Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Суточный профиль артериального давления и гомеостаз магния у девочек подросткового возраста с пиелонефритом

На правах рукописи

МОИСЕЕВА Светлана Львовна

СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ГОМЕОСТАЗ МАГНИЯ У ДЕВОЧЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.00.09 педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2004

Работа выполнена на кафедре детских болезней Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор,

Ледяев Михаил Яковлевич

—доктор медицинских наук, профессор, Волчанский Евгений Игнатьевич

—доктор медицинских наук, профессор, Настаушева Татьяна Леонидовна

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Защита состоится июня 2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета К 208.008.01. при Волгоградском Государственном медицинском университете (400131 г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « -О » мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

М. С. Селихова

mofc

16 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Инфекция мочеполовой системы стоит по частоте на втором месте после инфекции респираторной системы, и поэтому является важной по значимости проблемой не только для детской нефрологии, но и всей педиатрии (Царегородцев А.Д., 2003). В последнее десятилетие продолжился рост заболеваемости детей с патологией мочеполовой системы, в частности, среди подростков заболеваемость выросла в 2,7 раза.

В возрасте от 2 до 15 лет среди заболевших пиелонефритом в 6-10 раз больше девочек, чем мальчиков (Коровина H.A. и др., 2002). Заболевания мочеполовой сферы оказывают в дальнейшем влияние на формирование репродуктивного здоровья девушек.

В настоящее время медико-демографическое состояние в РФ характеризуется рядом особенностей. На фоне неустойчивости показателей рождаемости и нарастания смертности населения продолжает сохраняться высокая естественная убыль населения РФ (в 1992 году составила -1,5%, а в 2002 году -6,5%) (Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года. Москва, 2003). На фоне продолжающейся депопуляции проблема инфекций мочеполовой системы у девочек подросткового возраста звучит особенно актуально.

В современной нефрологии и урологии вопросы о критериях, характеризующих обострение хронического пиелонефрита (Гаврилов В.Н., 1987) и хронизации пиелонефрита (Чуйкова Е.М., 1999) окончательно не решены. У большинства пациентов хронический пиелонефрит в период полового созревания находится в стадии стойкой ремиссии (Куликов A.M., Кропин А.Н., 2001).

Существуют противоречивые данные о нарушении регуляции артериального давления у детей с пиелонефритом. Так, по мнению Игнатовой М.С. и Вельтищева Ю.Е. (1989), у детей с хроническим пиелонефритом наблюдается систолическая гипотензия, а по мнению Тиктинского O.J1. и др. (1996), у 12% детей регистрируется артериальная гипертензия. Основным методом выявления артериальной гипер-тензии продолжает оставаться традиционное 3-4 кратное измерение артериального давления по методу Короткова Н.С. (Петров В.И., Ле-дяев М.Я., 1999, Александров A.A. и др., 2003). Но многие проблемы диагностики изменения артериального давления на ранних этапах могут быть решены с использованием суточного мониторирования артериального давления (СМАД) (Ратова Л.Г. и др., 2001). Именно

СМАД рекомендуют использовать у детей, имеющих риск развития вторичной артериальной гипертензии (Khan I. et al., 2000).

Магний функционирует в качестве кофактора в более чем 300 известных ферментативных реакциях, включенных в широкий спектр метаболической активности (Спасов A.A., 2000). На практике для оценки внутриклеточного содержания магния определяется его количество в эритроците (Конколь К.Ю., 1993, Шевелев С.Э., 1998). По причинам магниевый дефицит подразделяется на первичный и вторичный (Городецкий В.В., Талибов О.Б., 2003). Почки- главный орган магниевого гомеостаза (Школьникова М.А. и др., 2002). Пиелонефрит вероятно будет являться фактором риска развития нарушений обмена магния за счет поражения тубулоинтерстициального аппарата почки (Zaloga G.P. et al., 1984, Андрианова М.Ю. и др., 1995). Среди вторичных причин также можно выделить терапию антибиотиками ами-ногликозидной группы (Scoble J.E. et al., 1990, Kaiser W., 1992, Mune T. et al., 1993).

