Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Патогенетические основы биорадикальных и иммуных нарушений в диагностике и лечении инфекции мочевой системы у детей

На правах рукописи

ПЛЕШКОВА Елена Михайловна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БИОРАДИКАЛЬНЫХ И ИММУНЫХ НАРУШЕНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

1 г ФЕВ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005559^«

Смоленск - 2014

005559120

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Подопригорова Вера Георгиевна Официальные оппоненты:

Кириллов Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии, профессор

Эрман Михаил Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет, кафедра педиатрии, заведующий

Макарова Тамара Петровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования, заведующая курсом последипломного образования

Ведущая организация - Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится «ЛО » Ольр^лЛ- 2015 г. в // часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте http://smolgma.ru

Автореферат разослан » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Одной из актуальных проблем современной нефрологии и педиатрии остается инфекция мочевой системы (ИМС), сохраняющая первенство (70-80%) в структуре нефрологических заболеваний у детей (Игнатова М.С., Коровина H.A., 2007; Вялкова A.A., 2007; Цыгин А.Н., 2010; Эрман М.В., 2012, 2014; Хорунжий Г.В., Летифов Г.М., 2012; Кириллов В.И., 2013; Чугунова О.Л., 2013; Anatoliotaki M. et al., 2007; Roberts K.V., 2011; Trygve N., 2013; Vollmerhausen T.L., 2014). Об этом свидетельствуют также значительный рост заболеваемости ИМС за последнее пятилетие (Баранов A.A., 2012; Эрман М.В., 2014), трудности диагностики (Сергеева Т.В., 2002; Бухарин О.В., Вялкова

A.A., Гриценко В.А., 2003; Cohen A.L. et al., 2005), тенденция к хронизации воспалительного процесса и стертости клинической картины (Ни А., Лучани-нова В.Н., 2005; Мальцев C.B., 2009; Вялкова A.A., 2010; Пекарева H.A., 2011). Одновременно отмечается рост врожденных аномалий развития мочевой системы (ВАРМС) (Аполихин О.И., 2011; Демикова Н.С., Кобринский Б.А., 2011) и рецидивирующего пиелонефрита, развившегося на их фоне (Вялкова A.A., 2012). У пациентов с ВАРМС, особенно при обструктивных уропатиях, даже при отсутствии ИМС, сохраняется высокий риск развития нефросклероза, артериальной гипертензии и в конечном итоге ХПН, несмотря на успешно и своевременно выполненные операции (Красовская Т.В., 2002; Леонова Л.В., 2009; Краснова Е.И., 2012; Ганиев Ш.С., 2012).

Кроме того, значительно возросла доля маломанифестных и латентных форм течения ренальной инфекции, протекающей на фоне ВАРМС и недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) (Вялкова A.A., Зорин И.В., 2012; Мамбетова A.M., 2010; Иванова И.И., Гнусаев С.Ф., 2012).

Поиск механизмов развития и прогрессирования заболеваний почек является одной из центральных задач в современной нефрологии.

Исключительное значение для процессов сохранения гомеостаза имеют два полифункциональных блока, выполняющих функцию защиты организма от повреждающих факторов: системы иммунитета и антиоксидантной защиты (Тутельян A.B., 2004). В патогенезе/саногенезе воспалительных поражений почек большое значение имеют привлечение и активация макрофагов, нейтро-филов и других клеток. Этап активации фагоцитарных реакций иммунной системы сопровождается индукцией свободнорадикальных процессов и образованием активных форм кислорода (АФК) (Хаитов P.P., 2009). В результате развившегося окислительного стресса повреждаются компоненты плазмалеммы (липиды, белки, углеводы), что приводит к гибели клеток (Костюк В.А., 2004; Дубинина Е.Е., 2006; Чеснокова Н.П., 2006; Владимиров Ю.А., Проскурнина

B.Е., 2009; Valko M. et al, 2007; Ray P.D., 2012). Состояние повышенной активности иммуноцитов, при котором в них стимулируется обмен веществ, возрастает потребность в энергии, ускоряются мембранные процессы, неизбежно де-

з

лает эти клетки более уязвимыми для разнообразных эндогенных повреждающих факторов, в первую очередь, АФК. Иными словами, развивается вторичный иммунодефицит (ВИД) с дефектом того звена иммунной системы, клетки которого в данный момент находятся в наиболее активном состоянии.

Одним из результатов длительно неконтролируемого свободнорадикально-го окисления является то, что АФК запускают апоптоз тубулярных клеток, активируют металлопротеиназы с последующим накоплением внеклеточного матрикса (ВКМ) и развитием нефросклероза (Ruggenenti Р., 2001; Kashihara N., 2003; Catania J.M., 2007; Manucha W„ 2012; Khodo S., 2012).

Имеется ряд работ, посвященных изучению различных звеньев иммунной системы в развитии и течении ИМС у детей, но преимущественно при пиелонефрите. Показана значимость нарушений гуморального и клеточного иммунитета на местном и системном уровнях индивида в патогенезе и исходе пиелонефрита (Теблоева JI.T., Кириллов В.И., 2000; Алонова C.B., 2004; Паунова С.С., 2005; Ивлева Е.П., 2006; Игнатьев C.B., 2009; Илек Я.Ю., 2009; Кириллов В.И., 2013; Grandaliano G., 2000; Kashihara N., 2003).

Есть исследования, касающиеся изучения свободнорадикального окисления и содержания антиоксидантов в крови при пиелонефрите (Коровина H.A., Ржевская О.Н., Исмаилов А.Г., 1992; Светлова З.В., 2003; Захарова И.Н., 2005; Приезжева Е.Ю., Лебедько O.A., 2009; Pavlova E.L., 2005; Sadeghi Z. et al., 2008). При этом использовались непрямые химические и биохимические методы исследования перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы (АОС), которые в полной мере не отражают динамику свободнорадикальных процессов при развитии бактериального воспаления, а при циститах и неос-ложненных инфекцией ВАРМС свободнорадикальные/антиоксидантные процессы не изучались.

Однако в доступной современной литературе не представлены работы, посвященные комплексному изучению АФК и антиоксидантной системы, цитоки-нов, молекул адгезии, лимфоцитов и их активированных пулов в патогенезе ВИД у детей с ИМС и ВАРМС. Важность комплексного изучения патогенетических механизмов свободнорадикальных/антиоксидангных процессов и особенностей иммунной реактивности возрастает в связи с как нарастающей частотой неэффективности антибактериальной монотерапии ИМС, так и ее иммуносупрессив-ным (Афиногенова В.П., Лукачев И.В., 2010; Ковальчук Л.В., 2011), а в ряде случаев прооксидантным (Сипливый Г.В., 2011) действиями, что не может не отражаться на эффективности лечения и исходах ИМС. Об этом свидетельствуют высокий процент рецидивов (Вялкова A.A., 2010; Зоркин С.Н., 2010; Williams D.H., 2003; Wald Е., 2004; Trygve N., 2013), рост антибиотакорезистентности микрофлоры (Рафальский В.В., 2008; Перепанова Т.С., Козлов P.C., 2012; Anatoliotaki M. et al., 2007; Gallegos J. et al., 2013; Chen P.C. et al., 2013), хронизации и нередко инвалидизации (Маковецкая Г.А., Мазур Л.И., 2006; Зоркин С.Н., 2010; Коровина H.A., Захарова И.Н., 2011; Koyle М.А. et al., 2011).

Трудности ранней диагностики из-за разнообразия клинических проявлений, темпов прогрессирования и развития осложнений при ИМС и ВАРМС

требуют дифференцированного подхода к наблюдению и комплексному этио-патогенетическому лечению. В связи с этим необходима дальнейшая разработка новых диагностических и прогностических критериев течения ИМС у детей, основанных на комплексном изучении патогенетических особенностей свободнорадикальных/антиоксидантных процессов и иммунного ответа, что и явилось основанием для настоящей работы.

Степень разработанности темы

На сегодняшний день показана важная роль участия перекисного окисления липидов в развитии и течении пиелонефрита (Захарова И.Н., 2005; Коровина H.A., Ржевская О.Н., Исмаилов А.Г., 1992; Светлова З.В., Смирнова H.H., 2003; Pavlova, E.L., 2005), но ряд исследований носят разноречивый характер, а при ВАРМС, неосложненных ИМС, свободнорадикальные и ангиоксидангные процессы вообще не изучались.

Имеющиеся литературные данные об изменениях параметров иммунного статуса при различных вариантах пиелонефрита у детей, их возрастной динамики не позволяют сделать однозначного заключения об их диагностической и прогностической значимости (Дранник Г.Н., Майданник В.Г., 1988; Алонова C.B., 2004; Ив-лева Е.П., 2006; Сафина А.И., 2005; Сависько A.A., 2009; Williams D.H., Schaeffer A.J., 2003). Остается мало изученным состояние иммунной реактивности при остром пиелонефрите, цистите, а при ВАРМС, неосложненных ИМС, работ в доступной нам литературе не найдено.

В то же время до настоящего времени недостаточно изучена степень комплексного участия свободнорадикальных/антиоксидантных процессов, иммунного ответа в развитии и прогрессировании поражения почек не только при ИМС, но и при «чистых», неосложненных инфекцией, ВАРМС (особенно при обструкгивных уропатиях) у детей с использованием прямых методов биорадикального мониторинга и проточной цитометрии с оценкой активированных пулов лимфоцитов.

Следовательно, изучение патогенетических механизмов развития и течения ИМС представляется актуальной и важной задачей на современном этапе для дальнейшего повышения эффективности диагностики и рационализации комплексного этиопатогенетического лечения данной патологии у детей.

Цель исследования: на основании исследования свободнорадикальных процессов и антиоксидантной системы, иммунного ответа у детей с инфекцией и врожденными аномалиями развития мочевой системы установить новые диагностические и прогностические критерии развития, течения и исходов заболевания для рационализации комплексного этиопатогенетического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить состояние свободнорадикальных процессов и антиоксидантной системы прямыми хемилюминесцентными методами у детей с инфекциями мочевой системы в различные стадии.

2. Установить особенности свободнорадикального окисления и антиок-сидантной защиты у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы.

3. Исследовать фенотипические проявления дисплазии соединительной ткани и её связь с прооксидантной и антиоксидантной системами у детей с пиелонефритом и врожденными аномалиями развития мочевой системы.

4. Выявить особенности иммунного ответа (адгезия, цитокины ФНО-а, ИЛ-10, МСР-1, фенотипирование нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и активированных субпопуляций лимфоцитов) у детей в активную стадию пиелонефрита.

5. Изучить изменения иммунного ответа (адгезия, цитокины ФНО-а, ИЛ-10, МСР-1, фенотипирование нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и активированных субпопуляций лимфоцитов) у детей при обострении хронического цистита.

6. Провести иммунодиагностику у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы.

7. Установить характер взаимосвязей показателей свободнорадикаль-ных/антиоксидантных процессов и иммунной системы у детей с инфекциями мочевой системы.

8. Разработать критерии для патогенетической терапии в комплексном лечении пиелонефрита, врожденных аномалий развития мочевой системы и обосновать показания для назначения канефрона Н, генферона® лайт, элькара.

Научная новизна исследования

Впервые:

- проведено комплексное изучение особенностей свободнорадикальных процессов и антиоксидантной системы прямыми методами исследования и иммунного ответа (изучение цитокинов ФНО-а, ИЛ-10, МСР-1, молекул адгезии, фенотипа нейтрофилов и моноцитов, основных популяций лимфоцитов и их активированных пулов) при инфекциях мочевой системы у детей и на их основе разработаны критерии оценки течения, эффективности лечения ИМС;

проведено комплексное изучение особенностей свободнорадикаль-ных/антиоксидантных процессов и иммунного ответа у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы, неосложненными инфекцией, с различными проявлениями дисплазии соединительной ткани. Установлена взаимосвязь недифференцированной дисплазии соединительной ткани и свободнорадикаль-ных/антиокислительных процессов, более сильная при нарушении уродинамики;

- у детей в активную стадию хронического пиелонефрита установлен приобретенный иммунный ответ, обеспечивающийся В-1 клетками (СБ5+С019+) (Т-независимый);

- показано, что у детей в активную стадию ИМС отмечается активация Т-регуляторных клеток, контролирующих иммунный ответ, толерантность и подавление избыточных иммунных процессов;

- у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы на доклинической стадии ИМС выявлены иммунные нарушения, характеризующиеся активацией нейтрофилов, увеличением активированных Т-клеток СВЗ+СБ25+, противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови, способствующий супрессии иммунного ответа. Увеличена субпопуляция В-клеток СБ20+, обладающих сигнальной функцией в процессе активации В-лимфоцитов;

- разработаны критерии для обоснования назначения антиоксидантной (энерго-тропной) терапии и её продолжительности у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы на основании персонализированной объективной оценки про- и антиоксидантной систем методом хемилюминесценции, отражающих функционирование электронно-транспортных цепей и окислительного фос-форилирования в митохондриях;

- установлена взаимосвязь степени тяжести дисплазии соединительной ткани с особенностями течения, формы пиелонефрита у детей, характеризующаяся дисбалансом свободнорадикальных процессов/антиоксидантной системы и нарушением иммунной реактивности.

Теоретическая и практическая значимость

Разработан и внедрен способ определения активных форм кислорода методом хемилюминесценции лейкоцитов цельной крови для оценки кислородза-висимых механизмов фагоцитоза в активную стадию пиелонефрита и эффективности его лечения.

Определена группа риска детей по формированию нефросклероза с учетом клинических особенностей, показателей про- и антиоксидантной систем и иммунодиагностики: наличие артериальной гипертензии, микроальбуминурии, умеренной и выраженной степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани, дисбаланса про- и антиоксидантной систем, характеризующегося повышением активных форм кислорода, перекисей липидов при недостаточной антиокислительной активности, повышение цитокина МСР-1 в моче, Т-регуляторных СБ4+С025+, Т-клеток активированных СВЗ+СБ25+, С071+СБЗ+, В1-клеток С05+С019+.

Разработаны алгоритмы комплексной (этиопатогенетической) терапии активной стадии острого и хронического пиелонефрита у детей на основании показателей прооксидантной и антиоксидантной систем и иммунного ответа с использованием канефрона Н и генферона® лайт.

Установлены критерии для назначения антиоксидантной терапии детям с врожденными аномалиями развития мочевой системы, неосложненными инфекцией.

Разработан алгоритм назначения и продолжительности антиоксидантой терапии вторичного пиелонефрита в стадии ремиссии и врожденных аномалий развития мочевой системы у детей с использованием 30% раствора ле-вокарнитина.

Методология и методы исследования

В качестве методологической базы использовались фундаментальные труды и публикации зарубежных и отечественных ученых в области педиатрии, нефрологии, урологии, иммунологии.

Использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Была разработана индивидуальная регистрационная карта (ИРК), включавшая вышеперечисленные методы исследования. На основании информации ИРК была создана компьютерная база данных.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием информационно-статистической программы Microsoft Excel 2003, Statistica 6.1.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Активная стадия пиелонефрита сопровождается развитием окислительного стресса и иммунными нарушениями, выраженность которых зависит от течения. При остром течении наблюдается большее увеличение уровня АФК на фоне достаточной антиоксидантной защиты, повышение экспрессии селектинов на моноцитах и нейтрофилах, р2-интегринов pi 50, 95, LFA-1, молекулы межклеточной адгезии ICAM-1, более высокий уровень ФНО-а, ИЛ-10 и снижение числа NK-, NKT-клеток в крови при достаточном количестве общей популяции Т- и В-клеток. При хроническом течении происходит активация прооксидантных процессов (увеличение АФК, перекисей липидов) на фоне недостаточности антиоксидантной системы, повышение экспрессии селектинов только на моноцитах, менее высокие уровни ФНО-а, ИЛ-10, снижение числа NK-, NKT-клеток в крови при достаточном количестве общей популяции Т- и B-клеток. Независимо от течения выявляется увеличение активированных Т-лимфоцитов (CD3 CD25 , СОТГСБЗ^ и B-клеток CD20+.

