Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммунологические аспекты формирования перинатального поражения ЦНС у новорожденных при плацентарной недостаточности

На правах рукописи

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2015

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук Левкович Марина Аркадьевна доктор медицинских наук, профессор Линде Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

Сотникова Наталья Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.В.Н.Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая лабораторией клинической иммунологии

Рыбалка Анатолий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор медицинская академия имени С.И.Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский Федеральный университет им. В.И.Вернадского» заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО Министерство образования Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.02 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России.

Автореферат разослан«^

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Д.М.Н.

Беловолова Р.А

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

2015 _

Актуальность исследования.

В настоящее время перед здравоохранением поставлены задачи не только обеспечения безопасного материнства, рождения доношенного и жизнеспособного ребенка, но и сохранения здоровья будущих членов общества (Радзинскнй В.Е., 2004; Серов В.Н., 2011; Айламазян Э.К., 2013; Costa S.L. et al, 2008). В этой связи проблема гипоксии плода и новорожденного является актуальной, что обусловлено высокой частотой данной патологии, на долю которой приходится до 80 % всех неврологических заболеваний детского возраста, характеризующихся инвалидизацией и социальной дезадаптацией детей (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006; Барашнев Ю.И. с соавт. 2006; Холичев Д. А., 2008; Кохен М. Э., Даффнер П. К., 2010; ГТетрухин А. С., 2012; Grivell R.M., et al., 2012).

В этом аспекте особенно важное значение имеет плацентарная недостаточность, которая будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается комплексом нарушений транспортной, трофической и метаболической функций плаценты и связанной с этим хронической гипоксией плода (Краснопольский В.И., 2008; Серов В.Н., 2008; Филиппов О.С., 2009; Кузьмин В. Н., 2011; Манухин И.Б., 2012; Стрижаков А.Н., 2012; Baptiste-Roberts К,2008; Chou А.К.. et al., 2009).

При плацентарной недостаточности происходит нарушение иммунобиологических взаимодействий в системе мать-плацента-плод, инициируется запуск каскада патологических процессов, развитие которых может приводить с одной стороны, к гибели нервных клеток, а с другой вызывать различные иммунологические сдвиги (Беликова М. 3., 2008; Серкина, Е.В., 2008).

Иммунологические процессы в организме беременной определяют физиологическое течение беременности (Сотникова Н.Ю., 2005; Сухих Г.Т., с соавт., 2008), а нарушение регуляции иммуногенеза в перинатальном периоде, может стать ведущей причиной необратимых структурных повреждений мозга и оказать влияние на последующе« развитие нервной системы ребенка. На основании современных и высокоинформативных методов доказана взаимовлияние нммунной системы и центральной нервной

системы (Александрова Ю.А., 2007; Рогалёва Т.А.. 2009; МсАс1а1г.5 Я.М., 2012). Данные о роли факторов иммунной системы в формирование неврологической патологии у детей малочисленны, следовательно, изучение иммунной реактивности у беременных с плацентарной недостаточностью откроет новые возможности ранней диагностики перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС и, несомненно, будет способствовать повышению эффективности терапевтических мероприятий и снижению детской инвалидизации.

Цель исследования: Разработать иммунологические критерии ранней диагностики перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных при плацентарной недостаточности.

Задачи исследования:

1) Оценить состояние фетоплацентарного и фетального кровотока плода у беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

2) Оценить особенности содержания неоптерина, П.-10, П_-6,1Ь-8, ЮТ-а, 1Ш-у, 1Ь-12, П.-4-, ТвЕ-р в сыворотке крови беременных с хронической плацентарной недостаточностью, околоплодных водах, пуповинной крови в зависимости от сроков манифестации перинатального поражения ЦНС у их новорожденных.

3) Определить содержание белка Б-ЮОр, основного белка миелина (ОБМ) в околоплодных водах и пуповинной крови у обследуемого контингента беременных в зависимости от сроков манифестации перинатального поражения ЦНС у их новорожденных.

4) Выявить корреляционную зависимость между изучаемыми показателями в исследуемых группах.

5) Разработать иммунологические критерии ранней диагностики перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных при хронической плацентарной недостаточности.

Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые:

- проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование врожденного и адаптивного иммунитета у беременных с хронической

плацентарной недостаточностью (ХПН), позволившее установить новые патогенетические механизмы формирования перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС;

- выявлены значимые маркеры ранней манифестации перинатального поражения ЦНС у новорожденных при декомпенсированной ХПН в виде однонаправленного повышения содержания 1Ь-8, 1Ь-6, ГЬ-ф, ТОТ-а, ШК-у , неоптерина в сыворотке крови и околоплодных водах, на фоне снижения 1Ь-4, пуповинная кровь характеризуется повышением уровней П.-8, 1Ь-6,1Ь-1р, ГЬ-12, ТЫБ-а, ЕРЫ-у, неоптерина, что свидетельствует о напряженности процессов иммуногенеза, нарушении эффекторных функций иммунокомпетентных клеток, существенной роли иммунологических изменений на локальном уровне (околоплодные воды).

