Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Иммунокоррекция в комплексном лечении деструктивного панкреатита

На правах рукописи

БЕРЕЖНАЯ ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ИММУНОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 1584Э5

Москва-2007

003158495

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов, г. Москва

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

Корольков Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горский Виктор Александрович доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_» _ 2007 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 212 203 09 в Российском университете дружбы народов по адресу. 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д 6

Автореферат разослан_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Э Д Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема острого панкреатита привлекает все возрастающее внимание в связи с увеличением частоты этого заболевания, вышедшего на 3 место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступив только аппендициту и холециститу (Гельфанд Б Р., 1998, Акилов Х.А, 2000, Бурневич С 3., 2000, Данилов М В , 2001, Ермолов А.С, 2003) В структуре заболевания неуклонно растет частота деструктивных форм, при которых летальность по данным разных авторов варьирует от 17% (Соловьев Г М , 1987, Черных Е Р , 1996, Файнгольд О.А, 1998, Филин В И, 1994, 2000, Chandry JH., 1993, Hughes С В , 1995, Saba Т.М, 1996, Tacaes Т, 1996) до 75-85% (Затевахин И.И , 1997; Брискин Б С , 2000, Бурневич С 3., Гельфанд Б Р, 2000; Данилов М.В , 2001; Ермолов А С, 2003, Миронов А С , 2004; Кузнецов Н А, 2005)

Повышенное внимание к проблеме острого панкреатита обусловлено крайне тяжелым эндотоксикозом, развитием полиорганной недостаточности и гнойно-некротических осложнений, частота которых колеблется от 2,5% до 58,0% (Савельев В С , Буянов В М, 1983; Шалимов С А, 1990, Нестеренко Ю А., 1994, Рыбаков Г С, 1994, Ярема И В , 1995, Савельев В С , 1999, Шкроб О С , 1999, Филимонов М.И , Гельфанд Б Р , 1997, Субботин И В , 1999, Панцырев Ю М., 2000, Толстой А А, 2005, Bober J, 2003) Благодаря научным изысканиям, проведенным в последние годы, были получены новые сведения о патогенетических механизмах развития острого панкреатита и его осложнений. Данные литературы свидетельствуют о том, что развитие инфекционных осложнений связано с нарушением иммунологической реактивности организма и развитием вторичного иммунодефицита (Белоцкий С М, 1985, Брискин Б С, 1989, Костюченко A JI, 2001, Mayerle J., 2003). Поэтому использование иммуномодулирующих препаратов в комплексе лечебных мероприятий при остром панкреатите приобретает принципиальное значение.

Несмотря на явную необходимость иммунокорригирующего воздействия в зависимости от иммунного статуса и распространенности гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, а также на значительное количество иммунотропных средств и предложенных методик лечения больных панкреонекрозом, современный уровень иммунокоррекции следует признать недостаточно эффективным, что требует дальнейших поисков в решении этой проблемы (Брискин Б С, 1998; Бурневич С 3 , 2000, Кузин М И , 2000, Кузнецов Н А, 2005, Uhl W, 1999)

В связи с этим в данной работе предпринята оценка иммунных нарушений при остром деструктивном панкреатите и эффективность их коррекции препаратом арбидол в комплексной терапии заболевания

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с деструктивными формами панкреатита за счет применения иммунокоррекции в комплексной терапии

Задачи исследования

1 Изучить состояние иммунного статуса у больных деструктивным панкреатитом в зависимости от фазы заболевания

2 Выявить корреляцию между изменениями иммунного статуса и тяжестью течения деструктивного панкреатита

3 Определить прогностическое значение взаимосвязи изменений иммунного статуса и течением заболевания, вероятностью возникновения осложнений и исходом заболевания

4 Установить эффективность введения в комплексное лечение больных с панкреонекрозом иммуномодулятора арбидол

5 Определить место аутоиммунных процессов в патогенезе деструктивного панкреатита

Научная новизна

Доказана целесообразность оценки иммунного статуса у пациентов с деструктивной формой острого панкреатита для определения программы лечения и прогноза течения заболевания

Выявлен диагностический критерий СВ19+/СБ5+, который позволяет в ряде случаев установить аутоиммунную природу острого панкреатита

Обоснована целесообразность введения иммуномомодуляторов в схему комплексного лечения деструктивного панкреатита

