Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Иммунохроматографический метод исследования в диагностике сифилитической инфекции

На правах рукописи

ОСМАНОВА Севиля Решатовна

ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (клинико-лабораторное исследование)

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

Москва

-2012

005044331

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, г. Москва.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент РОТ АЛОВ Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России ЛОМОНОСОВ Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК»

Минздравсоцразвития России РЕЗАЙКИНА Анна Васильевна

Ведущее научное учреждение: ГБОУ ВПО Российский университет дружбы

народов Минобрнауки России (г. Москва).

Зашита диссертации состоится «/^ » июня 2012 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 107076; г. Москва, ул. Короленко дом 3, строение 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « ¿Ь » мая 2012г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ИВАНОВА Наталия Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Сифилитическая инфекция является антропонозным заболеванием, вызываемым бледной трепонемой (Treponema pallidum), с преимущественно половым путем передачи инфекционного агента. Хроническое течение заболевания приводит к постепенному вовлечению в патологический процесс и поражению функции различных систем органов больного (Скрипкин Ю.К. и др. 1999; Лосева O.K. и др., 2002; Аковбян В.А. и др., 2007; Соколовский Е.В. и др., 2008).

Тяжесть и длительность клинического течения сифилитической инфекции, снижение показателей качества жизни больных, наблюдающиеся у них необратимые деструктивные изменения, а также возможность вертикального пути передачи инфекции от беременной женщины плоду обусловили особое внимание к данному заболеванию со стороны органов общественного здравоохранения.

Проблемы, связанные с заболеваемостью населения сифилитической инфекции, являются объектом пристального внимания специалистов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ: Отчет о совещании. EUR/02/5031803, 2002; Документ технического брифинга 01В/06 Копенгаген, 2006; ВОЗ, 2007), а также учитываются при разработке национальных программ в области охраны здоровья (Постановления Правительства Российской Федерации №790 от 13.11.2011; №715 от 01.12.2004, №280 от 210.05.2007).

Период последнего десятилетия XX века во многих странах мира характеризовался эпидемическим ростом заболеваемости населения этой инфекцией, что послужило причиной повышенного научного интереса к изучению условий и причин его распространения, а также разработке новых методов его выявления с использованием лабораторных методов исследования.

В настоящее время при обследовании населения с целью выявления сифилитической инфекции осуществляется поэтапное применение лабораторных методов исследований. В медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, выполняется первичный скрининг с использованием, так называемых, отборочных тестов, таких как реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП, RPR и другие), реакция пассивной гсмагглютинации (РПГА) или иммуноферментный анализ (ИФА) (Приказ Минздрава России №87 от 26.03.2001; Фриго Н.В. и др., 2000, 2006,

2008; Лосева O.K. и др., 2002; Савенков В.В. и др., 2005; Чеботарев В.В. и др., 2006, 2010; Куляш Г.Ю. и др., 2007; Baughn R.E. et al., 1992; Van Dyck E. et al., 1999; Ratnam S., 2005; Lewis D.A., Young H., 2006).

При получении положительных результатов в отборочных иммунологических тестах для выявления сифилитической инфекции обследование пациентов продолжается в специализированных организациях, оказывающих медицинскую помощь дерматовенерологического профиля с постановкой подтверждающих (диагностических) иммунологических реакций (Приказ Минздрава России №87 от 26.03.2001; Фриго Н.В. и др., 2006, 2008; Савенков В.В. и др., 2005; Чеботарев В.В. и др. 2006, 2010; Китаева и др., 2008; Larsen S. et al., 1995, 1998; ST1 UK National Guidelines, 2006; STD Treatment Guidelines CDC, 2010).

Проведение как отборочных, так и подтверждающих тестов для выявления сифилитической инфекции, осуществляется в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций и требует определенных затрат времени и материальных средств.

Для быстрого получения результатов иммунологического исследования на сифилис специалистами клинической лабораторной диагностики разработаны экспресс-методики на основе технологии иммунохроматографического исследования (ИХГ) с использованием в качестве антигенов наиболее специфичных детерминант возбудителя заболевания, что позволяет их относить к трепонем-ным тестам (Федосова Н.Ю. и др., 2005; Ротанов C.B. и др., 2007, 2008; Нестеренко В.Г. и др., 2008; Peeling R.W. et al., 2006; Montoya P.J. et al., 2006).

Наборы реагентов для ИХГ исследований, обладающие рядом преимуществ для быстрого выявления больных сифилитической инфекцией, в течение ряда лет изучались в мультицентровых исследованиях по Международной программе «Инициатива диагностики заболеваний, передаваемых половым путем (Sexual Transmitted Deceases Diagnostic Initiative, SDI)», организованных под эгидой ВОЗ и поддержке Всемирного банка (UNDP/ World Bank/ WHO, 2003).

В Российской Федерации ИХГ наборы реагентов для выявления сифилитической инфекции в установленном законом порядке зарегистрированы, разрешены к производству и использованию в учреждениях здравоохранения; при этом порядок применения медицинских изделий этой группы не установлен, и они не включены в стандарты оказания медицинской помощи населению.

