Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Иммунохимические, иммунологические и биохимические аспекты диагностики рака мочевого пузыря

На правах рукописи

Кузина Татьяна Николаевна

ИММУНОХИМИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.14 онкология

14.00.36 аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа -2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Пряничникова Мадина Башировна Торопова Надежда Ефимовна

Ханов Айрат Мидхатович Блашенцева Светлана Александровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации

Защита состоится » цМЯ^МО'' .2005 г. в «2_£_» часов на заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан

ОУЛ2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

И. Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ рак мочевого пузыря составляет 3 -4% всех злокачественных новообразований, поражая преимущественно мужчин, что может быть связано с генетическими, гормональными, анатомическими, а также профессиональными особенностями [Аль - Шукри С.Х., 2000; Пря-ничникова М.Б., 1990,1995]. Во всем мире в последние годы отмечено увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря [Аль - Шукри С.Х., 2000; Прянич-никова М.Б., 1990]. Обращает на себя внимание позднее выявление рака мочевого пузыря в России, что существенно затрудняет лечение больных и ухудшает прогноз.

Поздняя диагностика рака мочевого пузыря обусловлена слабо выраженными клиническими проявлениями заболевания на ранних стадиях, в связи с чем больные обращаются к врачу с большим опозданием. Если больного обследуют целенаправленно, то трудности в постановке диагноза рака мочевого пузыря встречаются не часто, достаточно порой произвести цистоскопию [Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 1993]. Гораздо труднее установить степень распространенности опухоли, несмотря на использование даже комплекса современных методов диагностики. А именно степень распространенности рака мочевого пузыря имеет первостепенное значение при определении характера лечения больного.

На сегодняшний день любой из применяемых методов диагностики (ультразвуковая томография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, экскреторная урография, цистоскопия, ТУР, цитологическое исследование мочи, лабораторные исследования и др.) имеет определенный предел возможностей, что является объективной причиной возникновения ошибок при постановке диагноза, частота которых достаточно велика [Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 1993]. Диагностическое значение выраженных иммунологических сдвигов, сопровождающих злокачественный рост, остается спорным. Ошибка, допущенная при установлении стадии заболевания, влечет за собой лечебно-тактическую ошибку.

Независимо от стадии заболевания у больного могут быть метастазы, выявление которых временно находится за пределами традиционных диагностических возможностей и требует сверхчувствительных методов.

Не менее важны вопросы обеспечения адекватного контроля эффективности лечения и раннего выявления рецидивов. Причин, приводящих к развитию рака мочевого пузыря известно достаточно много [Пряничникова М.Б., 1995]. Активно изучается цитогенетика, молекулярная биология, иммунохимия и иммунология рака мочевого пузыря, главным образом, переходноклеточного. Во всем мире интенсивно ведется разработка высокоинформативных неинвазив-ных и малоинвазивных методов диагностики рака, среди которых значительное место отводится высокочувствительным иммунохимическим, молекулярно -генетическим исследованиям, направленным на выявление специфических и

неспецифических маркеров рака, в том числе мочевого пузыря. В этой связи научно обоснованный выбор оптимального спектра современных иммунохими-ческих, иммунологических и биохимических исследований, позволяющих экономично, в короткие сроки с высокой степенью надежности получать необходимую для диагностики и прогноза рецидива рака мочевого пузыря информацию, является весьма актуальным.

Клиническое значение опухолевых маркеров является одним из наиболее дискутируемых вопросов. Несмотря на то, что открываются новые структуры злокачественно трансформированных клеток, которые используются в качестве опухолевых маркеров, идет постоянная проверка клинико-диагностической, прогностической, контрольно-терапевтической значимости уже хорошо известных. Совершенствование технологий и представление на рынок лабораторных услуг улучшенных диагностических препаратов, заставляет исследователей вновь оценивать клинико-диагностическую значимость известных онкомарке-ров, особенно если оценка проводится с целью решения конкретной клинической задачи или для решения важных организационных и экономических вопросов практической медицины.

Цель и задачи исследования. Оценить значимость опухолевых антигенов (РЭА, СА19.9), фибронектина, иммунологических показателей и лактатдегид-рогеназы для диагностики, прогноза рецидива и контроля эффективности лечения карцином мочевого пузыря на основе комплексного исследования этих параметров у пациентов с поверхностными и инвазивными формами рака мочевого пузыря до и после лечения.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1.Изучить уровни онкоассоциированных антигенов РЭА и СА19.9 у больных раком мочевого пузыря с разной степенью опухолевой инвазии и различной гистопатологической градацией. Определить показатели диагностической чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогнозов и точности исследования для РЭА и СА19.9 при переходноклеточ-ной карциноме мочевого пузыря.

2.Изучить уровни сывороточного фибронектина у больных раком мочевого пузыря в зависимости от степени распространенности опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток. Оценить его диагностическую и прогностическую значимость при раке мочевого пузыря.

3.Изучить уровни лактатдегидрогеназы в сыворотке и моче больных раком мочевого пузыря, в зависимости от степени распространенности первичной опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток. Оценить диагностическую и прогностическую значимость определения ЛДГ в моче и ЛДГ в сыворотке крови при раке мочевого пузыря.

4.0ценить субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови и определить наиболее характерные отклонения в показателях у больных инва-зивными формами рака мочевого пузыря с разной степенью анаплазии опухоли.

5.Изучить характер сопряженностей изменений субпопуляционного состава лимфоцитов и онкомаркеров у больных карциномой мочевого пузыря, отражающий степень активации иммунной системы при онкопатологии.

6.Выделить среди изученных иммунохимические, иммунологические, биохимические параметры, которые могут быть использованы в качестве критериев контроля эффективности проводимого лечения, в том числе радикальности удаления опухоли, и прогноза рецидива.

Научная новизна исследования. Впервые изучены изменения показателей иммунного гомеостаза у больных инвазивными формами переходноклеточной карциномы мочевого пузыря с разной степенью анаплазии опухоли.

Показано, что параллельное определение уровней РЭА, СА19.9, фибронек-тина и ЛДГ мочи является информативным для диагностики переходноклеточ-ной карциномы мочевого пузыря, оценки степени распространения опухоли и контроля эффективности лечения.

Впервые исследован характер сопряженности изменений количества им-мунокомпетентных клеток и уровней онкомаркеров при карциноме мочевого пузыря.

Изучены уровни лактатдегидрогеназы в сыворотке крови и моче больных переходноклеточной карциномой мочевого пузыря в зависимости от степени инвазии и дифференцировки опухоли.

Доказано, что уровни ЛДГ в моче больных являются более информативными, чем уровни сывороточной ЛДГ.

Показано, что низкодифференцированная карцинома мочевого пузыря, а также опухолевая инвазия паравезикальной клетчатки, экстравезикальных структур и других органов сопровождается резким сокращением абсолютного и относительного числа СБ 16+ клеток в крови больных.

Научно-практическая значимость работы. На основании комплексного сравнительного изучения иммунохимических, иммунологических и биохимических показателей у больных карциномой мочевого пузыря, пациентов с доброкачественными урогенитальными заболеваниями и здоровых лиц определен комплекс лабораторных исследований, позволяющих улучшить диагностику рака мочевого пузыря, дополнить информацию на этапе уточняющей диагностики, контролировать эффективность лечения и своевременно прогнозировать рецидив заболевания с использованием доступных, экономичных, неинвазив-ных средств и методов.

Результатами большого числа исследований и рассчитанными величинами диагностической чувствительности, специфичности, точности исследования доказана целесообразность введения в алгоритм обследования и мониторинга больных переходноклеточной карциномой мочевого пузыря определения полиспецифических онкомаркеров РЭА, СА19.9, активности лактатдегидрогеназы в моче.

На основе проведенных иммунологических исследований выявлены наиболее характерные отклонения в показателях иммунного гомеостаза больных

инвазивными формами переходноклеточного рака мочевого пузыря и выделены показатели иммунограммы, которые могут быть использованы для прогноза рецидива опухоли, а также в качестве контрольных при внутрипузырной иммунотерапии.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации используются в диагностических целях в отделении урологии МСЧ № 1 г. Самары, в лаборатории Самарского онкологического диспансера.

