Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндолимфатическая антибактериальная профилактика гнойных осложнений асептического панкреонекроза.

На правах рукописи

Алиев Гаджимурад Набиевич

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АСЕПТИЧЕСКОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой -член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.) лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Минздрава России.

Научный руководитель:

Уртаев Бексолтан Махарбекович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Официальные оппоненты:

Яковенко Игорь Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Москаленко Вячеслав Иванович доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, заведующий хирургическим отделением с операционным блоком и стерилизационной для больных хирургическими гнойными заболеваниями ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации».

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится « 4 »_июня_2013 г. в 14:00 на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «30 » апреля_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ярема В.И.

Список сокращений

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ОП - острый панкреатит

ОДП - острый деструктивный панкреатит

МСМ - молекулы средней массы

ЭЛАТ - эндолимфатическая антибактериальная терапия

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

УЗИ - ультразвуковое исследование

РПХГ - ретроградная панкреатохолангиография

ПСТ - папиллосфинктеротомия

ЧЧМХС - чрескожно-чреспеченочная микрохолецистостомия СЭМНП - сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов ^ - иммуноглобулин

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРС!ВЬННАЯ

библиотека общдЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время лечение больных с панкреонекрозом продолжает оставаться одним из самых сложных и дискутабельных вопросов неотложной хирургии органов брюшной полости, что обусловлено его широким распространением и крайне высокой летальностью. У 55-60 % больных панкреонекрозом, несмотря на интенсивное лечение, происходит инфицирование очагов деструкции (Beger H.G., 2007, Golub R., 2007).

Сохраняется довольно отчетливая тенденция к увеличению числа больных с инфицированными формами деструктивного панкреатита (Ярема И.В. и соавт., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2008; Савельев B.C., 2000). Инфекционные осложнения составляют 80 % причин смерти больных с панкреонекрозом. Именно эти пациенты представляют наибольшую проблему в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах группу больных (Шабунин A.B., Бедин В.В., Шиков Д.В. и др., 2009).

Основной причиной летальности у этой наиболее тяжелой категории больных по-прежнему остаются ранние токсемические и поздние септические осложнения деструктивного панкреатита. Проблема лечения острого панкреатита остается крайне актуальной и продолжает привлекать к себе внимание хирургов (Ярема И.В., Уртаев Б.М. 2010; Дибиров М.Д., 2005; Савельев B.C. и соавт. 2001; Урсов А.Д. и соавт., 2001).

Диагноз асептического панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне патологического очага с широким спектром действия относительно всех этиологически известных и значимых возбудителей (Яковлев C.B., 2008; Брискин Б.С., и соавт., 2002; Савельев В. С., 1999).

Воздействие антибактериальными препаратами на лимфатическую систему явилось одним из приоритетных и кардинальных направлений в медицине (Панченков Р.Т. и соавт., 1984; В.В. Куприянов, 1983). В патогенезе

воспалительного процесса активное участие принимает лимфатическая система, в нее из очага воспаления поступают продукты токсического распада, патогенные микроорганизмы и их метаболиты. Эндолимфатическая антибиотикотерапия позволяет насыщать лимфатическую систему

низкомолекулярными антибиотиками (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., и соавт., 1981).

При лечении целого ряда гнойно-воспалительных заболеваний этот метод оказался высокоэффективным (Ярема И.В., Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е. и соавт., 1984-2007; Белужников А.Б., 2008). Высокая эффективность эндолимфатической терапии в лечении и профилактики целого ряда воспалительных заболеваний, доказанная многочисленными клинико-экспериментальными исследованиями, свидетельствуют о перспективности применения эндолимфатической антибиотикопрофилактики гнойных осложнений в комплексе лечебных мероприятий у больных с асептическими формами панкреонекроза (Ярема И.В. и соавт., 1984-2007; Буянов В.М., 1987; Выренков Ю.Е., 1981; Гринберг А.А., 2000; Лучшее В.И., 2006; 81и5агсгук К, 2001).

Таким образом, исходя из вышеизложенного новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую помощь.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных с асептическими формами панкреонекроза путем проведения эндолимфатической антибактериальной профилактики гнойных осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить фармакокинетику антибактериального препарата цефтриаксона при эндолимфатическом и внутривенном способах его введения в условиях асептического панкреонекроза путем определения его концентрации в плазме и перитоиеалыюй жидкости.