Перечисленные обстоятельства явились основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: определение порядка применения иммуно-хроматографического метода исследования для выявления сифилитической инфекции при оказании медико-санитарной помощи населению Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Оценить в современных условиях показатели заболеваемости населения Российской Федерации сифилитической инфекцией с учетом её различных клинических форм.

2. Изучить показатели клинической информативности (клиническую чувствительность, специфичность и воспроизводимость, диагностическую эффективность, предсказательную ценность положительных и отрицательных результатов) иммунохроматографических исследований для выявления антител к рекомбинантным антигенам Т.раПШит при исследовании образцов сыворотки или плазмы крови у больных различными клиническими формами сифилитической инфекции в сравнении с результатами исследования в регламентированных в качестве отборочных иммунологических методах (реакции пассивной ге-магглютинации, реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном и иммуноферментном анализе).

3. Разработать нормативы расчетных затрат времени на выполнение иммунохроматографических исследований с целью скрининга сифилитической инфекции работниками клинических диагностических лабораторий.

4. Оценить величину финансовых затрат (себестоимость) при использовании иммунохроматографического метода для выявления сифилитической инфекции в сравнении с результатами обследования пациентов с применением других регламентированных иммунологических методов.

5. Разработать алгоритмы обследования населения с целью выявления больных сифилитической инфекцией с использованием иммунохроматографического метода исследования.

Научная новизна исследований

Впервые проведена оценка показателей клинической информативности исследований с применением иммунохроматографических трепонемных тестов

у больных различными клиническими формами сифилитической инфекции.

Впервые разработаны нормативы расчетных затрат времени врачами и лаборантами клинической лабораторной диагностики на выполнение ИХГ исследований, направленных на выявление сифилитической инфекции.

Впервые предложен алгоритм первичного обследования населения с целью выявления сифилитической инфекции на основе результатов иммуно-хроматографических исследований.

Практическая значимость работы

Разработанный алгоритм применения иммунохроматографического метода для проведения экспресс-исследований по выявлению антител к антигенам Т.ра1Шит позволяет обеспечить ранее выявление больных сифилитической инфекцией на этапе первичного обследования населения и соответственно более раннее начало оказания им специализированной медицинской помощи, что способствует прерыванию эпидемиологической цепочки распространения инфекции и снижению заболеваемости.

Использование разработанных показателей нормирования затрат времени на выполнение иммунохроматографических исследований позволяет осуществлять планирование количественного состава штата сотрудников и контроль над рациональным расходом общего бюджета трудозатрат в клинических диагностических лабораториях.

Экономические расчеты финансовых затрат на выполнение отборочных исследований для выявления сифилитической инфекции позволяют определять приоритеты использования разных иммунологических методов при планировании хозяйственной деятельности медицинских организаций, осуществляющих оказание первичной медико-санитарной помощи населению.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации в период 20002010 годов характеризовалась высокими уровнями заболеваемости населения сифилитической инфекцией с постепенным понижением показателей, при этом темпы снижения заболеваемости были крайне неравномерными. В структуре заболеваемости населения установлено преобладание и нарастание доли скрытых клинических форм сифилитической инфекции, при выявлении которых основную роль играют иммунологические методы исследования.

При сохранении общего числа ежегодно обследуемых лиц и небольшом росте количества выполняемых при этом диагностических исследований (на 0,5%) в указанный период времени произошло уменьшение на 35,8% числа медицинских организаций, оказывающих населению специализированную помощь дерматовенерологического профиля. Для обеспечения мероприятий первичного обследования населения с целью выявления сифилитической инфекции возникла потребность в использовании быстрых и недорогих иммунологических тестов, не требующих для своего выполнения специального оборудования и работников лабораторий с высоким уровнем подготовки.

2. Иммунохроматографический метод исследования при выявлении сифилитической инфекции по высоким показателям клинической информативности соответствуют иммуноферментному анализу и реакции пассивной ге-магглютинации, и достоверно превышает аналогичные показатели, наблюдаемые в нетрепонемных тестах с кардиолипиновым антигеном.

3. На основании хронометражных наблюдений установлены нормы расчетного времени на выполнение ИХГ исследований по выявлению сифилитической инфекции для работников клинических лабораторий разного уровня квалификационной подготовки. Применение ИХГ исследований в качестве отборочных тестов для выявления сифилиса сокращает затраты общего рабочего времени сотрудников лаборатории по сравнению с использованием как нетрепонемных (РМП и RPR), так и других трепонемных тестов (РПГА и ИФА).

4. Применение иммунохроматографического метода в качестве отборочного исследования для выявления сифилитической инфекции приводит к понижению финансово-экономических расходов по сравнению с использованием других регламентированных для этой цели иммунологических методов (РМП, RPR, РПГА, ИФА).