2. Независимо от течения пиелонефрита выявляется активация регуляторных Т-клеток CD4+CD25+, основная функция которых направлена на контроль иммунного ответа, толерантность и подавление избыточных иммунных процессов.

3. Приобретенный иммунный ответ при остром пиелонефрите - Т-зависимый, при хроническом — и Т-независимый, обеспечивающийся В1-клетками.

4. Обострение хронического цистита характеризуется дисбалансом проокси-дантной и антиоксидантной систем, повышением адгезивной и микробицидной активности фагоцитов при отсутствии системного ответа цитокинов ФНО-а, ИЛ-10, МСР-1 в крови и достаточном количестве основных популяций клеток иммунной системы (NK-, NKT-клетки, Т-клетки, Т-щгготоксические, В-клетки). Характерно увеличение Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса и Т-регулягорных CD4+CD25+, Т-активированных CD3+CD25+, CD71+CD3+.

5. Этиотропная антибактериальная терапия ИМС сопровождается улучшением клинико-лабораторных показателей при сохранении иммунных нарушений,

активации прооксидантной системы в условиях нарастающей депрессии антиок-сидантной системы, что подтверждает необходимость их фармакокоррекции.

6. При врожденных аномалиях развития мочевой системы на доклинической стадии ИМС развивается дисбаланс свободнорадикальных/антиоксидантных процессов, характеризующийся увеличением АФК, перекисей липидов и недостаточностью антиокислительной системы, более выраженный при обструктив-ной уропатии. Иммунные нарушения характеризуются изменением фенотипа нейтрофилов идентично их фенотипу при остром пиелонефрите, увеличением активированных Т-лимфоцитов СПЗ+СБ25+, В-клеток СЭ20+ и противовоспалительного цитокина ИЛ-10.

7. Умеренная и выраженная степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани характерны для вторичной формы пиелонефрита и обструк-тивной уропатии, неосложненной инфекцией. Дисбаланс про- и антиоксидантной систем прямо пропорционален её степени тяжести.

8. Активные формы кислорода являются не только продуктом активности клеток иммунной системы, но и их активатором с усилением секреции провоспали-тельных цигокинов, хемокинов и молекул адгезии. Избыточное накопление активных форм кислорода приводит к развитию иммунных нарушений, проявляющихся в снижении количества Ж-, МСТ-клеток, активации Т-клеток С04+СБ25+, С071+СБЗ+ при остром и хроническом пиелонефрите, хроническом цистите. АФК способствуют активации апопгоза при остром и хроническом пиелонефрите.

9. Выявленные дисбаланс свободнорадикальных/антиокислитепьных процессов и иммунные нарушения при инфекции мочевой системы и врожденных аномалиях развития мочевой системы предопределяют тяжесть их течения, методом коррекции которых являются разработанные алгоритмы комплексной этиопато-генетической терапии.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты исследования внедрены в работу ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» и стационара № 1 ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска, О ДБ г. Тулы, г. Орла, г. Калининграда, областной поликлиники ГБУЗ «Областная детская больница» г. Брянска.

Основные научные положения и выводы работы внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии.

Степень достоверности и апробация диссертации

Степень достоверности результатов исследования достигнута за счет применения в качестве методологической базы фундаментальных трудов и публикаций отечественных и зарубежных ученых в области педиатрии, нефрологии, урологии, иммунологии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной сессии ПНИЛ клинической биофизики и антиоксидантной терапии (Смоленск, 2009 г.); 6-й научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2009 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Орел, 2010 г.); П межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (Калининград, 2010 г.); 7-й научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2011 г.); научно-практической конференции «Современные медицинские технологии - в практику педиатра» (г. Смоленск, 2011 г.); III межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (Калининград, 2011 г.); международном конгрессе МАКМАХ/Е 8 СМГО по антимикробной химиотерапии (Москва, 2011, 2012 гг.); междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Сохрани мне жизнь» (Смоленск, 2011 г.); научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», П конференции педиатров-нефрологов Приволжского федерального округа (Казань, 2011 г.); 2-й междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Сохрани мне жизнь» (Смоленск, 2012 г.); XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012 г.); XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013 г.); научно-практическом форуме ЦФО России с международным участием «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний у детей: состояние проблем и пути решения» (Тверь, 2013 г.); 8-й научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2014 г.).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедр поликлинической педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, клинической фармакологии, пропедевтики внутренних болезней 17 июня 2014 года.

Личное участие диссертанта

Личный вклад диссертанта состоит в выполнении диссертационных исследований по теме научно-исследовательской работы: разработаны индивидуальная регистрационная карта, методология исследования, проведен сбор ма-

ю

териала для хемилюминесценции, проточной цитометрии, определения цито-кинов. Автором самостоятельно и в полном объёме выполнены: комплексная оценка состояния здоровья 409 детей, разработка и заполнение индивидуальных регистрационных карт, обследование, назначение терапии и контроль её эффективности. Проведена статистическая обработка полученных данных, анализ результатов исследования, подготовлены научные публикации, рацпредложения, патенты и выступления, отражающие результаты исследования.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 63 научные работы, из них 16 в научных журналах, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 учебное пособие с грифом УМО, 2 главы в двух монографиях, получен патент на изобретение № 2506590 «Способ медикаментозного лечения пиелонефрита у детей», принят к рассмотрению патент на изобретение «Способ лечения вторичной митохондри-альной дисфункции у детей с патологией мочевой системы» № 2014106494 (0102-64) 20.02.2014. Оформлено 5 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и состоит го введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (376 источников, из них 219 отечественных и 157 иностранных) и приложения. Работа иллюстрирована 77 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базах ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска, клинической лаборатории ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», лаборатории клинической иммунологии и диагностики СПИД г. Смоленска, ПНИЛ ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России в период 2009 - 2013 гг.

Всего было обследовано 409 детей в возрасте от 1 года до 16 лет. Из них с острым пиелонефритом было 115 пациентов, с хроническим пиелонефритом -120 пациентов, с острым циститом - 30 детей, с хроническим циститом - 30 больных, с ВАРМС - 84 пациента и 30 практически здоровых детей (1, 2 группы здоровья), составивших контрольную группу.

Критерии включения пациентов в исследование: добровольное информированное согласие пациента или родителей, одобренное этическим комитетом;

возраст от 1 года до 16 лет; наличие активной стадии ИМС; у детей с ВАРМС отсутствие в анамнезе и на момент обследования ИМС.

Критерии исключения пациентов из исследования: возраст до 1 года; длительность антибактериальной терапии на догоспитальном этапе детей с ИМС 72 часа и более; наличие сопутствующих хронических и аллергических заболеваний в стадии обострения; наличие врожденных пороков развития сердца с недостаточностью кровообращения.

В стационаре проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование согласно стандартам оказания лечебно-диагностической помощи детям. Общелабораторные и функциональные методы исследования включали проведение анализов крови (общего с микроскопией, биохимического), анализов мочи (общий анализ и с использованием тест-полосок «сухой химии» Multistix (Bayer, Германия) и анализатора биохимического состава мочи CLINI-ТЕК (Bayer, Германия)), посева мочи с антибиотикограммой, по Нечипоренко, уроцитограммы, пробы мочи по Зимницкому/Рейзельману, суточной экскреции белка, солей, микроальбуминурии по показаниям, УЗИ почек и мочевого пузыря, рентгенологического обследования (экскреторная урография, микционная цисто-графия), динамической нефросцинтиграфии.

Степень активности пиелонефрита определяли по критериям В.Г. Майдан-ника и соавт., 2002 г. с изменениями.

Методология исследования включала несколько этапов:

1) изучение состояния прооксидантной системы (АФК, ПЛ) и антиокси-дантной системы (АОА) крови методом хемилюминесценции у практически здоровых детей в зависимости от возраста и пола, а также иммунофенотипи-рование лимфоцитов периферической крови методом проточной цитометрии, определение цитокинов ФНО-а, ИЛ-10, МСР-1 в сыворотке крови и моче методом ИФА для определения референсных интервалов;

2) исследование прооксидантной системы (ПОС) и антиоксидантной системы (АОС), иммунофенотипирование лимфоцитов и определение цитокинов в сыворотке крови и моче в активную стадию пиелонефрита у детей в первые 24-72 ч АБТ (1 исследование), через 14 дней (2 исследование), через 1 месяц (3 исследование) от начала заболевания, а также исследование ПОС и АОС, уровня цитокинов - в стадию ремиссии пиелонефрита;

3) исследование ПОС и АОС, иммунофенотипирование лимфоцитов и определение цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с хроническим циститом в первые 24-72 ч АБТ (1 исследование), через 14 дней (2 исследование), через 1 месяц (3 исследование) от начала заболевания;

4) исследование ПОС и АОС, определение цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с острым циститом в первые 24-72 ч АБТ (1 исследование), через 7 дней (2 исследование) от начала АБТ;

5) исследование ПОС и АОС, иммунофенотипирование лимфоцитов, определение цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с ВАРМС;

6) выбор терапии в активную стадию пиелонефрита: этиотропная (монотерапия) антибактериальным препаратом или этиопатогенетическая (комби-

нированная) на основании индивидуальной оценки исходных параметров ПОС-АОС, иммунодиагностики;

7) разработка алгоритма медикаментозной терапии пиелонефрита на основании персонализированной оценки мониторинга биорадикальных процессов, иммунодиагностики;

8) разработка критериев для обоснования антиоксидантной (энерготроп-ной) терапии у детей с ВАРМС, неосложненных ИМС.

Свободнорадикальные/антиоксидантные процессы изучали методом хемшпо-минесценции. Прооксидантную систему оценивали по уровню генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови методом люминолзависимой хемилюминесции (ХЛ), стимулированной кристаллами сульфата бария (Шерст-нев МП., 1991) и перекисей липидов (ПЛ) методом активированной родамином Ж ХЛ в присутствии Fe2\ антиоксидантную систему (АОС) - по суммарной антиокислительной активности (АОА) сыворотки крови методом активированной родамином Ж ХЛ в присутствии Fe2+ (Владимиров Ю.А., 1992).

Иммунологические исследования включали иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови (NK-клетки CD16+CD56+, NKT-клегки CD3+CD16+CD56+, Т-к.детки CD3+CD19", Т-хелперы CD3+CD4+, Т-цитогоксические CD3+CD8+, В-клетки CD19+, иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+) и их активированных пулов (Т регуляторные CD4+CD25+bright; Т-клетки активированные CD4+CD25+dim, CD3+CD25+, CD71+CD3+; Т-клетки поздно активированные CD3T HLA-DR+), CD4+CD95+, CD8+CD95+, В-клетки CD20+, В-клетки активированные (CD71+CD19+, CD20+CD23^, Bl-клепш СОб^Б^ методом проточной цитометрии (проточный цитометр CYTOMICS FS 500 (Beckman Coulter, США)). Определение концентрации цитокинов ФНО-а, ИЛ-10 и МСР-1 выполняли с помощью наборов реагентов для иммуноферментно-го определения на коммерческих тест-системах производства ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» г. Новосибирск по инструкции производителя. Результаты им-муноферментного анализа регистрировали на спектрофотометре Dynex II при длине волны 450 нм. В качестве исследуемых образцов использовали сыворотку крови и супернатант утренней порции мочи.

Анализируя показатели ПОС и АОС в зависимости от возраста и пола, как в контрольной, так и в группах детей с ИМС, ВАРМС, статистически значимых различий выявлено не было. На основании этих данных последующий анализ в исследуемых группах проводился без учета возрастной периодизации и пола. Для математической оценки степени выраженности дисбаланса про- и антиок-сидантных систем рассчитывался коэффициент К, отражающий отношение средних значений АФК (% от нормы) к средним значениям АОА (% от нормы) (Подопригорова В.Г., 2004). При отсутствии дисбаланса коэффициент К равен 1, при значениях от 1,1 до 2,68 - умеренный дисбаланс, при значении 2,69 и более -выраженный дисбаланс.

Изучение содержания цитокинов ФНО-а, ИЛ-10, МСР-1 в сыворотке крови и моче, иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проведено у 22 практически здоровых детей в возрасте от 4 до 12 лет. Мальчиков и

девочек было поровну - по 11 (50%) детей. При сравнении уровней субпопуляций и активированных лимфоцитов цельной крови у здоровых детей и в исследуемых группах в зависимости от пола и возраста 4-7 лет и 8-12 лет не получено статистически значимых различий, в связи с чем показатели в дальнейшем оценивались без разделения по полу и возрасту.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием информационно-статистической программы Microsoft Excel 2003, Statis-tica 6.1. При оценке качественных показателей использована описательная статистика. Использовались следующие показатели: количество (п), вычисление абсолютных и относительных частот (%). Для сравнения качественных признаков использовали критерий Фишера. В обработку результатов входил анализ распределения признаков и их числовые характеристики. Для проверки гипотезы о нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий согласия (Пирсона). В случае распределения, отличающегося от нормального, использовались медиана (Me) и межквартильные интервалы (25-й (Low quartile - Lq) и 75-й (Upper quartile - Uq) процентили). При сравнении двух независимых признаков использовался критерий Манна-Уитни, при сравнении зависимых - парный критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при уровне вероятности р<0,05, допустимым при проведении медицинских научных исследований. Для выявления статистически значимых различий трёх независимых выборок применялся критерий Краскела-Уоллиса ANOVA. Далее для определения между какими именно группами имеются различия - критерий Дана. Оценку статистической связи (корреляции) между отдельными показателями проводили с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена и Пирсона. При значениях г < 0,25 - слабая корреляция, 0,25 < г < 0,7 - умеренная, г > 0,7 - сильная.

