Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологическая оценка эффективности лечения неспецифического язвенного колита проспидином

''1 О О Я 9 7

АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ' НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ ПИТАНИЯ

£а правах руколиса

ШМАГАМБЕТОВ АМАНГАЖ ОРАЗШИЧ

ЮШШКОЧуЮРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФШСВ0НОШ ЛШ5НЙЯ НЕСПВДФЖЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ПРОСЩДИНОМ

Х4.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени •каддддата медицинских наук

, Алма-Ата г 1992

Работа выполнена в Семипалатинском государственном • медицинском институте

Научные руководители - доктор медицинских наук

профессор Иванова Р.Л. доктор медицинских наук Пругло Ю.В.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Садханов Б.А. .доктор медицинских наук, профессор Царевокаи Л.П.

Ведущее учреждение - Днегфопетровский научно-исследовательский инстшут гастроэнтерологии.

Защита диссертации росуоится "_"__1992г.

в__ часов на заседании Специализированного Ученого

Совета Д 001.'35.01 в Научном центре региональных проблем питания

С диссзртацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_ " _• „1992г.

Ученый секретарь Специализированного Совета: доктор' медицинских наук К.С.Нугиаяовг.

российская

БИБЛИОТЕКА

йтдм дке^лап.ай

РЕШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Р А Б О ТН

Актуальность проблемы. Особое внимание в патологии кишечника шмают воспалительные заболевания толстой кишки и, в частности, специфический язвенный колит, который 'характеризуется йеясностью ¿ологии и патогенеза, тяжестью течения, малой эффективностью . гебных мероприятий, проблематичностью прогноза. В США ог неспе-Ьического язвенного колита умираот 2%2% от общего числа больных заболеваниями кишечника 5 примерно на таком же уров-

находятся показатели смертности от рака толстой кишки (3,2$). эбую социальную значимость приобретает тот факт, что чаще язвен-, л колитом страдают люди молодого возраста (5.лЛгУ|1988).~ В сов-ленной медицине проблема язвен ого неспецифического колита оста-2Я одной из актуальных.

В диагностике этого заболевания большое значение приобретают лоокопическае и гистологические метода исследования, однако зутствие единых критериев в оценке поражения кишечника, субьек-зизм исследователя выдвигают. проблему поиска информативных ярите-5В и. объективизации результатов морфологических исследований, з можно достичь с помощью методов полуколичественного й количест-шсго анализа (Н.Т.Ларченко и соавт. ,1983; Г.Т.Автандилов,1984;. З.Пругло,1987 и др.).

В последнее время комплексное лечение неспецифического язвенно колита проводится с применением методов общей и патогенети-;кой терапии, вйлючавдих. диетотерапию, витамины,' гормоны, сгуль-шламццы, антибиотики и эубиотикя; Широков распространение .оду-зт применение иммуномодуляторов, в частности; азатисприна [вдова и М.Х.Левитан,1969; М.Х. Левитан и соавт". ,19§0>, обладаю-' ?о цитостатическим эффектом. Цзтостатаческая терапия является гогенетически обоснованным методом лечена^, неспецифического яз-шого колита. Одйим из элективных цитостатиков является вроста-г, успешно применяемый при лечении ревматоидного артрита 1йова,Х985;- Е.В.Бененсон ,1987 ;Б;Ф.Невдов,1987) и некоторых .онно-гических заболеваний. (В.С.Ногосов и соавт. ,1973; К.А.Петров, 73).Сообщений о его применений в'-лечении н-еспецифического яэвен-; ?о колита в доступной литературе мы не обнаружили, Учитывая гоиммунный характер ревматоидного'е^трита и заинтересованность лунной системы в патогенезе язвенного колита, представляется

целесообразным изучение лечебного влияния просщдина при этом заболевании с разработкой методики его применения в клинической практике.

• Вышеизложенное легло в основу настоящей работы и определ: ло цель и задачи проведенных исследований»

Цель работы: повышение эффективности лечения неспецийячес кого'язвенного колита с возможностью объективизации оценки его результата.

Основные задачи исследования:

1.Изучить особенности клинического течения неспецифичэс-кого язвенного колита в сопоставлении с данными о больных с хроническим энтероколитом и спастическим колитом и провести разработку статистического материала по госпитализированным больным в Семипалатинской области за последние 10 лет.

2. Изучить возможности углубленной диагностики неспецийи-ческого язвенного колита с учетом данных эндоскопических, морфологических исследований и иммунного статуса больных для оценки'эффективности лечения и прогноза заболевания.

З.Разработать способ яшунокодулирумцего лечения неспецифического язвенного колита цитостатическим препаратом проспи дином, оценить эффективность и дать рекомендации по. его применению в практическом здравоохранении.

- Основные -поло-лент,внноспш е" на защиту:

^Клиническое течение неспеидфического язвенного колита в значи' зной степени обусловлено состоянием иммунного статуса с.ушшх к характером морфологических изменении толстой кишки«

2; Наиболее информативными диагностическими критериям неспецифического язвенного колита являются количественные показатели шрфалоглческого состояния толстой ккшкп.

'3, Проспидин обладает положит елышм терапевтическим аспектом при лечении несцещкТкчесг.ого язвенного колита и имеет преимущество перед другими цитостатпками, в частности азатиопряком, в виду со;фог;екия сроков лечения и отсутствия побочных эффектов.

Научная новизна: ' -

X, Установлены региональные особенности частоты я характер иинического течения несдецифического язвенного колита в сопоставлении с группами больных хроническим энтероколитом и •■паотическам колитом.

2.Уточнены объективные критерии этого заболевания, среди' которых ведущую роль в оценке эффективности лечения и .фогно-;а заболевания играют такие морфологические признаки как содер-:ание эозинофялъннх лейкоцитов, ДНК-синтезирущих, бокаловидных [ эндокринных клеток слизистой оболочки толстой кишки.

