Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Применение контактной биомикроскопии кожи при оптимизации лечения угревой болезни

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

На правах рукописи

КАЛИНИЧЕНКО Ольга Юрьевна

ПРИМЕНЕНИЕ КОНТАКТНОЙ БИОМИКРОСКОПИИ КОЖИ ПРИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ

14 00 11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007 г

003160143

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии Росз драва

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Прохоренков Виктор Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Максимова Юлия Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Юцковская Яна Александровна

Ведущая организация: Иркутский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится « 2 » ноября_ 2007 г в _

часов на заседании диссертационного совета К 208 062.03 в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан ÍU¿JuSlfi4 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Решетникова Т Б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Угревая болезнь (акне) является одним из самых распространенных дерматологических заболеваний Целенаправленные многолетние изучения этого дерматоза ведущими дерматологами мира подтверждают проблему угревой болезни с медико-социальной позиции Статистические данные указывают на поражение угрями до 100% подростков (Фитцпатрик Д Е и соавт, 1999) Вместе с тем, высокая частота заболевания наблюдается и у лиц молодого возраста до 25 лет - до 80 - 85% (Plewig G, Kligman А, 2000, Адаскевич В П, 2003) Существование заболевания иногда даже в легкой форме на протяжении нескольких лет, нередкое образование вторичных изменений кожи (дисхромий, рубцов, кист) вызывает психологические проблемы у больных (Plewig G., Kligman А М, Jansen J J, 2000; Рудых Н М, Рыскаленко Э И, Яковлева С.В , 2006, Cotterill J А , Cunliffe W J, 1997)

Диагностика угревой болезни, как правило, основывается на клиническом осмотре больных. При этом оценить микроповреждения в коже не представляется возможным Последнее время наиболее совершенной считается цифровая флюоресцентная фотография в параллельно-поляризованном свете, использующаяся как метод диагностики, а также для изучения эффективности различной терапии (Risova Е, Kligman А, 2001, Pagnoni A et al, 1999) Однако оценка эффективности лечения при этом проводится визуально, что не является совершенным точным методом

Проблема лечения угревой болезни обусловлена многолетним рецидивирующим характером заболевания, торпидностью к терапии Лечение большинства форм угревой болезни в период обострения предполагает использование ангибиотикотерапии Особенностью антибактериального лечения угревой болезни является длительное применение этих препаратов, при тяжелых формах - системное лечение антибиотиками, вызывающее кроме ряда побочных эффектов нередкое развитие антибиотикорезистентности бактерий К тому же формируется устойчивость основных микробных агентов Propionibacteria довольно быстро, приводя к отсутствию эффективности долговременных курсов базисной антибиотикотерапии угревой болезни (Ross JI at al, 2001, Coates P. et al, 2002, Plewig G, Kligman A M, 1994) Кроме того, проблемой на протяжении последних лет является антибиотикорезистентность условно-патогенной флоры, в том числе перекрестная устойчивость, возникающая при приеме различных антибиотиков в течение жизни Выявляется резистентность бактерий к антибиотикам специальными, зачастую затратными и долговременными методами исследования (изучение культуры бактерий) К тому же антибиотикочувствительность бактерий «in vitro» не всегда

соответствует чувствительности «in vivo», что может быть связано с биодоступностью, липофильностью антибиотиков

Таким образом, на современном этапе существует необходимость изучения методов лечения, позволяющих наиболее быстро купировать проявления акне, а также разработки тактики ведения больных с возможностью ранней эффективной коррекцией терапии К тому же угревая болезнь требует лечения не только в период обострения, но и предполагает длительную противорецидивную терапию Соответственно разработка новых методов диагностики акне, в том числе с прогнозированием заболевания позволит выбрать оптимальную тактику лечения больных на разных этапах терапии

Цель работы

Оптимизировать лечение угревой болезни путем определения прижизненных морфологических критериев раннего регресса угревой сыпи и исследования антибиотикочувствительности пропионбактерий.

Задачи исследования:

1 Изучить структуру контингента больных с угревой болезнью по данным обращаемости

2 Изучить особенности сально-волосяных фолликулов у больных угревой болезнью различной степени тяжести методом контактной биомикроскопии кожи

3 Изучить характер и уровень продуцирования порфиринов лропионбактериями в сально-волосяных фолликулах у больных угревой болезнью путем определения интенсивности порфириновой флюоресценции фолликулов с помощью контактной биомикроскопии и микрофлюориметрии кожи

4 С помощью контактной биомикроскопии и микрофлюориметрии кожи найти и изучить ранние морфологические критерии регресса з'гревой сыпи при различной терапии угревой болезни

5 Исследовать бактериологическим методом чувствительность Propiombactena к антибактериальным препаратам

Научная новизна

Выявлено, что с помощью контактной биомикроскопии и микрофлюориметрии кожи определяются морфологические признаки угревой болезни - большой размер сально-волосяных фолликулов, фолликулярная флюоресценция

Выявлены объективные морфологические признаки тяжести угревой болезни, характеризующиеся большим количеством сально-волосяных фолликулов III типа и малым количеством и отсутствием фолликулов

пушковых волос в пораженных себорейных зонах Выявлено, что степень тяжести акне возрастает с увеличением количества флюоресцирующих сальных фолликулов в пораженных себорейных зонах

Впервые изучена величина фолликулярной флюоресценции, характеризующая уровень продукции порфиринов пропионбактериями у больных угревой болезнью различной степени тяжести

Впервые «m vivo» с помощью контактной биомикроскопии и микрофлюориметрии кожи изучен ранний объективный морфологический критерий регресса угревой сыпи при различных методах лечения угревой болезни — степень снижения фолликулярной флюоресценции Выявлены признаки неэффективности терапии на ранних этапах лечения

Впервые в условиях сибирского региона изучена видовая принадлежность бактерий, присутствующих в угревых элементах и определена «m vitro» чувствительность Propionibactena к антибиотикам

Практическая значимость

Показана возможность применения метода контактной биомикроскопии и микрофлюориметрии кожи в диагностике угревой болезни с возможностью прогнозирования развития и тяжести течения заболевания, оценкой степени патогенетических повреждений, что позволяет определить индивидуальную для каждого больного схему лечения угревой болезни

