Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфогенез цитотрофобластической инвазии при маточной и трубной беременности

На правах рукописи

КИРИЧЕНКО АНДРЕЙ КОНСТАНТИНОВИЧ

МОРФОГЕНЕЗ ЦИТОТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ ИНВАЗИИ ПРИ МАТОЧНОЙ И ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.15. - патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте морфологии человека РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А. П. Милованов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.В. Зайратьянц доктор медицинских наук, профессор В. П. Туманов доктор медицинских наук, профессор И. Н. Волощук

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет МЗ РФ»

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов

На заседании диссертационного совета (Д 001.004.01) ГУ НИИ морфологии человека РАМН по адресу: 117418 Москва, ул. Цюрупы, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Автореферат разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л. П. Михайлова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМГФ - а2-микроглобулин фертильности МПО - маточно-плацентарная область ПАМГ - плацентарный а1-микроглобулин СТ - синцитиотрофобласт ТБ - трубная беременность

ЦТ - цитотрофобласт, цитотрофобластический (ая)

ER - рецепторы эстрогенов

p.m. - после менструации

р.о. - после оплодотворения

PR - рецепторы прогестерона

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Благодаря успехам, достигнутым в последние десятилетия в биологии репродукции, установлено, что в реализации взаимоотношений между организмом матери и эмбриона или плода ключевую роль играет цитотрофобластическая инвазия. Она представляет собой своеобразную физиологическую реакцию, в процессе которой цитотрофобласт из пролифератов якорных ворсин плаценты распространяется в эндометрий и миометрий, где достигает спиральных артерий, подвергает лизису и замещает элементы их стенок. В результате этих гестационных преобразований артерии становятся намного шире и открываются в межворсинчатое пространство; с этого момента их следует называть маточно-плацентарными артериями. Возникает кровоток между маткой и плацентой, который обеспечивает растущие потребности эмбриона и плода.

Впервые морфологическое изучение цитотрофобластической инвазии было предпринято на материале биопсий плацентарного ложа, а также оперативно удаленных маток во время беременности (Brosens I. A. et al., 1967; Pijnenboig, R. et al., 1980; Волощук И. Н., 1991; Милованов А. П., 1999). Возникла, доминирующая до настоящего времени, концепция, согласно которой миграция цитотрофобласта осуществляется посредством двух волн, достигающих максимума на 6 - 8-й и 16 - 18-й неделях беременности. В последующие годы основным направлением стало исследование молекулярных механизмов регуляции цитотрофобластической инвазии (Aplin J. D. et al., 2000; Genbacev О. et al. 2000; Caniggia I. et al., 2000; Bischof P. et al., 2001; Emmer P. M., 2002). При этом остаются нерешенными вопросы, касающиеся деталей её морфогенеза: не определены точные сроки волн инвазии цитотрофобласта, роль микроокружения, а также

морфогенетические особенности инвазивных процессов на разных сроках до конца беременности. Вместе с тем, недостаточность

цитотрофобластической инвазии ассоциируется с такими видами акушерской патологии, как задержка внутриутробного развития плода, преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, антифосфолипидный синдром, самопроизвольный аборт (Brosens I. A. et al., 1977; Craven С. М. et al., 1998; Sebire N. J. et al., 2002;; Lyall F., 2002; Younis J. S. et al., 2003; Kaufmann P. et al., 2003).

Большой интерес вызывают особенности развития миграции цитотрофобласта при трубной беременности. Это объясняется не только возможностью получения более полного представления о свойствах цитотрофобласта и механизмах развития его инвазии в необычных, эктопических условиях, но и важностью исследования данной патологии. Внематочная беременность, занимает в России 4-е место среди причин материнской смертности. (Зайратьянц О. В. с соавт., 2002). Улучшение диагностики, а также совершенствование консервативного и органосохраняющего лечения трубной беременности требуют знания всех звеньев её патогенеза и особенно цитотрофобластической инвазии.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является изучение морфогенеза цитотрофобластической инвазии на протяжении всей маточной, а также при трубной беременности.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить начальную трофобластическую инвазию, в частности роль синцитиотрофобласта и цитотрофобласта в период имплантации и плацентации.

2. Уточнить структурно-временные границы первой волны инвазии, а также соотношения между миграцией интерстициального и внутрисосудистого цитотрофобласта в эндометриальные сегменты спиральных артерий.

3. Исследовать морфологию микроокружения в процессе цитотрофобластической инвазии, а также сопутствующие деструктивные изменения и нарушения кровообращения в маточно-плацентарной области.

4. Дать характеристику структурно-временных границ второй волны инвазии цитотрофобласта в миометриальные сегменты артерий матки.

5. Проследить эволюцию цитотрофобластической инвазии в третьем триместре и до конца беременности.

6. Изучить морфогенез цитотрофобластической инвазии при трубной беременности.

7. Сравнить особенности морфогенеза цитотрофобластической инвазии в матке и в стенке маточной трубы.

Научная новизна

Впервые подробно охарактеризована цитотрофобластическая инвазия в репродуктивной системе на всем протяжении маточной, а также при трубной беременности. Обосновано выделение начальной волны инвазии, осуществляемой комплексами синцитиотрофобласта в течение имплантации и лакунарной стадии плацентации. Первая волна цитотрофобластической инвазии прослеживается с 4-й недели гестации (р. о.). В процессе ее развития интерстициальный цитотрофобласт воздействует не только на клубки спиральных артерий, но и разрушает эндометриальные железы в зоне своего продвижения. Существенным дополнительным механизмом инвазии являются гемоциркуляторные расстройства и микронекрозы ткани маточно-плацентарной области. Новым фактом является констатация, на уникальном материале - ампутированных матках во втором и третьем триместрах беременности, продолжения второй волны цитотрофобластической инвазии до 24 - 25-й недель в центре плацентарного ложа. Она осуществляется за счет внутрисосудистой инвазии в миометриальные сегменты радиальных артерий.

Затем инвазивные процессы перемещаются, главным образом, в краевые зоны маточно-плацентарной области.

В эктопических условиях (трубная беременность) миграция цитотрофобласта приобретает неограниченный характер, определяемый особенностями микроокружения, в частности, малой толщиной стенки трубы и явной недостаточностью децидуализации стромы. Впервые выявлена способность цитотрофобласта при трубной беременности распространяться за пределы места имплантации.

Научно - практическая значимость

Основное теоретическое значение полученных материалов заключается в том, что цитотрофобластическая инвазия прослежена на протяжении всей маточной беременности, что позволило объяснить прогрессивно нарастающий объем гемодинамических связей между материнским организмом, плацентой, эмбрионом или плодом. Выделение начальной волны инвазии дает более полное представление о важнейших процессах имплантации и плацентации. Детализация первой волны инвазии и, сопутствующих ей, механизмов деструкции желез и очагов некроза базального эндометрия, объяснила быстрое продвижение цитотрофобласта до миометрия в центре плацентарной площадки и дальнейшее его перемещение в краевые зоны. Важным представляется расширение структурно-временных границ второй волны инвазии, что в значительной мере объясняет наиболее интенсивный рост плода в течение второго триместра и далее до конца беременности.

Результаты исследования обосновывают применение комплексной терапии во время второй волны инвазии с целью достижения своевременного адекватного прироста объёма маточно-плацентарного кровотока.

Выявленные особенности инвазии цитотрофобласта в стенке маточной трубы, в частности, его способность к распространению далеко за пределы плацентарной площадки, предполагают при органосохраняющих операциях принятие мер профилактики продолжения инвазивного процесса в стенке яйцевода. Сравнение маточной беременности с трубной позволило оценить определяющую роль микроокружения для темпов и глубины

цитотрофобластической инвазии. Представляется, что лучшее понимание патогенеза эктопической беременности будет способствовать разработке эффективных методов лечения этой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В перманентно протекающей цитотрофобластической инвазии выделяется ее начальная волна, реализуемая комплексами синцитиотрофобласта в течение имплантации бластоцисты и лакунарной стадии плацентации.

2. Первая волна цитотрофобластической инвазии начинается на 4 - 5-й неделях (р. о.), к концу первого триместра беременности распространяется до миометрия и в последующем продолжается в краевых зонах маточно-плацентарной области. Она осуществляется в основном интерстициальным цитотрофобластом, а также посредством изменений микроокружения в виде гемоциркуляторных расстройств и деструктивных изменений желез эндометрия и децидуальной ткани.

3. Вторая волна инвазии обеспечивается в основном за счет внутрисосудистого цитотрофобласта, разрушающего изнутри миометриальные сегменты радиальных артерий матки. Она проявляет высокую активность до 24 - 25-й недель (р. т.) и с меньшей интенсивностью продолжается до 35 - 36-й недель, перемещаясь в краевые зоны плацентарной площадки.

4. При трубной беременности темпы и глубина цитотрофобластической инвазии определяются иным состоянием микроокружения, чем в матке. Отсутствие истинной децидуализации, спиральных артерий, небольшая толщина стенки трубы обусловливают агрессивный, неограниченный характер миграции цитотрофобласта, способной распространяться за пределы плацентарной площадки.

