Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Иммунокоррекция эндолимфатическим введением тимогена в комплексном лечении острого панкреатита

РГ6 од

2 МА-1 П'ГЗ"''

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи УДК 616.37-022-036.11:615.37

ГУДКОВА Наталия Иосифовна

ИММУНОКОРРЕКЦИЯ ЭНДОЛ ИМФАТИЧЕСКИМ ВВЕДЕНИЕМ ТИМОГЕНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. К. Георгадзе

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б. С. Брискин

доктор медицинских наук, профессор Б. К. Шуркалин

Ведущее учреждение — Московский НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита состоится « » 1993 г. в часов

на заседании специализированного совета Д 084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-а).

Автореферат разослан « » 1993.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор И. В. Ярема

. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛМЫ: Острый панкреатит в настоящее время остается одной из сложных и важных проблей хирургии. Актуальность этой проблемы обусловлена частотой заболевания, трудное гаю диаг-• иоотики клиничаояих форм панкреатита, и как следствие этого, трудностью выбора лечебной тактики. В хирургических стационарах острый панкреатит по частоте занимает третье место пооле острого аппендицита и оотрого холецистита, а количество деструктивных фора острого панкреатита достигает половины случаев заболевания, легальность при которых колеблется от 21 до В9% (В.С.Маят о со- ' авт., 1983; В.С.Савельев, 1983; Ю.М.Панцирев с соавт., 1984; А.К.Георгадзе, I98S; Ю.А.Нестерзнко с соавт., 1988). При этом в 40-80£ наблюдений причиной смерти больных являются гнойные осложнения (С.И.Бабичев с соавт., 1978; Г.А.Буромская о соавт., 1985; В»К,Гостищев, 19.Э.В.Луцевич, 19 :; Ь НоИлпЫек ,f 1984).

Благодаря успехам в лечении острого панкреатита в фазе эн-

• ' У ■

зимной токоешш, сроки наступления, летальных исходов как бы сдвинулись с первых дней до 2-3 недель от начала заболевания, когда на первый план у больных выступают гнойные осложнения (Н.Н.Артемьева с соавт., 1986; З.Н.С-Илтип ehl., 1977), Присоединение инфекции в 1,5-2 раза увеличивает летальность больных острым панкреатитом ( И Л. 6«geR ei ,, 1988), ,

. Одной из причин деструктивных форм воспалительных заболеваний органов брюшной полости и послеоперационных осложнений являются нарушения иммунного отагуса больных (D.В.Стручков, 1984; Б.С.Бриснин, 1990} В.М.Могучев:о соавт., 1990). В последние годы многие исследователи в развитии и прогреооировании острого панкреатита вазшуга роль отводят иммунным нарушениям (Т.С.Белохвости-кова, 1988; Б.С.Бртшн о соавт., 1990;4Ап£а6 ,H <CAVA» .,

- г -

£■}*(., 1980).

Острый панкреатит сопровождается многообразием иммунологических реакций немедленного я замедленного типа, а также угнетением факторов естественной резистентности организма {И.С.Белый, В.И.Десятерик, 1987; В.В.Родионов, 1989; Ю.Б.Виренков, 1991). Количественные и качественные сдвиги иммунологической реактивности находятся в прямой зависимости.от глубины патоморфологических изменений в подайлудочной железе и определяются о первых . дне!! заболевания (Б.С.Бриокин, З.И.Савчанко, 1991),

В настоящее время появилось много работ, освещающих характер иммунологических нарушений при остром панкреатите. Однако, полученные данные весьма противоречивы, авторы не дают оценки :. комплексного иммунологического обследования большие о различными формами острого панкреатита, де выявляют взаимосвязей иммунологических нарушений о другими лабораторными и клиническими параметра;,ш.

Поэтому выявление объективных показателей тяжести вторичного иммунодефицита, поиск новых путей иммунокоррекции при различных формах острого панкреатита, выбор наиболее рационального и эффективного способа введения шмуноактивных препаратов в орга-.: низм, являются актуальными проблемами в настоящее время.Д ••• :•

ЦШЕЬ И ЗАДД.ЧИ РАБОТЫ:. Целью данной работа является оценка клинической эффективности нового швдноактивнрго пептидного препарата тимуса - Тимогеяа при эндолимфатическом введении в кош- * лсксном лечении больных с различными формами острого панкреатита и гнойно-септическими ослояненияш, :,'

В соогаетсгалк о определены Ьсновные задачи исследова--игл: * .. ' ' ' ""' • ■ -

: I. Изучить характер иммунологических нарушений при различных формах острого панкреатита в динамике.

2. Установить зависимость частоты возникновения гнойно-септических осложнений от степени вторичного иммунодефицита.

3. Изучить эффективность эвдолимфатического введения тимо-гена при различных формах острого панкреатита в комплексном лечении.

4. Оценить эффективность иммунокоррекции тимогеном при его эндолим^атическом введении у больных с гнойно-септическими осложнениям! острого панкреатита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Дан анализ показателей иммунного статуса у больных острим панкреатитом о учетом форма заболевания и периода течения болезни, а также при развитии гнойно-септических осложнений.

Вдавлены периода наиболее глубокого иммунодефицита и установлена зависимость развития гнойно-септичеоких осложнений от характера иммунологических изменений..

Изучено влияние нового отечественного иммуноактивного пептида тимуса.Тимогена на Течение различных форм острого панкреатита, частоту возникновения'и тяжесть течения гнойных осложнений.

Изучено влияние эндолимфатического введения тимогена на вношне-секраторную функцию подаелудочной железы.