В настоящее время нет единого мнения о связи между изменением содержания магния в организме и артериальной гипертензией. Расчет корреляционных связей между величинами артериального давления и содержанием магния в биологических средах был ранее проведен у взрослых пациентов с гипертонической болезнью (Purvis J. R. et al., 1999, Touyz R. M. et al., 1992, Durlach S. et al., 1992, Мартынов А.И. и др., 1999, Коломиец В.В., 1998), у детей подобные исследования не проводились. В то время как этот анализ помог бы уточнить патогенетические аспекты пиелонефрита.

Цель исследования

Выявление дополнительных критериев диагностики и прогноза пиелонефрита у девочек подросткового возраста на основе оценки гомеостаза магния и суточного профиля артериального давления.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

- оценить суточный профиль артериального давления при суточном мониторировании артериального давления у девочек подросткового возраста с пиелонефритом;

- определить уровень содержание магния в биологических средах (в эритроцитах, плазме, моче) и оценить суточный профиль экскреции магния с мочой у пациентов с различными формами бактериального поражения туболоинтерстициальной ткани почек и здоровых девочек подросткового возраста;

- изучить корреляционные связи между содержанием магния в биологических средах и величиной артериального давления в группе пациентов с различными формами пиелонефрита и в контрольной группе;

- оценить влияние терапии гентамицином на гомеостаз магния у девочек с острым пиелонефритом.

Научная новизна

Впервые:

- оценен суточный профиль артериального давления у пациентов с различными формами пиелонефрита с учетом степени ночного снижения артериального давления и показано его отличие от здоровых подростков;

- с помощью полиномиального анализа по результатам суточного мониторирования артериального давления построены кривые суточного профиля артериального давления у практически здоровых девочек и при пиелонефрите в подгруппах с различной степенью ночного снижения артериального давления, установлено различие в величинах среднего гемодинамического артериального давления и смещение пиков артериального давления у больных подростков;

- комплексно изучен гомеостаз магния (содержание магния в эритроцитах, моче, плазме, фракционная экскреция) и оценен суточный профиль экскреции магния у пациентов с различными формами пиелонефрита, установлено повышение экскреции магния с мочой и нарушение профиля выделения катиона в отдельных группах больных девочек и снижение содержания магния в эритроцитах в группе с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии;

- комплексно изучен гомеостаз магния (содержание магния в эритроцитах, плазме, моче, фракционная экскреция) и суточный профиль экскреции магния у практически здоровых девочек-подростков, предложены нормативы содержания магния в эритроцитах и плазме;

- изучено влияние терапии гентамицином на гомеостаз магния у девочек с острым пиелонефритом, показано отсутствие отрицательного влияния терапии на гомеостаз магния.

Научно-практическая значимость.

1. Проведение суточного мониторирования артериального давления у пациентов с пиелонефритом позволяет объективно контролировать уровень артериального давления.

2. Предлагается использовать оценку гомеостаза магния у пациентов с пиелонефритом, в частности снижение его уровня в эритроцитах, как критерий хронизации пиелонефрита.

3. Нарушение циркадного ритма суточной экскреции магния с мочой предлагается использовать как один из диагностических критериев обострения хронического пиелонефрита и определения степени активности воспалительного процесса.

4 Показано отсутствие нарушения обмена магния на фоне терапии гентамицином в возрастных дозах у девочек-подростков при остром пиелонефрите.

Положения, выносимые на защиту

1) Величины артериального давления и пульса по результатам суточного мониторирования артериального давления у пациентов с острым пиелонефритом в активной стадии, с хроническим пиелонефритом в стадии обострения, с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии находятся в пределах нормы для данного пола, возраста и роста, однако наблюдаются нарушения суточного профиля артериального давления

2) У пациентов с острым пиелонефритом в активной стадии и с хроническим пиелонефритом в стадии обострения отмечается нарушение циркадного ритма суточной экскреции магния с мочой.

3) При изучении гомеостаза магния в группах пациентов с пиелонефритом вне зависимости от стадии активности процесса выявлено статистически достоверное повышение экскреции магния с мочой.

4) У девочек с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии выявлено статистически достоверное снижение содержания магния в эритроцитах.

5) Терапия гентамицином в стандартных дозах не вызывает нарушения гомеостаза магния у пациентов с острым пиелонефритом.

