Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунодиагностика пиелонефритов у детей при помощи эритроцитарных реагентов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, МИКРОБИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

РГ.5 О Л УДК 616—078.73 : 616.61— 002.3—053-4/.5

г ц дпр 1-™

ХВАН Юрий Михайлович

ИММУНОДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТОВ У ДЕТЕЙ ПРИ ПОМОЩИ ЭРИТРОЦИТАРНЫХ РЕАГЕНТОВ

14.00.36 — Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы, 1995

'Работа выполнена в Научно-исследовательском институте эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней Министерства здравоохранения Республики Казахстан и на кафедре детской хирургии Алматинского государственного медицинского института.

Научные руководители — доктор медицинских наук, профессор

П. Н. ДЕРЯБИН;

академик .Национальной академии наук Республики Казахстан, доктор медицинских наук, профессор К. С. ОРМАНТАЕВ.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор

Б. В. КАРАЛЬНИК.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор

Г. С. СУХОДОЕВА;

— кандидат медицинских наук А. С. АЮБАЕВ.

Ведущее учреждение — Карагандинский государственный

медицинский институт;

Защита диссертации состоится « & £» 1995 г.

в 14 часов на заседании специализированного советй Д 090802 при НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней Министерства здравоохранения Республики Казахстан (480002, г. Алматы, ул. Макатае-ва, 34).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЭЛШБ МЗ Республики Казахстан, г. Алматы.

Автореферат разослан «

.1995 года.

Ученый секретарь - п

специализированного .совета я /) доктор медицинских наук ¿7//. Ж. А. САТЫБАЛДИЕВА

ОрЦЕВ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность теки.

Пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек у детей, на его дол;з приходится рт 20% до 62% всех заболеваний ночевыволящей системы /Н.А.Топаткин и др. 1979; М.С.Игнатова, Ю.Е.Вельтидев, 1989;/ Несмотря на бользоа количество исследований, посвященных вопросам диагностики пиелонефрита, эта проблема остается актуальной до сих пор. Как и другие гнсй-но-воспглительньге заболевания, пиелонефрит полиэтиологичен и вызывается различными видами условно-патогенных никрсорганиз-нов. В последние голы в-структуре возбудителей пиелонефрита

значительно, увеличилась роль протейной инфекции дс - 43%

t

/В.'И.Зельцер,1970; З.А.Еэгдег,1985./.У детей, особенно новорожденных и младшего возраста, очень часто (до 50%) возбудителем пиелонефрита . является стафилококк /К.Г.Петрова, 1974;8.Hovö11us,а.Mardu,1984./. Несмотря на относительно невысокий удельный вес (5-7 %) Р. aeriigenosa-в структура возбудителей пиелонефрита у детей, присоединение последней значительно утяжеляет течение этого заболевания /А.Е.Сухо-дольская,1981; G.P.Sodey et al.,1983; Очень часто у больных Пиелонефритом, Ьсобенно ироническим, выделяются ассоциации микроорганизмов,- причем примерно в 80% случаев в эти ассоциации входит протей /H.A.Допаткнч и др,1979; L.C.Prehein,1985/. Как и при других заболеваниях,..вызванных услсвно-патогеичсй тшкрофлорой многие исследователи указывает на необходимость комплексного обследования больных с использованием икнунолог::-ческих иетодов, язлягаихся о некоторых случаях единственно возможным способом установления еозбуяитеяя пиелонефрита. Наи-болзе часто для иммунологической диагностики использувт -реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), как наиболее простой и эффективный метез определения титра антибактериальных сызоро-гочных антител /Р .Ф.Зверски:-, 1977; V.Jodal, J.Winberg,l?S3 и многие sp/.

Однако болъпинстзо работ, посвящение этому вопросу, проводилось при обеяелезании больных, у которых пиелонефрит •"^т обусл6'в.!еч кйзечн'>й палочкой. Эффективность же бвчвлчния г г я этей цели антител к стафилококковым, протейным и лсордож-нгг-нух знтиг°нгк у летт': с ^пеггн^фрнтон практически не г.vy-'ечл. Не- тлкт.>- диагностическом -''^'"Tn

деления антигенсвязызасщк л(:кфоцитов (АСЛ) . Практически отсутствуют работы по изучений) эффективности комплексного им-кунздиагностическаго обследооания детей с пиелонефритом для выявления коко- и ассоциированных форм стафилококковой, протейной и псевдоионадной инфекций.

Важный звеном в патогенезе пиелонефрита являются аутоиммунные реакции на почечные антигены. Для оценки аутоиммунного компонента при пиелонефрите большинство исследователей использовали определение противопочечных антител /Г.ИаждракоБ.Н.Попов, 1570; Н.А.Лопаткин и ср.,1979;/ .В то ж-з время вопрос о диагностической значимости заявления противопочзчных антител при пиелонефрите 'остается дискутабельиьд:.

Не изученном остается вопрос о диагностической значимости выявления АСЛ для оценки аутоиммунных реакций при пиелонефрите. Хотя пиелонефрит рассматривается чац^ всего, как соспали-телъныу. процесс почечной лоханки,, ч^шек, паренхнг1ы с преимущественным поражением межуточной ткани, т.е. структур, входящих в состав мозгового слоя п^чки, патологический процссс при пиелонефрите нерезко распространяется _ на кровеносные сосуды почки и клубочки, оходявде в состав коркоього слон органа. Как в диагностических, так и, особенно, в прогностических целях чрезвычайно важно дифференцированно . определять вовлеченность почечных слоев в воспалительный процесс при пиелонефрите. Е настояцге время зля этих целей в большинстве стационаров используют только биохимические тесты /Ю.Ё.Вельти-щев,И.С.Кисляк,1979; М.С.Игнатова, Ю.Б.Вельтицгв,1989 /. В доступной нам литературе отсутствуй'- сведения об исполь-зоаани.ч иммунологических методов по выявлении вовлеченности коркового и мозгового слоев почки в патологический процесс при пиелонефрите .

Цель и основные задачи исследования.

Целью настоящей работы является изучение эффективности иккунологических методов диагностики стафилококковой, протейной и синегнойнои инфекций и оценки вовлеченности коркового и мозгового слоев >почки с патологический процесс при пиелонефрите у детей.