ЩАК'ШМШ ЗНАЧМОСТЬ: Динамические исследования иммунной системы при различных формах оотрого панкреатита позволили выделить наиболее информативные показатели, позволяющие контролировать течение'заболевания, прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений и вносить коррективы в лечение.

Эндолимфатичаское введение нового иммуноактивного препарата тимуса - Тимогена с целью иммунокоррекции в комплексном лечении различных форм острого панкреатита оказывает стимулирующее влияние на все звенья иммунитета и систему фагоцитирующих клеток.

ОСНОВНЫЕ ПОШВНВД, ВШОСШЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При остром панкреатите возникают изменения в иммунной система, глубина которых зависит от формы и тяжести течения заболевания.

2. Степень выраженности вторичного Т-ищуяодефицита позволяет прогнозировать развитие прогрессирующих форм заболевания и гнойно-септических осложнений.

3. Эндолимфатическое введение тимогена в комплексном лечении больных острым панкреатитом способствует снижению количества гнойю-сепигческих осложнений и летальности.

ВНЕДРЕНИЙ В ПРАКТИКУ: Метод эндолимфатической иммунотерапии тимогеном в комплексном лечении больных с различными формами, острого панкреатита внедрен в практику хирургических отделений городских клинических больниц № 40 , 52 и 81 г. Москвы.

АПРОБАШЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимнологии",' г< Андакан, октябрь 1991 г,, на научно-практической конференции врачей ГКБ # 81, май 1992 г.

В завершенном виде диссертация апробирована на совместном заседании кафедр общей хирургии лечебного и стоматологического; факультетов, хирургических болезней # I лечебного факультета и хирургических болезней стоматодоггхческого факультета Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Секашю и вра-

чей ЛЕ Д 81 г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на .. . страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Работа иллюстрирована., . таблицами, . . . рисунками. Список использованных источников включает.. . отечественных и . . , иностранных авторов. -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу работы положены результаты обследования 165 больных острым панкреатитом, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГКБ Л 81 г. Москвы в период с 1990 по 1993 г.г.

Количество больных мужчин - 81 (49,1$) и женщин - 84 (50,9$) было практически одинаковым. Удельный вес лиц в возрасте от 20 до 50 лет составил 66,6$. Большинство больных (58,8$) поступили в первые сутки от начала заболевания.

Отечная форма острого панкреатита отмечена у 87 больных, деструктивные формы - у 78 больных, причем чаще деструктивные формы выявлялись у мужчин (58{£); из них с жировым (и смешанным панкрео-некрозом о преобладанием жирового компонента) было - 30 больных, о геморрагическим (и смешанным панкреонекрозом с преобладанием геморрагического компонента) - было 38 больных, о гнойным панкреатитом - 10 больных.

Из 165 больных в иоследуамую группу вошли 112 больных, в комплекс лечения которых была включена иммунокоррекция эндолим-фатическим введением тшогена. Контрольную группу составили 53

больных, который проводилось иммунологическое обследование в динамике и принятое в клинике комплексное лечение, без иммунокор-рекции.

Клиническая эффективность ящуяокоррекции оценивалась раздельно в грушах о различными формами острого панкреатита, при этом определялось количество осложнений, летальность и среднее пребывание больных в стационаре..

Методы исследования иммунологического отатуоа включали в себя количественную и функциональную характеристику Т-клеточного, В-гуморального звеньев иммунитета и оистемы фагоцитирующих клеток.

Активность Г-клеточного звена оценивалась по количеству Т-лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообразования (Н. б

<?•!• АI ., 1973) и их функции в реакции блаотной трансформация на фитогемагглвтинин /ФГА/ - (0. ИцПс/еи{оеЫ ., 1959;Р. Ыоге ., 1950, в модификации И.А.Гольдмана и Н.И.Брауде, 1967), Количество Т-оупрессоров и Г-хелперов определялось р реакции БА^ и ЕА^ -розеткообразования (¿.Молена е-1 , 1977). определялось их соотношение - Т| /Ц* .

Активность В-звена изучалась по количеству В-лимфоцитов в реакции комплементарного розеткообразования

1972) и по уровням иммуноглобулинов сыворотки крови, определяемых ,;• методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчши (1965). .

Функциональное состояние нейтрофилов периферической, крови определяли по фагоцитарным показателям с тест-культурой . ста-бялакоккэ 209 по методу К.Л.Серабрийского и М.А.Антоно- '•

вой (1950}. . "

Кошгексяое иммунологическое. обследование больных: проводи-лоы. г соотвстстб:": с псриода-чи заболевания, согласно классифика- ;

цйи В.С.Савельева (1983): в 1-3 сутки от начала заболевания - период гемодинамияеских нарушений и панкреатогенного шока, на 7-10 сутки - период недостаточности паренхиматозных органов, на 14-16 сутки - период гнойно-септических осложнений, а в дальнейшем один раз в недели до окончания лечения.

Клиническое обследование больных с острым панкреатитом проводилось по общепринятым методам о использованием объективных, лабораторных, инструментальных и ультразвуковых методов.

Функциональное состояние поджелудочной железы оценивали по секреторной актизнооти. Определялись - активность альфа-амилазн, антитриптическая активность сыворотки крови, суммарная ВАЕЕ-эсте-разная активность, активность липазы, средние молекулы, щелочная фосфатаза.