Материалы диссертации были доложены на межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, 2002 и 2003 года); на итоговой научной конференции молодых ученых «Медицина в начале нового века: достижения и перспективы» (Волгоград, Волгоградская медицинская академия, 2002 год); на конкурсе молодых ученых научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003 год); на конкурсе молодых ученых X Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2003 год); на III конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003 год).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной проблемной комиссии по педиатрии Волгоградского государственного медицинского университета 24 марта 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрения результатов исследования. Метод изучения гомео-стаза магния у пациентов с пиелонефритом внедрен в практическую деятельность нефрологического отделения детской клинической больницы №8 города Волгограда. Материалы исследования используются в лекционном курсе на кафедре педиатрии и неонатологии ФУВ и кафедре фармакологии ВолГМУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, результатов собственных исследований (5 глав), их обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 47 рисунков, 46 таблиц. Указатель литературы состоит из 82 отечественных и 110 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем материала и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные на базе кафедры детских болезней (зав. кафедрой, профессор М.Я. Ледяев), кафедры фармакологии (зав кафедрой, Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор Спасов A.A.) Волгоградского государственного медицинского университета и нефрологического отделения МУЗ ДКБ N 8 г. Волгограда.

Общее число обследованных детей составило 169. В том числе 114 девочек подросткового возраста (12-16 лет) с пиелонефритом и 55-контрольная группа девочек того же возраста, I-II группы здоровья (в соответствии с алгоритмом определения групп здоровья у детей... (приложение 2 к приказу МЗ РФ №621 от 30.12.2003)).

Всем пациентам с пиелонефритом было проведено обследование в соответствии со стандартом исследований (Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей, 2002). На основании клинических проявлений и данных лабораторной диагностики согласно принятой классификации пиелонефрита (1980) выставлялся диагноз заболевания.

Группу пациентов с хроническим пиелонефритом (ХП) в стадии клинико-лабораторной ремиссии составили 49 девочек-подростков. Средний возраст-13,4 года. Длительность заболевания от 1 до 9 лет. Средняя продолжительность составила 4,7 года.

В группу больных с ХП в стадии обострения вошли 18 девочек. Средний возраст 13,3 года. Длительность заболевания- 5,9 лет. В зависимости от результата анализа мочи на бактериурию девочки получали антибактериальную терапию, которую составили цефалоспори-ны (33%), аминогликозиды (44%), фторхинолоны (23%).

Группу девочек с острым пиелонефритом ОП в активной стадии составили 22 пациента. Средний возраст-13,3 года. В зависимости от результата анализа мочи на бактериурию девочки получали антибактериальную терапию, которую составили цефалоспорины (27%), аминогликозиды (59%), фторхинолоны (14%).

Группу пациентов с ОП в стадии клинико-лабораторной ремиссии представляли 10 человек. Средний возраст-13,8 года.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и пульса было проведено всем обследованным девочкам с использованием переносных портативных мониторов АВРМ-04 и АВРМ-ОЗМ фирмы «MEDITECH» (Венгрия). Условиями мониторирования у пациентов с активным воспалительным процессом были отсутствие лихорадочного синдрома.

План измерения включал регистрацию систолического (САД), диа-столического (ДАД) давления и частоты пульса в дневное время (6.00-24.00) каждые 15 минут и в ночное время (24.00-6.00) каждые 30 минут. По результатам СМАД были рассчитаны индексы нагрузки давлением (индексы времени (ИВ), индексы площади (ИП)), коэффициенты вариации (KB) артериального давления (АД) и пульса, амплитуды ряда (АР) артериального давления, суточные индексы (СИ). Для всех параметров значения рассчитывались за сутки, для дневного и ночного периодов.

В зависимости от степени ночного снижения артериального давления (величины СИ) все пациенты были разделены на подгруппы: с нормальным ночным снижением артериального давления (СИ 1020%) («dippers»), с чрезмерным ночным снижением артериального давления (СИ менее 10%) («поп-dippers»), с недостаточным снижением артериального давления ночью («over-dippers»).

Гомеостаз магния изучался с помощью фотоколориметрического метода по цветной реакции с титановым желтым (по Меньшикову В.В. с соавт., 1987)*1. Забор венозной (гепаринизированной) крови и сбор суточной мочи (8 порций как для функциональной пробы по Зимниц-

1 Выражаем глубокую благодарность Заслуженному деятелю науки РФ, член-корр. РАМН, профессору А.А. Спасову за ценные советы и помощь при выполнении этого раздела работы.

