Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Иммунологические и иммуногенетические маркеры при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН АЛМАТИКСКМЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ!] МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

ОД

На правах рукописи

МАТМУРАТОВА БИБИГУЛЬ КУНТУГАНОВНА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГЕИЕТИЧЕСКИЕ

МАРКЕРЫ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСГНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 - Стоматология

14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы. 1996 г.

Работа выполнена в Алматинском государственном медицинском институте им. С.Д. Асфендиярова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессо

Д.С.Сагатбаев

доктор медицинских наук, профессо Е.С.Белозеров

Ведущее учреждение: Кыргызский государственный медици

ский институт

Официальные оппонентыгдоктор медицинских наук, профессо

М.А.Темирбаев кандидат медицинских наук С.Г.Шуратова

Защита состоится " "_____________1996г. в часов

на заседании специализированного Совета Д 09.01.04 в Алматинском государственном медицинском институте им. С.Д.Асфен-диярова / 480012, г. Алматы, ул. Толе би, 88/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алма-тинского государственного медицинского института.

Автореферат разослан" "_____________1996г.

Учений секретарь специализированного совета '

д.м.н., профессор /¿С^т^г-г с г ? /Т.К.Супиев

■» »

Актуадьность_проблемн^ Гнойно-воспалительные процессы лица и ыеи занимают одно из ведущих мест в структуре всех заболеваний стоматологического стационара, плияя на исход процесса, увеличивал продолжительность пребывания больного в стационаре, являясь одной из причин летальности. Успешное развитие современ-ноЦ хирургической техники, расширение показателей к оперативному вмесательству, применение новых диагностических процедур, современных лекарственных средств еще более обострило проблему ранней диагностики гнойно-воспалительных процессов, ибо э челюстно-линевом стационаре удельный вес гнойно-воспалительных заболеваний составляет 45-00^, не имея тенденции я снижению (А.И.Матвеева, В.И.Еигдорович, 1992). Причем чаще встречаются разлитые флегмоны (42-43 %), реже абсцессы (П-26 %), в том числе с тяжелим течением. Часто наблюдается развитие грозных для кизшг осложнений о виде медиастенита, тромбоза пещеристой пазухи и твердой мозговой оболочка, сепсиса (К.А.Лебедев, А.В.Куракин, 1991; Х.Каришсв, 1993).

3 связи с изменением зтиологического фактора и сторону грамотрииателььых видоз возбудителя и известного факта роста антнбиотикоустойчивых атамэдв дакроорггышзмоа (Ю.А.Ильинский, Н.П.Калинина, 1989; Р.В.Ушаков, 1993) актуальность проблемы точной и своевременной' диагностики гнойно-воспал^тельнчз процессов лица и реи резко позрастает.

Изменение клинического течения гноймо-воспл-тательнкх процессов во многом связано с ухудшением эколоппгэс-эЯ обстановки, ростом резистентных я глтз0ноткяаа гя?крооргрлизтоэ, ссеой-цеЯ аллергиэацией населения, огибкамя а лечен ¡гс» зубе и с осло-кненным кариесом, поздмсЯ их диагностикой. 5 л:т?е;лтуря м<огс

-2>

внимания уделяется ведуцей роли иммунологической реактивности организма п развитии, течении и исходе гнойного процесса (И.А.Безрук, 1991; А.Т.Высоцкая, 1991; Л.А.Григорьянц, 1992; Т.А.Толеубекои, 1992; М1993). В спою очередь сами гнойно-воспалительные процессы обусловливают вторичные имму-носупрессивные состояния, являющиеся ({юном, способствующим затяжному течению основного заболеваний и склонность» к рецидивам.

Как полагает Э.Е^усходжаев, Н.Н.Еаяанов (1909, 1991), выявление среднего и низкого уровня иммунологической реактивности у больных с гнойно-воспалительными процессами лаиа и шеи о момент поступления и стационар, до начала хирургического и Медикаментозного лечения, указывает на предпестоующуа стоматологической патологии дисфункцию клеточного и гуморального иммунитета, которая усиливается после вскрытия флегмоны или абсцесса за счет усиленного всасывания бактериальных токсинов, метаболизма веществ распавшихся тканей и самого операционного стресоа. Трудность борьбы с гнойно-воспалительными заболеваниями челвстно-лицевоГ: области обусловлена рядои обстоятельств, о том числе отсутствием чоткого представления о генезе этой нередко смешанной имфокции.

3 литератур« сведения о характере икмунньгх сдвигов при Гнойно-Босп.? "Ч?олы:их заболеваниях чслюстно-лицевой области разноречивы, ча!до носят фрагментарный характер (14,17,1С,£0,21,2*., 20,27,20,30,35,42,43,44,''15,53,60,61,63,110). Изучение км»/. ого статуса при гноймо-соспалитольпих. заболепчннях челлстно-лн-иепой области сводится и основном к изучения опредслепммя но-зологий и тестирован;;» лишь по показателям клеточного и гуморального иммунитете, а такай определению состояния носпецифн-

1 I

ческой резистентности по показателям НСТ-теста {64,65,69,70, 93,119,131,135).

В публикациях мы не выявили сведений о связи формиро-~ ванил гнойио-воспалятельного процесса и иммуногенртическими особенностями человека, в частности с антигенами главного комплекса гистосовместимости. Нам не встретились работы, пключа-ящие исследования по частоте формирования гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи п зависимости от иммуногенетических особенностей больных.

В связи с этим большой практический интерес представляет разработка новых методов дооперационного иммунологического прогнозирования гноПно-воспалительннч процессов лица и шеи, их ранней дисагностики и профилактики.

Все сьтеизлоясенное определило цель и основные задач« исследования.

