Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность иммуномодулирующей терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей

На правах рукописи

Суслова Елена Викторовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

У ДЕТЕЙ

14.00 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2008

003171611

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Иллек Ян Юрьевич

Суринов Владимир Александрович Муратова Наталья Геннадьевна

Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится О/'Р/' 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера» Росздрава по адресу 614000, г. Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская медицинская академия имени академика ЕА Вагнера» Росздрава по адресу 614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26

д и

Автореферат разослан « » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В В Щекотов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре хронических заболеваний органов пищеварения у детей одно из первых мест принадлежит язвенной болезни, которая является медико-социальной проблемой, заслуживающей дальнейшего изучения как в плане углубленного исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения, так и совершенствования методов диагностики и лечения

В соответствии с современным определением язвенная болезнь -хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развития протеолиза слизистой оболочки В структуре язвенной болезни у детей превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, на которую приходится 81% всех случаев заболевания, язвенная болезнь желудка встречается в 13%, а сочетания язвы двенадцатиперстной кишки и желудка диагностируются в 6% случаев (Баранов А А с соавт, 2005)

Существует большое число теорий, объясняющих возникновение язвенной болезни (сосудистая, гастритическая, токсическая, пептическая, ацидотическая, нервно-вегетативная, нервно-рефлекторная и др), которые основаны на выявлении отдельных патогенетических факторов и которые сыграли положительную роль в выяснении механизмов язвеобразования В настоящее время установлено, что язвенная болезнь относится к полиэтиологическим заболеваниям и среди многих факторов, предрасполагающих к ее формированию, важнейшее место принадлежит генетически обусловленному повышению агрессивности желудочного сока и инфекции Helicobacter pylory (Сапожников В Г, 1995, Фролькис А В , 1995, Баранов А А с соавт, 1996, Мараховский КЮ, Мараховский ЮХ, 1997, Лапина Т Л , 1999, Аруин Л И, 1999, Саламайкин И И , 2000) Вместе с тем, известно, что желудочно-кишечному тракту принадлежит важная роль в поддержании иммунного гомеостаза Поэтому заболевания органов пищеварения сопровождаются дисфункцией иммунной системы и, наоборот, поражение иммунной системы может вы-звать патологические изменения в деятельности органов желудочно-кишечного тракта (Бейер Л В с соавт, 1993, Санин А Б, Манько В М, 1993, Лежнина И В, 1995, Кузнецова О А с соавт, 1999, Баранов А А с соавт, 2006, Смирнова Г И , 2006) При язвенной болезни выявляются выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности (Чередниченко А М с соавт, 1996, Муталов А Г, Нижевич А А , 1999), что служит показанием для включения иммунокоррегирующей тералии в комплексное лечение больных (Белозеров В П , Добродеева Л К , 1996)

В последние годы в клинической практике достаточно широко используется иммуномодулятор нового поколения - имунофан, который

обладает противовоспалительным, иммунокорригирующим, мембрано-сгабилизирующим и антиоксидантным действиями, регулирует продукцию цитокинов (Лебедев В В с соавт, 1998) В литературе представлены данные о высокой терапевтической эффективности и положительном влиянии имунофана на параметры иммунологической реактивности при тяжелой пневмонии, атопическом дерматите, атонической бронхиальной астме, ювенильном ревматоидном артрите, обструктивном пиелонефрите и других заболеваниях у детей (Лебедев В В с соавт, 1996, 1998, Иллек Я Ю с соавт, 1997, 1998, 2000, 2002, 2004, 2005, Леушина Н П , 1998, Муратова Н Г , 1998, 2007, Токарев АН, 1999, 2001, Суетина ИГ, 2000, Усенко ДВ, 2001, Погудина Е Н, 2003, Шутова О В, 2006, Разин М П, 2007) Однако мы не встретили в доступной литературе сообщений о результатах исследования клинико-лабораторных и иммунологических показателей у детей с язвенной болезнью, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, что послужило основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы

Цель исследования. Изучить клинико-лабораторные параметры и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, исследовать влияние комплексного лечения в сочетании с имунофаном на указанные показатели у больных

Задачи исследования:

1) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучить клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей подросткового возраста,

2) дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в периодах обострения и клинической ремиссии,

3) сопоставить клинико-лабораторные и иммунологические показатели у группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших общепринятую терапию, и у группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном,

4) на основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения параметров иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обосновать целесообразность включения иммуномодулирующей терапии в комплексное лечение этих больных

