Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Иммунологические аспекты патогенеза наружного генитального эндометриоза, осложненного бесплодием

На правах рукописи

"М 1

БРУСНИЦИНА ВЕРА ЮРЬЕВНА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА, ОСЛОЖНЕННОГО

БЕСПЛОДИЕМ

14.00.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискшше ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2002

Работа выполнена в Государственном учреждении Уральском Научно-исследовательском Институте Охраны материнства и младенчества МЗ РФ.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

кандидат медицинских наук О.И. Мазуров НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник H.H.Александрова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор Е.В.Брюхина

доктор медицинских наук,

профессор С.Н.Теплова

Ведущее учреждение - Государственный университет дружбы народов, г. Москва.

Защита состоится «24 » апреля 2002 г. в 10 часов на заседании Специализированного Совета Д-208.117.0 при Челябинской государственной медицинской академии (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « »__ 2002г. ч\

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Долгушина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Необходимость изучения эидометриоза обусловлена его распространенностью, выраженностью клинических проявлений и недостаточной эффективностью лечения, связанной с тем, что патогенез этого заболевания сложен. По данным разных отечественных и зарубежных авторов эндометриоз встречается у 15-44% женщин репродуктивного возраста, а при бесплодии его частота приближается к 50% [ Ravvson J., 1991, Christensen В., 1995, VesseyM, 1993,MoenM., 1997, Баскаков В.П., 1990, Giudice, 2001].

Нарушение системы иммунного гомеостаза, а также широкое внедрение в клиническую практику современных высокоинформативных методов (лапароскопия, ЯМР-томография, трансвагинальное ультразвуковое исследование), способствующих улучшению диагностики заболевания, лежат в основе увеличения его частоты [Стрижаков А.Н., 1996].

Известно, что генетические, менструальные и гормональные факторы играют важную роль в возникновении и развитии эидометриоза [Баскаков В.П., 1990, Стрижаков А.Н., 1996, Драмган А.Ф., 1996, Duleba А., 1997, Oral Е., 1997].

Однако с 1975г., с момента появления публикации M.V.Jonesco и G.Popesco о роли иммунной системы в развитии этого заболевания, проблемы изучения изменений в системе иммунитета при эндометриозе остаются одними из наиболее актуальных.

Ряд нарушений функций иммунной системы на системном и локальном уровнях широко обсуждался в литературе [Старцева Н.В., 1997, Куявская Д.В., 1999, Ярмолинская М.И., 1997, D'Cruiz О., 1992, Dmowski W, 1994,1995, Hill J., 1992, Oosterlynck D., 1991, Vigano P., 1991 ]. Однако данные, полученные разными исследователями, противоречивы, особенно при изучении системного иммунитета. Вместе с тем исследование системных изменений иммунитета у больных эндометриозом представляется наиболее доступным и перспективным для дальнейшей коррекции.

Иммунная система вовлечена также в патогенез бесплодия, одного из основных клинических проявлений эндометриоза. В частности, определенная роль отводится орган-специфическим и орган-неспецифическим аутоангителам [Gleicher N., 1992, 1995, Hill J., 1997] и компонентам перитонеальной жидкости [Варданян Л.X., 1992, Митькин В.В., 1991, Волков Н.И., 1996, Martinez-Roman Z., 1997].

По современным представлениям, аутоантитела, в частности антитела к фосфолипидам, играют важную роль в генезе репродуктивных неудач, таких как невынашивание беременности, бесплодие и неудачные попытки ЭКО [Dmowski W., 1995, Balasch J., 1997, Badavvy S., 1990, Confino E., 1990]. Наличие и роль подобных отклонений при эндометриоз-ассоциированном бесплодии неоднозначны [Варданян JI.X., 1992, Martinez-Roman Z., 1997, Balasch J., 1997].

Вследствие того, что патогенез эндометриоза и сопутствующего бесплодия не всегда понятны, лечение этого заболевания, проводимое post factum [Gleicher N., 1992], направлено на следствие заболевания, но не его причину. С этим связана высокая частота рецидивов заболевания [Стрижаков А., 1996].

