

(г=+0,37). Данный цитокин обладает синергическим действием с ИЛ-1(3 в отношении активации индуцибильной NO-синтетазы (NOS), что через ряд механизмов, описанных выше, приводит к снижения N0, синтезируемого под воздействием эндотелиальной NOS (Loscalzo J., 2001). Выявлена взаимосвязь между увеличением ФНО-а и повышением степени риска развития сердечнососудистых осложнений. Уровни других цитокинов достоверно не отличались у лиц с низким и среднем риском. Данное обстоятельство позволяет отнести ФНО-а к наиболее прогностически значимым показателям.

У больных ЭАГ выявлено изменение уровня ИЛ-6 - важного цитокина, который может вырабатываться эндотелиальными клетками, активированными ФНО-а или ИЛ-ip, a также под воздействием эндотелиинов I и II, наряду с макрофагами и Т-лимфоцитами (Фрейндлин И.С., 2001; Sharma R., 2000). У больных ЭАГ в среднем уровень ИЛ-6 превышал в 15 раз значения в контрольной группе (р<0,001). Отмечено, что изменение его содержания у больных с разной стадией ЭАГ и функцией щитовидной железы идентично другим провоспалительным цитокинам - рис. 5. Однако уровень его при сравнении больных с различными суточными изменениями АД был достоверно выше у пациентов с недостаточным снижением АД в ночное время («Non - dipper»; р < 0,001), чем в группе «Dipper». Учитывая циркадный ритм выработки ИЛ-6 (Труфакин В.А., Шурлыгин А.В., 2001), можно полагать, что изменение его количества является одним из факторов, приводящих к неадекватному снижению АД в ночное время, что является неблагоприятным компонентом, способствующим ремоделированию сосудов, поражению ор-ганов-мишений и приводит к повышению риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. ИЛ-6, являясь растворимым длинно-дистантным медиатором, влияет на гепатоциты и выработку СРБ. При обследовании больных выявлена положительная корреляция между ним и уровнем СРБ (г=+0,4). СРБ способен связывать и нейтрализовать медиатор парасимпатической системы - ацетилхолин, влияя на эндотелий-зависимые реакции сосудов и сердца, снижая его гипотензивный эффект (Назаров П.Г., Нежинская Г.И. с соавт., 2006). Продукты активных форм кислорода совместно с СРБ через FceRI вызывают дополнительный синтез тучными клетками ФНО-а. ИЛ-6 регулирует также дифференцировку В-клеток в плазматические, что вызывает гипергаммаглобулинемию, что и выявлено в исследуемых группах больных ЭАГ.

ИЛ-8, секретируемый позднее других провоспалительных цитокинов, служит хемоатрактантом не только для нейтрофилов, но и для лимфоцитов (Чалый Ю.В., Котлинский К.В. с соавт, 2005; Wuyts W.A. et al., 2005). Уровень его у больных ЭАГ в 5,5 раз выше, чем в контрольной группе (р < 0,001) - рис. 7. В норме NO угнетает продукцию ИЛ-8 активированным эндотелием и его уровень находится в пределах нормы. Следовательно его более позднее повышение (в сравнении с ИЛ-1Р, ФНО-а, интерфероном-у) является фактом, подтверждающим резкое снижение оксида азота, на фоне сочетанного действия ИЛ-ip, ФНО-а, интерфероном-у (повышение последнего так же выявлено при ЭАГ).

группы больных ЭАГ

ЕЭ ИЛ-2 D Интерферон-у □ ИЛ-8

Примечание: *- достоверно по сравнению со здоровыми лицами, ° - по сравнению с 1а группой, л - по сравнению с Ib группой, ' - достоверно по сравнению с IIa группой.