У£:!!1г_!3££!!!!:Л2££Ш31! " изучение закономерностей иммунограммы и метода типирования ¡¡I. А-онтигенов для прогнозирования точения и контроля эффективности проводимого лечения с гнойно-воспалительными процессами лица и сен.

Зздаад_иссле2опаиил:

I. Изучить особенности клинического течения гкоПно-БСспг лителыллс процессов л:ша и сок {ос?вс,:де.Т5ТОв, абспессоа и флегмон) и провеет:'! динлчйчгсксо обеяедовгшио боли:1;:: с. использованием иммуногрш-л'и.

2. На основа:««: изучения взаимосвязи ис^у пекгаяя'зелг,,-:;! икмун о граммы и степенью тят.ести течения саболевонг..'!, прозясти сксюмшИ анализ пччунного статуса у больных с пгсГло-сосп.":;-тельнкт,-л процессами лица и-пен.

I г

3. Выявить на основании клинико-иммуногенетических исследований ассоциативную связь меаду антигенами к и течением гнойно-воспалительных процессов по степени нарастания клинических синдромов.

4. Разработать практические рекомендации для использония иммунограммы и метода типированил НЬА-антигенов лля прогнозирования течения и контроля за эффективностью лечения у больных с остеомиелитами, абсцессами и флегмонами липа и шеи.

Научная_нови2на. В работе впервые в динамике проведено комплексное изучение показателей клеточного я гуморального иммунитета при гнойно-воспалительных заболеваниях лииа и шеи. В отличие от предыдущих исследований, осуществлен расширенный •клинический анализ крои;; (иммунограмма) за счет внедрения в неё показателей оценки субпопуляций (Т- В- и нулевых лимфоцитов) Т-лимфоцитон с хелперной и супрессорной активностью), а также нейтрофилов, сывороточных иммуноглобуллинов, существенно повышая её чувствительность к изменении состояния организма, а следовательно и информативность в клинике. Впервые на основании исследования показателей клеточного и гуморального иммунитета (популяции Т-клеток, Г^-клеток, ¡игмунорегуллтэрннх субпопуляций Т-лимфоцитов и экспрессии Е-рецепторов в нагрузочных тестах) обоснованы подходы к прогнозированию по иммунологическим тестам течения гнойно-воспалительных процессов лица и сей. Показано, что эти процессы развивавтек на фоне количественного дефицита Т- и В-клеточного звена иммунитета с тенденцией к нормализации после оперативного лечения. При этом установлено, что количество анатомических пространств, совлеченных б воспалительный процесс, влияет на показатели иммунограмма как в до-операционном, так и в послеоперационном периоде.

Лнтигены главного ксятлексагистосовчестимости AWI9 , Б8, 315, В27, CW4 относятся к маркерам предрасположенности х одонтогенныч гнойно-воспалительным процессам.

09Н2энч2_поло*ениял_в^

1. Развитие гнойно-воспалительных процессов челюстно-ли-цевоЯ области сопровождается однонаправленными изменениями большинства показателей иммунитета с тенденцией к нормализация после оперативного лечения.

2. На оснозании положительных и отрицательных ассоциаций Н1Л-знтигеноз и их сочетания с различны?,".;! клиническими форма;.« одонтогенных процессов возмогло формирование групп ряска по возникновения заболевания, прогнозирозачип особенностей течения и исхода г.'!о!!но-вослалителы!!гх процессов лица и паи.

3. О розмоглостм использования разлихих вариантов динамики показателей т<мунитета для прогноза ослог-сненнпх форм одон-TorciiHof! и v.r. painieii гчггглспгофилггтчк:«.

Использование кл'.гкичзского анализа ;;ров;:, дополненного новики ктя/унологичзекзг.м показателя-W!, т.е. пм/уиограм.'ой позволит: повысить оффектагность оцешп: состоят?» больного, прогнозировать развитие иммунологической недостаточности к контроля эффективности лечебных мероприятий. НаЛденнал зависимость параметра?.':? клянкческого анчлиза

крези, кгт/унологичзским'л к ю/иуногеистачески'Л' показателям: указывает на их взаимосвязь и зависит от стадни заболегания, следовательно, это параметры йогу? слуга:?ь дяфференпигльно-диагностическхун и птогностическтал кр::торля?л: пп;: гнойио-зое-палительных заболеваниях ч з лв с тно - л;; ц е в о Г: облает:.

Комплекс показателей клеточного и гуморального иммунитета

(

тсрисв отбора групп риска по возникновению гнойно-воспалительных процессов одонтогенного генеэа, для целей профессионально-социальной ориентации.

Характер иммунологических сдвигов у больных с гнойно-воспалительными процессами лица и шеи обосновывает необходимость кммуиокоррегирующей терапии в комплексном лечении отих больных.

А[!Ео£йШ.'Я_ЕЗботу. Материалы диссертации были представлены на Республиканской научной конференции "Валеология - наука о здоровье" (ноябрь 1994 г.).

Настоящее исследование проводилось на базо 2-го челюстно-лицового отделения 5-ой ГИБ г.Алмати. Лабораторная часть выполнена в лаборатории кафедры иммунологии АГМИ, Городском Центре СПИД, Ллматинском диагностическом центре и лаборатории антигенного типиропания Республиканской Станции Переливания Крови (РСПК). По темо диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Диссертация излоаона на НО страницах машинописного текста на русском языке. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, ^одоркит. 1.2 рисунков. Библиография состоит из 235 источников, среди которых отечественных 172 н зарубеаных 63.

МА1ЕРИАЛЫ И ЬЕТО/И ИСОЕЛОБА1Ш

Работа выполнена на базе 2-го челтостно-лицевого отделения 5-ой ГКБ г. Алматн (рук.отд.д.м.н. Д.С.Сагатбаев).