2. Исследовать биологически активные ингредиенты (гистамин, серотонин,

гепарин) в перитонеальной жидкости у больных с асептическим панкреонекрозом до и после эндолимфатической терапии

3. Определить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с асептическими формами панкреонекроза путем проведения эндолимфатической иммунокорригирующей терапии.

4,Оценить эффективность эндолимфатической антибактериальной профилактики и иммунокорригирующей терапии у больных с асептическими формами панкреонекроза по сравнению с традиционными методами лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что при эндолимфатическом введении антибиотика больным с асептическими формами панкреонекроза удается добиться высоких концентраций антибиотика в плазме и перитонеальной жидкости, значительно превышающих концентрации по сравнению с внутривенным введением препарата.

С целью профилактики гнойных осложнений у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита проведена эндолимфатическая антибиотикопрофилактика.

Установлено, что эндолимфатическое введение имунофана позволяет нормализовать показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета, путем повышения уровня Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, нормализации иммунорегуляторного индекса значительно раньше, чем при его подкожном введении.

Количественно определены в перитонеальной жидкости биоамины, рассматривая их как критерии целесообразности проводимой эндолимфатической терапии.

Выявлена клиническая эффективность эндолимфатической антибиотикопрофилактики гнойных осложнений асептического панкреонекроза, проявившаяся в снижении числа гнойных осложнений, в более ранней нормализации уровня лейкоцитов в периферической крови, амилазы, С-реактивного протеина, нормализации уровня биологически активных веществ в

перитонеальной жидкости, а также регрессия температурной реакции наступает в более ранние сроки у тех больных с асептическими формами панкреонекроза, которым проводилась эндолимфатическая антибиотикопрофилактика.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Доказана эффективность эндолимфатической антибиотикопрофилактики на основании фармакокинетических показателей цефтриаксона у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита.

Выявлены критерии, показывающие нормализацию биологически активных веществ в перитонеальной жидкости при эндолимфатической терапии.

Результаты клинических и лабораторных исследований позволили обосновать и внедрить эндолимфатическую антибактериальную терапию с целью профилактики гнойных осложнений у больных с асептическими формами панкреонекроза.

Количество гнойных осложнений, повторных оперативных вмешательств, частота летальных исходов и длительность стационарного лечения в группе больных с асептическими формами панкреонекроза, которым проводилась эндолимфатическая антибактериальная профилактика ниже, чем в группе сравнения, где больным проводилось традиционное введение препаратов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндолимфатическая антибиотикопрофилактика цефтриаксоном в условиях асептического панкреонекроза способствует накоплению более высоких концентраций антибиотика в плазме крови и перитонеальной жидкости по сравнению с традиционными методами введения препарата.

2. Эндолимфатическая терапия позволяет добиться нормализации биологически активных веществ: гистамина, серотонина, гепарина в перитонеальной жидкости, являющиеся критериями эффективности проводимой терапии.

3. Эндолимфатическая иммунокорригирующая терапия у больных с асептическим панкреонекрозом позволяет добиться нормализации иммунологических показателей в более ранние сроки.

4. Предложенная схема лечения позволяет улучшить результаты лечения больных с асептическими формами панкреонекроза путем снижения количества гнойных осложнений, повторных операций, число летальных исходов и продолжительности лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований внедрены в клиническую практику хирургического и реанимационного отделений ГКБ № 40 ДЗ г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций студентам, интернам, ординаторам на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертационных исследований изложены и обсуждены на:

1. IV Съезде лимфологов России, 15-17 сентября 2011 г., Москва.

2. Научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова, 18-19 мая 2012 г., Москва.

3. VI Совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения ВАО, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ. Москва, сентябрь 2012 г.

4. Совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения, производственной и клинической траисфузиологии, оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ имени А.И. Евдокимова и врачей городских клинических больниц №14 им. В.Г.