Для оценки вторичной иммунологической недостаточности использована классификация А,.Ы.Замского (1986): при Т-иммунодефиците I степени - снижение Т-лшфоцитов на 33$ по сравнению с нормой, 2 степень Т-иммунодефмцита - снижение Т-лимфоцитов на 34-66$, 3 степень Т-иммунодефицита - снижение Т-лимфоцитов на 67$ и более.

Катетеризация периферического лимфатического сосуда на стопе производилась по методике, разработанной Р.Т.Панчанковым, И.В.Яре-мой, Ю.Б.Внренновым (1984).

Математическая обработка материала проводилась методом вариационной статиотики Стьвдента-Фишера с использованием ЭЕМ "Электроника МК-57 А".

Клкнико-иммунологическое обследование больных о отечной формой оотрого панкреатита /п я 87/ позволило нам на основании характера изменений иммуняограмм выделить две подгруппы больных. В первую вошли больные о регрессирующим течением заболевания - 56

больных, во вторую - больные с прогрессирующим течением заболе-' ваняя и лица старше 60 лет, сгредавдиз тяжелой сопутствующей патологией (желчнокаменная болезнь, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет) - 31 больной.

В иммунограммах больных о регрессирующим течением заболевания (1-ая подгруппа) с первых дней отмечены изменения, в основном, в Т-эвене иммунитета /Табл. й I/. Отмечено умеренное снижение абсолютного (941 + 68,3 мкл) и относительного (46,7 + 3,8$) количества Т-лгал;|оцитов и их функциональной активности в- реакции бластной трансформации на ФГА (ИС 19,8 + 1,5%), при нормальном соотношении иммунорегуляторных Т-лшТоцитов (^ /Тр 0,32 + 0,04). Количество В-лимфоцитов существенно ив менялось, умеренно повышался уровень иммуноглобулина А (2,21 + 0,28 г%). В системе фагоцитирующих клеток отмечено умеренное повышение поглотительной (ФЧ 81,8 + 2,8) и переваривавшей (ЗФ 1,1 + 0,2) активности ней-трофилов.

К 7-10 суткам /п = 18/ на йоне комплексного лечения отмечено более значительное снижение абсолютного (854 + 88,1 мкл) и относительного (42,1 + 2,7$) колнчеотаа Т-лимфоцитов, снижение их способности к бластной трансформации на ФГА (ИС 18,2 + 1,7%), умеренное повышение супрессориой активности Т-лшфоцитов (Т^ /Тр. . ; 0,42 + 0,02), умеренное снижение количества В-лимйоцитов (18,3 + + 1,5%) и уровня иммуноглобулина А (2,32 + 0,18 г/5). Отмечено умеренное сншенпе поглотительной (ФЧ 70,3 + 4,8) и переваривающей (30 0,72 ± 0,08) активности яейтройилов.

К 14-16 суткам /п = 18/ в иммуннограммах отмечалась положительная динамшса, проявляющаяся в повшенш абсолютного и относи-тального (52,8 + 1,48^) количества Т-лим^ошггов до уровня здоро-

бих дюдай, нормализации ооотиошаяия Ту /Т^ (0,37 + 0,03), повышении количества Б-лвмфоцитов (18,0 + 0,3$), нормализации уровня иммуноглобулина А (2,30 + 0,16 г$), повшпении поглотительной (ФЧ 71,5 + 3,6) и переваривающей (ЗФ 0,92 + 0,04) активности нейтрофи-лов периферической крови.

Во второй подгруппе больных отечной формой острого панкреатита /п а ю/ иммуннограммы с первых дней характеризовались изменениями во всех звеньях иммунитета и системе фагоцитирующих клеток. Абсолютное количество Т-лнмфоцитов снижалось на 24$ (747 + 47,6 мкл), значительно повышалась супрессорная активность (Т^ 0,64 + 0,02), свидетельствующая о тяжести иммунных нарушений. Количество Б-лимфоцитов значительно снижалось (14,2 + 1,3$), умеренно снижались уровни иммуноглобулинов А (1,74+0,18 г$), М (0,97 + + 0,12 ?%) и б (9,26 + 0,28 г$). Показатели активности фагоцитоза уже с первых дней были сниженными (ФЧ 70,8 £ 1,1; ЗФ 0,91 + 0,07).

К 7-10 суткам лечения в иммуннограммах больных данной подгруппы /п = 10/ отмечались еще более выраженные изменения: относительное количество Т~лтдфоцитов снижалось, в среднем на 38$, что согласно классификации А.М.Земского (1986), соответствует 2 степени вторичного Т-иммунодефицита. Значительно повышалась супрессорная активность Т-дшфоцитов (Тд /Тр 0,66 + 0,01), снижалось количество В-лимфоци?ов (13,7 + 0,9$) и.уровни иммуноглобулинов А (2,31 £ 0,08 г$) иМ (0,87 £ 0,02 г$). В система фагоцитирующих клеток отмечено значительное угнетение поглотительной (ФЧ 67,2 + + 2,1) и переваривавшей (ЗФ 0,62 + 0,4) активности нейтрофилов периферической крова.

К 14-16 дню лечения у 6 из 10 на низких цифрах оставалось относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов и их функциональная активность в реакции бластной трансформации на ФГА, суп-

рессорная активность продолжала оставаться на высоких цифрах (Т^ /1ц 0,62 + 0,01), что в сочетании о выбросом в периферическую кровь функционально неполноценных микрофагов являлось прогностически неблагоприятным признаком. У 4 больных отмечено умеренное повышение относительного количества Т- и В-лимфоцитов (42,8 + 3,2% и 15,7 + 0,8^ соответственно).