Апробация работы

Основные материалы диссертации были представлены на 4-й Международной научно-практической конференции '"Здоровье и образование

в XXI веке" (Москва, 2003г.); X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Якутия, 2003г.); V международном семинаре-совещании патологоанатомов и клинических цитологов лечебно-профилактических учреждений железнодорожного транспорта России и других стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003г.); совместном заседании лабораторий ГУ НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 2004г.); III общероссийской научной конференции "Проблемы морфологии. Теоретические и клинические аспекты" (Кисловодск, 2004г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Красноярского края "Актуальные проблемы морфологии человека" (Красноярск, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в центральной печати - 4.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и

состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования семи глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы. Работа иллюстрирована_таблицами,_рисунками,_

микрофотографиями. Список литературы включает_источников, из

которых__отечественных и_зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обшая характеристика материала и методов исследования

Материал исследования

Морфологическому исследованию подверглась ткань эндометрия, полученная после вакуум-аспирации и выскабливания полости матки при проведении искусственных абортов, соскобы эндометрия после прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям, а также удалённые оперативным путём матки и маточные трубы с наличием беременности.

Характер материала и распределение его в зависимости от срока гестации представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение материала в зависимости от срока гестации

Срок гестации Количество наблюдений Характер материала

10-20 суток (р.о.) 7 Вакуум - аспираты, соскобы эндометрия

3-4 недели (р.о.) 20 Вакуум - аспираты,

5-6 недель (р.о.) 10 1 соскобы эндометрия матки

7-8 недель (р.о.) 10 1 соскобы эндометрия матки

9- 10 недель (р.о.) 10 соскобы эндометрия

11 - 12 недель (р.о.) 10 5 соскобы эндометрия матки

15- 16 недель (p.m.) 10 4 соскобы эндометрия матки

17-20 недель (p.m.) 20 8 соскобы эндометрия матки

21-24 недели (p.m.) 7 матки

25 - 28 недель (p.m.) 7 матки

29 - 32 недель (p.m.) 6 матки

33 - 36 недель (p.m.) 7 матки

37 - 40 недель (p.m.) 8 матки

3-я неделя (р.о.) 3 маточные трубы

4-я неделя (р.о.) 27 маточные трубы

5-6 неделя (р.о.) 25 маточные трубы

7-8 неделя (р.о.) 2 маточные трубы

Гестационный возраст до 12 недель устанавливался как постовуляционный (р. о.), а далее, как постменструальный (р. т.), а также на основании определения морфологической степени зрелости ворсинчатого хориона.

Ткань эндометрия использовалась в работе только в тех случаях, в которых отсутствовали анамнестические сведения о патологии репродуктивной системы и предшествовавших нарушениях менструального цикла. Матки были удалены по следующим причинам: миома матки (19 случаев); перфорация матки во время кюретажа (7 случаев); кровотечение (22 случай); ошибочная диагностика миомы (1 случай); некроз передней стенки матки после прерывания беременности по медицинским показаниям (1 случай); перитонит после кесарева сечения (2 случая), разрыв матки по рубцу (2 случая).

Подвергшиеся исследованию маточные трубы были получены в результате операции - лапаротомии, тубэктомии по поводу трубной беременности (ТБ).

Гистологические и гистохимическиеметоды исследования

В процессе макроскопического исследования вакуум-аспиратов и соскобов эндометрия удалялись сгустки крови, фрагменты эмбриона и большая часть ворсинчатого хориона. В работе использовалась в основном ткань базальной и париетальной децидуальных оболочек. Вырезка образцов тканей матки осуществлялась так, чтобы в срез попали эндометрий и подлежащий миометрий краевой и центральной зон маточно-плацентарной области (МПО).

При макроскопическом исследовании маточных труб производились поперечные разрезы через всю их толщу с интервалом в 0,3 - 0,4см. Образцы ткани маркировались, как по анатомическим отделам (воронка, ампула, перешеек, интерстициальная часть), так и по зонам плацентарной площадки, в случае её сохранности (краевые и центральные участки).

После фиксации в 10% забуференном нейтральном формалине и парафиновой проводки, срезы (5 мкм) окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван-Гизону, азаном по Маллори (для выявления фибриноида), по Пикро-Маллори III (установление возраста фибрина), по Вейгерту (эластический каркас сосудов), проводились ШИК-реакция и импрегнация солями серебра по Футу.

Иммуногистохимическиеметоды исследования

Для точной идентификации интерстициального цитотрофобласта (ЦТ) на парафиновых срезах применена иммуногистохимическая реакция на цитокератин (С-8) по стандартному стрептавидин - биотин -пероксидазному методу с моноклональными антителами (тест-система "Dako" LSAB + Kit). С целью определения рецепторов эстрогенов (ER) и рецепторов прогестерона (PR) использовался стрептавидин- биотиновый набор Novostain Universal Qwick Kit ("Novocastra"). Исследование проводили с помощью двойных антител. Демаскировка антигенов осуществлялась в микроволновой печи. Для позитивного контроля использовались срезы ткани опухоли с известной экспрессией ER и PR (рак молочной железы) и С-8 (аденокарцинома лёгкого), для отрицательного - реакция без первичных антител. Хромогеном служил ДАБ, срезы докрашивали гематоксилином.

Для оценки степени децидуализации стромы эндометрия и эндосальпинкса, а также функциональной активности эндометриальных желёз, в парафиновых срезах методом непрямого иммунопероксидазного окрашивания осуществлялось определение экспрессии плацентарного а1-микроглобулина (ПАМГ, РР-12) и а^-микроглобулина фертильности (АМГФ). Использовались оригинальные моноклональные антитела, полученные в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии ГУ НИИ морфологии человека РАМН. Исходная концентрация ПАМГ-специфических МКА составляла 2,3 мг/мл, АМГФ-специфических МКА - 4,0 мг/мл, рабочие разведения 1:50 и 1:100, соответственно. В качестве хромогена использовали 3,3-диаминобензидин тетрахлорид (Sigma USA).

Реакции на выявление ПАМГ и АМГФ проводились в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии ГУ НИИ морфологии человека РАМН под руководством д. м. н. М. Н. Болтовской.

Морфометрический анализ

Интенсивность интерстициальной ЦТ инвазии оценивали полуколичественно. Для этого определяли плотность распределения элементов ЦТ по градации: 1 балл - единичные или немногочисленные разрозненные клетки интерстициального ЦТ; 2 - легко обнаруживаемые очаговые компактные скопления клеток интерстициального ЦТ, при примерно равном соотношении их количества с другими клеточными элементами, 3 - плотные пролифераты инвазивного ЦТ с явным преобладанием их над другими клетками. Аналогичный принцип использован при анализе внутрисосудистой миграции ЦТ. Инвазия соответствовала 1 баллу при обнаружении единичных клеток, замещающих эндотелий маточных артерий, 2 - при выявлении в просветах сосудов компактных скоплений внутрисосудистого ЦТ, 3 - в случаях превалирования ЦТ "пробок". Анализ, как интерстициальной, так и внутрисосудистой инвазии в каждом случае осуществляли в местах её выявления в 20 произвольно выбранных полях зрения в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, при увеличении х200. В случаях, где имелась возможность выделить центральную и краевую зоны МПО, морфометрия проводилась отдельно в каждой зоне. Выраженные в баллах, полученные показатели характеризовались следующим образом: 1 балл - слабая ЦТ инвазия; 2 - умеренная; 3 - интенсивная.

На разных сроках гестации в МПО и при ТБ определялся средний диаметр ядер клеток инвазирующего ЦТ путем измерений большого и малого их линейных размеров.

Полуколичественным способом по четырёхбальной системе анализировались результаты иммуногистохимических реакций на выявление

рецепторов эстрогенов и прогестерона, а также ПАМГ и АМГФ. Оценивались клетки стромы (децидуальные клетки, фибробласты), эпителий желез в эндометрии и эндосальпинксе, а также ЦТ и СТ. В каждом случае в трёх различных полях зрения при увеличении х400 подсчитывались количество слабо-, умеренно- и сильноокрашенных клеток и их соотношение в процентах.

Статистическая обработка Морфометрия производилась при помощи светового микроскопа "Leica DMLB" и анализатора изображения "Q550IW", снабжённого программой "Leica Qwin" для статистической обработки. Результаты представлены в виде средних значений и ошибки средней. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента. Уровень различий при р < 0,05 рассматривался как статистически значимый.

Результаты собственных исследований и обсуждение

Морфологическая верификация ихарактеристиканачальной цитотрофобластической инвазии С 10 по 15-й дни гестации (р. о.) погрузившаяся в толщу эндометрия бластоциста представляет собой округлую полость, стенка которой состоит из рыхлой мезенхимальной ткани, окаймлённой снаружи ЦТ и синцитиотрофобластом (СТ). Покрывающий бластоцисту СТ, проникает в ткань окружающего эндометрия в виде тонких узких комплексов, отдельных одно- и многоядерных клеток или реже путём формирования солидных пролифератов. Инвазивные поведенческие свойства комплексов СТ дополняются его способностью вызывать деструктивные изменения в железах и капиллярах окружающего эндометрия. В результате появляются различной величины и формы полости - лакуны, в которых определяется материнская кровь. На первых этапах лакуны отделены друг от друга различной толщины СТ комплексами, имеющими вид тонких, местами несколько утолщенных, извитых, перегородок с немногочисленными ядрами.