3. Впервые разработан и внедрен в практику эффективный |етод лечения неспеццфического язвенного колита с помощью ци-'остатического препарата проспидина, обладающего противовоспали-■ельным и шодунадодулирувдими действиями;

Практическая ценность. Впервые предложен способ лечения не-пецифического язвенного колита цроспидином, позволящий значитель-о улучшить клиническую симптоматику этого заболевания,. уменьшить :астоту рецидивов с удаинением сроков ремиссии до 2-3 лет, сокра-'ить время пребывания больного в стационаре. Разработаны показания : противопоказания к применению этого способа лечения в кяиничес-:ой практике. Назначение проспидина имеет преимущества перед аз'а-иоприном ввиду его более выраженного противовоспалительного и жгу н о д оцр е с с ив н ог о действия и менее заметных побочных эффектов;

Внедрение. Результаты проведенных исследований внедрены в аботу гастроэнтерологических отделений областной и центр--^ной сродской клинических больнщ Семипалатинска и используют^ э куре лекций и практических занятий на кафедрах госпитальной терапия патологической анатомии Семипалатинского госудфсгаенного медцт-инского института.

- Апробация .работы. Материалы диссертации долояены на ХХХП тоговой научной конференции Семипалатинского государственного едицинского" института (апрель 1990т), научно-практической конфе-ешцга "Хроническое, воспаление ц заболевания органов пищеварения" Харьков,октябрь 1991г.), совместном заседании кафедр ЕоЬйитаяьной факультетской терапии и п&тблбгич'еской' анатомии Семипалатинско- '' о государственного медицинского.института (май,1992г.).' \

ЦЩикачщ! • По теме 'диссертации опубликовано 5 печатных абот. *; • '

Объем и структуру .щздертвдод. Диссертация изложена на & страницах, куда входят 16 рисунков и 24 таблицы, состоит из вве ния, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, обсуяден выводов» практических рекомендаций и указателя литературы, вкта .wmего 273 литературных источника, из которых ПО на русском и 163 на иностранных языках.

Тема диссертации входит в план научно-исследовательской работы Семипалатинского государственного медицинского института. И гос дарственной регистрации 0I9IQ0266I6.

' МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССДЩОВАШЯ

Настоящая работа основана на статистической разработке ист' рий болезни гастроэнтерологического отделения Сенипалатикской областной клинической больницы и анализе клинических, лабораторных, инструментальных и морфологичешсих данных, подученных от больных веспецифическим язвенным колитом, хроническим энтерокол том л спастическим колитом, находившихся на лечении в гастроэнт* рологическом отделений Семипалатинской областной клинической 6oj ницы в 1981 - 1991 годах.

При выполнении статистических разработок за 1981 - 1920 г.г, изучено 5002 историиболезни, из которых 247 относились к забо-Лцрзаниям кишечника. Эти истории болезни .подвергались целенаирш леннсму изучению для выявления причин госпитализации,. после чего были гчдолены коятенгенты больных неспецкфическш язвенным колитом, роническим энтероколитом и спастически« колитом,. которш явилис! основным предметом проведенных разработок.. При этом учитывались причины и частота госпитализации больных в отдельные' ' годы наблюдений, их пол п возраст, длительность патологического процесса»- a'Taïae возмо'шость влияния радиационных воздействий,; ¿читывал наличие в Семипалатинской области ядернога-'поллгопа. Эта часть исследований явилась лре^досжлкой к выполнений. основного ^раздела работы, посвященного-изучению кЕшшчес:ок Ъссбенрос тей неспецифического язвенного колита, даагностлчоским хгрятора-ям, оценке течения и прогноза забодевапвя, результатов консервативной терашш, разработке нового -«бтода лечения ç использована^ ем просдаущпа. "

Клиническому наблюдению были подвергнуты 66 больных несп зци-фическим язвеннкм колитам,96 больных хроническим энтероколитом и 101 больной спастическим колитом. У всех этих 263 больных бнла тщательно изучена клиническая симптоматика заболевании и проведено общеклиническое лаборагорно-инструментальное обследование, включакгцее биотические,тиуяологические.копрологитесгае.рентге^ нологические,эндоскопические и морфологические исследования.

Биохимические исследования, включали определение общего белка, батковых фракций и холестерина в сыворотке 1фош.Проведение иммунологических методик позволило определить факторы клеточного и гуморального иммунитета с помощью количественного выявления Ти В-лимфоцитов,субпопуляций Т-кдеток(хелиеров и супрессоров) периферической крови,содержания-в-ней различных классов иммунох'лобули-нов.Количественное определение Т-и В-лимфоцитов проводили общепринятым методом розеткообразованая,субпопуляшга Т-лима оцитов идентифицировали по особенности образовывать- розетки с эритроцитами крови барана после добавления в инкубационную среду теофилина (Бе-лощшицкий Д.В.,1987).Определение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке 1фовичосуществляли по методике Малчини с соавторами, 1965г. Также исследовали функциональную активность лейкоцитов путем проведения реакции торможения миграции лейкоцитов,которуэ осуществляли методом прямого капиллярного теста (Батокр1шшц:ий,1987-).

При рентгенологпчео'ких исследования в ряде случаев с цатью дифференциальной диагностики использовали ирригоскотпо. Эндоскопию проводили фиброколопоскопом "Олимпус" в.полоаении больного леча на левом боку и за-спине с забором биопсиЛчого материала. Биопсийный материал из прямой и 'сигмовидно:; гашок получали так-ю во время ректороманосгаэдии, которая выполнялась с помощью ректо-романоскона "Красногвардеец" в коленно-локтевом положении большого, Противопоказаниями к проведении эндоскопии являлись ущемленный геморрой, анальная трещина, острие воспачиталышо процессу в области ануса, вира~с.:ш:е стенозу ануса и краткосрочный пос-леоперациошшй период после операции на прямой и толстой кишке. _

Морфологическому исследовании подвергнут биопсишшй материал шолстой кишат, лаяученпкй во время эндоскопии от 152 больных (50 - неспеют! нческий язвеннь'й колит, 85 - хронический энтероколит, 17 - спастический колит). В каждом случае изучено от-,1 до 6 кусочков слизистой оболочки, У 5С больных бйопсийнкй

- е—

материал получен одновременно из трех отделов толстой кишки (поперечноободочнкй» нисходящий и сигмовидный). Кроме,того, у 67 больных хроническим энтероколитом биопсийный материал был получек и из других отделов желудочно-кишечного тракта Ые-дудок, двенадцатиперстная и тощая кишка):.