- показано, что маркерами отсроченной манифестации перинатального поражения ЦНС у новорожденных при декомпенсированной и компенсированной ХПН являются повышение 1Ь -6, ЮТ-а, неоптерина в сыворотке крови и околоплодных водах, ТвБ-Р в околоплодных водах, что ассоциировалось с повышением 1Ь-6, ЮТ-а, неоптерина, 1Ж-у, 1Ь -4, ТСБ-р в пуповинной крови.

- разработан "Способ прогнозирования церебральных нарушений у новорожденных от матерей из группы высокого риска» (Патент на изобретение №2290644), обусловленный повышением уровня ЮТ-а и неоптерина в околоплодных водах, что отражает воспалительные деструктивные реакции в плаценте.

- выявлены корреляционные зависимости между уровнем цитокинов и показателями фетальной гемодинамики, а также уровнем нейроспецнфических белков (БЮОР), что отражает нарушение иммунной регуляции и свидетельствует о взаимосвязи иммунных и сосудистых расстройств, приводящих к формированию перинатального поражения ЦНС у новорожденных при хронической плацентарной недостаточности.

- разработаны иммунологические критерии ранней диагностики перинатального поражения ЦНС у новорожденных при хронической плацентарной недостаточности.

Практическая значимость

Разработанные неинвазивные критерии ранней (доклинической) диагностики перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных при хронической плацентарной недостаточности позволят своевременно формировать группы риска, что будет способствовать снижению тяжести течения церебральной патологии у данного контингента детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сроки манифестации перинатального поражения ЦНС у новорожденных при хронической плацентарной недостаточности ассоциированы с различными вариантами иммунного реагирования.

2. При ранней манифестации перинатального поражения ЦНС у новорожденных при декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности развивается системный воспалительный ответ, который верифицируется однонаправленным повышением содержания IL-8, EL-6, EL-ip, TNF-a, IFN-y, неоптерина в сыворотке крови и околоплодных водах, SlOOp в околоплодных водах, что сочетается со снижением TL-4. Пуповинная кровь характеризуется повышением уровней IL-8, IL-6, IL-lp, IL-12, TNF-a , IFN-y, неоптерина, SlOOp, ОБМ.

3. Отсроченная манифестация перинатального поражения ЦНС у новорожденных при хронической плацентарной недостаточности формируется на фоне повышения уровня IL -6, TNF-a, неоптерина в сыворотке крови матери и околоплодных водах, TGF-p, SlOOp в околоплодных водах, повышения IL-6, TNF-a, неоптерина, IFN-y, IL -4, TGF-Р, S100P, ОБМ в пуповинной крови.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены на: П Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, Москва, 2004; II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии, Москва, 2005; VII Российском форуме "Мать и дитя", Москва, 2005; Международном конгрессе "Иммунитет и болезни - от теории к терапии", Москва, 2005; V ежегодном

конгрессе специалистов перинатальной медицины "Современная перинатология: организация, технологии и качество", Москва^ОЮ; VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2012; VI Региональном научном форуме "Мать и дитя", Ростов-на-Дону, 2012; Межрегиональном форуме "Клиническая иммунология и аллергология-междисциплинарные проблемы", Казань, 2012; VII конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2013; Региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения», г.Ростов-на-Дону, 2013; Объединенном иммунологическом форуме, Нижний Новгород, 2013; Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», Судак, 2013; XIV Всероссийском научном форуме "Мать и Дитя", Москва, 2013; XXIV Европейском конгрессе специалистов перинатальной медицины, Флоренция, 2014.

Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в учебный процесс акушерско-гинекологического отдела, а также в практику отделения патологии беременных ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздрава России.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе -5 в журналах из перечня ВАК.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста (Time New Roman 14), содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список цитируемой литературы, включающей 153 отечественных и 74 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 19 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Исследование проведено на базе ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздрава России.

Под наблюдением находилось 114 беременных женщин. Из них 95 беременных с ХПН и 19 пациенток с физиологическим течением беременности и родов (контрольная группа). Наблюдаемые беременные с ХПН были распределены на две группы: I группа - пациентки с декомпенсированной формой плацентарной недостаточности I-П степени, (п=61); П-я группа - пациентки с компенсированной формой плацентарной недостаточности, (п =34). Разделение на подгруппы проведено с учетом сроков клинической манифестации церебральной патологии у их новорожденных: 1а -перинатальное поражение ЦНС, клинически выявляемые с рождения, (п = 35); lb - перинатальное поражение ЦНС, клинически выявляемые через 1 месяц после рождения, (п = 26); IIa - перинатальное поражение ЦНС клинически выявляемые через 1 месяц после рождения, (п = 18); IIb- условно-здоровые дети при рождении и отсутствием неврологической симптоматики в дальнейшем, (п =16).