Результаты исследования и их обсуждение

ИМС встречалась преимущественно у девочек (р<0,05), тогда как ВАРМС -практически одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек (р>0,05) (рисунок 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по полу

14

Острый пиелонефрит имел 3 возрастных пика: 1-3 года, 4-7 лет и 13-16 лет. Острый цистит наиболее часто развивался в 4-7 лет, что объяснимо не только предрасполагающими анатомическими особенностями, местной иммунной незрелостью, но и так называемым «нейтральным периодом полового развития» (первые 7-8 лет жизни), способствующий развитию воспалительных заболеваний вульвы, синехий и, как следствие, ИМС. Хронический цистит диагностирован у девочек с 4 летнего возраста, с большей частотой в возрасте от 13 до 16 лет (таблица 1). ВАРМС при УЗИ антенатально были выявлены у 6 (7%) пациентов, в связи с абдоминальной болью в возрасте 4-9 лет -у 15 (18%) мальчиков, в более старших возрастных группах у 7 (8%) пациентов во время диспансеризации, у остальных 56 (67%) детей были случайной находкой (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту

Возраст в годах

1-3 4-7 8-12 13-16

Острый цистит 7 (23,3%) 15 (50%) 7 (23,3%) 1 (3,4%)

Хронический цистит - 8 (26,6%) 8 (26,6%) 14(46,8%)

Острый пиелонефрит 42 (46,7%) 20 (22,2%) 6 (6,7%) 22 (24,4%)

Хронический пиелонефрит 26 (28,9%) 29 (32,2%) 19 (21,1%) 16 (17,8%)

ВАРМС 13 (15,5%) 27 (32,1%) 24 (28,6%) 20 (23,8%)

Анализ медико-биологического анамнеза показал, что у матерей детей, заболевших ИМС, патологическое течение беременности (гестоз, угроза прерывания, анемия, вирусные инфекции, артериальная гипертония и гипотония, обострение хронического пиелонефрита, развитие гестационного пиелонефрита) отмечалось у 56% матерей в группе детей, заболевших острым пиелонефритом (р<0,05) и у 66% женщин в группе детей с хроническим пиелонефритом (р<0,05), а также у 48% матерей, дети которых родились с ВАРМС (р<0,05). Отягощенная наследственность (заболевания мочевой системы (нефропатия, пиелонефрит, аномалии развития, ХПН, цистит), обменные нарушения (МКБ, ЖКБ, остеохондроз, ожирение, сахарный диабет)) чаще встречалась в группах детей с пиелонефритом (56% - при остром, 46% - при хроническом), (р<0,05) и ВАРМС (21%), р<0,05. Часто болеющих детей (критерии Альбицкого В.Ю., Баранова А.А., 1986г.) было статистически значимо больше в группах острого (22%) и хронического пиелонефрита (23%) (р<0,05). Способствовали развитию и обострению ИМС у 19,2% детей перенесенное острое респираторное заболе-

вание, (р<0.05), у 8,3% - переохлаждение (р<0.05), у 12,5% пациентов - нейро-генная дисфункция мочевого пузыря (р<0.05), у 27,5% - болезни репродуктивной системы (р<0,05).

Из 235 пациентов первичный пиелонефрит диагностирован у 47 (20%) больных, вторичный - у 188 (80%) пациентов. Наиболее часто развитию вторичного пиелонефрита способствовали: ПМР (76 (40%) детей), сочетающийся с нейро-генной дисфункцией мочевого пузыря у 18 (23%) пациентов и ДМН у 34 (18%) больных, затем гидронефроз и аномалия отхождения мочеточника - по 20 (21%) больных, реже удвоение (14 (8%), нефроптоз (5 (4%)), МКБ (3 (2%)) и у 13 (7%) другие ВАРМС (нерефлюксирующий мегауретер, гипоплазия, поликис-тоз, дистопия почки).

При анализе степеней активности пиелонефрита установлено, что при остром течении заболевания чаще встречалась III степень активности (40%) (р<0,05), реже - I степень активности (23%) (р<0,05), тогда как при хроническом - наоборот, реже III степень активности (10%), чаще -1 степень активности (66%) (р<0,05) (рисунок 2).

хронический пиелонефрит 24%

острый пиелонефрит

□ I степень all степень QUI степень

Рис. 2. Распределение пациентов с пиелонефритом по степеням активности

Бактериологическое исследование мочи проводилось у всех детей. В 29% образцах не получено роста микрофлоры, в 71% образцов был диагностический титр возбудителя. В структуре возбудителей ИМС первое место занимала Е. coli и составила 72,4% (рисунок 3). При анализе этиологической структуры ИМС в зависимости от уровня поражения выявлено лидирующее положение Е. coli 105 КОЕ/мл от 66,2% при пиелонефрите до 83,4% - при цистите. Второе место, как при остром течении пиелонефрита, так и при хроническом, занимали Enterococcus spp., составляя 27,8% и 19,1% соответственно. При хроническом течении пиелонефрита увеличилась доля К. pneumoniae, P. aeruginosa, Р. mirabilis, A.baumannii.

Рис. 3. Структура возбудителей ИМС у детей

Хронический пиелонефрит у детей имел благоприятное течение. Так у 86% больных была хроническая болезнь почек (ХБП) 1 стадии, у 13% пациентов -ХБП 2 стадии и только у 1% обследованных - ХБП 5 стадии.

У детей с ВАРМС, неосложненными ИМС, пациенты с необструктивной уропатией (НОУ) имели более благоприятное течение, сохранные функции канальцев и гломерул, соответствуя ХБП 1 стадии (100%), чем у детей с об-структивной уропатией (ОУ) (р<0,05). Так у 45 (83%) пациентов с ОУ была хроническая болезнь почек (ХБП) 1 стадии, у 9 (17%) - ХБП 2 стадии. Стадийность ХБП у них не отличалась от стадий ХБП у детей с хроническим пиелонефритом (р>0,05). Артериальное давление у 74 (88%) детей из 84 пациентов было нормальное, у 10 (12%) обследованных - изменено. У этих детей была обструктивная уропатия. Согласно центильным таблицам у 2 (20%) из 10 обследованных выявлено высокое нормальное давление, у 4 (40%) - систоло-диастолическая АГ 1 степени, а у 4 (40%) - диастолическая АГ. Детям с измененным артериальным давлением проведено суточное мониторирование артериального давления. У пациентов с высоким нормальным артериальным давлением выявлена лабильная систолическая АГ 1 степени, у остальных - подтверждена систоло-диастолическая АГ 1 степени, преимущественно диастолическая с недостаточным снижением в ночное время. В суточной моче белок не был обнаружен (качественная реакция с сульфосалициловой кислотой), а микроальбуминурия составила 50 мг/л (тест-полоски, ЯовЬе, Франция). В связи с выявленными изменениями им был назначен фозиноприл.

При изучении свободнорадикальных/антиоксидантных процессов при первом исследовании у пациентов с ИМС уровень АФК был статистически значимо выше контроля (р<0,05) при достаточной антиокислительной активности (АОА) при остром пиелонефрите и остром цистите (р>0,05) и недостаточной АОА - при хроническом пиелонефрите и цистите (р<0,05). Уровень перекисей липидов (ПЛ) превышал референсные значения только при хроническом пиелонефрите и хроническом цистите (р<0,05), что свидетельствует о более длительном течении окислительного стресса (ОС), способствующем реализации цитотоксического

действия АФК в условиях недостаточной АОА, приводя к окислительной деструкции липидов клеточных мембран (Дубинина Е.Е., 2006) (рисунок 4).

1 исследование

О 10 20 30 40 50 60 70 80

2 исследование

/С __¿^25*

3,632,83' 2,96

□ контроль

□ ХЦ

□ ОЦ

□ ХП

■-у) 82"®ОП

Т-У 74"

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

*- р<0,05 при сравнении с контролем л - р>0,05 при сравнении с контролем Рис. 4. Особенности ПОС-АОС у детей в активную стадию ИМС

Уровень АФК был самым высоким при остром течении ИМС, особенно при остром пиелонефрите (р<0,05), что свидетельствует о большей интенсификации процессов свободнорадикального окисления в активной стадии острого пиелонефрита, так называемом "респираторном взрыве", обеспечивающем ки-слородзависимые механизмы фагоцитоза. Показатели ПОС-АОС при остром цистите статистически значимо не отличались от показателей при остром пиелонефрите, а при хроническом цистите — от показателей при хроническом пиелонефрите.

Дисбаланс ПОС-АОС при ИМС был выраженным. Так коэффициент К при остром пиелонефрите был равен 3,71, при остром цистите - 1,76, при хроническом пиелонефрите - 2,67, а при хроническом цистите - 3,70.

Выявлена прямая корреляционная связь между уровнями АФК и лейкоцитами (г=0,20, р=0,001), а также между уровнями АФК и нейтрофилами (г=0,34, р=0,001) при остром пиелонефрите, меньшая связь - при хроническом (между уровнями АФК и лейкоцитами г=0,03, р=0,001, между АФК и нейтрофилами 1=0,24, р=0,004). Слабая корреляция, возможно, обусловлена тем, что при хроническом воспалении источниками АФК являются не только нейтрофилы, но и моноциты, активированные фагоциты, перитонеальные макрофаги, митохондрии и др.

При втором исследовании после проведенной этиотропной антибактериальной терапии, несмотря на улучшение клинико-лабораторных показателей, уровень АФК статистически значимо снизился во всех группах по сравнению с исходным, но однако не достиг референсных значений (р<0,05). В то же время уровень ПЛ достоверно повысился при остром пиелонефрите и цистите, а при хроническом пиелонефрите и цистите, по-прежнему, сохранялся повышенным (р<0,05). Суммарная АОА уменьшилась при остром пиелонефрите до 28 отн. ед., при остром цистите - до 26 отн. ед. (р<0,05), при хроническом пиелонеф-

рите и цистите она была, по-прежнему, сниженной - 29 и 25 отн. ед. соответственно (р<0,05). Дисбаланс ПОС-АОС уменьшился и стал умеренным как при остром цистите (К=1,61) и остром (К=2,27) пиелонефрите, так и при хроническом пиелонефрите (К=1,68) и хроническом цистите (К=2,4). Выявленные изменения свидетельствуют о сохранении окислительного стресса после проведенной антибактериальной терапии.

При третьем исследовании у пациентов с острым пиелонефритом, с хроническим пиелонефритом и циститом сохранялся ОС (рисунок 5).

80*

691

61

2,5* 2,6* 32

65

29*28*

□ ОП

□хп

□ хц

□ контроль

АФК ПЛ АОА

*- р<0,05 при сравнении с контролем л - р>0,05 при сравнении с контролем

Рис. 5. Показатели ПОС-АОС у детей с ИМС при 3-ем исследовании (через 1 месяц)

Дисбаланс ПОС-АОС был умеренным при остром и хроническом пиелонефрите (К=1,47), а также при хроническом цистите (К=2,64).

В период полной клинико-лабораторной ремиссии у 25 детей с острым пиелонефритом показатели ПОС-АОС не отличались от показателей референсной группы. У 30 детей с хроническим вторичным пиелонефритом и хроническим циститом в период полной клинико-лабораторной ремиссии, даже, несмотря на отсутствие клинико-лабораторных изменений, выявлен окислительный стресс. Уровень АФК был умеренно повышен до 3,39 х 105 квант/с х 4л (р<0,05) при хроническом пиелонефрите, до 3,1 х 105 квант/с х 4л (р<0,05) -при хроническом цистите. Также был повышен уровень ПЛ до 75 (р<0,05) отн. ед. при хроническом пиелонефрите, до 82 отн. ед. (р<0,05) - при хроническом цистите, а АОА была снижена до 28 отн. ед. (р<0,05) и 26 отн. ед. (р<0,05) соответственно. Дисбаланс ПОС-АОС уменьшился и был умеренный при хроническом пиелонефрите (К=2,0) и хроническом цистите (К=1,97). Полученные нами результаты, касающиеся пиелонефрита, согласуются с результатами З.В. Светловой, H.H. Смирновой, 2003.

При анализе свободнорадикальных/антиоксидантных процессов в зависимости от формы пиелонефрита в период ремиссии установлено, что при первичной форме показатели ПОС-АОС были в пределах нормы, а при вторичной форме сохранялся окислительный стресс с умеренным дисбалансом ПОС-АОС (К=1,72). Сохранялась активация прооксидантной системы (повышение АФК

до 2,91 х 105 квант/с х 4л, р<0,05, ПЛ 69 отн. ед., р<0,05) и недостаточность ан-тиоксидантной системы (АОА 28 отн. ед., р<0,05).

При изучении свободнорадикальных/антиоксидантных процессов у детей с ВАРМС, неосложненными ИМС, был выявлен окислительный стресс, характеризующийся активацией ПОС и недостаточной АОС. Отмечался более выраженный дисбаланс ПОС-АОС (К=4,43), чем в активную стадию острого (К=3,71) и хронического (К=2,67) пиелонефрита. Анализируя выраженность окислительного стресса у детей с ВАРМС в зависимости от состояния уроди-намики, установлено, что у детей с обструктивной уропатией были более высокие уровни АФК (6,50 х 105 квант/с х 4л), р<0,05, перекисей липидов (82 отн. ед.), р<0,05 и более низкий уровень АОА (20 отн.ед.), р<0,05, чем у детей с не-обструктивной уропатией (р<0,05), что характеризует более неблагоприятное течение окислительного стресса, так как в условиях недостаточной антиокси-дантной защиты создаются большие предпосылки для модификации мембран клеток. Дисбаланс ПОС-АОС был выраженным при ОУ (К=5,36), умеренным -

при НОУ (К=1,76) (рисунок 6).

82. □ ВАРМС

□ ОУ

□ НОУ

□ контроль

33А

33

7

АОА

*- р<0,05 при сравнении с контролем л - р>0,05 при сравнении с контролем

Рис. 6. Особенности ПОС-АОС при ВАРМС

При изучении у детей с ВАРМС взаимосвязи уродинамики и ПОС-АОС установлено, что генерация АФК лейкоцитами цельной крови имеет более высокую прямую положительную связь при обструктивной уропатии (г=0,74, р=0,0001), чем при необструктивной (г=0,40, р=0,006). Аналогично получена более высокая корреляция между уровнями ПЛ (г=0,62, р=0,0001) и АОА (г=- 0,56, р=0,0001) при ОУ, умеренная корреляция между уровнями ПЛ (г=0,33, р=0,009) и статистически незначимая корреляция для АОА (г=-0,10, р=0,46) при НОУ.

При сравнении показателей ПОС-АОС детей с пиелонефритом в активную стадию при первом исследовании с показателями детей с ВАРМС было выявлено, что уровни АФК и ПЛ статистически значимо не отличались, а АОА даже была ниже у пациентов с ВАРМС (р<0,05) (рисунок 7).

АОА

30*

29*

65

контроль хп

- ОП ВАРМС

ПЛ

78'

I 66А

78"

I 2

АФК

4,2*

Г 6,8' 6,2*

0 10 20 30 40 50 60 70 80

*- р<0,05 при сравнении с контролем; л - р>0,05 при сравнении с контролем

Рис. 7. Сравнение показателей ПОС-АОС у детей с ВАРМС и пиелонефритом в активную стадию (1 исследование)

Больший дисбаланс ПОС-АОС был при «чистой», неосложненной ИМС, обструктивной уропатии (К=5,36), чем при необструктивной уропатии (К=1,76) и остром (К=3,71) и хроническом (К=2,67) пиелонефрите. Выявленные изменения указывают на то, что обструкция, даже в случае неосложненно-го ИМС течением, сопровождается развитием окислительного стресса. АФК, особенно в условиях недостаточной антиоксидантной защиты, запускают каскад патологических процессов, таких как апоптоз, фиброз, секрецию провос-палительных цитокинов и синтез белков внеклеточного матрикса, способствуя развитию нефросклероза (Владимиров Ю.А., 2000; Дубинина Е.Е., 2006; Himmelfarb J., Stenvinkel P., 2002; Bongartz L.G. 2005; Zucchetta P. et al., 2010; Ma-nucha W. etal., 2012).

Имеются работы, указывающие на то, что значительно возросла доля маломанифестных и латентных форм течения ренальной инфекции, протекающей на фоне ВАРМС и недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) (Мамбетова A.M., 2010; Вялкова А.А., Зорин И.В., 2012; Иванова И.И., Гнусаев С.Ф., 2012). НДСТ часто соответствует анормальным структурным и функциональным изменениям соединительной ткани, приводящим к нарушениям морфологии и функций органов.

Для выявления диспластического синдрома изучены внешние и внутренние фенотипические признаки (фены) дисплазии соединительной ткани (ДСТ) согласно классификации Э.В. Земцовского (2007) и проекта Российских рекомендаций по алгоритмам диагностики нарушения структуры и функций соединительной ткани (2008).