Короленко, №40 и №54 Департамента здравоохранения г. Москвы. Москва, 22 марта 2013 г.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие автора в работе составляет более 80%. Сбор данных литературы по теме диссертации, создание электронной базы данных клинического материала и ее анализ, лабораторные исследования, внедрение разработанных рекомендаций в клиническую практику, проведении эндолимфатической лекарственной терапии и медико-статистического анализа полученных результатов проведены лично. Оформление научных статей, выступления на конференциях, написание и оформление диссертационной работы выполнено автором самостоятельно.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертационной работы в научных изданиях опубликовано 5 работ, из них 2 - в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 отечественных и 82 иностранных работы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 18 диаграммами и 5 рисунками. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Иван Васильевич Ярема) на базе городской клинической больницы № 40 г. Москвы. Лабораторные исследования выполнены в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (заведующий отделом - заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Юрий Евгеньевич Выренков).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в четыре этапа. На первом этапе работы изучалась фармакокинетика антибиотика цефтриаксона путем определения его концентрации в крови и перитонеальной жидкости у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита при различных способах введения препарата. На втором этапе оценивалась эффективность эндолимфатической иммунокорригирующей терапии имунофаном у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита. На третьем этапе определялась концентрация биологически активных веществ (гистамина, серотонина и гепарина) в перитонеальной жидкости у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита. На четвертом этапе определялась клиническая эффективность предложенной методики лечения.

Характеристика клинического материала

За период с 2010 по 2013 год положен анализ результатов обследования и

лечения 110 пациентов от 20 до 82 лет с асептическими формами деструктивного панкреатита, находившихся на лечении в ГКБ №40 ДЗ г. Москвы, являющейся базой кафедры госпитальной хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям. Все больные были распределены по возрасту и полу (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу (п=110)

Возраст Пол Всего

Мужчины Женщины абс. %

От 20 до 39 лет 50 14 64 58,1

От 40 до 59 лет 23 11 34 31

От 60 до 79 лет 5 7 12 10,9

Всего 78 32 110 100

Средний возраст больных 36,4±3,7 лет. Все наблюдаемые больные были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В исследование не

включали следующих больных: пациентов с имеющимися грубыми нарушениями функций печени и почек, пациенты с первичным иммунодефицитом, а также длительно получающие иммуносупрессивные препараты в связи с основным или фоновым заболеванием, пациенты с повышенной чувствительностью к антибактериальным препаратам, больные, страдающие бронхиальной астмой, беременных и кормящих женщин. Из исследования были исключены пациенты с установленным фактом инфицированного панкреонекроза, также больные, умершие в течение первых суток после госпитализации, вследствие декомпенсации сопутствующей патологии.

В контрольной группе больных (55 человек) цефтриаксон вводился внутривенно в дозировке 2000 мг 1 раз в сутки в течении 7 суток. Имунофан вводили подкожно в дозировке 50 мкг однократно в течении 7 суток.

В основной группе (55 человек) проводилась эндолимфатическая антибактериальная профилактика цефтриаксоном в дозе 2000 мг 1 раз в сутки через катетеризированный периферический лимфатический сосуд на стопе. Также эндолимфатически вводился имунофан однократно в течение 7 суток. Препарат вводили при помощи автоматического инъектора в разведении 5 мл -0,9% натрия хлорида со скоростью 0,1-0,5 мл/мин. Также в обеих группах проводилась терапия метронидазолом в дозе 500 мг трижды в сутки рег ов.

Диагноз острого панкреатита ставили на основании жалоб, анамнеза, осмотра, физикальных данных и лабораторно-инструментальных исследований. Из 110 больных причинами возникновения панкреатита являлись: алкоголь - у 53 (48%) больных; ЖКБ - у 25 (23%) больных; 22 (20%) больных связывали возникновение заболевания с употреблением жирной, жареной пищи; травма железы - у 3 (3%) больных; и у 7 (6%) больных причину возникновения острого панкреатита выявить не удалось (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение больных в зависимости от причины

возникновения панкреонекроза

Среди патоморфологических форм ОДП встречались: ограниченное жидкостное скопление брюшной полости и забрюшинного пространства -49,08%, псевдокиста поджелудочной железы - 19,99%, распространенный стерильный панкреонекроз (парапанкреатический, параколический инфильтрат) - 21,82%, ферментативный перитонит - 9,1% (согласно Международному симпозиуму по острому панкреатиту, Атланта, 1992 г.) (табл. 2). Таблица 2

Распределение больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от патоморфологической формы заболевания

Формы деструктивного панкреатита Группа сравнения Основная группа

п % п %

Ограниченное жидкостное скопление брюшной полости и забрюшинного пространства 28 25,45 26 23,63

Псевдокиста поджелудочной железы 12 10,9 10 9,09

Распространенный стерильный панкреонекроз (парапанкреатический, параколический инфильтрат) 11 10 13 11,82

Ферментативный перитонит 4 3,64 6 5,46

Всего 55 50 55 50

Все больные, находящиеся на исследовании, получали лечение в соответствии с приказом № 320 ДЗ г. Москвы, от 13 апреля 2011 г.,

включающее: препараты, подавляющие ферментативную функцию поджелудочной железы, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протеаз, противоязвенные препараты, инфузионно-дезинтоксикационнную терапию, коррекцию метаболических нарушений.