Очевидно, что дальнейшая оптимизация тактики ведения больных с эн-дометриозом позволит проводить раннюю диагностику и лечение этого заболевания, а также добиться снижения частоты рецидивов. Своевременное выявление и коррекция отклонений в состоянии иммунной системы у больных эндо-метриозом и бесплодием позволит снизить риск репродуктивных неудач при этом заболевании.

Цель исследования: оценить особенности иммунного ответа и роль орган-неспецифических аутоиммунных антител в патогенезе наружного генитального эндометриоза у женщин, страдающих бесплодием.

Задачи исследования: 1. Разработать алгоритм ведения женщин с наружным генитальным эндомет-риозом и бесплодием в зависимости от распространенности патологического процесса.

2. Изучить характер иммунологических отклонений у женщин, больных эндо-метриозом различной степени тяжести.

3. Определить наличие орган-неспецифических антител в периферической крови больных эндометриозом в зависимости от тяжести заболевания и состоя ния иммунной системы.

4. Изучить влияние перитонеальной жидкости больных малыми формами эндо-метриоза женщин на подвижность сперматозоидов как фаетор нарушений фертилыюсти супругов женщин, страдающих эндометриозом.

Научная новизна. В представлешюй работе впервые проведена оценка состояния иммунной системы при НГЭ в зависимости от тяжести заболевания, наличия аутоиммунных изменений и адаптационных возможностей организма.

Выявленные изменения иммунитета у больных эндометриозом с циркуляцией волчаночного антикоагулянта позволяют предполагать развитие аутоиммунного компонента в качестве одного из механизмов патогенеза заболевания и связанного с ним бесплодия.

Впервые показано ингибирующее влияние перитонеальной жидкости пациенток с матыми формами НГЭ на подвижность сперматозоидов.

Практическая значимость. Разработан алгоритм ведения пациенток с эндометриозом и сопутствующим бесплодием, в который введены дополнительные тесты с целью оптимизации тактики ведения больных, направленной на уменьшение частоты рецидивов заболевания и риска репродуктивных неудач.

Внедрение результатов исследования в практику

1. Результаты исследования использованы при разработке патента на изобретение №2161311 от 27 декабря 2000г. "Способ прогнозирования развития эндо-метриоза, приводящего к нарушешпо репродуктивной функции у девочек с аль-гоменореей" соавторы Л.В.Филонова, Н.Н.Александрова, А.Д.Мазуров.

2. Материалы диссертации использовались при подготовке методических рекомендаций для врачей акушеров - гинекологов и специалистов лабораторий им-

мунологической диагностики всоавторстве с Г.А.Черданцевой, Л.В.Филоновой, Н.Н.Александровой, Г.Н.Чистяковой, А.Д.Мазуровым "Способ доклинической диагностики гешггального эндометриоза", которые проходят этапы рецензирования.

3. Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения и поликлиники НИИ ОММ, гинекологического отделения ОКБ № 1 Г. Екатеринбурга.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации доложены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии в гинекологии, урогинекологии, акушерстве» (Екатеринбург, 10 октября 2001 г.). Диссертация обсуждена на апробационной комиссии ГУ НИИ ОММ (Екатеринбург, 25 сентября 2001г.)

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из пяти глав, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 116 страницах, иллюстрирована 9 рисунками и 15 таблицами. Список литературы содержит 216 источников, из них 74 отечественных л 142 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При наружном генитальном эндометриозе формируются признаки нарушения иммунного гомеостаза, зависящие от степени распространенности патологического процесса.

2. У больных эндометриозом с циркуляцией волчаночного антикоагулянта выявлен ряд характерных изменений в состоянии иммунитета, что позволяет выделить один из возможных вариантов патогенетического течения этого заболевания и связанного с ним бесплодия.