5. Разработанный диагностический алгоритм обследования населения с целью первичного выявления сифилитической инфекции, основанный на использовании результатов иммунохроматографических исследований и учете анамнестических указаний о перенесенном заболевании в прошлом, а также выявленных жалоб и/или характерных клинических проявлений, предназначен для широкого использования в медицинских организациях, оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (г. Екатеринбург, 9-12 ноября 2010 г.), Научно-практической конференции врачей Ставропольского края «Комплексный подход к диагностике заболеваний микробной этиологии» (г. Железноводск, 16-17 декабря 2010 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования, касающиеся применения иммунохроматографи-ческих экспресс-тестов с целью раннего выявления сифилитической инфекции, включены в учебные программы преподавания:

- на циклах общего и тематического усовершенствования в системе последипломной подготовки врачей дерматовенерологов и врачей клинической лабораторной диагностики в ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития России;

- в курсе дерматовенерологии на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ: в том числе 3 научные статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы и разработан дизайн исследования; проведен сбор и изучение данных государственной статистической отчетности о заболеваемости населения Российской Федерации сифилитической инфекции за период 2000-2010 годов. Осуществлен репрезентативный набор пациентов в основную группу и группу сравнения, их характеристика по возрастному и тендерному составу, а также по клиническим формам сифилитической инфекции у лиц основной группы. Получены образцы крови пациентов и проведено их исследование в иммунологических реакциях для выявления сифилитической инфекции; проведены расчеты и сравнительная оценка клинической информативности использованных лабораторных методов. Выполнены хронометражные наблюдения и финансово-экономических расчеты затрат на выполнение каждого вида иммунологического исследования. Разработан алгоритм обследования населения с

целью первичного выявления сифилитической инфекции с использованием ИХГ метода исследования, предназначенный для применения в организациях, оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь. Диссертантом сформулированы выводы и практические рекомендации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения и 6 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, а также заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 169 страницах компьютерного текста, включает 18 таблиц, 16 рисунков и 5 приложений. Указатель литературы содержит 186 библиографических источников (115 отечественных и 71 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, материалы и методы исследования

Объектом исследования явились:

- 750 пациентов в составе основной группы: 575 больных активными формами сифилитической инфекции и 175 пациентов, состоявших под клини-ко-лабораторным наблюдением по поводу перенесенного заболевания в прошлом;

- группа сравнения - 325 пациентов без клинических и лабораторных указаний на наличие сифилитической инфекции: 250 активных доноров крови и 75 лиц с БЛПР в иммунологических тестах для выявления и диагностики сифилиса;

Материалами исследования служили:

- данные официальной государственной статистической отчетности, характеризующие заболеваемость населения Российской Федерации сифилитической инфекцией за 2000-2010 годы;

- 1075 образцов сыворотки/плазмы крови, полученные от пациентов основной группы и группы сравнения;

- данные 65 хрономегражных наблюдений по определению норм затрат времени для выполнения иммунологических исследований по выявлению сифилитической инфекцией специалистами КДЛ (врачами и лаборантами);

- результаты финансово-экономических расчетов себестоимости затрат на

выполнение иммунологических исследований для диагностики сифилитической инфекции;

- наборы реагентов для ИХГ исследований по выявлению сифилитической инфекции, разрешенные к применению в учреждениях здравоохранения Российской Федерации - «Determine™ Syphilis ТР» (фирмы «Inverness Medical Japan Co., Ltd.», Япония) (РУ № ФЗС 2009/05498 от 03.10.2009 г.).

Методы исследования:

- эпидемиологический анализ данных о распространении сифилитической инфекции среди населения;

- иммунологические исследования для выявления в крови человека специфических антител к возбудителю сифилитической инфекции: РМП, RPR, РПГА, ИФА, ИХГ исследование;

- оценка клинической информативности лабораторных методов исследований (по ГОСТ Р 53022.3-2008);

- хрономегражные наблюдения;

- финансово-экономические расчеты затрат на проведение иммунологических исследований для выявления сифилитической инфекции;

- статистическая обработка полученных результатов.

Результаты исследования

1. Показатели заболеваемости сифилитической инфекцией населения Российской Федерации на современном этапе

При изучении абсолютных цифровых значений официальной государственной статистической отчетности и рассчитанных на их основе относительных показателей было установлено, что в Российской Федерации до настоящего времени в полной мере не исправлены последствия эпидемии сифилитической инфекции, наблюдавшейся в 90-х годах прошлого столетия (рис. 1).

За период 2000-2010 годов заболеваемость населения сифилитической инфекцией понизилась в 3,7 раза (со 165,3 случаев на 100 тыс. населения в 2000 году до 44,7 - в 2010 году). Темпы снижения заболеваемости в эти годы не были равномерными, они характеризовались волнообразными колебаниями величины - от 4,31 до 21,16%. Кроме этого показатели заболеваемости населения существенно отличались в разных регионах Российской Федерации.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

□ СКФО ШЮФО ОЦФО ИСЗФО ЕУФО ОПФО ССФО ОДЗФО

Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости сифилитической инфекцией населения в субъектах Российской Федерации в 2000-2010 годах.