Положения, выносимые на защиту:

- у детей с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в остром периоде заболевания выявлялись выраженные сдвиги показателей периферической крови и иммунологической реактивности,

- у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших общепринятую терапию, при наступлении клинической ремиссии, сохранялись сдвиги параметров периферической крови и иммунитета,

- у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, констатировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей и наступление клинической ремиссии, нормализация большинства показателей периферической крови и иммунологической реактивности

Научная новизна. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проведено комплексное исследование клинико-лабораторных, эндоскопических и иммунологических показателей в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии Впервые дана сравнительная оценка клинико-лабораторных и иммунологических показателей у группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших общепринятую терапию, с этими показателями у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном

Практическая значимость и пути реализации работы. Установлена клинико-диагностическая значимость комплексного изучения клинико-лабораторных и иммунологических показателей для оценки эффективности проводимого лечения при язвенной болезни у детей Высокий терапевтический и иммуномодулирующий эффекты имунофана, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать широкое использование препарата в комплексе лечебных мероприятий у детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии

Личное участие автора в работе. Проведена работа с научной литературой Автором самостоятельно осуществлено наблюдение за обследованными детьми, проведен набор исследуемого материала и его статистическая обработка, анализ первичной документации и оценка результатов Освоена методика общепринятой и иммуномодулирующей терапии у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, проведено катамнестическое наблюдение больных

Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2007), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2007), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии (2007)

По теме диссертации опубликованы 5 работ

Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы и главы «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы» Материал диссертации изложен на 98 листах машинописи, содержит 9 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы включает 163 названия работ отечественных и иностранных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических, инструментальных и иммуноферментных методов, выполненных в отделениях и лабораториях Кировской городской детской клинической больницы (главный врач - Шнайдер В А) и Кировской областной детской клинической больницы (главный врач - Терёхин А П.), являющейся клинической базой кафедры детских болезней (заведующий - профессор Иллек Я Ю) Кировской государственной медицинской академии Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии (руководитель - профессор Зайцева ГА) Кировского НИИ гематологии и переливания крови

Под нашим наблюдением в период с 2003 по 2007 гг находилось 62 ребенка (32 мальчика и 30 девочек) с возрасте 12-15 лет со среднетяжелым течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Во время пребывания в стационаре 30 пациентов получали комплексную общепринятую терапию, 32 пациента - комплексное лечение в сочетании с имунофаном

У наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили клинические анализы периферической крови, мочи и кала, фракционное исследование желудочного сока, определение содержания пепсиногена в биосредах, осуществляли иммуноферментные, эндоскопические, электрокардиографические и ультразвуковые исследования, изучали состояние иммунологической реактивности Обследование больных ЯБДК проводили с согласия самих пациентов и их родителей

Общеклинические, электрокардиографические и ультразвуковые исследования, клинические анализы мочи и кала, изучение показателей периферической крови осуществляли у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки общепринятыми методами Результаты исследования показателей периферической крови у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 128 практически здоровых детей того же возраста

Для диагностики геликобактериоза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки применяли уреазный дыхательный тест (УДТ) с использованием радиоактивного стабильного углерода 13С и газового хроматомасс-спектрофотометра Результаты УДТ у больных ЯБДК оценивали как отрицательные (-), слабоположительные (+), положительные (++) и резко положительные (+++) Вместе с тем, у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводили количественное определение содержания специфических IgG-антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови двухстадийным иммуноферментным методом («Анти-Hehcobacter pylori ИФА COBAS CORE») с применением оборудования и набора реагентов фирмы «Хоффман-ла-Рош» (Швейцария)

Эндоскопические исследования у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки осуществляли с использованием гибких эзофагогастродуоденоскопов GIF-P20, GIF-Q30 и GIF-P30 фирмы «Ohmpus» (Япония)

Желудочную секрецию у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изучали методом фракционного зондирования по Лепорскому Н И с использованием тонкого зонда. В качестве «пробного завтрака» применяли 7% капустный отвар (Плетнева Н Г, 1987) Для оценки кислотообразования определяли количество желудочного сока (мл) и свободной HCI (мг) в тощаковой, базапьной и стимулированной фракциях, дебит-час свободной НС1 (мг/ч) в базапьной и стимулированной фракциях Результаты этих исследований у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 44 практически здоровых детей

