Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Иммуноморфологическая характеристика стромы и эндокринного аппарата слизистой оболочки толстой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом

На правах рукописи

БОТИНА Анна Вячеславовна

ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРОМЫ И ЭНДОКРИННОГО АППАРАТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

14.00.15 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии в ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ариэль Борис Михайлович доктор медицинских наук, профессор Кветной Игорь Михайлович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Государственная

медицинская академия имени И.И. Мечникова

Защита состоится _2005 г., в часов

На заседании диссертационного совета Д 208. 090. 03 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке университета.

Автореферат разослан Ut&y? 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Митрейкин

¿006-У

jymw

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ БК - болезнь Крона

ВЗТК - хронические воспалительные заболевания кишечника ВИЛ - вазоактивный интестинальный полипептид

Гр - общая популяция эндокринных клеток, выявляемая с помощью аргирофильной реакции Гримелиуса ДЭС - диффузная эндокринная система ЖКТ - желудочно-кишечный тракт и/э ЛФ - интраэпителиальные лимфоциты и/э НЦ - интраэпителиальные нейтрофильные лейкоциты ЛФ - лимфоциты НЦ - нейтрофильные лейкоциты н/и - неизмененный отдел СОТК М - среднее значение показателя м - ошибка среднего показателя Мф - макрофаги

НЯК - неспецифический язвенный колит ОДЛф - объемная доля лимфоцитов стромы ПЛ - плазматические клетки СОТК - слизистая оболочки толстой кишки COCK - слизистая оболочка сигмовидной кишки СОПК - слизистая оболочка прямой кишки ТК - тучные клетки

X - общая популяция эндокринных клеток, выявляемая с помощью

хромогранина А

ЭК - эндокринные клетки

Э/С - эпителиально-стромальный коэффициент

Эф - эозинофильные лейкоциты

ЕС - серотонин содержащие эндокринные клетки

- - сильная положительная корреляционная связь

___- сильная отрицательная корреляционная связь

*- достоверность различий при р<0,05 ** - достоверность различий при р<0,01

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетсрС]

" тйт-

Актуальность темы Изучение неспецифического язвенного колита (НЯК) в настоящее время остается достаточно актуальным. С одной стороны это связано с возрастанием медико-социальной значимости проблемы, обусловленной ростом уровня

заболеваемости неспецифическим язвенным колитом людей трудоспособного возраста. В исследованиях ряда авторов показано два возрастных пика заболеваемости, первый из них наблюдается между 15 и 54 годами (средний возраст - 30,3 года), второй между 60 и 80 годами (средний возраст - 68,6 года) [Piront P. et al., 2002].С другой стороны до сих пор не существует единого мнения о причинах возникновения и прогрессирования заболевания [Morson B.C., Dowson I.M., 1972; Аруин Jl.И., Капуллер JI.J1. и др., 1998; Адлер Г., 2000].

Неспецифический язвенный колит наряду с болезнью Крона относится к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗТК), является мультифакгориальным заболеванием и характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки толстой кишки [Аруин Л.И и др., 1998; Geboes К, 2002]. Проктит встречается с частотой 9%, ректосигмоидит - 23%, тотальное левостороннее поражение - 24%, панколит - 11-30% [Козлова И.В., 1999; Адлер Г., 2000; Geboes К, 2002]. Ведущее значение в патогенезе НЖ принадлежит иммунологическим нарушениям, связанным с несостоятельностью кишечного барьера, возникновением аутоиммунных реакций, дисбактериозом [Shanahan F., 1994].

Выполнены работы по клинико-морфологической характеристике хронических колитов, затрагивающие вопросы дифференциальной диагностики НЯК [Жбанова Л.А., 1980; Лоранская И.Д., 1983]. Разрабатываются критерии прогноза течения заболевания и возможности развития злокачественных опухолей при длительном течении заболевания [Козлова И.В., 1999]. Разработаны клинические, эндоскопические критерии оценки степени тяжести течения НЯК. Проведено изучение активности воспаления при различном клиническом течении заболевания [Автандилов Г.Г. и др., 1984].

В последнее время, пытаясь разграничить НЯК и болезнь Крона, проводят оценку популяционного состава лимфоцитов слизистой оболочки толстой кишки и их цитокинового профиля, как компонента GALT(gut associated lymphoid tissue) - системы с использованием комплекса методов, в том числе и метода

иммуногистохимии. Результатом этих наблюдений является вывод о смещении профиля Т-хелперов в сторону Th2 при НЯК [I.Montelione, P.Vavassori et al, 2002; Daniel К., Podolsky, 2002; F.Autschbach et al, 1998]. Появляются немногочиленные работы целью которых является изучение в слизистой оболочке толстой кишки противовоспалительных и провоспалительных цитокинов [Jones S.C. et al., 1993; Murch S.H. et al., 1993; Romagnani S., 1996; Autschbach F. et al., 1998; Lampinen M. et al., 2001; Weigmann B. et al., 2002].

В последнее время изучается популяция энтерохромафинных клеток (клеток диффузной эндокринной системы) толстой кишки при разных формах хронических колитов, в том числе и при НЯК [Todorovic V. et al., 1996; Oshima S. Et al., 1999; Raithel M. et al., 1999; Козлова И.В., 2000; Stoynova I.I., Gulubova M.V., 2002]. В литературе есть данные о связи клинической, микробиологической и морфологической картины обострения и ремиссии хронических колитов с функциональным состоянием эндокринных и тучных клеток [Козлова И.В., 1999].

Таким образом, большинство проводимых исследований касаются изучения какого либо конкретного показателя, однако, для более глубокого понимания патогенетических механизмов представляет интерес совместное изучение популяций лимфоцитов, эндокринного аппарата толстой кишки в группах больных НЯК с различной степенью выраженности воспалительной реакции, для использования их в качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев. В соответствии с этим цель настоящего исследования была сформулирована следующим образом.

Цель исследования Выявление закономерностей изменения иммуноморфологических показателей, клеток эндокринного аппарата в слизистой оболочке толстой кишки при НЯК в группах пациентов с разной степенью выраженности воспалительной реакции.

Основные задачи исследования.

1. Оценить изменения свободных клеток стромы, эпителия в слизистой оболочке больных НЯК с разной степенью выраженности воспалительной реакции в видимо неизмененном и измененном отделах толстой кишки.

2. Провести изучение популяций лимфоцитов, тучных клеток, микроциркуляторного русла, цитокинов (IL-10, TNF-a) в слизистой оболочке толстой кишки при ремиссии и обострении НЯК с использованием иммуногистохимическо-го метода.

3. Оценить состояния эндокринного аппарата слизистой оболочки толстой кишки у больных НЯК.

4. Провести сравнительный анализ состояния эндокринного аппарата и популяций лимфоцитов при ремиссии и обострении НЯК.

Положения, выносимые на защиту

1. При неспецифическом язвенном колите наблюдается количественные и качественные изменения эпителия, эндокринных клеток, популяций лимфоцитов, что может являться структурной основой хронизации воспаления.

2. Ремиссия неспецифического язвенного колита сопровождается устойчивым состоянием общей популяции эндокринных клеток, снижением функциональной активности серотонин содержащих эндокринных клеток и усилением факторов неспецифической защиты и гуморального иммунного ответа.

3. Повышение функциональной активности популяции серотонин содержащих клеток способствует прогрессированию воспаления при НЯК.

4. Обострение НЯК сопровождается увеличением количества интраэпителиальных СБ8+ цитотоксических лимфоцитов, как в видимо-неизмененном отделе СОТК, так и в слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок, а так же нарушением коопераций между С04+ и С08+ лимфоцитами в строме слизистой оболочки, что может рассматриваться как дополнительный фактор агрессии при прогрессировании воспаления.

5. В патогенезе развития обострения НЯК имеет значение комплекс нарушений нейроэндокринной и иммунной систем, возникающий в СОТК.

Научная новизна исследования заключается в комплексном изучении закономерностей изменения эпителия, стромы, популяций лимфоцитов и эндокринного аппарата слизистой оболочки толстой кишки у больных НЯК с различной степенью выраженности воспалительной реакции с использованием иммуногистохимического метода. В ходе работы получены данные, позволяющие говорить о роли популяции ЭК в прогрессировании воспаления при НЯК. Показано их увеличение при минимальной активности воспаления и уменьшение, связанное с повышенной функциональной активностью, при усилении выраженности воспаления в СОТК. На

основание метода корреляционного анализа показана роль популяции серотонин содержащих клеток в развитии обострения. Впервые показано увеличение популяции интраэпителиальных лимфоцитов за счет популяции CD8+ лимфоцитов, рассматриваемых нами как цитотоксические, во всех изучаемых отделах толстой кишки при обострении НЯК. Выявлены нарушения кооперации между CD4+ и CD8+ лимфоцитами, которые могут способствовать прогрессированию хронического воспаления.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

В работе приведен алгоритм дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита на основании оценки ряда наиболее достоверных признаков, который рекомендуется и используется для применения в повседневной работе врача-патологоанатома.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты, полученные в ходе исследования, используются в работе Северо-Западной подгруппы под руководством профессора А.Ю. Барановского Российской группы по изучению воспалительных заболеваний кишечника: язвенного колита и болезни Крона.

Апробация диссертации и публикации. Результаты диссертационного исследования вошли в доклады, сделанные на конференции Общества Молодых ученых СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова «Санкт-Петербургские научные чтения - 2004» и заседании Ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга в 2004 году. По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, собственных данных, обсуждения собственных данных, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа содержит 2 схемы, 11 таблиц, 31 микрофотографии. Библиографический указатель включает 150 литературных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования послужили биоптаты (колонобиоптаты), полученные от 47 больных, с ранее установленным диагнозом НЯК. Биоптаты забирались при выполнении фиброколоноскопии из трех отделов слизистой оболочки толстой

кишки (СОТК): видимо-неизмененного отдела СОТК (н/иСОТК), слизистой оболочки сигмовидной кишки (COCK), слизистой оболочки прямой кишки (СОПК). В группу вошли мужчины и женщины, в возрасте от 20 до 70 лет.

Базой для набора материала явилось отделение гастроэнтерологии Городской больницы №26 и Городская поликлиника № 85 г. Санкт-Петербурга.

Материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятой методике. С блоков одномоментно изготавливали серию срезов, толщиной 5 мкм. Часть срезов помещали на обычные предметные стекла, а часть на предметные стекла, обработанные адгезивом HistoGrip фирмы Zymed.

Для решения поставленных задач использовали гистологический, гистохимический, иммуногистохимический и морфометрический методы исследования.

В препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином, с помощью сетки Автандилова определяли объемные доли эпителия, стромы, проводили подсчет клеток инфильтрата (лимфоцитов,

плазматических клеток, макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, эозинофильных лейкоцитов). Определяли количество интраэпителиальных нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и количество митозов в эпителии. Результаты выражали в процентах. Для оценки общей популяции эндокринных клеток применяли два метода - аргирофильную реакцию Гримелиуса и

иммуногистохимическую реакцию с использованием хромогранина А [Никонов H.H., 1978; Южаков В.В. и др., 1996; Сережин Б.С. и др., 1997]. Выявление клеток содержащих серотонин и вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) проводили с помощью иммуногистохимического метода. Подсчет ЭК проводили с использованием светового микроскопа при увеличении * 400, на 1000 эпителиальных клеток крипт.

Изучение клеток инфильтрата проводили с использованием метода обзорной микроскопии с морфометрией и метода иммуногистохимии (таблица 1). Подсчет лимфоцитов, тучных клеток экспрессирующих изучаемые антигены, осуществлялся с помощью световой микроскопии в 1 кв. мм площади собственной пластинки слизистой оболочки при увеличении х400, а подсчет

интраэпителиальных лимфоцитов, экспрессирующих антиген CD8 осуществлялся с пересчетом на 1000 клеток эпителия. В ходе исследования проводилось определение цитокинов ФНОа и ИЛ-10 на парафиновых срезах СОТК с помощью иммуногистохимического метода.

С помощью сетки Автандилова подсчитывали площадь микрососудов в препаратах, обработанных антителами к FVIILAg.

