Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Иммуногенность и профилактическая эффективность вакцинации против менингококковой инфекции у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями

004614756

На правах рукописи

Ртищев Алексей Юрьевич

ИММУНОГЕННОСТЬ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕРВНО-СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.08 - Педиатрия 14.02.02 - Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НО Я 2010

Москва 2010

004614756

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Шамшева Ольга Васильевна Каира Алла Николаевна

Мачанкова Людмила Николаевна Горбунов Михаил Александрович

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в 14:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Менингококковая инфекция (МИ) у детей сохраняет свою актуальность во всем мире по причине повсеместного распространения и определенных трудностей эпидемиологического контроля.

На территории России ежегодно регистрируется до 4000 и более случаев заболевания МИ. В 2009 году показатель заболеваемости составил 1,45 на 100 тыс. населения. При этом заболеваемость у детей до 14 лет значительно выше, чем у взрослых (6,69 на 100 тыс. в 2009 году), а генерализованные формы МИ (менингит, менингококкемия) составляют до 60-70% всех регистрируемых случаев заболевания (http://www.rospotrebnadzor.ru).

Сложности контроля за заболеваемостью МИ связаны с разнообразием серогрупп менингококка (А, В, С, H, I, К, L, W-135, X, Y, Z и 29Е) и распространением в популяции труднодиагностируемых локализованных форм (острый назофарингит, носительство) (Платонов А.Е., 2004, Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., 2006).

Активная циркуляция менингококка серогруппы А на территории Российской Федерации, доля которого в последние годы составляет до 70% среди всех циркулирующих менингококков, и наличие полисахарид-ных вакцин против данной серогруппы возбудителя, дает основание для более широкого использования вакцинопрофилактики в борьбе с менинго-кокковой инфекцией.

Более чем тридцатилетний опыт использования полиеахаридных ме-нингококковых вакцин против серогрупп А, С, W-135 и Y в России и за рубежом показал их высокую иммуногенность и безопасность у здоровых детей старше 1-2 лет и взрослых (Александрова O.K., 2005, A. Bose et al, 2003, C.L. Trotter et al., 2004, M.A. Camaraza et al., 2004, N. Kshirsagar et al, 2007). Профилактическая эффективность таких вакцин оценена в очагах МИ и во время вспышек, в т.ч. во время последнего подъема заболеваемо-

сти в России 2003-2004 гг. (Чернышева Т.Ф., Скирда Т.А. и др., 2003). Во многих странах вакцинация против МИ включена в рутинный календарь прививок. Вместе с тем, более широкое использование менингококковых вакцин ставит вопрос об их эффективности и безопасности у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями, в том числе при их со-четанном введении с инактивированными или живыми аттенуированными вакцинами календаря прививок.

Цель исследования: изучить иммуногенность, реактогенность и профилактическую эффективность менингококковой полисахаридной вакцины у детей с хроническими нервно - соматическими заболеваниями. Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления реакций на вакцинацию против менингококковой инфекции у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями.

2. Определить исходный уровень специфического иммунитета против менингококков серогрупп А и С у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями.

3. Оценить показатели специфического гуморального иммунитета на вакцинацию против менингококковой инфекции серогруппы А у детей с хроническими заболеваниями.

4. Оценить показатели специфического гуморального иммунитета у детей хроническими нервно-соматическими заболеваниями при сочетанном введении менингококковой вакцины серогруппы А с вакцинами календаря прививок.

5. Изучить профилактическую и эпидемическую эффективность вакцинации против менингококковой инфекции у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями.

Научная новизна

Впервые изучена переносимость и иммунологическая активность менингококковых полисахаридных у детей от 2 до 17 лет, страдающих различными хроническими нервно-соматическими заболеваниями. Установлено, что клинические проявления реакций на вакцинацию против МИ у детей 2-17 лет с хроническими нервно-соматическими заболеваниями практически не отличаются от здоровых детей. Реакции слабой и средней силы наблюдаются в 19,5% и 18,8% соответственно. Одновременное введение в разные части тела менингококковых вакцин и других вакцин календаря прививок детям с хроническими заболеваниями сопровождается клиническими проявлениями поствакцинальных реакций (а основном местных) в 27,2% случаев, что практически не отличается от здоровых детей (28,5%).

Выявлено, что однократное введение полисахаридной менингокок-ковой вакцины А или А+С детям старше 2 лет, страдающим хроническими нервио-соматическими заболеваниями, сопровождается выработкой ти-поспецифического иммунного ответа в 100% случаев. Установлена эпидемическая и профилактическая эффективность вакцинопрофилактики МИ у детей, страдающих хроническими заболеваниями, о чем свидетельствует отсутствие случаев манифестных форм МИ в очаге, а также в течение двух лет наблюдения после проведенной вакцинации. Практическая значимость

Практическим результатом выполненной работы является обоснование включения вакцинации против МИ в рутинный календарь профилактических прививок России. Проведение широкомасштабной иммунизации против МИ включает в себя вакцинацию детей, в том числе с различными хроническими заболеваниями. Проведенные нами исследования показали, что вакцинация против МИ детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями безопасна и эффективна, и практически не отличается от

здоровых детей. Для сокращения посещений педиатра желательно одновременное введение вакцин в разные части тела. Доказано, что сочетанное введение вакцин не сопровождается суммированием побочных реакций и не приводит к развитию вакцинассоциированных осложнений.

Для купирования очага МИ необходима вакцинация контактных, включая лиц с хроническими нервно-соматическими заболеваниями. Исследования продемонстрировали, что однократная вакцинация против ме-нингококковой инфекции детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями предотвращает развитие манифестных форм МИ как в эпидемическом очаге, так и в течение последующих 2-х лет от законченной иммунизации.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в практику работы медицинского училища №3 (г. Москва), Морозовской детской городской клинической больницы, рекомендуются для широкого использования в практическом здравоохранении.

Основные положения работы используются в практике лекционного курса и семинарских занятий на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и кафедры инфекционных болезней у детей московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 20 ноября 2009 года.

Основные положения диссертации доложены на 2-й Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы менингококко-вой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» (Москва, 2008), на Инфекционной секции Московского городского общества педиатров (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 работа в издании, рекомендуемом ВАК. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 43 отечественных и 105 зарубежных источников. Диссертация содержит 20 таблиц и 5 рисунков.

Материалы и методы исследований

Работа проводилась в период с ноября 2006 по май 2008 года на базе кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор В.Ф. Учайкин) совместно с Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области (руководитель - к.м.н., О.Л. Гавриленко). Клиническая часть работы выполнена в ГОУ СПО г. Москвы Медицинское училище № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы, детском саду №1 г. Егорьевска Московской области, Красносельской школе-интернате подольского района Московской области. Серологические исследования проводились в лаборатории кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе филиала ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского (зав. лабораторией - доцент, к.м.н. В.А. Конев).

Для решения поставленных задач в работе использовали эпидемиологические, серологические, клинико-лабораторные и статистические методы исследования.

В исследовании приняло участие 272 человека в возрасте от 2-х лет и старше, из них 185 - с хроническими соматическими и нервными заболеваниями. Группу практически здоровых составили 87 человек (табл. 1).

Таблица 1. Распределение лиц по возрасту с учетом основного диагноза

Диагнозы 2-17 лет (п=170) 18 лет и старше (п=102) Всего (п=272)

Аллергические заболевания 31 27 58

Заболевания ЛОР-органов 41 30 71

Заболевания сердечно -сосудистой системы 14 10 24

Заболевания почек и мо-чевыводящих путей 6 9 15

Эндокринные заболевания 4 3 7

Нервно - психические заболевания 10 - 10

Практически здоровые 64 23 87

Всего 170 102 272

Из 272 человек детей в возрасте от 2 до 17 лет включительно было 170 (I группа), лиц в возрасте 18 лет и старше - 102 человека (II группа). Лиц с нарушенным состоянием здоровья в I группе было 106 человек (62,4%), во II группе - 79 (77,5%). Таким образом, количество лиц, страдающих нервно-соматическими заболеваниями, было приблизительно одинаковым в обеих группах.

В группе детей 59 человек были в возрасте от 2 до 6 лет (35%), 38 (22%) - 7-13 лет, 73 человека (43%) - 14-17 лет (рис. 1).

80 у-----------------------------------------------------------------------

70 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

60....................................................................................... ...............

50 -------------------------------------- ------40-------- --------------------------- -------

30 -----------------------------------------------------------------

20---------- --------------- ------------- ------

10-------- ------------- -------------- --------

0-1---,---,........' ..........,

2-6 лет (п=59) 7-13 лет (п=38) 14-17 лет (п=73)

Рис. 1. Возрастная структура детей 2-17 лет (п=170)

Анализ историй развития показал, что у 41 ребенка имела место патология ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический гайморит). Аллергические заболевания (бронхиальная астма, поллиноз) были диагностированы у 31, нервно-психическая патология (гидроцефальный синдром и др.) - у 10, заболевания почек и мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит, гидронефроз) - у 6, эндокринные расстройства (сахарный диабет 1 типа, ожирение, гипотиреоз) - у 4 детей. Группу сравнения составили 64 практически здоровых ребенка (37,6%) (табл. 2).

