Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологические показатели, состояние системы цитокинов при диффузном токсическом зобе

Актуальность проблемы. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - наиболее распространенное аутоиммунное заболевание щитовидной железы, сопровождающееся повышенной продукцией тиреоидных гормонов. Распространенность ДТЗ в общей популяции достигает от 1 до 3 %, преимущественно у женщин, при соотношении больных мужчин и женщин 1:51:7, а заболеваемость составляет 5-6 случаев на 100 ООО населения в год [8, 49]. В настоящее время существует три основных способа лечения ДТЗ: медикаментозная терапия с использованием производных тиомочевины (тиамазола, мерказолила, пропилтиоурацила), резекция щитовидной железы и лечение радиоактивным йодом. Около 40 % больных ДТЗ подвергаются оперативному вмешательству, так как консервативная терапия сопряжена с риском рецидива заболевания - до 63 % случаев [36], особенно в случае тяжелого течения ДТЗ [40]. Однако, довольно часто (до 35 - 40 % случаев) и после хирургического лечения ДТЗ возникает рецидив заболевания [4, 13, 88, 213]. Поэтому важным направлением практической медицины является поиск прогностических факторов, позволяющих предупредить возможный рецидив заболевания и, следовательно, выбрать наиболее оптимальный способ лечения ДТЗ для конкретного больного уже в дебюте заболевания.

ДТЗ - аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и характеризующееся наличием различных маркеров аутоиммунного процесса [3, 36]. При ДТЗ предполагаемым аутоантигеном служат мембранные рецепторы тиреоцитов к ТТГ [6, 207]. Роль цитотоксических клеток в предотвращении активации аутореактивных клонов Т-лимфоцитов и их функциональные дефекты при ДТЗ известны с 1978 года, однако, необходимость дальнейшего иммунологического мониторинга продиктована тем, что одно только присутствие аутоантител или аутоспецифических клеток недостаточно для развития и поддержания аутоиммунного процесса [214]. По мнению ряда авторов, существенную роль при аутоиммунных заболеваниях играют регуляторные нарушения в иммунной системе [62, 117, 125, 213]. Одна из ключевых, в том числе и регуляторных, ролей в иммунном ответе отводится системе цитокинов. Участие цитокинов в аутоиммунных реакциях несомненно, так как презентация антигена АПК, функция Т- и В-лимфоцитов обязательно сопровождаются продукцией различных цитокинов, определенным образом влияющих на окружение - клетки-мишени [17, 158, 223]. Однако, точная роль и место цитокинов в развитии аутоиммунной патологии щитовидной железы не полностью выяснены [27, 119, 132, 141,224].

Актуальность иммунологического мониторинга при ДТЗ, в том числе и уровня цитокинов, существующая проблема выбора оптимального способа лечения ДТЗ для конкретного больного, а также возможность прогнозирования отдаленных результатов лечения привлекли наше внимание к данной проблеме.

Целью настоящего исследования являлось; изучить характер иммунологических нарушений, изменений оппозиционных цитокинов при диффузном токсическом зобе различной степени тяжести и разработать алгоритм оценки эффективности терапии, прогнозирования исходов лечения и вероятности развития рецидива аутоиммунного тиреотоксикоза.

Задачи работы:

1. Дать клинико-иммунологическую характеристику больных ДТЗ.

2. Изучить характер и динамические изменения уровня провоспалительных (ИЛ-1а, ИЛ-8, ИФН-у) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов при ДТЗ разной степени тяжести.

3. Определить возможные взаимосвязи уровня цитокинов, тиреоидных гормонов и тиреоидстимулирующих аутоантител (атТТГ-рецептору) в зависимости от степени тяжести заболевания.

4. Оценить влияние антитиреоидных препаратов группы тиомочевины на динамику сывороточных цитокинов у больных ДТЗ в зависимости от пола пациентов и степени тяжести тиреотоксикоза.

5. Выявить прогностические критерии исхода хирургического лечения ДТЗ.

6. На основании комплексной оценки уровня сывороточных цитокинов и тиреоидных аутоантител определить наиболее значимые факторы риска рецидива аутоиммунного тиреотоксикоза.

Научная новизна и теоретическая ценность:

Впервые в России проведена оценка гуморального звена иммунитета и уровня сывороточных цитокинов в зависимости от степени тяжести диффузного токсического зоба и объема щитовидной железы.

Впервые в регионе изучена динамика провоспалительных (ИЛ-1а, ИЛ-8, ИФН-у) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов, тиреостимулирующих аутоантител при ДТЗ, что позволило уточнить некоторые новые патогенетические механизмы заболевания. Подтверждена существенная роль тиреостимулирующих аутоантител в патогенезе повреждения щитовидной железы. Установлено, что нарушение уровня и соотношения оппозиционных пулов цитокинов является одним из ведущих факторов развития диффузного токсического зоба. Выявлено, что тяжелый тиреотоксикоз характеризуется увеличением роли клеточных механизмов аутоиммунного процесса.