Р и с 7. Уровень ИФН-у, ИЛ-2, ИЛ-8 у больных эсеенциальной артериальной гипертензией

Изменение уровня противовоспалительных дитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), имело иную закономерность - рис. 8. Выявлено существенное их отличие у больных ЭАГ в сравнении со здоровыми лицами и незначительное их повышение при увеличении стадии данного заболевания. При недостаточной функции щитовидной железы, данные показатели имели тенденцию к снижению в сравнении с больными, имеющими идентичную стадию ЭАГ, но нормальный тиреоидный профиль. В норме противовоспалительные цитокины замедляют свертываемость крови и стимулируют фибринолиз, устраняя гиперкоагуляцию (Витковский Ю.А., Кузник Б.И. и соавт., 2001; Солпов A.B., 2002). При их снижении или недостаточном повышении наблюдаются обратные процессы.

группы больных ЭАГ а ИЛ-10 " ИЛ-4

Примечание: *- достоверно по сравнению со здоровыми лицами, ° - по сравнению с 1а группой, л - по сравнению с 1Ь группой, ' - достоверно по сравнению с На группой.

Р и с 8. Уровень противовоспалительных цитокинов у больных ЭАГ

При понижении уровня синтеза противовоспалительных цитокинов, содержание провоспалительных увеличивается, что приводит к нарастанию активности патологического процесса и быстрому его прогрессированию в виде поражения органов - мишеней (Симбирцев A.C., 2004; Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2001; Loppnow Н., Werdan К., Werner С., 2002). Возможно поэтому, при сопоставлении внутри групп с I и II стадией ЭАГ, возраста больных и длительности течения заболевания, выявлено более раннее начало заболевания и поражение органов мишеней, в частности, развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, у лиц с гипотиреозом, у которых уровень противовоспалительных цитокинов был существенно снижен, а провоспалительных -повышен, чем у больных с нормальной тиреоидной.

Обнаруженные ассоциативные связи между содержанием в крови больных ЭАГ цитокинов, с одной стороны, и функциональным состоянием щитовидной, с другой, позволяют дать обоснованную патогенетическую оценку взаимодействия между выше указанными регуляторными системами и их влияние на течение ЭАГ.

ВЫВОДЫ

1. Для больных эссенциальной артериальной гипертензией характерны нарушения в иммунорегуляторном и эффекторном звеньях иммунитета, усиление которых ассоциировано с повышением стадии заболевания и наиболее выражено при гипофункции щитовидной железы.

2. У больных эссенциальной артериальной гипертензией имеет место вторичная гранулоцитопатия в виде изменения рецепторного аппарата, депрессии поглотительной способности на фоне гиперактивации интралейко-цитарной кислородзависимой системы цитотоксичности, нарастающих при повышении стадии заболевания. Явления дисфагоцитоза более выражены у лиц с сопутствующей гипофункцией щитовидной железы.

3. У больных ЭАГ выявлен дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета. На фоне снижения клеток с супрессорной функцией возрастает стимулирующее влияние клеток с хелперной направленностью, что сопровождается повышением образования провоспалительных цитокинов и проявляется поражением органов-мишеней и повышением стадии ЭАГ.

4. У больных ЭАГ имеет место гипериммуноглобулинемия с формированием патологического иммунокомплексного синдрома. У 75% больных ЭАГ обнаружено повышение уровня IgE, что может способствовать прогрессированию эндотелиальной дисфункции.

5. Выявлен дисбаланс между провоспалительными (ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительными (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинами с преобладанием первых над вторыми. Нарастание диссоциации имеет место при увеличении стадии ЭАГ, при снижении тиреоидной функции, что проявляется недостаточным снижением АД в ночное время, повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных эссенциальной артериальной гипертензией целесообразно включить иммунологические методы с определением цитокинового статуса (HJI-lß, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у и ИЛ-4, ИЛ-10), что позволит выделить группы с высоким риском развития сердечнососудистых осложнений и идентифицировать лиц с прогрессирующим течением. Иммунологическое обследование рекомендуется проводить амбула-торно не реже одного раз в год.

2. Обнаруженные иммунопатологические сдвиги обосновывают необходимость при лечении больных эссенциальной артериальной гипертензией применение адекватной иммуноориентированной терапии на фоне исследование иммунного статуса в динамике. Наличие у больных в крови циркулирующих иммунных комплексов позволяет рекомендовать комплекс мероприятий, направленных на их выведение из организма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Радаева O.A., Новикова Л.В. Современные иммунопатогенетические аспекты при эссенциальной артериальной гипертензии // Материалы VI межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы». - Ижевск. - 2005. - С.26-28.