Определение цитокинов в сыворотке крови пациенток клинических групп, околоплодных водах, пуповинной крови проводилось методом ИФА согласно рекомендациям производителя. IL-Iß, IL-6, TNF-a, с использованием тест-систем фирмы Цитокин (С-Петербург, Россия), IL-4-, IFN-y, IL-12, TGF-ß с использованием тест-систем Bender Medsistems (Австрия), неоптерина - с использованием тест-системы IBL (Германия). Определения концентрации нейропептидов - белка S 100ß и основного белка миелина(ОБМ) в пуповинной крови и околоплодных водах проводили методом ИФА с использованием диагностических наборов "Sigma" (США) по прилагаемым протоколам. Для формирования базы данных и при проведении статистического исследования эмпирических данных использовались возможности табличного процессора Excel 2003 и пакетов прикладных программ («Мегастат» и Statistica 6.0). При определении статистической обоснованности различия исследуемых групп применялся критерий Манна-Уитни для независимых групп и критерий Вилкоксона для зависимых групп. Показатели описательной статистики представлены в виде выборочной средней и стандартного отклонения. Для анализа различия частот в двух независимых группах применялся точный критерий Фишера-

Ирвина. Для оценки тесноты связи отдельных показателей использовался коэффициент корреляции по Спирмену (Реброва О.Ю., 2002). Для выявления значимых признаков, соответствующих клиническим группам, был применен метод «деревьев решений», позволяющий выявить следственную связь между признаками и получить точки раздела клинических групп (СиЮй).

Результаты исследования и их обсуждение

При сравнение среднего возраста у беременных клинических групп статистически значимого различия не было выявлено. Достоверные различия, отражающие становление и характер менструальной функции найдены по наличию альгодисменорреи между 1а ,1Ь подгруппами и контрольной группой (р<0,05). Удельный вес перенесенных хронических воспалительных процессов гениталий в 1а подгруппе превышал таковой в контрольной группе в 3,8 раз (р<0.01). Среди обследуемых 1а, 1Ь, Па, ПЬ клинических подгрупп 51,4%, 38,5%, 33,3% и 25% пациенток, соответственно, ранее перенесли оперативные вмешательства на органах малого таза.

При анализе экстрагенитальной патологии выявлено, что у беременных 1а подгруппы по сравнению с пациентками контрольной группы, статистически значимо выше была встречаемость заболеваний органов дыхания (22,9%) и мочевыделительной системы (11,4%), (р<0,05).

При сравнительном анализе особенностей течения и исходов беременности выявлено, что у 57,1% пациенток в подгруппе 1а отмечалась персистирующая угроза прерывания беременности, у 42,9% женщин развился ранний и поздний гестоз(р<0,05). Нарушение маточно-плацентарной гемодинамики в этой подгруппе отмечалось у 77,1% пациенток, зарегистрированное у 20% женщин уже в I триместре гестации. Особенностью пациенток подгруппы 1а явились ультразвуковые признаки многоводия( 11,4%), маловодия (14,3%), нарушения плодово-плацентарной гемодинамики (57,1%), преждевременного созревания плаценты (42,9%). В подгруппе 1Ь у 34,6% пациенток отмечалась угроза прерывания беременности, у 30,8% женщин развился ранний и у 19,2% поздний гестоз . Нарушение маточно-плацентарной гемодинамики выявлено - у 69,2% пациенток, анемия -у 26,9%, многоводие-у 11,5%,

маловодие -у 11,5%, нарушения плодово-плацентарной гемодинамики и преждевременного созревания плаценты у 23,1% и 42,9%, соответственно. У 33,3% пациенток в подгруппе Па отмечалась угроза прерывания беременности, анемия, ранний гестоз, у 16,7%-поздний гестоз. Нарушение маточно-плацентарной гемодинамики и многоводие выявлено у 11,1% пациенток, маловодие - у 5,6%, поздний гестоз - у 16,7%, преждевременное созревания плаценты у 22,2%, нарушения плодово-плацентарной гемодинамики -у 11,1%. У 18,8%-пациенток подгруппы ПЬ отмечалась угроза прерывания беременности, ранний, поздний гестоз и анемия - у 18,8%, многоводие, маловодие, нарушение маточно-плацентарной гемодинамики-у 6,3% пациенток.

Родоразрешение через естественные родовые пути в головном предпежании было проведено в 1а подгруппе у 42,9% женщин, в 1Ь подгруппе-у 50%, во Па подгруппе- у 55,6%, во ПЬ подгруппе- у 68,8%, в контрольной группе-у 84,2%. Показанием к кесареву сечению явилось: незрелая шейка матки- в 1а подгруппе у 45,7% женщин, в 1Ь подгруппе- у 19,2%, во Па подгруппе- у 16,7%, во ПЬ подгруппе- у 6,3%; дистоция шейки матки -в 1а подгруппе у 11,4%, в 1Ь подгруппе-уЗ,8%, во ПЬ подгруппе- у 6,3%; рубец на матке в 1Ь подгруппе 7,7%, во Па подгруппе- у 11,1%, во ПЬ подгруппе- у 6,3%, в контрольной группе - у 10,5%; тазовое предпежание в 1Ь подгруппе -у 3,8%, во Па подгруппе- у 11,1%, в контрольной группе - у 5,3%; офтальмопатия -во Па подгруппе- у 5,6%, во ПЬ подгруппе -у 11,1% женщин. Случаев родовой травмы и обвития пуповиной в исследуемых подгруппах не было зарегистрировано.