Метод контактной биомикроскопии и микрофлюориметрии кожи позволяет объективно оценить раннюю эффективность различных методов терапии путем определения признака раннего регресса угревой сыпи -степени снижения фолликулярной флюоресценции

Изучена чувствительность Propiombacteria к наиболее распространенным в дерматологии антибиотикам, что позволяет дифференцировать выбор антибактериальной терапии акне в условиях сибирского региона

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Отмечается рост обращаемости больных угревой болезнью с нарастающим преобладанием лиц женского пола, тенденцией «взросления» обращающихся больных и тенденцией возрастания удельного веса тяжелых форм в структуре заболевания

2 Степень тяжести угревой болезни возрастает с увеличением количества флюоресцирующих сально-волосяных фолликулов III типа в пораженных себорейных зонах, течение угревой болезни тяжелое при большом количестве сально-волосяных фолликулов III типа и малом количестве, а также отсутствии фолликулов пушковых волос в пораженных зонах

3 Имеется тенденция увеличения степени тяжести угревой болез ни при возрастании уровня продуцирования порфиринов пропионбактериями и связанной с ним величины фолликулярной порфириновой флюоресценции

4 Метод контактной биомикроскопии и микрофлюориметрии кожи позволяет оценить эффективность различных методов лечения угревой болезни путем определения степени снижения порфириновой фолликулярной флюоресценции, как раннего признака регресса угревой сыпи

Внедрение в клиническую практику

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы дерматологических кабинетов и бактериологической лаборатории Красноярского кожно-венерологического диспансера № 1 Основные положения работы используются в учебном процессе Красноярской государственной медицинской академии на кафедре кожных и венерических болезней с курсом ПО для студентов, клинических интернов, клинических ординаторов и курсантов факультета усовершенствования врачей

Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на обществе Красноярской краевой ассоциации дерматовенерологов (2004, 2005, 2006, 2007), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию организации дерматовенерологической службы в Красноярском крае «Актуальные вопросы дерматологии и инфекций, передаваемых половым путем» (Красноярск, 2004), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Красноярск, 2005), XVI краевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию профессора ИИ. Гительзона «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Красноярск, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 100 работ отечественных и 64 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками

Личный вклад Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором

Материалы и методы исследования

Изучаемой клинической группой явились 190 больных угревой болезнью в возрасте от 15 до 35 лет, из них 117 женщин (61,6%) и 73 мужчины (38,4%), обращавшиеся на лечение в КГУЗ «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер № 1» за период с 2004 по 2006 год Из исследования исключались пациенты, которые ранее получали системную терапию ретиноидами, либо использовали антибиотикотерапию, какую-либо топическую терапию, или профилактическое лечение УБ менее чем за 60 дней до исследования

В зависимости от степени тяжести акне (СТА), оцениваемой согласно классификации, предлагаемой Американской Академией Дерматологии в модификации С А Монахова больные подразделялись на 4 группы с I СТА - 34 больных (18%), II СТА - 53 больных (28%), III СТА - 53 больных (28%) и IV СТА - 50 больных (26%)

Пациенты контрольной группы, составляющей 50 человек (из них 20 мужчин - 40% и 30 женщин - 60%) от 16 до 32 лет, не имели клинических проявлений УБ, в анамнезе не получали какого-либо лечения по-поводу УБ, включая антибиотикотерапию и лечение ретиноидами

Больные исследуемой группы были обследованы в КГУЗ «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер № 1» , а также на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия»

Клиническое обследование больных включало тщательный сбор анамнеза, осмотр кожных покровов с обращением внимания на локализацию патологического процесса, характер высыпаний (комедоны, папулы, пустулы, узлы, кисты, рубцовые изменения), учитывая количество элементов сыпи соответственно зонам поражения (лицо, туловище) Диагноз УБ устанавливался клинически Клиническая форма угревой болезни определялась на основании клинико-морфологических вариантов акне Лабораторное обследование включало общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови По показаниям выполнялось, серологическое исследование на сифилис МРП), на ВИЧ (ИФА), кал на яйца гельминтов; гормональное исследование крови (общие и свободные андрогены)

Для анализа обращаемости больных угревой болезнью за период 2002 - 2006 гг. использовалась статистическая база государственных ЛПУ дерматовенерологического профиля г. Красноярска (база Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера № 1), а также провели аналитическую обработку амбулаторных карт и историй болезни больных

Контактная биомикроскопия кожи проводилась с помощью контактного биомикроскопа на базе ЛЮМАМ И-3 (объектив Ж 10 х 0,40, фильтр возбуждения УФС 6), при освещении в падающем свете в контрольных пораженных участках кожи трехкратно всем больным исследуемой группы (до лечения, на 7-й и 14-й день терапии) и однократно в себорейных зонах здоровых людей контрольной группы

Осмотр фолликулов у больных УБ и здоровых людей проводился в трех себорейных зонах кожи лицо, грудь и спина Исследование у больных УБ производилось в местах, соответствующих клинической картине заболевания (с наличием элементов акне) с выделением контрольных участков кожи с наиболее выраженным поражением, где и осматривались 2-3 поля зрения При осмотре себорейных зон кожи дифференцировались различные типы фолликулов, в том числе флюоресцирующие фолликулы Порфир иновая флюоресценция фолликулов, определялась наличием желто-оранжевого, оранжево-красного свечения Подсчет общего количества фолликулов проводился в количественном варианте в поле зрения, что было наиболее простым и удобным методом Величина фолликулов оценивалась визуально с выделением наибольшей и наименьшей соответственно различным зонам поражения, в том числе контрольных участков осмотра и не пораженных себорейных участков кожи

Контактная биомикроскопия с микрофлюориметрией кожи использовалась для определения величины (интенсивности) порфириновой флюоресценции фолликулов, которая оценивалась при биомикроскопии кожи путем применения микрофлюориметра ФМЭЛ 1А и насадки ОЖ-2, а также и прибора Щ 4300, фиксирующего в цифровом эквиваленте интенсивность свечения Интенсивность флюоресцентного свечения фолликулов измерялась в контрольных, пораженных акне зонах с нахождением минимального и максимального свечения и последующим вычислением среднего показателя Места в контрольных себорейных зонах, где проводилось исследование интенсивности флюоресценции, отмечались в индивидуальной карте больного (относительно участков тела, в см) На фоне терапии динамика интенсивности флюоресцентного свечения определялась соответственно в контрольных местах осмотра