Таблица 2. Распределение детей по возрасту учетом основного диагноза (п=170)___

Диагноз 2-6 лет 7-13 лет 14-17 лет Всего

(11=59) (п=38) (п=73) (п=170)

Аллергические забо- 19 8 4 31

левания

Заболевания ЛОР- 22 10 9 41

органов

Заболевания сердеч- 4 4 6 14

но - сосудистои сис-

темы

Заболевания почек и 1 3 2 6

мочевыводящих пу-

тей

Эндокринные заболевания - 1 3 4

Нервно - психические заболевания 7 2 1 10

Практически здоровые 20 10 48 64

Всего 59 38 73 170

Среди взрослых преобладали лица с заболеваниями ЛОР-органов (30), аллергическими заболеваниями (27), заболеваниями ССС (10), почек (10), эндокринной системы (3). Группу сравнения составили 23 практически здоровых человека (22,5%).

Все 272 человека были привиты против менингококковой инфекции серогруппы А (213) или А+С (59). Отбор на вакцинацию проводился среди лиц ранее не вакцинированных против менингококковой инфекции или привитых 5 и более лет назад, а также не болевших ранее манифестными формами менингококковой инфекции.

Для вакцинации были использованы полисахаридные менингококко-вые вакцины: «Вакцина менингококковая группы А полисахаридная» (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия), «Полисахаридная менингококковая вакцина А+С» (Sanofi Pasteur, Франция). Введение менингокок-ковых вакцин осуществлялось в соответствии с утвержденной инструкцией по их применению (табл. 3).

Таблица 3. Дозы и способы введения менингококковых вакцин

Вакцина Кол-во человек Доза (мл) Способ введения

2-8 лет >9 лет

Вакцина менингококковая группы А полисахаридная 213 0,25 0,5 подкожно

Полисахаридная менингококковая вакцина А+С 59 0,5 0,5 внутримышечно

Сочетанную вакцинацию с другими вакцинами календаря прививок получило 59 человек. Другие вакцины вводились в соответствии с действующим календарем профилактических прививок РФ.

Среди детей младше 18 лет моновакцинацию менингококковой вакциной получило 145 человек, в сочетании с другими препаратами - 25 детей. Среди лиц старшего возраста моновакцину получили 68 человек и в сочетании с другими вакцинами - 34 человека. Все вакцины были введены одновременно в разные части тела (рис. 2).

п = 272

1 1

Дети младше 18 лет Лица старше 18 лет

п 170 п 102

1 1 1

Менингокок- Менингокок- Менингокок- Менингокок-

ковая поли- ковая полиса- ковая поли- ковая полиса-

сахаридная харидная вак- сахаридная харидная вак-

вакцина цина + другая вакцина цина + другая

п= 145 вакцина п = 68 вакцина

п = 25 п = 34

Рис. 2. Возможные сочетания вакцинных препаратов.

Среди используемых в исследовании других вакцинных препаратов были как инактивированные, так и живые вакцины. Инактивированную вакцину против гепатита В (ГВ) получили 10 человек I группы и 21 человек II группы. Живые вакцины, включая коревую (ЖКВ), паротитную (ЖПВ), паротитно-коревую (ЖПКВ) или краснушную вакцины, получили 14 человек 1 группы и 13 человек II группы. Два человека из И группы были вакцинированы тремя препаратами одновременно (табл. 4).

Таблица 4. Количество лиц в зависимости от введения 1,2-х или 3-х вакцин______ _ _

Вакцины Дети 2-17 лет (п=170) Лица 2 18 лет (п=102) Всего

МенА 86 68 154

МенАС 59 - 59

МенА + ГепВ 10 21 31

МенА + ЖКВ 2 2 4

МенА + ЖПВ 11 5 16

МенА + краснушная 2 3 5

МенА + ЖПКВ - 1 1

МенА + ГепВ + ЖПВ - 1 1

МенА + ЖПВ + краснушная - 1 1

Всего 170 102 272

Среди других вакцин, вводимых одновременно с вакциной против менингококковой инфекции, были использованы: «Шанвак-В», рекомби-нантная вакцина против гепатита В (Shanta Biotecnics PVT LTD, Индия), «Вакцина коревая культуральная живая» (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия), «Вакцина паротитная культуральная живая сухая» (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия), «Вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая» (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия), «Вакцина против краснухи живая аттенуированная» (Serum Institute Of India LTD, Индия). Все вакцины вводились в соответствии с инструкцией по применению (табл. 5).