Для постановки иммуногистохимических реакций использовали: Mouse anti-serotonin, 5НТ-Н209, DAKO (№ 1530); Rabbit polyclonal Anti-human Chromogranin A, DAKO (№ 1535); Rabbit Anti-Vasointestinal Peptide (VIP), ICN Biomedicals Inc (№ 64720); Monoclonal mouse anti-human CD8, T Cell, CD8/144B, DAKO (№ 1592); Mouse monoclonal antibody RTU-CD4-1F6, Novocastra Laboratories Ltd. ; Monoclonal mouse anti-human CD20, B-Cell, DAKO (№ 1502); Rabbit polyclonal Anti-human CD3, T-cell, DAKO (№ 1580); Monoclonal mouse anti-human TNF-a antibody, R&D systems (№MAB610); Monoclonal mouse anti-human IL-10 antibody, R&D systems; Monoclonal mouse antihuman Mast Cell Tryptase, DAKO (№ 7052); Polyclonal Rabbit Antihuman Factor VIII-Related Antigen, DAKO (№ 1505).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы GB-Stat Professional Statistics & Grafics (Version 3.0). Для оценки использовались параметры непараметрической статистики. Достоверность различий была подтверждена с применением парного критерия Вилкоксона для малых выборок. Различия считались достоверными при р < 0,05 и р < 0,01. Для выявления возможной связи между изученными показателями внутри групп проводился корреляционный анализ. Учитывались прямые (положительные) и обратные (отрицательные) корреляционные связи с коэффицентом корреляции 0,7 - 0,99 (сильные) при значении р < 0,05 и р< 0,01.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании оценки активности воспаления, с учетом дополнительного критерия - объемной доли лимфоцитов стромы (ОДЛф) в слизистой оболочке прямой кишки (СОПК), больные НЯК были распределены на 3 группы [Автандилов Г.Г. и др., 1984].

При ремиссии НЯК (1 группа) наблюдалось незначительное изменение гистоархитектоники СОТК. В строме наблюдался отек,

инфильтрат располагался диффузно, без определенной зональности, свойственной нормальной СОТК. Плотность инфильтрата была слабо повышена, в составе преобладали лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, встречались эозинофильные лейкоциты.

При обострении (2 и 3 группы) в СОТК наблюдалось сочетание признаков дисрегенаторных и деструктивных изменений в виде образования эрозий, язв, криптитов, крипт-абсцессов. Инфильтрат располагался диффузно, в его составе преобладали лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, присутствовали эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты (таблица 1).

Анализ данных морфометрического изучения эпителио-стромальных взаимоотношений (Э/С) показал, что во всех трех группах значение коэффициента выше в видимо-неизмененном участке по сравнению со СОПК. Это и понятно, так как поражение при НЯК начинается с прямой кишки и степень выраженности деструктивных и атрофических изменений в этом отделе СОТК максимальна, что совпадает с данными литературы [Адлет Г., 2001; Geboes К., Dalle I., 2002; Carter М. J. et al., 2004]. В то же время, обострение НЯК, по сравнению с ремиссией, сопровождалось незначительным увеличением значения коэффициента Э/С. По видимому, это связано с дисрегенераторными изменениями, наблюдающимися при хроническом воспалении и развитием на этом фоне гиперплазии эпителия крипт с формированием псевдополипозных структур.

Показатели объемных долей клеток инфильтрата, в 1 группе (ремиссия НЯК) были близки к норме [Автандилов Г.Г. и др., 1984; Caballero Т. et al., 1995]. Во 2 (НЯК со слабо выраженной воспалительной реакцией) и 3 (НЯК с умеренно выраженной воспалительной реакцией) группах показатели ОДЛф различались между н/иСОТК и СОПК. Значения объёмных долей плазматических клеток, макрофагов, эозинофильных лейкоцитов достоверно не различались между изучаемыми отделами. По мере усиления выраженности воспалительной реакции наблюдалось достоверное увеличение ОДЛф и объемной доли нейтрофильных лейкоцитов как в н/иСОТК, так и в СОПК.

Таблица 1. Показатели эпителиально-стромальных взаимоотношений и объёмных долей клеток инфильтрата стромы

Показатели Объемная доля лимфоцитов стромы СОТК

1 группа (ремиссия) 2 группа (слабо выраженное воспаление) 3 группа (умеренно выраженное воспаление)

н/и СОПК н/и СОПК н/и СОПК

Э/С, М/м,% 72,4 65,1 83,6 76,8 107,6 86,1

4,9 4,3 6,4 6,6 18,3 11,4

ЛФ, М/м, % 11,8 10,4 12,6 15,5 17,1** 23,8**

1 0,3 6,4 0,6 1,2 1,5

НЦ, М/м, % 1,7 1,3 1,2 2,2 2,6* 9,6*

0,2 1,2 0,2 0,6 0,7 0,5

ПЛ, М/м, % 10,3 9,5 9,3 13,7 13,4 11,4

1,5 1 1,2 2,5 2,9 1,7

ЭФ, М/м, % 5,1 5 4 3,4 8,8 4,7

1 0,9 0,8 1 2,4 0,9

Мф, М/м, % 2,6 2,2 2,4 2,6 4,3 3,2

0,4 0,2 0,3 0,5 1,4 0,4

Характеристика популяции эндокринных клеток.

При ремиссии НЯК существенного различия между показателями общей популяции ЭК, выявляемых с помощью аргирофильной реакции Гримелиуса, серотонин содержащими эндокринными клетками в изучаемых отделах СОТК не обнаружено (таблицы 2,3). В ходе исследования были выявлены прямые сильные корреляционные связи между общей популяцией ЭК и Э/С коэффициентом, ЭК и клетками инфильтрата стромы. Наряду с этим получена сильная обратная корреляционная связь между общей популяцией ЭК и ЕС клетками, а так же ЕС клетками и плазматическими клетками (схема 1). Результаты исследования не

противоречат общим представлениям о том, что ремиссия НЯК сопровождается устойчивым состоянием общей популяции ЭК, снижением функциональной активности ЕС клеток и наличием коопераций с иммунными клетками СОТК [Кветной И.М., 1987; Козлова И.В., 1999; Oshima S. et al, 1999].

В то же время обострение НЯК сопровождается снижением показателя общей популяции ЭК по сравнению с ремиссией. С одной стороны уменьшение общей популяции ЭК при обострении может быть обусловлено увеличением их секреторной активности и дегрануляцией, и демонстрирует участие ЭК в генезе развития обострения НЯК. С другой стороны, такие изменения могут возникать на фоне деструктивных изменений крипт. Кроме того, при НЯК со слабо выраженной воспалительной реакцией наблюдается однонаправленная тенденция в сторону увеличения общей популяции ЭК от видимо-неизмененного отдела к СОПК. При НЯК с умеренно выраженной воспалительной реакцией максимальное значение показателя ЭК определяется в COCK. Следовательно, можно предположить, что по мере усиления выраженности воспаления сначала наблюдается гиперплазия ЭК в COCK, СОПК, а далее при прогрессировании воспаления их дегрануляция, наиболее выраженная в СОПК. Между используемыми методами определения общей популяции ЭК была получена сильная положительная корреляционная связь. По мере усиления активности воспалительной реакцией наблюдалось значительное уменьшение показателя ЕС клеток в COCK и СОПК (таблица 3). По-видимому, это связано с повышением функциональной секреторной активности серотонин содержащих клеток. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие сильных положительных корреляционных связей между общей популяцией ЭК и популяцией ЕС клеток, а так же между общей популяцией ЭК, ЕС клетками и показателем нейтрофильных лейкоцитов, характеризующих активность воспаления (схемы 1,2).

Определение ЭК, содержащих ВИП, выявило единичные клетки в криптах с положительной реакцией во всех изучаемых отделах СОТК. Таким образом, более целесообразным является

изучение ВИП в резецированных фрагментах толстой кишки [Todorovic V. et al., 1996; Адлер Г., 2001; Neunlist M.et al., 2003].

Таблица 2. Характеристика общей популяции эндокринных клеток, выявляемых с использованием аргирофильной реакции __Гримелиуса_

№ группы Отдел слизистой оболочки толстой кишки

н/и (М/м) СОСК (М/м) СОПК (М/м)

1 группа 20,5 ± 2,9 17,7 ± 1,3 23 ±3,6

2 группа 12,1 ±2,4 19,2 ±1,1 20,3 ± 3,2

3 группа 10,1 ± 1,6* 13,5 ±2,8 9,6 ±3,5**

Таблица 3. Характеристика популяции серотонин-содержащих

эндокринных клеток

№ группы Отдел слизистой оболочки толстой кишки

н/и (М/м) СОСК (М/м) СОПК (М/м)

1 группа 15,6 ±2,3 14,8 ± 1,3 17,1 ±2,7

2 группа 8,4 ± 1,9* 12,4 ±1,1 17,7 ±2,6

3 группа 9,4 ± 2,7* 6,6 ±2* 12,7 ±7,1

Характеристика популяций лимфоцитов (CD3+, CD20+, CD4+, CD8+), тучных клеток, площади сосудистого русла.

В ходе работы были выявлены значимые различия между группой ремиссии (1 группа) и группами 2 и 3, рассматриваемыми как обострение НЯК с разной степенью выраженности воспалительной реакции. Однако, существенного различия между 2 группой, расцениваемой как НЯК со слабо выраженной воспалительной реакцией и 3 группой - НЯК с умеренно выраженной воспалительной реакцией получено не было. Это позволило объединить 2 и 3 группы в одну, и рассматривать её как НЯК в состоянии обострения (таблица 4).

Наши результаты оценки изменения популяции CD20+ лимфоцитов (В лимфоциты) показывают, что обострение НЯК, по сравнению с ремиссией, сопровождается увеличением их количества в слизистой оболочке прямой кишки, что совпадает с данными литературы и может свидетельствовать в пользу усиления гуморального иммунного ответа при НЯК [Caballero Т. et al., 1995]. Результаты изучения популяции Т лимфоцитов не достоверны и

возможно связаны с ложноотрицательной реакцией на пан-Т клеточный СЭЗ+ антиген.

Таблица 4. Характеристика популяций лимфоцитов

1 группа (ремиссия) 2 группа (обострение)

ЛФ, М/м Н/и (М/м ) СОСК (М/м) СОПК (М/м) Н/и (М/м) СОСК (М/м) СОПК (М/м)

СБ20 106 23 117 25 91 7 95,1 12,8 112 9 159* 17

СОЗ 97 6 103 15 113 12 60 8 94 9 109 10

СВ4 108 20 98 16 94 13 84 8 112 12 100 8

СБ8 стром ы 200 35 207 23 198 23 166 15 131* 9 317* 34

СЭ8 и/э 23 1,8 19,4 4 31 1,4 29* 1,6 31* 2 39* 2,3

СШ СЭ8 0,7 0,06 0,5 0,2 0,5 0,06 0,5 0,05 0,9 0,2 0,3 0,07

В ходе изучения популяций СЭ4+ (Т-хелперы) и СБ8+(Тсупрессоры/Т-цитотоксические лимфоциты) лимфоцитов стромы и С08+ интраэпителиальных лимфоцитов были получены результаты, отличающиеся от данных литературы. При обострении НЯК по сравнению с ремиссией отмечалось достоверное уменьшение количества СБ8+ лимфоцитов в строме слизистой оболочки сигмовидной кишки, в то время как значение этого показателя в слизистой оболочке прямой кишки возрастало. Количество интраэпителиальных СЭ8+ лимфоцитов при обострении увеличивалось во всех изучаемых отделах СОТК. Вероятно, при обострении НЯК увеличение количества интраэпителиальных СБ8+ лимфоцитов возникает за счет их миграции из стромы. По-видимому, среди и/эЛФ преобладают СЭ8+ цитотоксические лимфоциты, повреждающие компоненты кишечного барьера за счет

продуцируемых ими провоспалительных цитокинов, способствуя, таким образом, прогрессированию хронического воспаления и развитию местных аллергических реакций. Результаты выявления ФНОа и интерлейкина-10, полученные в нашей работе не достоверны. При изучении популяции CD4+ лимфоцитов (Т хелперы) стромы выявлена тенденция к увеличению их количества в COCK при обострении НЯК. Изучение соотношения популяций лимфоцитов показало, что самое высокое значение коэффициента CD4/CD8 было получено в слизистой оболочке сигмовидной кишки, наименьшее - в слизистой оболочке прямой кишки. Таким образом, полученные данные позволяют говорить о нарушениях кооперации CD4+ и CD8+ лимфоцитов при обострении НЯК, что может способствовать прогрессированию хронического воспаления и нарушению регенерации СОТК. При проведении корреляционного анализа при обострении НЯК выявлено увеличение коопераций между клетками инфильтрата, различными популяциями лимфоцитов и эндокринными клетками, что позволяет говорить о сочетанной роли взаимодействия иммунной и нейроэндокринной систем в развитии обострения и прогрессирования НЯК (схема 2).