Гнойные ослошения в этой группе развились у 3 больных из 28 (I - абсцедирумцая пневмония, в двух наблюдениях - нишедоле-вой пнезмонии), Прием важно отметить, что все больные "с гнойными осложнениями входили во вторую подгруппу.

С жировым панкреонекрозом под нашим наблюдением было 30 больных. С первых дней в иммуннограымах отмечалось значительное снижение абсолютного (720 + 59,2 мкл) и относительного {40,1 + + 1,8$) количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности в реакции бластной трансформации на ФГА (НС 18,06 + 0,41%), выраженной повшзние супрессорной активности (Т| /Тр 0,58 + 0,14), умэранное снижение количества В-лклдхщитов (19,1 + 0,9«), некоторое повышение уровней иммуноглобулинов А (2,86 + 0,18 т%), М (0,87 + О,II ?%) и (з (13,8 + 0,18 х%). Переваривающая активность нейтрофилов оказалась несколько повышенной (БФ 1,1 + 0,3) /Табл. й I/. • . . .г

К 7-10 суткам в иммуккограшах больных /п = 10/ отмечено дальнейшее снижение абсолютного (638 + 62,9 мкл) и относительно- , го (34,2 + 1,2 /5/Т-лпм?оцитов (2 степень вторичного Т-иммунодефи-цита), углубление дисбаланса иммуяорегуляторных Т-да^ч>цитов в сторону повышения' супрессии (Т^ /Тр 0,76 + 0,12), снижение ко- 1 знгщства В-лимфоцитов (15,4 + 1,2:2), умеренное снижение уровней иммуноглобулинов М (0,90 + .0,06 г%) и. 6 (11,2 ± 0,18 т%), эна-

(

читальное снижение поглотительной (ФЧ 7,4 + 0,8) и переваривающей (ЗФ 0,65 ± 0,12) активности нейтрофилов.

К 14-16 дню лечения у 5 больных из 10 в нммуннограммах отмечена некоторая положительная динамика, заключающаяся в медленном повышении относительного количества Т-лкмфоцитов, снижении суп-рессорной активности (Т^ /Г^ 0,5В + 0,01), умеренном повышении количества В-лимфофков (17,2 + 1,3$), снижении уровня иммуноглобулина А до нормы (2,18 + 0,12 г%), умеренном повышении поглотительной (04 5,2 ±1,1) и переваривающей (ЗФ 0,72 + 0,08) активности нейтрофилов. У 5 больных выраженных изменений в иммуннограм-мах к концу второй недели на отмзчено. Длительно существующий период выраженной лдауносупрессии создавал благоприятные условия для развития гнойно-септических осложнений, которые в данной группе были отмечены у 5 больных га 10 (в двух наблюдениях - пан-креатогояний инфильтрат с нагноением и развитием забрюшинной флегмоны; в двух - левосторонний плеврит; в одном - нагноение послеоперационной раны).

При геморрагическом паякреонекрозе /п = 38/ изменения в им-муннограммах, регистрируемые с первых дней носили более выраженный характер, чем при жировом панкреоизкрозе. Абсолютное и относительное количество Т-лимфоцятов уже в первые дни было сниженным на 28$, значительно снижались функциональная активность Т-лимфо-цитов в реакции блаотной трансформации на ФГА (ИС 16,54 + 1,40), супрессоряая активность (Т| 0,62 + 0,17). Количество В-лим-фоцитов снижалось в 1,5 раза по сравнению с нормой (13,0 + 1,7$), понижались уровни иммуноглобулинов Н (0,97 + 0,02 г$) и 6 (8,72 + + 0,36 г$). Поглотительная активность нейтрофилов практически не менялась (ФЧ 10,2 + 0,36), а переваривающая - снижалась (ЗФ 0,66+ 0,03) на 36$ /Табл. й I/.

К 7-10 суткам /п = 10/ отмечено дальнейшее углубление вторичного иммунодефицита: значительно снижалось относительное количество Т-лимфоцитов (36,2 + 1,70), увеличивался дисбаланс иммунорегу-ляторных Т-лимфоцитов 0,88 + О,С1) . продолжало снижаться

количество В-лим^оцитов (13,0 + 1,20) и уровни иммуноглобулинов А. (1,8 + 0,28 т%), М (0,76 + 0,04 г%) и б (6,27 + 0,44 т%), значительно снижалась поглотительная (ФЧ 8,7 + 0,3) и переваривающая активности найтрофилов (ЗФ 0,68 + 0,06).

К 14-16 суткам /п = 10/ лечения в иммунограммах (у 5 больных из 10) отмечалась некоторая положительная динамика: умеренное повышение относительного количества Т-лшл|оцитоз (40,4 + 2,7%), достоверно /р. 4 0,01/ снижалась супрасеорная активность Т-лимфоци-тов (Т^ /Тр 0,68 + 0,16), умеренно повышалось количество В-дим-фоцитов (17,1 + 1,4$). Уровни иммуноглобулинов существенно на менялись, на низком уровне оставалась поглотительная (ФЧ 8,3 + 0,2) и переваривающая (ЗФ 0,74 + 0,64) активность нвйтрофилов периферической крови, У остальных пятерых в иммунограммах отмечено умеренное повышение относительного количества Т-ли4«цитов при сохраняющейся на высоких цифрах супрессорной активности . {Т| /Т^ ) и низком уровне функционирования системы йагоцитируицих клеток.

Гнойно-свггаимескиэ осложнения в данной группе развились'у 7. : больных из 12 (в 3 наблюдениях - абсцессы поджелудочной келезы с прорывом в брюшную полость и разлитым гнойным перитонитом; в одном - парапанкрэатит с забрюшинной флегмоной; в одна! - плеврит).

Таким образом, при проведении клинико-иммунологячеекого обследована* больных с различными формами острого панкреатита в дя-н.гмике нами выявлены признаки, свидетельствующие о нарастающих процессах дзструкхкш в подкелудочноЛ келезе п развивающихся гной-нкх осложнениях:

Таблица »1.

Показатели иммунной системы у больных различными формами ОП до начала лечения.

Показатели ' Отечная форма Жировой ПН Геморрагический ПН п • 38

иммунитета I подгруппа п а 56 П подгруппа П я 31 п = 30

Лимфоциты,або.ч. 1408 ±'Ш 987 + 441 1121 ±112,1 1488 ± 91

Т-лимфюцити, % 46,7 + 3,8 42,3 + 2,97 40,1 + 1,8 42,4 ± 2,14

Т-лимфоцигы,• абс. ч. 781,6± 68,3 747,3+ 47,6 780 ± 59,2 846 + 54

Ту /$, 0,32 ± 0,04 0,64 + 0.021 0,58 ± 0Д41 0,62 ¿ О.О?1

ИСБ на ФГА 19,8 + 1,5 18,7 + 0,9 18,06 + 0,41 14,54 ± 1,4

В-ляыфоцига, % 19,0 + 1,9 14,2 + 1,3 19,1 ± 0,9 13,0 + 1.72

Ц к & 2,21 + 0,28 1,74 + 0,18 2,48 ± 0,18 2,61 ± 0,21

^ М т% 1,26 ± 0,18 0,97 +0,12 0,87 ± 0,11 0,98 + 0,02

% 6 & 11,2 + 1,08 9,26 + 0,28 13,8 ± 1,1 8,72 + 0,36

ФИ 81,8 + 2,8 70,8 + 1,1 79,2 ± 6,2 81,3 + 5,4

$ч 9,1 + 0,98 9,1 + 1,2 11,4 + 0,7 10,2 + 0,7

ЗФ 1,1 + 0,2 0,81 + 0.072 1,1 ± 0,3 0,66 + О.ОЗ1

1 - различие достоверно при р < 0,01

2 - различив достоверно при р < 0,05

1. Снижение относительного количества Т-лимфоцитов на 34$ и Еыше, т.о. 2-3 степень вторичного Т-иммунодзфицита;

2. Длительно сохраняющийся дисбаланс пммунорегуляторных Т-лимооцитов о преобладанием супрессии;

3. Значительное снижение уровней иммуноглобулинов всех трех классов;

4. Дисбаланс в функционировании системы фагоцитирующих клеток с повышением поглотительной активности нейгрофилов и одновременным снижением переваривающей активности;

5. Выброс в периферическую кровь функционально неполноценных микрофагов (миелоцитов, мзтшкелоцитов) и исчезновение из периферической крови эоэвнофилов.

В группу болышх с гноЛныда осложнениями вошли 5 больных, поступивших в стационар в поздние сроки (от 4 до 10 суток с момента заболевания) о ухе развившимися гнойными осложнениями на фоне острого панкреатита и 15 больных с гнойными ослозшеншли, возникшими в стационаре на фоне комплексного лечения /Табл. 15 2/.

Таблица & 2.

Структура гнойных осложнений у больных с острым панкреатитом в контрольной группе.

$ Гнойные осложнения Контрольная " %

группа

п = 53

I. Разлитой гнойный перитонит 5 9,4%

2. Олсгкопа забршшного . 4

пространства 7,6$.

3. . Лбспасс подаел. железы . 3 5,7$

4. Нагноение п/о раны I 1,9>>

5. Пневмония 4 7,6$

•3. 3 5,7$

3 С К Г 0: 20, , 37,9 г '

Трое большое поступили с клиникой разлитого перитонита и были оперированы в первые часы после поступления. I Ьдмунологиче с ко 8 обследование им проводилось в первые сутки после операции. При этом вшвлены практически необратимые изменения в иммунной системе, дефицит Т-лимфоцитов составлял 75,9^, дисбаланс иммунорегуля-торных Т-лимфоцнтов был значительным, в сторону повышения супрессии (Т^ 0,92 ± 0,03); в 1,7 раза было снижено количество В-лимфоцитов, резко снижались уровни иммуноглобулинов всех трех классов: А в 1,9 раза, М в 1,5 раза, б. в 1,5 рада; отмечался дисбаланс в функционировании системы фагоцитирующих клеток - повышалась поглотительная активность нейтрофилов (04 12,6 + 0,9) и одновременно снижалась переваривающая активность (ЗФ 0,53 ± 0,12). Двое больных, поступили с абсцессами в области поджелудочной яе-лезы через 7 и 12 дней с момента заболевания и характер иммунологических изменений соответствовал изменениям, которые регистрировались у больных с гнойно-септическими осложнениями, развившимися на фоне шлплексного лечения в стационаре. Таких больных в контрольной группе было 15 /Табл. й 2/. У всех этих больных гноГные осложнения развились при различных формах острого панкреатита, однако, при динамическом' исследовании иммунограш выявлялись схожие, прогностически неблагоприятные признагш, указывающие на высокий риск развития гноЯно-септическлх осложнений: выраженное снижение относительного количества Т-лимгоцитов, длительно сохраняющийся дисбаланс нммунорзгуляторних Т-лж:Тоцлтов (Т^ /Т^ 0,78 + + 0,11), значительное еншзние уровней 1гдауноглобул;шов А (1,42 + + 0,09 г%) п П (0,76 + 0,03'?%) и твиюи;:е 6 (13,8 + 0,17 г;"), низкий уровень поглотительной и переваривайте!! ак?:п:нозтп кеЛтро-£:июв периферической крови.