У 20 (67%) детей контрольной группы при клиническом осмотре выявлено от 2 до 3 внешних фенотипических признаков ДСТ, а у 10 (33%) обследованных - 4 фена.

Оценка выраженности диспластического синдрома проведена у 55 детей с пиелонефритом в период ремиссии. Из них 25 пациентов было с острым течением заболевания, 30 детей - с хроническим. Первичная форма была у 13 (24%) детей, вторичная - у 42 (76%) обследованных. Установлено, что при пиелонефрите выраженность НДСТ зависела от формы заболевания. Так у детей с первичной формой пиелонефрита при внешнем осмотре 5 фенов было выявлено у 62,5% детей, 6 - у 37,5% пациентов. Наиболее часто встречались эпикант, арковидное небо, диспластичный рост зубов, сандалевидная щель, неполная синдактилия 2-3 пальцев стоп. У 42 (100%) детей с вторичной формой пиелонефрита при внешнем осмотре отмечено от 6 до 8 фенов. Кроме перечисленных выше малых аномалий развития выявлялись также сколиоз, плоскостопие, расхождение прямых мышц живота. Из внутренних фенов аномалии желчного пузыря диагностированы у 3 (23%) пациентов при первичной форме заболевания, у 30 (71%) - при вторичной (р=0,04), глазные (миопия, астигматизм, дальнозоркость, косоглазие) - у 2 (15%) детей с первичной формой пиелонефрита, у 10 (24%) - с вторичной (р=0,4), из них миопия была у 6, астигматизм - у 2, дальнозоркость и косоглазие - по 1 пациенту. У 30 (97%) пациентов выявлены такие малые анатомические аномалии развития сердца (МААРС) как открытое овальное окно, аномально расположенная хорда в левом желудочке, пролапс митрального клапана 1 степени с регургитацией 1+, у одного мальчика - пролапс митрального и трикуспидального клапанов 1 степени. МААРС не сопровождались гемодинамическими нарушениями и чаще выявлялись при вторичной форме заболевания — у 28 детей, реже при первичной - у 2 пациентов (р=0,04). У 2 пациентов впервые выявлены ВПС (ДМПП, стеноз аортального клапана) без нарушения гемодинамики.

Учитывая характер и количество внешних и внутренних фенов дисплазии соединительной ткани, дети с пиелонефритом имели неклассифицируемый фенотип ДСТ согласно классификации Э.В. Земцовского, 2007. При бальной оценке степени тяжести ДСТ (Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н., 2006) легкая степень тяжести (до 12 баллов) была у 34 (62%) детей, умеренная (13-23 балла) - у 10 (18%) пациентов, выраженная степень (24 и более балла) - у 11 (20%) пациентов. Легкая степень тяжести ДСТ выявлена у 13 (100%) детей с первичной формой заболевания и у 21 (50%) - с вторичной, тогда как умеренная степень тяжести была у 10 (24%) больных, а выраженная степень тяжести - у 11 (26%) детей с вторичной формой пиелонефрита.

Нами была проведена оценка показателей ПОС-АОС в зависимости от проявлений ДСТ. При легкой степени тяжести ДСТ показатели ПОС-АОС у детей с пиелонефритом не отличались от контрольной группы, а при умеренной степени тяжести ДСТ отмечались статистически значимые повышения уровней АФК и ГШ при сравнении с референсными значениями, но АОА была достаточной. Более неблагоприятные изменения были при выраженной степени тяжести ДСТ и характеризовались умеренной активацией ПОС при выраженной недостаточной АОА (таблица 2).

Таблица 2

Показатели ПОС и АОС у детей с пиелонефритом в зависимости от степени тяжести дисплазии соединительной ткани и его формы (Ме (1л}; Ид))

Степень тяжести ДСТ/ форма ПН АФК,х 105 квант/с х4я ПЛ, отн. ед. АОА, отн.ед.

Легкая /первичная п=13 2,00л (1,8; 2,93) 64л(61; 67) 33л (31; 35)

Легкая /вторичная п=21 2,7* (1,95; 2,91) 65л (58; 73) 32л (27; 35)

Умеренная/вторичная п=10 4,69*2(3,80; 7,21) 72*1 (68; 86) 29л2(26;32)

Выраженная/вторичная п=11 3,45* (3,10; 5,48) 78* (72; 88) 18* (12; 25)

Контроль п=30 2,00 (1,58; 2,77) 65 (61; 73) 33 (30; 38)

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с контролем л - р > 0,05 при сравнении с контролем

1 - р > 0,05 при сравнении умеренной и выраженной степени

2 - р < 0,05 при сравнении умеренной и выраженной степени

Дисбаланс ПОС-АОС нарастал пропорционально степени тяжести ДСТ. Так при её легкой степени тяжести коэффициент К=1,3, при умеренной - К=2,7, при выраженной - К=3,2. Выявлена прямая зависимость дисбаланса ПОС-АОС от степени тяжести ДСТ. Установлена прямая статистически значимая умеренная положительная связь повышенной генерации АФК и ГШ при умеренной (1=0,55, р=0,0004 и г=0,32, р=0,04 соответственно) и выраженной степени тяжести ДСТ (г=0,57, р=0,0002 и г=0,30, р=0,045 соответственно). При изучении корреляции АОА и степени тяжести ДСТ получена статистическая отрицательная связь только при выраженной степени тяжести ДСТ (1=-0,56, р=0,0002).

При изучении фенотипических признаков ДСТ в группе детей с ВАРМС 6 внешних фенов было у всех пациентов с НОУ. У больных с ОУ 6 фенов было 15 (27%) обследованных, 8 фенов - у 39 (73%) детей. Из них наиболее часто встречались гипертелоризм глаз, эпикант, диспластичный рост зубов, диастема, астеническое телосложение, гипермобильность суставов, слабость передних мышц живота и неполная синдактилия 2-3 пальцев стоп. Из внутренних фенов у пациентов с НОУ аномалии желчного пузыря диагностированы у 7 (23%) пациентов, глазные (миопия, астигматизм, дальнозоркость, косоглазие) — у 4 (13%) детей. У 9 обследованных выявлены малые анатомические аномалии развития сердца (пролапс митрального клапана 1 степени, аномально расположенная хорда в левом желудочке, открытое овальное окно). У пациентов с ОУ аномалии желчного пузыря диагностированы у 9 (17%) пациентов, глазные - у 11 (20%) детей. У 22 пациентов выслушан систолический шум, в связи с чем им проведена эхокардио-графия. У 21 (96%) ребенка выявлены малые анатомические аномалии развития сердца (пролапс митрального клапана 1 степени, аномально расположенная хор-

да в левом желудочке, открытое овальное окно). У 2 девочек впервые были диагностированы врожденные пороки сердца с обогащением малого круга, без нарушения гемодинамики (дефект межжелудочковой перегородки мембранозной части 3 мм и дефект межпредсердной перегородки 6 мм). Учитывая характер и количество внешних и внутренних фенов дисплазии соединительной ткани, дети с ВАРМС имели неклассифицируемый фенотип ДСТ согласно классификации Э.В. Земцовского, 2007. При бальной оценке степени тяжести ДСТ легкая степень тяжести была у 30 (36%) детей, умеренная - у 32 (38%) пациентов, выраженная степень - у 22 (26%) пациентов. Легкая степень тяжести ДСТ выявлена у детей с необструктивной уропатией, а умеренная и выраженная - у пациентов с обструктивной уропатией. Выраженная степень характерна для более «неблагоприятных» ВАРМС. Так с гидронефрозом было 11 детей, с ПМР 3-5 степеней - 7 пациентов, подковообразной почкой - 2 мальчика, с поликистозом почек- 2 ребенка. Полученные результаты согласуются с данными A.A. Калдыбековой (2008), А.М. Мамбетовой и соавт. (2010).

Анализируя состояние про- и антиоксидангаой систем в зависимости от проявлений дисплазии соединительной ткани выявлено, что активация ПОС и недостаточность АОА нарастают по мере увеличения её степени тяжести (таблица 3).

Таблица 3

Показатели ПОС и АОС у детей с ВАРМС в зависимости от степени тяжести ДСТ (Me (Lq; Uq))

Степень тяжести АФК, х 105 квант/с х 4л ПЛ, отн. ед. АОА, отн.ед.

Легкая (1 группа) п=30 3,57 (2,80; 5,53) 69 (65; 78) 33 (25; 35)

Рм<0,05 Pi-2<0,05 Pw<0,05 Pi-2>0,05 р i-4>0,05 PI-2<0,05

Умеренная (2 группа) п=32 5,10 (4,34; 6,25) 74 (74; 86) 23 (11; 26)

p2-t<0,05 Рг-з<0,05 Р2-4<0,05 Р2-з>0,05 Р2-4<0,05 Р2-З>0,05

Выраженная (3 группа) п=22 14,80 (8,60; 18,12) 86 (79; 87) 13 (11; 26)

р3^<0,05 Рз-1<0,05 Рз^<0,05 Рз-1<0,05 РЗ-4<0,05 РЗ-1<0,05

Контроль (4 группа) п=30 2,00 (1,58; 2,77) 65 (61; 73) 33 (30; 38)

Примечание: р - сравнение между группами

Известно, что избыток АФК модулирует функции внеклеточного матрикса через воздействие на пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, прини-

мая участие не только в активации, но и в увеличении экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММП) (Siwik D., Pagano P., Colluccci W., 2001), способствуя деградации компонентов В КМ, снижая продукцию ингибиторов МПП и активность МПП 2 и 9 (Kugler А., 1999). Рост объема интерстиция ведет к развитию гипертрофии мышечного слоя и сужению просвета сосудов, потере эластичности сосудистой стенки, способствуя дальнейшему ограничению органного кровотока с формированием паренхиматозно-капиллярного блока, характерного для ХПН (Norman J.T., Clark I.M., Garcia P.L., 2000).

Выявлено большее влияние умеренной и выраженной степени ДСТ на показатели ПОС-АОС. Так корреляция уровня АФК при легкой степени тяжести ДСТ была умеренной (г=0,44, р=0,002), а при умеренной и выраженной степени тяжести ДСТ была сильной (г=0,74, р=0,0001). Аналогичная взаимосвязь выявлена и для перекисей липидов, так корреляция при легкой степени тяжести ДСТ была слабой (г=0,27, р=0,04), при умеренной степени тяжести ДСТ была умеренной (г=0,52, р=0,00002), а при выраженной степени тяжести ДСТ - сильной (г=0,71, р=0,00001). При изучении влияния степени тяжести ДСТ на АОА была получена отрицательная связь. При легкой степени тяжести ДСТ она была статистически незначима (г=- 0,16, р=0,22), а при умеренной и выраженной степени тяжести ДСТ - сильной (г=- 0,71, р=0,0001).

Также выявлена прямая зависимость дисбаланса ПОС-АОС от степени тяжести ДСТ. Так при выраженной степени тяжести коэффициент К=18,8, при умеренной степени тяжести К=3,64, а при легкой К=1,79.

Определяющее значение для развития и исхода воспалительной реакции имеет состояние иммунной системы. Проведена иммунодиагностика у 20 детей с острым пиелонефритом, у 20 пациентов - с хроническим пиелонефритом, у 15 девочек - с хроническим циститом и у 20 детей с ВАРМС (мальчики: девочки = 1 : 1) в возрасте от 4 до 12 лет. Вторичный пиелонефрит был у 17 (85%) пациентов при остром течении, у 20 (100%) больных - при хроническом течении.

При исследовании молекул адгезии в крови у детей в активную стадию острого пиелонефрита при первом исследовании выявлено статистически значимое повышение экспрессии селектинов на моноцитах (CD62eCD14+) и нейтрофилах (СБбгеСВ^, молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 (CD54+CD16+) и fc-интегринов pi 50, 95 (CD18+CD11с) и LFA-1 (CD18+CD1 la), тогда как при хроническом пиелонефрите отмечалось повышение только селектина CD62eCD14+, при хроническом цистите - повышение только экспрессии р2-интегринов pi 50, 95 (CD18+CDllc) и LFA-1 (CD18+CDlla). При втором исследовании у пациентов с острым пиелонефритом сохранялись повышенными экспрессия молекул адгезии, селектина CD62eCD14+ (р<0,05), a CD62eCD16+, ICAM-1 и ß2-интегринов pi 50, 95 (CD18+CDllc) и LFA-1 (CD18+CDlla) нормализовались. При хроническом же пиелонефрите сохранялась повышенная экспрессия селектинов на моноцитах (CD62eCD14+), повысилась экспрессия р2-интегринов pi 50, 95 (CD18+CDllc), свидетельствуя о сохраняющемся воспалении. ICAM-1 оставалась в пределах нормы. При хроническом цистите сохранялись повышенными Рг-интегрины pi 50, 95 (CD18+CDllc) и LFA-1 (CD18+CDlla), а также увеличи-

лась экспрессия селектииов на нейтрофилах (CD62eCD16+), молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 (CDS^CDlô^, что свидетельствует о сохранении воспаления, несмотря на отсутствие клинической и лабораторной симптоматики заболевания. Самым важным лигандом для ICAM-1 является р2-интегрин LFA-1 (lymphocyte functionassosiated antigen-1) (CD18+CDlla), ассоциированный с интетрин-зависимой трансэндотелиальной миграцией лейкоцитов. Отсутствие активации молекул адгезии и ICAM-1 при хроническом пиелонефрите является неблагоприятным фактом, так как возможны нарушения межклеточных взаимодействий в тканевом окружении и как следствие недостаточность развития адаптивного иммунного ответа (Ковальчук JI.B., 2011). У детей с ВАРМС экспрессия молекул адгезии была в норме.

Фенотип нейтрофилов при первом исследовании при остром пиелонефрите характеризовался повышением интенсивности экспрессии рецепторов (GeoMean) CDllb, CDllc (р<0,05), а при хроническом пиелонефрите - повышением CD16+, CD 18+, CDllb, CDllc (p<0,05). Более высокие значения экспрессии рецепторов CDllb выявлены при хроническом течении заболевания. При втором исследовании фенотипа нейтрофилов при остром пиелонефрите сохранялось повышение экспрессии CDllb, a CDllc уменьшилась, но не нормализовалась (р<0,05). При хроническом пиелонефрите нормализовались экспрессия CD16+, CD18+, a CDllb, CDllc сохранялись повышенными (р<0,05). Фенотип нейтрофилов при хроническом цистите как при первом, так и при втором исследованиях характеризовался повышением CD16 , CDllb, CDllc (р<0,05). При изучении фенотипа нейтрофилов при ВАРМС обнаружена повышенная интенсивность экспрессии рецепторов CDllc, CDllb на нейтрофилах, (р<0,05) и она не отличалась от GeoMean нейтрофилов CDllc, CDllb в активную стадию острого пиелонефрита при первом исследовании, но была меньше, чем при хроническом пиелонефрите. Данный факт свидетельствует об активации нейтрофилов при ВАРМС даже при отсутствии ИМ С (таблица 4).