кому) осуществлялись в день мониторирования артериального давления.

Для углубленного статистического анализа результатов исследования использовались стандартные программы компьютерного обеспечения (Microsoft Excel), корреляционного анализа (Гублер Е.В., 1978) и однофакторного дисперсного анализа с критерием Scheffé (программа Statistika 6,0).

Результаты исследования и их обсуждение

При случайных, однократных измерениях АД по методу Короткова Н.С. были зафиксированы значения АД, превышающие 95 процен-тиль (Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков, 2003) в группе с ОП в активной стадии у 3 человек (13,6%), у пациентов с ХП в стадии обострения у 5 человек (27,7%), в группе с ХП в стадии ремиссии у 11 человек (22,3%).

Изучение результатов СМАД в этих группах показало, что величины АД находятся в пределах 10-90 процентиля для данного пола, возраста и роста, у 29% пациентов зарегистрировано нестабильное АД. Выявлены статистически достоверно большие величины АД и пульса в отдельные временные промежутки во всех группах больных по сравнению с контрольной фуппой, но наибольшие изменения отмечены у девочек с ХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии (таб.1).

По данным литературы, при измерениях АД по методу Короткова Н.С. у пациентов с ХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии наблюдается систолическая гипотония или тенденция к ней в сочетании с диастолической нормотонией. (Анохина О.В., 1996, Игнатова М.С. с соавт., 1982). СМАД таким пациентам ранее не проводили.

При разделении пациентов на подгруппы в зависимости от степени ночного снижения АД (по данным СМАД) было выявлено, что во всех группах, кроме пациентов с ОП в активной стадии, среди которых наибольшая подгруппа с недостаточным ночным снижением АД по САД преобладают подростки со степенью ночного снижения АД больше 10% (таб.2).

Величины индексов нагрузки давлением, коэффициентов вариации в группах обследованных девочек находятся в пределах нормы.

Для сглаживания случайных колебаний АД при оценке суточного профиля АД был применен полиномиальный анализ (полином шестой степени). В качестве анализируемого показателя было выбрано сред-

нее гемодинамическое артериальное давление (СГД) (рис. 1). В контрольной группе кривая профиля СГД имеет форму, которая описана ранее для здоровых детей. (Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков, 2003, Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999).

Как видно из рисунка 1, у пациентов с пиелонефритом величины СГД выше, чем в контрольной группе. Графики суточного профиля СГД в группе с ОП в активной стадии и с ХП в стадии обострения двухфазные, но отмечается смещение дневных пиков артериального давления на 1-2 часа позднее по сравнению с контрольной группой. У пациентов с ХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии график профиля СГД монофазный. У девочек с ОП в стадии ремиссии форма профиля СГД подобна таковому в контрольной группе.

Таким образом, у пациентов с пиелонефритом, по данным СМАД, величины АД в пределах нормы, но наблюдается нарушение суточного профиля АД.

Также с помощью полиномиального анализа были построены кривые профиля СГД в подгруппах с различной степенью ночного снижения АД. Так как в контрольной группе подгруппа с нормальным ночным снижением артериального давления по САД самая многочисленная, то поэтому профиль СГД в ней определяет профиль СГД в контрольной группе в целом. Профиль СГД в подгруппе с недостаточным ночным снижением АД то же двухпиковый, но отмечается смещение первого пика артериального давления на 3 часа раньше, чем во всей контрольной группе. В доступных нам литературных источниках мы не обнаружили подобного исследования профиля артериального давления в зависимости от степени снижения суточного индекса. У пациентов с ХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии во всех подгруппах с различными значениями СИ кривые профиля СГД монофазные.

Сводная таблица результатов СМАД в группах обследованных девочек (М±т)

Время Параметры Контроль Острый Острый Хронич. Хронич.

пиелонефр. пиелонефр. пиелонефр. пиелонефр.