Таблица 5. Дозы и способы введения других вакцин

Вакцина Кол-во Доза (мл) Способ

человек введения

2-17 лет >18 лет

Шанвак-В 32 0,5 1,0 внутримышечно

Вакцина коревая куль-туральная живая 4 0,5 0,5 подкожно

Вакцина паротитная культуральная живая сухая 18 0,5 0,5 подкожно

Вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая 1 0,5 0,5 подкожно

Вакцина против краснухи живая аттенуирован-ная 2 0,5 0,5 подкожно

На каждого вакцинированного ребенка заполнялась индивидуальная карта обследования, в которой отмечались: паспортная часть, развернутый клинический диагноз, анамнестические данные, проведенная вакцинация в рамках календаря профилактических прививок, начало и развитие основного заболевания, проводимые терапевтические мероприятия, даты вакцинации, течение поствакцинального периода (местные и общие реакции, течение основного заболевания), результаты лабораторных методов исследования на протяжении всего периода наблюдения.

Клиническая оценка реактогенности вакцин проводилась путем регистрации частоты и степени проявления общих и местных реакций в течение 5 дней после прививки.

Иммуногенность менингококковых вакцин оценивалась методом реакции пассивной гемагглютинации (РИГА) в парных сыворотках с использованием «Диагностикума эритроцитарного А и С жидкого» (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия). Для этого проводился 2-х-кратный забор крови из вены в день и через месяц после вакцинации. Оценивались процент сероконверсий (количество серопозитивных лиц) и наличие нарастания титра антител в 4 и более раз.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью программы БТАТ18Т1КА 7.0 для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия «хи-квадрат».

Результаты исследований

Проведенное исследование показало полную безопасность вакцинации против МИ детей от 2-х до 17 лет с хронической соматической и нервной патологией. Постпрививочные реакции одинаково часто наблюдались у детей с хронической патологией и здоровых детей - в 19,5% и 18,8% соответственно. При этом как у здоровых, так и у детей с хроническими заболеваниями местные реакции преобладали над общими и составили 17,3% и 15,1% соответственно (табл. 6).

Таблица 6. Количество детей, имеющих поствакцинальные реакции после

введения вакцины против МИ (п=145)

Поствакцинальные реакции Здоровые дети (п=53) С нарушенным состоянием здоровья (п=92) Всего (п=145)

абс. % абс. % абс. %

Местные реакции всего, из них: 8 15,1 16 17,3 24 16,5

болезненность 8 15,1 16 17,3 24 16,5

инфильтрат 2 3,7 3 3,3 5

отечность 3 5,7 4 4,3 7

Общие реакции всего, из них: 2 3,7 2 2,2 4 2,7

нарушение самочувствия 2 3,7 2 2,2 4 2,7

повышение температуры тела до 37,0-37,5С 1 1,9 2 2,2 3 2,1

повышение температуры тела до 37,6-38,5С - - - - - -

повышение температу- - - - - - -

ры тела выше 38,5С

Всего 10 18,8 18 19,5 28 19,2

У здоровых взрослых и лиц с хронической патологией какие-либо реакции слабой и средней силы отмечались с одинаковой частотой - в 25% случаев. При этом также как и у детей 1-й группы, преобладали местные реакции, частота которых составила 16,6% у здоровых и 17,6% у лиц с нарушенным состоянием здоровья. Общие реакции наблюдались в 8,3% и 7,1% у здоровых и лиц с хронической нервно-соматической патологией соответственно.

Тяжелых реакций или поствакцинальных осложнений мы не наблюдали ни в одном случае как в I группе детей, так и среди лиц старше 18 лет II группы.

Наблюдение за вакцинированными, имеющими какие-либо хронические заболевания, в течение 1 месяца поствакцинального периода не выявило также и обострений хронических нервно-соматических заболеваний.

Сопутствующие острые заболевания в поствакцинальном периоде, такие как ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, наблюдались одинаково часто как у здоровых лиц, так и у лиц с нарушенным состоянием здоровья в I и И группах (табл. 7).

Таблица 7. Острые заболевания поствакцинального периода (п=24)

Заболевания Дети 2-17 лет Лица >18 лет

Здоровые С хроническими заболеваниями Здоровые С хроническими заболеваниями

Острые инфекционные заболевания: 8 10 2 3

• ОРВИ/ОРЗ 7 8 2 3

Острый бронхит 1 - - -

Ветряная оспа - 2 - -

Другие состояния 1

Всего 9 10 2 3

Следующим этапом работы было оценить показатели специфического иммунного ответа на вакцинацию против менингококковой инфекции у детей и взрослых с хроническими заболеваниями.