Таблица 4

Фенотип нейтрофилов первое/второе исследования при ИМС И ВАРМС (GeoMean, медиана)

Группа CD16+ CD18+ CDllb CDllc

ОП 25,2Л/25,5А 3,8Л/3,7Л 16,8*/21,7* 10,7*/7,6*

ХП 35,1*/25,7Л 5,2*/2,7л 23,9*/19,1* 7,3*/6,8*

хц 29,8*/29,5* 3,7Л / 3,6Л 21,3*/22,6* 7,7*/8,2*

ВАРМС 20,6Л 3,3Л 18,3* 5,5*

Контроль 20,2 2,7 12,1 4,1

Примечание: *р < 0.05 при сравнении с контролем, Ар > 0.05 при сравнении с контролем

Исключительно важную роль в активации фагоцитов и в реализации их ки-слородзависимой бактерицидной функции играют АФК. При первом исследовании выявлен более высокий уровень АФК при остром пиелонефрите и цистите, чем при хроническом пиелонефрите и цистите (р<0,05), что свидетельствует о большей микробицидной активности фагоцитов при остром течении заболевания. Установлено, что чем выше степень активности заболевания, тем выше уровень АФК. Корреляционная связь между уровнем АФК и острым течением пиелонефрита была умеренной (г=0,7, р<0,05), такая же по силе связь выявлена и при хроническом течении заболевания (г=0,7, р<0,05).

При втором исследовании уровень АФК сохранялся повышенным как при остром пиелонефрите, так и при хроническом при сравнении с контролем (р<0,05) и не зависел от течения заболевания (р>0,05). Корреляционная связь между уровнем АФК и пиелонефритом уменьшилась как при остром течении (г=0,59, р=0,00006), так и при хроническом (г=0,47, р=0,0001).

При анализе уровней цитокинов у детей в активную стадию пиелонефрита при первом исследовании выявлено более высокое содержание провоспали-тельного цитокина ФНО-а в сыворотке крови при остром пиелонефрите, чем при хроническом. В моче его содержание было в пределах нормы. Уровень МСР-1 в сыворотке был снижен при остром и хроническом пиелонефрите, а в моче повышен только при хроническом пиелонефрите. Противовоспалительный ИЛ-10 был повышен как в сыворотке крови, так и в моче, независимо от течения пиелонефрита (р<0,05). Он подавляет продукцию провоспалительных цитокинов и антигенпрезетирующую функцию макрофагов и ДК, ингибируя таким образом клеточный иммунитет. При втором исследовании содержание ФНО-а и ИЛ-10 в сыворотке крови снизилось, но не нормализовалось независимо от течения пиелонефрита. В моче ФНО-а, по-прежнему, был в норме, а ИЛ-10 снизился, но не нормализовался, независимо от течения пиелонефрита, МСР-1 сохранялся повышенным при хроническом пиелонефрите и увеличился при остром. При остром и хроническом цистите содержание ФНО-а, ИЛ-10, МСР-1 в сыворотке крови и моче не отличалось от контроля при первом исследовании, а при втором исследовании повысился только уровень ИЛ-10 при остром цистите в сыворотке крови. При ВАРМС уровни ФНО-а и МСР-1 в сыворотке крови и моче были в пределах нормы за исключением 2 пациентов с 3 степенью гидронефроза. У них уровень МСР-1 в моче составил 1207 пг/мл и 480 пг/мл, что значительно превышало референсные значения. Уровень ИЛ-10 был статистически значимо повышен в сыворотке крови до 4,9 пг/мл и не отличался от значений при пиелонефрите, в моче его содержание было в пределах нормы (таблица 5).

Не выявлено корреляции между содержанием цитокинов в сыворотке крови и моче, что подтверждает наличие местного иммунного ответа.

Изучая основные популяции и субпопуляции лимфоцитов при первом исследовании относительное количество ЫК-клеток (С016+С056^, относительное и абсолютное количество МКТ-клеток (С03+С016+С056+) было достоверно снижено как при остром, так и при хроническом пиелонефрите при сравне-

нии с контролем и не отличалось от его течения. Наши результаты согласуются с данными А.А. Сависько (2009). При втором исследовании как при остром пиелонефрите, так и при хроническом относительное и абсолютное количество №С- (С016+СВ56+), ЫКТ-клеток (С03+СБ16+С056+) сохранялось пониженным, свидетельствуя о нарушении неспецифического иммунитета.

Таблица 5

Содержание цитокинов в биологических жидкостях у детей в активную стадию ИМС (Ме (Ья; 11(0)

Группа ФНО-а, пг/мл ИЛ-10, пг/мл МСР 1, пг/мл

Сыворотка крови первое исследование

Острый пиелонефрит п=20 4,9 *2(2,9; 7,1) 7,2* (2,5;13,8) 73* (54; 117)

Хронический пиелонефрит п=20 3,1* (2,1; 3,4) 6,5* (4,9; 10,3) 50* (29; 78)

Хронический цистит п=20 0,4Л (0,2; 1,5) 3,1А (2,1; 3,4) 52* (40; 85)

Острый цистит п=20 1,6Л (0,4; 2,7) 3,2Л(1,5; 3,0) 60* (45; 93)

Сыворотка крови второе исследование

Острый пиелонефрит 2,7*^ (1,9; 5,2) 2,9А (0,6;3,8) 105*(68; 143)

Хронический пиелонефрит 2,9* (1,9; 5,4) 2,0Л (1,2; 3,7) 91* (64; 110)

Хронический цистит 2,0Л (0,1; 3,2) 1,5Л (0,5; 3,8) 86* (75; 104)

Острый цистит 0,3Л (0,4; 1,7) 3,5* (1,7; 5,8) 91Л (61; 175)

Контроль п=22 1,3 (0,0; 2,4) 2,7(1,2; 4,0) 154(119; 182)

Моча первое исследование

Острый пиелонефрит 1,9л2(1,3; 3,1) 3,2*2(1,5;4,9) 75л (64; 130)

Хронический пиелонефрит 2,2А(1,4; 3,0) 5,6* (1,5; 4,9) 345*(148; 640)

Хронический цистит 2,8Л (0,1; 2,9) 1,4 А (0,5; 2,5) 84л (59; 121)

Острый цистит 2,2Л (1,5; 2,8) 2,0Л (0,1; 5,7) 129л (85; 200)

Моча второе исследование

Острый пиелонефрит 1,5л2 (1,1; 2,3) 2,2л2(2,0; 3,1) 278*(118; 547)

Хронический пиелонефрит 1,6Л(1,1;2,3) 5,2*' (2,6; 9,4) 231* (162;456)

Хронический цистит 1,6Л (1,0; 2,2) 1,7Л (0,2; 2,4) 122л (106;147)

Острый цистит 1,6А (0,3; 2,4) 1,0Л(0,2; 2,4) 110А (94; 148)

Контроль п=22 1,9(1,3; 3,1) 0,4 (0,1; 2,8) 101 (67; 131)

Примечание: * - сравнение с контролем, р < 0,05 л - сравнение с контролем, р > 0,05

1 - сравнение между острым и хроническим пиелонефритом, р < 0,05

2 - сравнение между острым и хроническим пиелонефритом, р > 0,05

При формировании иммунной реакции одна из ведущих ролей принадлежит Т-лимфоцитам. Количество Т-клеток (CD3+CD19-) (относительное и абсолютное) как при остром, так и хроническом пиелонефрите статистически значимо не отличалось от контроля при первом и втором исследованиях.

Анализируя количество Т-хелперов (CT^CD**4) при первом исследовании, выявлено их относительное и абсолютное увеличение при остром пиелонефрите (р<0,05), тогда как при хроническом пиелонефрите их количество статистически значимо не отличалось от контроля и имело тенденцию к понижению (р>0,05). При втором исследовании относительное и абсолютное количество Т-хелперов (СВЗ'ЧЛМ4) сохранялось увеличенным при остром пиелонефрите (р<0,05), а при хроническом пиелонефрите их количество увеличилось, но статистически значимо не отличалось от референсных значений (р>0,05).

Относительное и абсолютное количество Т-цитотоксических лимфоцитов (CD3 CD84) при первом исследовании было достоверно снижено при остром пиелонефрите, тогда как при хроническом пиелонефрите было в пределах ре-ференсной нормы. При втором исследовании при остром пиелонефрите сохранялось достоверное снижение относительного количества ЦТЛ, а абсолютное их количество нормализовалось, тогда как при хроническом пиелонефрите их количество, по-прежнему, было в пределах референсной нормы.

Количество В-клеток (относительное и абсолютное) как при остром, так и при хроническом пиелонефрите статистически значимо не отличалось от контроля при первом и втором исследованиях и имело тенденцию к повышению.

ИРИ (CEWVCDe4) был повышен при остром пиелонефрите как при сравнении с контролем, так и с хроническим пиелонефритом (р<0,05), при хроническом пиелонефрите он был в пределах референсной нормы при обоих исследованиях.

Оценка степени активации различных субпопуляций Т-клеток, В-клеток и NK-клеток очень актуальна и важна, так как позволяет более точно диагностировать наиболее часто встречающиеся нарушения иммунной системы. В ходе иммунного ответа субпопуляция CD4+ Т-клеток конверсируется в иммунорегуля-торные Т-клетки - Т регуляторные (CD4+CD25+bright), обладающие способностью подавлять его развитие. При первом исследовании выявлено увеличение относительного и абсолютного количеств Т регуляторных по сравнению с рефе-ренсными значениями как при остром (р<0,05), так и при хроническом пиелонефрите (р<0,05). Их количество не зависело от течения пиелонефрита (р>0,05). Повышение Т регуляторных благоприятно для регулировки Т-клеточного гомео-стаза, предотвращая развитие аллергии, аутоиммунных заболеваний (Хайдуков C.B., 2008). При втором исследовании сохранялось увеличение относительного и абсолютного количеств Т регуляторных (CD4+CD25+bright) по сравнению с ре-ференсными значениями как при остром (р<0,05), так и при хроническом пиелонефрите (р<0,05) и не зависело от течения заболевания (р>0,05).

Одной из ключевых стадий процесса ранней активации Т-клеток принято считать появление экспрессии молекул CD4+CD25+ и CD3+CD25+Ha Т-клетках (Хайдуков C.B., 2008). Отмечалось их повышение при остром (р<0,05) и хроническом

пиелонефрите (р<0,05) при сравнении с контролем и не зависело от течения заболевания (р>0,05). При втором исследовании количество активных Т-клеток CD4+CD25+, CD3+CD25+ сохранялось увеличенным при хроническом течении (р<0,05), a CD3+CD25+ нормализовались при остром пиелонефрите (р>0,05). Установлена статистически значимая корреляция между АФК и CD4+CD25+ только при остром пиелонефрите (г=0,55, р=0,002).

Было выявлено достоверное повышение числа Т-лимфоцитов с экспрессией молекулы ранней стадии активации CD71 (CD71+CD3+) как при остром (р<0,05), так и при хроническом пиелонефрите (р<0,05). Молекула CD71 является клеточным рецептором трансферрина (белок острофазового воспаления), представлена на активированных лимфоцитах и отражает наличие воспаления (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Ярилин А.А., 2009). При втором исследовании данный показатель практически не менялся как при остром (р<0,05), так и при хроническом пиелонефрите (р<0,05), свидетельствуя о сохранении воспалительного процесса в мочевой системе. Установлена статистически значимая сильная корреляция между АФК и CD71+CD3+ при остром пиелонефрите (г=0,7, р=0,000002), умеренная -при хроническом (г=0,53, р=0,0004).

Экспрессия молекул CD3+ HLA-DR (поздно активированные Т-клетки) была в пределах референсной нормы как при остром, так и при хроническом пиелонефрите при первом и втором исследованиях.

Экспрессия молекулы CD20, обладающая сигнальной функцией в процессе активации В-клеток, была повышенной при остром и хроническом пиелонефрите (р<0,05) при первом исследовании и нормализовалась при втором. Полученные данные согласуются с данными Е.П. Ивлевой только для хронического пиелонефрита (2006). Установлена умеренная корреляция между АФК и CD20 (г=0,47, р=0,002).

В настоящее время среди В-клеток выделяют три основные субпопуляции, а именно: В-1, В-2 и В-клетки памяти. Достаточно важная роль при данном делении отводится В-1 клеткам CD5+CD19+. В-1 клетки это относительно небольшая группа В-клеток, обнаруживаемая у человека и мышей. B-1-лимфоциты значительно отличаются от B-2-лимфоцитов по антигенной специфичности продуцируемых антител. В-1-лимфоциты — «отряд» противобактериальных «пограничников» в прибарьерных полостях, предназначенных для быстрой реакции на «просачивающиеся» через барьеры инфекционные микроорганизмы, включая и кишечную палочку, синтезируя полиспецифичные иммуноглобулины М антибактериального назначения (Samitas К., 2010). По данным других авторов CD5 присутствует на субпопуляциях В-лимфоцитов, ассоциирующихся с продукцией аутоантител (Хайдуков С.В., 2008) Показано, что Т-независимый иммунный ответобеспечивается В-1 клетками без участия Т-хелперов. В-1 клетки являются источником естественных антител, но для приобретенного ответа нуждаются в кооперации с АПК (Белоцкий С.М., Авталион P.P., 2008). При первом исследовании экспрессия молекулы CD5+CD19+ была увеличена при хроническом пиелонефрите по сравнению с контролем (р<0,05), а при остром пиелонефрите она была в пределах нормы (р>0,05). При втором исследовании у детей с

хроническим пиелонефритом экспрессия молекул CD5+CD19+ сохранялась повышенной (р<0,05), при остром пиелонефрите - не изменилась.

Экспрессия молекулы CD95, ответственная за апоптоз, была увеличена на Т-хелперах (CD3+CD4+) при остром и хроническом пиелонефрите по сравнению с контролем (р<0,05), на Т-цитотоксических - в пределах нормы. При дифференцировке субпопуляций Т-хелперов и Т-цитотоксических апоптозу подвергаются клетки в случае несоответствия их костимулирующих молекул (Ковальчук JI.B. и др., 2011)

Пусковые сигналы апоптоза разнообразны. Установлена корреляция между экспрессией CD4+CD95+ и ФНО-а в сыворотке крови при первом исследовании острого (г =0,68, р=0,0002) и хронического пиелонефрита (г=0,37, р=0,03), а также между экспрессией CD4+CD95+ и уровнем АФК при остром пиелонефрите (r=0,73, р =0,000008), она также сохранялась сильной при втором исследовании (г=0,84, р=0,000001). Также сильной была корреляция между экспрессией CD4+CD95+ и уровнем АФК при хроническом пиелонефрите при первом исследование (i=0,7, р=0,000009), умеренной - при втором (г=0,64, р=0,002). Полученные результаты подтверждают данные о том, что пусковыми сигналами развития апоптоза являются ФНО-а, Fas-рецепгоры АФК, в частности Н202 и ОН*. Они активируют JNK (c-Jun N-terminal kinase), р38 МАРкиназы и запускают апоптоз (То-biume К., Maisuzawa A., Takahashi Т. et al„ 2001).

При обострении хронического цистита при первом исследовании основные популяции клеток иммунной системы (относительное и абсолютное количество NK-клеток, NKT-клеток, Т-клеток (CD3+CD19-), Т цитотоксических (CD3+CD8+), В-клеток (CD 19^ было в пределах нормы. Т-хелперы (CD3+CD4+) и ИРИ (CD47CD84) были повышены как при первом (р<0,05), так и при втором (р<0,05) исследованиях, подтверждая наличие бактериального воспаления.

В то же время выявлена активация как при первом, так и втором исследованиях Т-регуляторных, Т-клеток активированных CD3+CD25+, CD71+CD3+. Установлена сильная корреляция между АФК и CD71+CD3+ (г=0,75, р=0,000002).