Впервые проведен комплексный корреляционный анализ между степенью тяжести тиреотоксикоза, уровнем цитокинов и тиреоидстимулирующих аутоантител, а так же рассмотрены вопросы их взаимосвязи с объемом щитовидной железы. Впервые доказана прямая связь тяжести течения тиреотоксикоза с высоким уровнем сывороточных ИЛ- 1а, ИФН-у, ИЛ-8, ИЛ-10. Установлена прямая сильная связь между уровнем антител к рецептору ТТГ и сывороточным уровнем интерферона-у, прямая умеренной силы связь между объемом щитовидной железы, уровнем антирецепторных антител и антителами к тиреоидной пероксидазе вне зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза. Выявлена прямая связь умеренной силы между уровнем ИЛ-1а и уровнем тиреоидных гормонов и антител к рецептору ТТГ при ДТЗ. Установлена прямая умеренной силы связь между сывороточным уровнем ИЛ-10 и антителами к тиреоидной пероксидазе. Более выраженные нарушения цитокинового статуса независимо от степени тяжести тиреотоксикоза регистрируются у лиц мужского пола. На основании проведенных клинико-иммунологических исследований, дана новая оценка иммуносупрессивным свойствам антитиреоидных препаратов группы тионамидов. Установлена важность исследования оппозиционных цитокинов для оптимизации проводимого обследования, выбора способа и объема планируемого лечения, а также для прогнозирования рецидива заболевания.

Практическая значимость работы.

Исследование уровня сывороточных цитокинов у больных диффузным токсическим зобом позволило разработать иммунологические критерии оценки тяжести течения аутоиммунного тиреотоксикоза, что позволяет более точно определять индивидуальную программу лечения и прогнозировать рецидив аутоиммунного тиреотоксикоза. На основании анализа факторов, способствующих возникновению рецидива тиреотоксикоза, показана необходимость иммунологического мониторинга провоспалительных (ИЛ-1а, ИЛ-8, ИФН-у) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов, а также уровня органоспецифических аутоантител (антитела к рецептору ТТГ) у больных ДТЗ. Установлена тесная взаимосвязь между степенью тяжести тиреотоксикоза и сывороточным уровнем исследованных цитокинов и тиреоидных антител антитела к рецептору ТТГ, к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе). Определены клинико-иммунологические показатели, которые могут быть использованы в качестве прогностических критериев рецидива аутоиммунного тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы и оценки эффективности проводимого лечения - это исходно высокие сывороточные уровни цитокинов - ИЛ-1а (> 79 пг/мл), ИЛ-8 (>113 пг/мл), ИФН-у (>50 пг/мл) и ИЛ-10 (> 200 пг/мл), а также значительно повышенный уровень антител к рецептору ТТГ (> 95 мЕд/мл). Разработано и внедрено в практическое здравоохранение рационализаторское предложение «Использование модифицированной конструкции пункционной иглы и метода окраски при пункционной биопсии щитовидной железы в диагностике ДТЗ» (№ 135 от 11.12. 2002, ВГМУ); разработано и внедрено в лечебно-диагностический процесс практического здравоохранения информационное письмо «Диффузный токсический зоб: современные представления о взаимосвязях клинико-иммунологических показателей, состояния системы цитокинов с тяжестью течения заболевания».

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации представлены и доложены на IY конгрессе РААКИ (Санкт-Петербург,2001); на международной научно-практической конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» (Санкт-Петербург, 2002); на Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2002); на заседании общества эндокринологов Приморского края (Владивосток, 2003).

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 212 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 67 таблицами, 8 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (67 отечественных и 167 иностранных источников).

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ.

1. У больных диффузным токсическим зобом в дебюте аутоиммунного тиреотоксикоза выявлена несбалансированная гиперцитокинемия с увеличением как провоспалительных (ИЛ-1а, ИЛ-8, ИФН-у), так и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов, а также значительное повышение уровня органоспецифических тиреоидных аутоантител - антител к рецептору тиреотропного гормона, к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину. Наиболее выраженные нарушения регистрировались у лиц мужского пола. Выявлена прямая зависимость тяжести состояния больного от дисбаланса в цитокиновом статусе и степени нарушений в гуморальном звене иммунитета.

2. Содержание провоспалительных и противовоспалительного цитокинов при диффузном токсическом зобе коррелирует со степенью активности функций щитовидной железы: уровень ИЛ-1а прямо коррелирует с уровнем тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4) как в дебюте аутоиммунного тиреотоксикоза, так и в динамике, на фоне терапии тиамазолом. Содержание ИЛ-8, ИФН-у и ИЛ-10 в сыворотке крови больных ДТЗ прямо коррелирует с уровнем тиреоидных гормонов в динамике заболевания, через 3-6 месяцев терапии.

3. Изменения в содержании сывороточных Thl и Th2 маркерных цитокинов при диффузном токсическом зобе носят динамический характер. В дебюте аутоиммунного тиреотоксикоза отмечаются наибольшие значения цитокинов -ИЛ-1а, ИЛ-8, ИФН-у и ИЛ-10. На фоне длительной терапии тиамазолом в стандартных дозах по общепринятой методике показатели цитокинов достоверно снижаются, за исключением случаев тяжелого течения диффузного токсического зоба, что подтверждает иммуносупрессивные свойства препарата. Установлена меньшая эффективность препаратов группы тионамидов у мужчин и незначительная их эффективность в случае тяжелого аутоиммунного тиреотоксикоза.

4. Повышенный уровень антител к рецептору ТТГ в сыворотке крови больных диффузным токсическим зобом, коррелирует с тяжестью состояния больного, уровнем тиреоидных гормонов (свободных ТЗ, Т4) и объемом щитовидной железы, что подтверждает ведущую роль данных антител в патогенезе ДТЗ.

5. Антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину при диффузном токсическом зобе являются дополнительными маркерами аутоиммунного процесса в щитовидной железы. Уровень этих аутоантител коррелирует с тяжестью течения аутоиммунного тиреотоксикоза в дебюте заболевания. Уровень антител к тиреоидной пероксидазе прямо коррелирует с объемом щитовидной железы при ДТЗ.

6. На фоне применения хирургического способа лечения ДТЗ (субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы) повышенные сывороточные уровни ИЛ-1а, ИЛ-8, ИФН-у и ИЛ-10 достоверно снижаются. Сохранение высоких значений ИЛ-1а, ИЛ-8, ИФН-у, ИЛ-10 после оперативного лечения в группе тяжелого течения ДТЗ, свидетельствует об отсутствии иммунологической ремиссии заболевания.

7. Рецидив тиреотоксикоза после хирургического лечения диффузного токсического зоба зафиксирован в 21,7 % случаев. Прогностически неблагоприятными факторами являются высокие сывороточные уровни антител к рецептору ТТГ, ИЛ-1а и ИНФ-у в предоперационном периоде.

Рекомендации для внедрения результатов исследований в медицинскую науку и практическое здравоохранение.

1. Выявленная связь показателей цитокинового статуса, специфического гуморального иммунного ответа и уровня гормонов щитовидной железы может быть использована в клинике для оценки степени тяжести ДТЗ, мониторинга характера течения заболевания, оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования результатов оперативного лечения ДТЗ.

2. Доказана прямая корреляционная зависимость степени тяжести аутоиммунного тиреотоксикоза от содержания в сыворотке крови больного провоспалительных (ИЛ-1а, ИЛ-8, ИФН-у) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов, а также от продукции антирецепторных тиреоидных аутоантител.

3. В диагностике и лечении диффузного токсического зоба следует учитывать ни только клинические признаки, уровень тиреоидных гормонов и «классических» тиреоидных аутоантител (антитела к тиреоглобулину и ТПО), но и уровень антител к рецептору ТТГ и количественные показатели оппозиционных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8, ИФН-у и ИЛ-10).

4. Определение сывороточного уровня цитокинов и антирецепторных аутоантител можно использовать для прогнозирования исходов оперативного лечения ДТЗ. При выборе объема оперативного вмешательства по поводу диффузного токсического зоба следует обращать внимание на сывороточные уровни антител к рецептору ТТГ (> 95 мЕд/мл) и цитокинов: ИЛ-1а (> 79 пг/мл), ИЛ-8 (>113 пг/мл), ИФН-у (> 50 пг/мл) и ИЛ-10 (> 200 пг/мл). При сочетании вышеизложенных критериев с мужским полом и клиническими проявлениями тяжелого аутоиммунного тиреотоксикоза, показано проведение тиреоидэктомии.

5. Включение в методы обследования больного перед оперативным лечением ДТЗ определение уровня указанных цитокинов и аутоантител, а также использование метода тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы с морфологической верификацией диагноза (в случаях, требующих уточнения диагноза), будет способствовать улучшению отдаленных результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении иммунопатогенеза диффузного токсического зоба и его лечении, остается большое количество неясных моментов. В частности, открытыми остаются вопросы об иммунологической значимости изменения тиреоидных антигенов при ДТЗ [95, 148], о необходимости генетических изменений к/теток фолликулярного эпителия щитовидной железы для возникновения ДТЗ [139, 138, 207, 208], о роли нарушений продукции и секреции элементами иммунной системы различных цитокинов, участвующих в межклеточных взаимодействиях и выделяющихся в непосредственное окружение клеток-мишеней [132, 158, 163, 222, 223]. Проведенный анализ литературы убедил нас, что в настоящее время значение и место дисфункций цитокинов в развитии диффузного токсического зоба выяснены далеко не полностью. Несмотря на то, что эта проблема интенсивно изучается, предстоит узнать еще многое. В том числе, о влиянии цитокинов на функцию тиреоцитов при ДТЗ, о возможности интерферона-у индуцировать экспрессию HLA-DR тиреоцитами [83, 132], и тем самым придавать им способность выступать в роли антигенпрезентирующих клеток [72]. Несмотря на доказанную способность тиреоцитов при диффузном токсическом зобе продуцировать различные иммунологически активные молекулы, включая простагландин Ег, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ICAM-1 и некоторые другие, а также свойство тиреоцитов аберрантно экспрессировать молекулы HLA I и II класса, молекулы адгезии, рецепторы цитокинов [102, 140, 158, 163, 166, 176, 222, 223], до сих пор неизвестно, каким образом эти свойства тиреоцитов могут влиять на клинические особенности течения ДТЗ и прогноз заболевания.

Категория пациентов, страдающих манифестным тиреотоксикозом и, в особенности, осложненной формой аутоиммунного тиреотоксикоза, остается наиболее сложной в определении индивидуальной тактики ведения больного, длительности консервативной терапии и прогноза возможного рецидивирования заболевания после проведенного лечения.

В этой связи актуальной является проблема изучения цитокинового статуса у больных диффузным токсическим зобом, в том числе и в зависимости от тяжести течения аутоиммунного тиреотоксикоза, выявления наиболее значимых маркеров рецидива заболевания после проведенного лечения, роли цитокинов на различных этапах болезни в зависимости от применяемых способов лечения у конкретного больного. Выяснение иммунологических основ патогенеза ДТЗ, не меняя терапевтических подходов к ведению больных в настоящее время, будет способствовать оптимизации индивидуальных программ лечения. В дальнейшем, всестороннее освещение данной проблемы позволит проводить поиск эффективных иммунотропных препаратов, способных модулировать течение ДТЗ.