Полученные результаты используются при подготовке учебного материала для преподавания студентам, клиническим ординаторам и врачам на кафедрах урологии, онкологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Самарского государственного медицинского университета.

Методические подходы, использованные в работе, нашли применение в проведении научных исследований на кафедре урологии и кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Самарского государственного медицинского университета. Основные положения, выносимые на защиту.

1.Для диагностики рака мочевого пузыря и оценки степени распространения опухоли целесообразно включить в алгоритм обследования больных определение онкоассоциированных антигенов РЭА и СА19.9.

2.Переходноклеточная карцинома мочевого пузыря сопровождается повыше- нием уровня ЛДГ в крови и моче больных в четком соответствии со степенью инвазии и степенью анаплазии опухоли. Наиболее показательным в диагностическом плане является уровень ЛДГ мочи.

3.Изменение уровней РЭА, СА19.9 и ЛДГ мочи у больных переходнокле-точной карциномой мочевого пузыря является высокоинформативным признаком эффективности лечения, радикальности удаления опухоли, своевременного выявления рецидива опухоли.

4.Развитие переходноклеточной карциномы мочевого пузыря приводит к активной перестройке иммунного гомеостаза больных, происходящей на фоне дефицита зрелых Т-лимфоцитов, их основных субпопуляций СБ4+, СБ8+ и сокращения пула СБ 16+ клеток.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на областном урологическом обществе (Самара, 2002 г), «Современные методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Самара, 2003); изложены в 10 печатных работах, опубликованных в сборнике тезисов докладов Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2002 г), юбилейном сборнике научных работ «Кафедре урологии СамГМУ-25 лет» (Самара,2002 г.), сборнике тезисов докладов Всероссийской конференции «Молодые ученые -медицине» (Самара, 2003 г.), сборнике статей научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Дни иммунологии и аллергологии в Самаре» (Самара, 2003 г.), сборнике статей Четвертого конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003 г.), материалах VII Российского онкологического конгресса (Москва, 2003 г.); в журнале «Физиология

и патология иммунной системы» (том 5, №2, октябрь 2003 г.); сборнике тезисов Объединенного иммунологического форума (Екатеринбург, 2004 г.); сборнике тезисов докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.), материалах Всероссийской научно-практической конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки) (Москва, 2004 г.). Публикации. Основные положения диссертации изложены в 9 печатных работах, опубликованных в журналах, сборниках, материалах съездов и конференций.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа включает «Введение», главы «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», 5 глав собственных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Диссертация изложена на 164 страницах, иллюстрирована 31 таблицей, 27 рисунками, 4 клиническими примерами. Библиографический указатель содержит 212 источников, из них 56 на русском языке и 156 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Характеристика обследованного контингента. Настоящая работа основана на наблюдении находившихся на лечении 126 больных раком мочевого пузыря в возрасте 32 - 84 лет и 35 больных раком почки в возрасте 42-80 лет. Все больные находились на стационарном лечении в урологическом отделении медико-санитарной части № 1 г. Самара в период с сентября 1999 по январь 2004 гг. Обследовали также 94 контрольных пациентов с патологией незлокачественного характера в возрасте 18-81 лет и 15 здоровых мужчин и женщин в возрасте 34-74 лет. Клиническое обследование проводилось по стандартной схеме: анализ жалоб и анамнеза заболевания, общего осмотра и пальпации, клинической картины течения болезни, лабораторных и инструментальных исследований.

Ультразвуковые исследования проводили на аппарате Aloka 650 (Япония) конвексным и линейным датчиками 3,5 МГц, трансректальным датчиком 5,0 МГц, вагинальным и поверхностным датчиками 7,5 МГц.

Цистоскопию выполняли с использованием цистоскопа Karl Storz (Германия), биопсию мочевого пузыря производили через цистоскоп и методом трансуретральной резекции. Рентгенологическое обследование осуществляли с помощью установки Philips duo Diagnost с урологической модификацией (Голландия, 2000 г.).

Данные клинического обследования сопоставляли с результатами гистологического исследования опухоли. Гистологическое исследование проводили путем парафиновой проводки биоптатов с дальнейшей окраской срезов гематоксилином и эозином и их визуализации при помощи оптической системы Optifot П Nikon (Япония). Для классификации опухолей мочевого пузыря использовали международную классификацию TNM онкологических заболеваний 5-го, последнего (1997 г.), издания [Матвеев Б.П., Фигурин К.М.,1999].

По результатам гистологического заключения все пациенты с опухолями мочевого пузыря и почки были разделены по степени распространения опухоли, а также по степени дифференцировки опухолевых клеток на следующие подгруппы. Для больных РМП: подгруппа Tt — включала больных, первичная опухоль которых распространялась на субэпителиальную соединительную ткань; подгруппа Т2 - включала больных с опухолевой инвазией поверхностного и глубокого мышечных слоев; подгруппа Т3-4 - включала больных с распространением опухоли на перивезикальную клетчатку и прорастанием в органы малого таза, костно-мышечные образования таза, стенку живота; подгруппа Gt - включала больных с высокодифференцированной опухолью; G2 - с умеренно-дифференцированной опухолью; G3 - с низкодифференцированной опухолью. Морфологическая верификация составила 100,0 %.

Для больных раком почки: подгруппа T1 - включала больных с опухолью размерами не более 7 см, ограниченной почкой; подгруппа Т2 - включала больных с опухолью более 7 см в наибольшем измерении, ограниченной почкой; подгруппа Т3 - включала больных с опухолевой инвазией надпочечника, рас-

пространением опухоли в крупные вены, окружающие ткани, но не выходящая за пределы фасции Герота; Т4 - опухоль распространялась за пределы фасции Герота. Подгруппы больных РП в1, в2, в3 включали в себя больных, имеющих высокодифференцированные, умереннодифференцированные и низкодиффе-ренцированные опухоли соответственно. Среди больных раком почки наиболее часто встречались светлоклеточный и смешанный варианты почечноклеточного рака. Разделение больных по подгруппам в соответствии с гистологическим заключением представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в соответствии с гистологическим заключением

Больные раком мочевого пузыря Подгруппы больных РМП по степени инвазии опухоли Число больных % к общему числу больных Подгруппы больных по степени ана-плазии Число больных % к общему числу больных

Переходно-клеточный рак мочевого пузыря т1 17 13,5 о, 27 21,4

т2 56 44,4 02 73 57,9

Т ^ 3-4 43 34,1 О3 16 12,7

неидентифици-рованные 10 7,9 неидентифи-цированные 10 7,9

Всего 126 100 Всего 126 100

Больные раком почки Подгруппы больных РП по степени инвазии опухоли Число больных % к общему числу больных Подгруппы больных по степени ана-плазии Число-больных % к общему числу больных

Светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака. Смешанный вариант почечнок-леточного рака 1 2,9 о. 1 2,9

т2 14 40,0 02 23 65,7

Тз-4 17 48,6 О3 5 14,3

неидентифици-рованные 3 8,6 неидентифи-тарованные 6 7,1

Всего 35 100 Всего 35 100

Пациентам в исследуемых группах определяли в сыворотке крови концентрации раковоэмбрионального антигена, опухолеассоциированного антигена СА19.9, фибронектина, проводили изучение популяционного и субпопуляци-онного состава лимфоцитов/моноцитов крови, исследовали активность лактат-дегидрогеназы в моче и крови. Полное инструментальное и лабораторное обследование до и после проведенного лечения прошли 27 больных раком мочевого пузыря. Основную контрольную группу составили 15 здоровых мужчин и женщин, не имевших жалоб и не болевших в течение 3-5 месяцев перед обследованием. В качестве дополнительной контрольной группы выступили 94 пациента, среди которых 22 человека имели доброкачественную урогени-тальную патологию (мочекаменная болезнь, полип уретры, цистит, нефроптоз, гидронефроз, киста почки, травма яичка, острый и хронический пиелонефрит и др.) и 72 человека с доброкачественной патологией других органов и систем (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, кардиосклероз, пояс-нично-крестцовый радикулит, нейроциркуляторная дистония, аллергия, хронический бронхит, пневмония и др.).

Клинический анализ крови и мочи проводили по общепринятым методикам.