Микробиологическое исследование проводилось до начала лечения у 51 пациента исследуемой группы (13 лиц (25,5%) мужского пола и 38 (74,5%) - женского) Идентификация микроорганизмов проводилась на плотной питательной среде (кровяной агар), при обычных условиях инкубации в термостате для аэробов и в условиях анаэростата для анаэробов (с помощью системы «вег^^») с последующей микроскопией (окраска по Грамму) Видовая принадлежность анаэробов определялась на основании оценки морфологических типов роста и биохимической активности ассимиляции углеводов (использовались тест-системы «Вю Мепих»). С

помощью системы «Вю Мегшх» проводилось определение чувствительности Propionibacteria к различным антибиотикам и метронидазолу Методы патогенетической терапии В зависимости от степени тяжести заболевания больные УБ назначалось наружное либо системное лечение в сочетании с наружной терапией Больные УБ I степени тяжести получали наружную монотерапию 0,1% адапаленом либо 5% бензоилпероксидом в зависимости от клинической формы заболевания Больные УБ II степени тяжести получали монотерапию следующими препаратами 1% клиндамицин - Дифферин гель (8 больных), 4% эритромицин - Зинерит лосьон (9 больных), 5% бензоилпероксид (8 больных) - гель Базирон АС; 6% спиртовой раствор левомицетина (9 больных), 0,1% адапален в сочетании с 1% клиндамицином (6 больных) либо в сочетании с 5% бензоилпероксидом (10 больных) Все средства для наружного лечения УБ наносились на предварительно очищенную кожу 2 раза в день (утром и вечером), кроме геля Дифферин, наносимого 1 раз в день вечером В группе больных, использовавших комбинированную терапию гелями Базирон АС и Дифферин, учитывая побочное раздражающее действие обоих препаратов, Базирон АС применялся 1 раз в день утром Срок терапии топическими антибиотиками при I, II СТА составлял 14 дней Терапия бензоилпероксидом и адапаленом продолжалась более 1-2-х месяцев, в том числе как противорецидивное лечение УБ I и II степени тяжести Больные УБ III и IV степени тяжести получали системную и топическую терапию Системная терапия проводилась антибиотиками тетрациклин, клиндамицин, эритромицин и составляла от 14 и более дней соответственно клинической форме и степени тяжести акне, а также в зависимости от общего состояния больного, наличия побочных эффектов на фоне терапии Доза антибиотиков составляла от 1,0 г в сутки для эритромицина, для тетрациклина - 1,0 г в сутки с последующим снижением дозы до 0,1 г в сутки, для клиндамицина -600 мг в сутки Больным УБ III и IV степени тяжести, получающим системно тетрациклин местно назначался 6% спиртовой раствор левомицетина (20 больных) и 5% бензоилпероксид (20 больных) Больным, получавшим системно эритромицин, для местного лечения назначались 0,1% адапален (15 больных) и 0,1% адапален с 4% эритромицином с цинковым комплексом (19 больных) Больные, получающие системное лечение клиндамицином, местно применяли 0,1% адапален (10 больных) либо 0,1% адапален и 1% клиндамицин (19 больных) У больных УБ наружное лечение назначалось в течение 14-21 дня с последующей коррекцией топической терапии

Клинический эффект от лечения оценивался по объективным признакам регресса угревой сыпи (побледнение, уплощение папул, полный регресс пустул, папул, комедонов) Отрицательный клинический эффект (-) характеризовался полным отсутствием динамики либо прогрессированием угревой сыпи Для воспалительных форм УБ слабый положительный эффект

(+) выражался в побледнении папул, частичном регрессе количества комедонов, частичном регрессе пустул (в количестве менее 1/3), умеренный клинический эффект (++) характеризовался побледнением, частичным уплощением папул, регрессом пустул (в количестве около 1/2), выраженный положительный клинический эффект характеризовался регрессом большинства пустул (в количестве более 2/3), уплощением, побледнением папул, частичном регрессом комедонов При комедональной форме УБ клинический эффект определялся как слабый при регрессе количества комедонов менее 1/3, как умеренный - при регрессе комедонов около 1/2, выраженный - при регрессе комедонов более 2/3

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере ЮМ PC/AT Для создания базы данных использовалась прикладная программа MS Excel 2000 и MS Excel 2003, с помощью которой также проводился анализ данных. Для определения нормального распределения в группах использовалась программа Statistica for Windows 6 0 - тест Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорс Анализ данных проводился методом вариационной статистики, при котором вычислялось среднее значение и стандартная ошибка (М±т) Для сравнения показателей при нормальном распределении параметра применялся параметрический критерий достоверности t-критерий Стьюдента (при наблюдениях в различных группах) и парный t-критерий Стьюдента (при повторных наблюдениях в одной группе) При неправильном распределении параметра использовался критерий Манна-Уитни, для повторных наблюдений критерий Уилкоксона Достоверность различий принимали при р<0,05, р<0,01, р<0,001

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Проведенный анализ обращаемости больных угревой болезнью в г Красноярске (КГУЗ «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер № 1») за последние 5 лет показал, что в 2005 г обращаемость больных УБ (657случаев) резко увеличилась в 1,7 раза по сравнению с 20022003 гг (377, 382 случая соответственно) и в 2,4 раза по сравнению с 2004 г (269случаев), Такая высокая обращаемость сохранилась и в 2006 г (645 случаев) В структуре угревой болезни обратившихся больных, изученной за период с 2004 по 2006 г., преобладающей являлась пустулезная форма заболевания с неуклонной тенденцией роста (с 37,3% до 39,4% соответственно) На втором месте по обращаемости в 2004 и 2006 году оказались больные конглобатной формой УБ (21,6% и 21,5 % больных соответственно). Доля тяжелых форм заболевания (конглобатная, индуративная, флегмонозная и фулминантная) составила 34,7%, 31,4% и 35,3% обратившихся больных в 2004, 2005 и 2006 гг соответственно Обращаемость больных папулезной формой УБ в 2006 году по сравнению с 2005 годом достоверно уменьшилась (с 24,3% соответственно до 19,7%) -