В целом ряде работ [2, 17, 52, 155, 209, 213 и др.], а также нами показано, что у больных данной категории имеются признаки нарушений в системе иммунитета, которые касаются прежде всего изменений в системе иммунорегуляции и обусловлены генетическими факторами [8, 162, 207], а также связаны с воздействием окружающей среды [207, 222, 223]. Мониторинг уровня сывороточных цитокинов у больных с диффузным токсическим зобом позволил нам выявит ряд существенных особенностей. В результате проведенного нами исследования было установлено, что у пациентов с ДТЗ в дебюте заболевания, до начала антитиреоидной терапии, регистрируется несбалансированная гиперцитокинемия, характеризующуюся увеличением как провоспапительных, так и противовоспалительных цитокинов. На этой стадии определялось относительно более значительное увеличение Thl маркерных цитокинов. Эта «цитокиновая буря» с умеренно выраженным дисбалансом в дебюте тиреотоксикоза в сторону Thl лимфоцитов, может приводить к глубокому дефекту в системе иммунитета. Тем более, что нарастание уровня провоспалительных и противовоспалительного цитокинов происходило прямо пропорционально нарастанию степени тяжести аутоиммунного тиреотоксикоза. Однако, в дальнейшем, на фоне терапии тиамазолом, гиперпродукция цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8, ИФН-у и ИЛ-10) клетками снижалась и регистрировалась лишь у пациентов, страдающих тяжелым тиреотоксикозом.

Как известно, интратиреоидальные макрофаги продуцируют цитокины, которые вовлекают и другие клеточные структуры в активное образование медиаторов системы иммунорегуляции. В частности, известно, что собственно тиреоциты способны продуцировать и секретировать ИЛ-1 при ДТЗ [8, 140]. В результате проведенного нами исследования, обнаружено значительное (в десятки раз) увеличению сывороточного уровня ИЛ-1а в дебюте заболевания, которое коррелировало при этом с тяжестью аутоиммунного тиреотоксикоза и уровнем тиреоидных гормонов. На фоне терапии тиамазолом в стандартных дозах по общепринятой методике, уровень сывороточного ИЛ-1а достоверно снижался, однако, его существенно повышенный уровень обнаруживался и через полгода терапии в группе тяжелого течения ДТЗ. При этом необходимо отметить, что достоверно более высокий уровень (в 2,5 раза) цитокина наблюдался у лиц мужского пола, который более медленно снижался на фоне консервативного лечения и на всех этапах исследования был выше аналогичных показателей у лиц женского пола. Наиболее значимыми были половые отличия при тяжелом течении диффузного токсического зоба. Возможно, это объясняет тот факт, что более тяжелые формы аутоиммунного тиреотоксикоза встречаются у мужчин.

Характеризуя сывороточный уровень ИЛ-1а в динамике, на фоне терапии тионамидами, можно утверждать, что полученные нами результаты согласуются с мнением ученых об иммуносупрессивных свойствах препаратов данной группы при ДТЗ, об их влиянии на образование ИЛ-1 в тиреоцитах [178, 188, 221, 225], а также свидетельствуют о незначительной эффективности консервативного лечения в случае тяжелого течения заболевания. При сравнении эффективности оперативного лечения, установлено, что, если до оперативного лечения у мужчин сывороточный уровень ИЛ-la превышал аналогичный показатель у женщин более, чем в два раза, то после субтотальной резекции значительно больше - в десять раз. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что субтотальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву значительно более эффективно снижает сывороточный уровень ИЛ-la у лиц женского пола, а также о наличии более существенных нарушений в системе иммунорегуляции у лиц мужского пола при ДТЗ, так как достоверных отличий в объеме щитовидной железы у лиц разного пола до и после оперативного лечения нами обнаружено не было. При рассмотрении эффективности оперативного лечения в зависимости от клинических особенностей заболевания, оказалось, что субтотальная резекция щитовидной железы не нормализует исходно повышенный уровень ИЛ-la в группе тяжелого течения ДТЗ, а следовательно, не приводит в этом случае к иммунологической ремиссии заболевания. Нам удалось установить, что при уровне цитокина перед оперативным лечением, независимо от степени тяжести заболевания и пола, более 79 пг/мл, относительный риск рецидива тиреотоксикоза согласно критерию Пирсона-Фишера достоверно высок - 17,11 (р< 0,01). Следовательно, определение сывороточного уровня ИЛ-la перед планируемым оперативным вмешательством поможет определить возможный неблагоприятный исход и предложить более радикальный подход к хирургическому лечению ДТЗ вплоть до тиреоидэктомии. Итак, результаты проведенного нами мониторинга сывороточного уровня ИЛ-la при диффузном токсическом зобе нацеливают ни только на установление дополнительных иммунологических критериев для прогнозирования течения и исхода заболевания, но и более эффективных, по сравнению с применяемыми в настоящее время, методов лечения аутоиммунного тиреотоксикоза.