При определении показателей мозгового кровотока плода выявлено снижение сосудистого сопротивления в СМА в подгруппах 1а и 1Ь, по сравнению с контрольной группой (3,0±0,3; 3,4±0,3 против 4,0±0,3 соответственно р<0,05). Наиболее выраженные изменения отмечены в 1а подгруппе, что связано с развитием компенсаторных механизмов защиты головного мозга плода от гипоксемии. При проведении функциональной пробы с задержкой дыхания отмечено достоверное повышение показателей СДО КСК СМА в подгруппе беременных с декомпенсированной ПН,

родивших детей с ранней манифестацией перинатального поражения ЦНС по сравнению с контрольной группой (5,5±0,6 против 3,4±0,3, р<0,05 ). Данная реакция мозговой гемодинамики указывает на снижение компенсаторных резервов плода.

Известно, что провоспалительные цитокины и состояние сосудистого тонуса во многом определяют степень гемодинамических нарушений у беременных с плацентарной недостаточностью (Чистякова Г.Н., 2007; Ломова Н. А., 2013). Нами обнаружено достоверное повышение 1Ь-6 в сыворотке крови в подгруппах I а, 1Ь и Па по сравнению с контрольной группой (72,6±16,3 пг/мл, 46,7±7,7 пг/мл и 45,1±7,7 пг/мл против7,6±2,8 пг/мл, соответственно, (р<0,05), что согласуется с данными Ярилина А.А. (2010) о повышении уровня 1Ь-6, под воздействием гипоксии). При проведении корреляционного анализа в подгруппе с ранней манифестацией перинатального поражения ЦНС (1а) установлена отрицательная взаимосвязь между уровнем 1Ь-6 в сыворотке крови беременной и показателями кровотока в СМА (11=-0,75, р<0,01). В подгруппе 1Ь также выявлена отрицательная взаимосвязь между Н-6 в сыворотке крови беременной и показателями в СМА(Я=0,81, р<0,05).

Выявленное повышение содержания П.-1Р в подгруппе 1а по сравнению с контрольной группой и подгруппой 1Ь (56,4±12,1пг/мл против 30±11,1 пг/мл и 38,9^8 пг/мл, соответственно, (р<0,05) и 1Ь-8 по сравнению с контрольной группой (62,8±8,8 пг/мл против 37±11,9пг/мл, (р<0,05) может приводить к усилению проникновения активированных макрофагов, способствовать плацентарной дисфункции и согласуется с данными (Тоэип М. е!а1., 2010).

У беременных в подгруппах с ранней и отсроченной манифестацией перинатального поражения ЦНС(1а, 1Ь и Па) по сравнению с контрольной группой отмечается достоверное повышение содержания ЮТ-а в сыворотке крови(234,4±50,4 пг/мл, 117,7±42,2 пг/мл и 101,5±17,4 пг/мл против 35,2±10,3 пг/мл, соответственно,(р<0,05), при этом наибольший его уровень зарегистрирован в 1а подгруппе(234,4±50,4 пг/мл), что превышало показатели в контрольной группе в 6,7 раз. Наши результаты согласуются с мнением

Brenn an L. J. (2014) о роли TNF-a в развитии воспалительных реакций в плаценте, приводящих к ишемии ее участков. При проведении корреляционного анализа в подгруппе 1а установлена отрицательная взаимосвязь между уровнем TNF - а в сыворотке крови беременной и показателями кровотока в СМА R=-0,77, р<0,05).

У беременных в подгруппе 1а содержание IL-12 в сыворотке крови достоверно превышало показатели в контрольной группе (73,8±8,8 пг/мл против 56,2=11,8пг/мл, (р<0,05), аналогичные данные выявлены и для IFNy (68,1±11,9 пг/мл против 28,3±7,8 пг/мл, (р<0,05), что свидетельствует о преобладании Th-1 типа иммунного ответа, неблагоприятного для течения беременности (Сотникова Н.Ю.2005).

Известно, что неоптерин является ранним чувствительным индикатором активации клеточного иммунитета. В подгруппах с ранней и отсроченной манифестацией перинатального поражения ЦНС по сравнению с контрольной фуппой отмечалось достоверное повышение его уровня в сыворотке крови беременной (16,6±3,3 пг/мл, 8,4±2 пг/мл, 6,4±0,7 пг/мл против2,1±0,4 пг/мл, соответственно, (р<0,05). Самый высокий уровень неоптерина был зафиксирован у женщин при декомпенсированной ХПН, родивших детей с ранней манифестацией перинатального поражения ЦНС, превышающий показатели контрольной группы в 7,9 раз. При проведении корреляционного анализа в подгруппе 1а установлена отрицательная взаимосвязь между уровнем неоптерина в сыворотке крови беременной и показателями кровотока в СМА (R=-0,65, р<0,04).

Содержание IL- 4 было снижено в сыворотке крови в подгруппе беременных с декомпенсированной ХПН, родивших детей с ранней манифестацией перинатального поражения ЦНС (1а) по сравнению с контрольной группой в 2 раза (22,9±9,5 против 46±8,2 пг/мл, (р<0,05), при этом не происходит регуляции провоспалительной функции моноцитов и макрофагов(Кетлинский С.А., 2002).