(п=55) активная ремиссия обострение ремиссия

стадия (п=10) (п=18) (п=49)

(п=22)

САД мм рт.ст 107,5+1,5 109,6+1,6 107,5+1,3 117,5+3,3* 114,9±1,2*

Сутки ДАД мм рт.ст. 64,6±1,3 65,7+1,2 65,4+1,2 67,4±2,2 69,1 ±0,8*

(24 ч) ЧСС мин-1 80,5+1,2 85,7±2,6 81,7±1,6 83,7±2,6 84,8±1,1*

СГД мм рт.ст. 78,8±1,6 80,5±1,3 79,4±±1,2 84,1 ±2,5 83,4±1,1*

День САД мм рт.ст. 111,7±1,6 111,7+1,7 112,9+1,3 119,9+3,3* 116,8±1,3*

(06.00- ДАД мм рт.ст. 65,1 ±1,2 67,8±1,4 65,9±1,4 69,9±2,4 70,4±0,8*

22.00) ЧСС мин-1 83±2,2 88,4±2,7 84,1 ±2,1 87,1+3,1 87,5+1,3

СГД мм рт.ст. 80,6+1,4 82,4±1,4 81,5*1,3 86,6±2,6 85,7±0,9*

Ночь САД мм рт.ст. 98,6±1,3 101,9±1,7 100,2*1,7 106,2±3,7 105±1,5*

(22.00- ДАД мм рт.ст. 54,5±1,3 58,4±1,3* 55,7+1,5 57,7±2,5 59,2±1*

06.00) ЧСС мин-' 67,6±2 72,8±2,9 67,1 ±2 70,1 ±2 72,7±1,4*

СГД мм ргст 69,2±1,3 73,1 ±1,9 70,5±1,6 73,1 ±3,2 74,1+1,1*

*-достоверное различие по сравнению с контролем (р<0,05)

Таблица 2

Процентное распределение подростков в зависимости от величины суточного индекса

Группы Острый Хронический Хронический Контроль (п=55)

пиелонеф- пиелонеф- пиелонефрит,

рит, актив- рит, обостре- ремиссия (п=49)

ная стадия ние (л=18)

(п=22)

САД ДАД САД ДАД САД ДАД САД ДАД

«non-dippers» (%) 64 23 22 6 45 10 35 9

«dippers» (%) 36 54 78 50 50 56 61 41

«over-dippers» (%) 0 23 0 44 5 34 4 50

Профили среднего гемодинамического артериального давления.

100

0 3 6 9 12 15 18 21 24

Время (часы)

♦ СГД в контрольной группе

■ СГД с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии А СГД с хроническим пиелонефритом в стадии обострения » СГД с острым пиелонефритом в активной стадии " - Полиномиальный (СГД в контрольной группе)

-Полиномиальный (СГД с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии)

Полиномиальный (СГД с хроническим пиелонефритом в стадии обострения) ■■Полиномиальный (СГД с острым пиелонефритом в активной стадии)

Полученные нами результаты по содержанию магния в эритроцитах, уровню фракционной экскреции магния в контрольной группе в целом (таб.3) соответствуют данным зарубежных авторов, которые проводили подобные исследования у подростков (Апсе1а в. е1 а1.,

1998, De Lucas N. et al, 2000). В доступных нам литературных источниках мы не встретили результатов исследований концентрации магния в плазме у детей. Содержание магния в моче (ммоль/л) в наших исследованиях статистически достоверно выше, чем по литературным данным. При нормальной функции почек уровень магния мочи должен отражать пищевое поступление катиона (Андрианова М.Ю. и др., 1995). Вероятно, из-за региональных и национальных особенностей питания детей и получены различные величины содержания магния в моче.

Таблица 3

Сводная таблица содержания магния в биологических средах в группах обследованных девочек (М±т)

Параметры Контроль (п=12) Острый пиелонефрит, активная стадия (п=19) Острый пиелонефрит, ремиссия <п=10) Хронический пиелонефрит, обострение (п=17) Хронический пиелонефрит, ремиссия (п=48)

Содержание Мд в эритроцитах (ммоль/л) 2,05±0,07 1,87±0,09 2,07±0,04 1,92±0,06 1,88+0,02*

Содержание Мд в плазме (ммоль/л) 1,14±0,05 1,14+0,04 1,1 ±0,06 1,1 ±0,07 1,09±0,03

Содержание Мд в моче (ммоль/л) 1,01 ±0,04 1,03+0,04 1,02±0,03 1,17±0,05* 1,12±0,02*