На этой стадии перегородки между лакун состоят только из СТ, отграничивающего лакуны также и от эндометрия. На линии соприкосновения зародышевых и материнских тканей в эндометрии развиваются отёк и мелкоочаговые кровоизлияния. В толщу СТ "прослоек" со стороны зародышевого мешка внедряются ЦТ пролифераты, в результате чего формируются короткие первичные ворсины или клеточные колонны. В центральной части они состоят из пролиферирующего, связанного с эмбриональным мешком ЦТ, снаружи покрыты СТ. Отделяя зародыш по всей окружности от эндометрия, СТ и ЦТ начинают формировать так называемый трофобластический щит. Сразу же вслед за ЦТ пролифератами, образующими первичные ворсины, со стороны полости зародышевого мешка наружу направляются почковидные выпячивания мезенхимы -формирующиеся вторичные ворсины. Они имеют мезенхимальную строму и двухслойный эпителий. В составе эпителиального покрова - наружный слой СТ и внутренний - ЦТ. В итоге основа клеточных колонн - ЦТ пролифераты оказываются на концах вторичных ворсин. Продолжая распространяться в толще межлакунарных прослоек, вторичные ворсины с ЦТ пролифератами на концевых участках достигают ткани эндометрия. На границе трофобласта и материнских тканей, а также на поверхности СТ, контактирующего с материнской кровью, видны небольшие депозиты фибриноида и кровоизлияния.

На 15 - 20-е сутки гестации опережающими темпами идёт рост в длину вторичных ворсин в сторону эндометрия, в то время как в направлении полости матки он прекращается. Это сочетается с активной пролиферацией ЦТ в их дистальных отделах, в котором дифференцируется поляризованный ЦТ, располагающийся на базальной мембране ворсин, и пролиферирующий ЦТ, представленный тесно расположенными в несколько рядов клетками. Ворсины становятся якорными. Вокруг них в большом количестве располагаются СТ комплексы, приобретающие вид крупных обособленных симпластов. Дистальный рост вторичных ворсин приводит к формированию

первичного межворсинчатого пространства и периферического трофобластического щита, который включает в себя, граничащие с эндометрием, дистальные остатки клеточных колонн, лакун и инвазирующие СТ многоядерные комплексы. Контакт между эмбриональными и материнскими тканями осуществляется посредством многочисленных СТ симпластов и дистальных ЦТ пролифератов ворсин. От этих участков на небольшую глубину в толщу эндометрия мигрируют первые клетки интерстициального ЦТ. Им сопутствуют деструктивные изменения в поверхностно расположенных железах эндометрия, отложения фибриноида и мелкоочаговые кровоизлияния в строме, прорывающиеся в межворсинчатое пространство.

При иммуногистохимическом выявлении цитокератина (С-8), с 10 по 20-е сутки гестации он обнаруживается в цитоплазме СТ, в ворсинчатом, инвазивном ЦТ и намного слабее в эпителии желез эндометрия. Клетки ЦТ пролифератов в составе клеточных колонн или первичных ворсин экспрессировали С-8 в большей степени, чем в СТ.

Структурно-временная оценка первой волны ЦТинвазии.

По истечении 3-й недели гестации (19 - 22-е сутки) в месте локализации decidua basalis со стороны межворсинчатого пространства граница эндометрия частично покрыта многоядерными СТ комплексами. Эти участки чередуются с мелкими отложениями фибриноида и с ЦТ пролифератами из оснований якорных ворсин, в которых дифференцируются три зоны дистанции ЦТ инвазии: 1-я зона - поляризованный ЦТ на базальной мембране якорных ворсин; 2-я зона - компактно располагающийся ЦТ, представленный преимущественно вакуолизированными клетками; 3-я зона, сформированная разрозненными клетками инвазирующего

интерстициального ЦТ. В различных зонах дистанции инвазии, выявленное иммуногистохимически, содержание цитокератина С-8 варьировало. Поляризованный ЦТ был иммунонегативен. ЦТ 2-й зоны дистанции содержал умеренное количество иммуноположительного материала,

интерстициальный ЦТ 3-й зоны обладал выраженной экспрессией цитокератина С-8.

Интерстициальный ЦТ формирует солидные поля или проникает в строму эндометрия разрозненными клетками, распространяясь в пределах компактного слоя. На 4-й неделе беременности в местах ЦТ инвазии наблюдается гестационная перестройка небольших артерий. Она сводится к замещению элементов сосудистых стенок фибриноидом и клетками ЦТ с сохранением эндотелия.

Вокруг инвазивного поля имеет место выраженный отёк ткани эндометрия, а в прилежащем эндометрии развиваются гемодинамические расстройства - мелкоочаговые кровоизлияния в строму и тромбоз мелких сосудов. В участках выраженной инвазии в ткани эндометрия наблюдаются очаги некроза. Там же отмечается проникновение ЦТ в эпителий желез, с их деструкцией.

На 5-й неделе беременности (28 - 32-е сутки) децидуализация в МПО достигает большего развития, чем в decidua parietalis. Формируются поля из клеток, близких морфологически к децидуальным клеткам эпителиоидного типа. Поверхность decidua basalis на многих участках покрыта сплошным одно - двухрядным слоем СТ и ЦТ, под которым располагается неравномерной толщины слой фибриноида Рора. Инвазия имеет массивный характер, её осуществляет как изолированный, так и компактно расположенный ЦТ. Его миграция в основном осуществляется путём проникновения вглубь интерстиция эндометрия. Наряду с этим можно видеть, как комплексы ЦТ клеток направляются в просветы сосудов через их устья, где определяются вдоль стенок в виде гроздьевидных скоплений (внутрисосудистая инвазия). Интерстициальный ЦТ пронизывает, как компактный, так и спонгиозный слои эндометрия. В некоторых местах авангардные ЦТ элементы достигают миометрия. Это подтверждают результаты иммуногистохимической реакции на цитокератин. В железах, оказавшихся в зоне инвазии, происходит тотальная десквамация железистого

эпителия. В части их определяется тромботические массы, кровь, местами ЦТ. По ходу инвазивного фронта развиваются многочисленные, разных размеров очаги геморрагического пропитывания, микрогематомы и некрозы ткани эндометрия.

Гестационным преобразованиям подвергаются и более крупные артерии, располагающиеся на границе между компактным и спонгиозным слоями. Перестройка сосудов носит как полный, так и неполный характер. Неполная гестационная перестройка характеризуется частичной или полной сохранностью эндотелия. При полной трансформации элементы сосудистой стенки замещены фибриноидом и клетками ЦТ. В подвергшихся полной гестационной трансформации артериях, определяются первые единичные цитотрофобластические "пробки", полностью перекрывающие просвет сосуда. Артерии с полными гестационными изменениями немногочисленны, они определяются в местах с высокой концентрацией интерстициального ЦТ в строме. В областях распространённой инвазии можно наблюдать первые единичные, а в некоторых случаях довольно многочисленные многоядерные гигантские клетки (МГК), типичные для МПО этого и последующих сроков беременности.

На седьмой - восьмой неделе беременности из пролифератов дистальных отделов якорных ворсин ЦТ распространяется вглубь decidua basalis. ЦТ инвазия перемещается в более глубокие отделы эндометрия - в спонгиозный слой и даже базальный слои. Поскольку в это время интерстициальная ЦТ инвазия преобладает над внутрисосудистой, ЦТ оказывает воздействие на них преимущественно снаружи, со стороны адвентиции артерий. Внутрисосудистая инвазия наблюдается в глубоких слоях эндометрия, прилежащих к миометрию. В таких артериях их внутренняя поверхность частично или полностью покрыта слоем клеток ЦТ, плотно примыкающих к их стенке. При большом их количестве формируются ЦТ "пробки".

Межворсинчатое пространство содержит кровь, поступающую из устьев маточно-плацентарных артерий. На этом гестационном сроке увеличивается количество МГК, которые видны как в компактном слое, так и в базальных отделах эндометрия на границе с миометрием. Инвазивные ЦТ инфильтраты прослеживаются и в децидуальной оболочке и в миометрии.

В эндометрии продолжают развиваться очаги некроза, располагающиеся как в поверхностных отделах decidua basalis непосредственно под слоем Рора, так и проникающие на большую глубину. В поверхностных слоях эндометрия в венах определяются обтурирующие тромбы.

С 9 по 12-ю недели гестации в центре МПО пролиферирующий ЦТ якорных ворсин ведёт себя менее активно. В центре плацентарной площадки почти по всей ширине фронта эндометрий представлен узкой, прерывистой полосой из остатков базального слоя. В краевых отделах ЦТ инвазия сохраняет распространённый, интенсивный характер. В ней принимает участие в основном изолированный интерстициальный ЦТ. Там развиваются гемоциркуляторные расстройства и очаги некроза, присутствующие в меньшем объеме, чем ранее. В гестационную трансформацию вовлекаются артерии всех калибров, оказавшиеся на пути ЦТ. В ее осуществлении главная роль принадлежит интерстициальному ЦТ.