Содержание цитокинов в околоплодной среде отражает состояние их баланса в плаценте, а также в органах и тканях плода (Крукиер И.И.,2009;

Дятлова Л.И., 2014). В подгруппе 1а уровень 1Ь-1р в околоплодных водах превышал показатели в контрольной группе в 1,8 раза (58,5±10,2 пг/мл, против 32,5±11 пг/мл, (р<0,05), а уровень 1Ь-8 был выше, чем в контрольной группе в 2,1 раза (77,6±6,6 пг/мл против 37,1±9,2 пг/мл, (р<0,05).

В подгруппах I а, 1Ь и Па по сравнению с контрольной группой выявлено достоверное повышение 1Ь-6(472,3±72,3 пг/мл, 151,2±37,7 пг/мл и 152,5±60,3 пг/мл против 28 Д± 11,8 пг/мл, соответственно, р<0,05). Наименьший уровень 1Ь-6 был зафиксирован в околоплодных водах беременных при компенсированной форме ХПН, родивших детей без перинатального поражения ЦНС, самый высокий - при декомпенсированной ХПН, родивших детей с ранней манифестацией перинатального поражения ЦНС, что превышало показатели контрольной группы в 16,7 раз. Аналогичные данные выявлены и по содержанию "ШР-а(89±25,6 пг/мл, 61,8±10,8 пг/мл, 58,1±9,4 пг/мл против 25,0±5 пг/мл, (р<0,05), Повышение уровня П\Т-а и П1-6 в среде, окружающей эмбрион, может приводить к нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера, развитию воспалительной реакции в нервной ткани и появлению неврологической симптоматики в периоде новорожденности (ЬеЬпагЛ Я., 2010). При проведении корреляционного анализа в подгруппе 1а установлена положительная взаимосвязь между уровнем ЮТ-а и уровнем БЮОр в околоплодных водах (11=0,72, р<0,03). В подгруппе 1Ь выявлена положительная взаимосвязь между уровнем П.-6 и уровнем БЮОР в околоплодных водах (11=0,72, р<0,03).

Исследование содержания ГОЧ-у в околоплодных водах выявило его достоверное повышение у женщин в подгруппе 1а по сравнению с контрольной группой в 2,1 раз и с подгруппой 1Ь в 1,5 раз (53,5±7,4 пг/мл против 26,6±7,8 пг/мл и 34,7±5,6 пг/мл, соответственно, (р<0,05). При проведении корреляционного анализа в подгруппе 1а установлена положительная взаимосвязь между уровнем ПТС -у и уровнем вЮОР в околоплодных водах (11=0,82, р<0,05).

Таблица 1

Содержание про и противовоспалительных цитокинов в околоплодных водах пациенток исследуемых групп

. " njr/мл v'"v 11ШЩЩ1 1111Ш*Ш111Щ||: 1

1а(п=35) Г Ib(n»2é) Щш Щ 1 -1 ifefofed? шш 11Ь(п-161 ÍHÍSP Контроль <№=19) ;;f|f

IL-S 77,6±6,6*А 50,2±10.7 45,5±12,9 45,4±10Д 37,1±9,2

IL-6 472,3±72,3* А 151,2±37,7* 152,5±60,3* Д 31±12 28,2±11,8

TNF-a 89±25,6* 61,8±10,8* 58,1±9,4*Д 29,2±6,8 25,0±5

IL-lß 58,5±10,2* А 41,5±7,2 42±12,1 41,6±13,9 32,5±11

Неоптерин (нг/мл) 21,7±3* А 15,4±1,9* 15,9±3,3*Д 2,4±0,1 2,5±0,1

JL-4 13,3±1,3* А 20,4±3,4 20,9±3,6 22,6±5 20,2±2,1

IFN-y 53,5±7,4* А 34,7±5,6 31,7±7,7 31,4±4 26,6±7,8

EL-12 14,9±4,1 14,0±1,7 15,4±3,3 14,4±2,4 12±2,1

TGF-ß 97±35,9А 163,3±38,1* 160,5±18,2* 129,7±29 89,5±21,2

* <0,05 по сравнению с контролем А <0,05 между 1а и Ib подгруппой Д<0,05 между II а и IIb подгруппой

Анализ содержания неоптерина показал, что в подгруппах 1а, 1Ь и Па по сравнению с контрольной группой отмечалось его достоверное повышение в околоплодных водах(21,7±3 пг/мл, 15,4±1,9 пг/мл и 15,9±3,3 пг/мл против 2,5±0,1 пг/мл, соответственно, (р<0,05). Наиболее высокий уровень неоптерина был зафиксирован у женщин при декомпенсированной ХГШ, родивших детей с ранней манифестацией перинатального поражения ЦНС, который в 8,7 раз превышал показатели контрольной группы. При сравнении показателей в подгруппах отмечено повышение уровня неоптерина в подгруппе 1а по сравнению с 1Ь в 1,4 раза(21,7±3 пг/мл против 15,4±1,9 пг/мл, (р<0,05). На основании проведенных исследований нами разработан способ прогнозирования гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных (Патент №2290644 от 27.12.06).