В изучаемый период времени произошло также изменение структуры заболеваемости населения отдельными клиническими формами сифилитической инфекции. Как абсолютное число, так и доля впервые выявленных больных с манифестными формами заболевания (первичный и вторичный периоды) по мере снижения остроты эпидемиологической ситуации продолжала неуклонно уменьшаться (63,25% в 2000 году до 40,39% в 2010 году; общее снижение - в 1,57 раза). Одновременно с этим наблюдалось увеличение доли латентных форм (с 36,46% в 2000 году до 58,33% в 2010 году; общий рост - в 1,60 раза) (рис. 2).

Рис. 2. Рост доли скрытых и уменьшение доли манифестных форм в структуре заболеваемости сифилитической инфекцией населения Российской Федерации.

Выявленная тенденция сокращения регистрации в Российской Федерации клинических форм с проявлениями и увеличения доли латентных форм в структуре заболеваемости населения сифилитической инфекцией обусловила повышение значимости и сохранения частоты применения непрямых иммунологических тестов в диагностике заболевания. На протяжении ряда лет количество иммунологических исследований, осуществляемых при выявлении и диагностике клинических форм сифилитической инфекции в Российской Федерации, оставалось на относительно стабильном высоком уровне: от 89,4 до 96,6 млн. исследований, а число обследованных лиц колебалось в пределах 53,3-60,8 млн. человек. Проведение такого значительного объема исследований обусловливало существенные затраты из бюджетов органов здравоохранения.

В период 2000-2010 годов в Российской Федерации произошло уменьшение на 35,8% общего количества медицинских организаций, оказывавших населению специализированную помощь дерматовенерологического профиля (с 341 организации, существовавшей в 2000 году, до 219 - в 2010 году).

Уменьшение количества специализированных медицинских организаций дерматовенерологического профиля приводило к более интенсивной работе лабораторий или перераспределению функции выполнения указанных видов исследований в клинические лаборатории медицинских организаций, оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, которые не обладают необходимыми ресурсами для проведения высокоспецифичных подтверждающих исследований для диагностики сифилитической инфекции.

В этой связи на современном этапе возникла потребность в применении на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи населению недорогих высокоэффективных отборочных экспресс-методов по выявлению сифилитической инфекции, не требующих для своего выполнения специального лабораторного оборудования и участия медицинских кадров высокой квалификации.

В качестве иммунологического метода, удовлетворяющего возникшим потребностям практического здравоохранения для быстрого обследования населения с целью выявления сифилитической инфекции, проведено изучение им-мунохроматографического метода определения антител к антигенам Т.рсйШит.

2. Оценка показателей клинической информативности иммунологических методов для выявления сифилитической инфекции

В соответствии с задачами настоящего исследования был осуществлен подбор пациентов в основную группу наблюдения (п=750): в том числе 575 больных наиболее часто встречающимися клиническими формами сифилитической инфекции, а также 175 лиц, ранее получивших специфическое лечение по поводу сифилитической инфекции и состоявших под клинико-серологическим наблюдением (рис. 3).

□ Lues I

□ Lues II

□ Lues lat pr

□ Lues lat tarda D Lues lat Ign BKCK(1999-2005) О KCK (2006-2010)

Рис. 3. Распределение пациентов в основной группе по диагнозу или срокам наблюдения после лечения по поводу сифилитической инфекции.

Группу сравнения составили лица без сифилитической инфекции (п=325): 250 активных доноров крови и 75 лиц с биологическими ложноположительны-ми результатами (БЛПР) иммунологических исследований на сифилис.

Результаты исследования образцов крови у пациентов основной группы, полученные в иммунологических тестах для диагностики сифилитической инфекции, представлены в таблице 1. Анализ результатов исследования позволил охарактеризовать иммунохроматографический метод определения антител к антигенам Т.раШйит как высокочувствительный, сопоставимый по уровню полученных показателей с ИФА и РПГА и превосходящий РМП (р < 0,05).

Таблица 1.

Результаты исследования образцов крови пациентов основной группы в иммунологических реакциях для выявления сифилитической инфекции

№ п/п Обследованные Количество положительных результатов (%)

ИФА РПГА РМП ИХГ

1 Первичный сифилис (п=98) 9В (100%) 95 (96,94%) 95 (96,94%) 96 (97,96%)

2 Вторичный сифилис (п=123) 123 (100%) 123 (100%) 123 (100%) 123 (100%)

3 Сифилис скрытый ранний (п=140) 140 (100%) 140 (100%) 140 (100%) 140 (100%)

4 Сифилис скрытый поздний (п=114) 114 (100%) 113 (99,12%) 108 (94,74%) 111 (97,37%)

5 Сифилис скрытый, неуточненный как ранний или поздний (п=100) 100 (100%) 99 (99,00%) 96 (96,00%) 100 (100%)

Итого больных с сифилитической инфекцией (п=575) 575 (100%) 569 (98,96%) 562 (97,74%) 570 (99,13%)

6 Пациенты через 0-5 лет после лечения сифилиса (п=100) 100 (100%) 100 (100%) 23 (23,00%) 100 (100%)