Фракционная экскреция Мя(%) 3,1 ±0,4 4,4±0,5* 2,94 ±0,2 3,9±0,5 4,17±0,29*

Содержание Мд в моче (ммоль/24часа) 0,83±0,09 0,8±0,08 0,83±0,09 0,9±0,1 0,83 ±0,05

*-достоверное различие по сравнению с контролем (р<0,05)

При изучении гомеостаза магния было выявлено, что у пациентов с пиелонефритом отмечается достоверное повышение экскреции магния с мочой. Уровни содержания магния в плазме у девочек с пиелонефритом не отличались от контрольной группы. У девочек с ОП в стадии клинико-лабораторной ремиссии отмечается нормализация показателей обмена магния. У пациентов с ХП в стадии клинико-

лабораторной ремиссии выявлено статистически достоверное снижение содержания магния в эритроцитах. Полученный результат подтверждает предположение о том, что пиелонефрит является фактором риска развития нарушений обмена магния за счет поражения ту-булоинтерстициального аппарата почки (Zaloga G.P. et al., 1984, Андрианова М.Ю. и др., 1995).

Таким образом, в период ремиссии хронического воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной ткани почек гомеостаз магния изменен. Поэтому снижение содержание магния в эритроцитах можно рассматривать как дополнительный диагностический критерий хрони-зации пиелонефрита, то есть, если у пациентов с ОП будет выявлено снижение содержания магния в эритроцитах, то такие пациенты, вероятно, будут формировать группу риска развития ХП и «требовать» более пристального врачебного наблюдения в период проведения профилактических мероприятий.

Для сглаживания случайных колебаний при оценке суточного профиля экскреции магния с мочой был применен полиномиальный анализ (рис. 2). В контрольной группе кривая экскреции двухпиковая, наибольшие потери катиона отмечаются в дневные часы, пики экскреции- в 11 и 22 часа, первый пик выше второго. Вероятно, подобная форма кривой является, во-первых, отражением поступления магния с пищей, во-вторых, метаболизм магния зависит от циркадного ритма гормонов и биологически активных веществ (Емельяненко Н.С., 1990, Altura В.Т., Altura В.М., 1991, Quamme G.A., de Rouffignac С., 2000). При изучении литературных источников мы не встретили работ, посвященных изучению циркадного ритма магния у детей.

В группах с ХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии и с ОП в стадии ремиссии максимальная экскреция катиона отмечается в дневные часы, кривые суточного профиля выделения катиона подобны кривой контрольной группы. У пациентов с активным воспалительным процессом выявлено нарушение циркадного ритма экскреции магния в виде преобладания ночного выделения катиона. Нарушение циркадного ритма суточной экскреции магния можно использовать как один из диагностических критериев активности пиелонефрита.

Суточный профиль экскреции магния с мочой (ммоль) в различных группах.

Время (часы)

Количество выделившегося Мд с мочой (ммоль) в группе с острым пиелонефритом

Количество выделившегося Мд с мочой (ммоль) в группе с хроническим пиелонефритом в обострении

Количество выделившегося Мд с мочой (ммоль) в контроле

Количество выделившегося Мд с мочой (ммоль) в группе с хроническим пиелонефритом в ремиссии

Полиномиальный (Количество выделившегося Мд с мочой (ммоль) в группе с хроническим пиелонефритом в обострении)

Полиномиальный (Количество выделившегося Мд с мочой (ммоль) в группе с острым пиелонефритом)

Полиномиальный (Количество выделившегося Мд с мочой (ммоль) в группе с хроническим пиелонефритом в ремиссии)

Полиномиальный (Количество выделившегося Мд с мочой (ммоль) в контроле)

Был проведен анализ корреляционных связей между величинами содержания магния в биологических средах и САД, ДАД, СГД во всех обследованных группах. Были выявлены достоверные, различного направления и степени корреляционные связи. В контрольной группе выявлена высокая корреляционная связь: отрицательная между величинами фракционной экскреции магния и эритроцитарного магния (р<0,01); положительная- между фракционной экскреции магния и содержанием магния в моче (р<0,05); средняя, отрицательная корреляционная связь между суточной экскрецией магния и ДАД (р<0,05). У пациентов с пиелонефритом корреляционные связи отличаются от тех, которые выявлены в контрольной группе.