Доказана эффективность иммунокорригирующего действия препарата арбидол

Практическая значимость работы

Анализ анамнеза, клинических данных и результатов исследования иммунного статуса при панкреонекрозе позволил разработать конкретные практические рекомендации Разработанный алгоритм диагностики острого панкреатита включает в себя наряду с инструментальными методами исследования обязательный анализ нарушений в иммунном статусе, в том числе маркеры аутоиммунного ответа

Коррекция иммунодефицита препаратом арбидол в сочетании с комплексной терапией панкреонекроза позволила улучшить результаты лечения, значительно уменьшить число осложнений, снизить летальность и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре

Внедрение в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больни-

цы № 64 Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам IV курса Российского университета дружбы народов Результаты исследования включены в программу по хирургии на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на X Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Ташкент, 2004), конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В С Семенова (Тверь, 2004), V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), ХП Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), на объединенных заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов и коллективов хирургов ГКБ № 64 и Троицкой больницы медицинского объединения РАН

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 17 диаграммами, 4 рисунками. Библиография содержит 165 наименования, из которых 104 отечественных и 61 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных деструктивным панкреатитом с первых дней заболевания выявляются нарушения иммунного статуса в виде развития иммунодефицита

2. Существует корреляция между тяжестью течения деструктивного панкреатита и степени изменения показателей иммунного статуса и нарушения иммунорегуляторных процессов.

3 Выявленная взаимосвязь между течением заболевания и выраженностью иммунодефицита имеет диагностическое и прогностическое значение

4 Ранняя иммунокорригирующая терапия препаратом арбидол сокращает вероятность осложнений и летальность, а также снижает срок пребывания больных в стационаре

5 Аутоиммунная природа деструктивного панкреатита является основной у пациентов при выявлении соответствующих маркеров и исключении алкогольной и билиарной природы заболевания

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материалом исследования послужил анализ результатов комплексного лечения 52 пациентов с деструктивной формой острого панкреатита, проходивших стационарное лечение на клинической базе кафедры факультетской хирургии медицинского факультета РУДЫ за период с 2003 по 2006 год

В зависимости от использования иммунокорригирующей терапии больные были разделены на две группы Основную группу составили 28 пациентов, которым в комплекс лечения включена ранняя иммунокоррекция препаратом арбидол Контрольную группу составили 24 пациента, которым иммунокорригирующая терапия не проводилась

В исследуемых группах мужчин было 38(73,1%), женщин 14(26,9%) Возрастной диапазон составлял от 20 до 78 лет, средний возраст равнялся 44,5±10,9 годам У больных основной группы и контрольной группы средний возраст составил 43,8+10,1 и 45,1±11,8 лет соответственно и достоверно не отличался Пик заболеваемости (34 больных, 65,3%) приходился на возрастную группу от 45 до 59 лет

Подавляющее большинство больных основной и контрольной групп были госпитализированы в течение первых двух суток от начала заболевания в фазе ферментной токсемии - 43(82,6%) В период позже 48 часов от начала заболевания госпитализированы 19 пациентов (17,3%)

Преобладающим этиологическим фактором заболевания в обеих группах являлся алкогольно-алиментарный - у 22(42,3) больных Острый панкреатит билиарного генеза выявлен у 18(34,6%) пациентов В 23,1% случаев (у 12 пациентов) достоверно установить причину заболевания не удалось

Арбидол является синтетическим индуктором эндогенного интерферона, с иммуиомодулирующей активностью, нормализующий различные звенья иммунитета Это отечественный препарат, доступный данному контенгенту больных.

Арбидол назначался в дозе 200 мг через день в течение 10 дней от момента поступления в виде суспензии через зонд для энтерального питания

Характеристика клинического материала проводилась на основании классификации острого панкреатита, принятой на Международном согласительном симпозиуме в Атланте в 1992 году и рекомендованной к применению на XXVI съезде хирургов России в Волгограде, 2000г Степень тяжести состояния больных острым панкреатитом определялась по шкале SAPS У 30 больных (57,6%) при поступлении степень тяжести состояния составляла 9-12 баллов, что соответствует средней степени тяжести У 16 пациентов (30,7%) степень тяжести состояния была до 9 баллов по SAPS, что соответствует легкой степени. У 6 пациентов (11,7%) с момента поступления отмечалось тяжелое состояние, соответствующее 12 и более баллам

