Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Иммунофлюоресцентная диагностика степени поражения пищевода и комплексное лечение постоожоговых эзофагитов с использованием амниона (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И НЕДИПИНСКОИ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКАЯ НЕДШШНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГ6 од

1 "Ф тчод

На правах рукописи

УДК 616.329-001.17-076:616.329-002-085:591.339

АЛЬ-САИД АБДУЛКАДЕР ИБРАГИН

ИММУНОФ/ПООРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА

СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТОЯОГОВЫХ ЭЗОФАГИТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АМНИОНА

(Ьшшико-экспериментальное исследование)

14. 00. 27 - хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медшшпских наук

ВОЛГОГРАД - 1994.

У1' / /' х / " ' :

- г -

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии.

Научные руководители -доктор медицинских наук.профессор доктор медицинских наук,профессор

Ю. А. Рубайлов В. К. Писарев

Официальные оппоненты -Заслуженный деятель науки РФ. доктор медицинских наук, профессор доктор недишшских наук, профессор

В. Г. Карпенко А. И. Горбашсо

Ведушая организация -НИИ скорой недишшской помопи имени Н. В. СклиФосовского

Зашита состоится года в ¿^„часос на заседани

специализированного совета К. 084.57.02 при Волгоградской недишш ской академии по адресу: 400066, Волгоград. Пл. Павших борцов. 1

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке Волгоградскс недишшской академии.

Автореферат разослан <РЧ) "_________1994 года.

Ученый секретарь специализированного совета.

доцент А. А. Полянш

ОВЖЛЯ ХАРА1СТЕРИСТШСА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОКЛЕИТ). Лечепие химических огогоп нитевода является одной из весьма актуальных проблей'современной грудной хирургии. По частоте эта патология занимает второе тесто среди заболеваний пишевода у взрослых и первое - у детей (Авилова О. Н., БагировН. Н.. 1983; БиезиньА. П., 1966; Исаков Ю. Ф.. с со-авт., 1974). Это связало с развиткен производства, создапкен повыл хпккческих вешеств, широким прикепепиен их в паголпон хозяйстве и быту, а также рост употребления алкоголя в обществе (Вакпяп Э.Н.. Тошаков P.A. 1971; Пансуров X. X.. 1987).

Кроне того, несмотря па достигнутое успегп, дахе при использовании рззпнх методов лечения стриктура нмшевода после химического osora Формируется от 13. 3'/ (Кегелес л. С.. 19S3) до тзи случаев ( Сапохпикова H.A., 1978), что требует разработки более совершенной тактики. . диагностики и техники лечепия. Даже при современной высоком гровпе торакальной и абдоминальной хирургии результаты оперативного лечения рубповых стриктур пишевода пе удовлетворяют хирургов из-за высокой летальности. После пластический операций па пшзеводе опа колеблется от 3,87. (Авилова О. И., Багиров II. Н. , 1983) до 15. 52 (Шраер Т. II., Пономарев А. II., 1980).

Для вкбора оптимальной методики лечения больных с послеохо-говкм ззоФагитон от практического врача требуется установить локализацию, протягенпость, и гдгбииу поражения стенки пишевода (Валшхн 3. И.. Топакоп P.A., 1971). Однако до настоящего времени показания к оперативному и консервативному лечению данной патологии определяются без достаточного указапннх герптеркев Шайс-тренко IL А. > 198Б; Потанов В. А.. 1903; Рубайлов ю. А., 1980, Сау-тенко А. И.. 1992; Пабес С.А., 1900).

Таким образом, пеобходикн дальнейшие исследования с целью уточнения тактики лечения, разработки новых методов диагностики глубины поражения стешси пишевода при химическом оюге в раннем послеохоговон периоде и повышения эффективности лечения.

цели И задачи исследования. основной целью работа явилась разработка нового нетода диагностики глубины поражения пищевода агрессивными химическини жидкостями и оценки его эффективности, а также комплексного лечения постхимических эзофагитов в раннем периоде с использованием амниотической оболочки плода человека в эксперименте с дальнейшш внедреяиен данного нетода в клинику.

для достижения указанной цели ставились следующие задачи:

1. Разработать имнунофлюореспентный метод ранней диагностики глубины поражения стенки пипевода, подвергшегося химическону ожогу.

г. Апробировать разработанный имнунофлюореспентный метод диагностики у больпых с химическими ожогами пищевода в клинике, оценить его достоверность и эффективность.

3. Разработать модель кислотного хинкческого ожога пишевола с различной глубиной поражения его стенки.

4. Изучить характер структурных изменений стенки пишевола и регионарных лимфатических узлов в различные сроки после химического ожога шшевода у экспериментальны:: животных.