При проведении оценки взаимосвязи АФК и NK-, NKT- клеток была установлена сильная прямая корреляция при остром и хроническом пиелонефрите, хроническом цистите (i=0,87, р=0,00001). Также выявлена сильная связь АФК и CD62eCD16+ (г=0,77, р=0,00001), что подтверждает неразрывность окислительного стресса с воспалением, так как радикалы кислорода являются не только продуктом активности клеток иммунной системы, но и их активатором с усилением секреции провоспалительных цитокинов, хемокинов и молекул адгезии.

У детей с ВАРМС относительное и абсолютное количество NK-клеток (CD^CDSe4), NKT-клеток (CD3+CD16+CD56"), Т-клеток (CD3+CD19-), Т-хелперов (СОЗ+СШ4), Т-цитотоксических (CD3+CD8+), В-клеток (CD194) и ИРИ (CD47CD8") было в пределах нормы. При анализе пула активированных лимфоцитов отмечалось статистически значимое повышение В-клеток CD20, активированных Т-лимфоцитов CD3+CD25+ по сравнению с референсными значениями (р<0,05) и не отличалось от числа этих клеток при остром и хроническом пиелонефрите (р>0,05), что свидетельствует о «напряженности» Т- и В-звена (таблица 6).

Таблица 6

Содержание популяций лимфоцитов у детей с ИМС и ВАРМС в активную стадию (Ме (Ьд; Щ))

Показатель (фентип) Ед. ИЗМ. Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит Хронический цистит ВАРМС Контроль

1 ис-е 2 ис-е 1 ис-е 2 ис-е 1 ис-е 2 ис-е

Лимфоцит (СЕМ5"*) % 99,4 (99,4; 99,7) 99,6 (99,5; 99,8) 99,6 (99,5; 99,7) 99,7 (99,5 ;99,7) 99,6 л (99,3; 99.7) 99,7Л (99,4;99,8) 99,7 л (99,5; 99,8) 99,5 (99,4; 99,6)

Ж-клетки С016'С056* % 8,6*' (7,7; 10,7) 7,8'" (7,6; 10,6) 9,2* (8,0; 11,4) 8,8* (6,0; 9,8) 10,5Л (9,0; 11,4) 9,1л (7,2; 10,0) 10,1л1 (7,7; 15,3) 10,5 (9,3; 13,0)

1 х 10% 0,2^ (0,2; 0,4) 0,4^ (0,2; 0,5) 0,3Л (0,2; 0,4) 0,3Л (0,2; 0,3) 0,2Л (0,2,0,4) 0,3Л (0,2; 0,3) 0,2Л (0,2; 0,3) 0,3 (0,2,0,4)

ЫКТ- клетки СРЗ*С016*С05б4 % (2,4; 3,2) 2,8*2 (2,2; 3,8) 2,6* (2,1; 3,7) 2,6* (2,1; 3,3) 3,7Л (2,4; 5,6) 4,2Л (2,6; 5,6) 3,5Л * (2,5; 4,7) 4 (3,1; 5,2)

1 х10ч/л 0,07* (0,06; 0,1) 0,1л (0,09; 0,3) 0,1л (0,06; 0,2) 0,1л (0,07; 0,2) 0,1 л (0,09; 0,2) 0,1л (0,1; ОД 0,08А (0,06; 0,2) 0,1 (0,07; 0,14)

Т-клетки СШ+С019" % 69,9я2 (67,8; 71,1) 72,2^ (69,5; 79,3) 69,8 (66,8; 73,1) 73,4Л (70,2; 77,2) 72,9Л (69,3; 75.1) 72,2Л (68,5; 74,0) 68,8Л (66,0; 74,8) 70,5 (67,6; 74,2)

1 х 109/л 2,0" ^ (1,2; 2,5) 2,4^ (2,2; 3,6) 2,1 л (1,8; 2,6) 2,2 л (2,0; 2,4) 1,8" (1,5; 2,5) 2,0* (1,7; 2,3) 2,3Л (1,5; 2,6) 1,9 (1,6;2,1)

Т-хелпсры СБЗ'С04* % 43,9»' (41,6; 47,4) 43,5*' (42,3; 46,5) 37,6Л (34,7; 46,2) 40,Зл (36,2; 44,6) 46,0* (44,0; 48,4) 44,3* (42,9; 46,4) 38,3А (36,2; 40,4) 38,8 (34,3; 42,3)

1 х 109/л 1,5* (1,4; 2,7) 1,5*' (1,4; 2,7) 1,1л (1,1; 1,5) 1,2Л (1,0; 1,5) 1,2* (1,0; 1.6) 1,1* (0,9; 1,6) 1,0 (0,8; 1,4) 0,97 (0,8; 1,2)

Т-цитотоксические С03+С08+ % 20,8*д1 (19,2; 23,1) 21,9*2 (18,7; 23,1) 24,9Л (22,1; 30,8) 23,9Л (21,1; 30,8) 21,6 л (20,0; 23,9) 21,9* (18,4; 23,2) 26,5л3 (19,9; 30,1) 24,3 (21,9; 27,8)

1 х 10% 0,5*' (0,4; 0,7) 0,7Л (0,5; 1,0) 0,7Л (0,6, 1,1) 0,7Л (0,6; 1,1) 0,6 л (0,4; 0,8) 0,7Л (0,5; 0,9) 0,6Л (0,4; 1,1) 0,7 (0,6; 0,8)

В-клетки СБ19' % 16,2Л': (12,8; 22) 15,5Л' (12,1; 19,4) 17,7 А (15,5; 19,3) 17,2А (13,1; 19,6) 17,5Л (15,6; 18,0) 15,4Л (12,3; 18,0) 18,2Л (11,5; 19,5) 15,4 (13,3; 20,6)

1х10'/л 0,4 л£ (0,2; 0 7) 0,5^ (0,3; 0,7) 0,6 л (0,4; 0,7) 0,5Л (0,4; 0,7) 0,4Л (0,4; 0,6) 0,4 л (0,3; 0,6) 0,4Л (0,2; 0,7) 0,4 (0,3; 0,6)

Иммунорегуляторный индекс СП17С08' 2,1*' (1,6; 2,5) 2,1*' (1,9; 2,9) 1,7 л (1,5; 1,9) 1,6Л (1,3; 2,1) 2,1* (1,9; 2,3) 2,0* (1,8; 2,1) 1,4Л (1,3; 1,9) 1,5 (1,3; 1,8)

Т-регуляторные С04+С025+Ьп^ % 4,2*' (3,3; 4,6) 4,0*"* (3,7; 4,4) 4,4* (3,1; 5,2) 4,2* (3,4; 4,7) 3,8* (3,2; 4,5) 4,3* (3,0; 5,0) 3,5Л (3,1;4,3) 3,2 (3,0; 3,7)

1 х10'/л 0,1*-1 (0,1; 0,2) 0,1* (0,1; 0,2) 0,1* (0,1; 0,2) 0,1* (0,09; 0,2) 0,1* (0,1; 0.2) 0,1* (0,1; 0,2) 0,1л (0,05; 0,1) 0,09 (0,08; 0,1)

Т-клетки активированные сш^согз^™ % 3,1л2 (2,6; 4,4) 3,1 л1 (3,1; 4,0) 3,7» (3,0; 4,2) 3,6» (3,3;4,5) 3,4Л (3,3; 3,6) 3,4Л (3,3;4,1) 2,6 л (2,4; 3,3) 2,6 (2,1;3,7)

1 X Ю'/л 0,1л (0,04; 0,1) 0,1л (0,07; 0,1) 0,1» (0,1; 0,2) 0,1» (0,1; 0,14) 0,1л (0,07; 0,1) 0,1л (0,07; 0,1) 0,08 л (0,06; 0,1) 0,1 (0(0,05; 0,1)

Т-клетки активир0ваш1ысСОЗ*СО25+ % 7,3*' (6,5; 7,9) 7,8*2 (7,4; 8,2) 8,5 * (6,4; 9,1) 7,6» (6,8; 8,8) 7,3» (6,4; 7,8) 8,3» (6,6; 9,4) 6,7»3 (6,3; 7,8) 5,6 (4,4; 6,2)

1 X Ю'/л 0,21л (0,1; 0,3) 0,3» (0,2; 0,3) 0,3» (0,2; 0,3) 0,3» (0,2; 0,3) 0,2» (0,2; 0,3) 0,2» (0,2; 0,3) 0,3» (0,2; 0,3) 0,2 (0,1; ОД

Т-клетки активированнысЛаЮ (СОЗ+НЬА-ОЯ+) % 2,9 а2 (1,6; 4,5) 3,3* (1,9; 4,3) 2,4 л (2,0; 3,3) 2,8Л (1,9; 4,2) 2,4Л (2,0; 2,7) 2,4Л (2,2; 3,2) 2,4 л (2,0; 3,0) 2,2 (1,5; 3,8)

1 X Ю'/л 0,08л 2 (0,04; 0,1) 0,1л (0,06; 01) 0,09 л (0,05; 0,1) 0,07А (0,06; 0,2) 0,08л (0,05; 0,09) 0,08л (0,05; 0,08) 0,09 л (0,05; 0,2) 0,07 (0,04; 0,1)

С154*С095* % 1,9* 2 (1,7; 2,5) 2,0» 2 (1,7; 2,2) 2» (1,8; 2,4) 2,2» (1,5; 2,3) 1,7Л (1,6; 2,0) 1,8Л (1,6; 2,0) 1,5Л (1,3; 1,8) 1,4 (1,2; 1,8)

С08+СМ5* % 1,1л2 (0,6; 1,5) 1,1л2 (0,9; 1,4) 1,0 л (0,8; 1,3) 1,0л2 (0,9; 1,4) 0,8Л (0,5; 1,1) 0,8Л (0,6; 1,1) 0,9Л (0,8; 1,3) (0,6; 1,2)

Т-клетки активированныеС0714СОЗ* % 3,8» 2 (3,7; 3,9) 3,7*2 (3,4; 4,0) 3,2» (2,6; 3,6) 3,0» (2,6; 3,5) 3,1» (2,6; 3,6) 3,5» (2,9; 3,6) 2,8 л (1,5; 3,4) 1,9 (1,3; 3,3)

В- клетки активированные С07ГС019* % 1,5л2 (1,1; 1,9) 1,6 л 2 (1,3; 1,9) 1,3Л (1,1; 1,7) 1,0Л (1,0; 1,3) 1,3Л (1,1; 1,6) 1,5Л (1,1; 1,6) 1,2Л (0,6; 2,2) 1,5 (1,1; з,о)

В-клетки СР2(Г % 7,7» 2 (6.8; 10,6) 6,7л2 (4,5; 8,4) 8,8» (7,2; 9.8) 8,3 л (5,4; 9,0) 6,9Л (5,6; 10,1) 6,9Л (6,2; 8,8) 9,5» (4,6; 10,3) 6,5 (5,1; 8,3)

В- клетки активированные С020+С023* % 7,5^ (5,6; 10,7) 7,2Л (5,7; 8,0) 7,2Л (5,7; 8,0) 7,7Л (6,9; 9,1) 8,0Л (6,7; 8,6) 7,7Л (6,7; 8,6) 7,2Л (5,3; 9,1) 8,9 (6,7; 9,9)

В1- клетки С05+СЭ19+ % 3,7Л 1 (1,9; 4,6) 3,1л ' (0,5; 3,5) 4,1» (3,1; 6,0) 4,1» (3,1; 6,0) 1,8Л (0,6; 3,2) 0,7Л (0,6; 2,4) 3,4 л (2,2; 5,4) 3,3 (2,1; 5,6)

Примечание: * - сравнение с контролем, р<0,05; Л - сравнение с контролем, р>0,05; 1 - сравнение между острым и хроническим пиелонефритом, р<0,05; 2 - сравнение между острым и хроническим пиелонефритом, р>0,05; 3 - сравнение между ВАРМС и острым и хроническим пиелонефритом, р<0,05

Проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование этио-тропной и комплексной этиопатогенетической терапии с использованием канеф-рона Н («БИОНОРИКА», Германия) у 60 пациентов с острым пиелонефритом и у 60 - с хроническим пиелонефритом в возрасте от 1 года до 16 лет. Пациенты, получавшие этиопатогенетическое лечение антибактериальным препаратом (цефа-лоспорин 3 поколения) и канефроном Н, составили 1 группу (основная группа), а пациенты, получавшие только антибактериальное лечение (цефалоспорин 3 поколения), составили 2 группу (группа сравнения). Исходные параметры ПОС-АОС 1 и 2 групп при остром и хроническом пиелонефрите не отличались (р>0,05). Канефрон Н назначали детям дошкольного возраста по 15 капель 3 раза в сутки, детям школьного возраста по 1 драже или по 25 капель 3 раза в сутки (в соответствии с инструкцией к препарату, регистрационный номер П N014244/01) на 3 день антибактериальной терапии в течение 12 дней. Эффективность лечения оценивали по динамике клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, специальных методов исследования.

При остром пиелонефрите у детей 1 группы нормализация температуры тела, исчезновение болевого синдрома и дизурических явлений раньше на 2 дня, чем во 2 группе (р<0,05). В 1 группе на 7-й день лечения количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 26 (87%) детей, в то время как во второй группе - только у 17 (57%) пациентов (р<0,05). К 14 дню санация мочи достигнута у всех пациентов обеих групп. Результаты бактериологического исследования мочи не отличались в обеих группах: у всех пациентов роста микрофлоры не получено. Уровни АФК, ПЛ и АОА крови при первом исследовании у больных обеих групп статистически не отличались друг от друга (р>0,05). Дисбаланс ПОС-АОС как в первой (К=2,99), так и во второй (К=3,71) труппах был выраженным. К 14 дню в обеих группах уровень АФК снизился, уровень ПЛ в 1 группе сохранялся нормальным, а во 2 группе статистически значимо повысился. АОА была достаточной в 1 группе, тогда как во 2 группе она снизилась. В связи с сохранением повышения уровня АФК терапия канефроном Н продолжена ещё в течение 14 дней у пациентов 1 группы. Через месяц параметры ПОС-АОС у детей 1 группы не отличались от контрольных значений, тогда как у пациентов 2 группы сохранялся окислительный стресс (повышение уровня АФК (р<0,05) и снижение АОА) (р<0,05) (рисунок 8).

При хроническом пиелонефрите у детей 1 группы отмечались нормализация температуры тела, исчезновение болевого синдрома и дизурических явлений раньше на 2 дня, чем во 2 группе (сравнения). Так в 1 группе на 7-й день лечения количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 23 (77%) детей, в то время как в группе сравнения - только у 15 (50%) пациентов (р<0,05). К 14 дню санация мочи достигнута у всех пациентов первой группы, у 28 (93%) - второй группы. Результаты бактериологического исследования мочи не отличались в обеих группах: у всех пациентов роста микрофлоры не получено.

При втором исследовании (через 14 дней лечения) при хроническом пиелонефрите в первой группе уровень АФК уменьшился (р<0,05), но не нормализовался. Сохранялся повышенным уровень ПЛ (р<0,05), а АОА была пониженной (р<0,05) при сравнении с референсными значениями. Аналогичная динамика по-

казателей ПОС-АОС наблюдалась во 2 группе при сравнении с контролем и с показателями 1 группы.

Антибактериальная терапия фуразидином была продолжена в обеих группах в течение 14 дней. В связи с сохранением окислительного стресса пациенты первой группы продолжали принимать канефрон Н в течение последующих 14 дней. При третьем исследовании (через 1 месяц от начала заболевания) при персонализированной оценке у 5 пациентов 1 группы уровни АФК и ПЛ сохранялись повышенными при нормальной АОА, а у 1 ребенка уровни АФК и ПЛ сохранялись повышенными при сниженной АОА, что свидетельствовало о необходимости продолжения антиоксидантной терапии. У 24 пациентов 1 группы свободноради-кальные/антиоксидантные процессы нормализовались, тогда как во 2 группе сохранялся окислительный стресс, характеризующийся умеренным повышением уровня АФК, ПЛ (р<0,05) и недостаточной АОА (р<0,05). Дисбаланс ПОС-АОС уменьшился и стал умеренным (К=1,47) (рисунок 9).