2. Радаева O.A., Новикова Л.В. Патогенетическая роль провосполитель-ных цитокинов при артериальной гипертензии // Материалы XXXV научной конференции Огаревские чтения «Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте». Вып. 6. - Саранск. - 2006. -С.26-27.

3. Радаева O.A., Новикова Л.В., Аношкина Г.Б. Цитокиновый профиль у больных с артериальной гипертензией // Аллергология и иммунология. - 2007. -Том 8. - №1. - С.86.

4. Радаева O.A., Новикова Л.В. Роль цитокинов и клеточного иммунитета в развитии артериальной гипертензии // Материалы I научной конференции молодых ученых Поволжской ассоциации гос. университетов. - Ульяновск. -2007. - С.48 -49.

5. Радаева O.A., Новикова Л.В. Провоспалительные цитокины и нейтро-фильные гранулоциты при эссенциальной артериальной гипертензии // Материалы межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». - Пенза. - 2007. - С.86.

6. Радаева O.A., Новикова Л.В. Цитокиновый и липидный спектры у больных при артериальной гипертензии // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XI науч. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов мед. фак. Мордов. гос. ун-та. Вып. 7. - Саранск. - Издательство Мордовского государственного университета. - 2007.- С.59-61.

7. Радаева O.A., Новикова JI.B. Изменение уровней цитокинов в крови при артериальной гипертензии // Российский аллергологический журнал. - 2007. -№3, приложение 1. - С.60-61.

8. Радаева O.A., Новикова Л.В. Роль цитокинов в развитии эссенциальной артериальной гипертензии на фоне гипотиреоза // Научные труды VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепция болезней цивилизации». - Москва. - 2007. - С. 525-526.

9. Радаева O.A., Новикова Л.В. Цитокиновый профиль больных эссенциальной артериальной гипертензией на фоне гипотиреоза // Вестник Российского университета дружбы народов,- 2007. - №6. - С.195-198.

10. Радаева O.A., Новикова Л.В. Изменение уровней цитокинов в крови больных эссенциальной гипертензией на фоне гипертиреоза // Российский аллергологический журнал. - 2008. - №1, приложение 1. - С.240-241.

11. Радаева O.A., Новикова Л.В., Е.В. Ферапонтова, В.В. Ферапонтов Особенности гуморального звена иммунитета у больных эссенциальной артериальной гипертензией на фоне гипотиреоза // Материалы Объединенного иммунологического форума. - Санкт-Петербург. - 2008. - С. 183.

12. Новикова Л.В., Радаева O.A. Цитокиновая система в патогенезе и диагностике эссенциальной артериальной гипертензии // Материалы VII Республиканской научно-практической конференции «Наука и инновации в Республике Мордовия». - Саранск. - 2008. - С.323-327.

Подписано в печать 29.09.08. Объем 1,25 п. л. Тираж 120 экз. Заказ № 1441. Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, 24

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Эссенциальная артериальная гипертензия -одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Варакин Ю.А., 1997; Гогин Е.Е., 1997; Куша-ковский М.С., 2002; Kearney P.M., Whelton М., Reynolds К., 2005). В большинстве стран мира ее распространенность среди взрослого населения составляет 35-40% (развитые страны - 15-20%), а у пожилых - 50% (Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., 2003; Чазова Е. И., 2005). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов (2004 г.) указала, что "высокое АД одна из наиболее важных предупреждаемых причин преждевременной смерти во всем мире". Данные последних исследований (Kearney P.M. et al., 2005; Stein A.D. et al., 2000; Al-Said J., 2005; Fodor J.G. et al., 2004; Cifkova R. et al., 2004) показали, что число лиц с гипертензи-ей в мире в 2002 г. составило 972 млн., а в 2025 г. их количество возрастет до 1,6 млрд.