5. изучить динамику репаративкых процессов в стенке шшевода при экспериментальном леченхи постожоговых эзофагитов в раннем периоде с использованием амниона.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

впервые разработан имнунофлюореспентный метод диагностик! глубины поражения пищевода при химическом ожоге, что позволит прогнозировать развитие рубцового процесса в стенке пишевола ] тен самым определять тактику дальнейшего лечения.

Впервые исследованы патоморФологические изменения в стеша пшепода и регионарных лимфатических узлах у ^ экспериментальны: животных с хиническим ожогом пишевода до и после применени внутрипишеводной аппликации амниона с лечебной целью.

Разработано комплексное лечение, позволяющее предупредит развитие рубповой стриктуры пишевода после его химического ожог

- ь -

ПОЯСНЕНИЯ. ВЫНОСИНЫЕ НА ЗАДИТУ

1. Целесообразность проведения имнуноФлюореспентной диагностики глубины поражения стенки шшевода после хинического ожога как основы для выбора метода его лечения.

2. Возможность использования внутрипипеводной аппликации амниона человека как ведущего Фактора в комплексной лечении постожоговых эзофагитов в раннен периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

иннунофлюоресцентпый метод является эффективным средством для диагностики глубины поражения и прогнозирования течения руб-пового процесса у больных с химическими ожогами пишевода.

Использование в раннем послеожоговом периоде внутрипипеводной аппликации амниона с помошыэ эзоФагопневнодипататора сокращает сроки реэпителизании ожоговой поверхности с образованием более нежных рубцов, которые не стенозируют просвет пишевода. Это снимает необходимость бужирования или дилатагога постожогового пишевода. сокращает сроки лечения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные материалы диссертации доложены на:

1. 44-48 научных сессиях Волгоградского ордена Трудового №асного Знамени медицинского института (1989-1993).

Е. I Всесоюзной студенческой конференции "Актуальные пронзены лянФологии" (Волгоград. 1991).

3. 11-13 конференциях молодых ученых Волгоградского неди-шнского института (1990-1993).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Получено юложительное решение на изобретение (К051363 от 29.11.1993 г.). Юдано и утверждено 3 рационализаторских предложения.

- Б -

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в лечебную практику торакального отделения Волгоградской областной клинической больншш. клиники обшей хирургии имени А.А. Полянцева и клиники хирургических болезней педиатрического и стоматологического Факультетов Волгоградской медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на/-Г2 страшшах машинописного текста, состоит из введения, обзора лстературы, изложения материалов и игтодов исследования, г глав собственных исследований, обсуждения, за1слючения. выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы состоит из 362 источников (215 отечественных и 147 зарубежных). Работа иллюстрирована 53 рисунками, цифровой материал представлен в 3 таблицах. К диссертации приложена анке-.а для изучения отдаленных результатов лечения больных с химическими охогани пишгвода.

КАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С ная 1909 года в торакальном отделении Областной клинической больницы проведено обследование и лечение 60 человек с химическими ожогами нитевода, которые развились в результате действия кислоты у 39 больных (65Х). щелочи - у 18 больных (ЗОЮ, з 3 больных установить природу агрессивной жидкости не представилось возможным. Действие агрессивного Фактора у 37 человек наблюдалось в результате случайного приема агрессивной жидкости, : 23 - после суицидальной попытки.

Контрольную группу составляли 12 больных с различной трав мой опорно-двигательного аппарата и 12 доноров. У основной груп пы (60 человек) диагноз химического ожога пишеведа подтверждал: с помошьо рентгенологического, эзофагоскопического и гистологи ческого методов исследования.

С целью определения глубипы поражения стенки пишевода. больным, начиная со второй недели с ионента ожога, выполняли в динанике серологические исследования крови. Для этого использовали нетод непрямой иммунофлюореспенции по Кунсу ка гистологических срезах препаратов пютевода крысы, как у основной группы больных , так и в контроле. Опенку интенсивности Флюоресценции с поношыэ приставки к люминесцентному микроскопу с вольтметром И-4300 и выражали в мв.

Данная часть работы была выполнена на базе Филиала Института ревматологии АНН РФ (лаборатория клинической иммунологии, зав. лабораторией с. н. с. И. П. Гонтарь).

Результаты реакция иннуноФлюореспеншш на гистологических срезах препарата пишевода крысы сравнивались с отдаленными результатами лечения, которые оценивались с использованием специально разработанной анкеты.

В экспериментальной части проведены четыре серии опытов на 45 беспородных собаках массой от 12 до 20 кг. Все эксперименты выполпепы под пембуталовын паркозои (40 мг/кг массы животного).