ГТротективный иммунитет сформировался у всех вакцинированных (100%). Нами был выявлен типоспецифический характер формируемого поствакцинального иммунитета. При вакцинации против менингококка се-рогруппы А специфические антитела к серогруппе С не выработались ни в одном случае. Доля лиц с высоким титром специфических антител (>1:80) на серогруппу А была приблизительно одинаковой среди здоровых детей и детей с хроническими заболеваниями и составила 61% и 69% соответственно (табл. 8).

Таблица 8. Показатели специфического иммунного ответа на серогруппу А у детей (п=145)

Титр антител Здоровые (п=53) Хронические заболевания (п=92) Всего (п=145)

абс. % абс. % абс. %

Нет ответа - - - - - -

Менее 1:40 1 2 - - 1 1

1:40-1:80 20 38 29 32 49 34

£1:80 32 60 63 68 95 66

Всего 53 100 92 100 145 100

Отсутствие различий в формировании уровней антител у здоровых детей и детей с хроническими заболеваниями позволило нам провести оценку показателей иммунного ответа в зависимости от возраста среди всех 145 детей. Полученные данные показали, что количество серопози-

тивных лиц с высоким титром антител (>1:80) превалировало во всех возрастных группах детей и составило 53% среди детей 2-6 лет, 69% - 7-13 лет, 80% -14-17 лет (табл. 9).

Таблица 9. Распределение титров антител на серогруппу А у детей в зави-

симости от возраста

Титр антител 2-6 лет 7-13 лет 14-17 лет Всего

(п= 59) (п= 38) (п=48) (п= 145)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет ответа - - - - - - - -

Менее 1:40 - - 1 2 - - 1 1

1:40-1:80 28 47 11 29 10 21 49 33

>1:80 31 53 26 69 38 79 95 66

Анализ показателей специфического иммунитета на серогруппу С показал, что в 100% случаев уровень титра антител находился в пределах 1:40-1:80.

Изучение показателей специфического иммунитета на серогруппу А у 68 человек старше 18 лет (II группа), также как и у детей, показало выработку специфических антител в 100% случаев. При этом, более половины привитых выработали специфические антитела в титре >1:80, что составило 67% и 61% соответственно среди здоровых и лиц с хроническими заболеваниями (табл. 10).

Таблица 10. Показатели специфического иммунного ответа на серогруппу

А у взрослых >18 лет (п=68).

Титр антител Здоровые Хронические Всего

(п= 12) заболевания (п=68)

(п= 56)

абс. % абс. % абс. %

Нет ответа - - - - - -

Менее 1:40 - - 1 2 1 2

1:40-1:80 4 34 21 38 25 37

>1:80 8 67 34 61 44 65

Всего 12 100 56 100 68 100

Резюмируя полученные данные, можно сказать, что вакцинация против менингококковой инфекции серогруппы А не приводит к выработке иммунитета к другим серогруппам менингококка, что свидетельствует о типоспецифическом характере поствакцинального иммунитета. Однократное введение полисахаридных менингококковых вакцин А и А+С детям старше 2-х лет и взрослым приводит к выработке типоспецифического иммунного ответа в 100% случаев, включая здоровых и лиц с хроническими нервно-соматическими заболеваниями. При этом, уровень специфических антител в большинстве случаев формируется в высоких титрах (>1:80) и не зависит от возраста.

Одной из задач нашего исследования было изучить клинические проявления поствакцинальных реакций при сочетанном введении менингококковой вакцины с вакцинами календаря прививок у детей и взрослых, страдающих хроническими нервно-соматическими заболеваниями.

Полученные нами данные показали отсутствие выраженных различий в частоте поствакцинальных реакций у здоровых детей и детей с хронической патологией как после введения только вакцины против МИ, так и при введении ее с вакцинами календаря прививок.

В поствакцинальном периоде какие-либо реакции слабой или средней силы наблюдались в 18,8% и 28,5% соответственно у здоровых детей, получивших моно- и сочетанную вакцинацию. Аналогичные данные наблюдались и среди детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями - 19,5% и 27,2% соответственно. Местные реакции преобладали над общими в обеих группах (табл. 11).

Таблица 11. Количество детей, имеющих поствакцинальные реакции при сочетанной вакцинации

Поствакцинальные Моно Сочетанная

реакции (п=145) (п=25)

Здоровые Больные Здоровые Больные

(п=53) (п=92) (п=14) (п=11)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Местные реакции, из них 8 15 16 17,3 3 21,4 2 18,1