Таблица 5. Характеристика популяции тучных клеток в 1 кв.

мм собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки

Отдел толстой кишки (М/м) 1 группа (ремиссия) 2 группа (обострение)

н/и 41,6 ±3,5 47,6 ± 1,9

COCK 42,5 ± 4 40, 4 ±4,5

СОПК 51,4 ±3,7 39,4 ± 2,4*

Таблица 6. Характеристика площади сосудистого русла

Отдел толстой кишки (%, М/м) 1 группа (ремиссия) 2 группа (обострение)

н/и 6,4 ± 0,5 6,8 ± 0,4

COCK 8,9 ± 0,9 8,9 ± 0,8

СОПК 5,6 ± 0,9 10,6 ±0,5*

Результаты изучения ТК позволяют говорить о том, что обострение НЯК наступает при снижении количества ТК в прямой кишке, что, по-видимому, обусловлено их дегрануляцией. Это

подтверждает данные литературы об участии ТК в патогенезе развития НЯК (таблица 5) [В1зс1юй"8.С. <Л а1., 1996; ЯаМе! М., 1999].

Анализируя полученные данные можно предположить, что увеличение площади, занимаемой сосудистым руслом в СОПК при обострении НЯК, может быть связано с расширением их просвета под воздействием биологически активных веществ, продуцируемых ТК и возможно ЭК вследствие их паракринного воздействия или обусловлено ангиогенезом на фоне хронического воспаления (таблица 6).

н/иСОТК СОПК

Схема 1. Корреляции в группе ремиссии НЯК

ЙГ / [-ЕзЕ! ^ X

|согш|__-Гсоз«1 |сио*| I СЮ'1

н/иСОТК СОПК

Схема 2. Корреляции в группе обострения НЯК

ВЫВОДЫ

1. При неспецифическом язвенном колите наблюдаются выраженные качественные и количественные изменения эпителия, эндокринных клеток, различных популяций лимфоцитов, что отражает нарушение двух регулирующих систем (иммунной и нейроэндокринной) и может быть морфологической основой хронизации воспаления.

2. При неспецифическом язвенном колите в стадии ремиссии наблюдается усиление факторов неспецифической защиты и гуморального иммунного ответа, о чем свидетельствуют сильные положительные корреляционные связи между В лимфоцитами стромы, интраэпителиальными лимфоцитами, плазматическими клетками и популяцией СБ4+ лимфоцитов, а так же и снижение функционального состояния серотонин содержащих эндокринных клеток.

3. Обострение неспецифического язвенного колита сопровождается комплексом изменений в эпителии и строме слизистой оболочки толстой кишки, уменьшением количества общей популяции эндокринных клеток, что может быть обусловлено повышением их функциональной активности и дегрануляцией, и таким образом отражает участие эндокринных клеток в прогрессировании заболевания.

4. В нарушении эпителиально-стромальных взаимоотношений в слизистой оболочке толстой кишки при обострении неспецифического язвенного колита имеет значение изменение микроциркуляции, коррелирующее с количеством Т хелперов. Увеличение площади микрососудов может быть связано с воздействием биологически активных веществ, продуцируемых тучными и эндокринными клетками, а также ангиогенезом, усиливающимся при хроническом воспалении.

5. В механизме развития обострение неспецифического язвенного колита также имеет значение количество интраэпителиальных С08+ лимфоцитов, обладающих цитотоксической активностью и мигрирующих из собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки.

6. Нарушение коопераций С04+ и С08+ лимфоцитов, выявляемое в слизистой оболочке прямой кишки при обострении неспецифического язвенного колита отражает прогрессирование

хронического воспаления и нарушение регенерации слизистой оболочки толстой кишки.

7. Характер изменений, выявленных с помощью корреляционного анализа в слизистой оболочке сигмовидной кишки различен. В слизистой оболочке прямой кишки дисрегенераторные изменения в эпителиальном компартменте более выражены.

8. Наличие сильных положительных корреляционных связей между эндокринными клетками и популяциями лимфоцитов свидетельствуют о взаимосвязи иммунной и нейроэндокринной регулирующих систем при ремиссии и обострении неспецифического язвенного колита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученная в ходе работы сильная положительная корреляция между двумя методами выявления общей популяции эндокринных клеток, а именно аргирофильной реакцией Гримелиуса и иммуногистохимическим методом с использованием Хромогранина А, позволяет говорить об использовании последнего для качественного выявления эндокринных клеток.

2. Для количественно оценки общей популяции эндокринных клеток наиболее приемлема аргирофильная реакция Гримелиуса.

3. При обострении неспецифического язвенного колита наблюдается увеличение количества интраэпителиальных СВД+ лимфоцитов и повышение функциональной активности серотонин содержащих эндокринных клеток.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ботина A.B., Антипова Л.М., Высоцкий В.Е. Эпителио-стромальные взаимоотношения в слизистой оболочке толстой кишки больных неспецифическим язвенным колитом. / Л.М. Антипова, A.B. Ботина, В.Е. Высоцкий // Медицинский журнал Росси. - 1998. - №1-2. -С. 91-94.

2. Ботина A.B., Антипова Л.М.,. Свободные клетки соединительной ткани и эпителио-стромальные взаимоотношения в слизистой оболочке толстой кишки при неспецифическом язвенном колите. / Л.М. Антипова, A.B. Ботина // Актуальные проблемы пато- и морфогенеза. Системные аспекты патологии и вопросы преподавания патологической анатомии / Сборник трудов научной конференции, посвященной 100-летию кафедры патологической анатомии Санкт-

Петербургского государственного университета им. Акад. И.П. Павлова. - СПб., 1999. - с. 16-17.

3. Ботина A.B., Симаненков В.И., Захарова Н.В., Соловьева О.И., Боваева Д.И., Состояние слизистой оболочки желудка у пациентов с неспецифическим язвенным колитом. / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, О.И. Соловьева, Д.И. Боваева, A.B. Ботина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - №2-3. - С. 117.

4. Ботина A.B., Симаненков В.И., Соловьева О.И., Боваева Д.И., Немировский B.C. Применение пробиотиков и стандартной антихеликобактерной терапии в схеме лечения неспецифического язвенного колита: морфологические аспекты. / A.B. Ботина, В.И. Симаненков, О.И. Соловьева, Д.И. Боваева // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова,- 2003. - №2. - С. 41-44.

5. Ботина A.B., Соловьева О.И., Боваева Д.И. Морфологические особенности слизистой оболочки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом на фоне терапии драже «Ламинолакт». / О.И. Соловьева, Д.И. Боваева, A.B. Ботина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии.- 2003.- Т. ХП1, №5,- С.68.

6. Ботина A.B., Соловьева О.И.. Клинико-морфологические особенности течения язвенного колита в условиях эрадикации Н. pylori. / О.И. Соловьева, A.B. Ботина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга,- 2003.-№ 2-3.- С. 157.

7. Ботина A.B., Симаненков В.И., Немировский B.C., Соловьева О.И., Боваева Д.И.. Изменения слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в условиях пробиотической и антихеликобактерной терапии. / В.И. Симаненков, B.C. Немировский, О.И. Соловьева, Д.И. Боваева, A.B. Ботина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2003.- № 2-3.- С. 152.

8. Ботина A.B., Соловьева О.И. Состояние популяции эндокринных клеток слизистой оболочки толстой кишки при хроническом неспецифическом язвенном колите / A.B. Ботина, О.И. Соловьева // Сборник тезисов международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - СПб., 2004. - с. 41-42.

9. Ботина A.B., Соловьева О.И., Козлова Д.И. Влияние синбиотиков на состояние слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с НЯК. / О.И. Соловьева, Д.И. Козлова, A.B. Ботина //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2004. - №2-3. - С.М 137.

«2- 996 1

РНБ Русский фонд

2006-4 7284

Тиражирование и брошюровка выполнены в Центре «Университетские телекоммуникации ». Санкт-Петербург, Саблинская ул., 14. Тел. (812)233-46-69 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность темы. Изучение неспецифического язвенного колита (НЯК) в настоящее время остается достаточно актуальным. С одной стороны это связано с возрастанием медико-социальной значимости проблемы, обусловленной ростом уровня заболеваемости неспецифическим язвенным колитом людей трудоспособного возраста. В исследованиях ряда авторов показано два возрастных пика заболеваемости, первый из них наблюдается между 15 и 54 годами (средний возраст - 30,3 года), второй между 60 и 80 годами (средний возраст - 68,6 года) [Адлер Г., 2001].С другой стороны до сих пор не существует единого мнения о причинах возникновения и прогрессирования заболевания [Аруин Л.И. и др., 1996; Адлер Г., 2001].

Неспецифический язвенный колит наряду с болезнью Крона относится к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника (IBD — chronic idiopathic inflammatory bowel disease), является мультифакториальным заболеванием и характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки толстой кишки [Аруин Л.И. и др., 1996; Geboes К., 2002]. Проктит встречается с частотой 9%, ректосигмоидит - 23%, тотальное левостороннее поражение - 24%, панколит - 11-30% [Козлова И.В., 1999; Адлер Г., 2001; Geboes К., 2002]. Ведущее значение в патогенезе НЯК принадлежит иммунологическим нарушениям, связанным с несостоятельностью кишечного барьера, возникновением аутоиммунных реакций, дисбактериозом [Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А., 2000; Бондаренко В.М. и др., 2003].

Выполнены работы по клинико-морфологической характеристике хронических колитов, затрагивающие вопросы дифференциальной диагностики НЯК [Жбанова Л.А., 1980; Лоранская И.Д., 1983; Лоранская И.Д., 2001]. Разрабатываются критерии прогноза течения заболевания и возможности развития злокачественных опухолей при длительном течении НЯК [Козлова И.В., 1999]. Разработаны клинические, эндоскопические критерии оценки степени тяжести течения НЯК. Проведено изучение морфологических признаков активности воспаления при различном клиническом течении заболевания [Автандилов Г.Г. и др., 1984].

В последнее время, пытаясь разграничить НЯК и болезнь Крона, проводят оценку популяционного состава лимфоцитов слизистой оболочки толстой кишки и их цитокинового профиля, как компонента GALT(gut associated lymphoid tissue) - системы с использованием комплекса методов, в том числе и метода иммуногистохимии [Nishitani Н. Et al., 1998; Caballero Т. et al., 2002; Sasaki Y. et al., 2002]. Результатом этих наблюдений является вывод о смещении профиля Т-хелперов в сторону Th2 при НЯК [Autschbach F. et al, 1998; Monteleone I. et al., 2002; Podolsky D. K., 2002]. Появляются работы, целью которых является изучение в слизистой оболочке толстой кишки противовоспалительных и провоспалительных цитокинов [Jones S.C. et al., 1993; Casini-Raggi V. et al., 1995; Kusugami K. et al., 1995; West G. A. et al., 1996; Autschbach F. et al, 1998; Lampinen M. et al., 2001]. В последнее время изучается популяция энтерохромафинных клеток (клеток диффузной эндокринной системы) толстой кишки при разных формах хронических колитов, в том числе и при НЯК [Козлова И.В., 2000; Stoynova I.I., Gulubova M.V., 2002]. В литературе есть данные о связи клинической, микробиологической и морфологической картины обострения и ремиссии хронических колитов с функциональным состоянием эндокринных и тучных клеток [Козлова И.В., 1999].

Таким образом, большинство проводимых исследований касаются изучения какого либо конкретного показателя, однако, для более глубокого понимания патогенетических механизмов представляет интерес совместное изучение популяций лимфоцитов, эндокринного аппарата толстой кишки в группах больных НЯК с различной степенью выраженности воспалительной реакции, для использования их в качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев. В соответствии с этим цель настоящего исследования была сформулирована следующим образом.

Цель исследования. Выявить закономерности изменения иммуноморфологических показателей, клеток эндокринного аппарата в слизистой оболочке толстой кишки при НЖ в группах пациентов с разной степенью выраженности воспалительной реакции. Основные задачи исследования.

1. Оценить изменения свободных клеток стромы, эпителия в слизистой оболочке больных НЯК с разной степенью выраженности воспалительной реакции в видимо неизмененном и измененном отделах толстой кишки.

2. Провести изучение популяций лимфоцитов, цитокинов (IL-10, TNF-a) в слизистой оболочке толстой кишки в зависимости от выраженности воспалительной реакции с использованием иммуногистохимического метода.

3. Оценить состояния эндокринного аппарата слизистой оболочки толстой кишки у больных НЯК.