В первой серии 10 собакам вызывали изолированный ожог инт-раоперзпионной аппликацией 70?. раствора уксусной кислоты па от-сепарированный участок слизисто-подслизистого слоя пишевода.

Для гистологического исследования брали участки из верхней, средней и нижней части пишевода, лимфатические узлы периферические ( поверхностные шейные, подколенные, брыжеечные) и регионарные к пилеводу (верхпие и нихние трахеобронхиальные. пипевод-но-аортальные).

Выполняли рентгенографию пишевода и желудка с помотаю аппарата РУИ-20. Снимки выполняли в прямой и боковой проекциях при ¡хапряжешш 57 кВ и выдержке 0.25 с. Исследования осуществляли гпустя 30 ишь 1, 3. 7. 14, 21 суток. 1. 3. б. 9 и 12 месяцев с юнепта ожога пишевода в соответствии с приказом из РФ н 755.

Во второй серии охог пишевода вызывали введением через зонд >-12 мл 702 раствора уксусной кислоты (О, & мл/кг массы). Забор атериала осушествили как в первой группе животных.

- а -

В третьей серии0 13 собакан на 10-12 сут с момента ожога производили внутрипиаеводиую аппличапио анниона человека, который готовили по методике К.Haberai et. al. (1987). Для этого через гастросточическое отверстие проводили специальный зонд с баллоном тина кардиодияататора с Фиксированным на баллоне агшио-тическини оболочками, так. чтобы последние тесно соприкасались с ожоговой поверхность» пшдевода в течение 2 педель. Со вторых суток после операции в баллон нагнетали воздух па 10 нин два раза в день. Забор материала осуществляли аналогично первор. группе.

Контроле.1 сдузили 5 анвотныг, которым в иослеопсраппонюш периоде в просвет обожгеного пилевода через гастростому вводили зонд типа кзрдиодилататора без амшютических оболочек. Другш; пяти собакан ч послео^оговын периоде лечения не проводилось, а таюге з контрольной группэ были 3 здоровыэ собаки, без.каши: л;:-бо иатологкл.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЕСЮУ1Е — ДОВАНИР1 И ИХ О Б GVICÄEH И Е

Клинические исследования

Проведенные исследования показали, что при иммуноФлюорес центнон методе исследования сыворотки крови больных с химически ми ожогами пилевода, как правило, отмечалась яркая Флюоресценци с интенсивностью зо-оо нв и более. Интенсивность флюоресценции больных контрольной группы и доноров не превыаала 20 нв.

Полученные результаты соответствуют датшн литературы, yica зывашим па то, что в процессе жизнедеятельности в оргакизне че ловека вырабачываются антитела, выполняюпше Функцию зашиты орга ннзна от продуктов метаболизма и способствующие утилизации эта продуктов СЛогипов A.C. с соавт. ,. 1986: Сацрненков Г. Н. , 1987 Выгоднер Е. Б. , Рузова Т.К., 1991).

* Автор .благодарит за поношь к. и. и. н. 50. Герусова .

У И больных с химическими ожогами штаевода, интенсивность Флюоресценции не превышала 30 мв. Эти болыше после обследования и проведения симптоматического лечения были выписаны без признаков сужения штаевода из стационара в удовлетворительном состоя-ншт. При обследовании 5 папиептов и анкетировать б пациентов спустя 1.5 года с момента химической травин пппевода жалоб па дисфапто не было, при рептгснолог-цчоскои исследовании пшпевод был проходим для жидкой и густой бариевой взвеси.

V 30 большая интенсивность флюоресдеппии колебалась в проделал 30-50 лВ. эта большл; бил проведен курс комплексной консервативной терапии, вклачахятгсл эзафагоппегнодплатапгсэ с разлэт-пвми противовоспалительными мазями. лазерное облучение слизистой оболочки обожженного пигаевояа. что позволило купировать кпипику иослеожогового эзоФагита и предотвратить дальнейшее стенозировл-г.ие просвета штаевода.

У 19 больных с химическим ожогом пшпепода интенсивность Флюоресценции превышала 50 у.с, у з из mis была nias 00 нв. Эти болыше нуждались в проведешш нескольких (до 5) курсов будирования шпзевода различными способами. V 16 больных потребовалось наложение гастростокп для питания из-за полной непрояоднмостл шшевода. У 5 больных этой группы в последующем была выполнена двухзтапная ззофагопластика из илеоколон.

Тают образом, выявлепа пряная зависимость между интенсивностью ^люореспенпии и тяжестью клинических проявления рубпового процесса.