Исходя из поставленной цели. Сыпи определены задачи касто

ящего исследования:

1. - разработать антигенные эригроцитарные днагностнкуми (ЭД) для определения антител и АСЛ из тканевых антигенов (ТА) коркового и мозгового слоев почки.

2. - оценить эффективность выявления моно- и ассоциированных форм стафилококковой, протейной и синегноиной инфекций по определению активности антител и содеряанию ДСЛ у детей с пиелонефритом.

3. - изучить роль стафилококковой, протейной и синегной-ной икфекшш (при разных формах пиелонефрита у детей по данный иммунологического обследования.

4. - изучить эффективность выявления антител и АСЛ почеч-■ной специфичности для оценки вовлеченности почечных слоев в

патологический процесс при пиелонефрите у детей.

5. - изучить субпопуляционнум принадлежность дел при разных формах пиелонефрита у детей.

Научная нрзизна и теоретическая значимость работм.

- Спэроыа ка основе ТА коркового и мозгового слоев почки разработаны оригинальные ЭЯ для определения антител и АСЛ, обеспечивающих выраженную тканевую и-высокую органную специфичность их выявления.- Показана антнгенная неидентичиость ТА коркового и мозгового слоев почки.

- Впервые показана высокая эффективность имкунологическнх методов /определение антител в РПГА и АСЛ э реакции непрямого розеткообразования (РНРО) / выявления моно- и ассоциированных форм протейной, стафилококковой и синагнойной инфекций у детей с пиелоенфритом. Показано, что в этиологии острого и хронического пиелоенфрита у детей ведущая роль принадлежит микроорганизмам рода Proteus. У больных хроническим пиелонефритом ассоциированные формы возбудителей инфекционного процесса выявляются чаще, чем у больных острым пиелонефритом.

- Впервые показана высокая эффективность выявления аутоиммунного компонента у детей с почечной патологией по выявление АСЛ. И;: определение в РНРО с разработанными ЭД из коркового и мозгового слоев почки позволяет дифференцированно оценить вовлеченность коркового и мозгового слоев почки в патоло-

гический процесс.

- Показано, что АСЛ почечной и протейной специфичности з детей с пиелонефритом относятся к Т, В и О популяциям лимфоцитов. Субпопуляционное распределение АСЛ определяется не оссбе-ностями испольэованых антигенов (бактериальных или тканевых), а остротой заболевания и сроками обследования больных от начала инфекционного или аутоиммунного процесса.

Практическая значимость и внедрение результатов работы.

- Показано, что наиболее эффективным методом получения Э1 из ТА коркового и мозгового слоев почки является сенсибилизация эритроцитов при помощи амидола. Использование полученны; ЭД в РНРО обеспечивает выраженную тканеЕую и высокую органну» специфичность выявления АСЛ. Органная специфичность выявление антител в РПГА с разработанными почечными ЗД обеспечивается предварительным истощением исследуеных сывороток эритроцита!^ человека 1У(АВ) ПЬ(+) группы.

- Показано, что при оценке активности антител по условно-диагностическому титру (УДТ) у больных детей необходимо учитывать возраст обследуемого.

- Разработан иммунологический способ определения вовлеченности почечных гломерул в патологический процесс / Положительное решение формальной экспертизы Национального патентногс ведомства Республики Казахстан от 22.04.94г по заявке

N 9323621, приоритет 9т 29.10.93г. /.

- Показано,что определение АСЛ, специфичных к почечный (корковому и иозговойу) и бактериальным антигенам, с учетом их субпопуляционной принадлежности, может бить использоьа-но для уточнения остроты и сроков начала инфекционного и аутоиммунного процессов при пиелонефрите у детей.

Разработанные методы иммунологической оценки инфекционного и аутоиммунного процессов при почечной патологии внедрены е работу 3-го отделения ДГКБ Н1 и 2-го отделения ДГКБ N2 г.Алма-ты, Научно-исследовательского института урологии Микистерствг здравоохранения Республики Казахстан, Научного центра педиатрии и детской хирургии министерства здравоохранения Республик! Кг.эахст«!!.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсужедены на: аждународном симпозиуме по аллергологии и клинической икмуно-эгии (Алматы, 1992), ^-Республиканской научно-практической энференции детских хирургов' и анестезиологов-реаниматоров Галды-Корган,1992), заседании кафедры детской хирургии АГМИ 1992), совместных ^сзданиях лабораторий отдела инфекционной шэргологии и иммунологии НИИ ЭМИВ РК (1995).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получе-э положительное решение формальной экспертизы национального атентного ведомства Республики Казахстан по заявке на изобре-гние.

Личный вклад автора.

Все основные разделы работы выполнены автором лично.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

- Сенсибилизация эритроцитов ТА коркозого и ■ мозгового лоев почки при помощи амидола позволяет получить иммунореа-енгы, обеспзчиоаощие высокую органную и выраженную тканевую пецифичность РПГА и РНРО при выявлении антител и АСЛ почечной пецифичности.

- Определение активности антител в РПГА и АСЛ а РНРО яв-яется высокоэффективным методом .расшифровки этиологической труктуры пиелонефрита у детей.

- Определение АСЛ в РНРО с разработанными ЭД из ТА корко-ого и мозгового слоев почки является более эффективным мето-ом выявления аутоиммунного компонента, чем определение ектив-ости антител той те специфичности в РПГА, позволяющим диффе-енцированно оценить вовлеченность почечных слоев в патологи-еский процесс при пиелонефрите у детей.

- СубпЬпуляционное распределение АСЛ определяется не осо-енностями использованных антигенов (тканевых или бактериаль-ых), а остротой процесса и сроками обследования больных от ачала инфекционного или аутоиммунного процессов.

- ь -

Структура и обьеи диссертации.

Диссертация состоит из Введения, Обзора литературы, .главы "Материалы и методы", пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит Л13страниц, 16 таблиц, 13 приложений. Б указателе литературы 162 отечественных, ближнего и дальнего зарубежья источников.

$

Материалы и методы.