7 Пациенты через 6-11 лет после лечения сифилиса (п=75) 75 (100%) 75 (100%) 4 (5,33%) 75 (100%)

Итого пациентов наблюдавшихся 0-11 лет по поводу ранее перенесенного сифилиса (п=175) 175 (100%) 175 (100%) 27 (15,43%) 175 (100%)

Всего пациентов в основной группе (п=750) 750 (100%) 744 (99,20%) 589 (78,53%) 745 (99,33%)

Клиническая чувствительность иммунохроматографических исследований у больных с сифилитической инфекцией в зависимости от формы заболевания составила: при первичном сифилисе - 97,96%, при вторичном, скрытом раннем, скрытом неуточненном как ранний или поздний - по 100% и при скрытом сифилисе позднем - 97,37% (рис. 4).

100 г

99 -5 98 97 96

Рис. 4. Показатели клинической чувствительности ИХГ метода у больных различными клиническими формами сифилитической инфекции.

Результаты исследования образцов крови, полученных от лиц группы сравнения, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты исследования образцов крови лиц группы сравнения в иммунологических реакциях для выявления сифилитической инфекции

№ п/п Обследованные Количество отрицательных результатов (%)

ИФА РПГА РМП ИХГ

1. Активные кадровые доноры крови (п=250) 250 (100%) 245 (98,00%) 250 (100%) 247 (98,80%)

2 Лица с БЛПР на сифилис (п=75) 74 (98,67%) 57 (76,00%) 6 (8,00%) 75 (100%)

Всего (п=325) 324 (99,69%) 302 (92,92%) 256 (78,77%) 322 (99,08%)

Полученные в исследовании результаты позволили рассчитать показатели клинической информативности применения разных отборочных иммунологических тестов для выявления сифилитической инфекции (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели клинической информативности иммунологических исследований для выявления сифилитической инфекции

Показатели клинической информативности Установленная величина (%)

ИФА РПГА РМП ИХГ

КЧ1 - клиническая чувствительность при диагностике клинических форм сифилитической инфекции 100 99,96 97,74 99,13

КЧ2 - клиническая чувствительность при обследовании больных и лиц, ранее перенесших сифилитическую инфекцию 100 99,20 78,53% 99,33

КС - клиническая специфичность 99,69 92,92 78,77 99,08

ДЭ - диагностическая эффективность 99,91 97,30 78,60 99,26

ПЦ+ - предсказательная ценность положительных результатов 99,87 97,00 89,51 99,60

ПЦ* - предсказательная ценность отрицательных результатов 100 98,05 61,39 98,47

Представленные данные свидетельствовали о том, что при использовании ИХГ метода положительные результаты исследования наблюдались у 99,13% больных активными формами сифилиса и 99,33% больных и ранее перенесших сифилитическую инфекцию пациентов (клиническая чувствительность

КЧ! и КЧ2 соответственно), а отрицательные - у 99,08% лиц, свободных от сифилитической инфекции (клиническая специфичность, КС).

Результаты обследования в ИХГ тестах пациентов всех групп (больные сифилисом и здоровые лица) в 99,26% случаев достоверно отражали наличие сифилитической инфекции у пациента в активной форме или перенесенного заболевания в анамнезе (диагностическая эффективность, ДЭ).

Положительные результаты в иммунохроматографических исследованиях в 99,60% случаев соответствовали наличию клинического диагноза или перенесенной в прошлом сифилитической инфекции (ПЦ+), а отрицательные результаты - в 98,47% случаев - его отсутствию (ПЦ).

Таким образом, полученные в исследовании результаты позволили оценить ИХГ метод исследования по показателям клинической информативности как адекватный отборочный иммунологический тест для выявления сифилитической инфекции при первичном обследовании населения наряду с такими регламентированными трепонемными методами как ИФА и РПГА.

3. Определение расчетных норм времени выполнения ИХГ исследований для выявления сифилитической инфекции

Установлено, что наименьшее количество рабочего времени для лаборантов клинической лабораторной диагностики требует выполнение единичных ИХГ исследований и РПГА (12 мин 12 сек и 12 мин 25 сек соответственно) и несколько больше - реакция микропреципитации (RPR - 13 мин 20 сек и РМП -14 мин 10 сек); наибольшая величина расчетного времени установлена при ИФА -15 мин 55 сек.

Наименьшее количество рабочего времени врачи клинических диагностических лабораторий расходовали при оценке, регистрации и предоставлении результатов единичных ИХГ исследований (2 мин 10 сек); в то время как аналогичные затраты времени при выполнении реакций микропреципитации (РМП и RPR), РПГА и ИФА составили 2 мин 40 сек, 2 мин 45 сек и 2 мин 55 сек соответственно (рис. 5).

При выполнении серии иммунологических исследований различия в нормативных показателях расчетного времени на выполнение каждого последующего исследования были столь же очевидными.