Хирургические вмешательства предусматривали применение как открытых операций, так лапароскопических и малоинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ (табл. 3).

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств в группах исследования

Виды оперативных вмешательств Контрольная группа Основная группа

Малоинвазивные пункционно-дренирующие операции под контролем УЗИ 35 (33,33%) 33 (31,43%)

ЧЧМХС 6(5,71%) 7 (6,67%)

Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости 5 (4,76%) 4(3,81%)

Открытая холецистостомия 3 (2,85%) 2(1,90%)

Лапаротомия,санация и дренирование брюшной полости 3 (2,85%) 3 (2,85%)

РПХГ + ПСТ 2(1,90%) 2(1,90%)

Всего 54 (51,42%) 51 (48,58%)

Эндолимфатическое введение препаратов осуществлялось посредством катетеризации периферического лимфатического сосуда на тыле стопы.

Критериями эффективности проводимого лечения в сравниваемых группах служили частота гнойно-септических осложнений, динамика клинико-лабораторных признаков интоксикации, процент летальных исходов и сроки стационарного лечения.

Результаты исследования концентрации цефтриаксона в крови и перитонеальной жидкости.

С целью определения концентрации антибиотика цефтриаксона у больных после внутривенного и эндолимфатического введения забор крови и перитонеальной жидкости проводился у 21 больного через 1,3, 6, 9, 12, 18, 24

и 36 часов. Концентрацию препарата в крови и перитонеальной жидкости определяли микробиологическим методом. Полученные данные показали, что концентрация цефтриаксона после эндолимфатического введения в дозировке 2000 мг составляет - 6,7 мкг/мл в плазме крови в течение часа, через 12 часов достигает при этом максимума - 39,4 мкг/мл, после в течение суток концентрация цефтриаксона постепенно снижается, при этом концентрация цефтриаксона в минимальной подавляющей концентрации сохраняется до 36 часов - 3,2 мкг/мл. При внутривенном введении цефтриаксона в той же дозировке уже через час достигается максимальная концентрация в крови - 45,1 мкг/мл, затем прогрессивно снижается концентрация препарата. Средняя концентрация антибиотика после внутривенного введения через 12 часов составил - 3,2 мкг/мл, что не является характерной для данного антибиотика подавляющей концентрацией. Через 12 часов в крови определяются только следы цефтриаксона после внутривенного введения (таблица 4 и диагр. 2).

Таблица 4

Концентрация цефтриаксона (мкг/мл) в сыворотке крови после эндолимфатического и внутривенного введения препарата

Число больных Метод введения Время взятия проб крови (часы)

1 3 6 9 12 18 24 36

11 Э/Л 6,7 18,1 25,3 31,2 39,4 24,6 15,1 3,2

10 В/В 45,1 34,7 14,1 3,2 0,2 - - -

эндолимфатического и внутривенного введения

После эндолимфатического введения препарат в организме задерживался значительно дольше, чем после его внутривенного введения.

Также был проведен сравнительный анализ отделяемого по дренажу с целью определения концентрации антибиотика в перитонеальной жидкости после дренирования жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства после внутривенного и эндолимфатического введения цефтриаксона. Забор материала проводили в те же сроки, как и при анализе крови. При анализе дренажного отделяемого было установлено, что после внутривенного введения антибиотика максимальная концентрация его в перитонеальной жидкости составляет 13,2 мкг/мл, которая достигается уже через 1 час после введения. Концентрация антибиотика через 9 часов после в/в введения составила 2,0 мкг/мл, что не является его минимальной подавляющей концентрацией, а к 24 часам следов препарата не было обнаружено. Средняя концентрация цефтриаксона после э/л введения в 1 час составила 2,8 мкг/мл, через 12 часов достигая максимума- 22,5 мкг/мл, до 24 часов сохранялись терапевтические дозы препараты - 14,6 мкг/мл. Следы антибиотика обнаруживались еще к 36 часам (табл. 5).