В работе использовали ТА коркового и мозгового слоев почки, полученные методом водносолэвой экстракции по Р.О.Аверки-ной (1973) в нашей модификации; любезно предоставленные зав. лаб. диагностики ГСЗ КИИЭНИБ РК проф. П.Н.Дерябиным, ТА слизистой желудка, поджелудочной железы, печени, сердца, легких, слизистой двенадцатиперстной и толстой кииок, полученные вызё-упомянутым методом; вакцину БЦЖ (производства ТашНИИЕС);иммунные сыворотки к ТА корокового и мозгового слоев почки, полученные путем введения кроликам вышеуказанных ТА с полным адь-ювактон Фрейняа внутрикожно в область лопатки по схеме; иммунные сыворотки к ТА желудка, поджелудочной железы, печени, сердца, легких, двенадцатиперстной и толстой кишок, любезно предоставленные зав. лаб. диагностики ГСЗ НИИЗМИБ РК проф. П.Н.Дерябиным; сыворотки для определения групп крови и ГЬ-фау-тора (производства РСПК г. Алиаты); форнзлинизированмма по Е.Не1пЪасЬ (1959) эритроциты барака (ФЭБ) и фиксирован:;»? аце-тальдегиг.ом эритроциты кур (ФАЭК); стабильные эритроциты Сарана для выявления' Е-РОК /Б.В.Кральник, Л.Ц,Лещинская, 1981/; сенсибилизированные комплементом частицы эимозана для выявления лимфоцитов с СЗв рецепторами.

При получении антйгенных ЭД применяли следующие методы нагрузки эритроцитов: без посредников (Б.В.Каральник,1976),при помощи танина, амидола, . хлорида хрома, глутарового альдегида и риванола /В.А.Шамардин, Б.В.Каральник,1981/

•' Выделение лимфоцитов из периферической крови проводили по методу А.Воуигс (1968). Содержание АС'Л определяли в РНРО с антигенными ЭЛ. Попупяиионную принадлежность выявляемых АСЛ определяли в реакции смешанного непрямого роэеткообраэовакия

¡PCKPOj. Активность сывороточных антител определяли с РПГА Мнактивашнз Ig '( антител осуществляли при положи 2-мэркгпто-этгнола !2-ПЭ) /H.F.Dautcli, J.Morton, 1953/.

РПГГ. и РНЛт ставили ми;;ронетодом а полнетироловых пластинах.

Крокь того у Г1_\детей, больных пиелонефритом м острия i

глс'керулонефрптоп, параплельно с пниунологическигг обследованием, было проведено определение клиренса эндогенного креатнимна по общепринятой о клинических лабораториях кетеднке (прсбэ Ре-берга).

Всего обследовано 163 ребенка, а том числе 33 ребенка с острым пиелонефрите?!, 40 детей с хроническим пиелонефрите::, 10 детей с острым гломерулонефритом, 30 детей с другими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость, хроническая пневмония) и 50 практически здоровых детей (ушибы, растяжения, порезы) в возрасте от 3 до14 лет (контрольная группа). Кроме того, обследовали 40 взрослых больных острым панкреатитом. Все дети, кроме контрольной группы, находились на стационарном лечении, диагноз ставился лечащими врачаки на сснононин данных ананнеэа, клиники, лабораторных и инструментальных исследований без у«т! проводимого иммунологичзсксгс обследования больных.

Зактернологическое обследование больных детей проводилось заг.териологическими лабораториями, обслуживакяими стационары.

При статистической обработке использовали следующие мето-зи: сравнение серий по способам связанных к несвязанных выборок. с вычислением критериев достоверности (t или d), определена доверительных интервалоз, двух- и трехфакторкин дисперсионный анализ, частотный диализ. Для всех серий результатов находили средние геометрические ¡^ли средние арифметические Ееличины и их средние квадратическне ошибки /В.Ю.Урбзх, L975/.

Всего проведено иммунологических реакций ¡без учета пред-*арительных СПитов) РПГА - 3296,чРНАт - 66, FHPO - 2334,из них :мешанное розеткообразование - 88.

Выполненная работа является фрагментом НИР"Совершенство-¡аниб иммунодиагностики дизентерии, салионелпээа, этиологически и топической иммунодиагностики гнойно-Есспалитолъних звбо-!езаний, оценка иммунологической эффективности АКДС. N гос.

регистрации 019100056X2.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При получении ЭД почечной специфичности кы использовали водно-солевые экстракты (ВСЭ) из коркового и мозгового слоев почек, независимо от групповой принадлежности донора (трупа). Эффективность эритроцитарных реагентов зависит от способа сенсибилизации эритроцитов. Поэтому при получении ЭД из ТА коркового и мозгового слоев почек мы сравнили пять способов гемо-сенсибилизации - при помощи амидола,, хлорида хрома, танина, риванола и глутарового альдегида. Эффективность способа сенсибилизации оценивали по чувствительности ЭД и по расходу сенеи-тина при их получении (рис. 1!. при получении ЭД из ТА

коркового слоя, так и при лолучончл ЭД из ТА мозгового слоя почхи наиболее эффективным оказалась сенсибилизация при помощи гпидола. Прин-знеггма этого способа, по «-равнения с другими 'использованиями кетода:;и нагрузки эритроцитов, о 1,2-29,2 раза яозышало чувствительность ЭД и 2-32 pasa снизило расход сенси-тиноо. Специфичность выявления антител прч псмоап попучепню? ЭД изучали в перекрестной РПГА с использованием имнуннь& сывороток к ТА коркового и лозгового -слоев ПОЧКИ, СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУЯ-ка, подаелудоччоГ: жзль-аы, печени, а ■таг.г.с смаорот оч ля я определения групп крсри (по сис-reiss ABO '; и ре:-ус фактора (ри: 2). Все cusopoTKn пгред и-.-сладованием нечохш. 01'Б,I!cvo,ssk:;üü *">ЭБ сызорот;;и делили :;а два части, одну нэ :.оторих допедпительчо мстоцили '5ЭЧ IV (ДБ) fchf ¡-) .Пплучзннис р: вульгаты показал;;, что на поверхности пояучеиыг/. паки зд почач'.'он спеантичности наряду с актигенами, специфичными для каядого из слоев г:с. скс-понировпнь« также и ант:;гены органной, групповой и зидозой специфичности. Истощение исследуемых сывороток ФЭЧ практически предотвращало'перекрестные реакции, обусловленное антигенами группоией и оидсвон специфичности,. и не Блияпс'на тканевую и органную специфичность получениях ЭД. Яозтоку токпй ЭЙ дял сп-реяеп«ния антител к ткаие- и органоспаиифлчаскик антигенам можно применять топько после истощение исследу°мих сывороток эритроцитами человека IV (АВ) Rli ( + ).