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

для врача КЛД для лаборанта КЛД

РМП RPR РПГА ИФА ИХГ

Рис. 5. Показатели расчетного времени выполнения единичных иммунологических исследований для выявления сифилиса для врачей и лаборантов КДЛ.

Минимальное расчетное время установлено для выполнения каждого последующего ИХГ исследования (лаборант - 3 мин 02 сек и врач - 2 мин 00 сек), на 17,5 и 19,2% больше требуется времени для проведения RPR и РМП (лаборант - 3 мин 45 сек и 3 мин 50 сек, врач - по 2 мин 10 сек соответственно) и на 27,5% - при исследованиях в РПГА (лаборант - 4 мин 10 сек и врач - 2 мин 15 сек) и ИФА (лаборант - 4 мин 15 сек и врач - 2 мин 10 сек).

Таким образом, в результате проведенных хронометражных наблюдений и выполненных расчетов были установлены нормы расчетного времени при проведении в клинических диагностических лабораториях иммунохроматографи-ческих исследований по выявлению сифилитической инфекции: на выполнение единичных исследований (лаборант - 12 мин 12 сек и врач - 2 мин 10 сек) и каждого последующего исследования в серии (лаборант - 3 мин 02 сек и врач -2 мин 00 сек).

4. Определение себестоимости финансовых затрат на проведение отборочных иммунологических исследований для выявления сифилитической инфекции

Проведенные расчеты показали снижение материальных затрат при организации проведения иммунологических исследований в серии по сравнению с выполнением единичных тестов: в РМП - на 7,0%, в RPR - на 11,1%, в РПГА -на 10,3%, в ИФА - на 66,2% и в ИХГ - на 2,6%. Это обусловлено дополнительным расходом реагентов и расходных материалов на проведение необходимых контролей и амортизационными отчислениями на работу оборудования.

Минимальное повышение финансовых затрат при проведении единичных

тестов по отношению к исследованию в серии, установленное для ИХГ исследований и РМП (на 2,6 и 7,0% соответственно), обеспечивает большую их рентабельность при использовании для обследования населения и проведении единичных исследований.

Среди тестов, рекомендуемых в качестве отборочных для обследования населения с целью выявления сифилитической инфекции, наименьшая себестоимость установлена при проведении ИХГ исследований (рис. 6).

По отношению к себестоимости иммунохроматографических исследований, осуществляемых в серии (100%), финансовые затраты на проведение нетрепонемных тестов с кардиолипиновым антигеном - РМП и RPR - составляют 105 и 121% соответственно, на трепонемные тесты - РПГА и ИФА - 161 и 116% соответственно.

Себестоимость

В DV6ЛЯХ 800

600

400 I 340; «Исследование

Я Единичное исследование

Рис. 6. Себестоимость иммунологических исследований для выявления

сифилитической инфекции при проведении единичных тестов и в серии.

Таким образом, было показано, что наименьшие финансовые затраты при оказании первичной медико-санитарной помощи населению обеспечиваются применением ИХГ тестов с целью выявлении сифилитической инфекции (190 рублей), в то время как использование других иммунологических методов для скрининга (РМП, RPR, РПГА, ИФА) приводит к повышению расходов на 5, 21, 61 и 16% соответственно. Для ИХГ тестов так же показано минимальное повышение финансовых расходов при выполнении единичных исследований по отношению к затратам, рассчитанным на выполнение исследований в серии.

Полученные данные позволили оценить ИХГ метод исследования с целью выявления сифилитической инфекции как недорогой и пригодный для постановки как в качестве единичного исследования, так и в аналитической серии.

5. Разработка алгоритма обследования населения для выявления сифилитической инфекции с применением ИХГ метода исследования

На основе результатов изучения конструктивных особенностей наборов реагентов для иммунохроматографических исследований и клинической информативности их применениям был разработан алгоритм первичного обследования населения и тактика последующего ведения в зависимости от полученных в иммунохроматографических исследованиях результатов.

Контингент

- без указаний на перенесенную в прошлом сифилитическую инфекцию

- не предъявляющий жалобы и не имеющий клинических проявлений

Рис. 7. Алгоритм обследования населения с целью выявления сифилитической инфекции с использованием результатов иммунохроматографического исследования.

1. Обследование пациентов, не указывающих на перенесенную в прошлом сифилитическую инфекцию, не предъявляющих жалоб и не имеющих

клинических проявлений сифилиса.

1.1. Получение отрицательного результата в ИХГ исследовании свидетельствует об отсутствии трепонемоспецифических антител в образце крови пациента и позволяет врачу, оказывающему первичную медико-санитарную помощь, сделать заключение об отсутствии сифилитической инфекции и рекомендовать последующее медицинское обследование:

- в соответствии с общими положениями о сроках и порядке проведения периодических медицинских осмотров населения в Российской Федерации;

- по эпидемиологическим показаниям (незащищенный половой контакт с больным сифилисом с учетом длительности инкубационного периода заболевания).