Выявлены взаимосвязи между уровнем сывороточных цитокинов и тиреоидных аутоантител (антитела к рецепторам тиреотропного гормона, к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе), повышенная секреция которых также подтверждена в нашем исследовании. В частности, обнаружена прямая корреляционная зависимость между сывороточным уровнем ИЛ-1а и уровнем антирецепторных антител (РТТГ), которая была более выражена в дебюте заболевания в группе тяжелого течения ДТЗ (пи = 0,44; ri= 0,35; m = 0,36). В динамике, через полгода терапии тиамазолом, данные корреляционные связи сохранялись лишь в группах легкого течения ДТЗ (ri = 0,36) и средней степени тяжести (ги= 0,69).

Учитывая полученные нами данные, а также то, что интерлейкин-1, продуцируемый АПК после их взаимодействия с Т-лимфоцитами и активирующий остальные Т-клетки [62, 65, 140], в том числе интратиреоидальные Th2, способствует продукции тиреоидных антител [188, 213, 214], можно утверждать, что сывороточный уровень ИЛ-1а адекватно отражает степень активности аутоиммунного процесса при ДТЗ.

Наибольшие значения сывороточного уровня ИЛ-8, мощного хемоаттрактанта для нейтрофилов, вырабатывающих перекисные соединения кислорода, регистрировались у пациентов с ДТЗ в дебюте заболевания. Как было представлено в обзоре литературы, по мнению ряда авторов повышенный сывороточный уровень ИЛ-8 при аутоиммунном тиреотоксикозе в большей мере является следствием хронического воздействия избытка тиреоидных гормонов при ДТЗ [130, 191, 194]. В нашем исследовании, наиболее высокий уровень ИЛ-8 в дебюте заболевания наблюдался в группе тяжелого течения ДТЗ и прямо коррелировал с уровнем свободного ТЗ (FT3), что подтверждает данное мнение. Содержание данного цитокина в сыворотке крови пациентов с аутоиммунным тиреотоксикозом прогрессивно снижалось на фоне терапии тиамазолом, однако, оставалось повышенным через полгода консервативного лечения в группе тяжелого течения заболевания. При этом необходимо отметить, что достоверных отличий в уровне цитокина в зависимости от пола пациентов выявлено не было. Необходимо констатировать, что более высокий в дебюте заболевания уровень

ИЛ-8 у женщин снижался на фоне консервативного лечения значительно эффективнее, чем у мужчин. Данная тенденция сохранялась и на фоне оперативного лечения ДТЗ: исходно более низкий уровень цитокина у мужчин снизился после операции менее существенно, чем более высокий уровень ИЛ-8 у женщин (в 2,5 и 6 раз соответственно), что свидетельствует об большей эффективности применения как консервативного, так и оперативного способов лечения у женщин с точки зрения снижения исходно повышенного сывороточного уровня ИЛ-8. На фоне применения оперативного способа лечения ДТЗ содержание ИЛ-8 имело существенные отличия и в зависимости от тяжести течения заболевания. В группах средней степени тяжести и тяжелого течения заболевания сывороточный уровень ИЛ-8, несмотря на значительное снижение (в 1,5 и 6,7 раза соответственно) после субтотальной резекции щитовидной железы, оставался существенно выше аналогичных показателей здоровых лиц и пациентов из группы легкого течения ДТЗ (р< 0,001). Это свидетельствует об отсутствии полной иммунологической ремиссии заболевания в группах с более тяжелым течением тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы, даже при условии достаточно эффективного снижения сывороточного уровня ИЛ-8. Оценивая относительный риск рецидива тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы, удалось установить, что при уровне ИЛ-8 в сыворотке крови пациентов с ДТЗ более 113 пг/мл, он составляет, согласно точному критерию Фишера 2,9 (р< 0,01). Это подтверждает предикторную роль ИЛ-8 в развитии различных послеоперационных исходов хирургического лечения ДТЗ и позволяет отнести его к возможным маркерам послеоперационного рецидива тиреотоксикоза.

При анализе корреляционных связей сывороточного уровня ИЛ-8 и антирецепторных аутоантител (антитела к РТТГ), обнаружено, что в дебюте заболевания между данными показателями имела место прямая корреляционная зависимость, которая прослеживалась независимо от тяжести течения заболевания, но была более выражена в группах легкого течения и средней степени тяжести ДТЗ (п= 0,71; гп = 0,42; гш= 0,35). В дальнейшем, на фоне терапии тионамидами в стандартных дозах в течение 6 месяцев, связи между данными показателями ослабевали, за исключением группы легкого течения заболевания (ri= 0,43). Между сывороточным уровнем ИЛ-8 и уровнем антител к тиреоглобулину нами была обнаружена прямая корреляционная зависимость в группах легкого и тяжелого течения ДТЗ (ri= 0,35; пи = 0,32), которая прослеживалась и в группе средней степени тяжести, но после трех месяцев терапии тионамидами (гп = 0,66). Через полгода терапии, данная связь сохранялась в группе легкого течения ДТЗ (п= 0,3), а в группе средней степени тяжести значительно усиливалась до прямой сильной связи (гп = 0,81). Между сывороточным уровнем ИЛ-8 и уровнем антител к ТПО в дебюте заболевания установлена прямая корреляционная зависимость, но лишь в группах легкого течения и средней степени тяжести ДТЗ (ri= 0,64; гп = 0,57). Данное обстоятельство может свидетельствовать о том, что высокий сывороточный уровень ИЛ-8 при аутоиммунном тиреотоксикозе возможно обусловлен ни только избытком тиреоидных гормонов, но и степенью активности аутоиммунного воспаления при данной патологии.