р<0,05 Вместе с тем, за период трех лет наблюдалась тенденция к неуклонному уменьшению больных комедональной формой УБ (с 9,3% в 2004 г до 6,7% в 2005 г и до 5,6% в 2006 г), и, напротив, к увеличению доли больных тяжелой флегмонозной формой УБ с 3,0% в 2004 г до 3,2% в 2005 г и до 4% в 2006 г Средний возраст больных отличался неуклонным ростом с 19,3±0,3 в 2004 г до 21,4±0,5 в 2005г и 21,7±0,4 в 2006 г Среди обратившихся больных преобладали лица женского пола с изменением соотношения мужчин и женщин от 1 / 1,4 в 2004 г до 1 / 1,3 в 2005 г и возрастанием доли больных женского пола до соотношения 1 /1,7 в 2006 г

Исследуемой группа была представлена 190 больными угревой болезнью различной формы, степени тяжести и локализации Возраст больных составлял от 15 до 35 лет (М=21,3 ± 0,3 года)

Заболевание у всех пациентов началось в молодом возрасте (12 - 20 лет) Рецидивирующий характер заболевания (от 2 до 4 рецидивов в год) наблюдался у 141 больного (74,2 %), 49 больных (26%) имели непрерывное течение угревой болезни

Структура угревой болезни у больных исследуемой группы составила комедональная форма (5,3%), папулезная форма (18,9%), пустулезная форма (43,1%), индуративная форма (7,4%), конглобатная форма (19,5%) и узловато (узелково)-кистозная форма (5,8%) У 52,6% больных исследуемой группы (26,3% больных IV СТА и 26,3% больных III СТА), наблюдались рубцовые изменения рубцовая атрофия (6,3%), атрофические рубцы (35,8%), гипертрофические рубцы (9,5%), келоидные рубцы (1%) Локализация патологического кожного процесса у больных исследуемой группы была дифференцирована на три области Больных с изолированным поражением кожи лица (60,5%) было достоверно больше, чем больных с поражением кожи туловища (15,8 %) или с сочетанным поражении кожи лица и туловища (23,7%) - р<0,001

Исследование методом контактной биомикроскопии кожи как у больных угревой болезнью в зонах поражения акне, так и у здоровых людей в себорейных участках кожи контрольной группы показала, что при осмотре дифференцировались различные типы сально-волосяных фолликулов Наблюдались фолликулы щетинистых волос (СВФ I типа), фолликулы пушковых волос (СВФ II типа) и имеющие вид «пор» фолликулы с зачаточным рудиментарным волосом, не выходящим на поверхность кожи (СВФ III типа)

Размер сально-волосяных фолликулов III типа в пораженных участках кожи превышал размер таковых на здоровых участках себорейных зон у 174 больных УБ (91,6%), что отмечалось при визуальной оценке невооруженным глазом При этом самые крупные по размеру СВФ III типа определялись в наиболее пораженных зонах кожи У 16 больных с различной степенью тяжести УБ (8,4%) размер СВФ III типа в пораженных местах не

превышал размер данного типа фолликулов на здоровых участках себорейных зон У здоровых людей контрольной группы (п=50) на различных участках себорейных зон размер СВФ III типа не имел видимых визуальных отличий Однако на коже лица размер данного типа фолликулов всегда превышал таковой на коже туловища у всех обследованных больных УБ и здоровых людей

Общее количество СВФ III типа в себорейных зонах кожи, пораженных акне, у больных УБ составляло до пяти в поле зрения В некоторых контрольных участках осмотра в поле зрения данные фолликулы не встречались Наблюдалось следующее количество СВФ Ш типа в поле зрения 0-1, 0-2, 0-3, 1-2, 1-3, 2-3, 1-4, 2-4, 3-4, 3-5 Было выделено малое (от нуля трех 0-1, 0-2, 0-3), среднее (от одного до трех 1-2, 1-3,2-3) большое (от одного до четырех 1-4, 2-4, 3-4) и значительное (от трех до пяти 3-5) количество СВФ III типа в поле зрения В пораженных участках кожи у больных УБ как мужского, так и женского пола наблюдалось преимущественно среднее количество СВФ III типа (43,8% и 60,7% соответственно), реже встречалось малое (24,7 и 27,3%), большое (26% и 9,5%) и значительное (5,5% и 2,5%) количество Анализ показал, что количество данного типа фолликулов в пораженных зонах отличалось в группах больных с различной степенью тяжести УБ (таблица 1) Как видно из таблицы, наблюдается тенденция увеличения количества СВФ III типа прямо пропорционально степени тяжести УБ Так, малое количество СВФ III типа у больных акне I степени тяжести преобладало (52,9%), у больных акне II степени тяжести (24,5%) встречалось достоверно реже - р<0,01, и еще меньше наблюдалось у больных акне с III и IV степени тяжести (20,8% и 16% соответственно) - р<0,001 Достоверных различий между мужчинами и женщинами при анализе не было выявлено. Среднее количество СВФ III типа в пораженных зонах встречалось у больных акне П степени тяжести чаще, чем у больных акне I степени тяжести - р<0,05 Большое количество СВФ III типа наблюдалось достоверно чаще у больных акне IV степени тяжести, чем у больных акне I степени тяжести и II степени тяжести в (5,9% случаев, у больных чуть выше в 11,3%) - р<0,05 Значительное количество СВФ III типа встречалось исключительно у больных тяжелыми формами акне — III и IV степени тяжести (7,5% и 8% соответственно) и не наблюдалось у больных с более легкими формами заболевания - р<0,05 Достоверные отличия между показателями у мужчин и женщин наблюдалось лишь среди больных акне IV степени тяжести, и выражались в отсутствии значительного числа фолликулов у женщин по сравнению с мужчинами (12,9%) - р<0,05

Количество фолликулов пушковых волос у больных УБ в пораженных зонах было также различным и составляло от одного до пяти в поле зрения, в некоторых контрольных участках осмотра не встречалось Наблюдалось следующее количество фолликулов пупковых волос в поле