1.2. Получение положительного результата в иммунохроматографиче-ском тесте позволяет врачу, оказывающему первичную медико-санитарную помощь, рекомендовать пациенту провести углубленное обследование с целью установления клинического диагноза в условиях медицинской организации дерматовенерологического профиля и выдать заключение о выявленных отклонениях в показателях состоянии здоровья пациента.

2. Обследование пациентов без указаний на перенесенную в прошлом сифилитическую инфекцию, предъявляющих и не предъявляющих жалобы и/или имеющих клинические проявления, характерные для сифилитической инфекции.

2.1. Получение отрицательного результата в ИХГ тесте указывает на отсутствие антител к возбудителю сифилиса и позволяет врачу, оказывающему первичную медико-санитарную помощь, рекомендовать пациенту:

- углубленное обследование в условиях медицинской организации дерматовенерологического профиля с целью прямой идентификации возбудителя инфекционного процесса, обусловившего появление жалоб и/или клинических проявлений, и установления клинического диагноза заболевания;

- повторное иммунологическое исследование (при подозрении на сифилитическую инфекцию) через 1-3 недели от момента появления эрозивно-язвенных высыпаний (срок позитивации трепонемоспецифических серологических тестов) или (при отсутствии сифилитической инфекции) в сроки в соответствии с общими положениями о порядке проведения периодических меди-

цинских осмотров населения в Российской Федерации.

2.2. При получении положительного результата в ИХГ тесте врач, оказывающий первичную медико-санитарную помощь, должен обеспечить выполнение следующих мероприятий:

- пациента направить для углубленного обследования с целью установления клинического диагноза, определения тактики его дальнейшего ведения и наблюдения в условиях медицинского учреждения дерматовенерологического профиля;

- сообщить о результатах обследования пациента в региональное медицинское учреждение дерматовенерологического профиля в установленном порядке для обеспечения активного привлечения пациента к обследованию на наличие ИППП сотрудниками патронажной службы соответствующего медицинского учреждения дерматовенерологического профиля.

3. Обследование пациентов с указаниями на перенесенную в прошлом сифилитическую инфекцию.

Получение положительных результатов в ИХГ исследовании у таких пациентов не позволяет сделать заключение о состоянии их здоровья, так как положительные результаты могут свидетельствовать как о перенесенной в прошлом, так и об активной инфекции.

Врачу, оказывающему первичную медико-санитарную помощь, рекомендуется:

- направлять таких пациентов в специализированные медицинские организации дерматовенерологического профиля для проведения углубленного обследования с целью установления клинического диагноза;

- передавать данные о результатах обследования в региональное медицинское учреждение дерматовенерологического профиля в установленном порядке для активного привлечения пациента к обследованию сотрудниками патронажной службы соответствующего медицинского учреждения.

Повторное серологическое исследование на сифилис рекомендуется в соответствии с установленными дерматовенерологом указаниями.

Разработанный алгоритм обследования предназначен для использования при периодических медицинских осмотрах населения в условиях медицинских организаций при оказании первичной медико-санитарной помощи. Иммуно-

хроматографические исследования по выявлению сифилитической инфекции также показаны для первичного обследования лиц, впервые привлекаемых к донорству крови, а также для обследования рожениц, поступивших в акушерские отделения без амбулаторных карт и данных их предварительного обследования и наблюдения.

Выводы

1. В Российской Федерации установлены высокие показатели заболеваемости населения сифилитической инфекцией и преобладание в её структуре скрытых клинических форм (до 58,3% по данным 2010 года), что обусловливает необходимость ежегодного проведения большого количества отборочных иммунологических исследований для выявления новых случаев заболевания и применения для этих целей недорогих экспресс-тестов, осуществление которых не требует специального оборудования и лабораторных работников высокой квалификации; к числу удовлетворяющих этим требованиям относятся трепо-немные иммунохроматографические тесты.

2. Показатели клинической информативности иммунохроматографиче-ских исследований: чувствительность (99,33%), специфичность (99,08%), диагностическая эффективность (99,26%), предсказательная ценность положительных (99,60%) и отрицательных результатов (98,47%) у больных разными клиническими формами сифилитической инфекции идентичны соответствующим показателям, установленным для иммуноферментного анализа (100; 99,69; 99,91; 99,87 и 100%) и реакции пассивной гемагглютинации (99,20; 99,92; 97,30; 97,0 и 98,05%), и достоверно превышают показатели для реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (78,60; 78,53; 78,77; 89,51 и 61,39% соответственно).

3. Использование иммунохроматографического метода в качестве отборочного теста для выявления сифилитической инфекции позволяет сокращать затраты рабочего времени лаборантов и врачей клинической лабораторной диагностики по сравнению с реакцией микропреципитации - на 17,2 и 19,2%, быстрым плазмареагиновым тестом - на 11,4 и 17,5%, реакцией пассивной гемагглютинации - на 5,6% и 27,5% и иммуноферментным анализом - на 31,1% и 27,5% (на единичное и каждое последующее исследование в серии соответственно).

4. Применение иммунохроматографического метода для выявления сифилитической инфекции приводит к понижению финансовых расходов по сравнению с другими регламентированными для этой цели иммунологическими методами (РМП, RPR, РПГА, ИФА).