Таблица 5

Концентрация цефтриаксона (мкг/мл) в перитонеальной жидкости после внутривенного и эндолимфатического введения препарата у больных с асептическими формами панкреонекроза

Число больных Метод введения Время взятия перитонеальной жидкости после оперативного вмешательства (часы)

1 3 6 9 12 18 24 36

11 Э/Л 2,8 9,4 14,3 19,7 22,5 20,1 14,6 1,7

10 В/В 13,2 9,4 4,1 2,0 0,1 - - -

Через 9 часов средняя концентрация антибиотика в крови после эндолимфатического введения в 9-10 раз выше у больных, чем при внутривенном введении в такие же сроки. Концентрация антибиотика в перитонеальной жидкости через 9 часов после эндолимфатического введения оказалось почти в 10 раз выше, чем при внутривенном введении.

Таким образом, при эндолимфатическом введении цефтриаксона, в отличие от внутривенного введения позволяет сохранить в организме терапевтическую концентрацию антибиотика более 24 часов, без повторного введения препарата. Учитывая полученные данные, можно рассчитывать на высокую эффективность эндолимфатической антибактериальной профилактики в комплексном лечении у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита.

Результаты иммунологических показателей у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита после традиционной и эндолимфатической терапии.

После эндолимфатического введения имунофана с целью определения влияния на клеточное и гуморальное звенья иммунитета у больных с деструктивным панкреатитом была проведена характеристика основных иммунологических параметров у 14 больных, входящих в основную и группу сравнения. В обеих группах забор крови у больных с целью определения клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты производился до начала иммунокорригирующей терапии, а также на 7-е и 14-е сутки с момента начала терапии. При этом определялись количество Т-общих, Т-супрессоров, Т-хелперов, В-лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс, а также содержание иммуноглобулинов классов в, А, М. Исследования показателей клеточных факторов иммунной защиты у больных с ОП показали, что до начала лечения в обеих группах составило: количество Т-общих - 43 ± 1,9% и Т-хелперов 19,1 ± 2,21%. После начала лечения с традиционным введением имунофана В-лимфоциты были повышены и составляли - 16,7 ± 1,1%. Отмечалось снижение более, чем в половину иммунно-регуляторного индекса и составлял - 0,67 ед., что означало напряжение реактивности иммунитета. Количество Т-общих после 7 дней от начала традиционной терапии повысилось до 45 ± 2,1%, Т-хелперы составили - 18,1±3,7%, возросло число Т-супрессоров до 27,1 ± 2,4%. Иммунорегуляторный индекс составлял при этом лишь 0,66 ед. Практически на том же уровне осталось количество В-лимфоцитов - 15,1 ± 2,1%. Через 7

суток от начала эндолимфатической иммунокорригирующей терапии количество Т-общих находилось в пределах нижней границы нормы и составлял - 68 ± 5,1%, количество Т-хелперов все еще было снижено - 23 ± 2,7%, и наблюдалось некоторое снижение Т-супрессоров - 20 ± 1,1%. ИРИ удалось приблизить к нижней границе нормы, что составил 1,15 ед. Количество В-лимфоцитов оставалось сниженным - 13 ± 2,0%. На 14 сутки от начала традиционной иммунокорригирующей терапии у больных с ОДП наблюдалось незначительное повышение числа Т-общих - 54 ± 3,3%, Т-супрессоры - 19 ± 3,7%, Т-хелперы составили - 20,7 ± 2,4%. Иммунно-регуляторный индекс все еще был снижен, что составил - 1,05 ед. В-лимфоциты все еще оставались повышенными - 13 ± 3,7%. На 14 сутки от начала эндолимфатической иммунокорригирующей терапии имунофаном наблюдались практически нормальные показатели по всем вышеперечисленным исследованиям. Иммунно-регуляторный индекс был основным показателем в этом исследовании, ИРИ составил 1,73 ед., что является нормальным показателем.

При исследовании гуморального иммунитета нами была проведена та же закономерность. У всех больных до начала иммунокорригирующей терапии показатели й и ^ А были повышены, и составляли - 18,2 ± 3,1 г/л и 4,1 ± 0,4 г/л, и отмечалось резкое снижение М - 0,6 ± 0,1 г/л. Через 7 дней эти показатели практически оставались на тех же значениях после начала традиционной терапии - 16,9 ± 2,7 г/л; 3,9 ± 0,3 г/л; 0,9 ± 0,2 г/л соответственно. После эндолимфатической терапии, проведенной нами, уже через 7 дней восстановились средние показатели А - до верхней границы нормы - 3,1 ± 0,1 г/л, повысился уровень в - 14,1 ± 1,8 г/л, нормализовались показатели ^ М - 1,1 ± 0,3 г/л. В группе сравнения с традиционным введением иммуномодулятора на 14 сутки показатели гуморального иммунитета практически повторялись ^ С - 14 ± 2,1 г/л; А - 3,0 ±0,5 г/л; 1§М-1,1± 0,3 г/л. На 14-е сутки от начала эндолимфатической иммунокорригирующей терапии наблюдалась адекватная иммунологическая активность по всем

исследуемым показателям гуморальных факторов иммунной защиты ^ в -12,7 ± 1,3 г/л; ^ А - 2,6 ± 0,3 г/л; ^ М - 1,4 ± 0,7 г/л.