Содержание пепсиногена изучали у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сыворотке крови, слюне, моче, поте и кале, взятие которых проводили в одно и то же время суток в одинаковых условиях (утром, натощак) Определение содержания пепсиногена в биосредах у больных язвенной болезнью проводили по протеолитической активности при рН = 1,5-2,0 по тирозину спектрофотометрически (Кост Е А , 1975), в качестве белкового субстрата использовалась лиофильно высушенная плазма крови, результаты исследования выражали в тир ед/мл Группу сравнения в этих исследованиях составили 44 практически здоровых ребенка

С целью объективной оценки функциональной активности гемо-саливарного, гемо-ренального, гемо-эккринного и гемо-интестинального барьеров по отношению к пепсиногену у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли коэффициент распределения (КР), который представляет собой отношение содержания исследуемого вещества в сыворотке крови к содержанию его в других биосредах (Судаков К.В , 1981) При этом, во внимание принимали только те значения КР у больных ЯБДК, которые отличались значительно (в 1,5 раза и больше) от его величины у практически здоровых детей.

Для выявления сдвигов иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки исследовали содержание

CD3-, CD4-, CD8- и С020-лимфоцитов в крови, определяли содержание иммуноглобулинов (Ig) G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия в цитоплазме нейтрофилов (НСТ-тест) Результаты исследования указанных показателей у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 118 практически здоровых детей

Содержание CD3-, CD4-, CD8-, С020-лимфоцитов в крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител, выпускаемых Нижегородским предприятием «Препарат» Результаты, полученные при исследовании содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови выражали в процентах и абсолютных числах Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 представлял собой отношение процентного содержания указанных клеток в крови

Концентрацию IgG, IgA, IgM в сыворотке крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям, результаты выражали в г/л Содержание ЦИК в сыворотке крови у больных язвенной болезнью определяли унифицированным методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий ДВ, 1987), результаты выражали в ед опт пл

ФАН у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса, по методу Потаповой С Г с соавт (1977), результаты выражали в процентах ФИ рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощенное одним фагоцитом При оценке НСТ-теста подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров РВ с соавт, 1992), результаты выражали в процентах

Цифровой материал, полученный при фракционном исследовании желудочного сока, исследовании содержании пепсиногена в биосредах, показателей периферической крови и иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обрабатывали методом вариационной статистики на персональном компьютере с вычислением среднеарифметической величины (М), среднеквадратического отклонения (8) и среднеквадратической ошибки (ш) Достоверность различий между сравниваемыми показателями (р) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и практически здоровых детей определяли по таблице Стьюдента-Фишера

Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по показателям функционального состояния желудка, периферической крови и иммунологической реактивности у практически здоровых детей,

проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием региональных климатогеографических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов Поэтому в качестве контроля нами были использованы данные, полученные сотрудниками кафедры детских болезней КГМА и сотрудниками лаборатории иммуногематологии КНИИ ГиПК при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в г Кирове

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди наблюдаемых нами пациентов было приблизительно одинаковое количество мальчиков и девочек Все больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являлись городскими жителями, большинство из них (64%) были из семей служащих Продолжительность заболевания у пациентов колебалась от 2 до 4 лет, рецидивы болезни возникали 1-2 раза в год, что указывает на среднетяжелое течение процесса У большинства наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (68%) была выявлена наследственная отягощенность в отношении гастродуоденальной патологии, при этом 28% родителей больных детей сами страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка Формированию болезни у наблюдаемых нами детей мог способствовать целый ряд неблагоприятных факторов наличие токсикоза и разные заболевания матери во время беременности, наличие признаков анте- и интранатальной гипоксии, ранний перевод детей на смешанное и искусственное вскармливание, наличие у них в анамнезе перенесенных инфекционных заболеваний, аллергического диатеза, пищевой и лекарственной аллергии и др

Все наблюдаемые больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки поступали в стационар с жалобами на боли в животе с локализацией в эпигастральной области (70%) или пилородуоденальной зоне (30%) В большинстве случаев боли в животе возникали у них натощак, более чем у трети пациентов сильные боли в животе отмечались до и после приема пищи, а у ряда пациентов сильная боль в животе возникала в ночное время Абдоминальный синдром почти у трети больных сопровождался рвотой, у половины больных - изжогой, более чем у четверти больных - метеоризмом, более чем у половины пациентов констатировались явления дисфагии У всех больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалось изменение общего состояния, беспокойство и раздражительность У большинства больных (85%) выявлялся красный дермографизм, у остальных (15%) - белый дермографизм, почти у четверти больных отмечалась