Методы лечения рака мочевого пузыря. При T1N0M0 больным выполняли ТУР мочевого пузыря, основной целью которой являлось радикальное удаление имеющейся опухоли. Полученный материал исследовали гистологически с получением заключений о строении опухоли и степени ее инвазии в стенку мочевого пузыря. Если у больного была верифицирована умеренно- и низкодиффе-ренцированная переходноклеточная карцинома, через 2-3 недели после операции проводили 2 курса полихимиотерапии (ПХТ). В отдельных случаях проводилась ПХТ внутрипузырно. После внутривенного курса ПХТ выполняли контрольную цистоскопию через 1-1,5; 6, 12 месяцев. При стадии Т2 - Т3 (с морфологической верификацией) проводилась неоадьювантная полихимиотерапия с последующим оперативным лечением (резекция мочевого пузыря простая, с пересадкой одного или обоих мочеточников; цистэктомия; илеоцистопластика). При Т3-4 проводили курс полихимиотерапии с паллиативными операциями (цистостома, уретерокутанеостомии). Больным с инфильтративной формой РМП при быстром нарастании клинических проявлений опухоли: гематурии, интоксикации, почечной недостаточности, как за счет роста первичной опухоли, так и на фоне метастазирования, выполняли расширенную цистэктомию в комбинации с лучевой терапией.

Мегодылабораторнойдиагностики. Иммунологическое исследование.

Исследовали популяции и субпопуляции лимфоцитов по уровню экспрессии мембранных антигенов лимфоцитов CD3; CD4; CD8; CD20; CD16 с использованием набора моноклональных антител (МКАТ) для определения дифферен-цировочных антигенов лейкоцитов человека методом иммунофлюоресценции

"Клоноспектр" ("МедБиоСпектр", Россия) и лазерного проточного цитофлюо-риметра (Bekton Dickinson, США).

Определение концентрации раковоэмбрионального антигена, ,опухолеассоциированного антигена СА19.9и фибронектина в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Концентрации раковоэмбрионального антигена, опухолеассоциированного антигена СА19.9 и фибронектина определяли в негемолизированной сыворотке после центрифугирования крови, взятой из локтевой вены. Для проведения анализа использовали тест-системы для количественного определения карциноэмбрионального антигена в сыворотке и плазме крови человека («Хема - Медика», Россия), тест-системы для количественного определения антигена СА19.9 в сыворотке и плазме крови человека («Хема - Медика», Россия) на основе моноклональных антител, а также наборы реагентов для иммуноферментного определения фибронектина («Иммунотех», Россия) на основе поликлональных антител, в основе которых лежит двухэтап-ный твердофазный иммуноферментный метод вариант «сэндвич». Оптическую плотность в лунках измеряли на многоканальном спектрофотометре Multiskan Plus (Labsystems, Финляндия) при длине волны 450 нм.

Определение активностилактатдегидрогеназы. Активность ЛДГ в моче и сыворотке крови определяли с использованием набора реагентов Biozyme LDH -Р mono (Biocon Diagnostic, США) кинетическим UV - методом в образцах свежей мочи после центрифугирования и свежей сыворотки крови, свободных от гемолиза.

Методы статистического исследования. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ SPSS версия 11,5 и StatGraphics. Обработка включала следующие этапы.

1.Дескриптивная статистика - определение среднего выборочного значения (X ср.), медианы (Me), стандартного отклонения (б), диапазона значений выборки (min - max).

2.0пределение значимости различий двух выборок с использованием параметрического (Т-критерия Стьюдента) и непараметрического (U-Манна-Уитни) критериев. Известно, что обработка результатов иммунологических и иммунохимических тестов с использованием общепринятых параметрических критериев не вполне корректна, т. к. функции распределения данных таких тестов отличаются не только от нормального вида, но и других стандартных для статистического анализа видов функций [Шахтарин В.В. и др.,1992; Sell St., 1992]. В то же время использование только непараметрических критериев влечет значительную потерю информации [Боровиков В.П., 1997; Кулаичев А.П.,1996]. Поэтому было принято решение использовать как параметрические, так и непараметрические критерии.

З.Корреляционный анализ признаков внутри исследуемых групп и определение тесноты связи признаков. В силу выше обозначенных причин для исключения потери информации корреляционный анализ проводили с использованием метода линейной корреляции и параметрического коэффициента

Пирсона (г), а также метода ранговой корреляции и непараметрических коэффициентов конкордации Кендела (1) и ранговой корреляции (г) Спирмана [Кулаичев А.П.,1996].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка диагностической значимости опухолевых антигенов и фибронек-тина у больных раком мочевого пузыря. Развитие злокачественных опухолей сопровождается ростом экспрессии и высвобождения опухолеассоциированных антигенов, которые удается обнаружить в периферической крови. Избыточная или эктопическая экспрессия таких антигенов является не только маркером развития опухоли, но и структурной предпосылкой малигнизации, прогрессии и эволюции опухоли [Лебедин Ю.С. и др., 1998].

В ряду онкомаркеров рака мочевого пузыря наш выбор остановился на РЭА и СА19.9 как недорогих, доступных, входящих в перечень услуг обязательного медицинского страхования, рекомендуемых ЕвТМ (Европейской группой по опухолевым маркерам).

Как показали наши исследования, у больных переходноклеточной карциномой мочевого пузыря уровни РЭА статистически значимо превышали уровни этого маркера в группах пациентов с патологией незлокачественного характера и здоровых лиц. При этом у 97,0% больных раком мочевого пузыря концентрация РЭА была выше 3-х нг/мл, т.е. выше дискриминантной, не превысив, однако, отметки в 10 нг/мл. Но несмотря на относительно невысокие концентрации РЭА в сыворотке крови больных злокачественными опухолями мочевого пузыря, "серая зона", или область перекрытия значений маркера, характерных для части здоровых лиц и больных раком, составила лишь 24,6%. Рассчитанные показатели диагностической чувствительности, специфичности и точности определения РЭА в диагностике РМП составили 97,1%, 73,3% и 82,0% соответственно, а величины положительного и отрицательного прогноза — 77,0% и 94,1% соответственно. Данные характеристики свидетельствуют о несомненной ценности этого онкофетального антигена и целесообразности использования его в онкоурологической практике.

Анализ диагностических возможностей СА19.9 показал, что концентрация этого онкоассоциированного антигена у больных переходноклеточной карциномой мочевого пузыря в среднем по группе более чем в 2 раза превышала контрольные уровни. У 77,8% больных РМП значения СА19.9 были выше дискри-минантного (24 Е/мл), причем более чем у половины из этого числа больных были отмечены высокие уровни антигена - от 50 Е/мл до 100 Е/мл. В то же время среди здоровых лиц только у одного из 15 человек регистрировали незначительное повышение маркера (26,7 Е/мл). У пациентов с патологией незлокачественного характера уровни СА19.9 выше дискриминантной отметки не поднимались. Процент перекрытия значений у здоровых лиц и больных раком мочевого пузыря, характеризующий "серую зону", в которой невозможно с по-

мощью СА19.9 дифференцировать злокачественные новообразования, составил 16,4% от числа всех наблюдений.

Диагностические характеристики СА19.9 как маркера карциномы мочевого пузыря составили: чувствительность - 77,8%, специфичность - 93,3%, положительный прогноз - 91,4%, отрицательный прогноз - 80,8%, точность - 79,5%. Таким образом, значимость определения уровней СА19.9 в диагностике рака мочевого пузыря была подтверждена.

Изучение индивидуальных уровней обоих онкомаркеров показало, что у 74,3% всех больных карциномой мочевого пузыря были повышены одновременно и РЭА и СА19.9, при этом у 100% больных уровень, по крайней мере, одного из маркеров превышал дискриминантный, и чаще всего (97,1%) это был РЭА. Следовательно, одновременное определение РЭА и СА19.9 поднимает чувствительность определения при переходноклеточной карциноме мочевого пузыря до 100%.