4. Провести сравнительный анализ состояния эндокринного аппарата и популяций лимфоцитов при ремиссии и обострении НЯК.

Положения, выносимые на защиту

1. При неспецифическом язвенном колите наблюдается количественные и качественные изменения эпителия, эндокринных клеток, популяций лимфоцитов, что может являться структурной основой хронизации воспаления.

2. Ремиссия неспецифического язвенного колита сопровождается устойчивым состоянием общей популяции эндокринных клеток, снижением функциональной активности серотонин содержащих эндокринных клеток и усилением факторов неспецифической защиты и гуморального иммунного ответа.

3. Повышение функциональной активности популяции серотонин содержащих клеток способствует прогрессированию воспаления при НЯК.

4. Обострение НЯК сопровождается увеличением количества интраэпителиальных CD8+ цитотоксических лимфоцитов, как в видимо-неизмененном отделе СОТК, так и в слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок, а так же нарушением коопераций между CD4+ и CD8+ лимфоцитами в строме слизистой оболочки, что может рассматриваться как дополнительный фактор агрессии при прогрессировании воспаления. 5. В патогенезе развития обострения НЯК имеет значение комплекс нарушений нейроэндокринной и иммунной систем, возникающий в СОТК.

Научная новизна исследования заключается в комплексном изучении закономерностей изменения эпителия, стромы, популяций лимфоцитов и эндокринного аппарата слизистой оболочки толстой кишки у больных НЯК с различной степенью выраженности воспалительной реакции с использованием иммуногистохимического метода.

В ходе работы получены данные, позволяющие говорить о роли популяции ЭК в прогрессировании воспаления при НЯК. Показано их увеличение при минимальной активности воспаления и уменьшение, связанное с повышенной функциональной активностью, при усилении выраженности воспаления в СОТК. На основание метода корреляционного анализа показана роль популяции серотонин содержащих клеток в развитии обострения. Впервые показано увеличение популяции интраэпителиальных лимфоцитов за счет популяции CD8+ лимфоцитов, рассматриваемых нами как цитотоксические, во всех изучаемых отделах толстой кишки при обострении НЯК. Выявлены нарушения кооперации между CD4+ и CD8+ лимфоцитами, которые могут способствовать прогрессированию хронического воспаления.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

В работе приведен алгоритм дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита на основании оценки ряда наиболее достоверных признаков, который рекомендуется и используется для применения в повседневной работе врача-патологоанатома.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты, полученные в ходе исследования, используются в работе Северо-Западной подгруппы под руководством профессора А.Ю. Барановского Российской группы по изучению воспалительных заболеваний кишечника: язвенного колита и болезни Крона.

Апробация диссертации и публикации. Результаты диссертационного исследования вошли в доклады, сделанные на конференции Общества Молодых ученых СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова «Санкт-Петербургские научные чтения - 2004» и заседании Ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга в 2004 году. По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

История (краткая характеристика этапов изучения НЯК):

Изучением неспецифического язвенного колита занимаются более ста лет. На первых этапах изучения этого заболевания формировалось представление о НЯК как самостоятельной нозологической единице, так как было принято рассматривать язвенный колит в рамках хронической амебной или бактериальной дизентерии. В 1842 году чешский патологоанатом К. Рокитанский впервые описал НЯК как самостоятельное заболевание и назвал его «катаральный колит» [Юхвидова Ж.М., Левитан М.Х., 1969].

При дальнейшем изучении появилось подробное описание клинической и морфологической картин НЯК. Этому посвящены работы Wilks и Мохоп (1875), Allchin (1885), William Hale-White (1888), В.А. Опеля (1908), И.А. Кассирского (1933) [Левитан М.Х.и др., 1980; Campieri М., Gionchetti Р., 1998].

Следующим этапом стало более подробное изучение патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования данного заболевания. В 60-е годы XX века изучением этих вопросов занимались В.К. Карнаухов, Ж.М. Юхвидова, Я.А. Макаревич, В.К. Герасимов, Morson , Goligher. Данные, полученные в ходе исследований, позволили всесторонне взглянуть на проблему возникновения НЯК, были предложены различные концепции начала заболевания, определены провоцирующие и предрасполагающие факторы. Результатом этих исследований явился постулат о комплексном подходе к изучению проблемы неспецифического язвенного колита.

В настоящее время неспецифический язвенный колит, как и болезнь Крона, относят к группе Воспалительных заболеваний кишечника (ВЗТК). Продолжается изучения НЯК с помощью методик, позволяющих на молекулярном, генетическом уровнях искать объяснение причин и механизмов возникновения данного заболевания. Разрабатываются критерии прогноза течения НЯК и изучается вероятность возникновения злокачественных опухолей при длительном течении заболевания [Никитин A.M. и др., 1986;

Киркин Б.В., Капуллер Л.Л., 1988; Козлова И.В. и др., 2000; Адлер Г., 2001; Murch S.H. et al., 1993; Maruyama К. et al., 1995; Malcomson Roger D.G. et al., 2002].

Классификации.

В настоящее время Неспецифический язвенный колит (НЯК), наряду с болезнью Крона (БК), относят к группе Воспалительных заболеваний кишечника (ВЗТК) и определяют как хроническое воспалительное заболевание с неизвестной этиологией, первично поражающее слизистую оболочку толстого кишечника [Geboes К. et al., 2000; Geboes К., 2002].

Исследователями предложено огромное число классификаций НЯК, основанных на клинической, анатомической и эндоскопической картинах данного заболевания. С учетом локализации патологического процесса в кишечнике НЯК подразделяют на: 1) язвенный проктит и проктосигмоидит (поражение ограничено прямой кишкой или прямой и сигмовидной кишками); 2)левосторонний язвенный колит (поражена прямая кишка и левая половина толстой кишки); 3) тотальный язвенный колит (процесс распространен на прямую кишку и всю толстую кишку); 4) регионарный, или сегментарный, колит (прямая кишка не поражена); 5) энтероколит (процесс захватывает и тонкую кишку). Частота встречаемости этих форм такова: проктит встречается в 40% случаев, левосторонний колит - в 40%, тотальный колит в 20%, ретроградный илеит от 10 до 36% [Адлер Г., 2001]. Ж.М. Юхвидова и М.Х. Левитан (1969) считают целесообразным использовать клинико-анатомическую классификацию НЯК, за основу которой авторы принимают классификацию Bockus и др. (1958), видоизмененную Goligher (1961). Таким образом, авторы выделяют три формы клинического течения НЯК:

1) Острый неспецифический язвенный колит характеризуется бурным развитием воспалительно-язвенного процесса с самого начала заболевания. Процесс развивается молниеносно и почти сразу охватывает всю толстую кишку. У больных острыми формами, как правило, диагностируется тотальный колит;

2) Хронический неспецифический язвенный колит характеризуется непрерывным и более или менее длительным течением заболевания. При хронической форме процесс может протекать и довольно тяжело, и относительно вяло. Следует отметить, что тяжесть заболевания связана со степенью распространения процесса. При тяжелом течении чаще наблюдается тотальный колит, а при вялом - левосторонний колит и проктосигмоидит;

3) Рецидивирующий неспецифический язвенный колит представляет собой такую форму колита, когда приступы заболевания сменяются периодами ремиссий. Приступы могут протекать очень бурно, так что напоминают острый язвенный колит, и могут быть относительно слабыми. Как и при хронической форме, тяжесть приступа связана со степенью распространения заболевания. При тяжелых приступах в подавляющем большинстве случаев наблюдается тотальный колит, а при слабых — чаще левосторонний колит или проктосигмоидит.

Важным критерием оценки при НЯК является активность воспаления. Среди общепринятых и наиболее часто используемых классификация Truelove и Witts (1955), которая предполагает выделение трех стадий заболевания с учетом таких симптомов как частота стула, лихорадка, тахикардия, анемия [Адлер Г., 2001].

В 1989 году Рахмилевичем была предложена балльная шкала оценки степени активности заболевания, учитывающая индекс клинической активности и эндоскопический индекс. Таким образом, учитывается, что корреляция между клинической активностью и эндоскопическими данными наблюдается не всегда. Эта система оценки активности НЯК использована в работах Е.А. Белоусовой (2002). Группой авторов предложен комплексный, интегральный способ клинико-эндоскопической оценки активности НЯК названный Индексом Масевича.

Оценка активности НЯК по гистологическим препаратам, полученным в ходе эндоскопического исследования (колонобиоптаты) или оперативного вмешательства, достаточно трудоемка и может проводиться по разным методикам. К. Geboes et al. (2000) предлагает подробную, морфологическую оценку активности НЯК с учетом оценки шести показателей (изменение гистоархитектоники слизистой оболочки толстой кишки, наличие и плотность хронического инфильтрата, наличие нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки, формирование криптитов, крипт-абсцессы, эрозии и язвы), ранжированных по степеням.

В монографии Адлера Г. (2001) приводиться четырехстепенная оценка активности воспаления (I степень - неактивный процесс, II степень - умеренная активность, III степень - выраженная активность, IV степень - очень высокая степень активности), основанная на классификации, предложенной Truelove и Richards в 1956 году. В основе классификации лежит оценка состояния эпителия, состав и плотность клеточного инфильтрата, наличие крипт-абсцессов, глубина распространения воспаления.

Г.Г. Автандилов и др. (1984) на основании проведенного стереометрического исследования колонобиоптатов, полученных от больных с разными клиническими формами заболевания, предложил рабочую классификацию НЯК. В основе этой классификации лежит оценка интенсивности воспалительной реакции, за которую была дополнительно принята объемная доля лимфоидных элементов в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки. Это позволило выделить следующие формы:

1) неспецифический язвенный колит с резко выраженной воспалительной реакцией характеризуется нарушением целостности эпителиального покрова с образованием эрозий и язв, резким уменьшением количества бокаловидных клеток эпителия, плазматических клеток стромы слизистой оболочки, наличием нейтрофилов. Объемная доля лимфоцитов собственной пластинки слизистой оболочки составляет 25% и более;

2) неспецифический язвенный колит с умеренно выраженной воспалительной реакцией отличается повышением объемной доли желез, уменьшением количества бокаловидных клеток эпителия, увеличением числа плазматических клеток собственной пластинки слизистой оболочки кишки. Объемная доля лимфоцитов составляет от 19 - 24%;

3) Неспецифический язвенный колит со слабо выраженной воспалительной реакцией характеризуется более низким показателем лимфоидной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки. Объемная доля лимфоцитов составляет от 14-18%. Таким образом, оценка активности НЯК должна быть комплексной и учитывающей совокупность клинических, эндоскопических и морфологических признаков.

Трудности диагностики.

Не смотря на длительную историю изучения НЯК!, остается много спорных вопросов, касающихся критериев постановки диагноза неспецифического язвенного колита. В книге Адлера Г. (2000) есть глава, которая так и называется «Трудный путь к диагнозу». По данным различных авторов время от момента первой клинической манифестации НЯК до постановки диагноза в среднем составляет 8,5 месяцев [Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997; Адлер Г., 2000; Konuma Y. et al., 1995; Levine T.S. et al., 1996; Guslandi Mario, 1998; Pulimood A.B. et al., 1999; Carter M.J. et al., 2004].

В настоящее время диагноз НЯК ставиться только на основании комплексного обследования больного, включающего клинические, эндоскопические и морфологические критерии. В руководствах по гастроэнтерологии подробно описана клиническая и эндоскопическая картина НЯК [Григорьев П.Я. и др., 1997].

Вопрос о достоверных морфологических, а именно гистологических критериях постановки диагноза НЯК до сих пор остается открытым. Это и понятно, так как основным гистологическим признаком этого заболевания является неспецифический признак, а именно наличие воспалительного инфильтрата, располагающегося диффузно в пределах слизистой оболочки толстой кишки. К настоящему времени не разработан единый алгоритм морфологической оценки биоптатов, позволяющий верифицировать диагноз

НЯК, и только последовательная оценка в гистологических препаратах состояния всех компонентов слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) с использованием современных методов может облегчить данную задачу.