Общеа количество гнойно-септических осложнений в контрольной группе составило 37,9$. Оперировано с гнойными осложнениями 12 больных из 20. Исследование иммунного статуса оперированных больных в послеоперационном периоде выявило более выраженный вторичный иммунодефицит, что обусловлено не только основным заболеванием, но и операционной травной, влиянием наркоза, стрессом (В.В.Лалтав, 1901; В.С.Савельев, 1983; В.В.Родионов с соавт., 1987; И.И.Шиманко, 1988).

Изучив характер и степень выраженности иммунологических изменений при различных формах острого панкреатита мы сочли обоснованным включение в комплексную терапию корригирующих иммуногенез препаратов; В качества иммуностимулятора нами использован новый отечественный иммуноактнвннй пептид тимуса - Тимоген, который способствует восстановлению реакций клеточного и гумораль- • ного иммунитета и неспедафической резистентности организма, стимулирует процессы регенерации в случае их угнетения, улучшает процессы клеточного метаболизма. Как наиболее патогенетически обоснованный метод введения иммуиоактивных препаратов, нами выбран эндолимфшический путь введения <И-.В.Ярема, 1989; Ю.Е.Вы-ренков, 1990; Ю.М .Лопухин с соавт,, 1991).

Длительность проведения иммунокоррекции определялась степень выраженности вторичного Т-иммунодефицита: при I степени -тимоген вводился в дозе I мл 0,01$ раствора ежедневно в течение 5 дней, при 2-3 степени - 10 дней. При развитии гнойных осложнений и в послеоперационном периоде проводился повторный курс эн-долимфатического введения тимогена в течение 10 дней.

Включение в комплекс лечебный мероприятий аддолимфатическо-го введения тшлогена выявило следующие изменения. •

В группе больных с регрессирующим течением отечной формы острого панкреатита /п = 38/ зндолимфатическое введение тимогвна не оказывало существенного влияния ни на клиническое течение заболевания, ни на лабораторные показатели, включая и иммунологические /Табл. й 3/. К 7-10 дню относительное количество 'Т-лимфо-цнтов повыиалось незначительно, а в некоторых наблюдениях (9 больных) отмечено снижение этого показателя по сравнению с контрольной группой. Умеренно снижалась супрессорная активность (Т^ / Гц 0,38 + 0,04), несколько повышалась, переваривающая активность нейтрофилов (35 0,9 + 0,04). Количество В-лимфоцитов и уровень иммуноглобулинов не изменялись. 7 9 больных отмечено умеренное снижение общего количества В-лпмфоцигов (18,6 + 0,9$). К 14-16 дню лечения все показатели Т-, 8-звеньев иммунитета и показатели активности фагоцитоза приходили к норме,

В груше больных с прогрессирующим течением заболевания <и больных в возрасте старше 60 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями) /п = 21/ зндолимфатическое введение тимогена оказывало выракенннй иммуностимулирующий эффект у 17 из 21 больного. Ужа к 7-10 дни лечения относительное количество Т-лимфоцитов возвращалось я норме (55,8 + 3,2 мкл), функциональная активность Т-лимфоцитов в реакции бластяой трансформации на ФГА (ИС 21,3 + 1,1%) несколько превншала норму, возвращалось к норма соотношение имму-норегуляторных Т-лиифоцитов (Т^ /Т^ 0,34 + .0,01), достоверно /р <. 0,05/ повышалось (19,7 + 2,3%), уровень иммуноглобулинов соответствовал нормальным показателям: А (2,61чр,16 г«), М (1,2 + + 0,08 г2), б (9,8 + 0,4 т%). Показатели фагоцитарно« активности достоверно /р 4 0,01/ повшались, а к копну второй недели превышали норму (ФЧ 12,6 + 0,8), (35 1,2 +0,08) /Табл. .'5 3/.

Таблица й 3.

Влияние эндолимфатического введения тимогена при различных формах ОП на

7 - 10 сутки лечения

Показатели иммунитета Отечная I подгруппа п = 38 форма 2 подгруппа п = 21 ' Еировой ПН-* п = 19 Геморрагический п = 24 '