По данным Минздравсоцразвития РФ распространенность АГ в России в 1999-2004 гг. составляла 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин. Она выявляется у 28% лиц трудоспособного населения, из которых 60% имеют «мягкую» артериальную гипертензию (Коваленко П.А. и соавт., 2000). У пациентов с АГ общая смертность в 2-5 раз выше, чем у людей, не страдающих АГ (Беленков Ю.Н., Чазов И.Е., 2003). В России доля смертности от ССЗ составляет 53,1% от общей, причем 35,4% из них обусловлены повышенными цифрами АД (Российское исследование Оптимального Снижения Артериального давления, 2004). При этом показатель смертности среди мужчин трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых заболеваний в отдельных возрастных группах в 2—4,5 раза превышает уровень смертности среди женщин (Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения 2004 (2005) г (статистические материалы)).

По результатам мониторинга эпидемиологической ситуации (2005 -2006 гг.), проведенного в рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», течение данного заболевания в нашей стране характеризуется неблагоприятным прогнозом, который обусловлен разными причинами: высокой распространенностью факторов риска (курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, алкоголь), наличием у больных поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (инсульт, инфаркт), неэффективным лечением, отсутствием индивидуального подхода.

Ежегодный экономический ущерб, обусловленный временной и стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью только от артериальной гипертонии и ее осложнений составляет около 12 млрд руб., а затраты, связанные с лечением и реабилитацией, превышают 22,5 млрд. руб. (Ко-бельт Д., 1999). Только в 2005 г. временная нетрудоспособность составила в абсолютном числе случаев - 1 184 876, абсолютное число дней - 16154 277; больничная летальность в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) — 1592 случая; средний койко-день составил 15,2 дня (Статданные Минздрав-соразвития РФ 2004 (2005)г.)). АГ - самое дорогое на сегодняшний день заболевание сердечно-сосудистой системы (Фрисман М.В., 1999; Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., 2003; Stein A.D., Stoyanovsky V. et al., 2000) и приводит к серьезным социально-экономическим последствиям для общества (Остроумова О.Д., Мамаев В.И., 2002).

Фундаментальные открытия в области биохимии и физиологии, совершенные в конце XX века, позволили принципиально по-новому взглянуть на механизм развития артериальной гипертензии (Васькина Е.А., Демин А.А., 2003; Мультановский Б.Л., 2005). В силу сложности и неполной изученности механизмов регуляции артериального давления, трудности понимания взаимоотношений этих нарушенных процессов, а также вследствие клинико-патогенетической неоднородности АГ, отмеченной еще Г.Ф.Лангом, создание единой универсальной схемы ее патогенеза оказалось трудновыполнимым делом (Бойцов С.А., 2004). Так в последние годы доказано, что обязательным компонентом АГ является эндотелиальная дисфункция, но механизмы, лежащие в основе ее развития у больных недостаточно изучены (Фрейдлин И.С., 2001; Kinoshita М., 2005). Предполагается, что основная роль в развитии этого явления при АГ принадлежит «окислительному стрессу», развивающемуся на фоне дисфункции фагоцитарных клеток, антиокси-дантной защиты, возможно разбалансировки цитокиновой сети (Кратнов А.Е. с соавт., 2005; Valgimigli М. et al., 2003). Цитокины могут быть выделены в новую самостоятельную систему регуляции основных функций организма, существующих наряду с нервной и эндокринной системами, значимыми для поддержании уровня АД (Сепиашвили Р.И., Бережная Н.М., 2005; Черешнев В.А. с соавт., 2006). Естественно, что для адекватной оценки состояния цито-кинового звена иммунитета и его вклада в патогенез АГ требуется комплексное представление о роли данных иммуномодуляторных пептидов при развитии патологических процессов в организме, генетически запрограммированных особенностях их синтеза и уровни экспрессии рецепторов (Смольников М.В., Кононенков В.И., 2001; Тимашева Я.Р., 2006; Mehrain R. et al., 1998; Perries S. et al., 1998), что недостаточно изучено на современном этапе. Цитокины могут рассматриваться как возможные диагностические, и, что особенно важно, прогностические маркеры, применяемы как для уточнения диагноза и составления прогноза заболевания, так и для подбора в случаи необходимости иммунотропной терапии и оценки ее эффективности (Хаитов P.M., 2003; Ковальчук JI.B. с соавт., 2005; Bascones А., 2004). Не менее существенно и то, что некоторые цитокины могут влиять на эффективность терапии больных с кардиоваскулярными расстройствами. Примером этого могут быть данные о том, что увеличение растворимой формы рецептора ФНО-а в плазме могут изменять эффект Р-адреноблокаторов путем повышения уровня цАМФ (Loppnow Н. et al., 2002).