Дополнительно специфичность полученных ЭД изучили при по-ноо;;; РПАт с использованием индикаторных систем мозговом и кор-

Д-. г

$

i> > '■s í

-i

s

! î-4

à a

ä !

'Si

j

î

s!

SI

fi

r.—Г ill I

I

pR

S JT

391

!|li

idlL.

t_I

При №¿f0¿zn,

if:

i_J //<

1ГГПП .

'I-J о

r,r.r-

.i!ll!

fr

Я Hit; ¡Í Hi

il î

ÍH И Î fl II

■¿¿'¿Л50/14 ;

f-iy¿>Ovra ¿uU&erviA -yr.f>x:*., ,, ""ZA,.

i?n

' ! !: Í

III

s»

4

£

к оряозого слои п о ц к и

1л) в а ь рП & 1 U- Г IГ!—

гЧ Ь 1

КС И С «ш- коджел. йе^ень iv(ABj почка лои. яе-леал

W

<

М о'S г о s, о го с л ер ¿7 0 Ч И

а

& ло»

г

ZX

КС мс я&лу- подвел. пачгйь ¡у('лг) fl о цк А ^0,с лед«'} а - ТИТР Ci/iOFCTilt Дб HCTOUi&HliS Ф"1/

s - тигр сыворотки после истичечде ФЗ'/.

- Гк'ГР Ci>/$0 f>OTi;Ц MÜUbl'tC. т£~_____ _

Ряс. 2.. Оценкл специфичности выявления _ ьытнгел е перекрестной РРГА С ЗД из ТА -•

<■—

к

зой сп;ш:?ичизс~н п пкгеперзчислеккь."э ТЛ. Пзпучентгэ рэзуль-гн показали аитигсннуя неидентичкость ЕСЭ '¡з г.срг.огогс и згсеого слоге почки к гкрс.те:чнуо тканевое м сргг-нную сценичность ЗД из ТА хоркового и козгового спс23 почек.

Специфичность г.ирпг,стая ДСЛ 'пси ясиесч псяучея«1£Х 5Л из коргозого и мозгового сгоез г,очпи изучили з перекрестно'.7; Г-О с использовании: ли?г5ош;тоз, рь*:елскныа от н-'их крол:::;оз и крэлиг.сз, ;:: ум;: з ■' рс з = !' н ^ь-х ТА г.ет;ксзсгз х згссого слоев почки, псз^елугочной -элезы, печгкл -елу-?: рис 3). У к=!;м;гуниз:;рсв?.нн;<5; кролнг.сз и лк«у:-'!!31-.гс -

иных ТА. позхелуяочной геле за, печени и хелугг.г, АСЛ почачпсч ьцнаичности не ебнзо/т.ены.У крсяиков, лклуьизирсвгннкх го-Ч!:икн ТА, согерганле АСД гтри нспо-тьзо-'тан гсксгсгичнн:: ЭП ТА коркового и т:эзгсеого слоев почки 5к--о яостсвернэ <0,05) больс1;:!, чен при использовании гетерологичннх 5Л. Эти эультаги спклбтельстзувт о зысспсй срггкнсн и вггрггеннсч эневой специфичности ЛСЛ, Еыязленнях в ГНРО с ¡:снользозг>:нс;« лученных .чаки ЭД моче"кзГ; специфичности. Дспзлннтельуэ спе-$ичносгь выявления ЛСЛ бала изучена при пског;! перекрестного скобенил ?НР0 ГА сы^вперечисленксн спе;:::^1-г:нсстл. аактчендае ннце подтвердили актмгекнуп кеигентичность ТА коркрзсго и згового слоев :ючш; и высокуо срганнуз и - Еь^рагеннуп тясиегуа ецифичность АСЛ, выявленных при покогн пгпучегешх нам ЗД из коркового и ксзгсвого слоез почек.Полученные нгнн дзккуэ а тигенной специфичности ТА коркового и кззгсзсго слоев пэтт олна согласуются с имеккиянся сведениями о тем, что в зкбрн-енезе корковый и мозгезен слои лочхи ргзЕ::эЕзэтся из двуз: зличных источников, что по видимому н спрегеляет их антигеч-ю неилентичность. Перекрестное реахцкн кехду по

му, наличием сбетх гитнгечев в горкозом ¡5 хозгсбон слоях пс~ к, например Салок Такна-Хорсфалла. Быязг.еное различие вкти-ннсго состава коркового и нозгезего слоев почек по?зоп*ет едполежитъ возггохность применения нмкунолог:;чвсг.их льтоаоз я оценки вовлеченности этих слоев в патологический процесс и заболеваниях почек, в т.ч. при пиггоне^рчтв.

Известно, что эффективность кккунадиагностики б знзчи-льной мерс определяется правильным выбором крстерпев опенки лученных результатов икмунояогич^спэгэ обследоаея«я. Огы:ч критериев является УЯТ актнЕностн антител. Однако кззестно.

-i J 1 —

Сцз/ИА впёцитчноегц Сшмзниа AUA a ЛЗ^ШееШЬ) PUPS

I

s .

•la il4 N'

ЙЙ

P m h}

1"»

rfi

pin

-f

ta л0 ta?tc г 5*ií

«гле «

□ - С v'l /Я» /73 ACr.rCi^^O (tic)

М-С -JÜ И2 TA Hccrv-zcro С.1СЛ t'fri-) '

¡HiC. ■

ü)':f\¡л йи fipmi- ti c¡;t.¡rнулл

lif-Ac.'KP y ¿STQJ.С сстг- 'п и jtpnassfíwi

i. ПРИ Лгассткп ¿■'J-

p KtaLiZti

■ Щ00

i. ХРОНИЧЪЪ ¡Т.^ЛСНВФгЯГЗ

Ш - S svriui ШЗ - I. rMdirimäsj I - Protíul

- Р.