Как было представлено в обзоре литературы, повышенная продукция ИФН-у приводит к усилению экспрессии HLA DR класса II на иммунокомпетентных клетках и тиреоцитах при ДТЗ, тем самым ускоряя процесс иммунологического распознавания и, следовательно, может служить дополнительным стимулом в поддержании и дальнейшем развитии клеточно-опосредованного иммунного ответа при диффузном токсическом зобе [99, 130]. В нашем исследовании получены убедительные данные, свидетельствующие о значительном повышении уровня ИФН-у в сыворотке крови больных с аутоиммунным тиреотоксикозом в дебюте заболевания, при этом сывороточный уровень цитокина коррелировал с тяжестью течения заболевания и уровнем тиреоидных гормонов (FT3, FT4). Это согласуется с мнением ученых о важной патогенетической роли ИФН-у в патогенезе диффузного токсического зоба [72, 83, 129, 130, 153, 202 ].

В исследованиях J. Aguayo et al. (1993) было продемонстрировано, что тиреостатические препараты группы тиомочевины не оказывают влияния на индуцированную экспрессию HLA на тиреоцитах у больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, но они, по мнению авторов, могут воздействовать на реактивность иммунокомпетентных клеток и непосредственно тиреоцитов [72]. Достоверное снижение уровня интерферона-у на фоне приема тионамидов у наших пациентов, независимо от степени тяжести заболевания, может служить подтверждением данному предположению. Однако, необходимо отметить, что нормализация уровня сывороточного ИФН-у в группе тяжелого течения заболевания происходила значительно медленнее, чем в группах с более легким течением ДТЗ. Согласно полученным нами данным, в показателях сывороточного ИФН-у при ДТЗ существуют значительные отличия в зависимости от пола пациентов: как в дебюте заболевания, так и в динамике, на фоне терапии тионамидами, уровень ИФН-у был существенно выше у лиц мужского пола. Необходимо отметить, что наиболее значимыми половые различия в уровне ИФН-у были в группе тяжелого течения заболевания, у мужчины из этой группы сохранялся повышенный (в 6,6 раза) уровень цитокина даже через полгода терапии тиамазолом. Зафиксированные половые отличия в уровне ИФН-у свидетельствуют, по нашему мнению, ни только о более существенных нарушениях в системе иммунорегуляции у мужчин при аутоиммунном тиреотоксикозе, но и о значительно меньшей эффективности у них стандартно применяемых при ДТЗ доз тионамидов.

Значительные отличия в сывороточном уровне ИФН-у в зависимости от пола пациентов сохранялись и на фоне применения оперативного способа лечения ДТЗ. При этом очень показательно, на наш взгляд, то обстоятельство, что после субтотальной резекции щитовидной железы нормализация исходно высокого уровня цитокина отмечалась только у лиц женского пола, а у мужчин уровень интерферона-у сохранялся после операции достоверно высоким (более, чем в пять раз превышал показатели здоровых лиц).

Важно также, что нами была установлена предикторная роль интерферона-у в развитии определенного исхода хирургического лечения ДТЗ. При оценке относительного риска возможного рецидива тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы, удалось установить, что при сывороточном уровне ИФН-у более 50 пг/мл, риск рецидива достаточно высок и согласно точного критерия Пирсона-Фишера составляет 15,4 (р< 0,01).

Анализируя возможные взаимосвязи между показателями сывороточного ИФН-у и тиреоидных аутоантител, удалось выявить наличие умеренных прямых связей между показателями цитокина и антител к тиреоглобулину в дебюте диффузного токсического зоба (ri= 0,56; гп = 0,34; пи = 0,31). В динамике, на фоне терапии тиамазолом и по мере снижения уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови пациентов, данные связи ослабевали в группах легкого течения (п= 0,31) и средней степени тяжести (гн = 0,32), но усиливались в группе тяжелого течения заболевания (гш = 0,58). При анализе корреляционных связей показателей сывороточного ИФН-у и антител к тиреоидной пероксидазе, большинство этих связей были слабовыраженные. Исключение составила группа легкого течения ДТЗ, где как в дебюте заболевания, так и в динамике, через полгода терапии тиамазолом, между данными показателями существовали сильные и умеренной силы прямые связи (п= 0,82; п= 0,61 соответственно). Интересен тот факт, что между показателями сывороточного ИФН-у и уровнем антирецепторных аутоантител через 6 месяцев терапии тиамазолом были выявлены прямые сильные связи в группах легкого течения ДТЗ (п= 0,78) и средней степени тяжести (ги = 0,85), в группе тяжелого течения заболевания связи оказались умеренной силы (гш 0,64). Учитывая, что антителам к РТТГ большинство исследователей отводят ведущую роль в патогенезе диффузного токсического зоба [2, 16, 52, 123, 207], наличие данных связей подтверждает значительную роль ИФН-у в патогенезе ДТЗ. В аспекте представленных связей между уровнем ИФН-у и антител к РТТГ особый интерес, на наш взгляд, представляет наличие корреляционной зависимости между показателями сывороточного интерферона-у и интерлейкина 10. Так, если в дебюте заболевания связи между цитокинами были слабовыраженные, то в динамике, через полгода терапии тиамазолом, нами была выявлена прямая умеренной силы связь между показателями ИФН-у и ИЛ-10 (г = 0,46).