Исследования фибронектина у больных переходноклеточной карциномой мочевого пузыря и попытка оценить его как дополнительный опухолевый маркер были обусловлены серьезным интересом исследователей, возникшим в последние годы к этому гликопротеину. Фибронектин, как оказалось, играет одну из важных ролей в многоступенчатом процессе опухолевой прогрессии, инвазии и метастазирования, являясь хемотаксическим фактором, обеспечивая адгезию опухолевых клеток к межклеточному матриксу и стимулируя их пролифе-ративную активность. Около 10 лет назад фибронектин, определяемый в моче, был рекомендован на роль онкомаркера при раке мочевого пузыря [Ма1т5йх>т Р.и. ег а1., 1993]. Дальнейшие исследования в США, Европе, Японии [ЮгкаН О.ег а1.,2001; Е1®>а 8. ег а1., 2002; ^е1е А. Ег а1.,2003; МиШ Кег а1.,2003] подтвердили его диагностическую и прогностическую значимость при поверхностном и инвазивном раке мочевого пузыря.

Кроме того, известно, что параллельно росту и распаду опухоли нарастает степень выраженности внутрисосудистой активации системы гемостаза [Балуда В.П., 2001]. Фибронектин, как один из компонентов системы гемостаза, может являться маркером ее активации, поэтому мы остановились на определении фибронектина в сыворотке крови, а не в моче.

Согласно нашим результатам уровни сывороточного фибронектина у больных раком мочевого пузыря на 40,0% превышали эти показатели у пациентов с доброкачественной патологией и только на 9,3% - у здоровых лиц. При рассчете дискриминантной концентрации нами была выбрана величина 280,0 нг/мл, которая определила наиболее приемлемые характеристики этого теста: процент ложноположительных результатов - 29,0%, ложноотрицатель-ных - 51,4%, процент перекрытия значений, характеризующий "серую зону" -42,3%, диагностическая чувствительность - 48,6%, специфичность - 70,8%, положительный прогноз - 62,6%, отрицательный прогноз - 57,9%, точность исследования - 54,6%. Все пациенты, у которых уровень фибронектина был ниже 280,0 нг/мл, имели высоко- и умереннодифференцированные опухоли.

Далее предстояло оценить зависят ли уровни онкоассоциированных антигенов РЭА и СА19.9, а также фибронектина от степени инвазии и степени диф-ференцировки опухоли у больных раком мочевого пузыря.

Оказалось, что уровни сывороточного РЭА растут в соответствии со степенью распространения опухоли. Наиболее высокие концентрации этого маркера наблюдали у больных с инвазивными формами рака, поражающими глубокий мышечный слой, и, особенно у больных с распространением опухоли на паравезикальную клетчатку и другие органы. Однако для СА19.9 и фибронек-тина четкой достоверной зависимости роста концентраций в сыворотке крови больных от степени распространения опухоли обнаружить не удалось; можно было говорить только о тенденции к росту концентраций в сыворотке крови этих маркеров у больных с опухолевой инвазией паравезикальной клетчатки и других органов (табл.2).

Таблица 2

Дескриптивные статистические данные для показателей опухолевых антигенов и фибронектина у больных раком мочевого пузыря с разной степенью распространения опухоли

Исследуемые группы РЭА, нг/мл СА19.9, Е/мл Фибронекгин, нг/мл

Ме X ±а пгип тах Ме X ±а пип тах Ме X ±а пип тах

ТГ1 подгруппа больных РМП ** 3,3 ♦3.3 ± 0,4 ** 2,9ч-3,9 * 40,3 *40,1 ±17,0 13,8ч-62,5 273,0 276,4 ±31,7 224,5ч-310,0

Т2-П подгруппа больных РМП * 4,2 *4,3 ± 0,9 *• 3,2ч-6,1 * 49,8 ♦43,9 ±16,8 10,4ч-64,3 262,8 279,8 ±39,4 235,0ч-353,8

Т3.4 - III подгруппа больных РМП * 5,2 •* *5,6 ± 2,1 ** 3,1ч-9,5 * 49,4 ♦46,5 ±26,6 10,9ч-83,1 300,3 314,9 ±79,8 200,0ч-496,5

Здоровые лица 2,5 2,5± 0,6 1,5-г 3,6 20,5 20,0± 3,1 15,9ч-26,7 253,5 270,2 ±33,4 208,5ч-320,0

Контрольные пациенты 1,9 1,9± 0,7 0,6ч-2,9 11,3 13,3± 0,2 8,0424,0 207,4 207,8 ±19,3 108,0ч-305,0

• - различия показателей в соответствующей подгруппе больных РМП и группой здоровых лиц и контрольных пациентов статистически значимы с использованием и - критерия * - в графе Ме, с использованием I - критерия * - в графе X ±о.

. ** - различия показателей в подгруппах РМП между собой статистически значимы.

Не удалось также выявить четкой зависимости роста уровней РЭА, СА 19.9 и фибронектина от степени дифференцировки опухолевых клеток, однако у пациентов с низкодифференцированной карциномой уровни всех исследуемых компонентов сыворотки крови были значимо выше, чем у пациентов с высоко и умереннодифференцированными опухолями (табл.3).

Таблица 3

ДСД для показателей опухолевых антигенов и фибронектинау больных раком мочевого пузыря с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток

Исследуемые группы РЭА, нг/мл СА 19.9, Е/мл Фибронектин, нг/мл

Ме X ±а 1ШП + шах Ме X ±ст 1Ш1 + шах Ме X ±а 1ШП + шах

о, *4,1 *4,1± 0,9 3,1+ 5,2 44,7 *39,2± 17,0 15,1+ 52,3 278,8 271,6± 53,2 200,0+ 328,8

о2 *4,1 *4,5± 1,5 2,9+ 8,2 ♦45,1 *41,5± 19,0 10,4+ 70,3 274,5 285,0± 45,0 213,5+ 382,0

Оэ *6,1 *6,6± 2,7** 4,2+ 9,5 *80,4 ** *72,6± 16,0** 54,2+ 83,1 * 350,5 •* *382,4± 101,9** 300,3+ 496,5

Здоровые лица 2,5 2,5± 0,6 1,5+ 3,6 20,5 20,0± 3,1 15,9+ 26,7 253,5 270,2± 33,4 208,5+ 320,0

Контрольные пациенты 1,9 1,9± 0,7 0,6+ 2,9 11,3 13,3± 0,2 8,0+ 24,0 207,4 207,8± 19,3 108,0+ 305,0

• * - различия показателей в соответствующей подгруппе больных РМП и группой здоровых лиц и контрольных пациентов статистически значимы

• ** - различия показателей статистически значимы для СА19.9 в подгруппах G1-Gз, G2-Gз; для фибронектина - в подгруппах G2-Gз.

Анализ диагностических возможностей определения лактатдегидрогеназы в сыворотке и моче больных переходноклеточным раком мочевого пузыря. Изучение уровней лактатдегидрогеназы у больных раком мочевого пузыря доказало целесообразность включения этого теста в программу обследования лиц с данной патологией. У больных переходноклеточной карциномой наблюдался значительный рост активности фермента в крови и, особенно, в моче. Активность фермента больных раком мочевого пузыря, определяемого в моче, оказалась в 3 раза выше, а фермента, определяемого в сыворотке крови - на 33% выше показателей контрольной группы. Повышение активности ЛДГ в моче и сыворотке у больных РМП было статистически достоверным (р=0,00 для ЛДГ мочи и р=0,02 для ЛДГ сыворотки крови).

Значения ЛДГ у больных раком почки также превышали контрольные. В моче таких больных активность фермента была достоверно (р=0,00) выше в 3,5 раза, а в сыворотке крови достоверно (р=0,00) выше на 5 3 % (рис. 1).

Рис.1. Уровни лактатдегидрогеназы в моче (слева) и сыворотке крови (справа) больных раком мочевого пузыря, раком почки и контрольных лиц

Было установлено, что уровни ЛДГ в моче и сыворотке крови больных нарастают в четком соответствии со степенью распространения опухоли. У больных с Т1 степенью инвазии рака мочевого пузыря регистрировался подъем уровня ЛДГ только в моче на 25%. У больных с опухолевой инвазией глубокого мышечного слоя (Т2) и паравезикальной клетчатки (Т3) уровень ЛДГ в моче поднимался на 124%, а в крови - на 23% по сравнению с контрольными значениями. У больных с Т3-4 уровень ЛДГ в моче превышал контрольный почти в 5 раз (470%), а в крови - на 71%. У больных раком почки, которых мы обследовали в качестве группы сравнения, была выявлена аналогичная зависимость (рис.2).