Отличительной особенностью МПО конца первого триместра является присутствие большого количества МГК в decidua basalis с наиболее высокой их концентрацией на границе с миометрием и в его поверхностных слоях.

Угасание пролиферативной активности ЦТ в дистальных участках якорных ворсин сопровождается уменьшением количества цитокератина в ЦТ 1-й и 2-й зон инвазивной дистанции. ЦТ, относящийся к 3-й зоне дистанции инвазии отличался более высоким содержанием цитокератина.

Полуколичественный анализ интенсивности инвазивных процессов во все изучаемые сроки свидетельствует, что первая волна ЦТ инвазии достигает максимального значения к 5 - 8-й неделям гестации (р. о.). В

дальнейшем на 9 - 10-й неделях происходит снижение миграционной способности ЦТ, в основном за счет слияния его изолированных клеток в МГК. На 11 - 12-й неделях ЦТ инвазия сохраняется главным образом в краевых зонах МПО.

Морфологическаяхарактеристика второй волны цитотрофобластической инвазии

Поскольку 11 - 12-я недели (р. о.) соответствуют 13 - 14-й неделям (р. т.), описание МПО во втором триместре начинается с 15 - 16-й недель (р. т.).

В срок с 15 по 16-ю недели (р. т.) завершается этап плацентации и ворсинчатое дерево дифференцируется на опорные, промежуточные и мелкие ветви; среди них присутствуют и якорные ворсины, которые прилежат к слою фибриноида.

Слизистая оболочка в центральной зоне МПО к началу второго триместра представлена лишь узкой прерывистой полосой, состоящей из остатков базального слоя. Выраженная пролиферация ЦТ в якорных ворсинах наблюдается не везде. На данном сроке ЦТ инвазия в большей степени охватывает прилежащие к эндометрию слои миометрия. Интерстициальный ЦТ распространяется по межмышечным промежуткам, вокруг сосудов, складываясь в узкие пучки. Клетки его в толще мышечного часто объединяются друг с другом, образуя многочисленные МГК.

В инвазивном поле оказываются крупные клубки из радиальных, артерий. В них отмечается полная гестационная перестройка с участием как интерстициального ЦТ, так и внутрисосудистого ЦТ. Однако, как и прежде, в перестройке миометральных артерий важную роль играет ЦТ, окружающий сосуды снаружи. Возле слоя фибриноида определяются красные и смешанные обтурирующие тромбы и кровоизлияния, а также очаги некроза.

На 17 - 20-й неделях гестации (р. т.) в центральной зоне плацентарной площадки эндометрий резко истончён, либо отсутствует. Поэтому якорные

ворсины граничат непосредственно с миометрием, отделяясь от него лишь слоем фибриноида Рора. За ним вновь определяется широкая полоса инвазирующего интерстициального ЦТ и многочисленных МГК. ЦТ проникает в миометрий, формируя широкие тяжи и узкие цепочки между мышечных волокон. Массивные ЦТ инфильтраты по мере погружения в толщу миометрия сменяются на рассеянные, из одиночных клеток. На многих участках ЦТ инвазия приобретает масштабный характер с вовлечением крупных радиальных артерий. В это время преобладает внутрисосудистая инвазия, которая приводит к лизису эндотелия и замещению его внутрисосудистым ЦТ. Значительные скопления внутрисосудистого ЦТ становятся ЦТ "пробками", которые видимо, необходимы для выравнивания перепадов артериального давления в радиальных артериях.

Расстройства гемоциркуляции и некрозы ткани эндометрия в срок гестации 17-20 недель продолжают оставаться постоянными спутниками процесса преобразований МПО.

В срок гестации 21-24 недели в центре МПО процесс ЦТ инвазии продолжается, в отличие от ранее существовавших представлений о завершении второй волны на 18 - 19-й неделях (РдпепЪощ, Я. е! а1., 1980, 1983, 1998). В прилежащих участках миометрия преобладает двойное воздействие на стенки радиальных артерий, осуществляемое как интерстициальным ЦТ, действующим снаружи, так и внутрисосудистым ЦТ, разрушающим эндотелий изнутри. В краевых зонах МПО, где сохранился эндометрий, ЦТ инвазия не столь активна.

Начиная с 25 - 26-й недель гестации, динамика морфологических преобразований МПО приобретает замедленный характер. Для избежания повторений представляется рациональным объединить материал двух групп "25 - 28-я недели" и "29 - 32-я недели" в один раздел "25 - 32-я недели (р. т.)".

К 25 - 26-й неделям беременности в центральных отделах МПО, плацента граничит непосредственно с миометрием. Большинство якорных ворсин прикрепляется к фибриноиду слоя Рора, не имея концевых ЦТ пролифератов. Только в единичных якорных ворсинах наблюдается пролиферация ЦТ, проникающего в подлежащий фибриноид Рора на небольшую глубину. На границе фибриноида и миометрия в большом количестве определяются МГК.

Полученные данные дают основания считать, что в центральной зоне МПО отмечается снижение активности инвазивного процесса, свидетельствующее о завершении второй волны инвазии. На этом фоне довольно интенсивной остается миграция ЦТ в краях плацентарной площадки. Повторяя описанные ранее механизмы, ЦТ инвазия распространяется на периферию, в соседние участки компактного и спонгиозного слоев эндометрия; ЦТ проникает в стенки спиральных и радиальных артерий и трансформирует их в маточно-плацентарные. Тем самым в маточно-плацентарный кровоток вовлекаются дополнительные сегменты артериальной системы матки. Данная перестройка сосудов идёт в большей степени за счёт внутрисосудистого и в меньшей при участии интерстициального ЦТ.

С 33 по 36-ю недели в центральной зоне плацентарной площадки пролиферация ЦТ якорных ворсин минимальна. Его клетки формируют один - два слоя на границе с фибриноидом и в небольшом количестве мигрируют в его толщу. Инвазия подлежащего миометрия также имеет поверхностный характер и осуществляется в основном немногочисленными МГК. По краям МПО сохраняется прежняя картина: миграция ЦТ остаётся достаточно интенсивной, но ширина инвазивного фронта меньше, чем в предшествующие сроки гестации.

На 37 - 40-й неделях беременности в центре МПО ЦТ пролифераты в дистальных участках якорных ворсин почти отсутствуют. Доминирует структурная инволюция основных структурных компонентов инвазивного

поля. Это проявляется в дистрофических процессах и гибели интенстициального ЦТ, отсутствии его внутрисосудистого аналога и увеличении числа МГК. Вместе с тем прицельное изучение краевых участков МПО подтверждает сохранность децидуальной ткани и наличие отдельных очагов инвазирующего ЦТ.

В процессе проводимого исследования на всех сроках гестации оценивалось морфо-функциональное состояние окружающего продукт зачатия эндометрия. Динамика экспрессии ЕЯ в слизистой оболочке сводится к ее угнетению в строме и железах в первом триместре и сохранению низкого уровня до конца беременности.

Экспрессия РЯ в ядрах эпителия желез отличалась непостоянством. В строме эндометрия РЯ выявлялись на всех сроках до конца беременности в достаточно большом количестве, что служит для обеспечения децидуализации.

Изучение динамики экспрессии ПАМГ с периода плацентации и до конца беременности подтвердило полученные ранее результаты (Болтовская М. Н., 2001) и дополнило их данными, касающимися периода 2 - 3-й недель и окончания беременности (36 - 40 недель). Появившись в железистых эпителиоцитах эндометрия на 2 - 3-й неделях гестации, ПАМГ переставал в них выявляться с конца первого триместра и до завершения беременности. В децидуальных клетках промежуточного типа экспрессия этого белка возникала в период начальной волны инвазии, усиливалась в период второй волны миграции ЦТ и сохранялась на умеренном уровне до последних сроков беременности.

Иммуногистохимически АМГФ выявлялся только в эпителиоцитах желёз и их секрете. Его экспрессия обнаруживалась, начиная с 10 - 15-х суток р. о., достигала максимума в период пика первой волны ЦТ инвазии и сохранялась в единичных железах до конца беременности.

Полученные данные об экспрессии таких важных участников инвазивного процесса, как ПАМГ и АМГФ, до самых последних сроков

беременности, свидетельствуют о продолжении "жизнедеятельности" МПО и в этот период.

Полуколичественная оценка интенсивности ЦТ инвазии на протяжении всей беременности позволила подтвердить и детализировать перманентный и волнообразный её характер. В обобщённом виде динамика активности интерстициальной и внутрисосудистой ЦТ инвазии на протяжении всей беременности представлена на рис. 1.

1 -Ф- Интерсгициальная инвазия ЦТ -*- Внутрисосудистая инвазия Цт|

3-» 6« 7-6 НО 11 12 13-14 16-16 171« 19-20 21 22 23-24 25-26 27 28 29-30 31 32 33-34 35-36 37 36 39-Ю

Рис. 1. Интенсивность интерстициальной и внутрисосудистой цитотрофобластической инвазии в течение всей беременности. По оси "X" -срок гестации в неделях; по оси "У" - интенсивность ЦТ инвазии в баллах.

График демонстрирует временные границы волн ЦТ инвазии и соотношение активности интерстициального и внутрисосудистого её компонентов. Он также выделяет те гестационные отрезки, когда при максимуме интенсивности интерстициальной ЦТ инвазии и гестационной перестройки эндометриальных и миометриальных сегментов артерий отмечается наибольший прирост объема маточно-плацентарного кровотока.

Особенности цитотрофобластической инвазии при трубной беременности

В зависимости от анатомического отдела её локализации, ТБ, развившаяся в перешеечной зоне трубы (истмическая ТБ), диагностирована в 10, ампулярная - в 60 и воронковая ТБ - в 2 наблюдениях.

По совокупности данных макро- и микроскопического анализа в каждом случае определён патогенетический вариант ТБ. Среди пяти выделяемых вариантов развития ТБ (Б. И. Глуховец, 1994) наибольшее представительство имел неполный трубный аборт (39 случаев), в 26 случаях зарегистрирована ТБ, завершившаяся разрывом, в 4 - полный трубный аборт и в 3 наблюдениях диагностирована прогрессирующая беременность. Неразвивающаяся ТБ в нашем материале не встретилась.

Патологические структурные изменения в маточных трубах, предрасполагающие к развитию ТБ, выявлены в исследуемом материале в 79,2% случаев. Почти все они могут быть отнесены к проявлениям или последствиям хронического сальпингита (лимфоцитарная инфильтрация, склероз и атрофия во всех слоях яйцевода).

При установлении срока гестации при эктопической беременности основным ориентиром служила степень зрелости ворсинчатого хориона. В 4 наблюдениях полного трубного аборта, и в 11 случаях с признаками далеко зашедших дегенеративных изменений хориона, установление гестационного возраста оказалось невозможным. Оставшийся материал распределился на 4 группы: с 15 по 20-е сутки р. о. (3-я неделя) - 3 случая; с 21 по 28-е сутки (4-я неделя) - 27 наблюдений; 5 - 6-я недели - 25; 7 - 8-я недели - 2.

ЦТ инвазия в стенке маточной трубы выявлена в 63 случаях (87,5%). Отсутствие ЦТ в остальных 9 случаях объясняется полным трубным абортом.

В 11 наблюдениях ЦТ инвазия локализовалась в пределах эндосальпинкса; в 15 - отмечалась в эндо- и миосальпинксе; в 37 -распространялась на все слои стенки яйцевода. Полученные данные

демонстрируют явное преобладание ТБ с распространенной инвазией ЦТ, проникающей за пределы эндосальпинкса.

В исследуемый материал не вошли случаи ТБ на лакунарной стадии развития плаценты. Самым ранним оказался срок гестации 15-20 суток. В этот период при хорошей сохранности эмбрионального мешка отчётливо видно, как во все стороны от него веерообразно отходят мезенхимальные ворсины хориона, часть из которых на дистальных концах содержит ЦТ пролифераты и достигает эндосальпинкса, становясь якорными. Они служат источником распространения интерстициального ЦТ в ткани стенки трубы. На концах ворсин, также как в матке, чётко выделяются три зоны дистанции миграции ЦТ. В инвазивном процессе принимают участие как ЦТ, так и СТ симпласты. Они проникают в ткани стенки трубы, выступая в роли авангарда. Пролифераты 2-й зоны нескольких ворсин сливаются друг с другом, формируя трофобластический щит. ЦТ инвазия в эндосальпинкс сразу сопровождается гестационными изменениями мелких артерий, аналогичными таковым в МПО. В гестационной перестройке артерий эндосальпинкса принимает участие, как правило, ЦТ 2-й зоны дистанции инвазии. Перестройка артерий эндосальпинкса, лишенных, в отличие от матки, мощного окружения из децидуальной ткани чаще приводит к ранним гемодинамическим расстройствам. Последние проявляются в различных размеров кровоизлияниях с быстрым прорывом в просвет трубы. Излившаяся кровь отслаивает элементы плаценты от стенки трубы обычно по линии ЦТ пролифератов якорных ворсин. В результате этого во многих участках эмбриональные ткани свободно располагаются в просвете трубы среди жидкой крови и тромботических масс (гематосальпинкс).

Иммуногистохимическое выявление цитокератина С-8 позволяет уверенно определить границы инвазивного фронта и идентифицировать клетки ЦТ. Во все сроки ТБ, распределение по типам клеток, по зонам дистанции инвазии и уровень экспрессии цитокератина не отличались от таковых при маточной беременности.

В течение 4-й недели (с 21 по 28-е сутки) в ворсинчатом хорионе преобладали эмбриональные или васкуляризованные ворсины. На линии соприкосновения концевых отделов ворсин и материнских тканей определяется трофобластический щит, представленный авангардным ЦТ и многочисленными симпластами. Среди клеток трофобластического щита выявляются небольшие отложения фибриноида. По-прежнему очень активен СТ. Скопления его определяются в межворсинчатом пространстве, на поверхности и в толще ЦТ пролифератов.

Инвазивные процессы на 4-й неделе ТБ на разных участках идут неравномерно, вследствие чего опережающие комплексы из интерстициального ЦТ и якорных ворсин располагаются в 2 - 3 слоя в стенке трубы, проникая на большие расстояния по межтканевым промежуткам. В некоторых случаях фронт инвазии занимает всю окружность трубы. Вокруг авангардных клеток ЦТ 3-й зоны в строме слизистой оболочки трубы и миосальпинкса развивается различной степени отёк. Глубина ЦТ инвазии в разных участках неодинакова. Она может ограничиваться пределами поверхностных отделов складок эндосальпинкса, а может быстро преодолевать тонкие мышечный и серозный слои, приводя к перфорации трубы. В местах активной ЦТ инвазии в процесс гестационной перестройки вовлекаются преимущественно небольшие артерии. В сосудах преобладают неполные гестационные изменения. ЦТ проникает в сосуды из вне, поскольку внутрисосудистый вариант ЦТ в просветах артерий ни в одном случае на данном сроке гестации не обнаружен. К особенностям ЦТ инвазии артерии мышечного слоя можно отнести агрессивное проникновение интерстициального ЦТ в их стенки, с быстрым достижением просвета сосудов.

Гемоциркуляторные расстройства носят ещё более выраженный, чем ранее характер. Мелкоочаговые кровоизлияния в местах взаимодействия ЦТ 3-й зоны и тканей стенки яйцевода становятся постоянным спутником инвазивного поля. В 7 случаях наблюдался "тотальный" гематосальпинкс:

геморрагическое пропитывание, свежие расслаивающие геморрагии во всех слоях стенки трубы и кровоизлияние в её просвет. В подавляющем большинстве случаев кровоизлияния имеют различную давность и часто вид гематомы, отслаивающей эмбриональные ткани от стенки трубы. Отрыв происходит по дистальным слоям 2-й зоны дистанции ЦТ инвазии. При этом элементы эмбрионального мешка могут удаляться из места своего первоначального расположения (оттесняться кровью или выбрасываться вместе с ней в брюшную полость). Оставшийся ЦТ определяется или в строме складок эндосальпинкса или в мышечном слое.

На 5 - 6-й неделях гестации инвазия ЦТ выражена ещё в большей степени, чем в предыдущие сроки гестации. Они осуществляются во всех направлениях от эмбрионального мешка, оказавшегося в окружении складок эндосальпинкса. Со стороны межворсинчатого пространства участки, содержащие СТ и инвазирующий ЦТ, покрыты прерывистыми, различной толщины отложениями фибриноида. Эти депозиты соответствуют слою фибриноида Рора при маточной беременности, отличаясь крайней неравномерностью распределения и меньшим объёмом.

Источником интерстициального ЦТ по-прежнему служат якорные ворсины. Также как и на предыдущих сроках беременности, хорошо прослеживаются три зоны дистанции ЦТ инвазии. На этом сроке гестации в области контакта эмбриональных и материнских тканей чаще преобладает ЦТ якорных ворсин, авангардных симпластов становится намного меньше. Достигая мышечного слоя, ЦТ распространяется в его толще по межмышечным прослойкам, параллельно продольной оси яйцевода в виде клеточных тяжей. Миоциты вблизи инвазивного поля имеют набухший вид, отличаются базофильной цитоплазмой. В местах контакта с инвазирующим ЦТ мышечные волокна разрыхлены, разволокнены.

Из-за короткой дистанции в гестационной перестройке артерий также, как и прежде принимает участие ЦТ 2-й зоны, который проникает вглубь миосальпинкса и достигает артерий. В ряде случаев замещение тканей

сосудистой стенки происходит сначала не по окружности, а лишь со стороны инвазивного фронта. Превалирует неполная перестройка артерий с преобладанием интерстициального ЦТ над внутрисосудистым. Вены также подвергаются инвазивному воздействию. При этом ЦТ легко проникает в их просвет. В таких сосудах видны не только группы одноядерных клеток ЦТ, но и целые комплексы из солидных пролифератов интерстициального ЦТ, находящиеся в различных сочетаниях с СТ симпластами и даже ворсинами хориона.

По ходу ЦТ инвазии в складках эндосальпинкса развиваются обтурирующий тромбоз вен, кровоизлияния и очаги некроза слизистой оболочки. Геморрагии имели различную степень выраженности.