Нами за период с 1952-1994 гг. проведено наблюдение над 116 больными с флегмонами лица и шеи. Из 116 больных мужчин было 80 человек (69,9*), женщин 36 (31, Ю. Возраст больных от 17 до 64 лет. Из них до 24 лет -26 больных (22,455), от 25 до 34-37 лет -(31,9?) от 35 до 44 -23 больных (19,0«), от 45 до 54 -17 больных (14,7$), от 55 до 60 -7 больных (6«) и от 61 до 64 -6 больных (15,2$).

Чаще всего процесс локализовался г? подншгнечелисгной области (табл,I). По срокам обращения за медицинской помощью Зольные распределились следузчии образом: в первые сутки от начала ■ заболевания за помовыо обратилось 8 больных (6,9«), во вторые -16 (13,6«), а третьи -27 (23,3%), на четвертый день »20 (17,2«), на пятый день -10 (8,6$), на иестой -8 (6,9-;?), через недэлп -13 (11,2$), 14 больных (13«) обратились от 8 сутск до 2-х недель от начала заболевания.

При госпитализации больных в стационар жалобы, как правило, сводились к самопроизвольным болям, наличии болезненного припухания мягких тканей в одной или нескольких анатомических областях. У некоторых больных наблюдались бели во время глотания, жевания, а нарушение речи и дыхания. Все обследуемые пациенты яаловялись на слабость, недомогание, снижение аппетита, головные Соли, нлэуз^ние сна. Обяее состоянии при госпитализации у 89 больных (76,7%) было удовлетворительным, у 26 (22,4«) -средней тя?:зстк к у одного больного (0,9«) - тяжелое. Температура телг. у 96 болъкк: (32,7>) была повьпенл, аз них: 37 го 37,5° С у 35 больных от 37,6 до 33°С у 26 больных (37,5«);

от 33,1 до 39°С у 23 больных <23,92),

Таблица I

Локализация одонтогешшх флегмон челястно-лицевой области

Анатоыичвская"област"( пространств^ [больных [вес^р3

Дно полости рта 7 6,0

Дно полости рта - шея I 0,9

Поднижнечелюстная область 33 28,5

Подподбородочная область II 9,5

Околоушо-кевательнпя область 5 4,3

Щечная область 6 5.2

Окологлоточное пространство о 2,6

Крыловидно-поднимнечелисткое пространство 3 2,6

Височная область I 0,9

Псдвисоччдя область 2 1,7

Подъязычная область I 0,9

Подмассетеркальное пространство о 1,7

Подглазничная область I 0,9

Зачелюстная область т 0,9

Подниянечеластная-подбородочнак области 13 15,5

Подниглечелистная-окслоусно-'иенательная области 4 *Л 3,4

Подниннечелистноо-крыловидное пространство 2 1.7

Поднижночглюстная-подьязычная область 4 3.4

Поднижнечелюстное-окологлоточлов пространство О 1,7

Крыловиднс-нижнечелястно-окологлоточное простран- 1,7

ство 2

Крылоаидно-нижиечелзстноо-подьйэычнос- т 0.9

Бисочио-подвисочнол область V 4> 0,9

Щечно-подв..сочная область 4 3,4

Щечно-околоушнокевцтельная область I 0.9

ВСЕГО 116 100Я

Развитию воспалительного процесса предшествовало переохлаждение у Ю больных (3,6^).

При онеялем осмотре устздозлеио5 что у г-сех -большг/ отмечалось нарушение конфигурации лиц-ъ за счет припухлости и=гк'.п: тканей. В завис^-остн от локализации гнойного процесса птм<>ча-

■ -9-

лись характерные изменения при Пальпации. В случае локализации гнойного процесса в поверхностных тканях, прилегающих ;с верхнем и нижней «алюстям, при пальпации определялся плотный болезненный инфильтрат. Котот над ним гиперемирована, напряжена, и складку не собиралась. Флюктуация выявлена у 27 больных (23,3$)'.-У 37 больных (31,0«) отмечалась воспалительная контрактура чп-. дястей«-

Из ека»4неза установлено, что зубы верхней челюсти о 11,2,? случаев являлись причиной развития одоитогснных флегмон: коляри - в 6,0£, премоляри -в Зр4$. Зубы нижней челюсти - 77,6Я были причиной возникновения этого заболевания: гголярн -05,бй, премоляри -Ол, розцн

Согласно клиничэским наблюдениям за течением одонтогенных флегмон, а тпкяе ь зависимости от общего состояния, распространенности и характера воспалительного процесса больные бмли распределены на 2 группы.

Нерву» группу составили 03 больных с локализацией флегмон п I -2-х клетчаточиых пространствах и характеризопались нормэр-гической воспалительной реакцией; вторую группу -27 больных с вовлечением а процесс 2-х и более клетчаточиых прострпдств с неослокненной гипэроргичесной воспалительной реакцией. При наблюдении и лечении больше с одонтогсннь>ми флегмона?/".! нам встретились б больннх с вялы;.» течением заболевания (гнпоэргичеекпй тип воспалительной реакция). Однако в связи с том, что такие больные были едимнчми, мы не внесли их п работу.

\

Материалом исследования служила кропь, забор которой осуществлялся ут-р(ж, натогл" " стерильных условиях с добавлением

\

гепарина (20-25 ед/мл крови) одноразовыми шприцами из локтевой вены. Динамическое наблюдение велось по четырем срокам обследования (I срок -при поступлении, 2 срок -через 12 часов, 3 срок -через 3 суток, 4 срок - через 6-0 суток после оперативного вмешательства) .