Q -r'&twçmm

ии

put

'по лп::2Г1 пл1'~г.т ия особенности з.чтнталогг-нззл

/3 Лг. С!'.линз .1370: /. о т.ч. нз

уровень "осгэстйс-н''.он" ^хч'ннностн антител, что, в сьоя сч-з-роль, будчт слн.;тг,- на величину у.цт. Для реианя/т этого вощ-оса ;,—:«! б;.:ло сбслядоггно- 50 пргктнчес.».:! эдггргаых лстой з ■¡озрг.ст? от 3 го 14 ьчт. Дм-- ••-•з гголугеннш: результзтоз показал, что активность антител у. бгкти почечшж! г^тиггьс: зависала от возраста Сольны«, специфичности используешь« -Я и изотипо-аой принадлежности спрсдаляемьк сьтитая. С учете-;: стих лакн;-':--: пани б1лпи опрагапгиы уд? .алл кгжг.его испояьэозг::нс2; эд п ':-ре:с зоз^асткнх группах детей I 3-олзт, 7-10 лет н 10-1-5 лет) .ДСЛ изуч;риоГ: специфичности у 20 обследованных практи-чоск.и здоровий детей е возрасте ОТ 3 до 14 лот по принечэиной нами наточило не оЗнсру;:гкы.

Для оценки имиунного отзата на бактериальные; антнгены на использовали подобранные в прадидущ!-": исследованиях оысохозф-фектиенко стафилококковой, ¡'г-отеГшсй п синогнойной специфичности или и:: сочетания /П .Д.ГГрасог.ова, 1990; й.Т.Айтбае-36,1931; П.Н.Дерябин, 1992/. Для ситгп из: эффективности 52 расе;-::.а с различныни формами пиелонефрита параллельно обсл'едова-ли »монологически и бактериологически. Как при нононпфзкцнон-н.так ч при ассоциированных формах инфекционного процесса обнаружена высокая степень соответствия- результзтоз бактгрио-логдоеского иммунологического • (рпга и рнго) о^слявевгкип больных (/. ='25/!)?-33,24; Г"<<0, 01) Полное говпадеи"-» результатов иммунологического и бактериологичгсхог о исследования получено у 73 85% Солъних; у 6-8% больных от:ючс::о частичное совпадений результатов; и лиаь у 10-гч'-; результата бактериологического и нкиунопогичаского обслз-эпания на ссппгдалн. незначительное количество случаев несовпадения результатов бактериологического и мниуиологического обследования кечкгт Сыть обуслозлоно кск отсутствием этнологической ро;.:: г'.икреовганиэ-моь, аыделеннмх при бакисследовании, тох лзд!г;;и;п пярс.яраст-»«»раэгирупщих антигенов У никрооргзни;иос пзгЧ^-'/х и других эидоо. Опнаруг.ача вксохал степень сслтоетствя." ??оул;.тзтов РПГА и ?НРО (/С = 1 я,33; Р<<0,01). Проведенное исспе-.с??:»1э -показало, что спрадаление активности антител п ГШ'Л и содсрр«->ял ИСЛ в РЙРО иохет успешно использоваться дла аил пне. пил стеч-ило-г.оппсвой, протейной и синег.нойной инфекций у ¿стай с пиелонг-*-

рит с И.

Для того, чтобы оценить рель изучаемая инхроорганизмов s зтиояогии различных форм пиелонефрита, нани при помощи вышеописанных юпгуколегичеслик катодов было обследовано 33 ребенка с острый и 40 сетей - с хрскическ5--н пиелонефритом (рис 4). Этиологическая роль стг^саококксзой, протейной и синегной-Hoif инфекции биг.а. ььгяэлекз у 715. обследованных больных. При этой у 47% больных обнаружен иккукный ответ ка антигена лишь сякого из иэучаекна кихрооргакизнсв (коноинфекционкыЯ про-исг), а у 25\ больных - на антигены двух и более видов:M«xpo-ерганизков (ассоциированная фор;:а ¡i;-i£~ ценного процесса). У еодъмсг хронически пиелонефритом асссцигаозан.чая форма инфекционного процесса выявлялась Достоверно (Р<<0,05),в 2,9 раза, чаще, чая у Сольных острен п:;елскефригси, Других различий в згиолсгкческой структуре острого и хронического пиелонефрита на оСкаруаенс.

Ь целок прстей-чая кнфгрсаик- обнаружена у 47,3% больных. что в 1,3 раза чазй, чезг E.aursus иифаяция и в 3,5 раза чаде, чаи скнггнойкзл или s.epiderKiûis инфекция, следует отиеткть, что протгйкая инфекция оз.чзружека у 39% Сольк»: с ассоциированной«: феркгик ннфег.щлзкьего процесса. Лолученшсе нани результаты подгггргдагт данные других исследователей /Е.К.Зель-iiep,lS7û; Д.с.Зыхзьа, 1ВЕ6; s.A.Berger,1985./о ваду^зП рели ¡^жрооргаяизмсв posa Prottus t этиологии пиелонефрита у яэтай. Однако ватная роль б этиологии пигло;;.>*р;п-э у д-зтей npiTHP.ise-Sirr н стафиг.скскко£о,{ HHisr.uH!!, се:: арум иной нг::и у 41,1% сйслегсза'нни::, н еннегнонней инфекци;:. выявленной у 15,1% обследованных. Проведенное исследование показало аь--сокув эффективность комплексного юшунокиагностичасксго обследования вольных с использованием реагентов различней видовой специфичности, позволкажего. в отличие от обычного бактериологического исследования, выявлять не только ионокнфекцноккые, но н ассо-^«крованкые формы инфекционного процесса.

Дня оценки аутоиммунного конпокента нами при понози FnTA н РНРО с разработанными ЗД почечной специфичности было обследовано 40 ьетей с хроническим и 33 ребенка с острым пиалоне£-ритск, 30 детей с сругинк заболеаа>:::.':.;< { острьп! аппендицит, кнзечнач непроходимость, хроническая пневмония) в от 3 ¿о 14 лет. F роке того, при помощи П!Р0 Сыпо

сбследсзано 40 взрослых больных острым панкреатитом и ю детей с острим глоиерулонефрнтоя (рис Б) . Увеличение активности антител почеччоГ: специфичности обнаружено у 64% больных с острым пиелонефритом и у 63% больных с хроническим пиелонефритом и Л1згь у 12?, больных без почечной патологии, что подтверждает сргакнуо специфичность РПГД.с разработанными нами ЭД почечной специфичности. У 6% детей с острый и у 25% детей с хроническим пиелонефритом обнаружено увеличение активности антител только к ТА коркового слоя почки, а у 21% детей с остры;: и у 13% дети"! с хроническим пиелонефритом - только к ТА мозгового слоя почки. Одновременное увеличение активности антител к ТА коркового и мозгового слоев почки выявлено у 3 6% больных острьгя и у 25% больных хроническим пиелонефрите;!.