3. Изменение миграционных свойств сперматозоидов под влиянием перитоне-альной жидкости больных эндометриозом женщин является одним из факторов снижения фертильности при начальных стадиях этого заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Поставленные задачи решались в ходе комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения пациенток с бесплодием, поступивших в гинекологическое отделение ГУ НИИ ОММ г. Екатеринбурга для проведения лечебно-диагностической лапароскопии.

Обследовано 73 пациентки с наружным генигальным эндометриозом, из них 15 с эндометриозом 1-2 ст., а 58 - с эндометриозом 3-4 ст. распространенности по классификации r-AFS 1985г. Группу сравнения составили 25 женщин с бесплодием трубно-перитонеального происхождения, у которых эндометриоз был исключен при проведении лапароскопии. 10 здоровых фертилыгых женщин, госпитализированных для добровольной хирургической стерилизации, составили контрольную группу.

Оценка анамнестических данных и результатов бимануального исследования при госпитализации позволяли предположить наличие наружного ге-нитального эндометриоза.

Всем пациенткам проводилось стандартное ультразвуковое исследование на аппарате «Aloka SSD-650» с использованием трансвагинального сканирования.

До оперативного вмешательства осуществлялось иммунологическое исследование, которое включало изучение субпопуляциошюго состава лимфоцитов периферической крови методом проточной цигофлуориметрии, оценку фагоцитоза, комплементарной активности сыворотки, уровней сывороточных иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, определение антител к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта в периферической крови.

Анализ субпопуляциошюго состава лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлуориметрии проводили на проточном цитофлуори-метре фирмы «Bekton Dickinson», США с использованием диагностических наборов «1МК PLUS».

Волчаночный антикоагулянт (ВА) определяли тромбоэластографическим методом на тромбоэластографе «ГКГМ4» (патент № 2Ю4552 от 10.02.1998 г.). Забор крови осуществлялся из локтевой вены натощак в силиконированную пробирку, куда предварительно добавляли 4,6% раствор цитрата натрия из расчета соотношение крови и цитрата 9:1.

Лапароскопия проводилась по общепринятой методики с использованием оборудования фирмы «Richard Woli», Германия. При проведении прцедуры оценивалась распространенность наружного генитального эндометриоза по классификации r-AFS, 1985г.

Проведен тест влияния перитонеальной жидкости (ПЖ) на подвижность сперматозоидов в 27 образцах ПЖ. Перитонеальную жидкость получали во время лапароскопии у пациенток с эндометриозом и без него, забор производился длинной иглой, введенной через троакар для инструментов до начала манипуляций на органах малого таза. ПЖ центрифугировали для осаждения клеток со скоростью 3000 оборотов в мину ту в течение 5 минут. Супернатанг сливали в чистые пробирки и хранили в морозильной камере при температуре - 18° С. Все образцы ПЖ исследовались в один и тот же день в одинаковых условиях со спермой одного и того же донора с нормозооспермией. Анализ влияния ПЖ на подвижность сперматозоидов проводился на автоматическом спермоанали-заторе фирмы Cryo Resources (New York) с использованием программы CELLSOFT, с исходными параметрами, рекомендованными прозводителями. Приготовление исследуемого образца: нативная свежая сперма смешивалась с размороженной заранее ПЖ в соотношении 1:1 и инкубировалась в термостате при t = 37°С в течете 1 часа. На предметное стекло наносили каплю образца V = 10 микролитров и накрывали покровным стеклом 24x24 мм. Полученный таким образом образец подвергался анализу, во время которого оценивались два параметра подвижности сперматозоидов - скорость движения и его линейность. Скорость оценивается в микрометрах в секунду и выражается как средняя скорость. Линейность является мерой прямолинейности траектории движения

Полученные результаты исследований вносились в базу дашшх Microsoft Excel на персональной ЭВМ. Математическая обработка данных проводилась с использовнием методов математической статистики, реализованных на персональной ЭВМ типа ЮМ PC/AT в виде пакета прикладных программ «STATGRAPICCS». Результаты исследований представлены в виде данных итоговой статистики: М±т, где М - среднее арифметическое, ш - стандартная ошибка. Достоверность различий между сравниваемыми группами определялась по критерию Стыодента при уровне значимости р<0,05. Корреляционный анализ проводился между показателями иммунной системы в каждой из исследуемых групп. В основной группе и группе сравнения методом пошагового дискриминантного анализа определялись информативные признаки, что позволило выработать правило распределения для постановки диагноза на доопера-ционном этапе.