Мононуклоары выделяли общепринятым методом седиментации о градиенте плотности по А.Воуит(1965) из гепаринизированной крови (гедеон "HxJlLe^- " ВНР). В качестве разделяющих градиентов с плотностью 1,077 г/см использовали фиколл ("Phi-tuiila.» Швейцария), верографин (ЧССР). Рабочая взвесь клеток готовилась иа среде 199 в концентрациях 2 х 10 (6) клеток в I мл.

0пЕе£еление_со£едаануд_2_К2ови_д£но£ны)$ пдпуляцнП_лик(]юцутов.

Т-ликфоциты идентифицировались о реакции спонтанного ро-зоткообразовання с яатквньаш эритроцитами барана (Б-РОК) по ме-- ходу rltüf,, 1972, в кодификации Петрова P.D. с со-

вет., 1904.

B-лимфоциты определяли по наличию рецепторов п третьему компоненту системы коиплеиента ЕАС-розоткообразоваиия, используя в качестве тест-сксктекы яативные зритроцитц быка„ обработанные специфической кроличьей антисывороткой » комплементом i^&'/HVvi-, iUAie^, 1970).

Для количественного определения популяции малодифферонцк-рованных В-клеток

(jW сЦжт^о&ьышМЛтЛ&ъМ., i970;

Pc&Ux- M,il,tl97Q;-S/u^m'w- L P¡LiiVу £ 977) использовались мшимые, эритроциты. Реакция розеткообразованпл проводилась аналогично методике определен;:." Т-лимфоиитог. с эритроцитами барана (Новиков Д.К., Пчалышков D.B., 1963).

Розеткообразующие клвтки считали в камеро Горяева под микроскопом на 100-200 лимфоцитов.

Для определения влияния теофиллина на активность розетко-образующих клеток

( К'А а1„ 1970) взвешенные п среде 199

мононуклеарные клетки в концентрации 2 х 10 (6) опытной пробы инкубировали в течение 0,5-1 часа при 37°С в присутствии теофиллина С Е-еол^Е ",ВНР) в конечной концентрации 3 х Ю(-3) м. Рабочий раствор теофиллина готовился в среде 100 ег Ьет^кче. После двухкратного отмывания мононуклеаров от препарата ставилась реакция спонтанного В-розеткообразования по общепринятой методике (теофиллин-резистентные лимфоциты). Контролем служил тест Е-розеткообразования с лимфоцитами без предобработки теофялли-: ном. Количество теофиллни-чувотзительных Е-РОК и теофиллин-ре-эистентных Е-РОК.

Нулевке розеткообразугацио клетки определяли методом математического подсчета: О-РОК - 100% - (Е-Р0К% + ЕЛС - Р01&).

Проводят с помощью стандартных частиц латекса размером 1,3-1,5 мкм, приготовленных на заводе биологического'приборостроения (Москва). Для постановки реакции по Л.В.Ковальчуку, Б.В.Пинегину (1987), частицы латекса отмывяпт 3 раза физиологическим раствором и разводят в среде 199 в концентрации 100-150 тыс. в I мкл. Подсчет частим латекса проводят в камере Горяева.

Иммуноглобулины п сыворотке анализировали по (1965) методом радиальной иммунодиффузии в агаре (**Дифко",СУ'А),

РБЗУЛЬТАТи ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Жалобы больных при поступлении зависили от локализации воспалительного процессе, выраженности местных проявлений (размеры инфильтрата), индивидуальных особенностей организма. Большинство из них жаловались на боли в пораженной области различной интенсивности, наличие припухлости, затруднение приема пищи, ограничение открывания рта в связи с болями при глотании. При внешнем осмотре у больных отмечалось нарушение конфигурации лица и наличие инфильтрата в пораженной области. Температура тела колебалась в пределах 37,5 - 39°С. При поступлении на стационарное лечение у больных по сравнению со здоровыми донорами отмечалось резкое статистически достоверное (р 4.0,01) повышение содержания в крови лейкоцитов. Количество лимфоцитов достоверно (р 4.0,01) и существенно (в,2,2 раза) снижено, почти в 5 раз (р Л 0,01) снижен процент эозинофилов, в 2,6 раза (р 0,01) понижено содержание палочкоядврных нейтрофилов, достоверно повышено количество нейтрофилов (р 4 0,05) и достоверно (р<. 0,05) повышено содержание моноцитов (рис.1). По сравнении с нормой у больных выявилось достоверное (р4. 0,05) снижение уровня Т-лии$онитов, достоверное (р ¿.0,05) и существенное (о 1,5 раза) повышение количества нулевых клоток, резко* (в 1,0 разя) достоверно сниженное количество Т-супрессоров. У больных с флегмонами в 2 раза снижен индекс нагрузок. Кроме этого, в крови было достоверно (р 4.0,05) снижено по сравнению со здоропыми содержание^ и повышение содержания Таким образом, активная реакция иммунной системы в разгар воспалительного процесса при флегмондх лица и шеи сопровождалась резкими сдвигами показателей

(Щ'/л

-

<,(0 •

о.чо-

0.77-0

ДО ОПЕРАЦИИ

(А

т

11

§

ш

в»

Ш

ш

ж

Й

ч(з зсяок

Ш

■ ЛЕШЦН1Ы

Ц- лимфоциты - моноциты ЦЦ~ Н£ЙТРОфИЛЫ ПЙЛОЧКОЯДЕРНЫЕ | 905ИНОФИЛЫ

4(4 6-&И1В1С

Рис. I. Динамика показателей белой крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области

ы

иммунограммы. Нами изучены показатели иммунного статуса у 116 больных» Результаты исследования свидетельствуют о наличии у обследованных лейкоцитоза, снижения общего пула лимфоцитов в 1,5 раза, снижения количества Т£Р-Р0К и ТФЧ-РОК, что обусловлено снижением индекса Т1(х)/Т(с). Наряду с этим у обследованных было увеличено содержание в крови нулевых клеток (рис.2).