повышенная потливость ладоней. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялась склонность к артериальной гипотензии, почти у половины больных выслушивался функциональный систолический шум на верхушке сердца, у многих больных (41%) констатировалась брадикардия, реже (32%) - тахикардия. Изменения на ЭКГ (неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синусовая брадиаритмия и др.) обнаруживались у 74% больных. У большинства больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалась обложенность языка, констатировалось при пальпации напряжение брюшных мышц, выраженная болезненность в эпигастральной области или пилородуоденальной зоне, у отдельных больных отмечалось небольшое увеличение печени, у большинства больных выявлялись признаки гипомоторной или гипермоторной дискинезии желчного пузыря. У всех больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались положительные результаты уреазного дыхательного теста, выявлялось присутствие специфических IgG-антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови. При фракционном исследовании у пациентов обнаруживались признаки повышения кислотообразующей функции желудка (рис. 1), повышение содержания пепсиногена в сыворотке крови, слюне, поте и кале при снижении содержания пепсиногена в моче (рис. 2), повышение проницаемости мембран гемо-саливарного барьера и понижение проницаемости мембран гемо-ренального барьера для пепсиногена.

Тощакоеая фракция Базальная фракция Стимулированная фракция

|---1 I-1 I-

[ 1 у здоровы* детей J I у больных ЯБДК

Рис. 1. Показатели кислотообразующей функции желудка у больных ЯБДК.

В сыворотке В слюне, В моче, В поте, В кале,

крови, тир. ед/мл тир. ед/мл тир. ед/мл тир. ед/мл тир. ед/мл

^ у ЗДОРОВЫХ ДвТвЙ

ШЯЯШ У больных ЯВДК в период обострения ¡.-: Л : у больных ЯБДК в период ремиссии

Рис. 2. Содержание пепсиногена в биосредах у больных ЯБДК.

По данным литературы у детей с язвенной болезнью чаще обнаруживаются множественные язвы двенадцатиперстной кишки. Однако у наблюдаемых нами больных подросткового возраста при эндоскопическом исследовании в большинстве случаев (85%) обнаруживались единичные язвенные дефекты среднего размера с локализацией на передней или задней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки, гораздо реже (15%) выявлялись множественные язвенные дефекты (в количестве от 2 до 5) среднего диаметра на слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем, у всех пациентов обнаруживались признаки дуоденита, а у 17% больных - плоские эрозии в луковице двенадцатиперстной кишки.

Представленные выше данные свидетельствуют о том, что у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар отмечались клинические проявления, сдвиги лабораторных показателей и эндоскопическая картина, свойственные I клинико-эндоскопической стадии или периоду обострения заболевания.

Исследования, проведенные у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар, позволили выявить сдвиги показателей периферической крови, характерные для воспалительного процесса (рис. 3). Так, у наблюдаемых пациентов в периоде обострения заболевания констатировалось увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных

нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в крови. Аналогичные изменения гемограммы выявлялись у пациентов и перед выпиской из стационара.

период обострения период ремиссии

Рис. 3. Показатели периферической крови у больных ЯБДК.

Вместе с тем, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар и перед выпиской обнаруживались сдвиги показателей иммунологической реактивности.

Так, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялось увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоци-тов, увеличение абсолютного количества CD4-, CD8- и CD20-лимфоцитов в крови (рис. 4), повышение уровней иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке крови (рис. 5), значительное снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и НСТ-теста (рис. 6).

С04-л,107л

1X0.001

Сй4-Л,%

С04-л,Ю /л

С03-л,ю7л

р<0.001

С08-л,%

С020-л,Ю /л

С020-л,%

С020-Л.10 /Л

р<0Л1

период обострения период ремиссии

Рис. 4. Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у больных ЯБДК.

!д С, г/л

3,50 ■ 325-ЭДЮ-2,752,502252,001,75 ■ 1,50125 ■ 1.00 ■ 0,75 ■ 0,50 ■ 0.25

1д А, г/л

3,50325-ЭЛ0-2,75 ■ 2,502252,00 ■ 1,75 ■ 1,50 -1251,00 -0,75 ■ 0,50 ■ 025 ■

Л, г/л

р<0Д11

-4—

здоровые дети

период период обострения ремиссии 1 больные ЯБДК-

здоровые дети

период период обострения ремиссии 1-больные ЯБДК-

здоровые дети

период период обострения ремиссии -больные ЯБДК-

Рис. 5. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных ЯБДК.