5. Разработан диагностический алгоритм обследования населения с целыо

выявления сифилитической инфекцией в зависимости от результатов, полученных в иммунохроматографическом исследовании, наличия анамнестических указаний о перенесенном заболевании в прошлом, а также выявленных жалоб или характерных клинических проявлений, предназначенный для использования в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению.

Практические рекомендации

1. Иммунохроматографические исследования рекомендуется применять в клинических диагностических лабораториях медицинских организаций Российской Федерации, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению. Алгоритм обследования с использованием ИХГ метода исследования для выявления сифилитической инфекции показан к применению при обследовании беременных и доноров, что позволяет более оперативно обеспечивать мероприятия контроля над состоянием их здоровья и при необходимости осуществлять вмешательство клинических специалистов.

2. Нормативы расчетного времени на выполнение иммунохроматографи-ческих исследований рекомендуется использовать при формировании штатного расписания работников, осуществляющих скрининг населения для выявления сифилитической инфекции, и позволит проводить контроль над рациональным расходом общего бюджета трудозатрат в клинических диагностических лабораториях.

3. Расчеты финансовых затрат на выполнение отборочных иммунологических исследований для выявления сифилитической инфекции предназначены для применения с целью планирования хозяйственной деятельности медицинских организаций, осуществляющих оказание первичной медико-санитарной помощи населению.

Список работ соискателя, опубликованных по теме диссертации

1. Ротанов C.B. Исследование клинической эффективности иммунохро-матографических наборов реагентов для скрининга сифилитической инфекции / C.B. Ротанов, С.Р. Осмаиова II Тезисы научных работ XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. - Екатеринбург, 2010. - С. 13.

2. Ротанов C.B. Определение себестоимость и нормы затрат времени на проведение иммунохроматографических исследований при скрининге сифилитической инфекции. / C.B. Ротанов, С.Р. Осмаиова, A.B. Корнеев // Тезисы научных работ XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. - Екатеринбург, 09-12.11.2010.-С. 13.

3. Ротанов C.B. Изучение клинико-диагностической эффективности иммунохроматографических наборов реагентов «Determine™ Syphilis TP» для скрининга сифилитической инфекции. / C.B. Ротанов, С.Р. Османова // Современные аспекты дерматовенерологии: Тезисы докладов. II Всероссийская научно-практическая конференция. - М.: ГОУ Институт повышения квалификации ФМБА РФ, 02-03.12.2010. - С. 81-82.

4. Ротанов C.B. Оценка клинико-диагностической эффективности применения иммунохроматографических исследований для скрининга сифилитической инфекции. / C.B. Ротанов, С.Р. Османова // Российская научная заочная конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии». Сборник научных трудов. - Курск, 30.03.2011. - С. 18-22.

5. Османова С.Р. О применении иммунохроматографических тестов с целью скрининга сифилитической инфекции. / С.Р. Османова, C.B. Ротанов // Dermatovenerologia va Estetik Tibbiyot [Дерматовенерология и эстетическая медицина] (Узбекистан) 2011. -№1-2 (10). - С. 104.

6. Ротанов C.B. Иммунохроматографические методы определения антител к антигенам Treponema pallidum. / C.B. Ротанов, С.Р. Османова // Вестник дерматологии и венерологии 2011. -№4. - С. 20-24.

7. Ротанов C.B. Применение иммунохроматографических исследований для диагностики сифилитической инфекции. / C.B. Ротанов, С.Р. Османова // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной

косметологии 2011. - №5. - С. 16-23.

8. Ротанов C.B. Современные методы первичного обследования для выявления больных сифилитической инфекцией в Российской Федерации. / C.B. Ротанов, С.Р. Османова // Вестник дерматологии и венерологии 2011. -№6. -С. 18-24.

Список использованных сокращений

БЛПР

ДЭ

ИППП -ИФА -ИХГ

кдл -

КС

кск кч

ПЦ+ и ПЦ -РМП

РПГА -РУ

соп

RPR -

Т. pallidum

биологически ложноположительные результаты исследования в иммунологических (серологических) реакциях для выявления и диагностики сифилитической инфекции.

диагностическая эффективность метода лабораторного исследования.

инфекции, передаваемые половым путём, иммуноферментный анализ, иммунохроматографические исследования, клиническая диагностическая лаборатория.

клиническая специфичность метода лабораторного исследования, клинико-серологический контроль.

клиническая чувствительность метода лабораторного исследования.

предсказательная ценность положительных и отрицательных результатов лабораторного исследования, реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном, реакция пассивной гемагглютинации.

регистрационное удостоверение для изделий медицинского назначения, разрешенных к применению в Российской Федерации.

стандартные операционные процедуры.

Raped Plasma Reagin test (быстрый плазмареагиновый тест, реакция быстрого определения реагинов в плазме крови). - Treponema pallidum, бледная трепонема.

Подписано в печать: 02.05.2012 Тираж: 100 экз. Заказ №802 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru