Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Иммуно-цитокиновые показатели эффективности пелоидотерапии в комплексе с внутримышечным введением алфлутопа (вытяжка из морских моллюсков) при остеоартрозе

На правах рукописи

МАГАНЕВ Василий Анисимович

ИММУНО-ЦИТОКИНОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ С ВНУТРИМЫШЕЧНЫМ

ВВЕДЕНИЕМ АЛФЛУТОПА (ВЫТЯЖКА ИЗ МОРСКИХМОЛЮСКОВ) ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

Уфа-2012

005042974

005042974

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ДавлетшинРашит Ахметович Официальные оппоненты: Калев Олег Фёдорович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2; Фазлыев Марат Мадарисович, доктор медицинских наук, профессор Институт последипломного образования Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры терапии Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_» мая 2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д208.006.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан «_»__2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Гульчагра Ханифовна Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определяется с широким распространением заболеваний опорно-двигательного аппарата. Остеоартроз (ОА) характеризуется прогрессирующим течением и постоянством болевого синдрома, существенно нарушающего двигательную активность. При ОА воспалительный процесс в суставах всегда вторичный, что, как полагают, связано с индукцией провос-палительных цитокинов местно в костно-хрящевой системе.

Курортные факторы успешно используются в реабилитации и лечении больных с остеоартрозом. Хорошо зарекомендовали себя аппликации грязи на пораженные суставы. Положительный эффект отметили у большинства больных при комплексной терапии, но научное обоснование не проводилось. В последние годы успешно изучается патогенез воспалительного процесса с позиции нарушения иммуно-цитокинового каскада. Важнейшим регулятором его, как известно, является тумор некротизирующий фактор-альфа (ТОТа). Большинство исследователей рассматривают его взаимодействие при ревматических воспалительных заболеваниях как начало иммуно-цитокиновых нарушений и подавляющее большинство цитокинов может иметь фундаментальное значение в иммунопатологии воспалительных ревматических заболеваний, особенно при РА и реактивном синовите больных с ОА.

На сегодняшний день основным патологическим механизмом, вызывающим разрушение хряща, считается нарушение обмена протеогликанов. Отмечаются дистрофические изменения хондроцитов, в которых наблюдаются увеличение числа пустых лакун, пикнотические ядра.

Иммуно-цитокиновый механизм развития ревматоидного воспаления и остеоартрита является наиболее вероятным и признанным среди ревматологов и находится в стадии изучения. Разработка принципов регуляции иммуно-цитокиновых взаимоотношений патогенетически обоснована. Использование эффективных санаторно-курортных принципов реабилитации ревматоидного поражения и остеоартрита является наиболее актуальной задачей.

Цель исследования. Разработать клинические и иммуно-цитокиновые критерии к комплексному использованию грязевых аппликаций с внутримы-

шечным введением алфлутопа(вытяжки из морских моллюсков) при остеоарт-розе в условиях санатория «Якты-Куль».

Задачи исследования:

1. Изучить динамику критериев суставного синдрома у больных с остеоарт-розом и реактивным синовитом при пелоидотерапии и сочетании ее с алфлутопом.

2. Исследовать динамику уровня иммуноглобулинов крови А, М, О, у больных остеоартрозом при пелоидотерапии и сочетанию ее с алфлутопом.

3. Определить динамику уровня провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей-а и ингибиторов воспаления - интерферона-у и интерлейки-на-4 у больных остеоартрозом рипелоидотерапии и сочетании ее с алфлутопом.

4. Представить клинико-иммунологические показания и противопоказания к комбинированному применению пелоидотерапии и сочетание ее с алфлутопом у больных с остеоартрозом и, осложненном реактивным синовитом.

Научная новизна. Получены новые данные, раскрывающие иммуно-цитокиновый механизм эффективности пелоидотерапии и сочетания ее с алфлутопом у больных остеоартрозом. При остеоартрозе с реактивным синовитом уровень повышен и зависит от активности воспаления синовиальной ткани, что имеет общие иммуно-цитокиновые патогенетические особенности с синовитом при ревматоидном воспалении. Остеоартроз и вторичный синовит при этом, а также ревматоидный артрит характеризуются повышенным синтезом уровня про-и противовоспалительных цитокинов. Комбинированная пелоидотерапия с алфлутопомостеоартроза определяет более значимое снижение уровня иммуноглобулинов в и М, чем монотерапия с грязевыми аппликациями. Повышение провоспалительного цитокина ЮТа в крови больных с остеоартрозом является признаком развития реактивного синовита. Доказано достоверное преимущество по аналгезирующему эффекту комбинированного лечения, в меньшей степени - по уменьшению пролиферации и контрактур.

Личный вклад автора. Содержащиеся в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах работы: анализ литературы, составление плана, постановка задач, выбор методов, оформление публикаций. Статистическая обработка результатов выполнены автором.

Научно-практическая значимость. Комплексное использование пелоидотерапии с внутримышечным введением алфлутопа показано при отсутствии прогрессирования экссудативного процесса в синовиях. Комплексная пелоидотерапия с внутримышечным введением алфлутопа, может успешно использоваться при остеоартрозе с ограничением у больных с реактивным синовитом. При реактивном синовите с высокими показателями индекса воспаления, не рекомендуется внутримышечное введение алфлутопа в комплексе с грязевыми аппликациями.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии № 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ГБОУ ВПО) «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Наряду с этим, результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность поликлиниках № 46 г. Уфы, в Абзелиловской иБаймакской ЦРБ РБ, в МБУЗ Городская клиническая больница № 18 ГО г. Уфа РБ, в санатории «Якты-Куль» Республики Башкортостан и в санатории «Еловое» Челябинской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления остеоаргроза и вторичного синовита взаимосвязаны с индукцией провоспалительных цитокинов и увеличением синтеза иммуноглобулина М и О. Индукция синтеза провоспалительного цитокина ТОТ а при остеоартрозе существенно увеличивает показатель болевого и суставного индек--сов, что соответствует клиническим критериям реактивного синовита.

2. Пелоидотерапия обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действиями, улучшает болевую рецепцию, уменьшает индекс воспаления, что соответствует динамике снижения уровня провоспалительного цитокина ТЫ Ра и иммуноглобулина в.

3. Впервые выявлено эффективность пелоидотерапии в комплексе с внутримышечным введением алфлутопа при остеоартрозе. Внутримышечное введе-

ние алфлутопа в комплексе с пелоидотерапией преимущественно обладает аналгезирующим эффектом и снижает индекс боли.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международных научных конгрессах «Здравница-2007» (Уфа, 2007) и «Здрав-ница-2010» (Москва, 2010) и на межрегиональных научно-практических конференциях (санаторий «Якты-Куль» 2010; 2011). Результаты диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 2, факультетской терапии, поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней, травматологии с курсом ортопедии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (октябрь, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Связь с планами научно-исследовательских работы ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематическим планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (государственная регистрация № 0120.0850802).

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 10 рисунков. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методы исследования. Больным остеоартрозом проводилось комплексное исследование при поступлении на санаторное лечение и в конце курса лечения, включающее клинические, параклинические, лабораторные методы обследования. Наряду с общепринятыми клиническими методами обследования суставов и внутренних органов изучалась количественная оценка боли, в баллах ре-

комендованная НИИ ревматологии АМН РФ и МЗ. Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере с применением пакета программ «8ТАТ1АКО» (США). Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики: множественная корреляция, критерии Фишера, Сьюдента. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (р) определялась вычислением критерия Стьюдента-Фишера (I). Различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05.

Для исследования цитокина - фактора некроза опухоли-а ТОТа в сыворотке крови использовали наборы реагентов «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ», « гамма-Интерферон »(Г1у), «ИЛ-ИФА-БЕСТ» (1Ь-4), «^А-ИФА-БЕСТ-стрип», «^М-ИФА-БЕСТ-стрип», «^О-ИФА-БЕСТ-стрип», предназначенных для количественного определения человеческого цитокина и иммуноглобулинов в биологических жидкостях.

Общая характеристика обследованных больных остеоартрозом. Под

нашим наблюдением находилось 94 больных остеоартрозом, в том числе 63 -больных остеоартрозом крупных суставов, в 31 случае - узловатой формой ос-теоартроза. Оценка эффективности пелоидотерапии в санатории «Якты-Куль» проводилась по результатам лечения в 2-х сопоставимых группах. В первую группу включено 40 больных ОА, которым проводилось комбинирование пелоидотерапии с алфлутопом. Во вторую группу включено 54 больных ОА, которым проводилась только пелоидотерапия. Результаты лечения контролировалась по клиническим критериям ОА, оцениваемых в баллах, и в группе сравнения активность ревматоидного процесса оценивали по индексу ПАВ.

Комбинированная терапия грязевыми аппликациями и алфлутопом при ОА (1-я группа). Среди пациентов с ОА в 46,9% случаев была установлена II ст. и у 15,6% - III ст., у 37,5% - I стадия ОА. Лечение переносилось удовлетворительно, патологическая бальнеореакция была зарегистрирована у 7 больных, она возникала обычно при наличии синовита после приема 3-5 процедур и сохранялась 2-3 дня, не влияя на дальнейшее лечение и общий терапевтиче-

ский эффект. При мало и умеренно выраженном болевом синдроме улучшение отмечено в большинстве случаев наблюдения (94,1% случаев), а при значительно выраженномболевом синдроме - в 78,3% случаев. Скованность исчезла у 5 из 19 пациентов с пролиферативно-экссудативными изменениями. С целью объективизации эффективности лечения нами использовалась балльная оценка показателей функции суставов (табл. 1).

Таблица 1

Балльная оценка показателей функции суставов при ОА в 1-й группе (М±ш)

Параметры До лечения После лечения Р

Болевой индекс (БИ) 2,11±0,10 1,05±0,12 <0,001

Суставной индекс()0()(СИ) 5,32±0,09 2,26±0,13 <0,001

Окружность суставов 1,31±0,12 1,25±0Д7 >0,5

Амплитуда движений 2,0±0,3 1,0±0,2 <0,01

ПАВ 37,4±12,1 ' 21,2±11,4 >0,1

Как представлено в табл. 1 при комбинированной пелоидотерапии в сочетании с алфлутопом отмечается более существенное уменьшение болевого ин-дексау 87,6% обследованных, суставной индекс - у 79,7% и увеличение амплитуды движений (АД) в суставах у 59,5% больных. Вместе с тем нами не установлено снижение окружности суставов (ОС). Позитивная динамика отмечена лишь у V* обследованных ОА. Индекс ПАВ имеет тенденцию к снижению у основного числа больных (%), но среднестатистический уровень не отличается от исходного уровня.

При III стадии болезни пелоидотерапия в сочетании с алфлутопом дает менее выраженный положительный результат, чем при I и II стадиях болезни-Более выраженный эффект отмечается у больных с I стадией ОА (42%). Менее выраженный эффект с оценкой «улучшение» был установлен у больных с II стадией ОА (26,7%).

Пелоидотерапия остеоартроза в санатории «Якты-Куль» (П группа). Обследованные больные были сопоставимы по клиническому течению болезни и стадиям ОА с аналогичными параметрами больных I группы.

Лечение по указной методике проведено 54 больным ОА в возрасте от 30 до 63 лет. В 26 случаях ОА диагностирован гонартроз, в 8 - сочетание с коксар-трозом и в 23 случаев — сочетание с полиостеоартрозом. I стадия установлена у 34,5% больных, II ст. -у 41,4% и у 24,1% - III стадия ОА.

Оценка динамики состояния суставов дала следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2

Динамика суставных признаков остеоартроза при пелоидотерапии (II группа)

Признаки Всего Улучшение Без перемен Ухудшение

Пролиферативные 29 20 (68,9%) 7 (24,1%) 2 (6,9%)

Пролиферативно-

экссудативные 14 4 (28,6%) 4 (28,6%) 6 (42,9%)

Контрактура 17 6 (35,3%) 10 (58,8%) 1 (5,9%)

Как представлено в табл. 2 при пелоидотерапии ОА улучшение установлено у подавляющего пролеченных пациентов. Вместе с тем, выявлены случаи «без перемен» и «ухудшение», что не было выявлено при комбинированной терапии ОА. Пролиферативные изменения достоверно улучшились при пелоидотерапии (р<0,02), ухудшение составляет малое число случаев (р>0,5). Синовит уменьшился почти у части больных с ОА. Улучшение контрактуры встречается у Уз обследованных больных данной группы. Наряду с этим оценка «без перемен» встречается у значительно большего числа больных (р<0,01).

Таким образом, пелоидотерапия улучшает клинические признаки ОА у большего числа пролеченных пациентов, что определяется снижением воспалительного процесса в периартикулярной ткани и улучшением функции суставов.

Как представлено в табл. 3 балльной оценкой показателей суставов определено более существенное снижение параметров СИ и ПАВ. Последние были более характерны для больных с пролиферативно-экссудативными изменениями и выпотом в синовиальную полость. Представленные результаты оценки ПАВ и динамики синовита в данной группе обследованных показывают эффективность пелоидотерапии ОА.

Таблица 3

Балльная оценка показателей функции суставов при ОА во 2-й группе (М±т)

Параметры До лечения После лечения Р

Болевой индекс (БИ) 2,2±0,2 1,70±0,17 >0,05

Суставной индекс(СИ) 5,6±0,9 2,56±1,00 <0,02

Окружность суставов (ОС) 1,41±0,17 1,22±0,14 >0,5

Амплитуда движений(АД) 2,1 ±0,2 1,87±0,40 >0,2

ПАВ 36,3±13,2 27,2±14,1 <0,001

АД и ОС в данной группе лечения изменены несущественно. После проведенного лечения позитивная динамика выявлена у небольшого числа обследованных больных (у Уз пациентов). СИ улучшился у 78,9% больных, а болевой -у 56,2%. Чаще всех отмечается улучшение ПАВ, что вьивлено у 85,9% больных. Положительная динамика данного индекса определяется улучшением одного из составляющих компонентов - самочувствия больных (индекс ОСЗ). Хотя уровень СОЭ у обследованных больных не изменился. Выявлено преимущество лечения по первой схеме лечения (рис. 1), где комбинирование пелоидотерапии с алфлутопом привело к существенному снижению индекса ПАВ (р<0,002), боли в суставах (р<0,002) и умеренному снижению АД (р>0,05). Вместе с тем, ОС не изменялась как по первой, так и по второй схем лечения и результаты соответственно были одинаковыми (р>0,5).

40 35 30 25 20 15 10 5 0

обьем де.

Суст.инд сусг.боль

□ ДО(1 СХ.) ■ пО(| СХ) одо(11 с=х)

ППО(И СХ)

Рис. 1. Сравнительная оценка эффективности схем лечения

Как представлено в табл. 4. при пелоидотерапии ОА отмечено улучшение у основного числа больных (55,1% случае). Наиболее позитивные результаты выявлены у больных с I стадией ОА (р<0,01). При II стадии болезни число больных с улучшением лишь незначительно превышает числа случаев с оценкой «без перемен» (р>0,2). При III стадии ОА, напротив, число случаев «без перемен» преобладают над числом больных с оценкой «улучшение». В единичном случае выявлено усиление стартовых болей в суставах и синовита.

Таблица 4

Эффективность лечения больных Н-ой группы в зависимости от Я-стадии остеоартроза

Я-стадия ОА Число суставов Значительное улуч- Улучшение Без перемен Ухудшение

I 10 3/30% 4/40% 3/30% -

II 12 2/16,6% 5/41,7% 5/41,7% -

III 7 - 2/28,6% 4/57,1% 1/14,3%

Всего 29 5/17,2% 11/37,9% 12/41,4% 1/3,5%

Примечание. Абс. число / %.

Динамика иммуноглобулинов в крови при комбинированной терапии больных ОА (1-я группа). У больных ОА отмечено повышение показателей иммуноглобулинов, преимущественно 1§0 (20,60±0,94 г/л; контроль-16,10±0,21 г/л; р<0,001) и ^ (3,61±0,48 г/л; контроль - 2,50±0,10 г/л; р<0,01). Увеличение уровня ^М было незначительным (2,00±0,38 г/л; контроль -1,5±0,1 г/л; р>0,1). При индивидуальном анализе параметров у больных О А отмечено увеличение уровня его в 45,9% случаев, а ^А - в 37,3%, ^М -в 14,9%. Динамика иммуноглобулинов на фоне терапии была неоднозначной. При комбинированной терапии ОА отмечено снижение уровня ^ до 17,80±0,87 г/л (р>0,2) и 1ёМ до - 1,87±0,52 г/л (р>0,5) в динамике. При этом снижение ^ было недостоверным. Умеренная динамика была выявлена у большинства пролеченных больных (65% случаев). Уровень ^А, наоборот,

после лечения несколько увеличился и установлено отличие данного показателя от таковых контрольной группы (р<0,02).

У больных с ОА без реактивного синовита с болевым индексом менее 1,5 уровень ДО составил 18,80±0,92 г/л, а с болевым индексом более 1,6 -21,80±0,90 г/л. Различие между этими показателями достоверно (р<0,02), но в динамике лечения нами не установлена значимое изменение уровня иммуноглобулинов в крови, в зависимости от снижения болевого синдрома. Это, вероятно, обусловлено длительной циркуляцией растворимых иммуноглобулинов в крови и более замедленной элиминацией их. С уровнем иммуноглобулинов характер костно-хрящевых изменений в целом не коррелирует. При комбинированной пелоидотерапии в сочетании с алфлутопом снижение уровня ^О отмечено в 37,9% случаев ОА, умеренное снижение - в 47,3% и без динамики -в 14,8%. Это было установлено преимущественно в I и II рентгенологических стадиях ОА (2/з случаев) и это соответствовало клиническим параметрам улучшения. При III стадии болезни динамики не отмечено. Результаты исследования показывают, что при ОА комбинированная пелоидотерапия с алфлутопом более эффективна в анних стадиях болезни, где отмечено более существенное снижение индексов независимо от изменения уровня

Динамика иммуноглобулинов при пелоидотерапии остеоартроза по схеме 2. Обследованные больные были сопоставимы по клиническому течению болезни и стадиям ОА с аналогичными параметрами больных, пролеченных по схеме I. У больных О А отмечено исходно повышенный уровень ^ (3,80±0,35 г/л; р<0,001), ДО (19,4±0,75 г/л; р<0,001) и 18М (2,05±0,27 г/л; р>0,2). Необходимо отметить, что при монотерапии ОА у большинства пролеченных больных отмечено умеренное снижение уровня ДО (18,20±0,71 г/л; р>0,2) в динамике (39,2% случаев) это не отличается от результатов лечения по схеме-1. Уровень 1ёА (3,93±0,41 г/л; р>0,5) и 1ёМ (2,56±0,44 г/л; р>0,5) наоборот, после лечения несколько повысился по сравнению с исходным и достоверность которых по отношению к показателям контрольной группы увеличилась. Вместе с тем, различие с уровнем иммуноглобулинов ^А, ^М, ДО между первой и второй группами нет (р>0,5; р>0,5; р>0,5).

До лечения уровень был увеличен в 46,2% случаев обследованных. В динамике лечения он умеренно снижается у 39,2% больных. При монотерапии грязевыми аппликациями отмечено снижение суставного индекса (р<0,02), а болевой индекс (р>0,05) и амплитуда движения (р<0,2) были мало динамичными. Тенденция к снижению уровня ДО наблюдалась преимущественно при снижении суставного индекса и индекса ПАВ, а с индексом боли зависимости не было. При пелоидотерапии снижение уровня ДО отмечено в 39,2% случаев ОА, умеренное снижение - в 31,7% и без динамики - в 29,1%. Это также было установлено преимущественно в I и II рентгенологических стадиях ОА (Уз случаев), как и в группе больных с комбинированной терапией. При III стадии болезни динамики не отмечено. Следовательно, пелоидотерапия также более эффективна в ранних стадиях болезни.

Динамика иммуноглобулинов при пелоидотерапии остеоартроза с реактивным синовитом. Лечение по схеме-1 проведено 11 больным, по схе-ме-2 - 14 больным с реактивным синовитом. По параметрам исходного уровня иммуноглобулинов больные не отличались и были сопоставимы по суставным индексам и клинической характеристике. Показатели уровня (р>0,1), ^ М (р>0,1, IgA (р>0,5) сравнительно выше, чем при О А без синовита. Как представлено в табл. 6 при формировании реактивного синовита имеется повышение уровня всех популяций иммуноглобулинов в крови, что выявлено в обеих группах лечения. При реактивном синовите установлено снижение индекса ПАВ болевого и суставного индексов в динамике лечения по схеме-1. При болевом индексе менее 1,5 уровень ДО составил 21,10±0,98 г/л, с болевым индексом более 1,6 - 22,80±0,91 г/л (р>0,5). Как видно, при наличии реактивного синовита зависимости от степени болевого индекса нет. В связи с этим при реактивном синовите нами проведено сопоставление уровня ^О с индексом ПАВ. Так, при индексе ПАВ менее 18,5 уровень ДО составил 19,80±0,82 г/л, а при индексе более 18,6 - 23,60±0,90 г/л (р<0,01). У больных с реактивным синовитом исходный уровень ДО увеличен в 82,3% случаев, что зависит от индекса ПАВ. Пелоидотерапия по схеме-2 вызвало менее выраженное снижение уровня ^О, и ^М, что сочетается с результатами исследования динамики индексов суставного синдро-

ма. Лечение по схеме-1 определило значительное улучшение у 25,6% больных, улучшение - у 63,3%, без перемен - у 11,1%, ухудшение не установлено. Обращает на себя внимание тот факт, что при мало и умеренно выраженном болевом синдроме улучшение отмечено в большинстве случаев наблюдения (94,1% случаев), а при значительно выраженной боли она уменьшилась в 78,3% случаев. Скованность исчезла у 5 из 19 пациентов с пролиферативно-экссудативными изменениями, уменьшилась у 11, не изменилась у 3 больных (табл. 5).

Таблица 5

Динамика уровня иммуноглобулинов крови при пелоидотерапии больных ОА

с реактивным синовитом

Статистиче- Иммуноглобулины (г/л)

Схема лечения ские показатели IgA- IgM IgG

3,52±0,41 2,80±0,31 21,70±0,97

Пелоидотера- М±ш 3,89±0,63* 1,96±0,37* 18,60±0,89**

пия+алфлутоп п 14 14 14

(схема-1) Рк <0,02 <0,001 <0.001

>0,05 >0,5 <0,1

3,34±0,33 2,60±0.27 21.40±0,81

Пелоидотерапия (схема-2) М±ш п Рк 3,88±0,52 11 <0,02 2,23±0,31 11 <0,001 20,20±0,83* 11 <0,001

>0,05 <0,02 <0,01

Здоровые М±ш п 2,50±0,10 30 1,50±0,1 30 16,10±0,21 30

* - р>0,2; **р<0,01; *** - р<0,001 по отношению к контролю.

Таким образом, комбинированная пелоидотерапия с алфлутопом реактивного синовита существенно снижает уровень иммуноглобулинов О и М, что сочетается с уменьшением суставного, болевого индексов и амплитуды движе-

ния, но увеличиваются случаи негативных результатов. При монотерапии пе-лоидом отмечается снижение уровня слабо выраженное снижение ^М.

Динамика цитокинов у больных с остеоартрозом при пелоидотерапии. Оценка эффективности комбинированной пелоидотерапии с алфлутопом изучалась по результатам исследования про- и противовоспалительных цитокинов у 37 больных ОА. Во вторую группу включены 28 больных ОА, которым проводилась только пелоидотерапия. Группы рандомизированы по уровню цитокинов крови, клиническим критериям ОА и РА. При сопоставлении данных исследования ТЫРа с рентгенологическими стадиями ОА выявлена определенная связь. Так, при Г ст. уровень ЮТа составил 3,60±0,27 пг/мл, при II ст. -4,3±0,3 пг/мл и при III ст. - 4,9±0,3 пг/мл. Как видно, имеется существенное повышение при III ст. ОА по сравнению с I стадией (р<0,01). Зависимости 1Ь-4 и от рентгенологической стадии не установлено.

У обследованных больных I группы выявлено достоверное повышение уровня цитокинов по сравнению с таковым здоровых людей. Повышение уровня Т№'а установлено у 71,6%, 1Ь-4 - у 75,2% и 11у - у 35,1% обследованных больных. Сочетание повышения уровня Т№а и 1Ь-4отмечено в 45,3% случаев. Показатели цитокинов и клинические параметры индексов суставного синдрома больных второй группы не отличались от таковых первой. Уровень 'ШРапосле лечения снизился до 3,2±0,4 пг/мл, что ниже исходного (р<0,01). 1Ь-4снизился после лечения до 25,4±1,0 пг/мл, что существенно не отличалось от исходного уровня (р>0,1). Вместе с тем этот уровень был выше контрольной величины (р<0,001). Содержание 1Гу снизилось незначительно и составило 28,5±1,2 пг/мл (р>0,2). Однако по сравнению с контрольной величиной выше (р<0,001).

После проведенного лечения в первой группе улучшение клинических критериев О А установлено в большинстве случаев. При этом снижение СИ и БИ, ПАВ было достоверным по сравнению с исходным уровнем их. Уровень Ч>1Ра после лечения снизился до 3,3±0,3 пг/мл, что ниже исходного (р<0,01). Снижение 1Ь-4в динамике было не существенным (25,8±0,8 пг/мл) и не отличалось от исходного уровня (р>0,1). Вместе с тем этот уровень был выше контрольной величины (р<0,001). Содержание 1Гу снизилось незначительно и со-

ставило 29,9±1,1 пг/мл (р>0,2), но оставалось выше уровня контрольной величиной (р<0,001).

Во второй группе в динамике лечения улучшение было отмечено у большинства обследованных больных. Так, суставной индекс улучшился у 78,9% больных, а болевой - у 56,2%. Чаще всех отмечается улучшение ПАВ, что выявлено у 85,9% больных.

Сравнивая результаты лечения второй группы с показателями первой, нами отмечено преимущество комбинированной терапии. Так, уровень ТТЧРа в первой группе после комбинированного лечения несколько ниже такового, чем при монотерапии грязевыми аппликациями (р>0,05). В то же время динамика содержания 1Ь-4и 1£у после грязевых аппликаций (соответственно р>0,5 и р>0,5) и комбинированной пелоидотерапии была незначительной и однотипной (соответственно р>0,5 и р>0,5). При корреляционном анализе индексов - ПАВ и ТШ-'авыявлена зависимость (р<0,01).

Заключение

Пелоидотерапия успешно используются в лечении остеоартроза. Эффективность лечения в виде грязевых аппликаций суставов при ОА и РА в условиях санатория ««Якты-Куль»» научно не изучено. Вместе с тем положительный эффект отмечали издавно, но научное обоснование не проводилось. Наиболее перспективными являются работы по изучению механизма лечебного действия природных факторов, что имеет и практическое значение в плане разработки методики по восполнению потери матриксом гликозоаминогликанов и хонд-роитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости. Это, возможно, связано с улучшением обмена коллагеновых фибрилл и основного межуточного вещества соединительной ткани.

Комплексная пелоидотерапия ОА в сочетании с болезнь модифицирующим алфлутопом оказывала положительное воздействие и на объективные признаки суставной патологии. Это касалось, прежде всего, пролиферативных изменений в суставах, объема движений в суставах. При этом небольшая пролиферация обычно исчезала. Обратило на себя внимание соответствие между БИ и ПАВ. Причина боли в суставе при ОА связана с поражением периартикуляр-

ных тканей, остеофитозом, изменением субхондралыюй кости и др. При комбинировании пелоидотерапии с алфлутопом эффект снятия боли более выражен и уменьшается синовит. При этом выявлено более существенное уменьшение болевого (у 87,6% обследованных), СИ (у 79,7%) и увеличение АД в суставах (у 59,5% больных). Вместе с тем снижение ОСустановлено лишь у 'Л обследованных ОА. Индекс ПАВ снизился у основного числа больных (Уз) и в целом отметилась положительная динамика (р<0,001). При III стадии болезни пелоидотерапия в сочетании с алфлутопом дает менее выраженный положительный результат, чем при I и II стадиях болезни. Пелоидотерапия грязевыми аппликациями улучшает клинические признаки ОА у большего числа пролеченных пациентов. При наличии экссудативных процессов и выпоте в суставную полость эффект пелоидотерапии снижается. АД и ОС при пелоидотерапии изменены несущественно. После проведенного лечения позитивная динамика выявлена у небольшого числа обследованных больных (у 1Л пациентов). СИ улучшился у 78,9% больных, а болевой - у 56,2%. Сравнивая динамику основных параметров суставного синдрома в двух группах лечения, установлено преимущество комбинирование пелоидотерапии с алфлутопом, что привело к существенному снижению индекса ПАВ (р<0,002), боли в суставах (р<0,002) и умеренному снижению АД (р>0,05). При пелоидотерапии ОА наиболее позитивные результаты выявлены у больных с I стадией ОА (р<0,01). При II стадии болезни число больных с улучшением лишь незначительно превышает числа случаев с оценкой «без перемен» (р>0,2). При III стадии ОА, напротив, число случаев «без перемен» преобладают над числом больных с оценкой «улучшение». В единичном случае выявлено усиление стартовых болей в суставах и синовита.

У обследованных больных ОА выявлено достоверное повышение уровня циотокинов и иммуноглобулинов ^А, ^О и ^М, преимущественно - и ^А (соответственно р<0,001 и р<0,001),по сравнению с таковым здоровых людей. Повышение уровня 1§М незначительное (р>0,2). Увеличение синтеза ТЫ Ра установлено у 71,6%, 1Ь-4 - у 75,2% и - у 35,1% обследованных больных. Сочетание повышения уровня ТЫРа и 1Ру отмечено в 45,3% случаев. Уровень противовоспалительного цитокина 1Ь-4повышен, что связано с индукцией его син-

теза ТИР а Повышение цитокинов про- и противовоспалительным эффектом более выражено в ранней стадии болезни. Лечение грязевыми аппликациями в сочетании с алфлутопом позволяет снизить уровень провоспалительного ци-токина ТОТанезависимо от степени исходного его содержания, но синтез 1Ту и ингибирующего воспаление цитокина - 1Ь-4 и - уменьшается умеренно. Комплексная терапия ОА несколько снижает уровень ^М (р>0,5), а ^А (р>0,5), наоборот, повышается. Умеренное снижение уровня отмечено в 85,2% и без динамики - в 14,8% случаев. Снижение уровня ^О было установлено преимущественно в ранних стадиях болезни т. е. в I и II рентгенологических стадиях ОА (Уз случаев) и это соответствовало снижению уровня ТОТа и параметрам улучшения суставных индексов. Тенденция снижения уровня 1§С наблюдалась преимущественно при позитивной динамики суставного индекса и индекса ПАВ. Индекс боли не коррелирует с уровнем иммуноглобулинов. Пелоидотерапия в сочетании с алфлутопом ингибирует образование провоспалительного цитокина, чем, очевидно, определяется позитивная динамика клинических критериев СИ, БИ и ПАВ. Снижение СИ и БИ, ПАВ при комплексной терапии не связано с динамикой содержания 11у и 1Ь-4.

После комбинированной терапии уровень Т№а увеличился, что достоверно (р<0,001) выше исходного состояния. В этой связи, очевидно, нецелесообразно введение его при реактивном синовите. Возможно при комплексном лечении как пелоидотерапия, так и алфлутоп способствуют при реактивном синовите увеличению уровня ТЫКа. Это, видимо, лежит в основе отсутствия эффекта при пелоидотерапии реактивного синовита у части больных ОА. Вместе с тем установлено снижение болевого и суставного индексов, позволяющих больному увеличить двигательную активность. Оптимизм придает факт повышения уровня 1Ь-4 и снижение 1Гу в динамике пелоидотерапии по сравнению с исходным их уровнем (соответственно р>0,2 и р>0,5). 1Ь-4, как известно, блокирует рецепторы ТЫРа, что ограничивает реализацию его воспалительного эффекта. Грязевые аппликации при реактивном синовитетакже несколько увеличивают уровень ТЫРа по сравнению с исходным (р>0,2). Несмотря на это отмечено клиническое улучшение у небольшого числа больных. Это, возможно,

обусловлено повышением уровня цитокина 1Ь-4, на фоне пелоидотерапии (р>0,5). Но сохраняется риск прогрессирования реактивного синовитау определенного числа больных с реактивным артритом. Что связано с индукцией про-воспалительного цитокина ТОТа и одновременным повышением уровня 1Гу. При монотерапии пелоидоминдукция ТЫРа умеренная. В связи с этим монотерапия представляет меньшую безопасность при выявлении высоких суставных индексов, чем комплексное лечение. Последнее может быть рекомендовано преимущественно при I и II стадиях ОА. Следует полагать, что увеличение уровня провоспалительного цитокина при пелоидотерапии и комбинировании ее с алфлутопом определенно является патогенетической причиной синовита.

Пелоидотерапия остеоартроза в санатории «Якты-Куль» является эффективным методом реабилитации преимущественно в ранней стадии болезни, минимальной и умеренной степени активности. Сочетание грязевых аппликаций с внутримышечным введением алфлутопа при ревматоидном артрите и реактивном синовите не имеет преимущества по сравнению с пелоидоотерапией. Это эффективно при остеоартрозе без признаков вторичного синовита.

ВЫВОДЫ

1. При остеоартрозе и ревматоидном артрите уровень иммуноглобулинов А, М, в и про- и противовоспалительных цитокинов увеличен. Повышенный синтез провоспалительного цитокина ТОТа и 1§у характерен для больных с высоким показателем болевого, суставного индексов и активности воспаления.

2. Реактивный синовит при остеоартрозе характеризуется более высоким уровнем индукции провоспалительного цитокина ТЫРа, умеренно - ^у и противовоспалительного цитокина 1Ь-4, что, является патогенетической причиной высокого показателя активности воспаления и суставного индекса, чем это у больных остеоартрозом без синовита. По характеру и уровню индукции цитокинов и 1§0-реактивный синовит (остеоартрит) близок к ревматоидному воспалению.

3. Позитивная динамика суставного, болевого индексов и показателя активности воспаления у больных остеоартрозом при пелоидотерапии, а также в комплексе с алфлутопом определяется существенным снижением синтеза

провоспалительного цитокина ЮТа, умеренным снижением уровня противоспалительного цитокина 1Ь-4 и ^М.

4. При ревматоидном артрите и реактивном синовите больных остеоарт-розом пелоидотерапия, а также сочетание её с алфлутопом способствуют повышению уровня провоспалительного цитокина ТЫРа и умеренному повышению 1Ь-4 и ^у, более значимому снижению уровня и ^М. Это сопровождается с уменьшением суставного, болевого индексов и амплитуды движения у лиц с низкими показателями активности. При высоких показателях суставных индексов определяется прогрессирование реактивного синовита.

5. Пелоидотерапия, а также сочетание её с алфлутопом рекомендуется больным остеоартрозом с низкими показателями активности реактивного синовита, при повышенных показателях активности его увеличивается риск про-грессирования, что, очевидно, связано с индукцией провоспалительного цитокина ТОТа. При высоких индексах суставного, воспалительного и показателя активности (СИ, ВИ, ПАВ) представляет меньшую безопасность монотерапия грязевых аппликаций.

Практические рекомендации:

1. Пелоидотерапия остеоартроза является эффективным методом лечения и сопровождается существенным улучшением клинических параметров суставного синдрома и снижением показателя активности воспаления, стартовой боли.

2. Сочетание грязевых аппликаций с внутримышечным введением алфлу-топа при остеоартрозе рекомендуется при отсутствии симптомов синовита и при умеренных показателях клинических критериев активности воспаления и суставного индекса.

3. Пелоидотерапия реактивного синовита и артрита при ревматоидном процессе более эффективна в ранней стадии болезни, минимальной и умеренной степени активности: снижается показатель активности воспаления и утренняя скованность.

4. Расчет суставного, воспалительного индексов и показателя активности воспаления является необходимым условием для определения показаний к пелоидотерапии в сочетании с алфлутопом.

Список работ автора, опубликованных по теме диссертации:

1. Магаиев В.А. Динамика клинических признаков суставного синдрома при лечении больных остеоартрозом в санатории «Якты-Куль» / В.А. Маганев, P.A. Давлетшин, Г.К. Давлетшина, Г.С. Яппаров // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. — М., - 2009, - № 5. - С. 34-36.

2. Давлетшин P.A. Клинико-иммунологическая оценка эффективности бальнеотерапии в комплексе с алфлутопом при остеоартрозе / P.A. Давлетшин, В.А. Маганев, Г.К. Давлетшина, Г.С. Яппаров // Цитокины и воспаление. СПб.-2010,-Том 9. № 1. — с. 29-32.