зрения 0-2, 1-3, 2-3, 1-4, 2-4, 2-5, 3-4, 3-5, 4-5 Было выделено малое (от нуля до двух - 0-2), среднее (от одного до трех - 1-3, 2-3), большое (от одного до четырех - 1-4, 2-4, 3-4) и значительное (от двух до пяти - 2-5, 3-5, 4-5) количество пушковых волос в пораженных зонах кожи в поле зрения у больных УБ Достоверно реже у больных УБ мужского и женского пола встречалось в поле зрения малое количеством фолликулов пушковых волос (4,1% и 6%) по сравнению со средним (24,7% и 30,8%), большим (38,4 и 38,5%) и значительным (32,9 и 24,8%) количеством - р<0,001 Различий в зависимости от пола не наблюдалось Выявлено, что количество фолликулов пушковых волос отличается у больных акне различной степени тяжести (таблица 2) Малое количество фолликулов пушковых волос до полного их отсутствия не встречалось у больных акне I и II степени тяжести, а наблюдалось лишь при акне III и IV степени тяжести (7,5 и 12% соответственно) Напротив, количество фолликулов пушковых волос до пяти в поле зрения достоверно чаще встречалось у больных акне I степени тяжести (44,1%), чем у больных акне IV степени тяжести (22%) - р<0,05

Таблица 1

Количество сальных фолликулов в пораженных зонах кожи у больных УБ различной степени тяжести (%)

Группы больных Количество СВФ 1П типа в поле зрения

От нуля до трех От одного до трех От одного до четырех От трех до пяти

Больные с I СТА (п=34) 52,9±8,7* 41,2+8,6** 5,9±4,1 -

Больные со II СТА (п=53) 24,5±6,0 64,2±6,6 11,3+4,4 -

Больные с III СТА (п=53) 20,8±5,6 56,6±6,9 15,1±5,0 7,5±3,7****

Больные с IV СТА (п=50) 16+5,2 48+7,1 28±6,4*** 8±3,9****

Примечание

* достоверность различий с показателем в группе больных со II СТА-р<0,01, с III и IV СТА - р<0,001

** достоверность различий с показателем в группе больных со II СТА — р<0,05 »»»достоверность различий с показателем в группе больных с I СТА — р<0,001, со II СТА—р<0,05

**** достоверность различий с показателем в группе больных с I и II СТА—р<0,05

Таблица 2

Распределение в пораженных зонах количества фолликулов пушковых волос (СВФII типа) у больных различной степенью тяжести акне (%)

Группы больных Количество фолликулов пушковых волос в поле зрения

От куля ДО двух От одного до трех От одного до четырех От двух до пяти

Больные с I СТА (п=34) - 20,6±6,9 35,3±8,2 44,1±8,5*

Больные со II СТА (п=53) - 30,2±6,3 43,4±6,8 26,4±6,1

Больные с III СТА (п=53) 7,5±3,6** 30,2±6,3 37,7±6,7 24,б±5,9

Больные с IV СТА (п=50) 12±4,6** 30±6,5 36±6,8% 22±5,9

Примечание

* достоверность отличий от показателя больных с IV СТА в пункте 4 -р<0,05 ** достоверность отличий от показателя больных с I и II СТА в пункте 1 - р<0,05

У людей контрольной группы в себорейных участках кожи наблюдалось, как и у больных УБ, до пяти сально-волосяных фолликулов III типа и фолликулов пушковых волос в поле зрения, в некоторых местах осмотра сальных фолликулов не наблюдалось Встречалось следующее количество фолликулов 0-1, 0-2, 0-3, 1-2, 1-3, 2-3, 2-4, 3-4, 3-5, 4-5 Было выделено малое (от нуля до трех. 0-1,0-2,0-3), среднее (от одного до трех 1-2, 1-3, 2-3), большое (от двух до четырех 2-4, 3-4) и значительное (от трех до пяти. 3-5, 4-5) количество фолликулов пушковых волос и сально-волосяных фолликулов III типа у здоровых людей в поле зрения Анализ исследования показал, в отличие от больных УБ, у здоровых людей малого количества фолликулов пушковых волос не наблюдалось, с недостоверно различимой частотой встречалось среднее (34%), большое (38%) и значительное количество (28%) фолликулов пушковых волос И напротив, сально-волосяных фолликулов III типа у здоровых людей не наблюдалось в большом и значительном количестве в поле зрения, а встречалось лишь в малом (60%) или среднем (40%) количестве

Фолликулы щетинистых волос соответствовали зонам своего анатомического расположения и не отличались по количеству у больных УБ и здоровых людей, составляя от одного до двух в поле зрения

Среди общего количества СВФ III типа в пораженных участках кожи у больных УБ часть из них являлись флюоресцирующими - светящимися желто-оранжевым, оранжевым либо оранжево-красноватым цветом. В

некоторых местах осмотра в пораженных участках кожи у части больных не наблюдалось ни одного флюоресцирующего фолликула Однако у всех пациентов с учетом нескольких контрольных участков осмотра наиболее пораженных зон, не было случаев, чтобы во всех данных местах осмотра в поле зрения не наблюдались флюоресцирующие фолликулы У подавляющего большинства больных флюоресцирующие фолликулы преобладали среди общего числа СВФ III типа Встречалось следующее количество флюоресцирующих фолликулов в поле зрения 0-1, 0-2, 0-3, 1-2, 1-3, 2-3, 1-4, 2-4, 3-5 Было выделено малое (от нуля до трех 0-1, 0-2, 0-3), среднее (от одного до трех 1-2, 1-2), выше среднего (от двух до трех 2-3), большое (до четырех 1-4, 2-4) и значительное количество (до пяти 3-5) флюоресцирующих фолликулов (таблица 3)

Таблица 3

Количество флюоресцирующих СВФ III типа в поле зрения в пораженных участках кожи у больных в зависимости от степени тяжести акне(%)

Группы больных Количество флюоресцирующих СВФ III типа в поле зрения

От нуля до трех От одного до трех От двух до трех От одного до четырех От трех до пяти

Больные с I СТА (п=34) 61,8±8,3* 32,3±8 5,9±4** - -

Больные со II СТА (п=53) 28,3±6,2 56,6±6,8 11,3*4,3 3,8±2,6 -

Больные с Ш СТА (п=53) 24,5±5,9 37,8±6,7 24,5±5,9 5,7±3,2 7,5±3,6****

Больные с IV СТА (п=50) 30±6,5 46±7 14±4,9 10±4,2*** -

Примечание

* достоверность отличий от показателя больных с II, IV СТА — р<0,005, от показателя у больных с III СТА - р<0,001

** достоверность отличия от показателя больных с 1П СТА - р<0,01 *** достоверность отличия от показателя больных с I СТА - р<0,05 **** достоверность отличия от показателей больных с I, II и IV СТА - р<0,05.