Содержание 1- 4 в околоплодных водах в подгруппе 1а было достоверно снижено по сравнению с контрольной группой в 1,5 раз (13,3±1,3 пг/мл против 20,2±2,1 пг/мл, (р<0,05), а уровень ТОБ-р в околоплодных

водах в подгруппах беременных с ХГ1Н, родивших детей с отсроченной манифестацией перинатального поражения ЦНС (Па, 1Ь ) был выше, чем в контрольной группе в 1,8 раз (163,3±38,1 пг/мл и 160,5±18,2 пг/мл против 89,5±21,2 пг/мл, соответственно, (р<0,05), что можно объяснить его протективным действием. При проведении корреляционного анализа в подгруппе 1Ь выявлена отрицательная взаимосвязь между уровнем ТСБ-р и ■ЩТ-а в околоплодных водах (К=-0,92, р<0,01), а также между уровнем ТОР-Р и уровнем Б100 (Я=-0,91, р<0,04).

Нами обнаружено, что в околоплодных водах в подгруппах с ранней и отсроченной манифестацией церебральных нарушений по сравнению с контрольной группой отмечается достоверное повышение содержания 8100Р(2138,1±86 пг/мл и 1298,5±156,6 пг/мл против 656±33,9 пг/мл), (р<0,05). Аналогичные сдвиги выявлены и у пациенток подгруппы Па(956,8±43,1пг/мл против 656±33,9 пг/мл), (р<0,05). При этом наиболее высокие показатели зафиксированы в подгруппе 1а, что превышало показатели контрольной группы в 3,3 раза.

Таблица 2

Содержание нейроспецифических белков в околоплодных водах пациенток исследуемых групп

656±33,9

* <0,05 по сравнению с контролем А <0,05 между 1а и Ib подгруппой ДО,05 между Паи IIb подгруппой

Цитокинопосредованная воспалительная реакция играет важную роль в каскаде процессов, приводящих к гипоксически-ишемическому поражению мозга. У новорожденных в подгруппе 1а содержание П.-1р в пуповинной крови превысило показатели контрольной группы в 2,1 раз (62,5±14,8 пг/мл против 30±11,1 пг/мл,р<0,05), а 1Ь-8 - в 2,3 раза и показатели подгруппы 1Ь в 1,8 раз(87,5±19,8 пг/мл против 38,7±10,5 пг/мл и 43,8±8,5 пг/мл,

соответственно, р<0,05), что может являться пусковым фактором воспалительных реакций в ЦНС (С>шпюи С., 2008).

При проведении корреляционного анализа в подгруппе 1а установлена положительная взаимосвязь между уровнем П.-1(3 и уровнем Б 100(3 в пу повинной крови(Л=0,82, р<0,01).

В пуповинной крови у новорожденных в подгруппах I а, 1Ь и Па по сравнению с контрольной группой выявлено достоверное повышение П,-6(104,6±32,9 пг/мл, 82,2±16 пг/мл и 58,4±10,4 пг/мл против 9,4±2,6 пг/мл, соответственно, р<0,05).

При декомпенсированной ХПН (подгруппы 1а и 1Ь) уровень ЮТ-а в пуповинной крови превышал показатели контрольной группы в 2,9 раз и в 1,9 раз, соответственно (105,3±36,2 пг/мл и 70,9±17,8 пг/мл против 36,6±7,8 пг/мл, соответственно, р<0,05), что согласуется с данными П М. (2009) о том, что таТ-а может усиливать ишемическое повреждение мозга, оказывая прокоагулянтное действие на эндотелий, приводить к нарушению микроциркуляции.

Аналогичные данные выявлены и по содержанию ЕЬ-12 его уровень в подгруппе 1а превышает показатели контрольной группы в 1,42 раза (73,8±8,8 пг/мл против 51,7±7,2 пг/мл, р<0,05). Повышение уровня было обнаружено в пуповинной крови при различных формах ХПН, наиболее высокие показатели отмечены в подгруппе 1а (62,8±15 пг/мл), которые превышали показатели контроля и подгруппы 1Ь в 3,3 и 1,4 раза, соответственно, (р<0,05).

Усиление продукции неоптерина в пуповинной крови выявлено в подгруппах I а, 1Ь по сравнению с контрольной группой. Наиболее выраженные показатели зафиксированы у новорожденных с ранней манифестацией перинатального поражения ЦНС, родившихся от беременных с декомпенсированной формой ХПН.

Содержание 1Ь- 4 в пуповинной крови было выше только в подгруппах новорожденных с отсроченной манифестацией перинатального поражения ЦНС по сравнению с контрольной группой. Аналогичные данные выявлены и по содержанию ТвБ -|3, что приводит к сдвигу иммунного ответа в сторону

ТЬ -2 . При проведении корреляционного анализа в подгруппе 1Ь выявлена отрицательная взаимосвязь между уровнем между уровнем П.-4 и 5100(3 в пуповинной крови(11=-0,83, р<0,03).

Исследование уровня белка 8-100 р, влияющего на тканевую деструкцию показало, что его концентрация была повышенной в пуповинной крови, как при ранней, так и при отсроченной манифестации перинатального поражения ЦНС. Максимальные значения БЮОР отмечались в подгруппе 1а. Аналогичные данные были выявлены при исследовании концентрации ОБМ, что согласуется с мнением Вайнштейн Н.П. (2009) и отражает процессы деградации миелиновых оболочек.

и

Рис. 1. Иммунологические критерии ранней диагностики перинатального поражения ЦНС

С учетом выявленных патогенетических механизмов нами разработаны критерии ранней диагностики перинатального поражения ЦНС у детей при ХПН. Наиболее высокая чувствительность и специфичность выявлена для 6 в сыворотке крови беременной, неоптерина и ТОТ-а в околоплодных водах, белка БЮО Р в пуповинной крови (рис.1).

Проведенные исследования позволили охарактеризовать цитокин-опосредованные механизмы формирования перинатального гипоксически-

Измерение уровней И-6, Т№-э, неоптерина, 51000

Пороговая величина Эе вр

11.-6 (сыворотка крови беременной) 19,9 пг/мл 98,4% 96,3%

Неоптерин (околоплодные воды) 5,4 нг/мл 93,2% 82,1%

Т^-а (околоплодные воды) 38,2лг/мл 91% 84,8%

8100|) (пуповинная кровь) 1079,1пг/мл 83,1% 78,6%

ишемического поражения ЦНС у новорожденных при ХПН. Выявленные корреляции свидетельствуют о взаимосвязи иммунных и гемодинамических дисфункций, приводящих к церебральным нарушениям.

Развитие перинатального поражения ЦНС у новорожденных при плацентарной недостаточности сопряжено с нарушением цитокинового баланса с тенденцией направленности по ТЫ-типу, усилением процессов межклеточного взаимодействия, нарушении эффекторной функции иммунокомпетентных клеток и способствует формированию воспалительного режима иммунорегуляции.

Выявленные закономерности подтверждают необходимость сохранения баланса иммунных взаимоотношений и дают основание для разработки схем ранней доклинической диагностики перинатального поражения ЦНС, что будет способствовать улучшению состояния здоровья детей.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с хронической плацентарной недостаточностью снижение интенсивности кровотока в СМА и повышение СДО КСК СМА во время функциональной пробы с задержкой дыхания указывает на ограничение резервных возможностей плода и является фактором риска перинатальных поражений ЦНС новорожденного.

2. Для декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности с ранней манифестацией перинатального поражения ЦНС характерно повышение содержания 1Ь-8,1Ь-6,1Ь-1, ЮТ-а, ШМ-у, неоптерина в сыворотке крови беременной и околоплодных водах в сочетании со снижением П.-4, происходящих на фоне повышения уровней 11,-8,1Ь-6, ГЬ-1, Ц.-12, ЮТ-а, ГРИ-у, неоптерина в пуповинной крови.

При отсроченной манифестации перинатального поражения ЦНС выявлено повышение уровня П, -6, ЮТ-а, неоптерина в сыворотке крови беременной, околоплодных водах, ТОБ-Р в околоплодных водах, что сочеталось с повышением П.-6,1Ш-у, 1Ь -4, ТвР-Р в пуповинной крови.

3. Сроки манифестации перинатального поражения ЦНС у новорожденных при хронической плацентарной недостаточности ассоциированы с содержанием нейроспецифических белков в околоплодных водах и пуповинной крови. При ранней манифестации перинатального поражения ЦНС регистрируется максимальный уровень 5100(3 в околоплодных водах и пуповинной крови и ОБМ в пуповинной крови.

4. Выявленные корреляции между уровнем цитокинов и показателями фетальной гемодинамики, а также уровнем нейроспецифических белков отражают нарушение иммунной регуляции и свидетельствуют о взаимосвязи иммунных и сосудистых расстройств, приводящих к формированию перинатального поражения ЦНС у детей при плацентарной недостаточности.

5. Иммунологическими критериями ранней диагностики перинатального поражения ЦНС у новорожденных при плацентарной недостаточности являются: повышение 1Ь -6 в сыворотке крови беременной, неоптерина и "ШР-а в околоплодных водах, БЮОР в пуповинной крови.

Практические рекомендации

1) Беременным с хронической плацентарной недостаточностью в перечень обследования необходимо включать допплерометрическое исследование кровотока в СМА с нагрузочной пробой.

2) Для ранней доклинической диагностики перинатального поражения ЦНС у новорожденных при хронической плацентарной недостаточности рекомендовано определение 1Ь -6 сыворотке крови беременной, неоптерина и ЮТ-а в околоплодных водах, Б 100(3 в пуповинной крови.

3) Показатели 1Ь-6 в сыворотке крови беременной >19,9пг/мл, неоптерина в околоплодных водах >5,4 нг/мл, ЮТ-а в околоплодных водах >38,2 пг/мл, БЮОр в пуповинной крови >1071,1пг/мл являются объективными иммунологическими критериями формирования перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Левкович М.А., Орлов В.И., Плахотя Г.Г. Особенности иммунного статуса у беременных с фетоплацентарной недостаточностью // Аллергология и иммунология. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 129.

2) Левкович М.А., Плахотя Т.Г., Орлов В.И. Продукция цитокинов у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией // Аллергология и иммунология. - 2005. - Т. 9, № 2. - С. 170.

3) Плахотя Т.Г., Гиляновский М.Ю., Смолянинов Г.В., Орлов В.И., Левкович М.А. Новые аспекты прогнозирования перинатальных гипоксически-ишемических повреждений ЦНС // Мать и дитя: материалы VII Российского форума. - М., 2005. - С. 203-204.

4) Левкович М.А., Плахотя Т.Г., Дударева М.В. Изменение параметров иммунного статуса при фетоплацентарной недостаточности // Иммунитет и болезни - от теории к терапии: Международный конгресс. -М., 2005. - С. 151.

5) Левкович М.А., Орлов В.И., Плахотя Т.Г., Афонин A.A., Созаева Д.И. Способ прогнозирования церебральных нарушений у новорожденных от матерей из группы высокого риска: пат. 2290644 Рос. Федерация: МПК7 G 01 N 33/68, G 01 N 33/53. - № 2005124792/15; заявл. 03.08.05; опубл. 27.12.06.

6) Левкович М.А., Плахотя Т.Г. Роль иммунологических показателей беременной в прогнозировании ЦНС новорожденного Н Материалы V ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». - М., 2010. - С. 38.

7) Левкович М.А., Линде В.А., Плахотя Т.Г., Кравченко Л.В., Левкович А.Ю. Иммунопатогенетические аспекты поражения центральной нервной системы у новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией и плацентарной недостаточностью // Проблемы репродукции - 2012. - С. 119.

8) Левкович А.Ю., Афонин A.A., Левкович М.А., Плахотя Т.Г., Кравченко Л.В., Андреева В.О., Демидова М.В. Иммунологические механизмы церебральных нарушений у новорожденных от матерей из группы перинатального риска // Российский аллергологический журнал. - 2012. - № 5, Вып. 1. - С. 159-161.

9) Левкович М.А., Линде В.А., Плахотя Т.Г. Иммунологические

факторы риска развития церебральных нарушений у новорожденных от матерей с плацентарной недостаточностью Н Российский иммунологический журнал. - 2013. - Т. 7, (16), № 2-3. - С. 314.

10) Плахотя Т.Г., Линде В.А., Левкович М.А., Крукиер И.И., Созаева Д.И. Оценка состояния иммунного ответа у беременных с плацентарной недостаточностью с учетом тяжести церебральной патологии у их новорожденных // Медицинский Вестник Юга России. -2013. - № 4. - С. 122-125.

11) Плахотя Т.Г., Левкович М.А., Андреева В.О., Линде В.А. Особенности фетальной гемодинамики при плацентарной недостаточности П Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. -М„ 2013. -С.166-167.

12) Плахотя Т.Г., Линде В.А., Левкович М.А. Роль нарушений фетальной гемодинамики в формировании гипоксически-ишемического поражения ЦНС // Материалы региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения». - Ростов н/Д, 2013. - С. 89-90.

13) Левкович М.А., Линде В. А., Плахотя Т.Г., Созаева Д.И. Особенности иммунного реагирования при плацентарной недостаточности, риск развития церебральных нарушений новорожденных // Таврический медико-биологический вестник. - 2013. - Т. 16, № 2. - С. 54-56.

14) Плахотя Т.Г., Линде В.А., Левкович М.А. Роль нейроспецифических белков в прогнозировании гипоксических церебральных нарушений в неонатальном периоде // Материалы форума «Мать и дитя». - М„ 2013. - С. 451-452.

15) Линде В. А., Левкович М. А., Плахотя Т. Г., Буторина Ж.С. Состояние цитокинового статуса и фетальной гемодинамики при плацентарной недостаточности // Журнал фундаментальной медицины и биологии. - 2014. -№ 4. - С. 36-38.

16) Linde V., Levkovich М. , Plakhotya Т. Prognosis of an early manifestation of hypoxic-ischemic injury of the central nervous system in newborn

babies from mothers with placental insufficiency // The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. - 2014. -Vol. 27, Suppl. 1. - P. 227.

Список сокращений

IL интерлейкин

TGF-P трансформирующий фактор роста

TNF-a фактор некроза опухоли а

IFN интерферон

ОБМ основной белок миелина

ЦНС центральная нервная система

ПН плацентарная недостаточность

СДО систоло-диастолическое отношение

CMA средняя мозговая артерия

KCK кривые скоростей кровотока

Th Т-хелперы

NK натуральные киллерные клетки

НСБ нейроспецифические белки

Se чувствительность

Sp специфичность

Подписано в печать 25.03.2015. Формат 29,7x42 1/4 Гарнитура «Тайме» Бумага офсетная. Печ. л. 6,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано ИП Соколовская С.Н. (типография «Аспект») г. Ростов-на-Дону, ул. 1-й Конной Армии, 15-А, офис 105. Тел.: (863) 226-93-43

Ï5--5857

2012477985

2012477985