Глубокое понимание роли иммунной системы в патогенезе ЭАГ, позволит предложить новые подходы к разработке и получению лекарственных препаратов, в основе которых лежат биологические соединения природного происхождения, обладающие свойствами регуляторов иммунитета и обменных процессов организма, в частности, цитокинов (Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2001; Симбирцев А.С., 2004). На развитие АГ могут влиять региональные и этнические особенности (Бурмистрова A.JI. с соавт., 2006; Симбирцев А.С., 2002). Это подтверждает необходимость изучения цитокинового уровня в географических зонах с особым этническим составом и с учетом краевой патологии (Селянина Г.А., 2006). Республика Мордовия относится к территориям с недостаточным уровнем йода, что повышает риск развития гипотиреоза среди населения (государственный доклад «О санитарноэпидемиологи-ческой обстановке в Республики Мордовия в 2006 году»), протекающего скрыто, но влияющего на развитие ЭАГ (Балаболкин М.И., Клебанова М.И., Креминская В.М., 2001).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - изучить иммунные реакции у лиц, страдающих эссен-циальной артериальной гипертензией, определить их роль в патогенезе заболевания.

В процессе выполнения работы решались следующие ЗАДАЧИ:

1. Выявить у больных эссенциальной артериальной гипертензией наличие клинических признаков патологии иммунной системы.

2. Изучить состояние нейтрофильных гранулоцитов, особенности гуморальных и клеточных иммунных реакций у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

3. Определить цитокиновый профиль у обследуемых больных.

4. Изучить особенности иммунных нарушений у больных эссенциальной артериальной гипертензии на фоне нормо- и гипофункции щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

У больных ЭАГ дифференцированы нарушения в иммунорегуляторном и эффекторном звеньях иммунитета, усиление которых ассоциировано с повышением стадии заболевания и наиболее выражено при гипофункции щитовидной железы.

Выявлено, что при эссенциальной артериальной гипертензией развивается вторичная гранулоцитопатия, характеризующаяся изменением рецептор-ного аппарата и депрессией поглотительной способности на фоне гиперактивации интралейкоцитарной кислородзависимой системы цитотоксичности.

Обнаружена селективная недостаточность супрессорных лимфоцитов на фоне повышения пула хелперных клеток, что сопровождается повышением образования провоспалительных цитокинов и приводит к прогрессированию эндотелиальной дисфункции, проявлющейся поражением органов-мишеней.

Впервые у больных эссенциальной артериальной гипертензией исследовано соотношение про- и противовоспалительных цитокинов на фоне гипофункции щитовидной железы. Показано, что от их соотношения в цитокино-вой сети зависит стадия ЭАГ, суточные колебания АД. Выявлено, что диагностически значимым является определение провоспалительных цитокинов -интерлейкинов -1{3, -2, -6, -8, ФНО-а, интерферона-у и противовоспалительных цитокинов - интерлейкинов -4, -10, уровень которых является прогностически важным и коррелирует со степенью риска развития сердечнососудистых осложнений у больных эссенциальной артериальной гипертензией. Выявлена связь циркадного ритма ИЛ-6 и суточных колебаний АД. Однонаправленное повышение ИЛ-1(3, ФНО-а и ИФН-у более значимо для повышения сосудистого тонуса, степени ЭАГ.

Показаны особенности цитокиновой регуляции у больных ЭАГ, развивающейся на фоне гипофункции щитовидной железы. У лиц с гипотиреозом уровень противовоспалительных цитокинов достоверно ниже, а провоспалительных достоверно выше, чем у больных с нормальной тиреоидной функцией, при идентичной стадии ЭАГ. Это ведет к ранним поражением органов-мишений и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показана необходимость использования в клинической практике иммунологических методов и определения тиреоидной функции при обследования больных эссенциальной артериальной гипертензией, что позволит выделить группы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и идентифицировать лиц с прогрессирующим течением ЭАГ. Особую значимость имеет определение цитокинового профиля (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, интерферона-у и ИЛ-4, ИЛ-10).