Результаты исследования биологически активных веществ в перитонеалыюй жидкости у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита.

Данное исследование проводили у 8 больных с острым деструктивным панкреатитом. Забор материала проводили до начала эндолимфатической терапии, а также на 1-е, 3-е, 5-е и 7-е сутки от начала лечения. В норме в перитонеальной жидкости можно обнаружить различные клеточные популяции, а именно лимфоциты, макрофаги и тучные клетки. При патологических состояниях в перитонеальной жидкости, наряду с иммунокомпетентными клетками нами выявлены эритроциты, нейтрофильные лейкоциты, а также обнаружены изменения в тучно-клеточной популяции, а именно тучные клетки, представленными дегранулированными формами (рис.

Рис. №1. Дегранулированиые тучные клетки в перитонеалыюй жидкости у больных ОДП до начала эндолимфатической терапии. СЭМНП; х 1200.

После проведенной эндолимфатической терапии обращает на себя

внимание появление депонированных тучных клеток, что очевидно является

результатом регрессирования воспалительного

Рис. №2. Депонированные тучные клетки в перитонеальной жидкости у больных ОДП после курса эндолимфатической терапии (1-е сутки). СЭМНП; х 1200.

Результаты цитоспектрофотометрии препаратов в перитонеальной жидкости показали высокий уровень гистамина и низкий уровень серотонина и гепарина. До начала эндолимфатической терапии уровень гистамина в перитонеальной жидкости составлял 10 усл. ед., на третьи сутки снизился до 8 усл. ед., на 5-е сутки - 6 усл. ед., на 7-е сутки уровень гистамина приблизился к нормальным цифрам - 4 усл. ед.

Уровень серотонина до начала лечения составлял 3 ед., на 3, 5 и 7-е сутки составил 4; 5 и 7 усл. ед. соответственно.

Уровень гепарина до начала лечения составлял 3 усл. ед., после проведения эндолимфатической терапии на 3-е сутки он составил-3,5 усл. ед., на 5-е сутки-4 усл. ед., и 5 усл. ед. на седьмые сутки от начала эндолимфатической терапии (диаграмма 3).

Уровень гистамина, серотонина и гепарина после эндолифатической терапии

>Гистамин «ввСеротонин «ч^вГепарин

Диаграмма 3. Уровень гистамина, серотонина, гепарина после проведения эндолимфатической терапии

Таким образом, исследования показали, что после эндолимфатической терапии все биологически активные ингредиенты нормализовались. Повысился уровень серотонина, определяющего взаимосвязь ткани с нервной системой (нейромедиатор), а также уровень гепарина, который является одним из

главных медиаторов в регуляции реологии крови, а также снизился уровень гистамина являющегося медиатором воспаления.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с асептическим панкреонекрозом по данным клинических и лабораторных исследовании.

Анализ результатов лечения показал, что в контрольной группе больных клиническое улучшение состояния, включающего в себя купирование болевого синдрома, нормализацию температуры тела, общего состояния и самочувствия, а также частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, регистрировалась через 6-8 суток от начала лечения. В основной группе, проводившим эндолимфатическую терапию тенденция указанных показателей отмечалась в среднем к 2-4 суткам от начала терапии.

Анализ динамики отдельных показателей белой крови в сравниваемых группах показывает, что включение в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатической терапии при асептических формах панкрсонекроза, способствует достаточно быстрому процессу нормализации клеток белого ростка крови (диаграмма 4).

и _

1 1 1 1> и

1 3 7 9 11

сутки суток суток суток суток

■ Основная группа

■ Группа сравнения

Диаграмма 4. Динамика показателей лейкоцитов крови в сравниваемых группах Более раннее снижение среднего уровня лейкоцитов, С-реактивного белка, фибриногена, СОЭ, а также нормализация формулы белой крови и других лабораторных показателей происходит в группе пациентов с эндолимфатическим введением препаратов. Нормализация уровня лейкоцитов в группе сравнения происходит к 12-13 суткам, в основной группе к 7-8 суткам. Также в основной группе происходит более раннее восстановление

лимфоцитов, что также свидетельствует в пользу эндолимфатического введения иммуномодуляторов.