В местах разрыва стенки трубы во всех случаях присутствовали различной распространённости кровоизлияния. Нередко место разрыва прикрывали тромботические наложения. В 5 наблюдениях в них сочетались как свежие, так и старые участки с признаками организации, что указывало на пролонгированный, рецидивирующий характер разрыва.

На 7 - 8-й неделе интерстициальный ЦТ энергично проникает во все слои стенки трубы и достигает крупных сосудов. Он окружает их и замещает все элементы стенок, производя полную гестационную перестройку. В части сосудов перестройка достигает того этапа, когда в стенках преобладает фибриноид, а ЦТ очень мало. В просветах артерий мышечного слоя трубы определяется внутрисосудистый ЦТ, формирующий ЦТ "пробки". Обращало на себя внимание тотальное вовлечение в процесс гестационных преобразований всех имеющихся сосудов, и артерий и вен.

Полоса фибриноида Рора имеет прерывистый характер и сливается с часто присутствующими тромботическими массами в просвете яйцевода или отложениями фибриноида по ходу межуточной инвазии. Количество СТ симпластов меньше, но они по-прежнему фигурируют, как на границе с просветом трубы, так и в глубине массивных пролифератов интерстициального ЦТ. Инвазивные комплексы интерстициального ЦТ

распространяются массивными тяжами или узкими цепочками между пучками мышечных волокон. МГК ни в одном наблюдении не обнаружены. В ряде случаев ЦТ, преодолев все слои стенки яйцевода и выйдя наружу, продолжает распространяться по серозной оболочке. Вновь погружаясь в толщу стенки трубы снаружи, ЦТ захватывает новые участки. За ним часто следует ветвящийся ворсинчатый хорион.

Таким образом, ткани яйцевода могут подвергаться воздействию со стороны ЦТ инвазии с двух сторон. Это сочетается с обширными гемодинамическими расстройствами, и в совокупности создаёт довольно разнообразную морфологическую картину.

Во всех случаях, независимо от патогенетического варианта ТБ, срока гестации и локализации имплантации в трубе, определялись очаговые или диффузные различной степени выраженности дегенеративно-дистрофические изменения ворсинчатого хориона. При этом степень сохранности ворсин в большинстве наблюдений варьирует в широких пределах, от отека стромы ворсин, до потери эпителия, тотальной гибели и склероза с превращением в "ворсины-тени". Обнаруженные процессы дегенерации элементов ворсинчатого хориона напоминают таковые при самопроизвольных абортах в матке. Однако в 13 случаях (18,1%) ТБ выявлены особенности, которые заключались в выраженных гидропических изменениях ворсин, с резким увеличением их размеров и потерей капилляров. В таких ворсинах часто развивается выраженная очаговая пролиферация СТ, что схоже с пузырным заносом.

Децидуализация стромы эндосальпинкса наблюдалась в 4 из 72 случаев и развивалась только в истмическом отделе исследуемых маточных труб. В 3 случаях она выявлялась вне мест ЦТ инвазии и только в 1 случае ЦТ "вступал в контакт" с подвергшимися децидуаподобному превращению клетками стромы эндосальпинкса. Децидуализация начиналась в подэпителиальных слоях складок слизистой оболочки истмического отдела. Подвергшиеся децидуаподобной трансформации клетки, по своим

морфологическим характеристикам соответствовали децидуальным элементам промежуточного типа в эндометрии. В ядрах, таких клеток имела место умеренная экспрессия рецепторов прогестерона и отрицательная иммуногистохимическая реакция на рецепторы эстрогенов и цитокератин С-8.

Заключительным этапом анализа особенностей ЦТ инвазии при ТБ явилось определение её структурных границ. Во всех случаях исследовались поперечные серийные срезы маточных труб, как в месте имплантации, так и за её пределами. В результате установлено, что в 17 (27,0%) наблюдениях, в сроки гестации 5 - 8-я недели, имеет место распространение ЦТ инвазии в толще стенки трубы за пределы имплантационной площадки, которые идентифицировались как участки, где целостность эндосальпинкса была не нарушена. В этих участках интерстициальная инвазия преобладает над внутрисосудистой, Клетки внутрисосудистого ЦТ встречаются редко. В местах инвазии "удалившегося" интерстициального ЦТ, определялись отложения фибриноида и очаговые кровоизлияния.

Сопоставление особенностей первой волны ЦТ инвазии при маточной и ТБ позволило выявить как схожие черты, так и различия (табл. 2).

Таблица2

Сравнительный анализ развития первой волны ЦТ инвазии при маточной и трубной беременности

№ п/п Анализируемый признак Маточная беременность Трубная беременность

1. Стадийность в дифференцировке ворсинчатого хориона. + +

2. Начало ЦТ инвазии в ткани стенки трубы, совпадает с периодом вторичных или мезенхимальных ворсин + +

3. Источник ЦТ инвазии - якорные + +

ворсины

4. Три зоны ЦТ дистанции инвазии + +

5. ЦТ инвазия имеет непрерывно нарастающий характер + +

6. МГК + -

7. Гестационная перестройка артерий неполная ++ ++

8. Гестационная перестройка артерий полная ++ +

9. Агрессивность ЦТ инвазии + ++

10. Сопутствующие ЦТ инвазии процессы: кровоизлияния, тромбоз сосудов, некрозы + ++

11. Дегенеративно-дистрофические изменения ворсинчатого хориона + ++

Подводя итог проведенному сопоставлению, можно сделать вывод, что в процессе плодо-материнских взаимоотношений на этапе начала плацентации способность ЦТ к инвазии при эктопической и маточной беременности не имеет различий. По мере прогрессирования беременности анатомо-гистологические особенности маточной трубы, а также отсутствие или слабое развитие в её стенке децидуальной реакции, делают невозможным обеспечение адекватных условий для продолжения гестационного процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трофобластическая инвазия представляет собой чрезвычайно своеобразную, присутствующую только в течение беременности, физиологическую реакцию, свойственную млекопитающим, в том числе приматам и человеку. Начиная с самых ранних этапов гестационного процесса, она является главным механизмом, с помощью которого

осуществляются эмбрио-материнские, а в последующем плодо-материнские взаимоотношения. В процессе цитотрофобластической миграции происходят преобразования в сосудистой системе матки, благодаря чему устанавливается маточно-плацентарное кровообращение, являющееся главным гарантом прогрессирования гестационного процесса и развития плода.

Положительный эффект миграции цитотрофобласта возможен при условии соблюдения баланса между его активностью и сдерживающими защитными силами со стороны материнского организма.

Нарушения цитотрофобластической инвазии приводят к широкому спектру акушерской и гинекологической патологии.

Инвазия цитотрофобласта лежит в основе патогенеза трубной беременности и её осложнений. Она имеет чрезмерно агрессивный, распространенный характер, обусловленный недоразвитием децидуальной ткани и анатомо-гистологическими особенностями маточной трубы.

Таким образом, цитотрофобластическая инвазия относится к числу важнейших проявлений репродуктивной биологии. Знание нормального хода цитотрофобластической инвазии, обусловливающей развитие единой системы "мать - плацента - эмбрион - плод", и его отклонений, представляется крайне необходимым в акушерско-гинекологической практике для своевременной коррекции нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Цитотрофобластическая миграция является главным механизмом формирования гемодинамических связей в репродуктивной системе "мать -плацента - эмбрион - плод" на протяжении всей беременности. Имея перманентный характер от имплантации и до конца гестационного процесса, она подразделяется в своем развитии на начальную, первую и вторую волны инвазии.

2. Представляется обоснованным выделение начальной волны цитотрофобластической инвазии, возникающей в процессе имплантации и

завершающейся в конце 3-й недели после оплодотворения. Она осуществляется за счет миграции одно- и многоядерных синцитиотрофобластических элементов, выстилающих лакунарные полости в эндометрии. Одновременно формируются цитотрофобластические колонны с последующей экспансией в их основания экстраэмбриональной мезенхимы и образованием вторичных ворсин.

3. Первая волна цитотрофобластической инвазии реализуется другим типом трофобластических клеток - цитотрофобластом, из пролифератов в якорных ворсинах проникающим вглубь базального эндометрия, достигающим спиральных артерий, лизирующим эласто-мышечные элементы их стенок, в результате чего формируются артериальные устья, сообщающиеся с межворсинчатым пространством. Начинаясь с 4-й недели, миграция интерстициального цитотрофобласта достигает максимума на 6 -8-й неделях, распространяется до миометрия и в дальнейшем продолжается в краевых зонах маточно-плацентарной области.

4. Неотъемлемыми элементами первой волны цитотрофобластической инвазии являются перемещение интерстициального цитотрофобласта внутрь просвета эндометриальных артерий с образованием в них пристеночных или обтурирующих цитотрофобластических "пробок", а также появление многоядерных гигантских клеток, которые, как правило, локализуются в периферических отделах инвазивного поля.

5. Помимо известного механизма инвазии - протеолитического действия мигрирующего цитотрофобласта, выявлены сопутствующие изменения, позволяющие сократить дистанцию между пролифератами цитотрофобласта якорных ворсин и миометрием. К ним относятся: деструкция эндометриальных желез и местные гемоциркуляторные нарушения в виде кровоизлияний и тромбоза сосудов, сопровождающиеся некрозами децидуальной ткани.