АСЛ почечной специфичности (рис 5' обнаружены у 93% Соль»

пых сстрьгм лиелонефритсн, у 95% больных хроническим пиелонефритом и у 30% больных острый глснерулскефритом, но на обнаружены у Золъннх'детей и взрослых без поражения почек, что говорит о еусоксй органной специфичности их выявления при помощи РНРО с разработанными зд. Содержание АСЛ колебалось от 0,86 до 4,36% и о среднем составило 2,13+0,07%. У больных хроническим пиелонефритов АСЛ корхезой специфичности обнаруживаются достоверно, з 2,3 раза, чаше, чем у больных острым пнолокг^фритон, а дел лозгозей специфичности, наоборот, о 2,5 раза реле, это свидетельствует о более частом совлечении в патологический процесс коркового слоя почки при хроническом пиелонефрите. Так как Еоспагтмтегьнни процесс при пиелонефрите начинается с мозгового- слол почки, а больные с хроничоскич пиелонефритом обследовались нами в основном вне стадии клинического обостренна, осле^,рзд-'.ое обнарут.эниэ у больных хроническим пиелонефритом, по сравнении с больными острып пиелонефритом, АСЛ мозговой специфичности связано, по-видинону, как это было' показано рэнза I Л.А,Прасолова, 1990/, с относительно коротким пери-сдои ц.'!ркуляции АСЛ в' периферической крови.

Важное диагностическое и прогностическое значение при заболеваниях почзп имеет оценка вовлеченности в патологический

; « г

процесс пОчь'-чь-< гпомерул - основной структурной единицы кордового слоя почек. Поэтону представляло интерес сравн"ть ре-зу 1ь-.-*ты .функцчоилльнл-бнохничческих тестов, применяемых ялч функшюнепьных способностей почечных гломерул, и РНРО с

Оцемяя эффективности шя&ления ACñ и 'Антнгед 'почечной специфичности

РИГА

S*. • > • s J ■»■ -í- Ч.

/V мс;;-:/ * -

1 ^X^r-*-/

V 4-

V*- V

w

Острый пчеле-

Ий&РИТ

л . e • «,••*••»«>,

. ""S" rt. ^ .i, 1 » " ,-7

-fr * "+

~ КС Hí С Острый пиала-

НЕФРИТ

\

Xpot:u4Bcrs!i;

ПИСА СПИЧ-РИГ PUP о

Apvras за вел зе/j ы^я

АРОНИЧССКИН /7¿-fe/i о/гез>рит

Лругис

■ЗА БОА еВАгЖЯ

Ост&ш гломегуло*

РУТ"

771 -Антитела ила АСА rg-pkgsqm ¿/Л ' специфичности .

- Антитела ИЛИ АСА

еяецн&ичхеегм

~ AtiÇUTGAA ПАИ АСА К0РК030Й M MOSflh

- í¿3 ем егкццрнчноа у ùâHWPsmmw

f -AirrmeAA щ' АСА не 8ù№&AetW

с 5

раэрзботаннь'ни нами эд из коркового и иозгопого слоез почек. Я.1Л этого у 27 тем с почечной патологией ( острый и хрони-чвекчй пиелонефрит, острый глонерулонс<;.рмт) параллельно определяли клиренс по эндогеннону креаш.чину (проба Реборга) и со-пер-.очго Г'.сл корковой и нозгозей' специфичности. Обнаружена ыдсокая степень соответствия ! 19,1; Р<<0,011 результатов проси Ребсрга и определения РСЛ корковой,не мозгопой специфичности. Следовательно, определение АСЛ корког.ой специфичности кежме кспсяъэсвать для оыязления повреждения почечных глоиерул. На "Способ выявления повреждения почечных гломерул" получено положительное реиение формальной экспертизы Национального патентного еодсистса Р!С (от 22.04.94г.) по заявке на изобретение II 932362.1 от 29.10.93г.

Как видно из приведенных пыле данных, определение АСЛ при

*

псиоля? порховоП и посгозой спец:: Личное г;; оказалось более еффектг.^ны: метопом оценки аутокшунного компонента при пиелонефрите у истей, че,-; определение активности стеоготочных тзд соответствующей специфичности,и позволяет так:.'а более нала.-¡¡о оценить говлеченлость слосс в патологический процесс при заболеваниях почек.

Как у*е говорилось выше, Сольные хроническим нмолонсфрм-то.'! оослс-ловались нани внэ стадии клинического обострения, о основном п прэяопэраииоиний период. Однако полученные нами гашилг по определения н* только активности антител, но и содержания АСЛ,. специфичных к бактериальны:? и почечиип антигена);, свидетельствуют о наличии у них актисних «н<'е!и:ионннх и зутск'лиу^кь'У. процессов, не ~ыг.зляегах, по-вилико:;у, при поиски общеприняты:: методов обследования больных иизлоне^ритои.