болезненность 8 15 16 17,3 3 21,4 2 18,1

инфильтрат 2 3,7 3 3,3 2 14,3 1 9

отечность 3 5,7 4 4,3 1 7,1 1 9

Общие реакции, из них 2 3,7 2 2,1 1 7,1 1 9

нарушение самочувствия 2 3,7 2 2,1 1 7,1 1 9

повышение температуры тела до 37,0-37,5С 1 1,9 2 2,1 - - 1 9

повышение температуры тела до 37,6-38,5С

повышение температуры тела выше 38,5С - - - - - - - -

Всего 10 18,8 18 19,5 4 28,5 3 27,2

Изучение иммунного ответа также показало отсутствие явных разли-

чий в уровнях специфических антител у привитых только против МИ или при одновременном введении ее с вакцинами календаря прививок. В большинстве случаев иммунный ответ был напряженным и превышал титр >1:80. Так, доля детей с титром >1:80 составила 60,3% и 68,4% у здоровых детей, соответственно получивших моно и сочетанную вакцинацию. У детей с хроническими заболеваниями - 64,2% и 63,6% соответственно.

Изучение клинических проявлений реакций и иммунного ответа на моно и сочетанную вакцинацию против МИ с вакцинами календаря прививок у 102 взрослых практически здоровых и имеющих хроническую нервно-соматическую патологию показало, что частота клинических проявлений реакций на введение вакцины против МИ у них не различается и составляет 25%. При иммунизации несколькими вакцинами одновременно реакции наблюдаются в 23,8% случаев у практически здоровых взрослых и у 30,8% лиц, страдающих хронической патологией.

Иммунный ответ на вакцинацию против МИ у лиц старше 18 лет не имел явных различий в уровне титра специфических антител у привитых

только против МИ или при одновременном введении ее с вакцинами календаря прививок. Как и у детей, протективный иммунный ответ выработался в 100% случаев; у большинства взрослых регистрировались высокие уровни антител (>1:80). Доля лиц с уровнем антител, превышающим 1:80 составила 67% и 66,7% у здоровых взрослых, получивших моно и сочетан-ную вакцинацию и, 61% и 61,5% соответственно у лиц с нарушенным состоянием здоровья (табл. 12).

Таблица 12. Иммунный ответ на вакцину против МИ и при сочетании ее с вакцинами календаря прививок у детей

Титр антител Здоровые (п=145) Больные (п=14)

Моно (п=53) Сочетанная (п=92) Моно (п=14) Сочетанная (п=11)

Нет ответа - - - -

<1:40 1 (2%) - - 1 (9,2%)

1:40-1:80 20 (37,7%) 5 (35,7%) 29 (31,5%) 3 (27,2%)

>1:80 32 (60,3%) 9 (64,2%) 63 (68,4%) 7 (63,6%)

Нами была проведена противоэпидемическая и профилактическая оценка эффективности вакцинации против менингококковой инфекции у детей и взрослых с хроническими заболеваниями. С этой целью в течение 2-х лет после однократной вакцинации оценивалась инфекционная заболеваемость МИ в коллективах детей и взрослых, получивших как пред-, так и постэкспозиционную профилактику МИ.

В плановом порядке (предэкспозиционная профилактика) вакцину против МИ получили учащиеся школы-интерната (38) и студенты-медики (175).

Постэкспозиционную профилактику МИ получили дети детского сада в связи со случаем генерализованной формы МИ у 1 ребенка.

Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии манифестных форм МИ в обоих коллективах в течение 2-х лет после законченной иммунизации против МИ.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что вакцинация против МИ у детей от 2-х лет и взрослых, страдающих хроническими нервно-соматическими заболеваниями безопасна, иммуно-логически и профилактически эффективна и не отличается по своим характеристикам от практически здоровых лиц. Сочетанная вакцинация против МИ с календарными прививками не влияет на иммуногенность и реак-тогенность менингококковых вакцин, что позволяет рекомендовать их для широкого использования среди детей, в том числе с нарушенным состоянием здоровья. Профилактическая эффективность однократной вакцинации против МИ у детей и взрослых составляет по меньшей мере 2 года от законченной иммунизации. Выводы

1. Вакцинопрофилактика менингококковой инфекции у детей 2-17 лет с хроническими нервно-соматическими заболеваниями безопасна и сопровождается клиническими проявлениями реакций слабой и средней силы в 18,8% случаев, что практически не отличается от здоровых детей (19,5%).

2. Вакцинация против менингококковой инфекции серогрупп А и С является оправданной у детей, в том числе имеющих хронические нервно-соматические заболевания, в связи с отсутствием у них иммунитета к менингококку.

3. Однократное введение полисахаридной менингококковой вакцины А или А+С детям старше 2-х лет приводит к выработке типоспецифиче-ского иммунного ответа в 100% случаев, в том числе у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями. При этом, уровень спе-

цифичсских антител в большинстве случаев формируется в высоких титрах (>1:80) и не зависит от возраста.