Рис.2. Кривые нарастания уровней ЛДГ у больных раком мочевого пузыря и раком почки в моче (слева) и сыворотке крови (справа) в зависимости от степени инвазии

Различия уровней ЛДГ в подгруппах Т»; Тг; Тэ_4 были статистически достоверны с использованием и параметрических и непараметрических критериев с высоким уровнем доверительной вероятности.

Была обнаружена также зависимость концентрации ЛДГ от гистопатоло-гической градации опухоли. У больных, имеющих высокодифференцированные опухоли, был отмечен рост уровня ЛДГ относительно контрольного только в моче в 1,9 раза. У больных с умеренно дифференцированными опухолями уровень ЛДГ в моче вырос в 2,6 раза по сравнению с контролем, а в крови - на

27%. У больных с низкодифференцированной карциномой уровень ЛДГ в моче превышал контрольный в 6,4 раза, а в крови на 46%. Подобная зависимость отмечена нами и у больных раком почки (рис.3).

Рис.3. Кривые нарастания уровней ЛДГ у больных раком мочевого пузыря и раком почки в моче (слева) и сыворотке крови (справа) в зависимости от степени анаплазии опухоли

Различия уровней ЛДГ в подгруппах 01, 02, Оз были статистически достоверны с использованием обоих критериев с высоким уровнем доверительной вероятности.

Весьма существенным было установление факта, что уровень ЛДГ в моче больных карциномой мочевого пузыря нарастает быстрее, чем уровень ЛДГ в крови, в связи с чем в диагностических целях наиболее показательным ив то же время доступным и экономичным является определение фермента в моче. Анализ форм «треугольников онкогенности» у больных раком мочевого пузыря. Андреевой Е.Н. (1992) предложена система графического представления уровней онкомаркеров в виде «треугольников онкогенности», построенных в декартовых координатах. По данным автора этой системы форма «треугольников онкогенности» (ТО) у пациентов со злокачественными и доброкачественными опухолями различна, и такой подход является перспективным при разработке программ дифференциальной диагностики.

Следующим этапом наших исследований явилось построение «треугольников онкогенности» и анализ их форм с позиции возможности получения дополнительной диагностической информации для больных раком мочевого пузыря. Был проведен анализ различных комбинаций онкомаркеров и ЛДГ мочи и сыворотки крови, а также изучены различные комбинации получения относительных значений, отмечаемых на осях X, Y, Z, при построении «треугольников онкогенности», отличные от авторской: частное от деления среднегруппо-вого уровня онкомаркера больных РМП на соответствующее этому маркеру дискриминантное значение концентрации; частное от деления среднегрупповой величины маркера больных РМП на среднегрупповое контрольное значение; частное от деления медианных величин онкомаркеров больных на соответствующие медианные контрольные величины.

Построены различные варианты ТО для подгрупп больных раком мочевого пузыря с разной степенью распространения опухоли и разной степенью диффе-ренцировки опухолевых клеток. Среди всех комбинаций анализируемых показателей, рассмотренных нами, на наш взгляд, оптимальной является комбинация значений РЭА, ЛДГ мочи и ЛДГ сыворотки крови (рис.4).

ЛДГм —♦—Т1

4.50

400 ) -•—Т2

3.5о/ \ г —*—тз

з<у Здоровые

2.(0

/.50А

РЭА^ ^■ЛДГс

ЛДГм 7.00 г 6.00 к 5.00/|\ 4.0» |\ — 01 -•—02 Здоровые

з.уЬ 1 \

/ //г&\

РЭА^ >-ЛДГс

Рис. 4. "Треугольники онкогенности", построенные по данным РЭА, ЛДГ в моче и сыворотке крови для больных раком мочевого пузыря с разной степенью распространения опухоли (А) и диф-ференцировки опухолевых клеток (Б) с учетом значений контрольной группы

Относительные значения рассчитывали путем деления среднегрупповой величины маркера на среднегрупповую контрольную величину. Используя последние комбинации маркеров удается получить вполне удовлетворительное разделение треугольников, а стало быть с определенной степенью вероятности соотносить к подгруппе по степеням Т и G обследуемого пациента, имеющего аналогичную комбинацию маркерных характеристик. Впрочем, построение "треугольников онкогенности" по любой из комбинации маркеров рака мочевого пузыря позволяет выявлять карциномы, поражающие паравезикальную клетчатку и экстравезикальные структуры, и низкодифференцированный тип опухоли.

Характер изменения показателей иммунного гомеостаза у больных раком мочевого пузыря. Общепринятой является точка зрения, что независимо от природы этиологического фактора (вирусы, химические или физические канцерогены) основной закономерностью онкогенеза является иммунодепрессия обоих звеньев иммуногенеза.

Согласно полученным нами результатам переходноклеточная карцинома мочевого пузыря сопровождалась достоверным снижением содержания в периферической крови зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и основных субпопуляций этих клеток CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов. В общей группе больных обращала на себя внимание повышенная концентрация зрелых В-лимфоцитов и тенденция к сокращению пула естественных киллеров. Таким образом, выявленные иммунные нарушения у больных раком мочевого пузыря в целом носят характер, отражающий общие изменения иммунного гомеостаза, свойственные опухолевому процессу.

При анализе глубины и направления изменений иммунных показателей у больных с разной степенью распространения первичной опухоли в сравнительном аспекте были обнаружены изменения, которые носили неоднонаправленный характер по мере распространения опухоли (рис.5).

1У

Рис.5. Астрограммы изменения иммунологических показателей у больных РМП Т1 (1 ряд)» Тг (2 ряд), (3 ряд) по сравнению с контролем (4 ряд)

У больных с ^ степенью инвазии были зарегистрированы самые многочисленные изменения по сравнению с показателями здоровых лиц, среди которых была выражена лимфоцитопения, очевидно обусловленная дефицитом CD3+, CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов, а также СО16+лимфоцитов. Абсолютное и относительное содержание В-лимфоцитов у данной категории больных более чем в 3 раза превышало контрольные значения. Нет абсолютных доказательств, но можно предположить, что у больных раком мочевого пузыря со степенью инвазии ^ при выраженной супрессии Т-клеточного звена противоопухолевый иммунный ответ реализуется компенсаторно по гуморальному типу.

У больных со степенью инвазии опухоли Т2 на фоне дефицита Т-лимфоцитов (CD3+), и их основных субпопуляций (CD4+, CD8+) отмечалась нормализация общего показателя лимфоцитов в лейкоформуле и выраженная тенденция к нормализации содержания в крови В-лимфоцитов. В этой подгруппе больных содержание натуральных киллеров в крови было самым высоким по сравнению с другими подгруппами больных раком мочевого пузыря и даже превышало контрольные показатели. Не исключено, что у этих больных при подавлении Т-звена, а следовательно, затруднении или невозможности реализации противоопухолевого иммунного ответа по Т-клеточному типу, при отсутствии или ослаблении компенсаторных механизмов гуморального иммунного ответа ведущую роль в противоопухолевой защите принимают на себя естественные киллеры.

У больных с распространением опухоли на паравезикальную клетчатку и экстравезикальные структуры наблюдали нормализацию и даже рост процента общихлимфоцитов, дефицит Т-клеток (CD3+, CD4+, CD8+) с тенденцией

к нормализации показателей СБЗ+Н СБ8+ Т-лимфоцитов, резкое сокращение показателя естественных киллеров и некоторый подъем числа В-лимфоцитов.

Можно предположить, что несостоятельность противоопухолевой защиты, реализуемой по клеточному типу с участием Т-киллеров и естественных киллеров в сочетании со слабым гуморальным иммунным ответом на гиперсекрецию опухолевых антигенов у таких больных является одной из причин распространения и прогрессии опухоли.

Неоднонаправленный характер динамики изменения параметров клеточного, гуморального звеньев иммунитета и естественных киллеров (ЕК) у больных карциномой мочевого пузыря по мере распространения первичной опухоли отражает, на наш взгляд формирование нового антигенно-структурного гомеоста-за, в том числе за счет накопления в организме опухолеассоциированных антигенов в процессе развития опухоли, и, как следствие, перестройку иммунного гомеостаза.