Для гистологических исследований кусочки слизистой оболочки толсюй фиксировали. раствором нейтрального r-ормалша и задавали в парафкн. Залучали срезз£>толщиной 5-7 мкм, которне ократсязали гематоксилином я эозином, альциаяовым синим и реактивом Шиффа. На этих срезах,, полученных посерийно, проводили морфометрические исследования (25 больных неспеци-фичэским колитом и 50 больных хроническим энтероколитом том), кот' рые вкиючали измерения толщины слизистой оболочки, высота поверхностного эпителия и размера секреторной зоны бока-* ловидннх меток;" а"такяе проводили подсчет плотности кишечных крипт на I &агдлшы слизистой оболочки и определяли объемное содержание ее стрсмы.

У двух больных ¡iее пецпггическш язвенным колитом и двух больных хроническим энтероколитом проведены гистоавторадио-графические исследования, которые осуществляли инкубацией би~ оптатов в среде 199 с предшественником ДОС ^-тимидином. На депарафинированные срезы наносили фотоэмульсию "И"-, затем.срезы после 30-суточной экспозиции в темноте проявляли и окрашивали гематоксилином и эозином. Подсчитывали индекс меченых ■ лдер (ШЯ) по количеству «леток, включивших тимидан (в$).

При лечении больных неспецифическим язвенным колитом выделено три группы наблюдений . Первую составили 26 больных, которым назначались общепринятые методы лечения, вторую группу - -17 больных, в курс лечения которых бш^зклотен азаткоцрин, и третья группа включала 23 больных, получавших проспидин. Из 96 ' больных хроническим.энтероколитом в •• процессе лечения у 7 из -них использовали проспидин. Дри лечении спастического колита ' ццтсстатаческио препараты не применялись (подробности лечения обследованных больных *"Зло7.ены б главе.У).

У 4-х больных язвенным колитом и 4-х хроническим энте-..ро.-уитш проведено-двух и трехкратное обследование на протя-' v.c!i!«3 от .6-ти месяцев до 2 лет с повторный эпдоскопическкм и

истологическим исследованием]голстой кашки. Отдаленные ре-ультатн лечения прсспидкном с помощью анкетного опроса, анбу-аторного приема при госпитализации изучены у 10 больных«,

Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. Для определил достоверности - количественных различий результатов исследований использовался фактор ГЛодценгауэра. Определение досто-1врности качественных различий осуществляли методом альтернативного варьирования.

РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ- ОБСУГЖШКЕ

По даннш гастроэнтерологического отдаления Семипалатинской >бластпой клинической больницы за период с I9SI по XS90 года.об-(ее количество больных о заболеваният кишечника' составила 4,9",, гричем на долю неспецифического язвенного колита приходилось ¡4,7% пли" 1,2$ от общего числа'больных 'гастроэнтерологического [рофлля. В отличие от литературных дачных среди больных язвен-гкм колитом, так не как к при хроническом '.энтероколите, нам не делось выявить существенных половых различий,тогда как в груп-ie.больных спастическим колитом отмечено преобладание -.хенаща ючти б 4' раза. Основную массу больных с заболеваниями кгалечял-••-са, независимо от нозологической ёормк, составляли лица от 30 ;о 60 лет, причем с IS86 года происходило увеличение количества )сльнкх наиболее работоспособного возраста (от 30 до"50 лет). <'ледуег отметить, что первичная обращаемость больных с носпо-ксдческим язвенным колитом отмечена в значительно более ко-зоткие сроет после появления первых признаков заболевания, чем г больных спастически.} "колитом и хроничесшл энтероколитом. р При анализе данных о национальной прлкаддезностк больных заболеваниями-^сашечнака существенных различий ме~ду коренными л:некоренными глтеляьзд не обнаружено, однако самый ehcoioiü сдельный пес язвенного халата отмочен среда кителей немецкой на-^ поналънссти (44£), тогда как:коренных литвяей, страдавших этий заослегс::было около 30/5, -а русскоязычных больных менее 20%. 1езав.'гс:^о от нацггсдйлыюсги балышиежзо больных язвенным качитом ■¡huvixicъ сельскюля -глиелягд, число которых почти в 4 раза пре-

вшало количество горожан.

Если учитывать количество госпитализированных сольных гесиецкфическим язвенным колитом на число жителей, при всей условности этого показателя могло отметить, что в среднем по области таких болышх за десятилетний период наблюдений составило около десяти человек на 100000 взрослого населения, около пяти человек на такое не количество во^го населения Се-мнпалстнпской области, что соответствует литературным данным ' (fl"!rfírV,IS88;fl/r& Í^GocMiH.,1988;Наи^ H.,Sdrw»J}/ £.1985).

Клишхко-морсрологическая часть нашей работы основана на наблюдениях за 66 больными неспетифическим язвенным колитом. В качестве группы сравнения использованы результаты наблюденй за 96 боль.ными хроническим энтероколитом и 101 - спастическим колитом. Целесообразность привлечения этих двух групп больных к нашим исследованиям диктовалась тем, что в диагностике заболеваний кишечника в последнее время ведуцую роль приобрели эндос*-копические и гистологические глетодн исследования, однако отсутствие единых критериев в оценке поражения кгопэчника, субъективизм исследователя Еыдвигают проблему поиска информативных критериев и объективизации результатов морфологических исследований Ш.Х.Левитан и соавт.,1980;Г. Г.Автандшюв и соавт.,1982; К.Т.Ларченко и соавт.,1983; Ю.В.Пругло и соавт.,1983,1967; З.М,Эседов,1983). 3 отношении неспециг£ического язвенного катите морфологическое.исследование позволяет, -кроме 'оценки тякес--гн патологического процесса и эффективности лечения прогнозировать точение заболевания.