Из изложенного следует, что у больных с флегмонами челюст-но-лииевой области имеют место нарушения в Т-клеточном звене иммунитета. Остановимся на характеристике этих изменений. Снижение уровня Т-лимфоцитов в крови является первйй реакцией иммунной системы на внедрение в организм чужеродного агента и характеризует начало борьбы с ним. Нарушение соотношения 2-х главных регуляторов субпопуляций Т-хелперов к Т-супрессоров имеет большое диагностическое значение в иммунопатологии, т.к. для осуществления любого иммунного механизма требуется достаточная концентрация Т-хелперов (К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 1990).

Увеличение нулевых клеток (функционально неполноценные клетки) может быть следствием появления в кровотоке чужеродного антигена, токсинов, в наших случаях агрессивных токсикантов чужеродной микрофлоры, подавляющих физиологическую активность Т-лимфоцитов, что непременно ведет к увеличению нулевых клеток,обладающих низкой функциональной активностью (Р.В.Петров, Б.В.Пи-негин, 1990). Иначе говоря, у больных с флегмонами липа и шеи имеется дефект в Т-системе иммунитета, характеризующийся не только количественным снижением Е-РОК, но и нарушением хелпер-но-супрессорных регулятивных механизмов, выходом в кровь неполноценны^ в функциональном отношении лимфоцитов (молодых, старых, лишенных рецепторов я т.д.), что в целом не может обес-

Г

ГШ

ШШШШШШЩЗй

и

штж/щ/шч

о <э

"ЗГ

ч

ттрт

а

пМят

«О «О

<л

5*

А Б

s

s:

? «N !" .Í

О

«=3

■А о

печить иммунный ответ. В результате чего возникает депрессия Т-клеточного звена иммунитета- и диснс^аинация гуморального иммунитета с повышением в крови иммунолобулинов А, С- и сниже-НИ2М иммуноглобулина М.

Описанные выше у больных количественные и качественные дефекты отдельных звеньев иммунной системы в сочетании с клиническими признаками могут быть оценены как вторичный иммунный дефицит (Р.В'.Петров, Б.В.Пинегин 1988; К.А.Лебедев, И.Д.Поня-кина 1990).

Всем больным проводили комплексное лечение, которое включало первичную обработку очага, полноценное дренирование источника инфекции, антибактериальную, десенсибилизирующую, дезинто-ксикационнув и симптоматическую терапию.

Через 12 часов после оперативного вмешательства наблюдалась тенденция к улучшению общего состояния, температура тела была в среднем 37,2-39^0, гнойное отделяемое из раны было в незначительном количестве, сохранялся перифокальный отек мягких тканей. Зтому соответствовали относительно небольшие изменения в иммуиограмме по сравнению с предпествующей, Показатели формулы клеток кроБЯ» по сравнению с теми, что были до операции, практически не изменились. Слабую тенденции к нормализации уровней лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов нельзя принимать во внимание, поскольку изменения аналогичной направленности имели место и у здоровых доноров вследствие физических изменений под влиянием пиркодного режима (вечер-утро). Единственным исключением явились палочкоядернш нейтрофилы, число которых через 12 часов после операции понижалось. Иная картина отмечалась в отношении иммунологических показателей. Через 12 часов после операции

уровни Т-, В-лимфоиитов имели слабую тенденцию (р 4 0,1) к повышению. Количество нулевых клеток достоверно (р £0,05) и существенно (в 1,6 раза) повышалось. Достоверно повышалась адгезивная и фагоцитарная активность нейтрофилов (р^0,05). В первую половину суток после операции наблюдалось резкое повышение индекса нагрузки. Содержание иммуноглобулинов практически нэ изменялось.

Таким образом, если показатели лейкограммы и уровни иммуноглобулинов после удаления гнойного экссудата практически на изменялись, то иммунологические показатели, характеризуюсь® Т-В систему иммунитета и функциональную активность нейтрофилов, чутко реагировали на процесс существенными изменениями значений.

Через 3-е суток после вскрытия гнойного очага наблюдалось значительное улучшение состояния больных. Температура тела слипалась до нормальных цифр. Местно исчезал перифокальный отек мягких тканей,инфильтрат уменьгался в размерах, боленые ощущения' э ране снизились, гнойное отделяемое уменьсилось. Со стороны и>*-мунограмт'ы фактически нормализовались уровни содержания лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов и В-лимфоцитов. Однако оставалось повышенным количество моноцитов. Содержание Т-ли^фопитов приблизилось к норме, но оставалось достоверно повыпенным количество нулевых клеток. По-преянему был снижен индекс нагрузки. ра 6-8 сутки рана очищалась. При этом у больных нормализовались показатели иммунограммы, за исключением индекса нагрузки, который оставался сниженным. Содернание такяе повышалось, причем этот показатель не нормализовался даяе к выписке больного.

Таким образом, по сравнению с началом послеоперационного периода на 6-8 сутки у больных параллельно улучпенню клинической картины происходили изменения большинства показателей ли-

муиограммы в сторону их нормализации. Однако такие изменения имелись не у всех больных,

У больных с флегмонами лииа и шеи с нормэргическим течением заболевания имеются изменения многих показателей иммунограм-мы, укладывающиеся в комплекс иммунологической недостаточности. Показатели нормализуются в разные сроки регресса воспалительного процесса. Наиболее выраженные изменения показателей в сторону их нормализации происходили в первую половину суток после эффективного удаления причинного зуба и адекватной санации гнойного очага. Характерно, что чем более резко показатели отклонялись от нормы, тем более выраженным был скачок в сторону их нормализации. Содержание (.' было понижено, а Л повышено в течение всего воспалительного процесса и не нормализовалось даже к выписке больного. Уровни лейкоцитов, нейтрофилов и эозино-филов через 12 часов после операции не изменялись по сравнении с исходными, а нормализовались лишь на 3 сутки.