АФК

ПЛ

.1 исс-е2 урс-еЗ исс-е

*р<0,05

1 исс-е 2 исс-е 3 исс-е

при сравнении с контролем

АОА

36А

38А

• р>0,05 при сравнении с контролем

1 исс-е 2 исс-е 3 исс-е "-^Основная группа ■^"Группа сравнения —»—Контроль

Рис. 8. Особенности свободнорадикальных/антиоксидантных процессов у детей в активную стадию острого пиелонефрита в зависимости от способа лечения

АФК

77*

1 исс-е 2 исс-е 3 исс-е

1 исс-е 2 исс-е 3 исс-е —»"Основная группа ■ Группа сравнения —а—Контроль

Рис. 9. Особенности свободнорадикальных/антиоксидантных процессов у детей в активную стадию хронического пиелонефрита в зависимости от способа лечения

С целью коррекции окислительного стресса и иммунных нарушений проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование этиотропной и этиопатогенетической терапии с генфероном® лайт (ЗАО «БИОКАД», Россия) у 60 пациентов с острым пиелонефритом и у 60 - с хроническим пиелонефритом в возрасте от 4 до 12 лет. Генферон® лайт в форме суппозиториев для ректального введения назначали пациентам в соответствии с инструкцией к препарату, регистрационный номер: JICP-005614/09. У детей до 7 лет применяли препарат в дозе 125000 ME интерферона альфа-2Ь 2 раза в сутки, у детей старше 7 лет - в дозе 250000 ME интерферона альфа-2Ь 2 раза в сутки в течение 10 дней. Пациенты, получавшие этиопатогенетическое лечение антибактериальным препаратом (цефалоспорины 3 поколения) и генфероном® лайт составили 1 группу (основная группа). Пациенты, получавшие только антибактериальное лечение (цефалоспорины 3 поколения) составили 2 группу (группа сравнения). В состав генферона® лайт входит рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2Ь, проявляющий иммуномодулирующее действие, и тау-рин, влияющий на антиоксидантную систему клетки за счет образования N-хлортаурина, который ингибирует супероксидные радикалы и стимулирует образование СОД и глутатионпероксидазы, защищает тем самым нейтрофилы от поражения (Покровская Е.М., 2013). Таурин способствует нормализации метаболических процессов и регенерации тканей, обладает мембраностабили-зирующим, иммуномодулирующим и противовоспалительным действиями, снижая продукцию ФНО-а, ингибируя синтез простагландина Е2, окиси азота (Ваша М., Liu Y., Quinn M.R., 2001).

Показатели общеклинические и анализов крови, мочи, ПОС и АОС крови, иммунофенотипирования лимфоцитов и цитокинов в биологических жидкостях при первом исследовании у больных в активную стадию острого и хронического пиелонефрита 1 и 2 групп статистически не отличались друг от друга

В активную стадию острого пиелонефрита у детей 1 группы отмечались нормализация температуры тела, исчезновение болевого синдрома и дизурических явлений раньше на 3 дня, чем во 2 группе (р<0,05). Так в 1 группе на 7-й день лечения количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 29 (97%) детей, в то время как в группе сравнения - только у 20 (67%) пациентов (р<0,05). К 14 дню санация мочи достигнута у всех пациентов обеих групп. Результаты бактериологического исследования мочи не отличались в обеих группах: у всех пациентов роста микрофлоры не получено. В общем анализе крови СОЭ к 14 дню в первой группе составила 18 мм/ч, во второй - 24 мм/ч (р<0,05). СРБ был отрицательным к 14 дню у всех пациентов.

Применение генферона® лайт в течение 10 дней в комплексном лечении активной стадии острого пиелонефрита способствовало нормализации свободнора-дикальных/антиоксидантных процессов, содержанию ФНО-а, ИЛ-10 и сохранению нормального уровня МСР-1 в сыворотке крови. Выявлена нормализация NK-клеток, NKT-клеток, Т-цитотоксических, ИРИ и Т-регуляторных клеток.

В активную стадию хронического пиелонефрита у детей 1 группы нормализация температуры тела, исчезновение болевого синдрома и дизурических явлений была раньше на 2 дня, чем во 2 группе (р<0,05). В 1 группе на 7-й день лечения

количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 23 (77%) детей, в то время как в группе сравнения - только у 14 (47 %) пациентов (р<0,05). К 14 дню санация мочи достигнута у 27 (90%) больных 1 группы, у 23 (77%) детей - 2 группы. Результаты бактериологического исследования мочи не отличались в обеих группах: у всех пациентов роста микрофлоры не получено при втором исследовании. В общем анализе крови СОЭ к 14 дню в первой группе составила 11 мм/ч, во второй также 11 мм/ч (р>0,05), лейкоциты в первой группе - 6,7 х 109/л, во второй - 6,8 х 109/л (р>0,05). СРБ был отрицательным к 14 дню у всех пациентов.

Применение генферона® лайт в комплексном лечении активной стадии хронического пиелонефрита способствовало нормализации свободнорадикаль-ных/антиоксидантных процессов, содержанию ФНО-а, ИЛ-10 в сыворотке крови, МСР-1 в моче. Выявлена нормализация NK-клеток, NKT-клеток. Количество активированных Т-клеток (CD4+CD25+bright, CD4+CD25+dim, CD3+CD25+, CD71+CD3+) уменьшилось, но не нормализовалось. Количество В1-клеток (CDS^DIP*) было без динамики.

У 25 детей с В АРМС, неосложненными инфекцией, проведена коррекция сво-боднорадикальных и аштюксидантных процессов 30% раствором левокарнитина (элькар, ООО «Пикфарма») из расчета 30 мг/кг/сут. для приема внутрь. Использован персонализированный принцип назначения препарата на основании оценки показателей ПОС-АОС. При уровне АФК выше 2,77 х 105 квант/с х 4л, ПЛ выше 73 отн. ед., АОА ниже 30 отн. ед., назначали левокарнитин в течение месяца. В случае АФК ниже 2,77 х 105 квант/с х 4л, ПЛ ниже 73 отн. ед., АОА выше 30 отн. ед. лечение препаратом прекращали, если же уровень АФК был выше 2,77 х 105 квант/с х 4к, ГШ выше 73 отн. ед., АОА ниже 30 отн. ед., продолжали терапию левокарнитином в прежней дозировке ещё в течение месяца. При 2-м исследовании у 14 (56 %) из 25 детей показатели ПОС-АОС не отличались от контроля, терапия была закончена. У 11 (44%) пациентов сохранялась активация ПОС и недостаточная АОА, в связи с чем им продолжена терапия левокарнитином ещё в течение месяца. При 3-м исследовании показатели свободнорадикаль-ных/антиоксидантных процессов нормализовались (р>0,05).

Разработка рекомендаций по способам комплексной этиопатогенетической терапии иммунных нарушений и окислительно-восстановительного статуса у детей с ИМС и ВАРМС, неосложненными ею, несомненно, является актуальным и важным с практической точки зрения мероприятием. Назначение, длительность применения антиоксидантной терапии должны быть обоснованы на основании персонализированной оценки окислительно-восстановительного статуса организма пациента. Для сохранения нормальной жизнедеятельности клеток важен не только абсолютный уровень её антиоксидантных компонентов, но и уровень самих АФК, играющих важную биологическую роль, и соответственно, соотношение ПОС и АОС. И особенно важен индивидуальный подход для решения длительности антиоксидантной терапии, поскольку ряд классических антиокси-дантов при определенных условиях могут проявлять прооксидантное, мутагенное действие, участвуя в генерации АФК.

Данный подход к выбору терапии позволяет оптимизировать лечение ИМС и ВАРМС у детей и повысить эффективность их терапии.

выводы

1. Активная стадия ИМС сопровождается развитием дисбаланса свободно-радикальных/антиоксидантных процессов. При остром течении наблюдается увеличение уровня АФК на фоне достаточной антиоксидантной защиты; при хроническом течении - активация прооксидантных процессов (увеличение АФК, перекисей липидов) и недостаточность антиоксидантной системы. Выраженность дисбаланса прямо пропорциональна степени активности пиелонефрита.

2. В период ремиссии пиелонефрита свободнорадикальные и антиоксидант-ные процессы протекают на нормальном уровне при остром течении, при хроническом течении - сохраняется их дисбаланс, обусловленный как активацией прооксидантной системы, так и недостаточностью антиокислительной системы. Неблагоприятное течение свободнорадикальных/антиоксидантных процессов характерно для вторичной формы пиелонефрита, особенно при об-структивной уропатии.

3. У детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы, неос-ложненными инфекцией, выявлена активация свободнорадикальных процессов (увеличение АФК, перекисей липидов) и недостаточность антиокислительной системы, что является показанием для назначения антиоксидантной терапии.

4. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани характерна для детей с пиелонефритом и врожденными аномалиями развития мочевой системы. Умеренная и выраженная степени тяжести дисплазии соединительной ткани чаще выявляются при обструктивной уропатии у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы и с вторичной формой пиелонефрита. Установлена прямая зависимость прооксидантной и обратная зависимость антиокислительной систем от степени тяжести дисплазии соединительной ткани и нарушения уродинамики.

5. В активную стадию пиелонефрита иммунные нарушения зависят от характера течения заболевания. При остром течении выявлены более высокая микробицидная активность фагоцитов, повышение экспрессии селекгинов на моноцитах (СБ62еСБ14^ и нейтрофилах (СБ62еСВ16+), р2-интегринов р1 50, 95 (С018С011с), ЬРА-1 (СБ18СБ11а), молекулы межклеточной адгезии 1САМ-1 (С054+СВ16+), более высокий уровень ФНО-а, ИЛ-10 и снижение числа 1ЧК- (С016+С056+), №СТ-клеток (СБЗ+С016+С056+) в крови. При хроническом пиелонефрите наблюдается повышение экспрессии селектинов только на моноцитах (СВ62еС014+), уровня ФНО-а, ИЛ-10, снижение микроби-цидной активности фагоцитов и числа №С- и ЫКТ-клеток в крови.

6. В адаптивном иммунитете в активную стадию пиелонефрита общая популяция Т-клеток (СБЗ+СВ19") не нарушена; при хроническом течении отсутствует повышение Т-хелперов (СБЗ+СБ4+), Т-цитотоксических (СБЗ+С08+); при остром течении увеличено число Т-хелперов, Т-цитотоксических. Независимо от течения количество Т-клеток активированных (СБ4+С025+, СЭЗ+С025+, СБТ^СБЗ*) и В-лимфоцитов (С020*) увеличено, повышена готовность Т-хелперов (СБ4+С095+) к апоптозу. Активация В1-клеток

(С05+С019+) отмечается только при хроническом пиелонефрите, отражающая Т-независимый иммунный ответ.

7. В период обострения хронического цистита выявлены повышение экспрессии селекгинов на нейтрофилах (С062еСВ16+), р2-интегринов р1 50, 95 (С018С011с), ЬРА-1 (С018С011а), молекулы межклеточной адгезии 1САМ-1 (СЭ54 СВ164), повышенная микробицидная активность фагоцитов, нормальные уровни цитокинов ФНО-а, ИЛ-10, снижение уровня МСР-1 в крови. Отмечается увеличение Т-хелперов (СВЗ+СБ4+), иммунорегуляторного индекса (СБ4+/СБ8+) и активированных Т-клеток СБ4+С025+, СБЗ+С025+ СБ7ГСОЗ+.

8. У детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы, неос-ложненными инфекцией, иммунные нарушения характеризуются повышением экспрессии рецепторов нейтрофилов СБ11Ь, СО 11с и моноцитов СБ 11Ь, увеличением популяции активированных Т-лимфоцитов СБЗ+СВ25+, В-клеток СБ20 и уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в крови, при этом содержание основных популяций лимфоцитов крови не нарушено.

9. Установлена прямая сильная взаимосвязь между АФК и №С-, №СТ- клетками, между АФК и молекулами адгезии СБ62еСВ16+, между АФК и активированными Т-клетками СЭ4+С025+; С071+СБЗ+ при остром и хроническом пиелонефрите, хроническом цистите. Выявлена сильная взаимосвязь между уровнями АФК и экспрессией молекулы апоптоза на Т-хелперах (СВ4+С095+), умеренная - между ФНО-а и экспрессией молекулы апоптоза на Т-хелперах (СБ4 СВ95+) при остром и хроническом пиелонефрите, что подтверждает их сигнальную роль в активации апоптоза.

10. При уровне АФК > 2,77 х 105 квант/с х 4л, ГШ > 73 отн.ед., АОА < 30 отн.ед. показана антиоксидантная терапия в комплексном лечении инфекции мочевой системы. Снижение экспрессии молекул адгезии на нейтрофилах (СБ62еС016+), ЫК- (СВ1б+СБ56+), ЫКТ-клеток (СБЗ+СБ16+СВ56+), Т-лимфоцитов (СВЗ+СБ19"), Т-хелперов (СБЗ+СВ4+) и увеличение активированных Т-клеток СБЗ+СБ25+, СБ71+СОЗ+ и В-клеток СБ20+ является показанием для иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении инфекции мочевой системы.

11. По результатам комплексной оценки свободнорадикаль-ных/антиоксидантных процессов и иммунных нарушений у детей с пиелонефритом обоснована необходимость комбинированной этиопатогенетической терапии и её продолжительность с использованием канефрона Н и генферона® лайт в соответствии с дифференцированными алгоритмами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения уровня поражения мочевой системы и прогнозирования её течения показано исследование фенотипа нейтрофилов крови методом проточной цитофлюориметрии.

2. Детям с пиелонефритом при уровне АФК выше 2,77 х 105 квант/с х 471, ПЛ выше 73 отн. ед, АОА ниже 30 отн. ед. показана комплексная этиопатоге-нетическая терапия антибиотиком и препаратом с антиоксидантным действием (канефроном Н) в течение 14 дней с последующим их контролем и персонализированной оценкой для решения продолжительности патогенетического лечения.

3. При выявлении дисбаланса про- и антиоксидантной систем, уровне Ж.-клеток менее 9,3% (0,2х109 кл/л), ЫКТ-клеток менее 3,1% (0,07х109 кл/л), Т-лимфоцитов менее 67,6% (1,6х109 кл/л), Т-хелперов менее 34,3% (0,8х109 кл/л), активированных Т-клеток С071+СЭЗ+ более 3,9%, СОЗ+СБ25+ более 6,2% показана комплексная этиопатогенетическая терапия антибиотиком в течение 14 дней, иммуномодулятором и препаратом с антиоксидантным действием (генферон® лайт) в течение 10 дней при остром и хроническом пиелонефрите с последующей оценкой изучаемых параметров и решения продолжения патогенетической терапии.

4. С целью профилактики нефросклероза и развития инфекции мочевой системы детям с ВАРМС на фоне легкой степени тяжести дисплазии соединительной ткани для коррекции свободнорадикальных/антиоксидантных процессов показана антиоксидантная терапия 30% раствором левокарнитина из расчета 30 мг/кг/сут перорально в течение 1 месяца, на фоне умеренной и выраженной степени тяжести - в течение 2 месяцев.