Р^нее было показано, что определение сублопуляциомной принадлежности АСЛ позпол^ет не только улучаить диагностику, но и получить_дополнительные сведения о патогенезе развития гнойно-восполителъны:; процессов /П.Н.Лерябмн, 1Э92 ;П.Н.Дерч-бин и яр:,1593/. Поэтому представляло интерес изучить субпслу-ляпионноэ распределение «"СЛ у обследованных наии групп боль-нь'\.Оценку субчс!1уляц:101ГнсГ| прннадге-.т.нзгтн прогоднли при пемо-ци реакции ееелзчного розеткооОразован«!» с использованием стабильных эритроцитов 5арл;-'А для выяалония Е-РОК (Т-лимлоии-ты) ...сенсибилизированных лепплемеито:! частиц зимозана для выяв-П/енря щ^оодтое с СЗв-рецепторами (Б-Л1Г!£оциты) . В качестве

нммунореагентов для выявления АСЛ использовали почечныз ЕД и протейный поливалентный О-ЭД. Бссго обследовали 21 рзбанка с острый пиелонефритом, 29 детей с хроническим пиелонефритом и б нетей с острым гломчрулонефритом. ACJ! всех специфичностгй (рис Q) обнаружены среди Т, В и О клеток.Среди Д'клеток АСЛ на обнаружено. Анализ полученных результатов показал, что'у 6o;ib-. них хроническим пиелонефритом детей доля Т-АСЛ корковой п коз-говой специфичности меньше, а доля 3-АСЛ той же специфичности, наоборот, больше,чем у больных остры« пиелонефритом. При определении АСЛ протейной специфичности достоверного различия г субпопуляционном распределении ACJi в группе больных острые я мроническии пиелонефритом не выя:;лг::с( Г->0,05) . Зто, по-видико-ку, обусловлено тек, что дети с остры:: пмглонефриток обследовались не ранее 7-гс дня от начала заболевания, а изсестно,что и динамике острыч гнойно-воспалительних прсц<=ссов( к. 5-9 ьнга от начала заболевания) происходит изменение еубпопуляционногс распределения АСЛ, характеризующееся снижением содержаний Т-АСЛ и увеличением содержания в-Хол /Л.А.Прасолова, 1990/. Полученные результаты исследования можно -рассматривать как подтверждение того, что дети с острым пиелонефритом поступают, как правило, в клинику на ранее 4-5 дня от начала инфекционного процесса в почках.- Аутоиммунные же реакции на почечныа рнтигены в организме больного острым пиелонефритом возникает позже, уже на фоне развившегося инфекционного процесса, что подтверждается выявлением различия субпопупяцьонного распределения АСЛ почечной специфичности у больных острым и хроническим пиелонефритом. Подтверждением этому также служат результаты определения субпопуляциснной принадлежности АСЛ в группе больных острым пиелонефритом, у которых одновременно определялись АСЛ протейной и мозговой специфичнсстей: содержание т-АСЛ протейной специфичности было в 1,1 раза неньшия, -а и-АСЛ в 1,3 раза большим, чем содержание соответственно Т- и Б-АСЛ мозговой специфичности.

Известно, что при пиелонефрите патологический процесс начинается с мозгового слоя почек и лишь впоследствии а процесс иожет вовлекаться корковый слой /В.Р.ТаракулОв,1974; А.В.Люльке и др..1989; Е.к.Kass,1965/. следовательно, и аутоиммунные реакции на антигены мозгового слоя при пиелонефрите долхны развиваться раньше, чем на антигены коркового слоя почки, что

С'увпопуляциопнов РАспредвлвнио АСА

у пнелоизФРМтом

ОСТРЫМ

ЛРОНИЧСС !1ИМ

лсл , s//, W/////W

:с ? к оно и X/////■■•// /У

V дед УУ//// ////////

. . X////п //// ИОЗГОDOS ; У//,^ ////У

!<ги,И'?-нчиости .

'У//П •/////// »ЛЛ//////У протейной

сп<гц.и'Фично&т

Рис.6.

а свом ro.ViT ог^г.зчться ¡¡a суЗпилуягклзнном пс-спрог.з-

jiPK'-.K ЛСЛ г.орло20¿! v. -.ioarosofí сп*1Шфи".нос?еЛ. Г. группа üd.-ьн-::: остряк и хронич^ск!,:. п.ч^лоне^ряго;-:, у г.оторг::; окмзъ£е;.ечн9 оя-рчгеля.чис-'ь лсл корковой позгсьсй опгцш. цч-!Остей, ¡•."..-■.'И q.'.hí-руг.ено достоверно! Р<0,05} болыаее co,io?a'-j:-hc- Т-АСД кьркоаой , cnoabti-.iiHOCT':, по сравн<?:<;;а с соьср«сние:1 Т-АСП ксогсаой специфичности, п достоверно (?<0,05) ¡.£41 Vj содержание D--ÁCJ: корковой специфичности, no cp.-^HfcHHiu с соцб;-л'.й:'ивк U-Т.СЯ ¡ios-гопой специфичности, сеи£вт£аяьству1с.дза о теп, что при клалг>-нзфрнте гутои;::;уь'н;;м процесс с ьозгоэоа сло-а почки начинаете' рОНЬйй, 4011 5 KOpr.OBOti, Тс, <.."1-0 патологи««: СКИ?. процесс при ии-елоксСрнтв начинает;.- с нэзгозого cj.oí-., поЕтеергаает тькг.^ обнаруженное itaiui íccronapnce (1'<0,0Ь) улгньгазние сочег~а:шд Т-АСД мозговой спсии^ичности »: у?..яичьь><с содс,г?.ания В-АСЯ той г»е спецнСичноеч-и в группа больны.; ост,-:.:: пиелонефрита::, у которых оккоаг»£-!:энко выявлялись дел, с;:£й:.*::-г-!ные к ТА карг.озого и мозгового слое9 почки, по срг'Р.'мн'о с "ппой вольных остры;; nneso¡;c$pi¡To:!f/ у которых опрадёгллис." -._il толыю нозгозой специфичности.

Глоиерулонсорит, в отличие от пиелонефрита, :спр:п;теризу~ етст. nspsi<44L?i пораженной коркового слоя nc'irui /Е.М.Т&ре-ен,195й; Б.!! .Галай, 1989; Г. Н. Дранния, 1&29 / . "то по дтзгр-шаотег, ске-.ду-вдимп результатами каких исследований. во-пероых, 'j больных острым глокеруяонафритом доля т-г,СЛ ;:.ор;;оосй специфичности бкла меньпе, е доля В-АСЛ бельке, ч-зк соответствующие покааа-талн у бол;-ных острен "пиелонефритом. Во-аторюг, в группа ооль-них остр;::;, глонерулонефрнтом, у когорж о'нонременно определялись Дел ксдоосоЯ и иозго&ой спени4>Ичностн, содержание V-АСЛ корковой специфичности было нэньипн, -е. соазрйанкь Е-АСЛ -той же специфичности Сшю больпик, чем соог«етству.5аде показатели Тп В-АСЛ мозговой специфичности.