4. Сочетанное введение менингококковой вакцины с вакцинами календаря прививок детям с различными хроническими нервно-соматическими заболеваниями сопровождается клиническими проявлениями реакций слабой и средней силы в 27,2% и формированием протективного иммунитета в 100% случаев.

5. Вакцинопрофилактика менингококковой инфекции у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями является профилактически эффективной, что подтверждается отсутствием случаев манифестных форм менингококковой инфекции в течение 2-х лет после иммунизации.

Практические рекомендации

1. Низкая реактогенность и высокая иммуногенность менингококковых полисахаридных вакцин позволяет рекомендовать их для вакцинации детей с хроническими нервио-соматическими заболеваниями.

2. Вакцинопрофилактика менингококковой инфекции у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями может проводиться одновременно'с вакцинами календаря прививок в разные части тела.

3. Однократная вакцинация против менингококковой инфекции у детей и взрослых с хроническими нервно-соматическими заболеваниями является профилактически эффективной по меньшей мере 2 года с момента ее проведения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ртищев А.Ю., Шамшева О.В. Проблема менингококковой инфекции у детей: пути решения. //Детские инфекции. 2009. - №3. - С. 31-35.

2. Ртищев А.Ю., Шамшева О.В., Каира А.Н. Иммуногенность и безопасность менингококковой полисахаридной вакцины у детей с хроническими заболеваниями // Материалы VII Российского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - Москва, 3-5.12.2008. - С. 125.

3. Ртищев АЛО., Шамшева О.В., Каира А.Н. Вакцинопрофилактика менингококковой инфекции у детей с хроническими заболеваниями // Материалы 2-й Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». - Москва, 20-21.10.2008. - С. 25.

Подписано в печать21.10.2010 Заказ № 61 Тираж 40 экз.

Отпечатано в ООО «Копировальный центр Маросейка» г. Москва, ул. Маросейка, д. 15 Телефон 641-02-75

Менингококковая инфекция (МИ) у детей сохраняет свою актуальность во всем мире по причине повсеместного распространения и определенных трудностей эпидемиологического контроля. Продолжает оставаться эндемичным регионом практически вся территория африканского континента. По данным Африканского регионального офиса ВОЗ в 2009 году на территории 14 стран «менингитного» пояса отмечено 28 421 случай МИ и 3 009 смертельных исходов (летальность - 10,6%) [95]. Самая крупная эпидемия была зарегистрирована в Африке в 1996 году, когда заболело 250 000 человек, а количество летальных случаев превысило 25 000 человек [53].

На территории России ежегодно регистрируется до 4000 и более случаев заболевания МИ. После последнего подъема заболеваемости в 2003 году (3,09 на 100 тыс. населения) в настоящее время отмечается тенденция к снижению общего числа регистрируемых случаев инфекции. Так, в 2009 году показатель заболеваемости составил 1,45 на 100 тыс. населения (самый низкий за последние годы). Несмотря на то, что такая же тенденция наблюдается и среди детского населения, заболеваемость у детей- значительно выше, чем у взрослых и составила 5,73 на 100 тыс. детей младше 18 лет в 2009 году. На детей младше 1 года приходится.31% от всех заболевших детей до 17 лет включительно; в этой возрастной группе отмечается самыйг высокий показатель заболеваемости - 28,24 на 100 тыс. детей. При этом на долю генерализованных форм МИ (менингит, менингококкемия) приходится не менее 60-70% всех зарегистрированных случаев заболевания, как у взрослых, так и у детей. В 2009 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 240 летальных исходов, в т.ч. 173 - у детей до 17 лет включительно. Практически в 100% случаев летальные исходы связаны с генерализованными формами заболевания. [122, 138].

Между тем, опыт ряда стран Европы и США показывает эффективность массовой вакцинопрофилактики МИ. Так, в Великобритании за первый год массовой вакцинации против МИ серогруппы С (2001-2002 гг.) при охвате 80% среди детей 1-го года жизни, 84% среди детей раннего возраста, 76% среди дошкольников, и 86%-87% среди школьников эффективность составила от 88% до 98% в разных возрастных группах [20, 22]. В Ирландии за первые 3 года вакцинопрофилактики число регистрируемых форм МИ снизилось с 13,1 до 5,9 на 100 тыс. населения [51].

Массовая вакцинация подразумевает иммунизацию лиц и с нарушенным состоянием здоровья. В эту группу входят лица с различными хроническими нервно-соматическими заболеваниями. Однако работ по изучению безопасности и эффективности полисахаридных менингококко-вых вакцин у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями мы не нашли, что и послужило целью данного исследования.