Оценивая сывороточный уровень ИЛ-10, одного из основных противовоспалительных цитокинов, нами также было получено существенное превышение его показателей у пациентов с ДТЗ по сравнению с нормой. При этом сывороточный уровень цитокина коррелировал с тяжестью течения аутоиммунного тиреотоксикоза как в дебюте заболевания, так и в динамике, на фоне терапии тионамидами. Уровень ИЛ-10 был наиболее высок в дебюте заболевания и достоверно снижался на фоне терапии тиамазолом.

Нами также было зафиксировано достоверное отличие сывороточного уровня ИЛ-10 у пациентов с ДТЗ в зависимости от пола, при этом уровень цитокина был значительно выше (в 2 - 3,6 раза) у лиц мужского пола как в дебюте заболевания, так и через 3 месяца терапии тиамазолом. В дальнейшем, по мере уменьшения симптомов гипертиреоза, отличия становились менее существенные. При этом, наиболее значимыми по-прежнему были половые отличия в группе тяжелого течения заболевания. Необходимо отметить, что данные отличия регистрировались ни только на фоне консервативного лечения ДТЗ, но и на фоне хирургического способа лечения заболевания. При проведении субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы было зафиксировано, что у мужчин оперативное лечение эффективнее снижает более высокий уровень ИЛ-10, чем у женщин.

Проводя анализ уровня ИЛ-10 в группах в зависимости от клинических особенностей течения заболевания на фоне консервативного и оперативного способов лечения, необходимо отметить, что во всех группах независимо от степени тяжести аутоиммунного тиреотоксикоза на фоне терапии тиамазолом отмечалось достоверное снижение сывороточного уровня ИЛ-10. Однако, после 6 месяцев терапии тиамазолом, уровень цитокина оставался высоким в группе тяжелого течения ДТЗ. Этим мы еще раз подтвердили мнение подавляющего большинства ученых об иммуносупрессивных свойствах тионамидов и их незначительной эффективности в случае тяжелого аутоиммунного тиреотоксикоза [81,97, 178, 188, 225].

При рассмотрении эффективности субтотальной резекции щитовидной железы на исходно повышенный уровень ИЛ-10 в клинических группах, было выявлено, что несмотря на длительную предоперационную подготовку тиреостатическими препаратами группы тионамидов и проведенное оперативное лечение, в группе средней степени тяжести и тяжелого течения заболевания спустя 3 месяца после операции сохранялся повышенный уровень ИЛ-10. Не оспаривая эффективности и целесообразности хирургического способа лечения ДТЗ, что подтверждается снижением уровня цитокина после операции в два раза и более, необходимо отметить, что к полной иммунологической ремиссии заболевания субтотальная резекция щитовидной железы приводит далеко не всегда. При анализе уровня ИЛ-10 в группах больных в зависимости от исходов оперативного лечения, удалось установить, что при его уровне более 200 пг/мл перед оперативным лечением, независимо от степени тяжести заболевания и пола, относительный риск рецидива тиреотоксикоза согласно критерию Пирсона-Фишера достоверно повышен - 4,1 (р< 0,01). Следовательно, определение сывороточного уровня ИЛ-10 перед планируемым оперативным вмешательством поможет оценить возможный риск неблагоприятного исхода и предложить более радикальный подход к хирургическому лечению ДТЗ вплоть до тиреоидэктомии.

При анализе возможных корреляционных связей между показателями сывороточного ИЛ-10 и тиреоидных аутоантител, была выявлена прямая корреляционная зависимость уровня аутоантител, взаимодействующих с рецептором ТТГ на поверхности тиреоидных клеток (РТТГ) от сывороточного уровня интерлейкина-10 (п= 0,35; m = 0,34; гш = 0,65). При этом, между уровнем тиреотропного гормона и уровнем цитокина была установлена обратная связь умеренной силы в дебюте заболевания (г= -0,37). Между сывороточным уровнем ИЛ-10 и уровнем аутоантител к тиреоглобулину, как в дебюте заболевания, так и в динамике на фоне терапии тиамазолом, были выявлены прямые сильные и умеренной силы связи во всех клинических группах (ri= 0,86; ги = 0,31; гш = 0,64). Уровень антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) также имел прямую корреляционную зависимость от сывороточного уровня ИЛ-10 в начале заболевания (п= 0,40; m = 0,64; пи = 0,33).

Вышеизложенное, на наш взгляд, ни только подтверждает важную роль ИЛ-10 в развитии гуморальной составляющей иммунного ответа, влиянии его на продукцию аутоантител при ДТЗ [62, 63, 65, 176, 220], но и доказывает значительную роль ИЛ-10 в патогенезе аутоиммунного тиреотоксикоза с предопределением клинических особенностей течения заболевания.

Итак, на основании вышеизложенных фактов, прогностически важным признаком возможного рецидива тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы, является сохранение на фоне длительной тиреостатической терапии тиамазолом гиперцитокинемии с высокими сывороточными уровнями ИЛ-1а (>79 пг/мл), ИЛ-8 (>113 пг/мл), ИЛ-10 (>200 пг/мл) и ИФН-у (> 50 пг/мл).

Во второй части нашей работы проведена оценка и выявлены нарушения гуморального звена иммунитета у больных диффузным токсическим зобом.