Результаты исследований и их обсуждение.

Проведенные на базе гинекологического отделения Уральского НИИ ОММ исследования выявили ряд особенностей анамнеза, клиники и лабораторных показателей женщин, страдающих наружным гетггальным эндометриозом и сопутствующим бесплодием. Распространенность наружного генитального эндометриоза среди госпитализированных для лапароскопии составила 26,7%, а частота этой патологии у пациенток с бесплодием достигает 34%.

В исследуемых группах пациенток с бесплодием - с эндометриозом и без него - не было обнаружено достоверных различий по экстагенитальной патологии и данным акушерского анамнеза.

Средний возраст наступления менархе и продолжительность менструального цикла в обследованных группах почти не различаются, что совпадает с данными других исследователей (Варданян Л.Х., 1992, Григорян К.В, 1999). Однако продолжительность менструации в группе женщин, больных эндометриозом, была достоверно больше, чем в группе здоровых, что, по-видимому, является одним из факторов риска развития этого заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Особенности менструальных характеристик обследованных женщин (М±ш)_

Данные анамнеза Основная группа, п=73 Группа сравнения, п=25 Контрольная группа, п=10

Возраст менархе, лет 12,80±0,13 13,04±0,2б 13,27±0,30

Продолжительность цикла, дни 27,70±0,25 28,20±0,19 27,7010,85

Длительность менструации, дни 5,40±0,20* 4,70±0,41 5,04±0,81

Примечание: * - достоверные различия между основной и контрольной группами по ^критерию Стьюденга (р<0,05).

Частота выявления основных симптомов наружного генитального эндо-метриоза (альгоменореи, диспареунии и тазовых болей) у женщин, страдающих бесплодием, была достоверно выше, чем в группе с бесплодием трубно-перитонеального происхождения, однако наиболее характерным симптомом эн-дометриоза является глубокая диспареуния.

Распределение жалоб в зависимости от стадии эндометриоза приведено в табл. 2.

Таблица 2

Частота и характер жалоб у пациенток с эндометриозом и бесплодием в зависимости от стадии заболевания (п, %)

Жалоба Эндометриоз 1-2ст. (п=15) Эндометриоз 3-4 ст. (п=58) Р

Альгоменорея 8 53,3 38 65,5 <0,05

Диспареуния 6 40,0 29 50,0 <0,05

Тазовые боли 0 0 30 51,7 <0,05

Таким образом, сходство анамнезов и жалоб у женщин, страдающих бесплодием, не всегда позволяет провести раннюю диагностику наружного генитального эндометриоза

По современным представлениям, подтвердить этот диагноз можно только при оперативном вмешательстве, а именно, при лапароскопии - наиболее мало-инвазивном способе хирургического лечения (Волков Н.И., 1996). При бесплодии

лапароскопический этап диагностики имеет особое значение для раннего выявления и лечения наружного гениталыюго эндометриоза, так как в нашем исследовании эндометриоз 1 -2 ст. в большинстве случаев был диагностической находкой при проведении лапароскопии в связи с бесплодием. По нашим данным только в 13,3% случаев пациентки го этой подгруппы были госпитализированы в стационар в связи с подозрением на эндометриоз.

Локализация очагов эндометриоза у пациенток основной группы представлена в табл. 3.

Таблица 3

Локализация эндометриоидных гетеротопий на органах малого таза по данным лапароскопии

Локализация п=73 %

Передне-маточное пространство 25 34,3

Широкие маточные связки 21 28,8

Крестцово-маточные связки 40 54,8

Яичники - поверхностные очаги 10 13,7

Кисты яичников 51 69,8

Как видно из таблицы, наиболее частой локализацией эндометриоидных гетеротопий были яичники (кисты) и крестцово-маточные связки.