ФАН, %

здоровые дети

р<0,001

р<0.001 -

-Ъ

период период обострения ремиссии ---больные ЯБДК->

ФИ

р<0,Ш1 р<ОД)'

здоровые дети

период период

обострения ремиссии 1-больные ЯБДК ——

нет-тест, %

здоровые дети

период период обострения ремиссии <-больные ЯБДК-

Рис. 6. Показатели фагоцитоза у больных ЯБДК.

В связи с целью и задачами, поставленными в работе, наблюдаемые дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были подразделены на две группы в зависимости от проводимого лечения. Первой группе больных (30 пациентов) во время пребывания в стационаре назначалось комплексное общепринятое лечение: антигеликобактерная терапия (де-нол в сочетании с амоксициллином, фуразолидоном и омепрозолом - однонедельная квадротерапия), диетотерапия, седативная терапия, антацидные препараты, Н2-блока-торы и М-холиноблокаторы, противорвотные средства, стимуляторы регенераторных процессов и витамины. Второй группе больных (32 пациента), наряду с указанным выше комплексным лечением, со второго дня пребывания в стационаре проводились инъекции имунофана (0,005% раствор в количестве 1,0 мл, подкожно, через два дня на третий, всего 5 инъекций); никаких осложнений и побочных реакций у пациентов, получавших инъекции имунофана, не регистрировалось. Повторный курс инъекций имунофана проводился пациентам второй группы через 3-4 месяца после выписки из стационара.

На фоне проводимой терапии у обеих групп больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалась положительная динамика клинических и лабораторных показателей, эндоскопической картины (таблица). Так, у пациентов через 5-7 дней от начала лечения отмечалось повышение аппетита, исчезновение тошноты, изжоги и метеоризма, напряжения и самостоятельных болей в животе, становилась возможной глубокая пальпация живота. Спустя 12-17 дней от начала лечения у наблюдаемых детей регистрировались уменьшение эмоциональной неустойчивости, исчезновение болезненности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации. При этом, у второй группы

больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым во время пребывания в стационаре проводилась комплексная терапия в сочетании с имунофаном, констатировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей (на 2-6 дней) и они выписывались из стационара в среднем на 5 суток раньше первой группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию Перед выпиской из стационара у больных язвенной болезнью двнадцатиперстной кишки отмечались отрицательные результаты уреазного дыхательного теста При эндоскопическом исследовании у первой группы пациентов на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки констатировалось образование «красного рубца», а у пациентов второй группы - «белого рубца» Таким образом, перед выпиской из стационара у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалась III клинико-эндоскопическая стадия заболевания или наступление клинической ремиссии

При наступлении клинической ремиссии у первой и второй групп больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялись неоднозначные сдвиги параметров периферической крови и иммунологической реактивности

У первой группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексную общепринятую терапию (табл 1), при наступлении клинической ремиссии отмечалось увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов в крови, небольшое повышение СОЭ В то же время, у второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексное лечение в сочетании с имунофаном (табл 1), в периоде клинической ремиссии обнаруживалось сравнительно небольшое увеличение абсолютного количества лимфоцитов при отсутствии существенных изменений количества других показателей периферической крови

У первой группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию (табл 1), при наступлении клинической ремиссии выявлялось увеличение относительного и абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов, увеличение абсолютного количества CD4-, CD8- и С020-лимфоцитов в крови, повышение уровней иммуноглобулинов G, А и М в сыворотке крови, снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и НСТ-теста У второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (табл 1), перед выпиской из стационара обнаруживалось увеличение относительного и абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов, увеличение абсолютного количества CD4- и С08-лимфоцитов в крови, небольшое понижение значений НСТ-теста при отсутствии существенных сдвигов других показателей иммунологической реактивности.