Изучение особенностей иммунной перестройки организма у больных пе-реходноклеточным раком мочевого пузыря с разной степенью дифференциров-ки опухолевых клеток не выявило значимых различий в подгруппах больных с высокодифференцированными (01), умереннодифференцированными (02) и низкодифференцированными (О3) опухолями по всем показателям, кроме СБ16+ лимфоцитов. При этом изменения иммунного гомеостаза у больных разных подгрупп в целом соответствовали изменениям, наблюдаемым в общей группе больных. Содержание СБ 16+ лимфоцитов в подгруппах больных Ог ОЗ изменялось неоднонаправленно (рис.6).

Рис.б. Астрограммы изменения иммунологических показателей больных с опухолями (1 ряд), вг (2 ряд), Сз (3 ряд) по сравнению с контролем (4 ряд)

У больных высокодифференцированной карциномой мочевого пузыря количество CD16+ лимфоцитов было достоверно выше (на 62,5%), а у больных низкодифференцированной карциномой - ниже (в 2,7 раза) контрольного уровня; у больных умереннодифференцированной карциномой не было выявлено значимых различий с контролем по содержанию естественных киллеров. Оказалось, что только низкодифференцированный рак вызывает сокращение пула естественных киллеров, причем достоверное и весьма значительное: в 4,3 раза по сравнению с высокодифференцированным и в 3,3 раза - по сравнению с умереннодифференцированным. Следует добавить, что все случаи низкодиф-ференцированной карциномы наблюдали у больных инвазивными формами, соответствовавшими Т3, Т3-4, Т4

На основании полученных данных можно сделать следующее заключение: глубина и направленность изменений иммунных показателей, механизмы формирования нового иммунного гомеостаза у больных переходноклеточным раком мочевого пузыря определяются главным образом степенью распространения опухоли и практически не зависят от степени дифференцировки опухолевых клеток.

Одной из задач, которую мы решали в процессе наших исследований, была изучение уровней сопряженности элементов иммунной системы, отражающих степень ее активации. Согласно полученным результатам развитие рака мочевого пузыря сопровождается активацией иммунной системы и, как следствие, ростом числа взаимных соответствий изменений параметров иммунитета. Общее число взаимных соответствий изменений (корреляционных пар) у больных раком было почти в 5 раз больше, чем у здоровых. Все субпопуляции Т-лимфоцитов и В-лимфоциты были вовлечены во взаимные соответствия изменений их количественных параметров, а В-лимфоциты — и с уровнем фибронек-тина, изменения которого, в свою очередь, сопряжены с изменениями уровней опухолевых антигенов РЭА и СА19.9. Показатель CD16+ лимфоцитов, напротив, у больных РМП утрачивает все взаимозависимости, свойственные здоровым лицам (с СА19.9, В-лимфоцитами, Т-лимфоцитами и их субпопуляциями), оставаясь автономным в системе взаимосвязей параметров иммунитета. Переход системы иммунитета больных карциномой мочевого пузыря на новый режим работы происходит на фоне супрессии Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+) и колебания численности естественных киллеров.

Контроль эффективности лечения больных раком мочевого пузыря.

Одним из наиболее важных вопросов, поставленных в настоящей работе, был вопрос о том, можно ли с помощью изучаемых биохимических и иммунологических показателей контролировать эффективность лечения больных раком мочевого пузыря и своевременно выявлять рецидив заболевания.

Детальный анализ индивидуальных результатов и статистическая обработка данных обследования 27 больных раком мочевого пузыря до и после оперативного вмешательства (у некоторых до начала лечения (ПХТ) и после оперативного вмешательства + лучевой терапии) показали следующее. За период на-

блюдения от 1 до 7,5 месяцев после лечения было выявлено 4 случая рецидива заболевания.

У 3-х больных с рецидивами опухоли уровни РЭА и СА19.9 значительно выросли после операции, а у остальных 24-х больных уровни РЭА и СА19.9 сократились после резекции опухоли, причем в 75% случаях для РЭА и в 58% случаях для СА19.9 до значений ниже дискриминантных. Следовательно, все случаи безрецидивного течения заболевания сопровождались снижением рако-воэмбрионального антигена и углеводного антигена СА19.9 в подавляющем большинстве случаев до нормальных величин.

Концентрация фибронектина в сыворотке крови у 14 из 27 больных стала ниже после удаления опухоли, а у 13 - выше. Факт повышения уровня фибронектина у 10 больных с безрецидивным течением не позволяет надежно использовать этот показатель у больных раком мочевого пузыря для оценки эффективности лечения.

Среднегрупповой показатель активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови у больных не уменьшился после оперативного вмешательства, при этом у половины группы больных наблюдали даже повышение активности фермента в крови после резекции опухоли, а у другой части - снижение. Уровень же ЛДГ, определяемой в моче, стал заметно (на 47,5%, р=0,02) ниже в общей группе больных после оперативного вмешательства. Более того, у всех без исключения больных с безрецидивным течением после удаления опухоли уровень ЛДГ в моче сократился, а у 3-х пациентов, у которых в последующем развились рецидивы, уровни фермента в моче выросли вскоре после оперативного вмешательства.

Итак, у четырех больных из 27-ми лечение не было эффективным, при этом у 2-х пациентов уже через 1 и 3,5 месяца после резекции опухоли был зарегистрирован одновременный подъем концентраций РЭА, СА19.9, ЛДГ мочи и сыворотки крови, а также фибронектина; у третьего пациента через 1,5 месяца после ТУР наблюдали одновременный подъем уровня ЛДГ в моче и сыворотке крови, а также подъем концентрации сывороточного фибронектина, у четвертого - через 3 месяца после резекции опухоли отмечали рост концентраций РЭА, СА19.9 и фибронектина.

Таким образом, все четыре случая рецидива опухоли сопровождались ростом уровней онкомаркеров и ЛДГ мочи, тогда как безрецидивное течение во всех случаях характеризовалось одновременным снижением уровней онкомар-керов и ЛДГ мочи независимо от степени распространения первичной опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток, но пропорционально от исходных значений.

Удаление опухоли практически не изменило среднегрупповые статистические показатели популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов больных. Но у пациентов, у которых по данным контрольной цистоскопии и ультразвукового исследования не выявлено грубой патологии спустя 2-7 меся-

цев после удаления опухоли, была зарегистрирована тенденция к нормализации СБ3+ и СБ8+ Т-лимфоцитов и СБ 16+ лимфоцитов/моноцитов.

Следовательно, среди иммунохимических, биохимических и иммунологических параметров крови и мочи, исследованных нами в данной работе, в качестве критериев эффективности лечения рака мочевого пузыря и прогноза рецидивов должны быть рекомендованы РЭА, СА19.9, и ЛДГ мочи. С целью повышения чувствительности определения эти показатели целесообразно исследовать параллельно.

При прогнозе рецидива опухоли следует обращать внимание на изменения показателей субпопуляционного состава лимфоцитов, а именно СБ3+, СБ8+ и СБ 16+. ВЫВОДЫ

1. Для диагностики рака мочевого пузыря и оценки степени распространения опухоли целесообразно выполнение экономичных, доступных, высокоинформативных исследований онкоассоциированных антигенов РЭА, СА19.9, фибронектина и лактатдегидрогеназы мочи. Чувствительность выявления злокачественных новообразований мочевого пузыря достигает максимума при параллельном исследовании РЭА, СА19.9 и ЛДГ мочи.

2. У больных переходноклеточной карциномой мочевого пузыря уровни ЛДГ в моче и сыворотке крови нарастают в четком соответствии со степенью распространения опухоли и степенью ее анаплазии. Для диагностики злокачественных опухолей мочевого пузыря наиболее информативным является уровень активности ЛДГ, определяемой в моче, нарастание которого у данной категории больных значительно превосходит нарастание уровня этого фермента в сыворотке крови.

3. По индивидуальным уровням онкомаркеров и ЛДГ мочи у конкретного пациента можно сделать предположение о степени распространения опухоли мочевого пузыря, применяя метод «треугольников онкогенности».