Проведенный анализ клинических данных, наряду-с -выявлением c6v;g:: закономерности позволил выявить различия симптоматики в отдельных группах больных'и определить наиболее существенные ггритсрии этих заболеваний. Из общих -клиничосгах сшяггомов, независимо от форда' заболевания, почта у каждого третьего бального имели уосто слабость :: недомогание. Такзо клинические признаки как скшоние аппетита ц головная бель чаще встречались у больных сг.астичоск.:.'.: колитом а значительно, реяе у больных яз-E-'i:Ki"? «слитии. .Поггпевив температуры отмечалось у ккгкого кос-тего Стольного язвешзш- кошоси и отсутствовало в других груша:-;

2алсбы на состояние нелудочно-кишечкого тракта тагске ш.ийи отличия в разных группах больных. Тошнота, вздутие живота, боли в кипечинке при язвенном колите встречались в 1,5-2 раза чаще, чем у больных спастическим колитом и хронически» энтероколитом. Характерным было тазае наличие гноя в кале и, пог.шс-ние температуры тела, а такие признаки кок сшгташе аппетита, головная боль, запори тлели место преимущественно у больных хроническим энтероколитом и спастическим колитом. При . этих заболеваниях при эндоскопическом исследовании толстой таете признаки как геморрагии, эрозии, язвы, наличие крови в просвете кишки нб спредаталнсь, а гиперемия слизистой оболочки выявлялась значительно реже, чем при неспецнфпчвскоы язвенном колите. Ьави данные согласуются с даипгалп литературу о более элективных диагностических возмо-люстях эндоскопии по сравнению с рентгенологическими методами исследования ЧА.П.Кпш-ковский,1985; 0&$Г1г£5$ОМ У» (эГАпууЫЛ. ,1979). Нага так^е подтверждена практически одинаковая диагностическая возможность Фиброгастроскогвд, и ректороманоскошш .(В.Бакалов,1936) с более элективной равней диагностикой первой (¿/яу И. А., (¡ос/п^игг.

-¿286) • Необходимо подчеркнуть, что клинцчес-кая симптоматика и результаты эндоскопических исследований не всегда соответствует друг другу. Так у 18,2,» бодытх хришчеекг'м энтероколитом удалось обяаругить гнойные »алохе.чзя на слизистой оболочке, хотя визуально в каяе гной обнарудей не был. Криле того, этот показатель у -больных язвенник кблитом возрос с 10% до 53,67, всех наблюдений при использований эндоскопии.

- Роль копрологичеекях- исследований в ддг1чТеренцпалъной диагностике "заболеваний юшечника ко очень велика, вместе с тем сд'о-1чо Вндолить некоторые показатели, которые мошю использовать • даш дифференциальной диагностики. Это относится, ярегаде все-, го к содержанию япров в кале. При песпецпГичвском язвенном колите этот показатель .чихе чем при других заболеваниях. В то •?.е времл у давно.4 группы больных наиболее поЬкшено содертшнне , углеводов, а наличие эритроцитов является характерна] призна- . ком'эте. , заболевания прЛсфгочбшзш ;возмо?лых язвенных пора-.ленлй гастродуодеиальной зоны или опухолевых процессов в ки-.¿сщже. Хврзктертш'является [дробактериоэ кишечника. Однако,

кш не удалось встретить такого многообразия микрофхтоРы у больных язвенным колитом, на которое имеются многочисленные ссылки в литературе С М.Д.Усыанова, 1390МАг/т А1Л.0лг*М К. 7., . \jartJ9n Е., НоШгг V/., Ы^лггкс^-^Ьа-

ииг С'.,1ЪЖ~,СиеиЛ, Рз11оУЦт&;ММег-муег И. ,1939).

По нашим наблюдениям в составе микрофлоры кишечника преобладали энтсеробактерии с высоким титром их содеркан^я, иногда клебсиел-лы. Тщательным сбором анамнестических данных и результатов лабораторных исследований была исключена постднзентерийная природа неспецифического язвенного колита. К этому следует добавить, что большее разнообразие в составе кишечной микрофлоры отмечено у бсчьных хроническим энтероколитом.

11рц неспещгфичзском язвенном колитфтмечалясфолее сущест-Есппые сдвиг1г: в формуле 1фови, чем при спастическом колите и хроническом энтероколите. Прежде всего отмечено снижение содержания гемоглобина и-количества эритроцитов, ускоренная СОЭ, на-.растапие числа лейкоцитов преимущественно за счет палочкоядер-кнх форм. В противоцолояность этому изменения белкового состава крови обнаруживались, пре:эде всего у больных хроническим ' энтероколитом к в меньшей степени у больных спастически колитом, Происходило снЕкснце общего, белка в снворотко крова у этих больных, что вероятнее всего, било связано с нарушением всасывательной функции тонкой кишки. Об этом :г.е свидетельствовало существенное сшгсение при хроническом энтероколите" альбуминовой фракции й альбукянглобулпнового коэф ициента с одновременным нарастанием более чем в 2 раза содержания ¡1 £-глобулшов, В от-лпчпе от этого при язвенном колите увеличивалось содержание с{ 2 11У-глобулиновкх фракций. Кроме того при неспецифическом язвенном колите нарастало содержание холестерша в сыворотке • крови, что подтверждает дачные литературы о сопутствующем вовлечена* в патологический процесс печена и :;елчевь;водящих путей (З.В.Кцркин и соавт. ,1985; Чшрспк! !.,1ег М.Р'г.<}тзп\\ 1985; Ъьггь Т.Е., 4. А. У;1Ыэ,О.Е. ,1988).