С учете.; .ранее полученных другиг.и исследоэател.'.пи венни.< могло скаэачь, что субпопулкциоиное распределение АСЛ одра;.?- • л;:ется не особенностями использованных а:;гкгексв (бактериальных или Т'ланацы.:) , а ociporofi заболевания -и сролаки оСсяелсье* чин больны;; от' нача.г.= инфекционного кпч аутоиммунного процессов. Таки:-. пОрззоп, ь результате прозедс-нньа; лаки исследовании показана й;:сокая з^актионость иммунологических mstoíoí. рылвллеиия стафилококковой, протейноЛ и синегнойной инфекций у

детей с пиелонефритом, разработаны эф£эктивнке иннунореагентн пля оценки аутоиммунного компонента при заболеваниях почек. Применение этих катодов и реагентов позволяет не только диагностировать напичиа аутоиммунных реакций, но и диЬфзренциро-аанко определить вовлеченность почечных слоов в патологичяский процесс и уточнять остроту и сроки начала инфекционного и аутоиммунного процессов при пиелонефрите у дотей.

выводы

1. Впереыз с использование!: тканевых антигенов коркового и мозгоеого слоез почки разработаны стабильные зритроцитарпые дцагкостикуки, обеспечивающие вкоаженну» органную и тканевуа специфичность выявления антител и антигенсвязшавдик ликфоци-тов. Показана антигенная неидантич;;ость кордового и. мозгового слоев почки.

2. Показано,, что определение активности антител в реакции пассивной гемагглютинации и содержания антигенсвязываюших лимфоцитов в реакции непрямого розе.ткообразования является иадех;-ным методом выявления коно- и ассоциированных форм стафилококковой , . протейной и еннегнойиой инфекций у детей с пиелонефритом.

3. Проведенное при помощи пимукологических методов изучение этиологической структуры пиелонефрита у детей подтвердило высокую значш.-ость стафилококковой и, особенно, протейной инфекции в этиологии этого заболевания. При хроническок пиелонефрите, по сравнению с остры::, />тмечено достоверное увеличение ассоциированных форм инфекционного процесса.

4. Определение антигенсвязывающих лимфоцитов в реакции непрямого розеткообразования с разработанными зритроцитарными диагностикуиами корковой и мозговой специфичности, по сравнению с определенней активности антител .соответствующей специфичности в реакции пассивной гемагглю^чнации, является более ^ффектианыи методом оценки аутоиммунного компонента при пиелонефрите, позволяющим дифференцировано оценить вовлеченность почечных слоев в патологический процесс.

5. Показано, что при хронической форме пиелонефрита корковый слой,вовлекается в воспалительный процесс достоверно чаще , чем при острой форие пиелонефрита.

6. Антигенсвязызающие лимфоциты почечной и протейной специфичности у детей с пиелонефритом относятся к Т, В и О популяциям лимфоцитов. В группе больных хроническим пиелонефритом, по срайнэнаю с группой больных острым пиелонефритом, отмечено достоверное снижение содержания Т-антигенсвязываюшюс лимфоцитов и увеличение содержания В-антигенсвязывающих лимфоцитов.

7. Одновременное, определение антигенсьязысавщих лимфоцитов, специфичных к почечным (корковому и мозговому) и бактериальны»! антигенам, кохет использоваться для болеа точного опре-

деления остроты и сроков начала инфекционного и аутоиммунного процессов у детей с пиелонефритом.

Практические рекомендации

1. Предпочтительным методом получения почечных ЭД корковой и гюзгозой специфичности является нагрузка эритроцитов ВСЭ коркового и мозгового слоев почки при понощи амидола.

2. Органная специфичность выявляемых антител я РПГА с разработанными ЭД обеспечивается предварительным истощением исследуемых сивороток эритроцитами человека IV (А8) НЬ (+) группы.

»

3. Для оценки вовлеченности почетных слоев в патологический процесс при пиелонефрите целесообразно использовать определение АСЛ при поиоши РНРО с ЭД корковой и мозговой специфичности.

4. При оценке результатов определения активности антибактериальных и антипочечнах антител по УДТ необходимо учитмзать возраст обслесуеммг. я^тлй..

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Хван Ю.М., Дерябин П.Н., Каральник Б.В., Ешмухамб'етов С.Н. Определение антигенсвязывающих лимфоцитов, специфичных к почечным антигенам, в реакции непрямого розеткообразования. //Материалы XV Республиканской научно-практической конференции детски.: хирургов и анестезиологов-реаниматоров. Талды-Курган. 1992. с. 46-47.

2. Хван Ю.М..Дерябин П.Н.,Каральник Б.В.,Ким К.В. Эритро-цитарные реагенты для определения аутоиммунного ответа на антигены почек. //Междунар. симп. по аллерг. и клин, иммунол.

1

Тезисы докл. Алматы. 1992. Раздал II. е. 317.

3. Хван Ю.М.,Дерябин П,К..Каральник В.В.,Ормантаев К.С., Шкрылева Е.В., Ремизова И.Б. Эффективность выявления анти-генсвязывающих лимфоцитов почечной специфичности при пиелонефрите у детей. //Сборник науч. трудов. Актуальные вопросы уро-

андрологии. Алматы. 1993. с. 118-123.

/

4. Хван Ю.М. Эритроцитаркые иммунореагенты для диагностики аутоиммунных повреждений коркового'и'моэгового слоев.почки. //Сбор. науч. трудов. Иммунологические процессы при патологических состояниях. Алматы. 1994. с. 121-126.

5. Хван Ю.М., Дерябин П.Н., Каральник Б.В. Эффективность иммунологических методов выявления стафилококковой, протейной и синегнойной инфекций при пиелонефрите у детей. //Рук. деп. Каз.НИИНТИ. 28.02.95. N 5906 - Ка 95.

6. Каральник Б.В.,Хван Ю.М.,Дерябин П.Н..Ормантаев К.С. "Способ выявления повреждения почечных глсмерул" Положительное решение формальной экспертиза Наационального патентного ведомства Республики Казахстан (от 22.04.94 г.) по заявке на изобретение Ы 932362,1 от 29.10.93 г..