При анализе динамических изнепеппя интенсивности Фяюорес-пепшш у 30 болмшх отмечено, что количество антител возрастало, начиная со 2-3 недель с момента ожога и снижалось спустя З-б месяцев. Прогноз в этой группе папиептов в отношении консервативной терапии благоприятный. Таким больным ляп клинической реабилитации достаточно проведения 1-2 курсов адекватной консервативной терапии.

V 19 больных интенсивность Алворесцелши шшатгчески нарастала или сохранялась высокой в течение длительного времени. Это

свидетельствовало о сохранении выраженной иннунной реакции организма. V этой группы больных в стенке пищевода интенсивно происходил процесс Формирования рубповой ткани. Они нуждались в повторных курсах бужирования шшевода в коинлексе с медикаментозной терапией. V 5 пациентов была выполнена двухэтапная эзоФагопластика.

Таким образок, выявлена прямая зависимость между динамикой интенсивности иннунофдюореспешши. тяхесты> и прогнозом Формирования Рубцовых стриктур шшевода.

Экспериментальные исследования.

При ожоге слизисто-подслизистого слоя нитевода морфологически обнаруживались дистрофия и некробиоз эпителия, полнокровие сосудов, отек межуточной ткани, периваскулярная воспалительная инфильтрация. Через 30 суток после ожога шшевода отмечалось полное восстановление эпителия, незначительная лимФогистиоцитар-ная инфильтрация, местами склерозирование подслизистого слоя.

В первые трое суток состояние животных было тяжелым с последующий улучшением к концу первой недели с момента ожога, в течение года признаков сужения шшевода и ярлепий дисФагии не наблюдались. Рентгенологически и эндоскопически через 6 и 12 месяцев шшевод проходим для эндоскопа, слизистая шшевода была : пределах норны.

♦

При ожоге слизисто-подслизистого и мышечного слоев стенк шшевода через 30 кип отмечались отек слизистой, десквамаци эпителия, полнокровие сосудов никропиркуляторного русла, измене пня усиливались через 6 часов, а через сутки отмечалась полна дескванапия эпителия, стазы и кикротромбы в сосудах, отек стро мы. дистрофия железистого аппарата, резко выраженная лимФогисти оцитатная и макроФагальпая инфильтрация.

Через 3-7 суток наблюдались язвенные дефекты, поражени

с

всех слоев стенки шшевода. Через 1 иесяп базалькый слой опите лия был в состоянии гиперплазии, появились первые признаки реге

зеращт эпителия. Через з-б иесяпев Формировались стриктуры пи-яевода у аз, 3'/. случаев, которые сохранялись после 9-12 месяцев.

Наблюдались параетаютие явления дисфагии на жидкуэ и полу-П1ДХУ» ниши. начиная с 3 месяпа с момента озога с последующим зозпшшовения сузения тпзевола разлоттаоп протязюппости. рептге-юлогнчески отмечалось четкое суяепие жшевода с стпрастепотя-тесгаш расширением пишевода через б нэсяпа с момента озога.

После апаляза эксп ер;п (ептал ытиз аашзнх ни пе мозем согла-:иться с млением П. А. Сапоапдаова (1978) о той, что рубповая :тршстура пищевода Фор:гаруется в результате хгашческого поразе-гая его слизисто-подслизистого слоя, а поддерхнваем мнение Л. ратнера я В. И. Велокопева (1932) о той. что стеноз пишевода юсле химического озога возникает только при вовлечении в лро-[есс мышечной оболочки пишевода. Это подтвэрзяалось п яри :пшу-:оФЛ5сореспецтпои исследовании в клиишсе.

При ко!шяекснон лечении постхимнческик эзофагзггов в ранпем ериояе с применением внутряшшэводпой аппликация ампиояа иорфо-огически через 21 супш с момента озога отмечалась чепсая диф-ерешшровка эпителия в вертикальном направления, реэшггелизапия горизонтальном направлении, незначительный отек лодслизистого лоя и умераиное полнокровие юткропиркуляторпого русла, мышечная болочка была без изменений.

Через 1 месяц эпителий был сохранен, наблюдалась пшерпла-ия базального слоя эпителия в виде пролифератов. В подслизистом пое слабо вырааеяная периваскулярная воспалительная линФогистн-" витарниая инфильтрация. Инпечпая оболочка била без изменения, аипически и рентгенологически в течении года явлений дисфагпи и ризпаков сужения пишевода ие наблюдались у 91.6"/ случаев.