6. После спада миграционной активности цитотрофобласта на 13 - 14-й неделях гестации, возникает вторая волна инвазии, которая реализуется в

качественно иных условиях микроокружения - в миометрии. В ее осуществлении главную роль играют два встречных механизма "атаки" на радиальные артерии: 1) воздействие интерстициального цитотрофобласта на адвентицию и эласто-мышечные компоненты их стенок; 2) выраженный внутрисосудистый рост цитотрофобласта против тока крови с тотальным повреждением эндотелия, внутренней эластической мембраны и замещением их фибриноидом.

7. Вторая волна цитотрофобластической инвазии продолжается до 24 -25-й недель гестации. В процессе второй волны в центральной зоне плацентарной площадки интерстициальный и внутрисосудистый цитотрофобласт проникает на максимальную глубину в миометрии, осуществляя гестационную перестройку радиальных артерий.

8. После 25 - 26-й недель беременности инвазивные процессы перемещаются в краевые зоны маточно-плацентарной области, где сохраняются на высоком уровне до 35 - 36-й недель. В период с 36-й недели и до окончания беременности происходит спад цитотрофобластической инвазии с признаками структурной инволюции части интерстициального цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток.

9. Развитие 1-й волны цитотрофобластической инвазии в условиях эктопической имплантации имеет во многом сходный характер с маточной беременностью: ее начало совпадает с периодом формирования вторичных или мезенхимальных ворсин; источником инвазирующего цитотрофобласта служат якорные ворсины с выделением трех зон дистанции инвазии; этот процесс имеет непрерывно нарастающий характер и сопровождается гестационной перестройкой артерий.

10. В отличие от маточной, при трубной беременности инвазия цитотрофобласта характеризуется большей агрессией, неограниченным проникновением в стенку трубы без образования гигантских многоядерных клеток, чему способствуют анатомо-гистологические особенности яйцевода,

в частности, отсутствие истинной децидуальной оболочки, а также тонкие слизистый и мышечный слои и близость крупных сосудов в их составе.

11. При изучении серийных срезов удаленных труб установлено, что цитотрофобластическая инвазия распространяется в дистальном и проксимальном направлениях за пределы места имплантации. Ее интенсивность не зависит от степени выраженности нарушений кровообращения в трубе и повреждения элементов эмбрионального мешка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Милованов, А. П. Молекулярные механизмы регуляции цитотрофобластической инвазии в маточно-плацентарной области / А. П. Милованов, А. К. Кириченко // Архив патол. - 2001. - № 5. - С. 3-8.

2. Кириченко, А. К. Структурные особенности трубно-плацентарной области при эктопической имплантации / А. К. Кириченко, А. Э. Али-Риза, М. И. Базина, С. В. Журавлёв // Якутия - 2003: X Российско-Японский междунар. мед. симп.: Тез. докл. - Якутск, 2003. - С. 396-397.

3. Кириченко, А. К. Морфология раннего развития при некоторых формах трубной беременности / А. К. Кириченко // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины: Науч. тр. - М., 2003. - Т. 11 . - С. 475-481.

4. Кириченко, А. К. Сравнительная характеристика ранних этапов развития эктопической и маточной беременности / А. К. Кириченко, М. И. Базина, Л. Д. Зыкова, А. Э. Али-Риза // Сиб. мед. журн. - 2003. - № 5. - С. 10-14.

5. Кириченко, А. К. Методические подходы к морфологическому исследованию операционного материала при трубной беременности / А. К. Кириченко // Здоровье и Образование в XXI веке: Науч. тр. 4-й Междунар. науч.-практ. конф. - М., 2003.- С. 306-307.

6. Кириченко, А. К. Морфогенез раннего развития при трубной беременности / А. К. Кириченко // Здоровье и Образование в XXI веке: Науч. тр. 4-й Междунар. науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 306.

7. Кириченко, А. К. Морфологическая характеристика цитотрофобластической инвазии в третьем триместре беременности / А. К. Кириченко // Сиб. мед. экспресс. - 2004. - № 3. - С. 15-19.

8. Кириченко, А. К. Современные представления о патогенезе трубной беременности (обзор литературы) / А. К. Кириченко, А. П. Милованов, М. И. Базина // Пробл. репродукции. - 2004. - № 2. - С. 15-19.

9. Кириченко, А. К. Сравнительный анализ особенностей цитотрофобластической инвазии при маточной и эктопической беременности / А. К. Кириченко, А. Э. Али-Риза, А. Н. Смирнов, Л. В. Сухих, Н. П. Папшева // Сиб. мед. экспресс. - 2004. - № 1. - С. 60-61.

10. Кириченко, А. К. Структурные особенности трубной беременности / А. К. Кириченко, А. П. Милованов // Архив патол. - 2004. - № 5. - С. 27-30.

11. Кириченко, А. К. Динамика морфологических изменений в маточно-плацентарной области в течение первого триместра беременности / А. К. Кириченко // Фундаментальные исследования. - 2004. - № 1. - С. 107.

Соискатель А. К. Кириченко

ПМЦ АХУ-филмл ОАО «РЖД» ул. Новая Басманная, л.б Зак. 25 тир. <СТ? мз. 200£ г.

1247

Благодаря успехам, достигнутым в последние десятилетия в биологии репродукции, установлено, что в реализации взаимоотношений между организмом матери и эмбриона или плода ключевую роль играет цитотрофобластическая инвазия. Она представляет собой своеобразную физиологическую реакцию, в процессе которой цитотрофобласт из пролифератов якорных ворсин плаценты распространяется в эндометрий и миометрий, где достигает спиральных артерий, подвергает лизису и замещает элементы их стенок. В результате этих гестационных преобразований артерии становятся намного шире и открываются в межворсинчатое пространство. С этого момента их принято называть маточно-плацентарными артериями, поскольку через них осуществляется кровоток между маткой и плацентой, обеспечивающий растущие потребности эмбриона и плода.

Впервые морфологическое изучение цитотрофобластической инвазии было предпринято на материале биопсий плацентарного ложа, а также оперативно удаленных маток во время беременности (I. А. Brosens et al., 1967; R. Pijnenborg, et al., 1980; И. H. Волощук, 1991; А. П. Милованов, 1999). Возникла, доминирующая до настоящего времени, концепция, согласно которой миграция цитотрофобласта осуществляется посредством двух волн, достигающих максимума на 6 — 8-й и 16 — 18-й неделях беременности. После этого появилось большое количество публикаций, в которых акцентировалось внимание на молекулярных механизмах взаимоотношений инвазивного цитотрофобласта и окружающих тканей (J. D. Aplin et al., 2000; О. Genbacev et al. 2000; I. Caniggia et al., 2000; P. Bischof et al., 2001; P. M. Emmer, 2002). При этом сложилась достаточно парадоксальная ситуация, когда наряду, с всё углубляющимися знаниями о молекулярной биологии цитотрофобластической инвазии, явно отстают представления о собственно морфогенезе данной уникальной клеточной реакции, свойственной только организму беременной женщины. Не определены точные сроки волн инвазии цитотрофобласта, роль микроокружения, а таюке морфогенетические особенности инвазивных процессов на разных сроках до конца беременности. Вследствие этого, в патологоанатомической практике при исследовании ампутированных маток при беременности, практически не анализируются нарушения цитотрофобластической инвазии, являющиеся ключом к расшифровке таких видов акушерской патологии, как задержка внутриутробного развития плода, преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, антифосфолипидный синдром, самопроизвольный аборт (I. А. Brosens et al., 1977; С. М. Craven et al., 1998; N. J. Sebire et al., 2002; ; F. Lyall, 2002; J. S. Younis et al., 2003; P. Kaufinann et al., 2003).

Большой интерес вызывают особенности развития миграции цитотрофобласта при трубной беременности. Это объясняется не только возможностью получения более полного представления о свойствах цитотрофобласта и механизмах развития его инвазии в необычных, эктопических условиях, но и важностью исследования данной патологии. Внематочная беременность, занимает в России 4-е место среди причин материнской смертности (О. В. Зайратьянц с соавт., 2002). Улучшение диагностики, а также совершенствование консервативного и органосохраняющего лечения трубной беременности требуют знания всех звеньев её патогенеза и особенно цитотрофобластической инвазии.

Цель исследования

Целью диссертационного исследования является изучение морфогенеза цитотрофобластической инвазии на протяжении всей маточной, а также при трубной беременности.

Задачи исследования

1. Изучить начальную трофобластическую инвазию, в частности роль синцитиотрофобласта и цитотрофобласта в период имплантации и плацентации.

2. Уточнить структурно-временные границы первой волны инвазии, а также соотношения между миграцией интерстициального и внутрисосудистого цитотрофобласта в эндометриальные сегменты спиральных артерий.

3. Исследовать морфологию микроокружения в процессе цитотрофобластической инвазии, а также сопутствующие деструктивные изменения и нарушения кровообращения в маточно-плацентарной области.

4. Дать характеристику структурно-временных границ второй волны инвазии цитотрофобласта в миометриальные сегменты артерий матки.

5. Проследить эволюцию цитотрофобластической инвазии в третьем триместре и до конца беременности.

6. Изучить морфогенез цитотрофобластической инвазии при трубной беременности.