изменение иммунологических. показателей при носпецифаческом яз-веннохл колите каддлцеь не столько количественной стороны,- сколько изменения качественного плава и функциональной активности -. л:ифогдтов. Вместе с тем, наш обнаружено некатор.оа-кесоответст-

вие полученных данных с данными литературы, в частности, касаю- " • диеся Т-хелперов, число которых было уменьшено, в 20 время как количество Т-супрессороз находилось на уровне, нижней границы иоо-иы. Tese самое относится к к содержанию отдельных классов иммуноглобулинов:, при нёспецифическои язвенном колите уровень fl был kh'í'.s, a 3 выше-, чем при хроническом энтероколите. Объяснением этому могут быть региональные особенности, с&чзашше с ядерным полигоном, тякестью и длительностью заболевания. Кроме . гого, по данный И.Б. Кунаевой и соавт.(1974) при хронических заболеваниях кишечника легкой и средней тяжести течения мокег наблюдаться большой разброс показателей .гуморального иммунитета л только при гякелых формах заболевания эти показатели могут под- ' вергаться значительным колебаинж. •

При проведении морфологических исследований мы неограни-■ чйлись только изучением гистологического состояния тойотой- маки у больных неспецифическим язвенным колитом. в сопоставлении с ее исследованием у больных спастическим колитом и хроническим энтероколитом, но и дровеля у последних системное исследование •¿елудочно-кииечногс гранта для выяснен..я взаимоотношений в различных его отделах. Приведенными исследованиям;! установлено, что. у ...больных хроническим энтероколитом частота поражения различных отделов кшзечнина нкге, чем. частота поражения желудка, а вырагон-liiio изменен«я г толстой кипке встречается.кексе чем з 10.3 наблв- -денкй. Зтя данные подтвердилась и у больных неспещ1фачесг,аи язвенным, колитам ппк проведзния гастроскопии, когда'¡фактически во" hesx случаях обнаруживались яразвьаи атроЬнчесуого гастрита. Слёдоватзлвко, «озо допуститы что пора~шп*.я ;:злудка играют оярздеязня?»' роль и в-патигзнезо неспйцифяческогс язвенного ио-

ода-айс на порвем nhaj:e при этой заболевании гее :;е стоят гыпзнеяные мог'ологкчсскиг изменения б толсто:'! aasáe» Одним аз сюковкых признаков неспецЕ£пчес:;огс язвенного н'олята является . оелль'нан кн-1г.льграцяя собственной- пластинки слизистой оболочки. Упс о?ai: учет состава клеточного пнгкльтрага, интенсивности и :>?ая1;ос?рс:;ен;:ости клеточной реакции зачастуч позволяет- днффз-л-цг.^оззть различные ^сзологйчвсуке формы заболевания кааечнв->ка, .и, © 4,3erнаст;;, отличить хронический энтероколит от весле:;и-

язз-зш.о.'о нзднга (А.Ь.?рсдь:скс,19?5). Для первого характерна ы^даоочаговые 'клег очные кн^лльгрэты, располагающееся■

- 12 -

з поверхностных слоях слизистой, оболочки и лишь изредка рас -просгранякдиеся на ее глубокие слои. При язвеннафолите клеточная инфильтрация у большинства больных носит диффузный характе] сопровождаясь увеличением численности зозинофильных лейкоцитов, что яелястся одним из характерных признаков неспецифического яз-виниого колита, особенно его активных форм. Увеличение числа плазматических клеток не является обязательным для кеслецифичес-кого язвенного колита. Вероятно продукция иммуноглобулинов связана не столько'с кокичзстеоы этих клеточных форм, сколько с усиле-нязм их функциональной активности. Немаловажное значение при этом заболевании принадлежит выявлению нейтрофильных лейкоцитов, с которыми связан такой морфологический феномен, как образование крипт-абсгзссов, когда в полости крипт происходит скопление лейкоцитоз, уплощается эпителий, расширяется их просвет. Кркпт-абс-поосы по обнаружены нами ни у одного больного хроническим энтероколитом и спастические колитом.

Дифференцируй неспецифичзский язвенный колит от болезни Крона следует отметить, что при отсутствий такого важного диагностического признака болезни Крона как нлеточная гранулема, следузт учитывать преимущественно поражение при ней подслизксто-го слоя и отсутствие крипт-абсцессов.

Не мсиэз важным, чем определение характера стзпени а распространенности клеточной инфильтрации стропы слизистой оболочки толстой кишки,гакя^ся оцзниа структурно-функционального сос-тоиккн ез эпителиальной ткани; Для неспецпфичес кого язвенного колита характерны усиленна пролкфератиззной активности, сопровождаемые увеличением числа ДНК-синтззярующах клеток, гиперплазия бокаловидных клеток, увеличение числа эндокринных клеток при су.оЕйомонком снлйсении содержания эпителиальной зкаки и уиень-сонки плотности нрздх на I им длины слизистой оболочки. Отсюда : следузт., что патологические процессы в' стэоие во многих случаях .крогекаэз в тесной зависиаости с изиввевияки эпителия. Следует обратить внимание на' такой нсмалова&пкй морфологический признак, как их&гчнос» порог*"»» опит алия ?не зон язвенных повреждений.' .ОсоЯвшгс ото относится к высота поверхностно;-.? спителия и'секреторной части бокаловидный: клеток.. §-»а показатели ко сразим«» с удойнее мм апгероколигок в ервдкза соогяетстзу.-л -л 16,В

«км против 20,5 и 11,2 мкм. В прогностическом плане oscs.sc?-ви.е бокаловидных клеток является неблагоприятным фактором и часто.сопровождает диспластические процессы, которые выявлены X больных неспецифическим язвенным колитом и не были обнаружены при хроническом энтероколите. Выраненных форм дисплазии обнаружено не било. •

Даже при отсутствии грубых морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки как у больных хроническим энтероколитом, так и убольных неспецифическим язвенным колитом имеют- . ся признаки, объясняющие в той ели иной мере выявляемые функциональные нарушения.К ним, кроме перечисленных выше, могут быть отнесены: изменение хиыиъма секрета бокаловкных .клеток, .о чем свидетельствовало выявление ШИК-полокительных веществ в их цитоплазме, наблюдаемые у 48% больных неспецифическим язвенным колитом.и у ¿0% больных хроническим энтероколитом; появление менэпителиальных лимфоцитов и апикально-зернчстых клеток в герминативных зонах слизистой оболочки.