С момента поступления больных в приемное отделение применялся стандартный клинико-диагностический комплекс, и определялась дальнейшая тактика лечения

Основным инструментальным методом верификации диагноза деструктивного панкреатита и динамического контроля за течением заболевания являлось ультразвуковое исследование В качестве дополнительных методов исследования, позволяющих уточнить диагноз и выявить сопутствующие заболевания, применялись лапароскопия, эзофагогастродуоденоскопия, рентгеновское исследование

Всем больным проведено комплексное иммунологическое обследование при поступлении, а также на 10 и 20 сутки от начала заболевания (в соответствии с тремя фазами развития острого панкреатита I фаза - ферментативная (первые 7 суток), П фаза - реактивно-инфильтративная (вторая неделя), Ш фаза - гнойно-некротическая (третья неделя)

В иммунологических исследованиях использовали лейкоцитарную суспензию и выделенные лимфоциты Определение общего количество Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляционный анализ (CD4+ и CD8+) проводили с использованием моноклональных антител фирмы "Dacopatts" в тесте непрямой иммунофлюоресценции с вычислением иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) Содержание CD19+/CD5+ лимфоцитов проводили с помощью мышиных моноклональных антител фирмы МТС/РЕ (Германия) по методике аналогичной предыдущим.

Степень вторичного иммунодефицита оценивали по классификации А.М. Земского (1986) при Т-иммунодефиците I степени снижение Т-лимфоцитов на 33% по сравнению с нормой, П степени - на 34-66%, Ш степени - на 67% и более

Для определения количества В-лимфоцитов использовали в качестве маркеров иммуноглобулиновые детерминанты, синтезируемые клеткой, реакцию прямой имунофлюоресценции с поливалентными мечеными антисыворотками

Из общего количества больных консервативное лечение было проведено 23 пациентам (44,2%). Прооперировано было 29 пациентов (55,8%), из них

у 23 (44,2%) пациентов применены малоинвазивные методы оперативного вмешательства, 6 пациентам (11,6%) произведено оперативное вмешательство в объеме лапаротомии

Результаты исследования обработаны с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 (StatSoft ine , USA)

Основные результаты исследования и их обсуждение Для оценки степени эндогенной интоксикации использовали выраженность лейкоцитоза и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) В нашем исследовании 32 больных (61,5%) поступили в стационар с высокими цифрами лейкоцитоза и 41 пациент (78,8%) с показателями ЛИИ более 3 единиц, что говорит об исходно высокой степени эндотоксикоза На 10 сутки от момента поступления на фоне проводимой терапии отмечается снижение показателей эндотоксикоза у пациентов обеих групп, однако у пациентов основной группы средние значения стремятся к норме, тогда как в контрольной группе остаются все еще очень высокими При контроле на 20 сутки в основной группе показатели лейкоцитоза и ЛИИ практически нор-мализовывались В контрольной же группе эти параметры оставались на высоких цифрах

Изменения иммунологических показателей при поступлении представлены в таблице 1 В начале заболевания изменение иммунного статуса в основной и контрольной группах значительно не отличались друг от друга и соответствовали I степени иммунодефицита

При анализе исходных изменений иммунограммы у пациентов обеих групп, получавших консервативное лечение, выявлено умеренное снижение всех показателей клеточного иммунитета, соответствующее I степени иммунодефицита Содержание CD3+ составило 52,8% и 51,6% соответственно у пациентов I и П групп Снижение остальных параметров также незначительное у пациентов обеих групп Значение B-лимфоцитов находится в пределах нормальных значений

Изменение параметров иммунного ответа у пациентов обеих групп, которым применялись оперативные методы лечения, более выражены (таблица 2) Снижение общего количества CD3+ Т-лимфоцитов до 35,3% отмечено у пациентов основной группы, до 34,6% у пациентов контрольной группы, то есть изменение соответствует П степени иммунодефицита У отдельных больных иммунодефицит достигает Ш степени, CD3+ снижается до 22% Снижение остальных параметров также более значительно по сравнению аналогичными показателями у неоперированных больных

Таблица1

Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у бальных депрукгавным панкреатитом, получавшим консервативное лечение, при поступлении (п = 23)

Лабораторный показатель I группа п=13 П группа п=10 и- критерий Манна-Уитни

СЭЗ - зрелые Т-лимфоциты, % (И - 60-75)