Анализ полученных данных показал, что у больных акне I степени тяжести малое количество флюоресцирующих СВФ III типа (61,8%) встречалось достоверно чаще, чем при II (28,3%) и IV (30%) степенях тяжести - р<0,05, а также III (24,5%) степени тяжести - р<0,001. Напротив,

количество фолликулов выше среднего встречалось у больных акне I степени тяжести (5,9%) достоверно реже, чем у больных акне III степени тяжести (24,5%) - р<0,01 Большее количество флюоресцирующих фолликулов не встречалось у больных акне I степени тяжести также, и наблюдалось уже нередко у больных акне IV степени тяжести (10%) — р<0,05 Значительное количество флюоресцирующих фолликулов при сравнительно легких формах УБ I, II степени тяжести не встречалось, а наблюдалось лишь у больных III СТА (7,5%)

У б больных УБ (3,2%) палуло-пустулезной формой II (2 больных) или III (4 больных) степени тяжести при осмотре встречалось желто-оранжевое свечение фолликулов пушковых волос, которое было в единичном количестве в поле зрения У 3 больных мужского пола (1,6%), из которых 2 больных папуло-пустулезной формой III степени тяжести и 1 больной конглобатной формой IV степени тяжести, наблюдалось единичное желто-оранжевое свечение фолликулов щетинистых волос

У здоровых людей контрольной группы, наблюдаемое в некоторых местах осмотра себорейных участков кожи, свечение части сально-волосяных фолликулов Ш типа визуально было от бледно-зеленоватого до бледно-желтого, что согласно многочисленным исследованиям не соответствует порфириновой флюоресценции Флюоресцентного свечения фолликулов пушковых волос и фолликулов щетинистых волос также не наблюдалось

В единичных случаях у здоровых людей, и у больных УБ определялось зеленовато-желтое и бледно-желтое свечение кожного сала, имеющегося у некоторых обследуемых на поверхности кожи.

Визуально определяемый характер флюоресценции фолликулов у больных УБ отличался различной яркости цветом в диапазоне от желтовато-оранжевого до красно-оранжевого При этом в разных участках себорейных зон визуально определяемая интенсивность флюоресценции варьировала от минимально до максимально яркого цвета соответственно более либо менее клинически пораженным зонам Однако у некоторых больных визуального соответствия не отмечалось при тяжелых формах заболевания наблюдалась слабая флюоресценция, а при легких, среднетяжелых формах — очень яркая

При объективном анализе флюоресценции методом контактной биомикроскопии и микрофлюориметрии кожи, выявлено, что интенсивность флюоресцентного свечения фолликулов в исследуемой группе больных УБ до лечения составляла от 30 до 260 уе (М=116,41±2,6, 116,3±4,1 у мужчин и 116,5±3, 3 у женщин - р>0,05) Степень фолликулярной флюоресценции в пораженных зонах у больных УБ была минимальная (30-50 у.е) преимущественно при легких формах заболевания и максимальная (до 240260 у е) преимущественно при тяжелых формах (индуративной, конглобатной и папуло-пустулезной III степени тяжести) В некоторых случаях степень флюоресценции не соответствовала тяжести клинического

процесса Так, у 10 больных УБ конглобатной и узловато-кистозной формой (5,3%) флюоресценция составляла 50-80 у е

В результате исследования выявлено, что наибольшая величина флюоресценции фолликулов наблюдалась в группе больных III степенью тяжести УБ (М=128,51±5,1), недостоверно отличалось (р>0,05, df=101) от среднего значения фолликулярной флюоресценции в группе больных IV степенью тяжести УБ (М=125,35±4,6) В группе больных УБ II степени тяжести интенсивность флюоресценции составила 112,56±4,2, что было меньшим, чем средняя интенсивность свечения в группах больных с III и IV СТА (р<0,05) Средняя интенсивность фолликулярной флюоресценции в группе больных УБ I степени тяжести составила 90,44±5,2, оказавшись достоверно меньше средней интенсивности флюоресценции фолликулов в группах больных со II, III и IV СТА (р<0,001) При разделении больных по полу, оказалось, что в группах больных с различной степенью тяжести УБ половая принадлежность не влияла на степень флюоресценции

Объективно определяемое снижение среднего значения флюоресценции к 14-му дню лечения составило на 38,32 уе(33%), достоверно не отличаясь между показателем у мужчин - 39,9 у е (34,3%) и у женщин - 37,4 у е (32,2%). При этом наблюдалось уменьшение величины фолликулярного свечения во всех контрольных участках осмотра Снижение составляло от нескольких единиц до десятков у е, приблизительно в равной величине у каждого больного на всех местах осмотра, составляя разницу не более чем в 15 уе Интенсивность флюоресценции фолликулов, регистрируемая на 7-й и 14-й день различной терапии, прогрессивно уменьшалась у 165 больных УБ (86,8%) У 25 больных (13,2% - 9,5% лиц женского и 3,7% мужского пола) при различных методах терапии не наблюдалось первичного уменьшения интенсивности флюоресценции при осмотре (на 7-й день терапии), либо последующего снижения степени свечения (на 14-й день осмотра) При этом у 9 больных (4,7%) на фоне лечения степень флюоресценции даже повышалась по сравнению с исходной на 1-10 уе Средняя интенсивность флюоресценции фолликулов в данной группе 25 больных составляла 123,4±7 и достоверно не отличалась от таковой у больных УБ в группах с различной степенью тяжести

Учитывая недостоверное различие (р>0,05) интенсивности флюоресценции фолликулов у больных УБ III (М=128,51±5,1) и IV (125,35±4,6) степени тяжести, динамика интенсивности флюоресценции на фоне терапии оценивалось у данных больных, объединенных в одну подгруппу (таблица 4)

Таблица 4

Динамика интенсивности флюоресценции сально-волосяных фолликулов у больных УБ III и IV степенью тяжести на фоне лечения

Лечение Интенсивность флюоресценции, у е М±ш / значение разницы М до и после лечения

До лечения 7-й день терапии 14-й день терапии

Системно - тетрациклин, местно - бензоилпероксид, п=20 1 128,1±7,2 100,1±6,3/ 28 66,3±6,2/ 61,8*

Системно — тетрациклин, местно - левомицетин, п=20 2 126,8±7,9 111,2±8,1/ 15,6 83,1±7,9/ 43,7**