Большой интерес представляет изучение корреляционных связей между содержанием магния в эритроцитах и величинами АД из-за того, что эритроцитарный магний отражает внутриклеточное содержание катиона в организме (Конколь К.Ю., 1993, Шевелев С.Э., 1998) и концентрация ионизированного магния в клетке поддерживается на постоянном уровне даже при резких колебаниях его внеклеточного содержания (Спасов А.А., 2000). Корреляционные связи между содержанием магния в эритроцитах и величинами АД и содержанием катиона в других биологических средах представлено на рисунках 3 и 4 (прозрачными значками выделены достоверные корреляционные связи).

Корреляционные связи содержания магния в эритроцитах в контрольной группе и группе с острым пиелонефритом в активной стадии.

Магний плазмы 0,4,

ДАЧ

Магний мочи (ммоль/л)

Магний мочи (ммольД

СОД

ракционная экскреция магния (%)

-Контрольная группа

■Острый пиелонефрит, активная стадия

Обращает внимание появление достоверных связей в группе с ХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии меиоду содержанием магния в эритроцитах и АД, что подтверждает предположение о влиянии обмена магния на уровень АД (Реэпюк 1_. М., е1 а1, 1991). А так как у пациентов с пиелонефритом выявлено нарушение суточного профиля АД и около трети девочек имеет нестабильное АД, то это обстоятельство, вероятно, должно учитываться при формировании групп риска по развитию артериальной гипертензии.

Корреляционные связи содержания магния в эритроцитах в группах с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии и стадии обострения.

Магний плазмы

- фонический пиелонефрит, ремиссия. —Хронический пиелонефрит, обострение.

Изучение обмена магния в группе с ОП в активной стадии выявило статистически достоверное повышение фракционной экскреции магния и содержания магния в моче в подгруппах до и после терапии антибиотиком аминогликозидного ряда гентамицином по сравнению с контрольной группой. Между подгруппами до и после лечения нет статистически достоверных отличий содержания магния в биологических средах. Полученные нами результаты отличаются от литературных данных. По мнениям зарубежных и отечественных исследователей, терапии аминогликозидами сопутствует гипомагнеземия, которая

развивается вторично как результат чрезмерной потери магния с мочой (Wu В. et at., 1996). Назначение аминогликозидов в стандартных терапевтических дозах сопровождается нарушением электролитного гомеостаза, но не сочетается с нефротоксичностью (Akbar А. et al., 1999, Parsons P.P. et al., 2000). Механизм гентамицин - ассоциированной потери почками магния и кальция не ясен (Landau D. et al., 1997). Случаи гипомагнеземии у детей были описаны у пациентов, страдавших муковисцидозом и получавших длительные (14 дней) или повторные курсы гентамицина по поводу инфекции дыхательных путей (Ring Е. et al., 1998, Akbar А. et al., 1999, von Vigier R.U. et al., 2000).

Вероятно, можно объяснить противоречие полученных нами результатов и литературных данных тем, что пациенты в нашем исследовании получали терапию гентамицином в стандартных дозах, курсом, не превышающим 7 дней, и данный вид терапии способствует восстановлению нарушенных функций почек.

Таким образом, при проведении СМАД и пульса у пациентов с пиелонефритом мы выявили, что у этой группы больных величины АД находятся в пределах нормы, но отмечается нарушение суточного профиля артериального давления. Гомеостаз магния нарушен у девочек с ХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии и ХП в стадии обострения и ОП в активной стадии. У пациентов с ОП в стадии ремиссии происходит нормализация обмена магния. Можно выделить дополнительные критерии хронизации и активности пиелонефрита на основе оценки изучения обмена магния. При расчете корреляционных связей доказана связь обмена магния и уровеня артериального давления.

ВЫВОДЫ

1. Величины артериального давленияи и пульса по результатам случайного измерения артериального давления в среднем у 21% пациентов с острым пиелонефритом в активной стадии, с хроническим пиелонефритом в стадии обострения, с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии превышали значение 95 перцентиля, но по данным суточного мониторирования артериального давления были в пределах нормы для данного пола, возраста и роста.