Можно допустить, что увеличение содержания в крови больных с гнойно-воспалительные заболеваниям! лица к шеи иммуноглобулина А мокет быть связано с ярко выраженным воспалением мягких тканей чзллстно-лииэвой области, нередко заканчивающейся их некрозом, что на ранней стадии проявляется лись нарушением функции внешнего дыхания. На преимущественное повышение в крови им-куноглобулина А при воспалительных процессах на слизистых оболочках указываю!' К.А.Лебедев, И.Д.Понякина (1590). Снижение уровней иммуноглобулинов классов М и нельзя однозначно объяснить их недостаточной продукцией. Известно, что часть молекул ямцуноглобулинав растворена в плазма крови, другая сорбирована иа поверхности клеток крови '(К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 1990).

Нами был проведен анализ динамики изменения показателей иммунограммы в группах больных, разделенных по одному важной-шему клиническому критерию: количеству вовлеченных анатомических областей в воспалительный процесс.

Через 12 часов после операции у больных с локализацией процесса в 2-3 областях по сравнению с группой больных, у которых процесс был локализован в одной области, отмечались тенден-' цин к углублению изменений показателей иммунограммы. У этой группы больных было более высокое повышение содержания а крови лейкоцитов (1,64 я 10(9)/л м 1,9 х Ю(9)/л)0 что соответственно э процентах составило (9,86 и 10,9), Отчетливо посылался уровень моноцитов и палочкоядерньгх нейгрофилов и нулевых клеток, что составило (3,7^ против 9,82 у мсноиитоэ), (б,4£# против 9,15$ у палочноядерных нейтрофилов). Одновременно более отчетливое снижение уровней лимфоцитов (18,0? - 16,45), эозинсфилов' (0,95й - 0,20%), Т- 11 В-лимфоцитов (16% - 13,0555), фагошгтарноП активности нейтрофялоп (Е-РОН 24,5?» » 22,4?). Индекс нагрузки у больных с локализацией процесса о 2-3 областях приближался к норме, хотя и оставался на низко:« уровне. Однако, судя по опубликованным ранее данным (Лебедев К.Д., 1939, 1991), поп^ениз индекса нагрузки при течении воспалительного процесса свидете- ■ яьствуст о более тяпелом общем состояния больного.

Через 3 суток поело проведения первичной хнрургичаской обработки гнойного очага у больных обеих групп вылэпдсс:- отчетливая тенденция п нормализации всех показателей, Одн-тло у бояь-:;кх с локализацией воспалительного процесса я 2-3-я областяя,в отличие от тех, у которых затронута одна область ют» прсстрм!-чтео«оставался ег^ткмиЯ сдвиг пдер нсЛтра£,:нгсэ олово, пск^тап-

-Ясное количество Т-ликфоцитов (К,4$) к более высокий уровень кулевых клеток (30,6^).

Таким образом, у больных с локализацией воспалительного процесса в одной, двух и более клетчаточных пространствах выявлен о основном одинаковый характер изменения иммунограммы с динамике заболевания. Вместе с тем, у больных с локализацией процесса о 2-3 областях в разгаре воспалительного процесса сохранялись более глубокие 'сдвиги ряда показателей ншунограммы, хо~ ?п различия показателей в обеих группах были недостоверными. У бальнгпс с локализацией воспалительного процесса в 2-3 областях, в отличие от тех, у которых затронута одна область, через 3 суток оставался сдвиг ядер иейтрофилов влево, сниаениэе количество .«Т-лимфоиктои (56,4$) и позшенну!? уровень нулевых илет-ог: (30,6). Эти данные гоьоря? о нарушении ш 1 о ре гуля г п вн о Г; агсткв-ности клеточного звона иммунитета, V.к\ известно, что на шгисг антиген« В-лимфоциты на могут развивать адекпатний иммукнцй ответ без поковд Т-лимфоцита в. Кроме того расплавание антагенно-го материала путем восприятия его с поверхности- аитаген-представ-ляяцих клеток осуществляют Т-лимфоциты, том сааам имкцикруг! иммунную реакцкл.

Далс«,г.о кийлм ниблмдении.:,. у сольны.: обеих групп ьыралс--на. тенденция к нормализация показателей. Но дк;е па 9-Ю су~-

ки поело оперативного смбсатальства у болышк с лохлягзацкоГ..

воспалительного процесса ь 2-я п болае пространствах стойко

сохраняется нарушило еуйпопуялцаЕ Т-лик$оци?ое.. Снижение Т-яел-

перэв в суо'попул;*.с результате соэдейстгия Бисокоакглсной

анаэробной гакрофлори у бояьнж с раэяяиш'пгзйао-воепаяитвль-

процессы.! ссдст нол::ой безваттное*« с?геияз«»й и- отно-

зении возбудителей, а значит к развитию грозных для жизни осложнений, к неблагополучному прогнозу.

За нулевые лимфоциты нами взяты клетки, не определяющиеся при Е- и ЕАС-рсзеткообразоватш. В основном это клетки с пониженной физиологической активностью (К.А.Лебедев, И.Д.Поняки-на, 1990), т.е. либо несозревшие, либо стареющие, дефектные лимфоциты, лишенные рецепторов или имеющие блокированные рецепторы Т- и Б-клеток. Уровень 0-лимфоцитов был более статистически достоверно (р С 0,05) зше у больных с флегмоной 2-3-х анатомических пространств.