Системно - клиндамицин, местно - клиндамицин и адапален, п=19 3 126,4±8,1 115,2±7,8/ 11,2 96,7±8,5/ 29,7

Системно - эритромицин, местно - эритромицин и адапален, п=19 4 127,3±8,2 114,3±6,6/ 13 101,8±6,4/ 25,5

Системно - эритромицин, местно- адапален, п=15 5 121,8±9,6 113,6±9,2/ 8,2 107,1±9,4/ 14,7

Системно - клиндамицин, местно- адапален, п=10 6 133,45±13,9 125,4±9,5/ 8,05 107,1±9,4/ 26,4

Примечание

* достоверность отличия на 14-й день терапии степени снижения флюоресценции (разницы М до и после лечения) от показателя при методе терапии в пункте 3 — р<0,005, пунктах4,5-р<0,001, пункте 6-р<0,01

** достоверность отличия 14-й день терапии степени снижения флюоресценции (разницы М до и после лечения) от показателя при лечении в пункте 5 - р<0,05

Наибольшее снижение степени флюоресценции к 14-му дню терапии наблюдалось при лечении больных УБ III и IV степени тяжести тетрациклином per os с местным применением бензоилпероксида (на 61,8 у е — 48,3%), что было отличимым от данного показателя при остальных методах терапии (р<0,05, р<0,001) Достоверного отличия не наблюдалось от показателя чуть меньшего снижения флюоресценции у больных, получающих системную терапию тетрациклином с местным применением спиртового раствора левомицетина (на 43,7 у е - 34,5%) Наименьшее снижение флюоресценции наблюдалось при системной терапии больных эритромицином с местным применением адапалена (на 147 уе - 12Д %) Положительный клинический эффект наблюдался у 86,4% больных УБ III и IV степени тяжести Клинический эффект не во всех случаях соответствовал динамике снижения флюоресценции Однако наименьшее количество случаев

отсутствия клинического эффекта наблюдалось у больных, получавших системное лечение тетрациклином и местное лечение бензоилпероксидом или левомицетином (по 10% соответственно), которые привели к наибольшему снижению флюоресценции по сравнению с другими методами терапии

В группе больных УБ II степени тяжести также оценивалась степень снижения фолликулярной флюоресценции в зависимости от вида терапии (таблица 5).

Таблица 5

Динамика степени флюоресценции сальных фолликулов у больных II степенью тяжести УБ в зависимости от вида топической терапии

Лечение Средняя интенсивность флюоресценции в у е, М±т / Разница М до и после лечения

До лечения 7-й день терапии 14-й день терапии

Бензоилпероксид (п=8) 1 126,2±9,2 104,2±7,1 78,8±9,2 47,4

Левомицетин (п=9) 2 126,6±15,5 118,2±14,б 93,2±14,9 33,4

Клиндамицин(п=8) 3 125,8±1,4 107,5±4,8 55,4±б,9 70,4*

Эритромицин (п=9) 4 99,2±10,1 92,8±9,6 67,7±7,5 31,5**

Адалален и Бензоилпероксид (п=10) 5 98,7±7,2 78,9±8,8 45,9±5,5 52,8

Адапален и Клиндамицин(п=9) 6 103,6±8,4 80±б,9 49,5±7,5 54,1

Примечание

* достоверность отличия на 14-день терапии от показателя в пунктах 1,2 — р<0,01, в пункте 4 - р<0,001, в пункте 6 - р<0,05

** достоверность отличия на 14-день терапии от показателя в пунктах 5 и 6 -р<0,01

К наибольшему снижению флюоресценции в группе больных УБ II степени тяжести, привело лечение клиндамицином (на 70,4 уе - 56%), достоверно отличимому от данного показателя при других методах лечения больных УБ П степени тяжести (р<0,001), кроме комбинированном лечении адапаленом и бензоилпероксидом (52,8 у.е - на 53,5%) К наименьшему снижению флюоресценции привело лечение больных УБ II степени тяжести левомицетином (на 33,4 - на 26,4%) и эритромицином (на 31,5 у е - на 31,8%) Положительный клинический эффект на фоне лечения наблюдался у

ч

88,7 % больных УБ II степени тяжести У пациентов с положительным (слабым, умеренным или выраженным) клиническим эффектом на фоне терапии уже на 7-й день степень флюоресценции снижалась более, чем на 10 у е, а к 14-му дню терапии - более чем на 30 у е При лечении больных УБ II степени тяжести методами, ведущими к наибольшему снижению флюоресценции (клиндамицин - на 70,4 у е, клиндамицин и адапален - на 51,4 у е, бензоилпероксид и адапален - на 52,8 у е), не наблюдалось либо было не более одного случая отрицательной или слабо положительной клинической динамики, в отличие от данного показателя при лечении больных другими методами (от одного до четырех случаев)

У 14 (13,6 %) больных УБ III и IV степени тяжести с отсутствием клинического эффекта на фоне различных методов терапии анализ показал, что интенсивность флюоресценции фолликулов у данных больных составляла не более 90 у е На фоне лечения флюоресценция прогрессивно снижалась от 16,7 до 49 у е на 7 либо 14-й день терапии в зависимости от метода лечения Клиническая картина УБ была представлена индуративной, конглобатной и узловато-кистозной формами заболевания, тяжесть которых определялась по всей вероятности преимущественно другими факторами помимо гиперколонизации пропионбактерий Анализ группы (11,3%) больных УБ II степени тяжести с отсутствием клинического эффекта на фоне терапии показал, что средняя интенсивность фолликулярной флюоресценции варьировала от 86 до 160 у е ив среднем составила в этой группе 123,9 у е Однако снижение флюоресценции на 7-й день не превышало 8,4 у е, на 14-й день - 15,6 у е., что по-видимому и послужило причиной отсутствия клинического эффекта, а значит неэффективности проводимой терапии

У здоровых людей контрольной группы интенсивность бледно-зеленоватого, бледно-желтого свечения некоторых фолликулов составляла от 19 до 42 у е (М=30,01±0,7), что было достоверно отличимым от больных УБ различной степени тяжести - р<0,001 У большинства здоровых людей контрольной группы (88%) свечение не превышало 30-35 у е Но у некоторых пациентов контрольной группы (12%) без клинических проявлений акне на коже носа, носо-щечных складок наблюдалось желтоватое свечение, которое достигало 40 - 42 у е