Таблица 1

Показатели эффективности общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с имунофаном

у больных ЯБДК

Больные ЯБДК, п = 62

получавшие общепринятую терапию, п = 30 получавшие лечение в сочетании с имунофаном, п = 32

Положительная динамика клинических показателей с наступлением клинической ремиссии Время пребывания в стационаре - 26,9±0,6 суток Более быстрая положительная динамика клинических показателей (на 2-6 дней) с наступлением клинической ремиссии Время пребывания в стационаре - 21,8±0,5 суток

Образование «красного рубца» на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, выявляемого при эндоскопическом исследовании перед выпиской из стационара Образование «белого рубца» на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, выявляемого при эндоскопическом исследовании перед выпиской из стационара

Увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов в крови, повышение СОЭ при наступлении клинической ремиссии Увеличение абсолютного количества лимфоцитов при отсутствии существенных изменений других показателей периферической крови при наступлении клинической ремиссии

Увеличение относительного и абсолютного количества СЭЗ-лимфоцитов, абсолютного количества CD4-, CD8- и С020-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG, IgA, IgM в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста при наступлении клинической ремиссии Увеличение относительного и абсолютного количества СЭЗ-лимфоцитов, абсолютного количества СБ4- и С08-лимфоцитов в крови, небольшое понижение значений НСТ-теста при отсутствии существенных изменений других показателей иммунитета при наступлении клинической ремиссии

Рецидив язвенной болезни через 7-10 месяцев после выписки из стационара Отсутствие рецидива язвенной болезни в течение года наблюдения

/

Катамнестическое наблюдение показало, что у первой группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию (табл 1), спустя 7-10 месяцев после выписки из стационара возникал рецидив заболевания У второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, подвергавшихся во время пребывания в стационаре комплексному лечению в сочетании с имунофаном и получивших через 3-4 месяца после выписки повторный курс лечения этим иммуномодулятором (табл 1), рецидивов заболевания в течение года наблюдения не регистрировалось

Резюмируя изложенные выше результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у детей подросткового возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, были уточнены факторы, способствующие формированию заболевания, изучены клинические проявления, сдвиги клинико-лабораторных показателей и эндоскопическая картина, состояние иммунологической реактивности в периодах обострения и клинической ремиссии Установлено, что включение в комплексное лечение детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки иммуномодулятора нового поколения - имунофана обеспечивало более быструю положительную динамику клинических показателей и наступление клинической ремиссии, нормализацию большинства параметров периферической крови и иммунологической реактивности, предупреждало возникновение рецидива заболевания Данные, полученные в ходе наблюдений и исследований, указывают на высокую клиническую, иммуномодулирующую и противорецидивную эффективность комплексного лечения в сочетании с имунофаном при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей подросткового возраста

ВЫВОДЫ

1 У большинства детей подросткового возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (68%), отмечалась наследственная отягощенность в отношении гастродуоденапьной патологии, у всех больных выявлялись признаки инфицирования Helicobacter pylori и повышенной кислотообразующей функции желудка, повышение содержания пепсиногена в сыворотке крови, слюне, поте, кале при понижении его содержания в моче, повышение проницаемости мембран гемо-саливарного барьера и понижение проницаемости мембран гемо-ренального барьера для пепсиногена

2 При эндоскопическом исследовании у всех наблюдаемых пациентов в периоде обострения язвенной болезни обнаруживались признаки дуоденита, у 15% пациентов - множественные язвы (в количестве от 2 до 5) и у 85% пациентов - единичный язвенный дефект среднего размера слизистой оболочки на передней или задней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки, что у 17% пациентов сочеталось с эрозиями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

3 В периоде обострения заболевания у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялись сдвиги показателей периферической крови, характерные для воспалительного процесса Вместе с тем, у пациентов констатировалось увеличение относительного и абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов, увеличение абсолютного количества CD4-, CD8- и CD20-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови, выраженное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста

4 У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексную общепринятую терапию, при наступлении клинической ремиссии выявлялись сдвиги показателей периферической крови и иммунологической реактивности, близкие по характеру тем, которые отмечались в периоде обострения заболевания Через 7-10 месяцев после выписки из стационара у пациентов этой группы возникал рецидив язвенной болезни

5 У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в комплексное лечение которых был включен имунофан, констатировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей и более быстрое наступление клинической ремиссии, нормализация большинства параметров периферической крови и иммунологической реактивности, отсутствие рецидивов заболевания в течение года наблюдения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В качестве маркера при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей подросткового возраста может служить совокупность изменений следующих параметров иммунологической реактивности увеличение относительного и абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов, увеличение абсолютного количества CD4-, CD8- и CD20-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови, выраженное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста.