Согласно руководствам по иммунологии (К.А.Лебедев, И.Д. Понякина, 1990), есть несколько причин повышения количества нулевых клеток среди лимфоцитов крови. Одной из основных причин :.гадет служить появление в кровотоке большого количества чукерод-иого антигена (токсинов анаэробной флоры), что и имеет место при разлитых флегмонах лица сей, а ? акже взделениз друг'/" биоактивных веществ, подавляющих физиологическую активность ?- « "^•.'родатов, что, как правило, эедет к появления более пысокого количества 0-нлеток.

Зги данные свидетельствуют о том, что влияние количества анатомических пространств, вовлеченных в процессе на нзмено-И8М показателе;! иммунограммы существенно и требует адекватр" >? н своевременной иг'мунокоррегирукаеЯ терапии.

Цэльв следующего этапа исследования явилось определение зя8к«освязн гнойно-воспалительных процессов лица ч г;ен (с учетом различных клинических фор!.?) с еитжгенвдя главного "ютяек» са гистосовчеетмкостя у яга русской национальности, ¡йсяедова-г«кя проведены у 35 больных « сст'»0гс:0.''мтг:«; " ¿2-" 'дбецз^СЕк:; !! ^игтенгла, Группу контроля в катах г!ССдед:ор?.кт!ях сосглсил"

-2285 зддровых доноров русской национальности. Следует отметить, что до сих пор изучение распределения антигенов гистосовмести-мости среди различных популяиионных групп проводилось у больных с гнойной инфекционной патологией общего хирургического профиля.

На основании анализа полученных данных следует, что происходит снижение частоты встречаемости антигенов А2, А9, В5, В7, БЗ, В27, CW4 и одновременное повышение встречаемости антигенов АН, AWI9, BI5, BI6, BI7, B2I, В35, B4I, Причем снижение частоты встречаемости существенно различается у больных и адоровых. Особенно степень различия прослеживается у антигене о ВЗ, В27, снижение частоты встречаемости которых в 2,5 раза низе ь группе больных с одонтогенными остеомиелитами относительно здоровых доноров. Существует различие в частоте встречаемости у больных с одонтогеняк«; остеомиелитами и одонтоген-нымк абсцессами и флегмонами по антигенам А28, BQ, BI2, B2I.

Достоверные различия получены для антигенов обеих групп с гнойно-воспалнтельнымгг прсиессаук липа и пей, А 2 (X = 1,274), BI3 (X2 = 1,599), B2I (X2 » 1,559), С?«ЙХ2 * 0,44).

Припедгнные А2, BI3, B2I, CVV'2 антигены можно назвать "генам* npcieHTopa?«;" к одонтогекной инфекции. А сочетание антигенов ВЗ, Е27, С\Л/4 для одой то ген;::.;;; остеомиелитов и А^Л9, Bib для одоьтогекнглс абсцессов к флепязн кь: рекомендуем назвать "генам: провокаторами" предрасположенности к одоптогекипй инфек-1Ш5„

Итак в результата проведеикпе ими исследований piutви— лл озеакссвяэь мевду частотой ьстрочаемости ьнтйгенов по д&ум, тра:: лопуса-: систему Н^А, что хэпвг быть использовано при прегнозкровйтш 'ус«»нак ксходор п,-ойяо-Еоспайи?влыигх процесса» яг.::; и сгк.

-23-

выводи

1. Современная ошшка флегмон челюстно-лицевоП области характеризуется преимущественно нормзргической (71,0$), реже гипорэргической реакцией (28,4$).

2. Традиционное применение лсйкогпаммы не дает достаточную информации для прогнозирования течения флегмон лица и шеи. Эффективность диагностики и прогноза может быть улучшена дополнением иммунограммы оценкой субпопулпций лимфоцитов и их функциональной активности.

3.Флегмоны лица и шеи сопровождаются глубокими динамическими изменениям!» иммунограммы, отражаете ми разнообразно клинического проявления заболевания. Наиболее »нормативными показателям иммунограммы, характеризующими особенности воспалительного заболевания являются Т-лимфоииты и индекс нагрузки.

4. Установлено резкое повышение сопряжонностя показателей иммунограммы, которое .дернится до стиханий поспалитольных явлений. Сила связанности показателей кммунограммы зависит от количества пространств, вовлеченных и гноПниН еосполитсльмыЯ процесс.

5. Стратегия комплексной терапии и оценка её гффзетивно-сти должна основываться на анализе клшшко-мммунологических показателей, определяющих достаточность костного и общего леч -ния, пролюз заболевания. • •

6. Иммуногенетический профиль русского населения г.Ллма-тн и Алматинской области имеет как общие черты {повышенная частота All, BI6, B4I), так и иелыП ряд отличий по частоте встречаемости ВО, В12„ BI4, BI7, BIB, B2I, В35, С М'2,

-247. Кммуногенетическими маркерами повышенного риска заболеваемости (провокаторами) являются антигены Ay/I9, BQ, В27, 0^4; генами "протекторами" - А2, BI3, CW2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЙШЩАЦИИ

1. При флегмонах лица и шеи следует проводить оц°нку общей к местной воспалительной реакции организма, что позволяет улучшить диагностику к определить прогноз заболевания.

2. Клиническую диагностику флегмон лица и шеи рекомендуется дополнять иммунограгялой, которая помогает а распознавании, прогнозе заболевания контроле эффективности лечения.

3. До первичной хирургической обработки гнойного очаге

и через 12 суток* для контроля оффактишгости оперативного вмеяа-тельства следует определять уровень Т-лимфоцитов, позволяющих оценить тякесть течения флегмон.