Таким образом, проведенные морфологические исследования показали, что к объективным морфологическим показателям, достоверно отражающим тяжесть течения неспецифического язвенного колита следует отнести: высоту покровного эпителия, численность ; бокаловидных клеток, дисплазии эпителия, содеркание межэпители- ' альных лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов^ наличие крипт-абсцессов, степень и характер клеточной инфильтрации слизистой • оболочки. ,; -

. Эти показатели, наряду с объективизацией результатов обе-* ледозанмя больных,-играют существенное значение^®-дифференци-альной диагностике заболеваний кишечника и прогноза дальнейшего их течения. К:.-оме того, глубина морфологических изменений в-Есистой кишке, их распространенность, наличие ^.отсутствие диспластических изменений влияют на эффективность лечения боль-них неспецифическим,язвенным-колитом. . ...

'Б назих наблюдениях-лечению и наблюдению за его зффектив- ■ костью подвергались бьболй-нык -не'специфичес к им язвенным'колитш:' Кроме того, с целью, выяснения влияния лечебных мероприятий на ■, 4 морфологическую картину толстой яиини проанализированы результата лечеяия 56 больных хроническим энтероколитом и 101 - спасти-. чесзим колитом.

- и -

Принцип лечения больных неспецифическим язвенным колитом заключается в комплексном, комбинированном применении диетотерапии, лекарственных средств, физиопроцедур, водно-солевых расгво-ров, микроклизм, что отвечает современным требованиям медицины (Р.Х.Кадырова и соавт.,1986; Б.В.Киркин к соавг.,1988;11.А.Ибра-гимов и соавт.,1990; А.Я.Мальчиков и соавт.,1990; А.П.Кустян и соавт.,1990; Ja.} Л. ,1966; ¿/гас^И.'л соавт.,1937;Д«^гг£л/. и соавт.,1988). Основываясь ка этом принципе больные язвенным колитом были разделены на 3 группы:

1-ай группа - 26 болышх, схема лечения которых выглядела следуздим оираьоы: стол К но-спа или платифиллин внутримы-шечноралазошфадозя1<2-4 недели по 2 г в сутки), И!.;одкум (дозировка в зависимости от частоты стула), ретаболил внутримышечно по I мл 5% раствора I раз в недели, внутривенно капельно белковые препараты и препараты железа. II больным была назначена гормональная терапия (преднизолон по 20-40 мг в сутки в течение 7 дней с последующим снижением дозы и отменой через 3-4 недели).

В этой группе больных было II мунчин и 15 кекш со средним возрастом 37 лет. Легкая степень заболевания отмечена у 5, средняя степень у 19 к тякелая у 2 больных.

2-ая группа.больных состояла из 17 больных в курс лечения которых кроме выше описанных препаратов бь<л ъклвчзн азагиоприк в дозе ло 50 мг 2 раза в день в течение 20 дней под контролем • формулы крови. 3 этой группе больных цунчнн было 8, ¿сзнщн 9. Средний возраст составлял 39 лет. С легкой степенью-течения заболеванг. было 2, средней - 12, тянелой 3 человека.

3-я группа больных (23 человека) вместо азатксприна получала препарат цитостатяческого действия просп'идин по разработанной нами схеме: препарат в разовой доге 100мграстворенный в 5.ил 0,25^'растворс новок-г-нна, медленно вводили Бнугркмьшзч-но ежедневно в течение-10 дней. По пере клинического ¿^ч^акия переходили на. введение врос падина через' д-зкь. Курс сван доза-ироспидийа составляла от 1,5 до 3,0 г'. Среди этих бопъяж ауя-чин было -Ю,.:зенщнн 13, средний возраст За.лзт. Легкая степень язвенного колита была у 4, средняя у 16.,. тяг&лап в 2 случаях.

Проспидин был использован вами тркге у 7 Сслышх-длк лечения хронй'ческогс энтероколита.

На целесообразность использования цитостатических средств а иммунодепрессантов при лечении больных неспецифическим яэ-Бвняын колитом указывают М.ХДевитаи и соавт. /1980/; А.О.Кан-шина Д990/ и др. Одним из наиболее распространенных препаратов указанного действия является азатиоприв. Однако, он обладает выраженными побочными действиями. Этих качеств лишен проспвдин, нашедший применение в онкологии и ревматологии /В.С.Нг-осов.и соавт.,1373; к.а.Петров,1973; Е.в'. Бененсон и соаЕТ.,1937; Б.Ф. Немцов,1987/. Данных о его применении в гастроэнтерологии нами не обнаружено, но, учитывая его противсспалительное и иммунодеп-* _ресдивное действие, а также отсутствие выраженного побочного эффекта этот препарат был включен в комплекс лечения больных неспецифическим язвенным колитом.

Следует сразу отметьть, что стационарное лечение больных неспецифическим язвенным колитом, независимо от способа лечения, приводит -к улучшению клинической симптоматики, однако подозрительный эффект во многом зависит от тяжести течения заболевания, а быстрота наступления и продолжительность этого эффекта непосредственно связаны со способом лечения.

Улучшение клинической симптоматика подтверждалось и давними эндоскопического обследования. При язгенном колите в 2 ра- • за уменьшалось число наблюдений с гиперемией слизистой оболочки и еще в большей степени уменьшалась частота обнаружения слизистых и гнойных.наложений, эрозий, язв и полшознцх разрастаний. -Большинство показателей формулы крови как до, так и после лече~ дня находились в пределах допустимых колебаний. Однако, с.раща-яи внимание нарастание после лечения количества палочкоядерных теРкоцитов /с 4,1 ± 0,19 до 4,5 ± 0,18* / и 'ёысойВЯЛСОЗ ' ' '11,9 ± 0,56 мм в час/. "' •

Существенных различий в показателя*' белкового состава а ■ солёс теряна крови у больных с заболеваниями кишечника не обнажено. Мохно лишь указать на тенденцию к повышению содержания (льбумина .при стг:е;нии уровня общего белка в сыворотке крови, у *олышх неепецифическим язвенным колитом.