2 Для объективной оценки эффективности проводимой терапии у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендуется исследовать в динамике абсолютное количество форменных элементов периферической крови, содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, уровни иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови, показатели фагоцитоза

3 Высокая клиническая, иммуномодулирующая и противорецидивная эффективность иммуномодулятора нового поколения - имунофана, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволяют рекомендовать широкое использование этого препарата в комплексном лечении детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Первый курс лечения имунофаном следует начинать в периоде обострения язвенной болезни и проводить повторные курсы каждые 3-4 месяца во время диспансерно-поликлинического наблюдения пациентов, что позволит предупредить возникновение рецидива заболевания

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1 Суслова ЕВ Применение имунофана при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки IE В Суслова, И Н Суслов/¡ Материалы X международной итоговой научно-практической конференции, с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 20-летию Кировской ГМА Вятский медицинский вестник -2007 -№ 1 -С 33-34

2 Суслова ЕВ Эффективность иммуномодулирующей терапии у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /ЕВ Суслова, ЯЮ Имек, ГА Зайцева// Академический журнал Западной Сибири - 2007 - № 1 - С. 19-21

3 Суслова ЕВ Терапевтический и иммуномодулирующий эффекты имунофана при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей /Я Ю Имек, ГА Зайцева, Е В Суслова// Экология человека - 2007 - № 9 - С 20 -23

4. Суслова ЕВ Влияние комплексного лечения с включением имунофана на клинико-эндоскопические показатели и состояние иммунитета у детей с язвенной болезнью. /ЯЮ Иллек, ГА Зайцева, ЕВ Суслова// Нижегородский медицинский журнал -2007 -№6 - С 50-53

5. Суслова ЕВ Результаты применения имунофана в комплексном лечении больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /Е В Суслова, ЯЮ Иллек, ГА Зайцева// Вестник Российского государственного медицинского университета - М, 2008 - № 4 (63) Специальный выпуск Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей -С 39

Отпечатано в типографии Кировской ГМА, г. Киров, ул К Маркса, 112 Тираж 100 экз Заказ 494

В структуре хронических заболеваний органов пищеварения у детей одно из первых мест принадлежит язвенной болезни, которая является медико-социальной проблемой, заслуживающей дальнейшего изучения как в плане углубленного исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения, так и совершенствования методов диагностики и лечения.

В соответствии с современным определением, язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке, вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развития про-теолиза слизистой оболочки. В структуре язвенной болезни у детей превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, на которую приходится 81% всех случаев заболевания, язвенная болезнь желудка встречается в 13%, а сочетания язвы двенадцатиперстной кишки и желудка диагностируются в 6% случаев (Баранов А.А. с соавт., 2005).

Существует большое число теорий, объясняющих возникновение язвенной болезни (сосудистая, гастритическая, токсическая, пептическая, аци-дотическая, нервно-вегетативная, нервно-рефлекторная и др.), которые основаны на выявлении отдельных патогенетических факторов и которые сыграли положительную роль в выяснении механизмов язвеобразования. В настоящее время установлено, что язвенная болезнь относится к полиэтиологическим заболеваниям и среди многих факторов, предрасполагающих к её формированию, важнейшее место принадлежит генетически обусловленному повышению агрессивности желудочного сока и инфекции Helicobacter pylory (Сапожников В.Г., 1995; Фролькис А.В., 1995; Баранов А.А. с соавт., 1996; Мараховский К.Ю., Мараховский Ю.Х., 1997; Лапина Т.Л., 1999; Аруин Л.И., 1999; Саламайкин~И:И7р2000). Вместе с тем, известно, что -желудочное кишечному тракту принадлежит важная роль в поддержании иммунного го-меостаза. Поэтому заболевания органов пищеварения сопровождаются дисфункцией иммунной системы и, наоборот, поражение иммунной системы может вызвать патологические изменения в деятельности органов желудочно-кишечного тракта (Бейер JI.B. с соавт., 1993; Санин А.Б., Манько В.М., 1993; Лежнина И.В., 1995; Кузнецова О.А. с соавт., 1999; Баранов А.А. с соавт., 2006; Смирнова Г.И., 2006). При язвенной болезни выявляются выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности (Чередниченко A.M. с соавт., 1996; Муталов А.Г., Нижевич А.А., 1999), что служит показанием для включения иммунокоррегирующей терапии в комплексное лечение больных (Белозёров В.П., Добродеева JI.K., 1996).