4. У лиц с р4.-око'-{ г.^едр&скэясзеянзстп йозмихнопент тяаселкх одонтогенных инфекций (с сочетанием антигенов АУЛЭ, ВЗ, BI5, B2?, CV'/4) с целью профилактики рекомендуется тщательное проведение сонаинн полости ртл с обязательна устранением очагов шфепикк.

Ь. Установить диспансерное наблюдение сроком до двух ;.<о~ сяцев за ли цата, перснссЕИМ! тяаелые формы гноЯко-еоспалятель-ных исоцессоь лица ;; те:;, с цель» предупреждения развитая осложнений вторичного иммунодефицита.

6. Быясдснныс пуз.ливнкс к негативные ассош;ат.;ЕНЫ2 тен-дснции и распределен;:!, ентигокоь с резличннл;: формам;; одоато-генийй кнфааща рекохеихуатся для прогноза индивидуальных особенностей '.'Сч'енпл oo:rj?Mi; ú оптгаазащш; её терлигл не, ранних о тал и:: послс постановки диагноза. .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ!уЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Б.К.Матмуратова. Гнойно-воспалительные процессы на лице и шее, иммунологические параметры и система ИЬА// Здравоохранение Казахстана,- 1903.- 3.- с. 32-34.

2. Б.К.Матмуратова. Иммунный статус больных с одонтоген-ноЯ инфекцией в разика периоды заболевания.- Алматн, 1994.-9с.~ Деп. з КазГосИНТИ № 5205.

3. Б.К.Матмуратова. Клинические формы гноГ,но-воспалительных процессов лица и шеи и прогнозирование их течения.- Ллма-ты, 1994,- Юс.- Деп. я КазГосИНТИ 1> 5206.

-26-

ылштивл БШГУЛ тилул фзы

КАЦ ПЕН БЕТ МАНЫНЫН 1Р1НДЕНГЕН КШШУ АУРУЛАРЫ ЮНЕ ОЛлРДДО ИШУВДЬЩ, ШШОГгЖуЦК МАР1СЕРЛ£Р ЦАШ

ТШРШ

Бот, мойШ1 флегмонасымен ауырган Ü6 адомды емдеу барысында 1992-1994 жылдары зкург1зхлген клиник&лыц иммунологиялыц зерттау-лер нзтижелер! колт!р1лд1. Алдымвн толы^ клиникаш^ талдау бор!л-д1. Ыунымен цатар к;абину процэстерЬшн ец ма^зды антигвндер комплекс tu 1ц сигтосиимдылыгыныц ьрацатынасы эерттелд!.

Зэрттеу нэти»ес1кде аурулар цанинда. лейкоцитов болатыны, л и и*) оцитто рд i н калан пуласи 1,Б есе темондвйт!»!, теофилииге та-/Ш'-РОК/. тэофкяи.чгэ сез!мд1 /Т^У-РОК/ клеткалар сеныныц азаятыны Т-холяерлор ион Т-супроесор /ТХ/ТС/ индекс iiiln тэмендей-*iHi, нолд1к елйалард» к в бойе ? t н i еяыцт&яда.

Осн а.ництгуло.р ишундш; »уй£н1н б:лск зз-зноларындз коздгсо-Tiu саг'^г, г? и:- сгпаяш^ кем£с?!ктерд*и б9лг1лсрм«н уй-

лсс1ы|н oKinnii Доенк^э/ ницунд^; KsiiicTiK /дофщит/ деп багалау-га болели. An Av.'I9, ¿3, В15, Ь27, С 4 еитихчзэдорд^н уйлос1м1 ауру

одонгсгипд!^ прсцссзоргс СсП1эд1л!г1и1н н^унэгйиггд!" карьер г Сола

CoKÄSu- ¿агатио» г:?&щ?вш&н бзоят-ы; vypsi ОДОНТСГЗ::Д1Е Содсяяодда сжигсн&ФАЬ! гкзяоекзедюггкйц aostrar-

vh: гало иэгслшгсЛс бк^лзгааюй едактогацЦсг ь^руяарга f.::> П1цдШг2н aepcct&yi« u^nersasi&ij: saus буру вгдази»

itono cu г;но еуруд'.:;; ccs;:c.~

öojscvpa trf.ii:iiiÄia бород!.

IMMUNOLOGIC AND 1MMUNOGENETIC MARKERS ASSOCIATED WITH ACUTE CELLULITIS OF TIIE FACE AND NECK

Matmuratova, Bibigul Kunlugnnovna

SUMMARY

Clinical and immunologic data were analyzed from 116 patients with acuto cellulitis of tlio face and ncck during the {icriotl of 1992-199 5.

A full clinic-1 evaluation of these patients was performed. Relationships between cellulitis of the face and neck, and antigens of the major histocompatibility complex were determined. Li general, the patients studied had leukocytosis, lymphocyte counts decreased by a factor of 1.5 times, reduction of theophylline-rcsistar.t End ihcophylliiie-sensitive cells, ;md a decrease in the ratio of T-helper cells to T-supprcsscr cells. Null-cells In the patients' blood tended to increase in number.

Qualitative and quantitative secondary immunologic dcfccts in combination .villi clinical signs were evaluated.

We recommend considering combination of the p:\tigcns A*V19, D3, D15, end CV/4 as immunologic and itnmunogrnctic markers of prLJi; position to acuto cc!!ti!ki3 cf tlic face and ncck.

The distribution of the histocompatibility antigens (or l.-ck thereof) with different forms cf . head cud neck infection may serve as an ¡nd« for prognosis m>d Ue.-'.:T;cr:t improvement during the earliest stages cf diagnosis. .