Британской Ассоциацией Гастроэнтерологов (1997 год) разработаны рекомендации для морфологической оценки колонобиоптатов, полученных от больных воспалительными заболеваниями толстого кишечника, к которым относится и НЯК. На наш взгляд, предлагаемый алгоритм может быть использован в повседневной практике врача-патологоанатома и мы приводим его ниже с определенными комментариями. На основании данных литературы авторы выделяют четыре основных категории признаков, подлежащих оценке, а именно: гистоархитектоника слизистой оболочки (mucosal architecture), инфильтрат собственной пластинки слизистой оболочки (lamina propria cellularity), инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами (neutrophil polymorph infiltration), аномалии эпителия (epithelial abnomality). Выраженность изменений оцениваемых показателей зависит от тяжести течения заболевания, а правильность интерпретации результатов от соблюдения правил забора биоптатов и их информативности. Необходимо отметить, что забор биоптатов должен осуществляться как из видимо-измененного, так и видимо-неизменного участков СОТК с учетом локализации поражения, то есть быть многоступенчатым. Оценивая гистоархитектонику СОТК при НЯК, отмечают появление иррегулярности поверхности за счет атрофических изменений и появления псевдовиллезных структур; уменьшение количества крипт на протяжении 1 мм СОТК до 4-5 (норма 7-8), увеличение расстояния между криптами более чем на диаметр одной крипты; изменение крипт в виде нарушения их параллельного расположения, изменение диаметра крипт с формированием кистевидных расширений, появление более двух разветвленных крипт на протяжении 2 мм СОТК (появление бокового ветвления менее чем в 10% от количества всех оцениваемых крипт считается нормой), укорочение крипт, то есть увеличение расстояния между дном крипты и мышечной пластинкой собственной пластинки СОТК. В дистальном отделе прямой кишки в норме наблюдается уменьшение плотности крипт на 1 кв. мм и их укорочение, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с неактивной стадией ВЗТК [Сапин М.Р. и др., 2001]. При оценке инфильтрата собственной пластинки СОТК обращают внимание на перераспределение клеток между поверхностными и глубокими отделами собственной пластинки СОТК как на более ранний признак заболевания (в норме инфильтрат располагается преимущественно в верхней трети собственной пластинки, соотношение между поверхностным и глубоким отделами равно 2:1).

При НЯК наблюдается диффузная трансмуральная инфильтрация собственной пластинки СОТК. В стадию ремиссии преобладают лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги, могут присутствовать эозинофильные лейкоциты. При обострении наблюдается появление нейтрофильных лейкоцитов их миграция в поверхностный эпителий, эпителий крипт с формированием криптитов и крипт-абсцессов. Увеличение количества внутриэпителиальных лимфоцитов. В понятие аномалии эпителия включают снижение количества бокаловидных клеток, дистрофические изменения поверхностного эпителия, панетовская метаплазия, образование эрозий и язв [Tanaka М. et al., 2001].

Соблюдение такой последовательности при исследовании колонобиоптатов позволяет выделить признаки наиболее характерные для НЯК и провести дифференциальную диагностику с другими колитами.

Этиология и патогенез:

Вопросам изучения этиологии и патогенеза НЖ посвящено много работ, выдвинуто огромное количество в разной степени обоснованных теорий и гипотез, однако единой концепции развития заболевания до сих пор не существует [Когой Е.Ф., Юдин И.Ю., 1972; Дубинин А.В. и др., 1987; Струков А.И., Кауфман О.Я., 1989; Watts D.A., Satsangi J., 2001; Mahadeva U. et al., 2002; Watts D.A., Satsangi J., 2002].

Нарушение нормофлоры толстого кишечника при НЯК и ее роль в возникновении заболевания.

Особенностью НЯК является преимущественное начало заболевания в слизистой оболочке прямой кишки и распространение патологического процесса в проксимальном направлении, а так же развитие хронического воспалительного процесса в зоне, где в норме наблюдается высокая обсемененность бактериями. Предположение о ведущей роли микроорганизмов в развитии заболевания, основанное в первую очередь на клинических симптомах (острое начало, повышение температуры тела, изменения в клинических анализах крови, воспалительные изменения в кишечнике), до сих пор остается только предположением. Согласно данным В.М. Бондаренко и др. (2003), вся микрофлора кишечника подразделяется на облигатную (главную микрофлору), факультативную (сапрофитную и условно-патогенную) и транзиторную (случайные микроорганизмы). Количество микроорганизмов толстой кишки составляет 1010-1012 КОЕ в 1 г фекалий [Жуков Н.А., Гусаров А.И., 1980; Бондаренко В. М. и др., 2003; Campieri М., Gionchetti Р., 1998]. На протяжении всей жизни у здорового человека преобладают анаэробные виды бактерий (90-95 % всего состава) бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, пептострептококки, клостридии. От 5-10% микрофлоры кишечника составляют аэробные микроорганизмы: эшерихии, различные виды условно-патогенных энтеробактерий (протей, энтеробактер, цитробактер), энтерококки (фекальные стрептококки) [Григорьев П. Я., Яковенко Э.П., 1997; Бондаренко В. М. и др., 2003]. Основные функции нормальной микрофлоры защитная, связанная с обеспечением колонизационной резистенстности кишечника, ферментативная, синтетическая, иммунизирующая. Иммуномодулирующий эффект под воздействием нормофлоры кишечника проявляется в усиление фагоцитарной активности макрофагов, моноцитов, гранулоцитов; в стимуляции пролиферации плазматических клеток; в индукции синтеза цитокинов, стимуляции клеточных иммунных механизмов защиты [Stagg A .J. et al., 2003].

Клеточная стенка лакто- и бифидобактерий содержит мурамилдипептид, который активирует лимфопролиферативный ответ на Т- и В-клеточные митогены, стимулируя генерацию цитотоксических Т-лимфоцитов и продукцию иммуноглобулинов. Мурамилдипептид усиливает также цитотоксичность естественных киллеров, цитотоксическую функцию макрофагов, стимулирует синтез интерферонов и интерлейкинов (IL-1; IL-6), фактор некроза опухоли (TNF-a) и оказывает иммуномодулирующее действие.

Одна из теорий - теория Hurst, по которой НЯК представляет собой особую форму хронической дизентерии, основана она на положительной реакции агглютинации сыворотки крови больных с возбудителями дизентерии. Эту теорию поддерживали отечественные (Кассирский И.А., Войно-Ясенецкий М.К., Войно-Ясенецкий М.В., Аскаров А. А., Рыкушин Ю.П.) и зарубежные исследователи (Lockhart-Mummery, Bastedo, Menon, Felsen и другие). Однако в работах ряда авторов приводятся результаты, опровергающие ведущую этиологическую роль при НЯК возбудителей дизентерии и сальмонеллезов [Ж.М. Юхвидова и др., 1969]. В экспериментальных работах на животных показано развитие НЯК у кроликов при введении фильтрата из соскоба слизистой оболочки толстой кишки от больных НЯК (работы Mones F., Sanjuan P., 1935). М. Campieri et al. (1998) в приводимом обзоре литературы отмечают возможную роль шигелл, сальмонелл, ерсиний в развитии заболевания и связывает обострение НЯК с токсинами Clostridium difficile.

В последние годы изучают роль изменений всей нормофлоры кишечника в патогенезе НЯК. Исследования, проводимые в этой области, показывают, что дисбактериоз и изменение свойств микрофлоры не играют самостоятельной этиологической роли, но могут стать дополнительным фактором в патогенезе заболевания [Левитан М.Х. и др., 1980; Григорьев П. Я., Яковенко Э.П., 1997; Адлер Г., 2001; Бондаренко В. М. и др., 2003; Campieri М., Gionchetti Р., 1998]. Так по данным ряда исследователей показано, что, при активном язвенном колите нарушается ферментативное расщепление микроорганизмами белков, карбогидратов до коротких цепей жирных кислот, которые являются важным энергетическим субстратом для колоноцитов, повышается уровень сульфидов, являющихся одним из факторов альтерации для слизистой оболочки толстой кишки. Эти нарушения приводят к изменению свойств и состава кишечной слизи, увеличению проницаемости кишечного барьера, а соответственно и пассажа антигенов в подлежащие структуры с развитием гиперергических и аутоиммунных реакций [Campieri М. et al., 1998; Alexandra W.C. Einerhand et al., 2002].

Предположение о роли вирусов в возникновении НЯК было сделано еще в 1935 году испанскими исследователями Mones и Sanjuan. Они приготовили фильтрат из соскоба слизистой больных язвенным колитом на физиологическом растворе, который вводили внутривенно и интрацеребрально кроликам. У многих животных было получено язвенное поражение кишечника. На основании этих данных было высказано предположение о вирусной природе заболевания, однако попытки воспроизвести опыт испанских ученых оказались безуспешными. Исследования, проводимые с использованием сыворотки больных НЯК, также не дали убедительных данных в пользу такого предположения [Юхвидова Ж. М., 1969]. В настоящее время изучается роль цитомегаловируса, аденовирусов в возникновении обострения НЯК [Schumacher G. et al., 1993; Loftus E.V. et al., 1994]. В работе Т. Spieker, H. Herbst (2000), изучавших распространение и фенотип клеток инфицированных вирусом Эбштейн-Барр в слизистой оболочке толстой кишки при активном НЯК с использованием метода иммуногистохимии, гибридизации in situ, показано присутствие большого количества лимфоцитов с положительной реакцией. Таким образом, до сих пор нет однозначного ответа на вопрос о роли микроорганизмов в возникновении и прогрессировании НЯК.

Структурные компоненты кишечного барьера при НЯК.

В норме кишечный барьер представляет собой многокомпонентную систему, предотвращающую избыточное поступление антигенов из просвета кишки в подлежащие структуры [Быков В.Л., 1994; Полак Дж. М. и др., 1989;

Ройт А. и др., 2000; Фадеев М.Ю., 2001; Halm D.R., Halm S.T., 2000; Shao L. et al., 2001].

Ранее мы уже касались вопроса о нарушении целостности барьера вследствие изменения функционального состояния нормофлоры и свойств слизи в толстой кишке у больных НЖ. Другой причиной, приводящей к дисфункции барьера у больных НЯК, как отмечает Schmehl К. et al. (2000), может быть нарушение в системе эпителий-базальная мембрана. Используя метод иммуногистохимии, автор показал, что в пораженной СОТК у больных НЯК наблюдается дефицит ламинина, увеличение коллагена IV и V типов, что может приводить к несостоятельности барьера и развитию воспаления.

Эпителий СОТК относится к так называемой «влажной эпителиальной выстилке» пищеварительной трубки и располагается на подлежащей базальной мембране [Хэм А. и др., 1983]. В его состав входят стволовые клетки, бокаловидные клетки, цилиндрические всасывающие клетки, эндокринные клетки. Сохранение целостности и функциональной состоятельности барьера регулируется, в том числе элементами диффузной эндокринной системы (ДЭС), продукты которых могут оказывать как местное, так и системное действие. В 1870 году Heidenhein обнаружил в слизистой оболочке желудка собак и кроликов мелкие клетки, окрашивающиеся в коричневый цвет после фиксации в растворах, содержащих соли хромовой кислоты. Большинство клеток получили название по автору, открывшему их, и были отнесены к диффузной эндокринной системе. Их описали в 1879 году Griitzner, в 1891 году Nicolas, в 1897 году харьковский гистолог Н.К. Кульчицкий. Первоначально считали, что ДЭС представлена ЕС- клетками, а природа хромафинного вещества определялась как 5- НТ-серотонин (5-гидрокситриптамина-серотонина). Предположение о наличии других эндокринных клеток высказал Kull (1912г.), он обнаружил нехромафинные клетки с мелкими ацидофильными гранулами. В последующие годы в слизистой оболочке кишечника были обнаружены неаргентаффинные аргирофильные клетки. В связи с этим дискутировался вопрос о том, являются ли они самостоятельными клеточными элементами или должны рассматриваться как функциональные стадии ЕС-клеток.

Основы учения о ДЭС изложены в работах австрийского патологоанатома F. Feyrter в 1938, 1966 годах. Они посвящены периферическим эндокринным (паракринным) железам эпителиального происхождения. Согласно F. Feyrter, в составе различных эпителиев встречаются особые светлые клетки, функция которых заключается в выделении биологически активных веществ (БАВ) в кровь (эндокринная) или непосредственное воздействие на окружающие эпителиальные клетки (паракринная), а также, нервные окончания (нейрокринная).

Дальнейшее комплексное изучение клеток АПУД системы с применением методов гистохимии, иммуногистохимии и электронной микроскопии позволило доказать эндокринную функцию светлых клеток. Впервые название APUD-система, было предложено Pearse в 1968 году. Изначально этим термином были объединены клетки, способные накапливать и декарбоксилировать метаболические предшественники аминов. Однако со временем рамки понятия расширились, признак утратил свою абсолютность и стал рассматриваться наравне с таким критерием как синтез полипептидных гормонов. В своих работах за 1977 год Pearse относит к АПУД-системе клетки гипофиза, продуцирующие фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеотропный гормон (ЛТГ), тиреостимулирующий гормон (ТСГ), соматотропный гормон (СТГ), пролактотропный гормон (ПРЛ), а также окситоцин и вазопрессин, образующиеся в нейросекреторных клетках супраоптических и паравентрикулярных ядер переднего гипоталамуса, хотя по своему химическому строению большинство из этих гормонов относится к глюкопротеидам и простым белкам [Кветной И.М., 1981].