В последние годы в клинической практике достаточно широко используется иммуномодулятор нового поколения - имунофан, который обладает противовоспалительным, иммунокорригирующим, мембраностаби-лизирующим и антиоксидантным действиями, регулирует продукцию цито-кинов (Лебедев В.В. с соавт., 1998). В литературе представлены данные о высокой терапевтической эффективности и положительном влиянии имунофана на параметры иммунологической реактивности при тяжёлой пневмонии, ато-пическом дерматите, атопической бронхиальной астме, ювенильном ревматоидном артрите, обструктивном пиелонефрите и других заболеваниях у детей (Лебедев В.В. с соавт., 1996, 1998; Иллек Я.Ю. с соавт., 1997, 1998, 2000, 2002, 2004, 2005; Леушина Н.П., 1998; Муратова Н.Г., 1998, 2007; Токарев А.Н., 1999, 2001; Суетина И.Г., 2000; Усенко Д.В., 2001; Погудина Е.Н., 2003; Шутова О.В., 2006; Разин М.П., 2007). Однако, мы не встретили в доступной литературе сообщений о результатах исследования клинико-лабораторных и иммунологических показателей у детей с язвенной болезнью, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, что послужило основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.

Цель исследования.

Изучить клинико-лабораторные параметры и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, исследовать влияние комплексного лечения в сочетании с имунофаном на указанные показатели у данных больных.

Задачи исследования:

1) дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в периодах обострения и клинической ремиссии;

2) сопоставить клинико-лабораторные и иммунологические показатели у группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших общепринятую терапию, и у группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном;

3) на основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения параметров иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обосновать целесообразность включения иммуномодулирующей терапии в комплексное лечение этих больных.

Положения, выносимые на защиту:

- у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалось изменение содержания пепсиногена в сыворотке крови, слюне, поте, кале и в моче, изменение проницаемости мембран гемо-саливарного барьера и гемо-ренального барьера для пепсиногена;

- у детей с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в остром периоде заболевания выявлялись выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности;

- у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, констатировалась более быстрая положительная-динамика-клинических-показателей и наступлениеклинической ремиссии, нормализация большинства показателей иммунологической реактивности.

Научная новизна.

У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проведено комплексное исследование клинико-лабораторных, эндоскопических и иммунологических показателей в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии. Впервые дана сравнительная оценка клинико-лабораторных и иммунологических показателей у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших традиционную терапию, с этими показателями у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном.

Практическая значимость и пути реализации работы.

Установлена клинико-диагностическая значимость комплексного изучения клинико-лабораторных и иммунологических показателей для оценки эффективности проводимого лечения при язвенной болезни у детей. Высокий терапевтический и иммуномодулирующий эффекты имунофана, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать использование препарата в комплексе лечебных мероприятий у детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. .

Полученный нами материал клинических наблюдений и специальных исследований, применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

Апробация диссертационного материала.

Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на научной конференции молодых учёных «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2007), на заседании Кировского обл^тногообществ^

Охрана материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии (2007).

По теме диссертации опубликовано 8 работ из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР «Кировской государственной медицинской академии» (№ гос. регистрации 01200802717)

Структура и объём работы.

Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», 2 главы, посвящённые результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации» и «Список литературы». Материал диссертации изложен на 98 листах машинописи, содержит 9 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений. Список литературы включает 163 названия работ отечественных (122) и иностранных (41) авторов.

ВЫВОДЫ

1. У детей подросткового возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отмечалось повышение содержания пепсиногена в сыворотке крови, слюне, поте, кале при понижении его содержания в моче, повышение проницаемости мембран гемо-саливарного барьера и понижение проницаемости мембран гемо-ренального барьера для пепсиногена.

2. В периоде обострения заболевания у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялись увеличение относительного и абсолютного количества CDS-лимфоцитов, увеличение абсолютного количества CD4-, CD8- и С020-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови, выраженное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста.

3. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в комплексное лечение которых был включен имунофан, констатировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей и более быстрое наступление клинической ремиссии, нормализация большинства параметров периферической крови и иммунологической реактивности, отсутствие рецидивов заболевания в течение первого года наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве маркера при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей подросткового возраста рекомендуется определять и выявлять совокупность изменений следующих параметров иммунологической реактивности: увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов, увеличение абсолютного количества CD4-, CD8- и CD20-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови, выраженное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста.

2. Для объективной оценки активности патологического процесса и эффективности проводимой терапии у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендуется исследовать в динамике содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, уровни иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови, показатели фагоцитоза.

3. Высокая клиническая, иммуномодулирующая и противорецидивная эффективность иммуномодулятора нового поколения - имунофана, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволяют рекомендовать широкое использование этого препарата в комплексном лечении детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечение имунофаном следует начинать в периоде обострения язвенной болезни.