.Т-лимфоциты, % 49,4 + 3.61 55,8 + 3,22 52,4 + 1.С1 42,4 ± 3,8

Т-лимйоциты, абс.ч. 968 + 48 1034 + 461 856 ± 26 918 + 422

Т/ /V ' 0,38 + 0,04 0,33 + 0.041 0,41 + 0.121 0,58 + 0Д21

ИСБ на ФГА % 20,1+1,5 23,1 + 2Д1 18,2 + 1.3 17,4 + 1,2

В-лимфоциты, % 17,4 + 1,2 19,7 + 2,32 19,8 + 1,8 18,0 + 1,2

А т% ' 2,30 + 0,09 2,61 ± 0,16 2,54 + 0,08 2,38 + 0,14

Ц М т% 1,04 + 0,2 ■ 1,2 + 0,08 1,04 + 0,12 0,97 + 0,4

Уд 6 ■ т% 10,4 + 0,09 9,8 +0,4 10,4 + 1,4 10,8 + 1,1

ФЧ 79,1 + 1,2 80,1 + 74,5 + 4,3 79,2 ± 4,1

ш. 11,8 + 0,08 10,8 + 1,4 10,2 + 4,1

ЗФ 0,9 + 0,04 0,91 + 0,2 0,84 + 0,142 0,75 + 0.021

1 - различие достоверно при р < 0,01

2 - различие достоверно при р ^ 0,05

При включении тимогена в комплекс лечебных мероприятий отмечено более благоприятное клиническое течение у 55 из 59 больных: в среднем, на 2-3 дня раньше, чем в контрольной группе исчезали симптомы эндогенной интоксикации, нормализовывались общелабора-торыне и биохимические показатели. При изучении фарментограмм нами отмочено достоверное изменение к 3 суткам по сравнению с контрольной группой альфа-амилазы (68 +4,2 мг/ч.мл) /р < 0,05/, липазы (0,4 £ 0,12 ед.) /р £ 0,01/, АТА £32 + 1,7 ИВ), щелочной фос-фатазы (304 + 24 мВ/мл) /р < 0,01/. Количество гнойных осложнений в этой группе снизилось с 17,9$ до 6,9$ по сравнению о контрольной группой.

В группе больных с жировым панкреонекрозом /п = 20/ эндолим-фатическое введение тимогена у 14 большое ив 20 оказало выраженное стимулирующее влияние. К 7-10 дню лечения достоверно повышалось абсолютное и относительное (52,4 + 1,6$) количество Т-лга^о-цитов я их функциональная активность (ИСБ на ФГА 18,2 + 1,3$), значительно снижалась супрессорная активность (Т| /Ъу 0,41 + + 0,12) /Габл. Я 3/, которая к концу второй недели приближалась к уровню здоровых людей /р < 0,01/. Количество В-лимфоцитов соответствовало норме (18,2 + 1,30), нормализовывались уровни иммуноглобулинов А (2,54 £ 0,08 г$), М (1,04 + 0,12 г$) и 6 (10,4 ± + 1,4 г?) • Показатели активности фагоцитарной системы достоверно повышались /р < 0,01/, как поглотительная (ФЧ 10,8 +1,4), так и переваривающая (ЗФ 0,84 £ 0,14) активность нейтрофилов, а к 14-16 дню они достигали нормы.

Включение в комплекс. лечебных мероприятий эндолимфатического введения тимогена в качестве иммуностимулятора способствовало более быстрому исчезновению симптомов эндогенной интоксикации, чем

в контрольной группа, достоверному изменению показателей активности панкреатических ферментов, которые к 3 суткам были следующими: альфа-амилаза (78,0 + мг/ч.мл), липаза (1,84 + 0,78 ед.), ВАЕВ-эстеразная активность (0,40 ± 0,02 мк моль), ATA (28,1 ± 1,12 ИВ). Число гнойных осложнений по сравнению с контрольной группой снизилось с 50% до 30%. Четверо больных оперировано по поводу гнойных осложнений. В послеоперационном периоде больным повторно проводился курс, вндолимфатпческого введения тимогена в течение 10 дней. . •

Ери геморрагическом панкреонакрозе /а - 26/ эндолимфатичео-кое введение тйдогена оказалось менее аффективным, чем при жировом. К 7-10 дню лечения относительное количество Т-лимфоцитов повышалось незначительно (42,4 + 3,8/2), также как и их функциональная активность (ИС 17,4 + 1,2$), супрассорная активность снижалась незначительно (Tj /Тц 0,58 ¿0,12) и оставалась на атом уровне на протяжении 2-3 недель, что крайне неблагоприятно отражалось на клиническом течении заболевания. На Б-звено иммунитета в данной группе тшоген оказывал более выраженное влияние. Количество В-лимфоцитов к 7-10 дню доотрверна повышалось /р £ 0,01/, а к концу второй недели соответствовало норме. Умеренное отимули-. рущее влияние тшоген оказывал на фагоцитарную активность нейт-рофилов, переваривающая активность к 7-10 дню достоверно повышалась (ЗФ 0,74 + 0,04), а к 14-16 дави (ЗФ 0,8 ¿ 0,02). У 9 больных • из 26 положительного влияния-тимогена на показатели иммунного ста-уса организма не отмечено, у всех этих больных в дальнейшем возникли гнойные осложнения.

Гнойные осложнения в исследуемой группе были у 20 больных /Табл. В 4/. Из них 5 больных поступили в поздние сроки о момен-

та заболевания о уже развившимися гнойными осложнениями (в двух наблюдениях - нагноение кист поджелудочной железы, в двух - абсцессы поджелудочной железы, в одном - разлитой гнойный перитонит вследствие прорыва абсцесса поджелудочной железы). У 15 больных гнойные осложнения развились в процессе лечения различных форм острого панкреатита, с включением в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатяческого введения тимогена в сроки от 8 до 23 дней.

Изменения в иммунограммах больных, поступивших о разнившимися гнойными оолоянениями соответствовали изменениям в контрольной группе в соответствующие сроки. У остальных 15 больных изменения иммунологических показателей, несмотря на развившиеся гнойные осложнения, были менее выражены, что' мы объясняем иммуностимулирующим влиянием предшествующего курса эндолимфатичесного введения тимогена. ,

Таблица 25 4.

Структура гнойных осложнений при остром панкреатите в исследуемой группе.

» Гнойные осложнения Исследуемая группа п = 112 .. %

I. Гнойный перитонит I 0,9$

2. Забрюшшшая флегмона I 0,9;?