Обнаруженные иммунопатологические сдвиги вызывают необходимость включения в программу лечения больных эссенциальной артериальной гипертензией адекватной иммуноориентированной терапии. Наличие у больных в крови циркулирующих иммунных комплексов позволяет рекомендовать комплекс мероприятий, направленных на их выведение из организма.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных эссенциальной артериальной гипертензией имеет место нарушение иммунофизиологических процессов, которые могут определять прогрессирующее течение заболевания и повышают риск развития сердечнососудистых осложнений.

2. Выраженная вторичная гранулоцитопатия, дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета, формирование на этом фоне гиперактивного гуморального иммунного ответа с образованием иммунных комплексов приводит к развитию патологического «иммунокомплексного синдрома» и усугубляют течение ЭАГ.

3. Дисбаланс между провоспалительными цитокинами (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительными (ИЛ-4, ИЛ-10), с преобладанием первых над вторыми является фактором прогрессирования ЭАГ.

4. Низкий уровень гормонов щитовидной железы является фактором, утяжеляющем течение ЭАГ за счет более выраженных иммунных нарушений и должен учитываться при определении степени риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2006 - 2008), научных конференциях молодых ученых, аспирантов и студентов (Саранск, 2006 - 2008), V Всемирный конгресс по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007), VIII Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармаколо-гии» (Москва, 2007), Национальная конференция «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (2008). ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи в центральных журналах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из работ цитируемых авторов (отечественных - 208, иностранных - 70).Текст иллюстрирован 15 таблицами, 28 рисунками.

ВЫВОДЫ 1. Для больных эссенциальной артериальной гипертензией характерны нарушения в иммунорегуляторном и эффекторном звеньях иммунитета, усиление которых ассоциировано с повышением стадии заболевания и наиболее выражено при гипофункции щитовидной железы.

2. У больных эссенциальной артериальной гипертензией имеет место вторичная гранулоцитопатия в виде изменения рецепторного аппарата, депрессии поглотительной способности на фоне гиперактивации интралейко-цитарной кислородзависимой системы цитотоксичности, нарастающих при повышении стадии заболевания. Явления дисфагоцитоза более выражены у лиц с сопутствующей гипофункцией щитовидной железы.

3. У больных ЭАГ выявлен дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета. На фоне снижения клеток с супрессорной функцией возрастает стимулирующее влияние клеток с хелперной направленностью, что сопровождается повышением образования провоспалительных цитокинов и проявляется поражением органов-мишеней и повышением стадии ЭАГ, что более выражено на фоне гипофункции щитовидной железы.

4. У больных ЭАГ имеет место гипериммуноглобулинемия с формированием патологического иммунокомплексного синдрома. У 75% больных ЭАГ обнаружено повышение уровня IgE, что может способствовать прогрес-сированию эндотелиальной дисфункции.

5. Выявлен дисбаланс между провоспалительными (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительными (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинами с преобладанием первых над вторыми. Нарастание диссоциации имеет место при увеличении стадии ЭАГ, при снижении тиреоидной функции, что проявляется недостаточным снижением АД в ночное время, повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных эссенциальной артериальной ги-пертензией целесообразно включить иммунологические методы, особенно определение цитокинового статуса (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у и ИЛ-4, ИЛ-10), что позволит выделить группы с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и идентифицировать лиц с прогрессирующим течением. Иммунологическое обследование рекомендуется проводить амбулаторно не реже одного раза в год.

2. Обнаруженные иммунопатологические сдвиги обосновывают необходимость при лечении больных эссенциальной артериальной гипертензией применение адекватной иммуноориентированной терапии на фоне исследования иммунного статуса в динамике. Наличие у больных в крови циркулирующих иммунных комплексов позволяет рекомендовать комплекс мероприятий, направленных на их выведение из организма.