До сих пор дискутируется вопрос об употреблении и взаимозаменяемости терминов АПУД - система, диффузная эндокринная система и нейроэндокринная система. Термин «APUD» представляет собой аббревиатуру четырех английских слов: Amin Precursore Uptake and

Decarboxylation, обозначающих основное свойство клеток этой системы: способность поглощать вводимые извне предшественники биогенных аминов, подвергать их декарбоксилированию с последующим образованием биогенных аминов и пептидных гормонов. По мнению ряда авторов ДЭС включает в себя: «. те АПУД - клетки, которые поодиночке или маленькими группами располагаются среди других, не эндокринных клеточных элементов [O.K. Хмельницкий, А.А. Никонов, 1986]. Некоторые же АПУД - клетки образуют крупные органоподобные скопления . или формируют органы — центральные железы вутренней секреции - аденогипофиз .», и, по мнению авторов не могут быть включены в ДЭС. Алешин Б.В. (1984) размышляя о гипотезе «Диффузной эндокринной системы» настаивает на том, что: «. основным критерием клеток серии APUD надлежит считать не поглощение нейроаминов, а декарбоксилирование предшественников последних, чем подтверждается нервное происхождение данных клеток, поскольку образование медиаторных нейроаминов есть специфическое свойство нейроцитов и клеткам других тканей не присуще». На этом фоне концепция ДЭС, по мнению актора, представляет собой попытку объединения разнородных адшзшшык гормонпродуцирующих клеток по формальным признакам. Так как в настоящее время доказана потенциальная способность каждой клетки многоклетилшш© организма образовывать регуляторные пептиды и нейрамины автор предшшаег сохранить термин «APUD-система» для клеток нервного происхождении,, с выраженной способностью к декарбоксилированию предшественников} нейраминов. Остальные клетки он рекомендует характеризовать по специфическим особенностям тканей, в которых они расположены.

Много споров вызывает происхождение АПУД-клеток. На основании структурного и функционального сходства АПУД-клеток с нервными клетками (обнаружение холинэстеразы в некоторых апудоцитах и свойственной катехоламинам и серотонину аутофлюоресценции в эмбриональных клетках нейроэктодермы) были сделаны выводы об их едином нервногребешковом происхождении. Такой точки зрения придерживались Pears А. 1968 г., Райхлин

Н.Т., Кветной И.М. и др. (1987). Однако при дальнейшем изучении АПУД-клеток были получены данные об их эпителиальной, энтодермальной природе. Основываясь на изучении работ Pearse и ряда экспериментальных работ других авторов, И.М. Кветной предлагает подразделять АПУД - клетки на 3 группы:

1) апудоциты, производные эктодермы — пинеалоциты, клетки аденогипофиза, хромафинноциты параганглиев, А - НА - клетки надпочечников;

2) апудоциты энтодермального происхождения - С- клетки щитовидной железы, эндокринные клетки плаценты;

3) апудоциты, вероятно возникшие из так называемого нейроэндокринно-програмированного эктобласта - гипотетической полипотентной недифференцированной клетки (островковые клетки поджелудочной железы, эндокринные клетки желудочно-кишечного тракта и легких).

Им же предложена возможная схема апудогенеза эндокринных клеток желудочно-кишечного тракта (ЖЕСТ) из общей с эпителиальными клетками полипотентной стволовой клетки (цитобласта). Таким образом, в настоящий момент нет единого представления о гистогенезе этой популяции клеток'.

Основным ультраструктурным признаком апудоцитов, по мнению) ряда авторов являются секреторные гранулы, располагающиеся в базальной чшим клеток и дающие положительные реакции с серебром [Головин Д.И., Нипшнхзв А.А., 1981; Кветной И.М., 1987]. Диаметр гранул по данным разных; авшорга может составлять от 100 до 500 нм. Однако этой точки зрения придержшзаготсш не все [Алешин Б.В., 1984]. В апудоцитах, как правило обнаруживается высокая активность ферментов: сукцинатдегидрогеназы, кислой фосфатазы, щелочной фосфатазы, а-глицерофосфат-дегидрогеназы, неспецифических эсгераз, холинэстеразы [Соловьева Г.А., 1981]. Эти клетки содержат декарбоксшшзу аминокислот и поэтому обладают способностью к декарбоксилированию поглощенных предшественников аминов (ДОФА, 5-окситриптофана)- При электронно-микроскопическом исследовании в клетках АПУД-системы обнаруживается хорошо развитый эндоплазматический ретикулум, пластинчатый комплекс, митохондрии и рибосомы.

Применительно к органам пищеварения говорят об «интериновой системе», «гастроэнтеропанкреатической системе» [Угол ев A.M., 1995; Иванова О.А., Пузырев А.А., 1998]. Открытие гормонов ЖКТ относят к 1902 году и связывают их с именами английских физиологов У. Бейлиса и Э. Старлинга. В настоящее время продолжается изучение ЭК толстой кишки. В 1978 году Cristina и соавт. указали на наличие в СОТК по крайней мере 4 типов эндокринных клеток (проводилось изучение биоптатов из различных отделов толстой кишки у здоровых лиц во время ректороманоскопии и фиброколоноскопии), на основании внешнего вида клеток, ультраструктуры их гранул, сродства к серебру. 1 тип - энтерохромаффинные клетки аргентаффинные клетки (60,5%), три других типа клеток неаргентаффинны (2 тип-21,3%; 3 тип-3,2%; 4 тип- 7,4%), часть клеток авторам не удалось идентифицировать (7,6%). Общее количество клеток 3 и 4 типов во всей толстой кишке было незначительным.

Согласно Международной классификации эндокринных клеток желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) человека, принятой в 1980 г. В Santa-Monica, насчитывается 18 типов эндокринных клеток, которые отличаются по морфологии, размерам секреторных гранул и иммуноморфологической идентификации гормонов [Аруин Л.И. и др., 1987].

По данным литературы при электронно-микроскопическом исследовании легко классифицируются зрелые эндокринные клетки в стадии накопления секрета — они содержат большое количество относительно однотипных «классических» гранул [Коростышевская И.М., Виноградова М.С., 1985]. Практически не поддаются идентификации по типам эндокринные клетки на ранних стадиях дифференцировки с минимальным развитием органелл и единичными незрелыми гранулами и дегенерирующие клетки с деструктивными изменениями.

Для точной идентификации пептидов и биологических аминов, содержащихся в ЭК необходимо применять иммуногистохимические методы [Никонов А.А., 1981; Зверков И.В. и др., 1986; Кветной И.М., Южаков В.В., 1987; Трофимов А.В. и др., 2004]. Наибольшая плотность ЭК отмечается в желудке, 12-перстной кишке, правой половине ободочной кишки и прямой кишке [Герман С.В., 1980]. В среднем в каждой крипте обнаруживается 4 эндокринные клетки, они располагаются среди эпителиальных клеток преимущественно в нижней трети крипт, имеют пирамидальную форму с узкой верхушкой, содержащей небольшое количество микроворсинок.

Клетки ДЭС отличаются от клеток, сконцентрированных в эндокринных железах, где наблюдается тесный контакт ЭК с синусоидальными капиллярами нервными окончаниями. В кишечнике между базальной мембраной желез и лежащими под ней кровеносными сосудами и нервными окончаниями расположена прослойка соединительной ткани. Никаких взаимоотношений между клетками эндокринно-паракринного типа и капиллярами не обнаружено [Дерижанова И.С., 1991; Сапин М.Р. и др., 2001].

По взаимоотношению с просветом желез слизистой оболочки толстой кишки ЭК делят на «открытые» и «закрытые». Считается, что для эндокринных клеток «закрытого типа» характерны реакции на физические стимулы (механические и термические), в отличие от клеток «открытого» типа, которые реагируют на химические стимулы - вид и состав химуса. Секреторные гранулы выделяются на базальной поверхности клеток или вдоль нижней части их боковой поверхности в межклеточные пространства, которые в верхней части боковой поверхности закрыты соединительными комплексами.

Клетки ДЭС могут оказывать местное регуляторное действие на окружающие клетки эпителия СОТК. Секреторные продукты ЭК могут проходить через базальную мембрану в собственную пластинку СОТК, где они оказывают паракринное действие на стенки сосудов и гладкую мускулатуру, а также на нервные окончания (нейрокринное). Продукция моноаминов ЭК слизистой оболочки ЖКТ по данным Б.В. Алешина (1984) оказывается главным источником системного серотонина в организме. Существует мнение о том, что ЕС- и D- клетки, продуцирующие глюкагон и популяция D1- клеток локализованы во всех отделах ГЭП и составляет её аварийное звено, контролируя внешний обмен и барьерную функцию тканей.

Согласно последним данным в кишечнике содержатся ЕС-, L-, Н-, D-, D1-, GLI-, РР- клетки, содержащие пептиды (вещество Р, мотилин, энтероглюкагон, секретин, холецистокинин, вазоактивный интестинальный полипептид, соматостатин, гастроингибирующий полипептид) и амины (серотонин, мелатонин). Различают несколько семейств гастроинтестинальных гормонов. Спектр действия гормонов ЭК кишечника включает: влияние на секрецию ЖКТ и кинетику пролиферативных процессов в эпителии.

Наиболее изученное биологически активное вещество (БАВ), выделяемое клетками ДЭС, - серотонин (5-гидрокситриптофан). По данным О.В. Ивановой и А.А. Пузырева (1998) более 60% ЕС- клеток содержат серотонин. Серотонин оказывает паракринное (на эпителиальные и гладкомышечные клетки), нейрокринное (на нервные окончания), а в больших концентрация и эндокринное влияние на органы и ткани [Oshima S. et al., 1999; Mayer E.A., 2000; Camilleri M., 2002].

Большое внимание уделяется также изучению вазоактивного интестинального полипептида (ВИП — полипептид, содержит 28 аминокислотных остатков, молекулярная масса - 3381). Этот гормон и нейропептид с широким распространенным и сильным биологическим действием. Наибольшая концентрация клеток ЖКТ, продуцирующих ВИП, содержится в подвздошной кишке [Уголев A.M., Рабдиль О.С., 1995]. Ранее полагали, что ВИП вырабатывается D1 клетками ЖКТ, в настоящее время продуцирующие его элементы обозначают как Н-клетки. ВИП в большом количестве обнаружен в волокнах и клетках нервных сплетений ЖКТ [Bellinger D.L. et al., 1996; Hockerfelt U. et al., 1999]. Идентифицированы специфические рецепторы для ВИП на воспалительных клетках, энтероцитах, гепатоцитах, жировых клетках и панкреатических ацинарных клетках. ВИП вызывает расширение кровеносных сосудов ЖКТ, стимулирует секрецию воды и электролитов в тонкой и толстой кишках. Было показано, что он является одним из составляющих компонентов пептидергического отдела вегетативной нервной системы и играет существенную роль в патогенезе желудочно-кишечных заболеваний, сопровождающихся нарушениями перистальтики и секреции [Полак Дж. М., Блум С.Р., 1981]. При воспалительных заболеваниях кишечника описаны аномалии автономных нервов в виде нейроматозной гиперплазии. Наиболее она выражена при болезни Крона. В пораженных тканях содержание ВИП увеличивается на 100%. Число ВИП - содержащих нервных волокон в собственной пластинке стенки кишечника у больных ЯК снижается [Адлер Г., 2001; Todorovic V. et al., 1996; Neunlist M. et al., 2003].

Изучение эндокринных клеток СОТК предполагает использование комплекса методов: световой микроскопии, гистохимических и иммуногистохимических реакций [Сережин Б.С., 1993; Козлова И.В.и др., 2000; Mantyh C.R. et al., 1995].

Среди гистохимических методов наиболее информативными являются аргирофильные реакции, окраска свинцовым гематоксилином и толуидиновым синим после кислотного гидролиза. Способность гранул окрашиваться толуидиновым синим после гидролиза в соляной кислоте связывают с высоким содержанием карбоксильных групп в боковых цепях протеинов гранул.