Со стороны мочи и кала йос)1е;проведенного лечения у боль-" мх неспещф;ческим язвенным колитом отмечалось снижение боль-и:нстна показателей, однако более существенным оно было у болъ-ых спастическим колитом а. хроническим энтероколитом.

■ ' - к - "

Результаты проведенного анализа клинических и лабораторно-даструментальных данных не позволили выявить преимуществ одного из способов лечения неспеци?ического язвенного колита. В этсм плане неоценимыми оказались данные морфологических исследований. Применение общепринятых методов консервативного лечения язвенного колита у больных 1-ой группы оказывало положительное воздействие на слизистую оболочку толстой кишки лишь у 25% больных, ни в одном случае не сопровождаясь полным восстановлением ее нормального гистологического строения. Наиболее характерным при этом было ослабление клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки. Состояние эпителия практически не претерпевало замет-'Ных изменений а. дате, наоборот, в нем усиливались процессы дисрегенераторного характера, которые вели к.развитию псевдо-полипозных образован:./. Эти данные подтверждают результаты клинических наблюдений об эффективности консервативного лечешя неспециТ'ического язвенного колита лишь у 20-4С$ больных AiЛ. Левитан а соавт.,1980; JJ^ Д984,1986 Ли

соавт.,1985; соаЕт.,1985;

Применение азатиоприна у больных неспеци?ическим язвенным колитом 2-ой группы принодило к более существенному улучшен;® гистологического состоянш слизистой оболочки толсто!- кишки, причем такое улучшение касалось не только строки, но'и эп;;тел*ь ально!' ткани. Положительный эффект отаечен более чем у трети больных.. Однако,' ввиду выраженных побочных действий азаткопрп-на мы внвукует были провести его отмену у 5 из I? больных, которые - дальнейшем.продолжили курс лечения, применяемый у 1-ой группн б ■ьних.

• Наисолез отчетливо тенденция к нормализации ил;: улучшению, гистоструктуры слпзйстоР оболочки' толстой каакн проявлялась у больны;: язвенным колотом в курс лечения которых-был ъключен просадят /больные 3-ей группы/. В оглачае от азатиоприна назначение 'проспцдкна не .сопрововдалось едраченними • побочными - -действиями. Дашь''.у отдельных больных;нами отмечены легкое голо-;, вокрунейие и чувство тара с момент введена, про^одшзее через -• -IC-I5.мйкут-, .варестезйи и• иокяаенная'.'чуьст^ительнссть к холоду /холодной воде/ . Все эти явлеш-я 'про.зли-' самостоятельно после ..окоотаякя .-курса лечена * или- при :уг5лпчен;;н' шперг рлй* 'г/е-ду инъекциями и.на. чребсгали отмены''-препарата. Прккеяёнпе г-тогс

препарата в 50$ случаев привело к выраженному улучшение гистологического состояния толстой кишки, причем положительный эффект отмечался уже на 10-14 день лечения. У этих дольных в слизистой оболочке толстой кишки можно было наблюдать уменьшение интенсивности клеточной инфильтрации стромы с резким уменьшением количества эозинофилов и не?трофильных лейкоцитов, уменьшение, числа межэпителиальных лимфоцитов и снижение уровня лайк^педеза через покровный эпителий, нормализацию высоты последнего, уменьшение числа крипт-абсцессов и нормализацию химического состава _ секрета бокаловидных клеток. Иногда признаки "улучшения" касались преимущественно стромы, в других случаях - эпителия, а у 35$ больных существенного положительного эффекта выявлено не было.

По состоянию морфологической картины слизистой оболочки толсто» кишки после лечения проспидином, выявленные изменения М0"'Н0 было объединить в три основные группы: 1-ая - с выраженной положительной динамикой; 2-ая - о малозаметны?«! положительными сдвигами, когда динамика морфологических Изменений лишь относительно, расценивалась как положительная по • сравнению с исходным, состоянием. Тем не менее, те гистологические изменения, которые выявлены посла лечения проспадшом, мог-, ли в дальнейшем подвергаться обратному развитию, в сторону нормализации; 3-я с отсутствием положительной динамики. При этом следует подчеркнуть, что всегда удавалось выявить зависимость морфологических изменений от клинического.эффекта. С другой стороны, у большей части случаев лечение проспидином при яз" "ном колите оказывает положительный эффект, как.в отношении морфологии толсто? кишки,, так и в отношении клинической симптоматики. Определенны1/ параллелизм выявлен ме™ду данными''эндоскопических наблюдений и гистологических исследований. О таком же параллелизме мс-но говорить и в случаях малоэффективного лечения проспидином. 'Несоответствие клинических данных результатам эндоскопических я макроскопических .исследований мо:ио объяснить тем, что-реализация протавоспздьтедьного эффекта цитостатических лрепаратов не является еащрокн.о« с кжунодепрессивным дегст-. з;с,ем -к клиническим эффектом /В.М.Матвёйков и соавт.,1978/. о" \ лабильности иммунной системы г ответ на'применение проспвдша' свидетельствуют полученные нами .данные об активации суп рессорной

и снижение хеляерной активности Т-лимфоцитов, подавление реакции торможения миграции лейкоцитов, повышение выработки иммуноглобулинов M яри одновременном снижении продукции иммуноглобулинов *j. Аналогичное влияние просяидина на иммунную систему обнаружено у больных хроническим энтероколитом, у которых кроме иммунодепрессивного эог'екта четко обозначились его противовоспалительное дёйствие.