3. Маганев В.А. Динамика фактора некроза опухоли-а и клинических признаков остеоартроза при лечении больных алфлутопом в сочетании с грязевыми аппликациями в условиях санатория / В.А. Маганев, P.A. Давлетшин, Г.К. Давлетшина, Г.С. Яппаров // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. М.,. - 2011. - № 2. - С. 18-20.

4. Давлетшин P.A. Динамика цитокинов у больных остеоартрозом при бальнеотерапии / P.A. Давлетшин, В.А. Маганев, Г.К. Давлетшина, Г.С. Яппаров // Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2007» Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Уфа, - 2007, - с. 87.

5. Маганев В.А. Динамика клинических признаков суставного синдрома при лечении больных остеоартрозом в санатории «Якты-Куль» / В.А. Маганев, P.A. Давлетшин, Г.С. Яппаров, Г.К. Давлетшина // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. Уфа. 2007. Спецвыпуск № 2. - с. 133-137.

6. Давлетшин P.A. Клинико-иммунологическая оценка эффективности бальнеотерапии в комплексе с алфлутопом при остеоартрозе / Р.А.Давлетшин, JI.T. Гилмутдинова, В.А. Маганев, Г.К. Давлетшина, Г.С. Яппаров II Медицинский вестник Башкортостана. - 2009, - № 5. - С. 71-73.

7. Яппаров Г.С. Эффективность пелоидотерапии больных остеоартрозом в условиях санатория «Якты-Куль» / Г.С. Яппаров, В.А. Маганев, J1.T. Гиль-мутдинова, Н.С. Гизатуллина // Материалы Международного научного конгрес-

са «Здравница-2009». Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. М.,. 2009, - с. 221.

8. Давлетшин P.A. Динамика фактора некроза опухоли-а у больных с ревматоидным артритом при грязевых аппликациях / P.A. Давлетшин, Г.К. Давлетшина, Г.С. Яппаров, В.А. Маганев // Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2010». Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. М., 2010, - С. 62-63.

9. Давлетшин P.A. Динамика цитокинов при бальнеотерапии ревматоидного артрита в условиях санатория «Якты-Куль» // P.A. Давлетшин, В.А. Маганев, Г.С. Яппаров, Г.К. Давлетшина // Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011». Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. - М., 2011, - Сочи. - С. 64-65.

10. Маганев В.А. Бальнеотерапия гонартроза в условиях санатория «Якты-Куль» / В.А. Маганев, P.A. Давлетшин, Г.С. Яппаров // Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011». Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. М.,. - 2011, -Сочи-с. 112.

МАГАНЕВ Василий Анисимович

ИММУНО-ЦИТОКИНОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ С ВНУТРИМЫШЕЧНЫМ

ВВЕДЕНИЕМ АЛФЛУТОПА (ВЫТЯЖКА ИЗ МОРСКИХМОЛЮСКОВ) ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (3472) 51-32-49.

Подписано в печать 19.04.2012 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 707

ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

14.01.04 - внутренние болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Засл. врач РФ P.A. Давлетшин

Уфа-2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение.5

ВЫВОДЫ

1. Остеоартроз характеризуется с повышенным синтезом уровня и про-и противовоспалительных цитокинов и иммуноглобулинов А, М, С в крови. Повышенный синтез провоспалительного цитокина ФНОа и Ифу выявлен у больных с высоким показателем болевого, суставного индексов и активности воспаления.

2. Реактивный синовит при остеоартрозе характеризуется более высоким уровнем индукции провоспалительного цитокина ФНОа, умеренно - ИФу и противовоспалительного цитокина ИЛ-4, что патогенетически определяет высокий уровень активности воспаления и суставного индекса. По критериям суставных индексов и уровню индукции цитокинов и 1§0, реактивный синовит (остеоартрит) аналогичен с ревматоидным воспалением.

3. Позитивная динамика суставного, болевого индексов и показателя активности воспаления при пелоидотерапии, а также в комплексе с алфлутопом, сопровождается с существенным снижением синтеза провоспалительного цитокина ФНОа, умеренным снижением уровня ИФу, противоспалительно-го цитокина ИЛ-4 и

4. При низких показателях суставных индексов у больных с реактивным синовитом пелоидотерапия, а также сочетание её с алфлутопом способствуют повышению уровня провоспалительного цитокина ФНОа и умеренному повышению ИЛ-4 и Ифу, более значимому снижению уровня и ^М.

5. Пелоидотерапия, а также сочетание её с алфлутопом при остеоартрозе рекомендуется больным остеоартрозом с низкими показателями активности реактивного синовита, при повышенных показателях активности его увеличивается риск прогрессирования, что, очевидно, связано с индукцией провоспалительного цитокина ЮТа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пелоидотерапия остеоартроза является эффективным методом лечения и сопровождается существенным улучшением клинических параметров суставного синдрома и снижением показателя активности воспаления, стартовой боли.

2. Сочетание грязевых аппликаций с внутримышечным введением ал-флутопа при остеоартрозе рекомендуется при отсутствии симптомов синовита и при умеренных показателях клинических критериев активности воспаления и суставного индекса.

3. Пелоидотерапия реактивного синовита и артрита при ревматоидном процессе более эффективна в ранней стадии болезни, минимальной и умеренной степени активности: снижается показатель активности воспаления и утренняя скованность.

4. Расчет суставного, воспалительного индексов и показателя активности воспаления является необходимым условием для определения показаний к пелоидотерапии в сочетании с алфлутопом.