Во время лапароскопии проводился первый и основной этап лечения эндометриоза - хирургический (табл. 4).

Таблица 4

Объем оперативного вмешательства во время лапароскопии при наружном генитальном эндометриозе

Вид оперативного вмешательства п=73 %

Резекция очагов эндометриоза 26 35,6

Коагуляция очагов эндометриоза 56 76,7

Кистэкгомия 36 49,3

Сальпингоовариолизис 41 56,2

Пациенткам с 3-4 ст. НГЭ после хирургического этапа лечения был рекомендован курс гормонотерапии в течение 4-6 мес. Использовались антигонадо-тропины (даназол) или а-ГНРГ (бусерелин). Различий в эффективности препара-

тов не выявлено. Данная схема лечения тяжелых форм НГЭ является традиционной и неоднократно обсуждалась в литературе (Адамян JI.B., 1995; Стрижаков А.Н., 1996)

Показатели клеточного и гуморального иммунитета в периферической крови у женщин обследованных групп оценивались до проведения операции, с тем чтобы исключить возможное влияние операционного стресса.

При анализе иммунологических результатов проведенного исследования можно сделать вывод, что наиболее типичными, т.е. характерными особенностями иммунного статуса у женщин, страдающих эндометриозом, были следующие: снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов и СВЗ-клеток в периферической крови, повышение уровня циркулирующих иммуноглобулинов, колебания хелперно-супрессорного соотношения (Тх/Тс) и увеличение уровня NK-клеток.

При 3-4 ст. заболевания достоверно в сравнении с контрольной группой здоровых женщин снижалось число лейкоцитов, а при 1-2 ст. такое снижение не достигло степени статистической достоверности. Выявлены различия в популя-ционном составе лимфоцитов при 1-2 и 3-4 ст. эндометриоза. Для более тяжелого течения заболевания характерным было: снижение относительного содержания в крови CD4 клеток и абсолютного числа CD8 лимфоцитов. Со стороны В-звена иммунитета выявлено повышение количества B-лимфоцитов в циркуляции при 34 ст. эндометриоза в сравнении с более легким течением заболевания (рис. 1).

Анализ крови на наличие волчаночного антикоагулянта тромбоэласто-графическим методом проведен у 51 женщины из основной группы. Положительные значения получены у 24 больных эндометриозом (47,0%).

коитроп»ыой группой р<0,05

|~Д - »ндоутрио! 1-2 ст. И • 1идом»трио» 3-4 ст. □ » »доровы» |

Рисунок 1. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови больных эндометриозом различной степени тяжести и здоровых женшин (%).

Следующий этап работы заключался в сопоставлении меняющихся показателей иммунограмм у ВА-позитивных и ВА-негативных лиц, представленных в табл. 5.

Таблица 5

Некоторые показатели иммунитета у женщин с эндометриозом при выявлении волчаиочного антикоагулянта (ВА)

Показатель ВА «+» ВА «-» Р

1^0, г/л 20,44± 17,59± <0,05

^М, г/л 2,51± 1.95± <0,01

ЦИК, ед. 46,98+ 39,79+ <0,05

СШ+клетки, 21,11 + 27,67± <0,03

С08+клетки, 0,38± 0,50+ <0,02

В дальнейшем обследование на ВА было проведено повторно у 12 пациенток с выявленной циркуляцией ВА при первичном обследовании. После лечения основного заболевания - эндометриоза, мы не выявили ВА в крови у 66,7% обследованных, а в 33,3% случаев анализ оставался положительным, что потребовало дальнейших терапевтических мероприятий при подготовке к беременности.

л»й< С 019 нст1Л.

„,й, СО» нет си.

Рисунок. 2. Корреляционные связи в иммунной системе при эндометриозе 1-2 и 3-4 ст.