Наиболее чувствительным аргирофильным методом обнаружения эндокринных клеток считается реакция Гримелиуса [Никонов Н.Н., 1978; Южаков В.В. и др., 1996; Сережин Б.С. и др., 1997]. Необходимо пояснить значение терминов аргентаффинность и аргирофильность.

Аргентаффинность - это способность восстанавливать серебро Ag из растворов его солей с последующим осаждением на гранулах непосредственно содержимым гранул (в отсутствии каких бы то ни было восстановительных агентов). Существует предположение о том, что это обусловлено продуктом конденсации серотонина и формальдегида - p-карболином, который восстанавливает Ag из его солей. Поэтому обязательным условием для проведения аргентафинных реакций является фиксация материала в формалине.

Аргирофильность - это способность восстанавливать серебро Ag из растворов его солей за счет восстановителя, вводимого извне (формалин,гидрохинон и др.). При наличии эндогенного восстанавливающего фактора (амины) аргирофильная реакция таюке положительна. Следовательно, большинство ЭК дает обе положительные реакции. Однако реакция Гримелиуса имеет свои ограничения. Эту реакцию нельзя использовать для идентификации содержимого гранул, так как аргирофилия свойственна многим представителям эндокринных клеток с самой различной функцией. В условиях неоплазии может наблюдаться парадоксальное повышение реакционной способности гранул, что может привести к неверному толкованию полученных результатов. Использование иммуногистохимических реакций позволяет определить общую популяцию эндокринных клеток (хромагранин А) и верифицировать продукт находящийся в секреторных гранулах (серотонин, мотилин, вазоактивный интестинальный полипептид и т.д.) с помощью моноклональных антител. Хромогранин А относится к предшественникам пептидных гормонов в клетках АПУД-системы и представляет собой кислый растворимый протеин и, по мнению ряда авторов, является их универсальным маркером [Козлова И.В. и др., 2000]. Часть исследователей использует хромогранин А в качестве маркера нейроэндокринной дифференцировки опухолей.

В настоящее время изучается состояние ЭК толстого кишечника при воспалительных и опухолевых заболеваниях. В работах И.В. Козловой и др. (1999) представлены данные об изменении популяции апудоцитов в слизистой оболочке сигмовидной кишки при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и раке.

Разработаны клинико-морфологические критерии прогнозирования малигнизации воспалительных заболеваний толстой кишки. Однако известно, что поражение толстой кишки при НЯК не ограничивается только сигмовидной, более того почти всегда заболевание начинается с поражения прямой кишки, откуда процесс распространяется в проксимальном направлении. Наиболее выраженные изменения СОТК при морфологическом исследовании находят в слизистой оболочке прямой кишки, а некоторые авторы подчеркивают, что при хроническом неспецифическом язвенном колите гиперплазия апудоцитов имеет распространенный, многофокусный характер [Сережин Б.С. и др., 1997].

Таким образом, представляется целесообразным изучение состояния ЭК при хроническом НЯК в различных отделах толстого кишечника, в зависимости от распространенности поражения и интенсивности воспалительной реакции.

GALT (gut associated lymphoid tissue) — система при НЯК.

Следующая концепция патогенеза НЯК связана с изменениями «местного иммунитета» [Новикова А.В. и др., 1982; Сапин М.Р., 1987; Передерий В.Г. и др., 1989]. Термин «местный иммунитет» впервые применил A.M. Безредко в 1929 году для определения индивидуальной невосприимчивости органа или ткани к инфекту в восприимчивом организме [Кононов А.В., 1993]. В 1968 году Т. Tomasi и J. Bienenstock выдвинули гипотезу о существовании особой иммунной защиты слизистых оболочек, в которой ведущая роль отводилась секреторному иммуноглобулину А «секреторный иммунитет».

Дальнейшие исследования в этой области позволили сделать предположение о некой автономности местного иммунитета, имеющего по аналогии с системным, Т- и В- лимфоцитарные компартменты [Ройт А. и др., 2000; Andre P.M., 1985; MacDermott R. R. et al., 1990]. Часть авторов считает спорным существование особой иммунной системы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, так как могут быть разные варианты механизмов иммунного ответа, а именно: местный синтез антител плазматическими клетками собственной пластинки слизистой оболочки, генерализованная иммунная реакция, осуществляемая благодаря миграции сенсибилизированных антигеном В-клеток из групповых фолликулов в мезентериальные лимфатические узлы и оттуда через грудной лимфатический проток в систему кровообращения, иммунная реакция со стороны других слизистых оболочек, осуществляемой за счет их заселения сенсибилизированными иммуноцитами [Цинзерлинг А.В. и др., 2002].

На сегодняшний день основой местного иммунитета считают лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками (MALT — mucous- associated lymphoid tissue). GALT (gut associated lymphoid tissue) является компонентом лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT — mucous- associated lymphoid tissue) и выполняет ряд важных функций, среди которых, обеспечение иммунологической толерантности, осуществление клеточного и гуморального иммунного ответа.

Лимфоциты СОТК гетерогенная популяция, в норме представленная интраэпителиальными (ИЭЛ), лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки, часть из которых организованна в фолликулы, часть входит в состав лимфоэпителиальных комплексов или диффузно распределена в собственной пластинке слизистой оболочки [Geboes К., 2002]. Установлена миграция лимфоцитов из фолликулов в собственную пластинку слизистой оболочки и эпителиальный пласт [А.В. Кононов, 1993]. Лимфоциты, формирующие GALT-систему, по своему рецепторному набору отличаются от лимфоцитов периферической крови. Авторы отмечают некую зональность в распределении лимфоцитов с разным типом Т-клеточного рецептора и экспрессирующимися антигенами между отделами СОТК [Кононов А.В., 1993; Ройт А. и др., 2000; Адлер Г., 2001; Geboes К., 2002] в норме.

Среди интраэпителиальных лимфоцитов СОТК преобладают Т лимфоциты, которые в 60-90% несут на своей поверхности Т-клеточный рецептор (ТкР) первого типа, образованный аир цепями, и около 10-40% ТкР второго типа состоящий из у и 8 цепей. Менее 10% лимфоцитов экспрессируют на поверхности маркер CD4 (Cluster Designation - групповая метка) и около 70% - маркер CD8. Интраэпителиальные лимфоциты выполняют разнообразные регуляторные функции, в том числе в отношении дифференцировки и регенерации эпителиальных клеток [Marsh М. N., 1982]. Отмечена их способность стимулировать слизеобразование бокаловидными клетками [Ahlstedt S., Euander I., 1987].

Среди лимфоцитов собственной пластинки СОТК 15-40% составляют В лимфоциты и 40-90% - Т лимфоциты. В лимфоциты в основном представлены плазматическими клетками, секретирующими IgA, IgM и IgG в соотношении 90%:6%:4%. Более 95% Т лимфоцитов собственной пластинки слизистой оболочки имеют офТкР и только около 5% уб ТкР. Маркер CD4 несут 65-70%) из них, а маркер CD8 30% [Ройт А. и др., 2000; Geboes К., 2002]. Заселение СОТК лимфоцитами происходит из первичных органов иммунной системы. В тимусе происходит образование Т-клеток из клеток предшественников и формируется центральная (тимическая) толерантность. Адекватный иммунный ответ обеспечивается комплексом реакций, среди которых миграция иммунных клеток и межклеточные взаимодействия.

Миграция Т лимфоцитов во вторичные лимфоидные образования носит избирательный органоспецифический характер, за счет определенного набора факторов адгезии на поверхности лимфоцитов и эндотелия [Галактионов В.Г., 2000]. Осуществляется она преимущественно через высокоэндотелиальные венулы (ВЭВ), присущие данным образованиям. В настоящее время установлено, что на эндотелиоцитах в кишечнике экспрессируется специфический для данного органа адрессин - MAdCAM-1 (mucosal adressin cellular adgesion molecula-1), который является своеобразным проводником лимфоцитов в GALT. А для осуществления «хоминг-эффекта», то есть возвращения лимфоцитов в слизистую оболочку кишечника важны их интегрины а407. В работах М Salmi et al. (1999) приводятся данные о развитии гипоплазии пейеровых бляшек и уменьшении «хоминг-эффекта» в слизистой оболочке кишечника у экспериментальных животных при использовании антител к MAdCAM-1.

При хроническом воспалении, и в частности при ВЗТК, процесс рециркуляции лимфоцитов изменяется. Это может быть связано как с появлением сосудов, подобных ВЭВ в зоне мононуклеарных инфильтратов, имеющих высокую плотность лимфоцитов (более 150 на кв. мм) в собственной пластинке СОТК, так и с усилением экспрессии молекул адгезии на эндотелиоцитах за счет повышения их внутриклеточного синтеза под воздействием цитокинов - ИФу, ИЛ-1, ФНО [Ройт А. и др., 2000; Freemont A.J., 1983; Murch S.H. et al., 1993; Oshitani N. et al., 1995; Welton M.L., 1997; Salmi M et al., 1999; Xu G. et al., 2002]. По данным M Salmi et.al (1999), при хроническом воспалении в кишечнике наблюдается выраженная экспрессия VAP-1 (vascular adgesion protein-1) и PNAd (peripheral lymph node addressins) которая в норме минимальна. Результатом вышеописанных изменений может быть усиление миграции лимфоцитов в СОТК и, как следствие, их прямое или опосредованное участие в повреждении ткани и возникновении воспаления. В основе развития хронического воспаления лежит нарушение коопераций между клетками. Одна из причин может заключаться в неэффективной активации Т-лимфоцитов и возникновении иммунного отклонения или ареактивности.

Для осуществления адекватного иммунного ответа важную роль играет взаимодействие Т-лимфоцитов с антигенпрезентирующими клетками (АПК), в роли которых могут выступать интердигитарные дендритные клетки лимфатических узлов и селезенки, моноциты/макрофаги, В-клетки. В настоящее время выявлены пары лиганд-рецептор, обеспечивающие межклеточные взаимодействия на поле воспаления, к ним относятся CD40 — экспрессируется на В-лимфоцитах, НК-клетках, моноцитах, выполняющих роль антигенпрезентирующих клеток, CD40 ligand (CD40L) - экспрессируется на Т-лимфоцитах, CD28 - экспрессируется на Т-лимфоцитах, и CD80,CD86 -экспрессируются на В-лимфоцитах и моноцитах. Взаимодействие между CD40 и CD40L рассматривается как один из важнейших механизмов клеточной активации и секреции цитокинов.

К АПК относят и группу так называемых факультативных или непрофессиональных АПК в роли которых могут выступать эндотелиоциты и эпителий кишечника, приобретающие способность экспрессировать молекулы МНС II класса под действием ИФу [Ройт А. и др., 2000; Кононов А.В., 1999;

Halstensen T.S. et al., 1995; Uesu T. et al, 1995]. По мнению A.B. Кононова (1999) начальная активация Т-клеток с участием непрофессиональных АПК может приводить к персистенции мононуклеарного инфильтрата и развитию хронического воспаления.

При ИЖС отмечено усиление гуморального иммунного ответа и возникновение аутоиммунных реакций. Ранее мы уже упоминали о том, что слизистая оболочка толстой кишки заселяется преимущественно тимусзависимыми лимфоцитами, для которых не свойственны реакции аутоагрессии. Согласно данным литературы, часть аутореактивных Т лимфоцитов не погибает в тимусе и поступает во вторичные лимфоидные образования, в частности в систему GALT [Галактионов В.Г., 2000; Ройт А. и др., 2000]. Сдерживание реакций аутоагрессии в толстой кишке происходит, в том числе, и за счет супрессорной активности регуляторных Т-клеток, различающихся по своему фенотипу и продукции регуляторных цитокинов, таких как интерлейкин-10 и TGF(3 (transforming growth factor-beta). По данным ряда авторов нарушение функции регуляторных Т-клеток может способствовать развитию неконтролируемого воспаления при НЯК [Kusugami К. et al., 1995; Niessner М., Volk В.А., 1995; Sergio Romagnani., 1996; Allez M. et al., 2004; Peppelenbosch M.P., van Deventer S.J.H., 2004; Sturm A. et al., 2004]. Наряду с этим в формировании периферической толерантности к собственным антигенам лежит несколько механизмов, один из них апоптоз.

Изучению патологии апоптоза при ВЗТК в последнее время уделяют большое внимание. На сегодняшний момент показано, что при НЯК наблюдается повышение устойчивости Т-клеток к апоптозу за счет повышенной экспрессии ингибитора каспазы 8 — FLIP, ведущего к недостаточности каспаза-обусловленному пути активации апоптоза, при этом митохондриальный путь не затронут [Новиков B.C., 1996; Грозов Р.В., 2002; Peppelenbosch М. P. et al., 2004; Sturm A. et al., 2004].