7. Сравнить особенности морфогенеза цитотрофобластической инвазии в матке и в стенке маточной трубы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В перманентно протекающей цитотрофобластической инвазии выделяется ее начальная волна, реализуемая комплексами синцитиотрофобласта в течение имплантации бластоцисты и лакунарной стадии плацентации.

2. Первая волна цитотрофобластической инвазии начинается на 4 — 5-й неделях (р. о.), к концу первого триместра беременности распространяется до миометрия и в последующем продолжается в краевых зонах маточно-плацентарной области. Она осуществляется в основном интерстициальным цитотрофобластом, а также посредством изменений микроокружения в виде гемоциркуляторных расстройств и деструктивных изменений желез эндометрия и децидуальной ткани.

3. Вторая волна инвазии обеспечивается в основном за счет внутрисосудистого цитотрофобласта, разрушающего изнутри миометриальные сегменты радиальных артерий матки. Она проявляет высокую активность до 24 - 25-й недель (р. т.) и с меньшей интенсивностью продолжается до 35 - 36-й недель, перемещаясь в краевые зоны плацентарной площадки.

4. При трубной беременности темпы и глубина цитотрофобластической инвазии определяются иным состоянием микроокружения, чем в матке. Отсутствие истинной децидуализации, спиральных артерий, небольшая толщина стенки трубы обусловливают агрессивный, неограниченный характер миграции цитотрофобласта, способной распространяться за пределы плацентарной площадки.

Научная новизна

Впервые подробно охарактеризована цитотрофобластическая инвазия в репродуктивной системе на всем протяжении маточной, а также при трубной беременности. Обосновано выделение начальной волны инвазии, осуществляемой комплексами синцитиотрофобласта в течение имплантации и лакунарной стадии плацентации. Первая волна цитотрофобластической инвазии прослеживается с 4-й недели гестации (р. о.). В процессе ее развития интерстициальный цитотрофобласт воздействует не только на клубки спиральных артерий, но и разрушает эндометриальные железы в зоне своего продвижения. Существенным дополнительным механизмом инвазии являются гемоциркуляторные расстройства и микронекрозы ткани маточно-плацентарной области. Новым фактом является констатация, на уникальном материале - ампутированных матках во втором и третьем триместрах беременности, продолжения второй волны цитотрофобластической инвазии до 24 — 25-й недель в центре плацентарного ложа. Она осуществляется за счет внутрисосудистой инвазии в миометриальные сегменты радиальных артерий. Затем инвазивные процессы перемещаются, главным образом, в краевые зоны маточно-плацентарной области.

В эктопических условиях (трубная беременность) миграция цитотрофобласта приобретает неограниченный характер, определяемый особенностями микроокружения, в частности, малой толщиной стенки трубы и явной недостаточностью децидуализации стромы. Впервые выявлена способность цитотрофобласта, при трубной беременности, распространяться за пределы места имплантации.

Научно - практическая значимость

Основное теоретическое значение полученных материалов заключается в том, что цитотрофобластическая инвазия прослежена на протяжении всей маточной беременности, что позволило объяснить прогрессивно нарастающий объем гемодинамических связей между материнским организмом, плацентой, эмбрионом или плодом. Выделение начальной волны инвазии дает более полное представление о важнейших процессах имплантации и плацентации. Детализация первой волны инвазии и, сопутствующих ей, механизмов деструкции желез и очагов некроза базального эндометрия, объяснила быстрое продвижение цитотрофобласта до миометрия в центре плацентарной площадки и дальнейшее его перемещение в краевые зоны. Важным фактом является расширение структурно-временных границ второй волны инвазии, что в значительной мере объясняет наиболее интенсивный рост плода в течение второго триместра и далее до конца беременности.

Результаты исследования обосновывают применение комплексной терапии во время второй волны инвазии с целью достижения своевременного адекватного прироста объёма маточно-плацентарного кровотока.

Выявленные особенности инвазии цитотрофобласта в стенке маточной трубы, в частности, его способность к распространению далеко за пределы плацентарной площадки, предполагают при органосохраняющих операциях принятие мер профилактики продолжения инвазивного процесса в стенке яйцевода. Сравнение маточной беременности с трубной позволило оценить определяющую роль микроокружения для темпов и глубины цитотрофобластической инвазии. Представляется, что лучшее понимание патогенеза эктопической беременности будет способствовать разработке эффективных методов лечения этой патологии.

выводы

1. Цитотрофобластическая миграция является главным механизмом формирования гемодинамических связей в репродуктивной системе "мать -плацента - эмбрион — плод" на протяжении всей беременности. Имея перманентный характер от имплантации и до конца гестационного процесса, она подразделяется в своем развитии на начальную, первую и вторую волны инвазии.

2. Представляется обоснованным выделение начальной волны цитотрофобластической инвазии, возникающей в процессе имплантации и завершающейся в конце 3-й недели после оплодотворения. Она осуществляется за счет миграции одно- и многоядерных синцитиотрофобластических элементов, выстилающих лакунарные полости в эндометрии. Одновременно формируются цитотрофобластические колонны с последующей экспансией в их основания экстраэмбриональной мезенхимы и образованием вторичных ворсин.

3. Первая волна цитотрофобластической инвазии реализуется другим типом трофобластических клеток — цитотрофобластом, из пролифератов в якорных ворсинах проникающим вглубь базального эндометрия, достигающим спиральных артерий, лизирующим эласто-мышечные элементы их стенок, в результате чего формируются артериальные устья, сообщающиеся с межворсинчатым пространством. Начинаясь с 4-й недели, миграция интерстициального цитотрофобласта достигает максимума на 6 — 8-й неделях, распространяется до миометрия и в дальнейшем продолжается в краевых зонах маточно-плацентарной области.

4. Неотъемлемыми элементами первой волны цитотрофобластической инвазии являются перемещение интерстициального цитотрофобласта внутрь просвета эндометриальных артерий с образованием в них пристеночных или обтурирующих цитотрофобластических "пробок", а также появление многоядерных гигантских клеток, которые, как правило, локализуются в периферических отделах инвазивного поля.

5. Помимо известного механизма инвазии - протеолитического действия мигрирующего цитотрофобласта, выявлены сопутствующие изменения, позволяющие сократить дистанцию между пролифератами цитотрофобласта якорных ворсин и миометрием. К ним относятся: деструкция эндометриальных желез и местные гемоциркуляторные нарушения в виде кровоизлияний и тромбоза сосудов, сопровождающиеся некрозами децидуальной ткани.

6. После спада миграционной активности цитотрофобласта на 13 — 14-й неделях гестации, возникает вторая волна инвазии, которая реализуется в качественно иных условиях микроокружения — в миометрии. В ее осуществлении главную роль играют два встречных механизма "атаки" на радиальные артерии: 1) воздействие интерстициального цитотрофобласта на адвентицию и эласто-мышечные компоненты их стенок; 2) выраженный внутрисосудистый рост цитотрофобласта против тока крови с тотальным повреждением эндотелия, внутренней эластической мембраны и замещением их фибриноидом.

7. Вторая волна цитотрофобластической инвазии продолжается до 24 — 25-й недель гестации. В процессе второй волны в центральной зоне плацентарной площадки интерстициальный и внутрисосудистый цитотрофобласт проникает на максимальную глубину в миометрий, осуществляя гестационную перестройку радиальных артерий.

8. После 25 - 26-й недель беременности инвазивные процессы перемещаются в краевые зоны маточно-плацентарной области, где сохраняются на высоком уровне до 35 — 36-й недель. В период с 36-й недели и до окончания беременности происходит спад цитотрофобластической инвазии с признаками структурной инволюции части интерстициального цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток.

-2599. Развитие первой волны цитотрофобластической инвазии в условиях эктопической имплантации имеет во многом сходный характер с маточной беременностью: ее начало совпадает с периодом формирования вторичных или мезенхимальных ворсин; источником инвазирующего цитотрофобласта служат якорные ворсины с выделением трех зон дистанции инвазии; этот процесс имеет непрерывно нарастающий характер и сопровождается гестационной перестройкой артерий.

10. В отличие от маточной, при трубной беременности инвазия цитотрофобласта характеризуется большей агрессией, неограниченным проникновением в стенку трубы без образования гигантских многоядерных клеток, чему способствуют анатомо-гистологические особенности яйцевода, в частности, отсутствие истинной децидуальной оболочки, а также тонкие слизистый и мышечный слои и близость крупных сосудов в их составе.

11. При изучении серийных срезов удаленных труб установлено, что цитотрофобластическая инвазия распространяется в дистальном и проксимальном направлениях за пределы места имплантации. Ее интенсивность не зависит от степени выраженности нарушений кровообращения в трубе и повреждения элементов эмбрионального мешка.

-260

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты исследования могут быть использованы как в лечении, так и в разработке новых методов терапии и своевременной диагностики фето-плацентарной недостаточности в разные периоды беременности.

Полученные данные о морфогенезе трубной беременности могут быть полезными при внедрении новых, в том числе консервативных методов лечения данной патологии. Они служат основанием для назначения терапии, направленной на предотвращение рецидива цитотрофобластической инвазии, после проведения органосохраняющих операций по поводу эктопической беременности.

-261