медиана иктеркварткльный размах минимум-максимум 52,8 от 44,1 до 62,7 39,5-69,6 51,6 от 44,2 до 71,7 32,1-75,6 *р=0,2205

СШ - Т-хелперы/индукторы, % (К - 45-50)

медиана интерквартильный размах минимум-максимум 38,7 от 21,9 до 51 15-61,1 37,5 от 28,6 до 51,2 22 - 54,1 *р=0,5448

СБ8 - Т-супрессоры/цитотоксические, % ДО - 20-25)

медиана интерквартильный размах минимум-максимум 17,7 от 10,4 до 20,2 12,5-23,4 19,4 от 17,2 до 22,3 14,3-25,3 *р=0,4154

СШ/С08 - иммунорегуляторный индекс, ДО - 2,5-3,3)

медиана интерквартильный размах минимум-максимум 2,2 от 1,4 до 3,8 1-4,6 2,3 от 2 до 2,7 1,6-3,1 *р=0,2473

Т-активные, % (И - 25-35)

медиана интерквартильный размах минимум-максимум 16,2 от 14,4 до 17,2 12,2-21,6 20,4 от 18,4 до 22,5 14,5-26,4 *р=0,5204

СЛ319 - В-лимфоциты, % ДО - 5-15)

медиана интерквартильный размах минимум-максимум 14,8 от 12,6 до 16,3 10,3-19,2 15,4 от 13,4 до 17 11,6-19,1 *р=0,2321

различие является статистически значимым при р<0,05 I - основная группа, П - контрольная группа

Выраженность изменений клеточного и гуморального звена иммунитета коррелирует с тяжестью состояния пациентов и течением заболевания У больных деструктивным панкреатитом, которым были выполнены оперативные вмешательства, имеет место более выраженное по сравнению с неоперированными больными снижение показателей иммунного ответа с формирование вторичного Т-иммунодефицита П, а у отдельных больных Ш степени

Таблица2

Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных деструктивным панкреатитом, которым были выполнены оперативные пособия, при поступлении (п = 29)

Лабораторный показатель I группа п=15 Пгруппа п=14 и- критерий Манна-Уитни

СЭЗ - зрелые Т-лимфоциты, % ^ - 60-75)

медиана интерквартильный размах минимум-максимум 35,3 от ЗОЛ до 41,7 28,5-44,6 34,6 от 28,2 до 41,7 22,1-50,6 р=0,2105*

СИ4 - Т-хелперы/индукторы, % (Ы - 45-50)

медиана интерквартильный размах минимум-максимум 30,7 от 22,9 до 34 18-42,1 26,5 от 20,6 до 33,2 18,1-40,1 р=0,5048*

СБ8 - Т-супрессоры/цитотоксические, % (№ - 20-25)

медиана интерквартильный размах минимум-максимум 16,7 от 12,4 до 22,2 10,5-26,4 13,4 от 10,2 до 21,3 8,3 - 25,3 р=0,4254*

СП4/С08 - иммунорегуляторный индекс, (К - 2,5-3,3)

медиана интерквартильный размах минимум-максимум 1,8 от 1,5 до 2,4 1-2,6 1,9 от 1,6 до 2,3 1,3-2,6 р=0,2073*

Т-активные, % (14 - 25-35)

медиана интерквартильный размах минимум-максимум 21,2 от 17,4 до 24,2 14,2-28,6 18,4 от 15,4 до 22,5 12,5 - 25,4 р=0,5104*

С019 - В-лимфоциты, % (Ы - 5-15)

медиана интерквартильный размах минимум-максимум 12,8 от 10,6 до 15,3 8,3 -17,2 14,4 от 11,4 до 16,3 9,6-19,1 р=0,2421*

различие является статистически значимым при р<0,05 I - основная группа, П — контрольная группа

Нужно отметить, что у больных, которым было произведено оперативное пособие в объеме лапаротомии, отмечено уже при поступлении более значительное снижение показателей иммунитета преимущественно за счет клеточного звена по сравнению с больными, которым произведены мало-инвазивные оперативные вмешательства В отдельных случаях среднее значение Т-лимфоцитов СБЗ+ составило 28,1% у больных I группы и 29,2% у больных П группы, что соответствует Ш степени иммунодефицита Изменения в экспрессии иммунорегуляторных популяций Т-лимфоцитов (СБ4+ и СБ8+) также более выражены по сравнению с больными, не оперированными или оперированными в объеме малоинвазив-ных вмешательств

При исследовании динамики изменений показателей иммунитета у пациентов контрольной и основной групп на 10 и 20 сутки лечения, которым было проведено консервативное лечение, между аналогичными показателями было выявлено более заметное улучшение показателей иммунного ответа у больных I группы (диаграммы 1, 2).