При определении с помощью ИФЛ суммарных и 1цМ антител к кар-диолипину установлено, что в сьторотке крови у пациенток с эндометриозом они встречаются в 19,4%, а при трубном бесплодии - в 15,8% случаев. В 17,2% случаев при выявлении волчаночного антикоагулянта анализ на антитела к кар-диолипину был также положительным. При отсутствии ВА положительный результат получен у 7,4% пациенток.

При аналше корреляционных взаимосвязей между отдельными компонентами иммунной системы в исследуемых группах выявлен ряд достоверных корреляций. В группе здоровых число корреляций между оцениваемыми параметрами иммунной системы достигло 19, при трубном бесплодии выявлено 18 сильных корреляционных связей (к>0,5 при р<0,05), а при наружном гениталь-ном эндометриозе зарегистрировано различное число достоверных корреляций между компонентами иммунной системы в зависимости от стадии заболевания.

При эндометриозе 1-2 ст. имеется 26 сильных достоверных связей между различными параметрами клеточного и гуморального иммунитета, а при эндометриозе 3-4 ст. - лишь 12 связей, при этом две корреляции - между НСТ спонт. и КС и между содержанием лимфоцитов и С08-клеткок были слабыми, но достоверными (рис. 2). Подобные изменения свидетельствуют об активации системы

системы иммунной защиты при начальных стадиях заболевания и о ее истощении, проявляющемся в виде ослабления или разрыва корреляционных внутрисистемных связей, при тяжелом эндомстриозе.

Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин с бесплодием с помощью дискриминантного анализа позволяет классифицировать пациенток по группам и уточнить диагноз до проведения инва-зивной манипуляции.

Для более точного распределения женщин, страдающих бесплодием, в группу больных эндометриозом и не имеющих этого заболевания возможно применение следующего правила:

Z = kl*al + k2*a2 + const Где информативные признаки kl - СА-125 k2 - CD8+, абс. Коэффициенты al = 0,027, a2 = - 2,856, const = 0,44.

При уровне значимости р<0,05, если Z>0, то данная пациентка в 72% случаев страдает эндометриозом, если Z<0, то в 80% случаев выявляется бесплодие трубного происхождения.

С целью изучения возможного влияния перитонеальной жидкости на процесс формирования бесплодия у жетцин с малыми формами наружного гени-тального эндометриоза был проведен тест с качественной оценкой параметров подвижности (скорость движения и его линейность) под влиянием перитонеальной жидкости, полученной от женщин с эндометриозом, трубно-перитонеальным бесплодием (спаечный процесс 1-2 ст.) и от здоровых женщин. Через 60 мин инкубирования при 37°С скорость движения сперматозоидов в образце нативной спермы составила 38,74 мкм/с, а линейность движения - б,62. Результаты, полученные при анализе движения сперматозоидов на автоматическом спермоанализаторе в каждой го обследованных групп, представлены в таблице 6.

Таблица б

Параметры движения сперматозоидов под влиянием перитонеалыюй жидкости in vitro (M±m)

Показатель Эндометриоз брюшины малого таза Спаечный процесс в малом тазу 1 -2 ст. Здоровые фер-тильные женщины

Скорость, мкм/с 29,35±3,31* 35,33±3,9 38,02±3,49

Линейность 5,03±0,39 5,34±0,33 5,71 ±0,37

Примечание: * - статистически значимые различия по t-критерию Стыо-дента (р<0,05) при сравнении с группой здоровых.

Как видно из таблицы, бесклеточная часть перитонеальной жидкости, полученной от больных эндометриозом, оказывает ингибирующее влияние на скорость движения сперматозоидов in vitro и в меньшей степени изменяет линейность их движения.

Выводы.

1. Начальные стадии наружного гешггального эндометриоза у женщин с бесплодием часто протекают бессимптомно, не сопровождаются повышением уровня онкомаркера СА-125 и поэтому при исключении других факторов бесплодия необходимо проведение лапароскопии с диагностической и лечебной целью.