В результате бактериологического исследования в 47 культурах (92,2%) были идентифицированы Propionibacterium следующих видов Propionibacterium acnes (56,8% ), Propionibacterium avidum (17,6%), Propionibacterium granulosum (15,6%), Propionibacterium acidipropionici (2%) Propionibacterium acnes и Propionibacterium granulosum встречалось преимущественно у больных с локализацией процесса на коже лица (62 и 72% соответственно). Propionibacterium avidum выделялись достоверно неразличимо у больных с различной локализацией кожного процесса на коже лица (33%), на коже туловища (22%), сочетанном поражении кожи лица и

туловища (45%) В 4 культурах (7,8%) роста анаэробной флоры не было получено, в этих культурах был выделен только Staphylococcus epidermidis

Исследование антибиотикочувствительности пропионовых бактерий выявило, что наибольшее количество чувствительных (S), штаммов Propionibacteria оказалось к цефокситину (100%), ципрофлоксацину (90,4%), доксициклину (80), амоксиклаву (72,7%) и тетрациклину (72,2%) Меньшее количество штаммов оказались чувствительны к клиндамицину (63,6%), рокситромицину (60,9%), азитромицину (58,8%) Наименьшее количество штаммов были чувствительны к пенициллину (48,8%), кларитромицину (44,4%), хлорамфениколу (45,6%), эритромицину (37,8%) Наибольшее количество случаев резистентности (R) наблюдалось к метронидазолу (100% культур) Также большое число штаммов были резистентны к пенициллину (37,2%), кларитромицину (35,6%), рокситромицину (26,1%) и эритромицину (24,4%) Довольно высокая частота недостаточной умеренной чувствительности наблюдалась к применяемым в лечении УБ антибиотикам азитромицину (23,5%), клиндамицину (25%), эритромицину (37,8%), хлорамфениколу (37%)

Выводы

1 Обращаемость больных угревой болезнью в государственные ЛПУ дерматовенерологического профиля за период 2005-2006 гг выросла в 1,7- 2,4 раза по сравнению с предыдущими годами последнего пятилетия В структуре больных доля лиц с тяжелыми формами заболевания составила 35,3% Средний возраст больных вырос с 19,3 в 2004 году до 21,7 в 2006 году Соотношение между количеством обратившихся мужчин и женщин изменилось от 1/1,4 в 2004 г до 1/1,7 в 2006 г

2 Методом контактной биомикроскопии кожи установлено, что у больных угревой болезнью в пораженных зонах имеется тенденция увеличения количества сально-волосяных фолликулов III типа до четырех, пяти в поле зрения и уменьшения количества фолликулов пушковых волос до полного их отсутствия, что соответствует возрастанию тяжести течения заболевания Степень тяжести угревой болезни возрастает с увеличением количества флюоресцирующих фолликулов в пораженных участках кожи У 91,6% больных угревой болезнью размер сально-волосяных фолликулов III типа в пораженных местах кожи больше, чем участках себорейных зон без клинических проявлений акне

3 Интенсивность фолликулярной флюоресценции увеличивается пропорционально степени тяжести угревой болезни, составляя от 30 до 260 у.е., в то время как в контрольной группе соответствующий показатель не превышает 42 у е

4 Объективным признаком раннего регресса угревой сыпи является достоверно определяемое снижение фолликулярной флюоресценции на

фоне терапии Критерием неэффективности терапии является отсутствие снижения флюоресценции, увеличение величины флюоресценции, а также снижение величины флюоресценции менее чем на 20 у е к 7-му дню терапии и на 30 у е к концу второй недели лечения 5 Исследование антибиотикочувствительности показало высокую частоту резистентности и значительное снижение чувствительности Propionibacteria к базисным в лечении угревой болезни антибиотикам (эритромицину, клиндамицину)

Практические рекомендации

1. У больных угревой болезнью в дебюте заболевания рекомендовано проводить исследование себорейных зон с подсчетом общего количества фолликулов различных типов и количества флюоресцирующих фолликулов, что поможет в прогнозировании тяжести течения заболевания и выборе индивидуальной тактики терапии, включая поддерживающее противорецидивное лечение

2. Для оценки эффективности проводимого лечения рекомендуется проводить контактную биомикроскопию и микрофлюориметрию кожи больных угревой болезнью с регистрацией степени флюоресценции фолликулов до начала и на фоне терапии

3 Рекомендуется проводить исследование чувствительности Propionibacterium к антибиотикам, в том числе к базисным препаратам, учитывая высокую частоту антибиотикорезистентных штаммов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Карелина ОЮ Современное представление о патогенезе и лечении угревой болезни // Сб научн трудов «Актуальные вопросы дерматологии и инфекций, передаваемых половым путем» - Красноярск 2004 -стр 68-72

2 Карелина О Ю, Богаченко С А Антибиотикочувствительность Propionbacterium, как основного микробного фактора при угревой болезни // Сб научн трудов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» - Красноярск 2005 -стр 43-48

3 Карелина О Ю, Прохоренков В И Возможности контактной биомикроскопии кожи и микрофлюориметрии кожи при количественной оценке поражения сально-волосяных фолликулов у больных угревой болезнью // Сб научн трудов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» -2006.-стр 58-66.

4. Карелина О Ю , Прохоренков В И, Перьянова О В , Богаченко С В Антибиотикочувствительность Propionbacterium при угревой болезни // Сб научн трудов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» - 2006. - стр 6672

5. Карелина О Ю, Прохоренков В И, Перьянова О В Микробный фактор при угревой болезни // Вестник Красноярского государственного университета Естественные науки -№5/1 -2006 -стр 198-201

6 Карелина О Ю, Прохоренков В И. Возможности контактной биомикроскопии и микрофлюориметрии кожи при количественной оценке поражения сально-волосяных фолликулов у больных угревой болезнью //Юганическая дерматология и венерология -2007 -№4 -С 46-50

Список сокращений:

УБ - угревая болезнь

СВФ - сально-волосяные фолликулы

ИФА - иммуноферментный анализ

КГУЗ - краевое государственное учреждение здравоохранения ГОУ ВПО — Государственное образовательное учреждение высшего последипломного образования

Заказ Тираж 100 экз

Отпечатано ООО "Новые компьютерные технологии", г Красноярск, ул К Маркса, 62-120, тел 26-31-31