Диаграмма 1

Динамика показателей иммунного статуса у сольны* деструктивным панкреатитом основной группы, которым проведено консервативное лечение

Диаграмма 2

Динамика показателен иммунног о статуса у больных деструктивным панкреатитом контрольной группы, которым проведено консервативное лечение

При исследовании динамики изменений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов контрольной и основной групп на 10 и 20 день от начала заболевания, которым было проведено только консервативное лечение, наблюдается иммунодепрессия у пациентов обеих групп, достигающая в отдельных случаях II степени иммунодефицита. Угнетение иммунного ответа более выражено у пациентов II группы, то есть у пациентов, не получавших иммуиокоррекцию в комплексной терапии ланкре-о некроза.

Результаты изучения иммунного статуса у больных., которым в процессе лечения были применены различные оперативные вмешательства, выявили у пациентов основной группы значительный рост показателей иммунитета по сравнению с исходными на 10 сутки лечения и их нормализацию к 20 дню. При исследовании показателей иммунного статуса у пациентов контрольной группы было выявлено выраженное снижение общего количества лимфоцитов с низкими показателями содержания Т-лимфоцитов и низким иммунорегуляторным индексом вплоть до 20 суток лечения (диаграммы 3,4). V пациентов основной группы показатели иммунитета приближаются к норме в более короткие сроки.

Диаграмма .1

Динамика показателей иммунного статуса у больных деструктивным панкреатитом основной группы, которым проведено оперативное лечение

Диаграмма 4

Динамика показателей иммунного статуса у больных деструктивным панкреатитом контрольной группы, которым проведено оперативное лечение

Р 3 сутки НЮ сутки О 20 сутки

Необходимо отметить, что степень угнетения иммунитета у больных, в процессе терапии получивших оперативное пособие в объеме лапарото-мии, максимальна и превышает изменения, определяемые у пациентов с другими методами лечения Все исследуемые показатели значительно снижены по сравнению с нормой Хотя отмечается рост всех показателей относительно исходных на 10 и 20 день заболевания, значения все еще остаются очень низкими

Анализ осложнений показал, что в фазу токсемии преобладающими местными осложнениями были ферментативный перитонит и острые жидкостные скопление, встречавшиеся в обеих группах с близкой частотой (таб 3) В дальнейшем, включение в комплексное лечение иммунокоррек-ции позволило снизить частоту гнойных осложнений до 14,2% в основной группе по сравнению с 33,3% в группе сравнения Локальные гнойные осложнения (инфицированные псевдокисты) отмечались у 10,7% больных основной группы, тогда как в контрольной группе они выявлены у 16,6% больных Распространенная форма инфицированного панкреонекроза (флегмона забрюшинной клетчатки) в основной группе выявлена у 3,5% больных, в контрольной группе у большего числа больных (16,6%)

Таблица 3

Структура осложнений у больных деструктивным панкреатитом

Осложнения I II Р

абс % абс %

Острая псевдокиста 2 7,1 3 12,5 р<0,05

Инфицированная псевдокиста 3 10,7 4 16,6 р<0,05

Флегмона забрюшинной клетчатки 1 3,5 4 16,6 р<0,05

Показатели летальности представлены в таблице 4

Таблица 4

Летальность и длительность пребывания в стационаре больных деструктивным панкреатитом в анализируемых группах

Лечебная тактика I П

Койко-день Летальность Койко-день Летальность

Консервативная 18 — 19 —

Оперативная 27 1(3,5%) 37 4(16,6%)

При анализе летальности и сроков госпитализации выявлено, что в группе больных, получавших иммунокоррекцию, летальность в 4 раза ниже, чем в группе больных, не получавших иммунокоррекцию Также отмечено снижение сроков пребывания больных в стационаре (табл 3)