2. У пациентов с пиелонефритом наблюдается нарушения суточного профиля артериального давления в виде повышения среднего гемодинамического артериального давления на 6-7% и смещения дневных пиков артериального давления на 2 часа позднее по сравнению с контрольной группой.

3. При хроническом пиелонефрите в стадии клинико-лабораторной ремиссии выявлено статистически достоверное повышение экскреции магния с мочой и достоверное понижение содержания магния в эритроцитах, что может являться показателем хрониза-ции процесса.

4. У пациентов с острым пиелонефритом в активной стадии и с хроническим пиелонефритом в стадии обострения отмечается нарушение циркадного ритма суточной экскреции магния с мочой, что может быть дополнительным критерием активности пиелонефрита.

5. Оценка корреляционных связей между содержанием магния в биологических средах и артериальным давлением у пациентов с пиелонефритом выявила достоверные корреляционные связи между уровнем эритроцитарного магния и артериального давления, что подтверждает взаимосвязь между величиной артериального давления и обменом магния.

6. Терапия гентамицином в стандартных дозах не усугубляет нарушений гомеостаза магния у пациентов с пиелонефритом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Моисеева C.J1. Влияние терапии гентамицином на гомеостаз магния у детей с острым пиелонефритом /С.Л. Моисеева, И.Н. Иежи-ца, Н.В. Чурбакова //Мат. 60-й юбилейной открытой итоговой науч. конф. студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии «Медицина в начале нового века: достижения и перспективы» 23-26 апреля 2002 г.- Волгоград, 2002.-С.253.

2. Моисеева С.Л. Тубулоинтерстициальная недостаточность как причина нарушения гомеостаза магния у детей /С.Л. Моисеева, И.Н. Иежица, Н.В. Чурбакова //Актуальные проблемы патофизиологии /Под ред. H.A. Гавришовой,- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2002.-С.71-73.

3. Ледяев М.Я. Суточное мониторирование артериального давления у девочек-подростков со вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии /М.Я. Ледяев, С.Л. Моисеева //Медицинский алфавит.-2003.-№5/6(15).-С.9-10.

4. Моисеева С.Л. Суточное мониторирование артериального давления и гомеостаза магния у девочек-подростков с хроническим пиелонефритом /С.Л. Моисеева, И.Н. Иежица, Н.В. Журавлева //Актуальные проблемы патофизиологии /Под ред. H.A. Гавришовой, проф. В.И. Николаева.- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003.-С.59-61.

5. Суточное мониторирование артериального давления и гомеостаза магния у девочек-подростков с пиелонефритом в активной ста-

дии процесса на фоне антибактериальной терапии /М.Я. Ледяев, С.Л. Моисеева, И.Н. Иежица, Н.В. Журавлева /Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва 23-24 сентября 2003 года //Вопросы современной педиатрии.-2003.-Т.2, приложение 2, №2.-С.56-57.

6. Моисеева С.Л. Результаты суточного мониторирования артериального давления и пульса у девочек-подростков с патологической подвижностью почек /С.Л. Моисеева, М.Я. Ледяев // Мат. конф. Ill конгр. педиатров-нефрологов России, 2003, СПб.- СПб.: Издание СПбГПМА, 2003.-С. 134-135.

7. Ледяев М.Я. Показатели суточного мониторирования артериального давления у девочек с пиелонефритом различной степени активности /М.Я. Ледяев, С.Л. Моисеева //Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста: Сборник научных работ /Под ред. А.Г. Муталова.- Уфа: Изд-во: БГМУ, 2003.-С.118-120.

8. Обмен магния у девочек подросткового возраста с различными формами пиелонефрита /С.Л. Моисеева, И.Н. Иежица, A.A. Спасов, М.Я. Ледяев //Микроэлементы в медицине.-2004.-Т.5, №2-(в печати).

Список сокращений

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ОП -острый пиелонефрит

САД - систолическое артериальное давление

СГД - среднее гемодинамическое давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ХП - хронический пиелонефрит

ЧСС -частота сердечных сокращений

Мд -магний

МОИСЕЕВА Светлана Львовна

СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ГОМЕОСТАЗ МАГНИЯ У ДЕВОЧЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.00.09 педиатрия Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.04. 2004. Формат 60x84/16. Физ. печ. л. Тираж 100. Заказ № 103.

1,5.

РНБ Русский фонд

2006-4 14208