Срыву толерантности и развитию сенсибилизации организма к собственным тканям, может способствовать бактериальная и вирусная инфекция, этиологическая роль которой в развитии НЯК до сих пор не отрицается. Срыву иммунной толерантности к антигенам желудочно-кишечного тракта может способствовать и облигатная кишечная микрофлора, например при дисбактериозе, который всегда сопутствует НЯК.

По данным I Monteleone et al. (2002), плазматические клетки выделенные из СОТК больных с НЯК синтезируют большое количество иммуноглобулинов (Ig), особенно Ig G1 и IgM, а в плазме крови этих больных можно обнаружить антитолстокишечные и антинейтрофильные антитела. Самостоятельная роль обнаруживаемых аутоантител в патогенезе НЯК считается несущественной и рассматривается как результат повреждения иммунной системы. Считается, что эти аутоантитела не имеют тканевой специфичности, а корреляция их уровня с клиническими симптомами НЯК наблюдается редко.

Еще один механизм обеспечения толерантности связан с иммунным отклонением. Такой механизм иммунного отклонения был предложен более 30 лет назад для объяснения того, как животное может отвечать на один и тот же антиген реакциями двух совершенно разных типов. Его осуществление связывают с существованием двух популяций Т лимфоцитов, преимущественно CD4+, продуцирующих разные цитокины. Известно, что большинство аутоиммунных заболеваний вызываются Txl (Т helper cell 1уре)-лимфоцитами, которые образуют цитокины ИФу, ФНОа и участвуют в опосредованных клетками воспалительных реакциях. ФНОа является одним из ключевых цитокинов [Ebert Е.С., 1998]. Некоторые из цитокинов, выделяемых Txl обладают провоспалительной активностью, а также стимулируют цитотоксические клетки и Т-эффекторы гиперчувствительности замедленного типа. Цитокины, продуцируемые Тх2-лимфоцитами, - ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-13 - поддерживают и усиливают образование антител, особенно IgE и могут стимулировать развитие аллергических реакций [Weigmann В et al., 2002]. Наряду с этим, синтезируемые Тх2-клетками цитокины, например ИЛ-10, может вызывать подавление эффекторных функций макрофагов, включая презентацию антигена Txl-лимфоцитам и нестимулированным Т клеткам.

Следовательно, Тх2-клетки способны подавлять воспалительные реакции, в том числе и реакции гиперчувствительности замедленного типа. В свою очередь секретируемые Тх1-лимфоцитами ИФу может предотвращать дифференцировку ТхО-клеток в Тх2-лимфоциты. Таким образом, для цитокинов характерен сложный сетевой характер функционирования, при котором продукция одного их них влияет на образование или активность ряда других [McKay D.M., Baird A.W., 1999; Chadwick V.S. et al., 2002].

В литературе имеются данные о цитокиновом профиле CD8+ Т лимфоцитов, который зависит от цитокинового профиля CD4+ Т-клеток. Отмечено, что большинство цитотоксических CD8+ Т клеток выделяют цитокины Тх1 профиля, а субпопуляция CD8+ Т клеток, выполняющих регуляторные и супрессорные функции цитокины Тх2 профиля [Ройт А. и др., 2000; Chott A. et al., 1992; Hoang P. et al., 1992]. В экспериментах доказана роль обеих популяций в возникновении хронического воспаления в СОТК [Weigmann В. et al., 2002]. В экспериментальных работах показано увеличение популяции Тх2-лимфоцитов и повышение уровня продуцируемых ими цитокинов при НЯК, что может усиливать гуморальный иммунный ответ и играть существенную роль в развитии хронического воспаления при данном заболевании [Van Tol E.A.F. et al., 1992; Sergio Romagnani., 1996; Ueki Т. et al., 1996; Halm D.R. et al., 2000; Masuda A. et al., 2002].

Усиление гуморального иммунного ответа при НЯК может быть связано с поликлональной В-клеточной активацией в ответ на Т-независимые антигены. Иммунный ответ на антиген осуществляется как правило сопряжено, с участием Т- и В-лимфоцитов.

Однако существует группа Т-независимых антигенов, способных напрямую вызывать активацию В-лимфоцитов. К ней относятся в основном микробные антигены - бактериальные углеводы и белки (декстран, леван, флагеллин, эндотоксин). Считается, что первичный гуморальный ответ на Т-независимые антигены слабее чем на Т-зависимые. Результатом является выработка антител IgM. При повторном введении Т-независимых антигенов ответ напоминает первичный и не сопровождается выработкой антител IgG. Формирование иммунологической памяти при их воздействии также относительно слабее. По мнению А. Ройт и др. (2001): «Такой иммунный ответ, не требующий сложных клеточных взаимодействий, обеспечивает преимущество для выживания, поскольку позволяет организму быстрее реагировать на микробные антигены». Поэтому для понимания механизмов лежащих в основе хронизации воспаления при НЯК актуальным является комплексное изучение популяций лимфоцитов и продуцируемых ими цитокинов при НЯК.

При изучении патогенеза НЯК уделяют внимание и оценке состояния популяции тучных клеток, однако работ не так много [Козлова И.В. и др., 2000; King Т. et al., 1992; Bischoff S.C. et al., 1996; Raithel M et al., 1999; Raithel M et al., 2001; Nishida Y. et al., 2002; Stoyanova I.I. et al., 2002]. Тучные клетки относятся к высокодифференцированным элементам с низким уровнем митотической активности.

Согласно современным представлениям выделяют два типа тучных клеток: тучные клетки соединительной ткани и тучные клетки слизистых оболочек.

Предполагают, что предшественники тучных клеток слизистой оболочки кишечника образуются в регионарных лимфатических узлах и попадают в кишечник через грудной проток [Ройт А. и др., 2000; Barczyk М et al., 1995; Sulic A. et al., 1999]. Они имеют ряд отличий от тучных клеток соединительной ткани, а именно: более мелкие размеры и меньшую продолжительность жизни. В ходе экспериментальных работ показано, что на их поверхности находится больше FcsRI (Fc ерзПопМ)-рецепторов к IgE, в цитоплазме содержится IgE, а пролиферация тучных клеток слизистой при паразитарной инвазии зависит от Т-клеточных цитокинов, в том числе ИЛ-3, ИЛ-4.

По данным литературы дегрануляция ТК инициируется различными путями и может рассматриваться как проявление их функциональной активности, но не обязательно как проявление секреторной активности.

Медиаторы гранул ТК могут выступать в роли хемотаксических агентов, активаторов воспаления или в качестве спазмогенов, например, при бронхиальной астме [Ройт А. и др., 2000; Sheila Е. et al., 1992]. Следует учитывать, что различные популяции тучных клеток продуцируют разные новообразованные медиаторы.

Изучая популяцию ТК при НЯК в стадию ремиссии наряду с нервными волокнами и элементами диффузной эндокринной системы, I.I. Stoyanova et al. (2002) выявили увеличение количества ТК по сравнению с контролем. В ходе исследования авторами было показано наличие в СОТК двух популяций ТК, отличающихся содержимым гранул. Часть ТК содержала только триптазу, а часть - триптазу и субстанцию Р. В исследованиях с использованием гистохимического и иммуногистохимического методов было показано, что при обострении в измененном участке СОТК при НЯК количество ТК уменьшается за счет их дегрануляции. Это позволило сделать вывод о вовлечении ТК в патогенез хронического воспаления при НЯК [Bischoff S.C. et al., 1996; Bischoff S.C. et al., 1999; Nagata K. et al, 2001; Skaher S.D. et al.,' 2001]. Изучение механизма дегрануляции ТК при активном НЯК под воздействием различных стимулов показало, что под воздействием нейропептида - субстанции Р или ассоциации нейропептида - субстанции Р и человеческого анти IgE происходит повышение уровня секреции гистамина. На этом основании было высказано предположение о возможной роли взаимодействия ТК и элементов вегетативной нервной системы в малоизученном механизме нейровегетативной регуляции высвобождения гистамина при НЯК [Raithel М., 1999; Qasim Aziz, 2001]. В исследованиях И.М. Кветного и др. (1987) была показана, своеобразная локализация ТК вблизи ЕС-клеток (серотонин-продуцирующие эндокринные клетки) и под базальной мембраной, что позволило авторам подтвердить существовавшее предположение о способности ТК захватывать и накапливать биогенные амины, вырабатываемые эндокринными клетками, а следовательно, и высказывать предположение об участии ТК в регуляции содержания свободных аминов в ткани. Таким образом, изучение популяции ТК вместе с оценкой состояния диффузной эндокринной системой и свободными клетками стромы у пациентов с НЯК продолжает оставаться актуальным, так как возможно выявленные в ходе исследования результаты позволят уточнить роль ТК в патогенезе хронического воспаления при НЯК.

Моноциты/макрофаги постоянно представлены в СОТК. Они располагаются субэпителиально и распределены диффузно. Они формируют гетерогенную группу в состав которой входят клетки с высокой фагоцитарной активнстью и клетки, функция которых заключается в презентации антигена и экспрессируют на поверхности CD68 и CD45. Они могут продуцировать медиаторы, такие как простогландины, цитокины, оксид азота, радикалы кислорода [Rugtveit J. et al., 1995].

Заключение:

Таким образом, большинство проводимых исследований касаются изучения какого либо конкретного показателя, однако, для более глубокого понимания патогенетических механизмов представляет интерес совместное изучение популяций лимфоцитов, эндокринного аппарата толстой кишки в группах больных НЯК с различной степенью выраженности воспалительной реакции, для использования их в качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев.

ВЫВОДЫ

1. При неспецифическом язвенном колите наблюдаются выраженные качественные и количественные изменения эпителия, эндокринных клеток, различных популяций лимфоцитов, что отражает нарушение двух регулирующих систем (иммунной и нейроэндокринной) и может быть морфологической основой хронизации воспаления.

2. При неспецифическом язвенном колите в стадии ремиссии наблюдается усиление факторов неспецифической защиты и гуморального иммунного ответа, о чем свидетельствуют сильные положительные корреляционные связи между В лимфоцитами стромы, интраэпителиальными лимфоцитами, плазматическими клетками и популяцией CD4+ лимфоцитов, а таж же и снижение функционального состояния серотонин содержащих эндокринных клеток.

3. Обострение неспецифического язвенного колита сопровождакисж комплексом изменений в эпителии и строме слизистой оболочки пэдестсш кишки, уменьшением количества общей популяции эндокринных клеток, что может быть обусловлено повышением их функциональной актившшежп к дегрануляцией, и таким образом отражает участие эндокринных гахеякж в прогрессировании заболевания.

4. В нарушении эпителиально-стромальных взаимоотношений в слизистой оболочке толстой кишки при обострении неспецифического язвенного колита имеет значение изменение микроциркуляции, коррелирующее с количеством Т хелперов. Увеличение площади микрососудов может быть связано с воздействием биологически активных веществ, продуцируемых тучными и эндокринными клетками, а также ангиогенезом, усиливающимся при хроническом воспалении.

5. В механизме развития обострение неспецифического язвенного колита также имеет значение количество интраэпителиальных CD8+ лимфоцитов, обладающих цитотоксической активностью и мигрирующих из собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки.

6. Нарушение коопераций CD4+ и CD8+ лимфоцитов, выявляемое в слизистой оболочке прямой кишки при обострении неспецифического язвенного колита отражает прогрессирование хронического воспаления и нарушение регенерации слизистой оболочки толстой кишки.

7. Характер изменений, выявленных с помощью корреляционного анализа в слизистой оболочке сигмовидной кишки различен. В слизистой оболочке прямой кишки дисрегенераторные изменения в эпителиальном компартменте более выражены.

8. Наличие сильных положительных корреляционных связей между эндокринными клетками и популяциями лимфоцитов свидетельствуют о взаимосвязи иммунной и нейроэндокринной регулирующих систем при ремиссии и обострении неспецифического язвенного колита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученная в ходе работы сильная положительная корреляция между двумя методами выявления общей популяции эндокринных клеток, а именно аргирофильной реакцией Гримелиуса и иммуногистохимическим методом с использованием Хромогранина А, позволяет говорить об использовании последнего для качественного выявления эндокринных клеток.

2. Для количественно оценки общей популяции эндокринных клеток наиболее приемлема аргирофильная реакция Гримелиуса.

3. При обострении неспецифического язвенного колита наблюдается увеличение количества интраэпителиальных CD8+ лимфоцитов и повышение функциональной активности серотонин содержащих эндокринных клеток.