При исследовании активности аутоиммунного процесса у больных деструктивным панкреатитом анализировали изменения концентрации СБ19+\С05+ лимфоцитов Среднее значение СБ19+\СБ5+ составляет 1,32% (от 0,61 до 2,13) У отдельных пациентов отмечено повышение этого показателя до 2,45% При подробном исследовании группы больных с повышенным аутоиммунным маркером выявлено, что это пациенты среднего возраста (45-59 лет) и у них причина заболевания четко не установлена, то есть билиарный и алкогольный генез заболевания отрицается на этапе обследования больных Поэтому, аутоиммунный фактор можно считать ведущим в патогенезе заболевания у больных среднего возраста, когда исключена билиарная и алкогольная природа заболевания и выявляется повышение концентрации С019+\СБ5+

Таким образом, использование в комплексном лечении деструктивного панкреатита ранней иммунокорригирующей терапии препаратом арбидол является эффективным средством профилактики гнойных осложнений, позволяет снизить показатели летальности и улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом

ВЫВОДЫ

1. У больных деструктивным панкреатитом с первых дней заболевания выявляются нарушения иммунного статуса в виде развития иммунодефицита различной степени тяжести

2. Тяжесть течения деструктивного панкреатита зависит от степени изменения показателей иммунного статуса и нарушения иммунорегулятор-ных процессов.

3 Выявленная взаимосвязь между течением заболевания и выраженностью иммунодефицита имеет диагностическое и прогностическое значение

4. Включение иммунокоррекции препаратом арбидол в комплекс лечения больных деструктивным панкреатитом достоверно снижает количество осложнений с 33,3% до 14,2% и летальность с 16,6% до 3,5%, а также сокращает срок пребывания больных в стационаре на 27%.

5 Аутоиммунная природа деструктивного панкреатита является основной у пациентов при выявлении повышенного уровня соответствующих маркеров (СБ19+\СВ5+) и исключении алкогольной и билиарной природы заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У всех больных деструктивным панкреатитом при поступлении наряду с общепринятыми лабораторными и инструментальными методами диагностики необходимо проводить исследование показателей иммунного статуса

2 Рекомендовано проводить динамический контроль показателей иммунного статуса на 7-10 и 18-21 сутки от момента поступления, что позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и провести своевременную коррекцию тактики лечения

3 В комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом рекомендовано включение иммунокоррекции препаратом арбидол в дозе 1000 мг по 200 мг в сутки через день в течении 10 дней от момента поступления через зонд для энтерального питания

4 Рекомендована коррекция аутоиммунных процессов путем включения в комплекс лечения цитостатиков (глюкокортикоидные гормоны) и антигистаминных препаратов при выявлении идиопатической природы деструктивного панкреатита и определении повышенного уровня CD19+VCD5+ лимфоцитов

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Бережная О В Необходимость коррекции иммунологических сдвигов при остром панкреатите // «Виноградовские чтения» материалы конференции молодых ученых - М Изд-во РУДН, 2004 - с 10-13

2 Корольков А Ю , Малярчук В.И , Иванов В А , Малкаров М А , Бережная О В Комплексное лечение панкреонекроза // Материалы конференции хирургов России, поев 100-летию со дня рождения В В Семенова достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии - Под ред проф Е М Мохова - Тверь, 2004 - с 116-118

3 Малярчук В И, Корольков А Ю , Иванов В А., Персов М Ю , Рыков А В , Бережная О В Комплексная терапия и малоинвазивные вмешательства в лечении некротического панкреатита // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и хирургического лечения заболеваний органов пищеварения», посвященной памяти У А Арипова - Ташкент, 2002 - с.112-114

4 Корольков А Ю , Бережная О В Иммунокоррекция в комплексном лечении панкреонекроза // «Актуальные вопросы практической медицины» - Сб научных работ под ред проф Станулиса А И М, 2005 - с 48-50

5 Корольков А Ю , Бережная О В Клиническая и иммунологическая эффективность арбидола при деструктивном панкреатите И Врач-аспирант 2006, №6 стр 515-518

6 Корольков А Ю , Бережная О В Изменение некоторых иммунологических показателей при панкреонекрозе и их коррекция // Врач 2007, №7 с 51-52

7 Корольков А Ю., Бережная О В. Иммунные нарушения при панкреонекрозе и их коррекция Вестник РУДН 2007, №2 С 48-50

Бережная Ольга Владимировна (Россия)