Цель исследования:

Изучить иммуногенность и реактогенность менингококковой поли-сахаридной вакцины у детей с хроническими нервно - соматическими заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления реакций на вакцинацию против менингококковой инфекции у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями;

2. Определить исходный уровень специфического иммунитета против менингококков серогрупп А и С у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями;

3. Оценить показатели специфического гуморального иммунитета на вакцинацию против менингококковой инфекции серогруппы А у детей хроническими заболеваниями;

4. Оценить показатели специфического гуморального иммунитета у детей хроническими нервно-соматическими заболеваниями при сочетанием введении менингококковой вакцины серогруппы А с вакцинами календаря прививок;

5. Изучить профилактическую эффективность вакцинации против менингококковой инфекции у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями.

Научная новизна

Впервые в результате данного исследования установлено, что клинические проявления реакций на вакцинацию против МИ у детей 2-17 лет с хроническими нервно-соматическими заболеваниями практически не отличаются от здоровых детей. При этом реакции слабой и средней силы наблюдаются в 19,5% и 18,8% соответственно.

Выявлено, что однократное введение полисахаридной менингококковой вакцины А или А+С детям старше 2 лет сопровождается выработкой типоспецифического ответа* практически в 100% случаев у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями.

Установлена профилактическая эффективность вакцинопрофилакти-ки против МИ у детей, страдающих хроническими заболеваниями, о чем свидетельствует отсутствие случаев манифестных форм в течение двух лет наблюдения после проведенной вакцинации.

Практическая значимость

Проведенные исследования показали, что вакцинация против МИ у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями безопасна, сопровождается реакциями слабой и средней силы в 19,5% случаев. При этом специфические антитела вырабатываются в 100% случаев, что позволяет рекомендовать проведение вакцинации в рамках календаря прививок.

Показано, что вакцинация против МИ, в т.ч. детям с хроническими нервно-соматическими заболеваниями можно проводить одновременно с вакцинами календаря прививок. При этом одновременное введение менин-гококковых вакцин и вакцин против гепатита В, кори, краснухи и эпидемического паротита сопровождается реакциями в 28,5%.

Исследования показали, что профилактический эффект однократной вакцинации против МИ у детей и взрослых с хроническими нервно-соматическими заболеваниями составляет не менее двух лет. Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ГОУ СПО Медицинское училище №3 Департамента здравоохранения г. Москвы, Мо-розовской детской городской клинической больницы, рекомендуются для широкого использования в практическом здравоохранении.

Основные положения работы используются в практике лекционного« курса и семинарских занятий на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического> факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и кафедры инфекционных болезней^у детей московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 20 ноября 2009 года.

Основные положения диссертации доложены на 2-й Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы менингококко-вой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» (Москва, 2008), на Инфекционной секции Московского городского общества педиатров (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации

выводы

1. Вакцинопрофилактика менингококковой инфекции у детей 2-17 лет с хроническими нервно-соматическими заболеваниями безопасна и сопровождается клиническими проявлениями реакций слабой и средней силы в 19,5% случаев, что практически не отличается от здоровых детей (18,8%).

2. Вакцинация против МИ серогрупп А и С является оправданной у детей, в том числе имеющих хронические нервно-соматические заболевания, в связи с отсутствием у них иммунитета к менингококку.

3. Однократное введение полисахаридной менингококковой вакцины А или А+С детям старше 2-х лет приводит к выработке типоспецифиче-ского иммунного ответа в 100% случаев, в том числе у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями. При этом, уровень специфических антител в большинстве случаев формируется в высоких титрах (>1:80) и не зависит от возраста.

4. Сочетанное введение-менингококковой вакцины с вакцинами календаря прививок детям с различными хроническими нервно-соматическими заболеваниями сопровождается клиническими проявлениями реакций в 28,5% случаев против 19,5% - при введении моновакцины и формированием протективного иммунитета в 100% случаев.

5. Вакцинопрофилактика МИ у детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями является профилактически эффективной, что подтверждается отсутствием случаев манифестных форм МИ в течение 2-х лет после иммунизации.

Практические рекомендации

1. Низкая реактогенность и высокая иммуногенность менингококковых полисахаридных вакцин позволяет рекомендовать их для вакцинации детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями.

2. Вакцинопрофилактика менингококковой инфекции у -детей с хроническими нервно-соматическими заболеваниями может проводиться одновременно с вакцинами календаря прививок.

3. Вакцинация против менингококков А и С полисахаридными вакцинами А и А+С остается актуальной в связи с преобладанием в циркуляции на территории России менингококка серогруппы А.

4. Однократная вакцинация против МИ у детей и взрослых с хроническими нервно-соматическими заболеваниями является профилактически эффективной по меньшей мере 2 года с момента ее проведения.