В дебюте заболевания у больных с диффузным токсическим зобом определялся значительно повышенный (более, чем в десять раз) уровень антител к РТТГ. При этом он достоверно снижался в динамике, на фоне консервативного лечения тионамидами, но оставался существенно выше показателей здоровых лиц в группе тяжелого течения заболевания спустя полгода терапии тиамазолом. Уровень антител к рецептору ТТГ в сыворотке крови больных диффузным токсическим зобом прямо коррелировал со степенью функциональной активности щитовидной железы, ее объемом, а также с тяжестью течения тиреотоксикоза. У мужчин уровень антирецепторных антител на протяжении всего периода наблюдения и лечения, был существенно выше аналогичных показателей у женщин, что свидетельствует о более значительных нарушениях в гуморальном звене иммунитета у лиц мужского пола при ДТЗ. При этом эффективность консервативного лечения в плане снижения уровня антител к РТТГ была выше у женщин, а субтотальная резекция щитовидной железы, наоборот, привела к более значительному снижению высокого уровня аутоантител у мужчин. Рассматривая эффективность хирургического способа лечения в клинических группах, установлено, что спустя три месяца после субтотальной резекции щитовидной железы уровень антител к РТТГ нормализовался в группе легкого течения ДТЗ, сохранялся умеренно повышенным в группе средней степени тяжести и был существенно выше нормы в группе тяжелого аутоиммунного тиреотоксикоза.

Учитывая, что в фазу гипертиреоза отмечался наиболее высокий процент выявляемое™ аутоантител к рецептору ТТГ, уровень которых коррелировал ни только с уровнем тиреоидных гормонов и объемом щитовидной железы, но и с сывороточными уровнями ИЛ-1а, ИЛ-8, ИФН-у, ИЛ-10, мы подтвердили ведущую роль данных антител в патогенезе ДТЗ. Таким образом, важным маркером неблагоприятного исхода после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу ДТЗ может служить сохранение высокого уровня антитела к РТТГ на фоне применения терапии тионамидами.

Определение сывороточного уровня «классических» тиреоидных аутоантител: к тиреоидной пероксидазе и к тиреоглобулину, дает возможность принципиально определить аутоиммунный характер тиреотоксикоза. Частота встречаемости и сывороточный уровень данных аутоантител в клинических группах были значительно выше в дебюте заболевания. Сывороточный уровень антител к ТГ и ТПО грубо коррелировал с тяжестью аутоиммунного тиреотоксикоза. В динамике, на фоне консервативного лечения, их уровень достоверно снижался, не достигая при этом нормальных величин в группах средней степени тяжести и тяжелого течения ДТЗ. При рассмотрении влияния оперативного способа лечения на уровень «классических» тиреоидных аутоантител при ДТЗ, необходимо подчеркнуть, что несмотря на значительное снижение уровня антител к ТПО и ТГ после субтотальной резекции щитовидной железы во всех клинических группах, нормализация данных показателей была обнаружена лишь в группе легкого аутоиммунного тиреотоксикоза. Данное обстоятельство ни только доказывает участие гуморальной стимуляции в патогенезе диффузного токсического зоба, но и подтверждает тот факт, что субтотальная резекция щитовидной железы не приводит к полной иммунологической ремиссии при ДТЗ.

Половые отличия в уровне антител к тиреоглобулину зафиксированы лишь в дебюте заболевания, при этом уровень антител был существенно выше у лиц мужского пола. В дальнейшем, на фоне лечения, достоверных отличий в уровне антител к ТГ у лиц разного пола выявлено не было. При рассмотрение уровня антител к тиреоидной пероксидазе у лиц разного пола, отчетливых отличий как в дебюте заболевания, так и на фоне консервативного способа лечения нами выявлено не было. Однако, при анализе уровня антител к ТПО на фоне применения хирургического способа лечения, необходимо отметить, что исходно более высокий уровень антител к ТПО у мужчин, достоверно эффективнее снижался после субтотальной резекции щитовидной железы, нежели аналогичный показатель у лиц женского пола с ДТЗ.

При анализе корреляционных связей между уровнем антител к ТПО и объемом щитовидной железы, выявлена прямая корреляционная зависимость размеров зоба при ДТЗ от уровня данных антител как в дебюте заболевания (ri= 0,35; пи = 0,49), так и в динамике, перед проведением субтотальной резекции щитовидной железы (п= 0,31; m = 0,34; гш = 0,32).

Изменения со стороны гуморального звена иммунитета при ДТЗ связаны ни только с тиреоидными аутоантителами, но и с изменением сывороточного уровня иммуноглобулинов класса G, А, М. В результате нашего исследования у больных ДТЗ была выявлена дисгаммаглобулинемия со снижением сывороточного уровня Ig класса G и умеренным повышением Ig класса М в дебюте аутоиммунного тиреотоксикоза. Однако, данная дисгаммаглобулинемия, видимо, не носит истинного характера, а обусловлена нарастанием содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных ДТЗ в дебюте заболевания и фиксацией на них IgG, что и приводит к относительному дефициту иммуноглобулинов. Сывороточный уровень антител класса IgG обратно коррелировал с тяжестью течения ДТЗ. Отличия в его содержании в клинических группах сохранялись на фоне терапии тиамазолом до 6 месяцев лечения.

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить дополнительные факты и значение нарушений в системе цитокинов при диффузном токсическом зобе, раскрыть некоторые патогенетические механизмы заболевания, подтвердить роль аутоиммунных нарушений в развитии повреждения ткани щитовидной железы при ДТЗ. Результаты проведенных исследований позволили подтвердить недостаточную эффективность тионамидов при тяжелом аутоиммунном тиреотоксикозе. Изучена частота и определены маркеры неблагоприятного исхода оперативного лечения диффузного токсического зоба.