В контрольной группы ¡ыгоотпых. где в лечении постхимических зофагитов в ранпен периоде использовали способ эзоФагопиеЕНоди-5тапии без амниона, морфологически обнаруживались появление грвых признаков реэпителизаюга слизистой пишевода только через иесяца с момента химической травмы, а при клиническом и рент-

генологическон наблюдении в течении года стриктуры пищевода не возникли в чох случаев.

Таким образом, аппликация анниона человека на поверхности стенки пишевода. подвергшегося хиническону ожогу, ускоряет процесс реэпителизашш его слизистой оболочки и восстановления нормального соотношения тканевых компонентов на 2-3 недели, пс сравнении с контрольном группы животных, и является идеальны}' биологическим натериалон для профилактики Формирования рубдовогс процесса в стенке шшевода после его химического ожога.

Анализ морфологических исследований периферических и регионарных к нишеводу лимфатических узлов при химическон ожоге ели-зисто-подслизистого и мышечного слоев стенки пишевода показал, что все лимфатические узлы вне зависимости от их локализации, вовлекались в патологический процесс.

Это проявлялось в неспецифической воспалительной реакции виде расширения синусов и сосудов нюсропиркуляторного русла дескванации эндотелия синусов, уменьшении плотности лимфоидны эленентов линФатического Фолликула, очаговых скоплений линфоб ластов и накроФагов в нозговом веществе линФатического узла, также длительном отеке строны с Форнированиён необратимых груби соединительнотканных элементов.

При комплексном лечении постхимических эзоФагитов с приме нением аппликаций анниона в раннен периоде иорфологичеоси обнг рухивалось ускорение процесса регенерации и уменьшение воспал} тельно-деструктивных процессов во всех группах лимфоузлов.

выводы

1. иммунофлюоресцентный метод диагностики глубины поражения з раннем послеохоговон периоде у больных с химическими ожогами 1ишевода является наиболее информативный, по сравнению с рентге-гологическим и эндоскопическим методами исследования.

г. использование метода инмуноФлюореспенпии позволяет прог-юзяровать возникновение и характер Формирования рубповых стрик-•ур у больных с химическими ожогани пишевода в раннем посяеозсо-•овон периоде, определять адекватную тактику лечения.

3. Экспериментально установлено, что рубаовое сужение пише-ода после химического ожога Формируется при вовлечении подсли-истого и. в особенности, нышечного слоев пишевода.

1. У экспериментальных животных с химическим ожогом пишево-а возникают патонорфологические изменепия в периферических и ггионаряых к пишеводу лимфатических узлах, характеризующиеся гроФией линФоидной ткани и образованием грубые соединительнот-анных эленентов как в корковом, так и мозговом слоях.

5. Внутрипишеводная аппликация амниона ускоряет в среднем » 2.5 педели репаративные процессы в тканях степки пишевода >сле его химического поражения и вызывает уменьшение воспали-!льно-деструктивных процессов в периферических и регионарных мфатических узлах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достоЕерпок диагностики глубшы поражения с теша? шх es сода хкночосксшх веществ ани и прогпозировашш Фориироваыи Рубцовых стриктур целесообразно, начиная со 2-3 педели, просо кить пгзотюфоорссцептное определение антител сшзоротки кров больных к пзиспеппш: ткапян шиссода.

2. Лечение больных с химсчесгааш охоггии пкшепода пеобходв ко начинать в рапнке сроки, в дальнейшей лечение веста с учете результатов ЕшотюФяиоресцествой диагностики:

• - ери наличии у бодьпБл: с пяжчеекккя ожогалк шшесода ш иУЕО^яооресцегашп до 20 пв показано проведение комплекса синптс иатпчсской терапжг, таге ¡raí: возникновения рубповых послеожоговь стриктур пкнгЕсдг у этой группы больных ке наблюдается;

- ерп интенсивности ыасгаофлюоресцекшж от зо до 50 кВ ш обходило проведение комплексной терапии с отсаж ззо4агопневн< хшлаташш с пРотисоЕоспаяительшаш назшт;

- ери пптонспшюстл шэ1Уно«люоресценш:к выше 50 иВ несбх! шшо проведение сдиего-не «сольник курсоп профилактического и лечебного бУШРОЕашгя, либо паяохекие питательной гастростомы последующей пластикой пшевода.

3. Если при шшагагческоп исследовании у больных с зжннче

юаж охогани ПЕшевока щггепсшшость икиупоФлюореснеипии возра

тает ico 2-3 недели с кокента охога и снижается через З-б нес

пев, прогноз консервативной терапии у этой группы больных бг

гоприятныя. Црк отсутствии списешш или нарастании иинубоФлг

респеиию! к З-б месяцам (интенсивность свыше 80 кВ) в течег

t

года показано проведекке операции пластики пишевода.