3. Абсцесс подаел. кзлезы 6 5,4* "

4. Нагноение кисты И 3 2,7$

5. Арозивные кровотечения I 0,9%

6. Нагноение п/о раны 2 1,В%

7. Плеврит 3 2,7%

8. Пневмония 3 2,1%

ВСЕГО: 20 1В%

■ Степень выраженности иммунных нарушена! у больных с гнойно-септическими осложнениями в этот период заболевания (согласно классификации В.С.Савельева (1983) период дегенеративных и гнойных осложнений определялась уже не формой острого панкреатита, а распространенностью гнойного процесса.

При локализованных гнойных осложнениях (абсцесс поджелудочной железы, нагноение кисты поджелудочной железы, плеврит, пневмония, нагноение послеоперационной раны) / п = 17/ отмечено снижение относительного количества Т-лимфоцитов, в среднем на 3750$, по сравнении с нормой, снижение их функциональной, активности (ИС 17,1 £ 0,9$), высокие цифры супрессорной активности (Т^ / Тд1 0,50 +0,06), снижение количества В-лимфоцитов (17,4 + 1,1$) и уровней иммуноглобулинов, снижение поглотительной (ФЧ ГОД + 0,12) и переваривающей активности (ЗФ 0,68 + 0,01) нейтрофилов периферической крови.

Всем 17 больным, в том числе и 9 оперированным(операции заключались во вскрытии и санировании гнойных очагов), повторно проводился курс эндолимфатического введения тимогена в течение 10 дней. У 13 больных из 17 отмечалась положительная динамика в иммунограммах, характеризующаяся постепенным исчезновением признаков вторичного иммунодефицита к 30-36 дню лечения, 4 больных из 17 умерли.

При распространенных формах гнойных ооложнений (гнойный пе-' ритонит, забргашняая флегмона), изучение ишунограш выявило истощение иммунной системы, в связи о чем больным /п => 3/ проведен курс иммунозамесгительной терапии, Вов больные этой группа были оперированы и умерли в ближайшие србки после операции.

Таким образом," включение в комплекс лечебных мероприятий

больнш о различны®! формами острого панкреатита, аядолинфагяче©-' кого введения иммуностимулятора тимуса тимогена, позволило существенно улучшить результаты лечения, что отражено в таблице 15 5.

Таблица й 5.

Клиническая эффективность эндолшфатического введения тиыогеяа при различных формах острого панкреатита.

Форма - Кон'трольнад группа_Исследуемая группа

панкреатита п гн. 0£Л. лат-ть а к/д л ГН. 0§Л. /« лет-ть % к/д

Отечный панкреатит 28 10,7 _ 16,5 59 3,3 _ 12,2

Зировой ПН И 50- 20 24,1 20 30 10 31,4

Гемоцзагич. • 12 33,3 25 19,2 25 27 11,5 17,2

Общее количество то'Ших осложнений в исследуемой группе снизилось с 37,7$ до 18*, летальность уменьшилась с 26,4$ до 17,51.

• Б Ы 3 ОДЫ

■■ I. При деструктивных формах острого, панкреатита нарушаются все звенья иммунитета, что особенно внра~ено у больякх старше •30 лаг и эти .нарушения сохраняется до 3-х недель. ,

2. Степень выраженности вторичного Т-илмунодефицята позволяет прогнозировать развитие деструктивных форм и гнойно-септических осложнений.

: 3. Иммунокоррекшш тшогеяом в'комплексном лечении острого панкреатита показана при всех деструктивных ¡Торгах с первых да«11 ■заболевания. . . ; .

"4. Эндолимфаткческов введение галогена в коулляксном лечении

острого панкреатита оказывает стимулирующее действие на все звенья иммунитета и на систему фагоцитирующих клеток, а также устраняет дисбаланс имыунорегуляторных Т-лшфоцитов о преобладанием супрессии, что способствует снижению гнойно-септических осложнений, улучшает результаты лечения.

5. Наиболее аффективно вндолимфатичеокое введение тимогеяа при жировом панкреонекрозе. При гвойно-вептичаских осложнениях оно способствует' 'стабилизации сниженных иммунологических показателей. _ '

5

Л

", ПРАКТОТСКИК РККШЙЭДАЦЮ1

1. Больные 'с острым панкреатитом нуждаются в обязательном иммунологическом обследовании. Степень выраженности вторичного Т-ишунодефицита, позволяет прогнозировать развитие деструктивных форм и гнойно-септических осложнений.

2. Эндолимфатическую иммунотерапии тимогеном целесообразно проводить при всех деструктивных формах острого панкреатита. Длительность введения тимогеяа зависит от степени вторичного Т-имму-нодефицига: при I степени - курс длится 5 дней, при 2-3 до 10 дней по I мл 0,01$'раствора ежедневно.

3. При гнойно-септических осложнениях острого панкреатита и в послеоперационном периоде необходимо проводить повторный курс эядолимфатаческого введения тшогэяа.

о

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕ7Л КОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунохоррохция з комплексном лечении острого панкреатита с эндолимфатическим введением тимогена. - Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимнологии", I7-I8-I9 октября, 1991 г., г. Андижан (в соавт, с А.К.Георгадзе, В.И.Карповым, З.И.Савченко).- с. 13?.

2. Иммунокоррекция в комплексном лечении острого перитонита с эядолимфатичзским введением тлмогена, - Сб. научн. статей. Московского медицинского стоматологического института имени Н.А.Семашко, "Вопросы частной- хирургии и лимнологии", Москва, 1992 г., с. 14-17./ в соавт. с A.A. Тиоргадзе /.