Эффективность применения проспидша при лечении несп ецийи-ческого язвенного колита, а в некоторых случаях и хронического энтероколита, подтверждается данными о сроках пребывания больных в стационаре, которые составляли соответственно: у больных язввннвм колитом 1-ой группы 30,5 дней, у больных 2-oi; группы 29 дней, у больных 3-ей группы 24,6 дня. Такая че закономерность отмечена и при лечении больных хронический энтерокдлитом, у которых применение цроспидина позволило снизпсть сроки пребывания в стационара яа 3,7 дня. При оценке эффективности лечения больных неспецифическим язвенным колитом проыздщшом обнаружено, что трудно поддаются, лечения, а иногда требуют хирургического вмешательства бальные с тяжелыми формами заболевания. В ближайший период после лечения до шести месяцев положительныи эфгект обнаружен у 60,9$ больных. Эти больные требовали повторного курса лечения. В отдаленном периоде у 80^ больных язвенным колитом после лечения, проспвдином сроки ремиссии составляли от I до 3 лет; Это подтверждает клинические данные В.Ф.Немцов (1987) об эффективности коротких прерывистых курсов терапии цитоста-тическшг -репаратами. При этом шло-ютельныи конический эффект чере: 2 года после окончания лечения монет быть у одной трети больных без проведения поддерхиваэдей терапии.

Приведенные данные позволяют сделать следукцие выводы.

ВЫВ 01 Ы .

1. Уделышй вес госпитализированных больных с заболеваниями кишечника в Семипалатинской областной. клинической больнице за I98I-I990 годы составил 4,9^ от всех больных, с болезнями органов пищеварения. Среди них на долю неспецп*лческогс язгспного колита пришлось 24,7$. .. •

2. У больных яеспевдфичесюад. язвеьнш дсолнтом отмечается угнетение имцувологической реактивности, :гроя1Ля:ад:ееся екгеешг-ем числа -!Гнаг ЗгЛиа$0ЦЕЯ!0в-црй ослаблении хелнернсн и супуюссор-

пой активности и усилении выработки иммуноглобулинов М ж У .

. 3; Такие морфологические признаки как повышенное содержание эозинофпльных лейкоцитов, ДНК-синтезируищих, бокаловидных и эндокринных клеток в толстой кишке являются патогномоничными для неспецифического язвенного колита. Эффективность его лечения и благоприятность прогноза во шагом зависят от нормализа" та этих показателей.

4. Лечение неспетафического язвенного колита проспидином в курсовой дозе 1,5-3,0 г в 86,9$ случаев приводит к улучшению клинической симптоматики, показателей крови и эндоскопической картины и у 65$ больных оказывает положительное воздействие на гистоструктуры слизистой оболочки толстой кишки.

5. Клинический эффект при лечении неспецифического язвенного колита проспидином сопровождается повышением супрессорной активности Т-лимфоцитов, угнетением реакции торможения миграции лейкоцитов, ослаблением выработки иммуноглобулинов класса У при повышенном содержании иммуноглобулинов класса М, что свидетельствует. об иммуномодулируидем действии препарата; ,

6. Применение пр'оспидина способствует снижению пребывания больных неспецифическим язвенным колитом в стационаре и увеличению сроков ремиссии, что дает основание считать использование его в комплексном лечении язвенного колита перспективным а рекомендовать для использования в практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Современная диагностика неспецифического язвенного колита должна включать эндоскопические и морфологические исследования. При гистологическом исследовании предпочтение следует отдавать количественным .методам." Диагностическими критериями являются такие эндоскопические признаки как цвет, рельеф, наличие дефектов, состояние сосудистой сети слизистой оболочки, наличие или отсутствие крови, гноя, слизи в просвете кишки. При гистологическом исследовании для оценки тякести течения и возмонности прогнозирования результатов лечения следует учитывать степень и характер клеточнрй инфильтрации с обязательной оценкой количественного содержания эозинофильных лейкоцитоз, высоту покровного эпителия, наличие меяэпителиальных лимфоцитов и крипт-абсцессов.

В комплексе лечебных мероприятий неспецифического язвенного колита целесообразно использовать проспидан в дозе 0,1 г при внутримышечном введении I раз в сутки в течение 10-15 дней. Курсовая доза 1,5-3,0 г. При тяжелом течении заболевания курс лечения необходимо повторить через 2-3 месяца.

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1." Фиброгастроскопия в ранней диагностике заболеваний яелудочно-кишечног тракта. Л-я Респубд.кокф.терапевтов Казахстана. Тезисы дс ,л. Актюбинск, 1986 с.189-190 (?.М.Уатшова, К.К.Нурати-нов, А,0.„Сулмагаибетов, Л.М.Фалева)

2. Объективные критерии тякести течения неспеци:1ического язвенного колита. ХХХП итоговая научная копф, Семипалатинского ь:ед.инсти-тута. Тезисы докл. Семипалатинск, 1989,с.84-86. (Ю.В.Пругло, А.О. Кулмагамбетов). ■ ,

3. Морфологические особенности системогепеза поражения т.елудсчно-кишечного тракта при хроническом энтероколите. Тр.Ленинградского общества патологоанатомов. Был., XXXI.Л.-,19ЭС,с.47-5С. (¿О.В.Цругло, А.О.Кулм£гамбетов). •

4« К сщонке прогноза течения и .офф.ектжюбтн лечения некоторых заболеваний кишечника. 1У Всесоюзный! ..съезд гастроэнтерологов.

Материал!! съезда. М-Л.,т.П, 1990,с.474-476. (А.О.Кулмагаглбетов, Р.Л.Иванова, Ю.В,Пругло).

5.Местные проявления' нарушения иммунного статуса у больных с заболеваниями желудка, кишечника и поджелудочной железы. В сб. "Иммунопатология и аллергия". Алма- Ата, 1991, с.141-144. (Ю.В.Пругло, Г.М.Горбунова, А.О.-Кулмагамбетов, Д,М.Шабдарбаева)

6. Цршенение цитбстатиков в комплексной терапии больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки. Научно-практ. конф. "Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения". Тезисы докл. Харьков, 1991,с.112 (Р.Л.Ивапова, А.О.Кулмагаглбетов),