2. При прогрессировании наружного гениталыюго эндометриоза формируется иммунодефицит, проявляющийся на системном уровне лейко- и лимфопенией, снижением количества CD3, CD4 и CD8 лимфоцитов.

3. У больных эндометриозом обнаружена высокая частота циркуляции волчаноч-ного ангикоагулянга, уровни которого снижаются после лечения основного заболевания. Женщины с положительным В А имеют отклонения в иммунной системе, характерные для аутоиммунных заболеваний: повышение уровней

ней иммуноглобулинов классов М, G и ЦИК и снижение количества CD8 лимфоцитов в периферической крови.

4. Перитонеальная жидкость пациенток с малыми формами эндометриоза снижает скорость движения сперматозоидов, что является одним из механизмов формирования бесплодия при данной патологии.

Практические рекомендации.

1. Женщины с установленным диагнозом эндометриоза и с подозрением на это заболевание должны наблюдаться в условиях акушерско-гинекологического центра со специализированным приемом по эндометриозу и эндоскопической операционной с целью раннего выявления заболевания и контроля за эффективностью его лечения.

2. У больных с эндометриозом и сопутствующим бесплодием при планировании беременности после проведения хирургического и гормонального лечения необходимо провести анализ на наличие волчаночного аптикоагуляпта и при его выявлении рекомендовать прегравидарную подготовку.

3.Тест влияния перигонеальной жидкости на подвижность сперматозоидов in vitro может использоваться при диагностике причин бесплодия у пациенток с малыми формами эндометриоза.

4. После проведения хирургического и гормонального лечения при планировании беременности целесообразно наблюдение пациенток с эндометриозом в течение одного года, по истечении этого срока следует рекомендовать использование вспомогательных методов репродукции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние иммунной системы и аутоиммунная реактивность у больных эндометриозом// Сборник "Перинатальная кардиология", Екатеринбург, 1998. -С. 128-132. - Соавт.Мазуров О.И., Александрова H.H., Юрченко JI.Н.

2. Некоторые аспекты патогенеза генитального эндомеприоза у женщин, проживающих в экологически неблагоприятном регионе// Материалы международного симпозиума «Итоги и перспективы развития современной медицины в контексте XXI века», Бишкек, 1998. - С. 125-127. - Соавт. Филонова JI.B., Шипицина Е.А., Чарушникова Г. А.

3. Сравнительная оценка состояния иммунной системы у девочек-подростков с альгоменореей и больных эндометриозом// Сборник «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», Екатеринбург, 1999. - С. 190-193. - Соавт. Филонова Л.В., Александрова H.H.

4. Оптимизация лечения эвдометриоза у женщин, страдающих бесплодием// Материалы международного конгресса «Эндоскопия в гинекологии», Москва, 1999. - С.434-436. - Соавт. Плотко Е.Э., Мазуров О.И., Александрова H.H., Путилова Н.В.

5. Способ прогнозирования развития эвдометриоза, приводящего к нарушению репродуктивной функции, у девочек с альгоменореей// Патент на изобретение № 2161311 от 27.12.2000 г. - Соавт. Филонова Л.В., Александрова H.H.

6. Наружный генитальный эндометриоз: возможен ли прогноз его развития?// Сборник "Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование", Екатеринбург, 2000. - С. 231-233. - Соавт. Филонова Л.В., Александрова H.H.

7. Причины репродуктивных неудач при наружном генигальном эндометриозе// Сборник "Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь", Екатеринбург, 2001. - С. 177-179. - Соавт. Александрова H.H., Шейко Л.Д.

8. Possible risk tactor for endometriosis development in adolescent girls suffering from algomenoirhea// Материалы международный симпозиум «Transñision 2000», Фукуока, Япония, 1999. - С. 110. - Соавт. Филонова Л.В., Юрченко Л.Н.

9. Autoimmunity in infertile patients with and without endometriosis// Там же. -

С. 111 . - Соавт. Александрова H.H., Юрченко Л.Н.