4. В качестве высокоинформативного критерия контроля эффективности лечения карцином мочевого пузыря и своевременного выявления рецидива опухоли может служить изменение уровней РЭА, СА19.9 и лактатдегидроге-назы мочи у конкретного пациента после проведенного лечения.

5. Развитие переходноклеточной карциномы мочевого пузыря приводит к активной перестройке иммунного гомеостаза больных, происходящей на фоне дефицита зрелых Т-лимфоцитов, их основных субпопуляций СБ4+, СБ8+ и сокращения пула СБ 16+ клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования диагностического процесса при карциномах мочевого пузыря целесообразно ввести в алгоритм обследования больных определение сывороточных онкоассоциированных антигенов РЭА, СА19.9, а также активности ЛДГ в моче.

2. Для повышения чувствительности выявления злокачественных новообразований мочевого пузыря и оценки степени распространения опухоли ре-

комендуется комбинированное исследование сывороточных онкомаркеров и ЛДГ мочи.

3. Результаты исследования РЭА, СА19.9, фибронектина в сыворотке, а также ЛДГ в сыворотке и моче позволяют формировать группу высокого онкологического риска среди лиц с урологической патологией.

4. Изменение уровней онкомаркеров и активности ЛДГ в моче у больного после удаления опухоли может служить быстрым, экономичным, нетравматичным, высокоинформативным методом контроля эффективности лечения и своевременного выявления рецидива опухоли.

5. Показатели иммунограммы больного могут быть использованы для уточняющей диагностики поверхностной или инвазивных форм карциномы мочевого пузыря с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток.

6. Построение "треугольников онкогенности" по значениям онкомаркеров целесообразно для выявления инвазивного рака мочевого пузыря, поражающий глубокий мышечный слой, паравезикальную клетчатку и другие органы, и низкодифференцированный тип опухоли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузина Т.Н. Изменение биохимических показателей при опухолях мочевого пузыря // Аспирантские чтения - 2002: Сборник тезисов докладов конференции молодых исследователей. - Самара; СамГМУ, 2002. - С.148-150.

2. Кузина Т.Н. Иммунохимические показатели при опухолях мочеполовой системы // Кафедре урологии СамГМУ - 25 лет: Юбилейный сборник научных работ / Под ред. проф.М.Б.Пряничниковой. - 2002. - С.78 - 80.

3. Кузина Т.Н. Значения лактатдегидрогеназы при опухолях мочевого пузыря // Молодые ученые - медицине: Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции молодых исследователей. - Самара; СамГМУ, 2003.

-С. 150-152.

4. Кузина Т.Н., Торопова Н.Е. Исследование иммунохимических маркеров и показателей иммунитета у больных раком мочевого пузыря // Дни иммунологии и аллергологии в Самаре: Сборник статей научно-практической конференции Приволжского федерального округа. — Самара; СамГМУ, 2003. -С.90-94.

5. Кузина Т.Н., Пряничникова М.Б. Ферментативная активность лактатдегид-рогеназы в сыворотке крови и моче у больных раком мочевого пузыря // Науки о человеке: Сборник статей по материалам Четвертого конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск; СибГМУ, 2003. - С.97.

6. Соловов В.А., Н.Е.Торопова, Кузина Т.Н., Сидоров И.Т. Разработка диагностического алгоритма комплексного обследования при подозрении на рак простаты // Материалы VII Российского онкологического конгресса.

- Москва: ООО «Клевер Принт», 2003. - С.201.

7. Кузина Т.Н., Сидоров И.Т., Соловов В.А.,Торопова Н.Е. Оценка иммунного гомеостаза при раке мочевого пузыря // Физиология и патология иммунной системы. - 2003. - Т.5, №2. - С.296.

8. Торопова Н.Е., Кузина Т.Н. Иммунные нарушения у больных раком мочевого пузыря // Сборник тезисов Объединенного иммунологического форума. -Екатеринбург,2004. - С.288.

9. Егоров В.А., Аввакумова Н.П., Кузина Т.Н. Влияние гуминовых кислот на функциональную способность мужских гамет // Человек и лекарство:Тезисы докладов XI Национального конгресса. - Москва,2004. - С. 151.

10.Кузина Т.Н., Торопова Н.Е. Иммунохимические изменения в сыворотке кро ви при опухолях мочевого пузыря // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и поч ки): Материалы Всероссийской научно-практической конференции.

- Москва,2004. - С.86.

Подписано в печать 7.02.2005. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,39 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 88.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «ОФОРТ» 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7. Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г. Тел. 35-37-01, 35-37-45,79-08-22.

1805

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ рак мочевого пузыря составляет 3 - 4 % всех злокачественных новообразований, поражая преимущественно мужчин, что может быть связано с генетическими, гормональными, анатомическими, а также профессиональными особенностями [4,23,32,33]. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения на долю рака мочевого пузыря приходится 4,3 %, а женского - 1 % [3]. Во всем мире в последние годы отмечено увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря [4,23].

Обращает на себя внимание позднее выявление рака мочевого пузыря в России, что существенно затрудняет лечение больных и ухудшает прогноз. По данным Акселя Е. М. и Матвеева Б. П. [3] в нашей стране в 1996 году рак мочевого пузыря I и II стадий выявлен только у 39,2 % пациентов, III - у 40,1 %, IV - у 15,5 %; стадия рака мочевого пузыря не была установлена у 5,1 % больных, поэтому 31,9 % вновь выявленных больных умерли от рака или его осложнений в течение первого года наблюдения. Поздняя диагностика рака мочевого пузыря обусловлена слабо выраженными клиническими проявлениями заболевания в ранних стадиях, в связи с чем больные обращаются к врачу с большим опозданием. Если больного обследуют целенаправленно, то трудности в постановке диагноза рака мочевого пузыря встречаются не часто, достаточно порой произвести цистоскопию [27]. Гораздо труднее установить степень распространенности опухоли, несмотря на использование даже комплекса современных методов диагностики. А именно степень распространенности рака мочевого пузыря имеет первостепенное значение при определении характера лечения больного.

На сегодняшний день любой из применяемых современных методов диагностики (ультразвуковая томография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, экскреторная урография, цистоскопия, ТУР, цитологическое исследование мочи, лабораторные исследования и др.) имеет определенный предел возможностей, что является объективной причиной возникновения ошибок при постановке диагноза, частота которых достаточно велика [27]. Диагностическое значение выраженных иммунологических сдвигов, сопровождающих злокачественный рост, остается спорным. Ошибка, допущенная при установлении стадии заболевания, влечет за собой лечебно-тактическую ошибку. Если при I стадии можно рассчитывать на эффективность от внутрипузырной химиотерапии, то при II, тем более при III стадии заболевания проведение такого лечения неоправданно. Особенно тяжелы последствия ошибки для больных, которым выполняется цистэктомия, например, при прорастании опухолью всей стенки пузыря и распространении ее на окружающие ткани; или, напротив, когда отказываются от выполнения радикального вмешательства вследствие завышения стадии опухолевого процесса [27].

Независимо от стадии заболевания у больного могут быть метастазы, выявление которых временно находится за пределами традиционных диагностических возможностей и требует сверхчувствительных методов.

Не менее важны вопросы обеспечения адекватного контроля эффективности лечения и раннего выявления рецидивов.

В последнее время пристальное внимание исследователей приковано. к проблеме генетической детерминации злокачественных новообразований, в том числе и рака мочевого пузыря. Причин, приводящих к развитию рака мочевого пузыря известно достаточно много [32,33]. В 1999 году РусИаА. с соавторами показали, что переходноклеточная карцинома развивается вследствие генетических дефектов и нестабильности 7, 9 и 17 хромосом, последняя из которых несет ген опухолевой супрессии р53 [23]. Все более активно изучается цитогенетика, молекулярная биология, иммунохимия и иммунология рака мочевого пузыря, главным образом, пе-реходноклеточного. Во всем мире интенсивно ведется разработка высокоинформативных неинвазивных и малоинвазивных методов диагностики рака, среди которых значительное место отводится высокочувствительным иммунохимическим, молекулярно - генетическим исследованиям, направленным на выявление специфических и неспецифических маркеров рака, в том числе мочевого пузыря. В этой связи научно обоснованный выбор оптимального спектра современных иммунохимических, иммунологических и биохимических исследований, позволяющих экономично, в короткие сроки с высокой степенью надежности получать необходимую для диагностики и прогноза рецидива рака мочевого пузыря информацию, является весьма актуальным.