Иммунокоррекция в комплексном лечении деструктивного панкреатита

В диссертации представлены результаты обследования и лечения 52 пациентов с деструктивным панкреатитом Проведен анализ клинических и лабораторных данных Изучена экспрессия поверхностных общелейкоцитарных и активационных маркеров лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD19, CD 19\CD5) у пациентов двух групп Выявлено подавление Т-звена иммунитета с развитием иммунодефицита разной степени тяжести Выявлена зависимость тяжести течения заболевания и вероятности развития гнойных осложнений от уровня подавления иммунной системы Доказана аутоиммунная природа заболевания у некоторых больных при выявлении соответствующих маркеров и исключении алкогольной и билиарной причины заболевания У 28 больных для коррекции вторичного иммунодефицита был применен препарат ар-бидол, который обладает иммуномодулирукяцим, дезинтоксикационным свойством, что достоверно способствует снижению числа гнойно-септических осложнений, сокращению продолжительности пребывания в стационаре и уменьшению летальности

Bereznaya Olga V. (Russia)

Immune correction in complex treatment of destructive pancreatitis.

The investigation shows the results of diagnostic tests and treatment of 52 patients with necrotic pancreatitis with the analyzing of clinical symptoms and laboratory test results The peripheral blood total leucocytes and lymphocytes level (CD3, CD4, CD8, CD19, CD19\CD5) was studied in patients of two groups The decreasing of T-part of immunity with manifestation of different stage immunodeficiety was found of/ the correlation of illness seventy, risk of puss-septic complication and level of immune decreasing was estimated In case of absence of alcohol and bile reasons of acute pancreatitis and presence of special markers the autoimmune genesis of pathology process is proved "Arbidol" as an immune correction, desintoxycation medicine was used in 28 patients for correction of secondary immunodeficiety It also decreasing of numerous of puss-septic complications, hospital period of treatment and mortality rate

Подписано в печать 17 09 2007 г. Исполнено 18 09 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 725 Тираж 130 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Актуальность. Вопросы лечения острого панкреатита привлекают все возрастающее внимание в связи с увеличением частоты этого заболевания, вышедшего на третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступив только аппендициту и холециститу (Гельфанд Б.Р., 1998, 2000; Акилов Х.А., 2000; Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., 2000; Данилов М.В., 2001; Ермолов

A.С., 2003). В структуре заболевания растет частота деструктивных форм, при которых летальность варьирует от 17% (Соловьев Г.М., 1987; Филин

B.И., 1994, 2000; Черных Е.Р., 1996; Файнгольд О.А., 1998; Chandry J.H., 1993; Hughes С.В., 1995; Saba Т.М., 1996; Tacaes Т., 1996) до 75-85% (Затевахин И.И., 1997; Брискин Б.С., 2000; Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., 2000; Данилов М.В., 2001; Ермолов А.С., 2003; Миронов А.С., 2004; Кузнецов Н.А., 2005).

Проблема лечения острого панкреатита обусловлена крайне тяжелым эндотоксикозом, развитием полиорганной недостаточности и гнойно-некротических осложнений, частота которых колеблется от 2,5% (Савельев B.C., Буянов В.М., 1983; Шалимов С.А., 1990; Ярема И.В., 1995; Савельев B.C., 1999, 2001; Шкроб О.С., 1999; Толстой А.А., 2005; Bober J., 2003) до 58,0% (Нестеренко Ю.А., 1994, 2002; Рыбаков Г.С., 1994; Субботин И.В., 1999; Панцырев Ю.М., 2000).

Благодаря научным изысканиям, проведенным в последние годы, были получены новые сведения о патогенетических механизмах развития острого панкреатита и его осложнений. Данные литературы свидетельствуют о том, что возникновение заболевания и развитие инфекционных осложнений связано с нарушением иммунологической реактивности организма и развитием вторичного иммунодефицита (Белоцкий С.М., 1985; Брискин Б.С., 1989; Костюченко А.Л., 2001; Mayerle J., 2003). Поэтому использование иммуномодулирующих препаратов в комплексе лечебных мероприятий при остром панкреатите приобретает принципиальное значение.

Несмотря на явную необходимость иммунокорригирующего воздействия в зависимости от иммунного статуса и распространенности гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, а также на значительное количество иммунотропных средств и предложенных методик лечения больных панкреонекрозом, уровень иммунокоррекции следует признать недостаточно эффективным, что требует дальнейших поисков в решении этой актуальной задачи (Брискин Б.С., 1998; Бурневич С.З., 2000; Кузин М.И., 2000; Кузнецов Н.А., 2005; Uhl W., 1999).