В группе больных с асептическим панкреонекрозом, получавших традиционное введение препаратов показатели а-амилазы крови сохранялись высокими на протяжении длительного периода, и примерно в 1,5 раза превышала норму к 11 суткам. При включении в комплекс лечения эндолимфатической терапии наблюдалось более раннее снижение уровня амилазы в крови, моче и перитонеальном выпоте, уже на 7 сутки удавалось нормализовать показатели амилазы в биологических жидкостях (таблица 6).

Таблица 6

Динамика активности а-амилазы в крови, моче, перитонеальном выпоте у больных исследуемых групп

Фермент Сутки Основная Группа

поджелудочной группа сравнения

железы

а-амилаза крови 1 634,2± 124,5 615,3±113,4

4 243,7±43,3 472±86,3

7 96,4±21,7 244±57

11 93,9±22,6 145±32

а-амилаза мочи 1 297,4±67,9 307,1 ±69,6

4 203,1 ±37,5 263,4±46,8

7 138,2±32,8 241,3±38,1

11 51,8±4,6 158,5±42,3

а-амилаза в перитонеальной жидкости 1 3896,3±453,2 3713,6±427,9

4 1275,3±147,3 2617,1 ±239,1

7 218,3±38,9 657,2± 126,5

Примечание - различия статистически достоверны (р < 0,05)

Вследствие патологического процесса, в крови возрастает концентрация молекул средней массы (МСМ), за счет нарушения обмена веществ, что в конечном итоге вызывает общую интоксикацию организма. При оценке

динамики средних показателей уровня среднемолекулярных пептидов в плазме крови у исследуемых групп больных отмечено, что эндолимфатическое введение препаратов позволяет снизить концентрацию МСМ значительно быстрее по сравнению с традиционным введением препаратов (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Показатели молекул средней массы в сравниваемых группах

В группе больных с традиционным введением цефтриаксона и имунофана выздоровление наступило у 40 (36,36%) больных. Из пациентов группы сравнения у 15 человек процесс перешел в фазу гнойно-септических осложнений. При этом в 9 случаях имело место развитие внутрибрюшных абсцессов, в 6 - развитие распространенного инфицированного панкреонекроза (с поражением трех и более клетчаточных пространств забрюшинной локализации, подтвержденное компьютерной томографией) с исходом в абдоминальный сепсис. У 7 пациентов наружное дренирование абсцессов под УЗ-контролем оказалось эффективным, наступило выздоровление, у 2 пациентов, несмотря на эффективное дренирование абсцесса, гнойный процесс распространился на забрюшинную клетчатку, что потребовало проведения лапаротомии, санации, дренирования брюшной полости, сальниковой сумки, парапанкрсатической клетчатки. Летальность составила 5,45% - 6 больных в группе сравнения на фоне нарастающих явлений интоксикации и полиорганной недостаточности.

В основной группе с эндолимфатичсским введением цефтриаксона и имунофана выздоровело 49 (44,54%) больных. Из пациентов основной группы у 6 человек имело место прогрессированис процесса с переходом в фазу гнойных

1000 ^

■ Группа сравнения

■ Основная группа

осложнений. При этом у 4 пациентов вследствие инфицирования жидкостных скоплений развились панкреатические абсцессы, которые были успешно дренированы под УЗ-контролем. В 2 случаях гнойный процесс распространился на парапанкреатическую и паранефральную клетчатку, что потребовало санационной лапаротомии, дренирования брюшной полости. Летальность составила 1,81%. Умерло 2 больных на фоне нарастающей полиорганной недостаточности (таблица 7 и диаграмма 6).

Таблица 7

Соотношение частоты гнойных осложнений и летальности в зависимости от способа введения препаратов

Показатель Группа сравнения Основная группа

п % п %

Частота гнойных осложнений 15 13,63 6 5,45

Летальность 6 5,45 2 1,81

Ы Йш

О -1-

Гнойные Летальность осложнения

Диаграмма 6. Соотношение частоты гнойных осложнений и летальности в группах исследования

При анализе длительности стационарного лечения у больных с асептическим панкреонекрозом в группах исследования доказано, что продолжительность стационарного лечения в группе больных с традиционным введением препаратов в среднем составила 39,4±3,4 койко-дней. В основной группе больных с эндолимфатическим введением препаратов средняя

и Группа сравнения ■ Основная группа

продолжительность стационарного лечения составила 26,7±1,6 койко-дней. В основной группе больных с эндолимфатическим введением цефтриаксона и имунофана частота гнойных осложнений было ниже, чем в группе больных с традиционным введением антибиотика и иммуномодулятора. При изучении в динамике основных клинических, лабораторных, инструментальных показателей, частоты гнойных осложнений, летальности, сроков стационарного лечения удалось выявить преимущества эндолимфатической антибактериальной профилактики и иммунокорригирующей терапии по сравнению с традиционной терапией.

ВЫВОДЫ

1. Эндолимфатический способ введения цефтриаксона по сравнению с внутривенным способом введения значительно повышает длительность нахождения терапевтической концентрации антибиотика в крови и перитонеальной жидкости.

2. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов способствует более ранней нормализации биологически активных ингредиентов (гистамина, серотонина, гепарина) в перитонеальной жидкости, что является маркером эффективности проводимой терапии.

3. Эндолимфатическая иммунокорригирующая терапия имунофаном у больных ОДП повышает защитные силы организма за счет более раннего восстановления уровня Т-общих, Т-супрессоров, Т-хелперов, В-лимфоцитов, нормализации иммунорегуляторного индекса, параметров гуморального иммунитета.

4. Эндолимфатическая антибактериальная профилактика и иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении больных с асептическими формами деструктивного панкреатита позволяет повысить эффективность лечения больных за счет сокращения летальности с 5,45% до 1,81%, уменьшить количество гнойных осложнений с 13,63% до 5,45%, и существенное сокращение койко-дней в стационаре с 39,4 до

26,7, а также нормализация таких лабораторных показателей, как лейкоциты крови, амилаза в крови и мочи, биохимических показателей крови, С-реактивного протеина, молекул средней массы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее эффективной схемой эндолимфатической антибактериальной профилактики гнойных осложнений у больных с асептическим панкреонекрозом является эндолимфатическое введение цефтриаксона 2000 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.

2. С целью иммунокоррекции и усилению защитных ресурсов организма следует осуществлять эндолимфатическое введение иммуномодулятора имунофана в дозе 50 мкг 1 раз в сутки в течение 7 дней.

3. При решении вопроса о сроках и длительности лекарственной терапии у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита помимо основных клинико-лабораторных показателей следует ориентироваться на показатели амилазы в крови и моче, уровень среднемолекулярных пептидов в крови, иммунологических показателей и биологически активных ингредиентов.

4. Эндолимфатическую антибактериальную профилактику наряду с иммунокорригирующей терапией необходимо производить в момент установления диагноза асептический панкреонекроз, на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

I. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Акопян A.A., Симанин P.A., Алиев Г.Н., Басанов Р.В., Иванов H.A., Фильчев М.И. Оптимизация лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. - Москва. - 2012. - С. 298-300.

2. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Акопян A.A., Симанин P.A., Алиев Г.Н., Попов Ю.П., Басанов Р.В., Иванов H.A., Конопля А.Г. Выбор метода антибиотикопрофилактики при стерильном панкреонекрозе // Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. - Москва. -2012.-С. 302-304.

3. Конопля А.Г., Турлай Д.М., Еремеев В.А., Алиев Г.Н., Тагирова А.Г., Самсонова О.В., Удалов Ю.Д. Методика и экспериментальная оценка эффективности внутрибрюшного введения 5-фторурацила для профилактики спайкообразования // Материалы VI совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - Москва. - 2012. - С. 131-132.

4. Уртаев Б.М., Гришина О.В., Алиев Г.Н., Акопян A.A., Симанин P.A., Дятчина Г.В., Келехсаева A.C., Ефремов A.B. Выбор метода антибиотикопрофилактики при асептических формах деструктивного панкреатита // Научно-практический журнал «Хирург». - №2. -Москва.-2013.-С. 67-76.

5. Уртаев Б.М., Алиев Г.Н., Шишло В.К., Дятчина Г.В., Ярема Р.И. Фармакокинетические показатели цефтриаксона в крови и перитонеальной жидкости при его внутривенном и эндолимфатическом введении у больных с асептическими формами панкреонекроза // Научно-практический журнал «Хирург». - №3. -Москва.-2013.-С. 37-45.

1 3 - 80 97

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №413. Тираж 100 экз.

2012499924