Цель работы: Оценить значимость опухолевых антигенов (РЭА, СА19.9), фибронектина, иммунологических показателей и лактатдегидро-геназы для диагностики, прогноза рецидива и контроля эффективности лечения карцином мочевого пузыря на основе комплексного исследования этих параметров у пациентов с поверхностными и инвазивными формами рака мочевого пузыря до и после лечения.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи исследования:

1. Изучить уровни онкоассоциированных антигенов РЭА и СА19.9у больных раком мочевого пузыря с разной степенью опухолевой инвазии и различной гистопатологической градацией. Определить показатели диагностической чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогнозов и точности исследования для РЭА и СА19.9 при переходноклеточной карциноме мочевого пузыря.

2. Изучить уровни сывороточного фибронектина у больных раком мочевого пузыря в зависимости от степени распространенности опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток. Оценить его диагностическую и прогностическую значимость при раке мочевого пузыря.

3. Изучить уровни лактатдегидрогеназы в сыворотке и моче больных раком мочевого пузыря, в зависимости от степени распространенности первичной опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток. Оценить диагностическую и прогностическую значимость определения ЛДГ в моче и ЛДГ в сыворотке крови при раке мочевого пузыря.

4. Оценить субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови и определить наиболее характерные отклонения в показателях у больных инвазивными формами рака мочевого пузыря с разной степенью анаплазии опухоли.

5. Изучить характер сопряженностей изменений субпопуляционного состава лимфоцитов и онкомаркеров у больных карциномой мочевого пузыря, отражающий степень активации иммунной системы при онкопа-тологии.

6. Выделить среди изученных иммунохимические, иммунологические, биохимические параметры, которые могут быть использованы в качестве критериев контроля эффективности проводимого лечения, в том числе радикальности удаления опухоли, и прогноза рецидива.

Научная новизна исследования. Впервые изучены изменения показателей иммунного гомеостаза у больных инвазивными формами переход-ноклеточной карциномы мочевого пузыря с разной степенью анаплазии опухоли.

Показано, что параллельное определение уровней РЭА, СА19.9, фибронектина и ЛДГ мочи является информативным для диагностики пе-реходноклеточной карциномы мочевого пузыря, оценки степени распространения опухоли и контроля эффективности лечения.

Впервые исследован характер сопряженности изменений количества иммунокомпетентных клеток и уровней онкомаркеров при карциноме мочевого пузыря.

Изучены уровни лактатдегидрогеназы в сыворотке крови и моче больных переходноклеточной карциномой мочевого пузыря в зависимости от степени инвазии и дифференцировки опухоли.

Доказано, что уровни ЛДГ в моче больных являются более информативными, чем уровни сывороточной ЛДГ.

Показано, что низкодифференцированная карцинома мочевого пузыря, а также опухолевая инвазия паравезикальной клетчатки, экстравези-кальных структур и других органов сопровождается резким сокращением абсолютного и относительного числа СБ16+ клеток в крови больных.

Научно-практическая значимость работы. На основании комплексного сравнительного изучения иммунохимических, иммунологических и биохимических показателей у больных карциномой мочевого пузыря, пациентов с доброкачественными урогенитальными заболеваниями и здоровых лиц определен комплекс лабораторных исследований, позволяющих улучшить диагностику рака мочевого пузыря, дополнить информацию на этапе уточняющей диагностики, контролировать эффективность лечения и своевременно прогнозировать рецидив заболевания с использованием доступных, экономичных, неинвазивных средств и методов.

Результатами большого числа исследований и рассчитанными величинами диагностической чувствительности, специфичности, точности исследования доказана целесообразность введения в алгоритм обследования и мониторинга больных переходноклеточной карциномой мочевого пузыря определения полиспецифических онкомаркеров РЭА, СА19.9, активности лактатдегидрогеназы в моче.

На основе проведенных иммунологических исследований выявлены наиболее характерные отклонения в показателях иммунного гомеостаза больных инвазивными формами переходноклеточного рака мочевого пузыря и выделены показатели иммунограммы, которые могут быть использованы для прогноза рецидива опухоли, а также в качестве контрольных при внутрипузырной иммунотерапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на областном урологическом обществе «Значение лактатдегидрогеназы в диагностике опухолей мочевого пузыря» (Самара, 2002 г), "Современные методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний" (Самара, 2003 г.); изложены в 10 печатных работах, опубликованных в юбилейном сборнике научных работ «Кафедре урологии СамГМУ - 25 лет» (Самара, 2002 г.), сборнике тезисов докладов Всероссийской конференции "Молодые ученые - медицине" (Самара, 2002 г), сборнике тезисов докладов Всероссийской конференции "Молодые ученые - медицине" (Самара, 2003 г), сборнике статей научно-практической конференции Приволжского федерального округа "Дни иммунологии и аллергологии в Самаре" (Самара, 2003 г), сборнике статей Четвертого конгресса молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2003 г); материалах VII Российского онкологического конгресса (Москва, 2003 г); в журнале "Физиология и патология иммунной системы" (том 5, №2, октябрь 2003 г); сборнике тезисов докладов XI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (Москва, 2004 г); сборнике тезисов Объединенного иммунологического форума (Екатеринбург, 2004 г.); материалах Всероссийской научно-практической конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки) (Москва, 2004 г.).

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в диагностических целях в отделении урологии МСЧ №1 г. Самары, в лаборатории Самарского онкологического диспансера.

Полученные результаты используются при подготовке учебного материала для преподавания студентам, клиническим ординаторам и врачам на кафедрах урологии, онкологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Самарского государственного медицинского университета.

Методические подходы, использованные в работе, нашли применение в проведении научных исследований на кафедре урологии и кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Самарского государственного медицинского университета.

Положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Для диагностики рака мочевого пузыря и оценки степени распространения опухоли целесообразно включить в алгоритм обследования больных определение онкоассоциированных антигенов РЭА и СА19.9.

2. Переходноклеточная карцинома мочевого пузыря сопровождается повышением уровня ЛДГ в крови и моче больных в четком соответствии со степенью инвазии и степенью анаплазии опухоли. Наиболее показательным в диагностическом плане является уровень ЛДГ мочи.

3. Изменение уровней РЭА, СА19.9 и ЛДГ мочи у больных переходнокле-точной карциномой мочевого пузыря является высокоинформативным признаком эффективности лечения, радикальности удаления опухоли, своевременного выявления рецидива опухоли.

4. Развитие переходноклеточной карциномы мочевого пузыря приводит к активной перестройке иммунного гомеостаза больных, происходящей на фоне дефицита зрелых Т-лимфоцитов, их основных субпопуляций СВ4+, СБ8+ и сокращения пула СБ 16+ клеток.

3. Результаты исследования РЭА, СА19.9, фибронектина в сыворотке, а также ЛДГ в сыворотке и моче позволяют формировать группу высокого онкологического риска среди лиц с урологической патологией.

4. Изменение уровней онкомаркеров и активности ЛДГ в моче у больного после удаления опухоли может служить быстрым, экономичным, нетравматичным, высокоинформативным методом контроля эффективности лечения и своевременного выявления рецидива опухоли.

5. Показатели иммунограммы больного могут быть использованы для уточняющей диагностики поверхностных или инвазивных форм карциномы мочевого пузыря с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток.

6. Построение "треугольников онкогенности" по значениям онкомаркеров целесообразно для выявления инвазивного рака мочевого пузыря, поражающий глубокий мышечный слой, паравезикальную клетчатку и другие органы, и низкодифференцированный тип опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования диагностического процесса при карциномах мочевого пузыря целесообразно ввести в алгоритм обследования больных определение сывороточных онкоассоциированных антигенов РЭА, СА19.9, а также активности ЛДГ в моче.

2. Для повышения чувствительности выявления злокачественных новообразований мочевого пузыря и оценки степени распространения опухоли рекомендуется комбинированное исследование сывороточных онко-маркеров и ЛДГ мочи.