Для решения этой актуальной задачи предпринята оценка иммунных нарушений при остром деструктивном панкреатите и эффективность их коррекции препаратом арбидол в комплексной терапии этого заболевания.

Цель исследования: улучшить результаты лечения , больных деструктивными формами панкреатита за счет применения иммунокоррекции в комплексной терапии. Задачи исследования:

1. Изучить состояние иммунного статуса у больных деструктивным панкреатитом в зависимости от фазы заболевания.

2. Выявить корреляцию между изменениями иммунного статуса и тяжестью течения деструктивного панкреатита.

3. Определить прогностическое значение взаимосвязи изменений иммунного статуса и течением заболевания, вероятностью возникновения осложнений и исходом заболевания.

4. Установить эффективность введения в комплексное лечение больных с панкреонекрозом иммуномодулятора арбидол.

5. Определить место аутоиммунных процессов в патогенезе деструктивного панкреатита.

Научная новизна:

Впервые доказана целесообразность оценки иммунного статуса у пациентов с деструктивной формой острого панкреатита для определения программы лечения и прогноза течения заболевания.

Выявлен диагностический критерий CD19+\CD5+, который позволяет в ряде случаев установить аутоиммунную природу острого панкреатита.

Обоснована целесообразность введения иммуномодуляторов в схему комплексного лечения острого деструктивного панкреатита.

Практическая значимость работы:

Разработан новый алгоритм диагностики острого панкреатита, который включает в себя наряду со стандартными лабораторными и инструментальными методами исследования обязательный анализ нарушений иммунного статуса, в том числе маркеры аутоиммунного ответа.

Коррекция иммунодефицита препаратом арбидол в сочетании с базовой терапией панкреонекроза позволила улучшить результаты лечения, значительно уменьшить число осложнений, снизить летальность и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение в практику:

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64. Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам IV курса Российского университета дружбы народов.

Результаты исследования включены в программу по хирургии на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Апробация работы:

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на X Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Ташкент, 2004), конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова (Тверь, 2004), V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), XII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), на объединенных заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов и коллектива хирургов ГКБ № 64.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 статьи в центральной печати.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 17 диаграммами, 4 рисунками. Библиография содержит 165 наименования, из которых 104 отечественных и 61 зарубежных авторов.

выводы

1. У больных деструктивным панкреатитом с первых дней заболевания выявляются нарушения иммунного статуса в виде развития иммунодефицита преимущественно П и Ш степени.

2. Тяжесть течения деструктивного панкреатита коррелирует со степенью изменения показателей иммунного статуса и нарушения иммунорегуляторных процессов.

3. Выявленная взаимосвязь между течением заболевания и выраженностью иммунодефицита имеет диагностическое и прогностическое значение.

4. Включение иммунокоррекции препаратом арбидол в комплекс лечения больных деструктивным панкреатитом достоверно снижает вероятность осложнений с 33,3% до 14,2%, летальность с16,6% до 3,5%, а также сокращает средний срок пребывания больных в стационаре на 27% (с 37 до 27 дней).

5. Аутоиммунная природа деструктивного панкреатита является основной у пациентов при выявлении повышенного уровня соответствующих маркеров (CD19+/С05+Т-лимфоцитов) выше 0,8-1% и исключении алкогольной и билиарной природы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У всех больных деструктивным панкреатитом при поступлении наряду с общепринятыми лабораторными и инструментальными методами диагностики необходимо проводить исследование показателей иммунного статуса.

Рекомендовано проводить динамический контроль показателей иммунного статуса на 7-10 и 18-21 сутки от момента поступления, что позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и провести своевременную коррекцию тактики лечения.

В комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом рекомендовано включение иммунокоррекции препаратом арбидол в дозе 1000 мг по 200 мг в сутки через день в течение 10 дней от момента поступления через зонд для энтерального питания в виде суспензии.

Рекомендована коррекция аутоиммунных процессов путем включения в комплекс лечения цитостатиков (глюкокортикоидные гормоны) и антигистаминных препаратов при выявлении идиопагической природы деструктивного панкреатита и определении повышенного уровня CD 19+/CD5+ Т-лимфоцитов.