5. С целью профилактики нефросклероза и обострения пиелонефрита детям с вторичным пиелонефритом на фоне легкой степени тяжести дисплазии соединительной ткани показана антиоксид антная терапия 30% раствором левокарнитина из расчета 30 мг/кг/сут перорально в течение 1 месяца, на фоне умеренной и выраженной степени тяжести - в течение 2 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плешкова, Е.М. Значение перинатального анамнеза в оптимизации диагностики пиелонефрита у детей раннего возраста [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко, Ю.А. Химова // Вопросы практической педиатрии. -2010. - Т. 5. - № 2. - С. 46 - 49.

2. Плешкова, Е.М. Изучение значения генерации активных форм кислорода лейкоцитами при остром пиелонефрите у детей [Текст] / Ю.А. Химова, Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова // Врач-аспирант. - 2011. - № 3.2 (46). - С. 365 - 370.

3. Плешкова, Б.М. Оценка чувствительности и специфичности тест-полосок для анализа мочи при инфекции мочевых путей [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, Ю.А. Химова // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2011. - Т. 3. - № 3. - С. 27 - 31.

4. Плешкова, Е.М. Значение инфекций мочевой системы в формировании репродуктивного здоровья девочек [Текст] / Е.М. Плешкова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2011. - № 4. - С. 23 - 28.

5. Плешкова, Е.М. Современные подходы к диетотерапии болезней органов мочевой системы в детском возрасте [Текст] / Е.М. Плешкова, Т.В. Дружинина, Г.И. Бакетина // Вопросы детской диетологии. - 2011.- Т. 9. -№ 5. - С. 32 - 38.

6. Плешкова, Е.М. Гинекологические заболевания у девочек раннего и дошкольного возраста при инфекциях мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, Ю.А. Химова // Вопросы практической педиатрии. - 2011. - № 6. - С. 40 - 43.

7. Плешкова, Е.М. Дифференцированный подход к верификации мочевого синдрома в лечебно-профилактических учреждениях при инфекциях мочевой системы у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - Т. 10. - № 6. - С. 89 - 95.

8. Плешкова, Е.М. Распространенность и структура гинекологических заболеваний у девочек нейтрального периода полового созревания при инфекциях мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, Ю.А. Химова // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2012. - № 1. - С. 74.

9. Плешкова, Е.М. Особенности окислительного стресса при обострении хронического пиелонефрита у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, ЮА Химова, В.Г. Подопригорова // Российский педиатрический журнал. - 2012. - № 2. - С. 30 - 32.

10. Плешкова, Е.М. Клиническое значение изучения генерации активных форм кислорода методом хемилюминесценции в активную стадию пиелонефрита у детей [Текст] / Ю.А. Химова, Е.М. Плешкова // Врач-аспирант. - 2012. - № 4.2 (53). - С. 281 - 285.

11. Плешкова, Е.М. Особенности андрологических заболеваний у мальчиков раннего и дошкольного возраста с инфекциями мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2012. - № 5. - С. 72 - 76.

12. Плешкова, Е.М. Особенности окислительного стресса в активную стадию острого пиелонефрита у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - № 1. - С. 36 - 39.

13. Плешкова, Е.М. Состояние свободнорадикального окисления и анти-оксидантной системы у здоровых детей Смоленской области [Текст] / Ю.А. Химова, Е.М. Плешкова // Врач-аспирант. - 2013. - № 2.1 (57). - С. 181 - 184.

14. Плешкова, Е.М. Особенности развития и течения окислительного стресса в активную стадию пиелонефрита у детей [Текст] / Е.М. Плешкова // Вестник ВолгГМУ. - 2013. - № 4 (48). - С. 59 - 61.

15. Плешкова, Е.М. Инфекция мочевой системы у детей: особенности иммунопатогенеза и иммунотерапии. Научный обзор [Текст] / Е.М. Плешкова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2014. - № 1 (50). - С. 100 - 107.

16. Плешкова, Е.М. Окислительный стресс и его участие в развитии и течении болезней мочевой системы у детей. Обзор литературы [Текст] / Е.М. Плешкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2014. - № 5. - С. 9-14.

17. Пат. 2506590 РФ, МПК А61 К 35/78. Способ медикаментозного лечения острого пиелонефрита у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, ЮЛ Химова; ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. - 2012150844 (081212); заявл. 19.11.2012; опубл. 10.02.2014, Бюл. № 4.- 6 с.

18. Заявка 2014106494 (0102-64) «Способ лечения вторичной митохондри-альной дисфункции у детей с патологией мочевой системы» [Текст] / Е.М. Плешкова ; заявитель ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России; - приоритет 20.02.2014. - 15 л.

19. Плешкова, Е.М. Аллергические болезни у детей раннего возраста, заболевших пиелонефритом [Текст] / Е.М. Плешкова // Мат. III Всероссийского конгресса по детской аллергологии и иммунологии «Аллергология и иммунология в педиатрии». — Москва, 2009. - № 3. - С. 47.

20. Плешкова, Е.М. Антиоксидантная защита сыворотки крови и активные формы кислорода при пиелонефрите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, В.Г. Подопригорова // Вестник Смоленской медицинской академии. -2009. - № 3. - С. 77 - 78.

21. Плешкова, Е.М. Оксидативный статус и антиоксидантная активность сыворотки крови при пиелонефрите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, В.Г. Подопригорова, Ю.А. Химова // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - № 1. - С. 154 -156.

22. Плешкова, Е.М. Применение многофункциональных тест-полосок для анализа мочи при инфекциях органов мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, Ю.А. Химова // Мат. П межрегиональной конф. «Актуальные вопросы педиатрии». - Калининград, 2010. - С. 77 - 82.

23. Плешкова, Е.М. Реабилитация детей и подростков с болезнями почек и мочевыводящих путей (учебное пособие с грифом УМО) [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко // Смоленск: СГМА. - 2010. - 81 с.

24. Плешкова, Е.М. Особенности оксидативного стресса мочи при остром пиелонефрите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Мат. девятого Российского конгресса "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии". - Москва, 2010. - С. 242 - 243.

25. Плешкова, Е.М. Глава Питание детей с болезнями органов мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова // Руководство по диететике. Питание здоровых и больных детей в амбулаторных условиях. Под ред. Т.Г. Авдеевой -Смоленск: Универсум, 2011. - С. 184-203.

26. Плешкова, Е.М. Знания врачей-педиатров участковых об эмпирической антимикробной терапии острого пиелонефрита у детей (результаты межрегио-

нального анкетирования) [Текст] / ЕМ. Плешкова, Ю.А. Химова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011. - Т. 13. - № 2. - С. 28.

27. Плешкова, Е.М. Знания врачей педиатров об эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита и её продолжительности у детей (результаты межрегионального анкетирования) [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Мат. X Российского конгресса "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» и П Конгресса детских врачей союзного государства. - Москва, 2011. - С. 216.

28. Плешкова Е.М. Оксидативно-антиоксидантный статус сыворотки крови детей с аномалиями органов мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова, A.A. Яйленко // Мат. седьмой научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека». - Смоленск, 2011. - С. 224 - 226.

29. Плешкова, Е.М. Изучение генерации активных форм кислорода лейкоцитами у детей с аномалиями органов мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова, A.A. Яйленко, Ю.А. Химова // Мат. седьмой научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека». - Смоленск, 2011.-С. 228-230.

30. Плешкова, Е.М. Биорадикальный мониторинг сыворотки крови при остром пиелонефрите до и после курса антибактериальной терапии у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова, Ю.А. Химова // Мат. седьмой научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека». - Смоленск, 2011.-С. 283-284.

31. Плешкова, Е.М. Биорадикальный мониторинг сыворотки крови при хроническом пиелонефрите в активную стадию у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова, Ю.А. Химова // Мат. седьмой научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека». - Смоленск, 2011. - С. 285 - 287.

32. Плешкова, Е.М. Альтернативный метод лечения хронического цистита у детей [Текст] / Е.М. Плешкова // Информационные материалы VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Рациональная фармакотерапия в урологии 2012". - Москва, 2012. - С. 82 - 83.

33. Плешкова, Е.М., Химова Ю.А. Антиоксидантная терапия пиелонефрита у детей с позиции врача педиатра (результаты межрегионального анкетирования) [Текст] // Плешкова Е.М., Химова Ю.А. Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием 24-27 февраля 2012, Москва "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва, 2012. - С. 586.

34. Плешкова, Е.М. Особенности хронической болезни почек у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, Е.В. Капитонова, И.А. Лигвиненко // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием 24-27 февраля 2012, Москва "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва, 2012. - С. 585.

35. Плешкова, Е.М. Особенности окислительного стресса при остром пиелонефрите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, Ю.А. Химова,

В.Г. Подопригорова // Сборник тезисов II Конгресса нефрологов новых независимых государств. - Алматы, 2012. - С. 192 -194.

36. Плешкова, Е.М. Анализ антибактериальной терапии при пиелонефрите у детей в многопрофильном стационаре [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А. Хи-мова, JIM. Бойко // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2012. - Т. 14. - № 2, Приложение 1. - С. 41 - 42.

37. Плешкова, Е.М. Анализ эмпирической антибактериальной терапии острого цистита у детей (результаты межрегионального анкетирования) [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2012. - Т. 14. - № 2, Приложение 1. - С. 42.

38. Плешкова, Е.М. Люминолзависимая хемилюминесценция лейкоцитов цельной крови при хроническом пиелонефрите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, В.Г. Подопригорова // Вестник Уральской государственной медицинской академии. Выпуск № 24. - 2012. - С. 121 -122.

39. Плешкова, Е.М. Диетическое питание детей при урологических заболеваниях [Текст] / Е.М. Плешкова, Т.В. Дружинина, Г.И. Бакетина // Вопросы урологии и андрологии. - 2012. - Т. 1. - № 1. - С. 41 - 48.

40. Плешкова, Е.М. Применение метода хемилюминесценции для оценки свободнорадикального окисления у детей с острым пиелонефритом [Текст] / Е.М. Плешкова // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии». Выпуск 4. / под ред. Н.К. Тихоновой - Калининград, 2012. - С. 91 - 97.

41. Плешкова, Е.М. Особенности артериального давления у детей с врожденными обструктивными уропатиями [Текст] / Е.М. Плешкова, Т.В. Дружинина, Н.И. Зернова // Тезисы VII Всероссийского Конгресса "Детская кардиология 2012". - Москва, 2012. - С. 251 - 252.

42. Плешкова, Е.М. Инфекции мочеполовой системы у девочек раннего возраста [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко // Вопросы урологии и андрологии. - 2012.-Т. 1. - № 1.-С. 11 -14.

43. Плешкова, Е.М. Диетическое питание детей при урологических заболеваниях [Текст] / Е.М. Плешкова, Т.В. Дружинина, Г.И. Бакетина // Вопросы урологии и андрологии. - 2012. — Т. 1. - № 1. - С. 41 - 48.

44. Плешкова, Е.М. Оценка люминолзависимой хемилюминесценции лейкоцитов цельной крови при остром цистите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова // Сборник материалов XVII съезда педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва, 2013. - С. 489.

45. Плешкова, Е.М. Изучение генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови методом люминолзависимой хемилюминесценции у детей с врожденным гидронефрозом [Текст] / Е.М. Плешкова // Сборник тезисов III съезда детских урологов-андрологов. - Московская область, г. Московский, 2013. - С. 123 - 125.

46. Плешкова, Е.М. Особенности свободнорадикального окисления и дис-плазии соединительной ткани у детей с врожденными аномалиями органов мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко // Сборник материа-

лов конференции «Актуальные вопросы педиатрии». Выпуск 5 / под ред. д.м.н. Н.К. Тихоновой. - Калининград, 2013. - С. 43 - 48.

47. Плешкова, Е.М. Анализ распространенности и структуры гидрологических заболеваний у мальчиков раннего и дошкольного возраста с инфекциями мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова // Вопросы урологии и андроло-гии.-2013.-Т. 2. -№ 1.-С. 15-18.

48. Плешкова, Е.М. Особенности дисплазии соединительной ткани и сво-боднорадикального окисления у детей с врожденными обструктивными уропа-тиями [Текст] / Е.М. Плешкова // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы [Электронный ресурс]: Российский сборник научных трудов с международным участием, вып. 3 / Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, Е.А. Николаевой. Москва - Тверь - Санкт-Петербург, 2013. - Режим доступа http://www.tvergma.ru. - С. 302 - 307.

49. Плешкова, Е.М. Особенности прооксидантной и антиоксидантной систем у детей с обструктивными уропатиями [Текст] / Плешкова Е.М., Яйленко А.А. // Межвузовский сборник с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии». - Смоленск, 2013. -117 -123.

50. Плешкова, Е.М. Изучение свободнорадикальных процессов у детей с врожденными аномалиями органов мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2013. - Т. 58. - № 5, Приложение. - С. 138 - 139.

51. Плешкова, Е.М. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями моче-выделительной системы [Текст] / Е.М. Плешкова // Реабилитация детей и подростков при различных заболеваниях. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 339-382.

52. Плешкова, Е.М. Изучение генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови у детей в активную стадию цистита [Текст] / Е.М. Плешкова // Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека // Материалы восьмой научно-практической конференции с международным участием. - Смоленск: ООО "ТМ Дижитал", 2014. - С. 170 -172.

Рационализаторские предложения

1. Плешкова Е.М., Химова Ю.А. Способ оценки кислородозави-симых механизмов фагоцитоза в активную стадию пиелонефрита у детей. Удостоверение № 1572 от 09.10.2012 г.

2. Плешкова Е.М., Химова Ю.А. Способ медикаментозного лечения острого пиелонефрита у детей. Удостоверение № 1579 от 17.12.2012 г.

3. Плешкова Е.М. Способ диагностики инфекции мочевой системы у детей методом «сухой химии». Удостоверение № 1566 от 25.06.2012 г.

4. Плешкова Е.М. Способ лечения хронического рецидивирующего цистита у детей с использованием фаготерапии. Удостоверение № 1563 от 25.06.2012 г.

5. Плешкова Е.М. Способ оценки вторичной митохондриальной дисфункции у детей с врожденными аномалиями мочевой системы. Удостоверение № 1588 от 04.02.2014 г.

45

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

АО - антиоксидант

АОА - антиокислительная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

АФК - активные формы кислорода

ДК - диеновые конъюгаты

ил - интерлейкин

ИФ - иммунофенотипирование

к - коэффициент баланса про- и антиоксидантнойсистем

НОУ - необструкгивная уропатия

оп - острый пиелонефрит

ОС - окислительный стресс

ОУ - обструктивная уропатия

оц - острый цистит

ПЛ - перекиси липидов

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОС - прооксидантная система

сод - супероксиддисмутаза

СРП - свободнорадикальные процессы

СРОЛ - свободнорадикальное окисление липидов

хл - хемилюминесценция

хп - хронический пиелолнефрит

хц - хронический цистит

ФНО-а - фактор некроза опухоли а

Ig - иммуноглобулин

NK-клетки - естественные киллеры (от ант. Natural Killer)

Автореферат

Плешкова Елена Михайловна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БИОРАДИКАЛЬНЫХ И ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Подписано в печать 14.01.2014. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 3. Тираж 100 экз. Заказ № 027.

Отпечатано в «Издательство «Универсум» 214014, г. Смоленск, ул. Герцена, д.2. Тел.: 8-903-890-82-40 E-mail: universum-print@mail.ru