Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Иммунные, метаболические, микрогемодинамические нарушения при гнойно-некротических осложнениях сахарного диабета и их коррекция в комплексе хирургического лечения

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИИ УНІВЕРСИТЕТ

г Г о сл

1 0 [.’АР 1393 На правах рукопису

Ковешніков Олександр Володимирович

ІМУННІ, МЕТАБОЛІЧНІ, МІКРОГЕМОДИНАМІЧН1 ПОРУШЕННЯ ПРИ ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИХ УСКЛАДНЕННЯХ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ В КОМПЛЕКСІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

14.01.03 — хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків — 1996

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті.

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор

Олександр Олександрович Ольшанецький; доктор медичних наук, професор Валерій Митрофанович Фролов

Офіційні опоненти: зав. кафедрою факультетської хірургії Харківського державного медичного університету, заслужений діяч науки та техніки України, Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Лупальцев Володимир Іванович

зав. відділом хірургії судин Київського науково-дослідного інституту клінічної та експериментальної хірургії, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Сухарев Іван Іванович

Провідна установа - Харківський НДІ загальної та невідкладної

ХІРУРГІЇ' у <7 - у?

Захист відбудеться : “ Сг-ьО 1996 року о ^

годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д 02. 38. 04) при Харківському державному медичному університеті (310022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: м.Харків, проспект Леніна, 4. у* ,

Автореферат розіслано 11 ус/ ” 1995 р0Ку

Вчений секретар В.В.Кислиця

спеціалізованої ради, кандидат медичних наук, доцент

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ.

Гнійно - некротичні ускладнення вважаються надто характерними для цукрового діабету (ЦД) (С.М. Гених, І.В. Козань, 1984; І.К. Ого-новський, О.О. Невзгода, 1985; О.Я. Яремчук, В.М. Мальцев, І.Р. Романь-ков, 1985). Вони закономірно приводять до його декомпенсації, прогресуванню метаболічних, імунних, мікроциркуляторних порушень, інтоксикації; розвитку сепсісу, прогресивному погіршенню стану хворих (О.С. Єфімов, ЯЛ. Гёрманюк, С.Г. Генес, 1983; О.Г. Мазовецький, В.К. Веліков, 1987; В.Г. Бочоришвілі, С;Ш. Хундадзе, 1988; Є.В. Кулешов, 1990). Кожний другий хворий на ЦД рано чи пізно потребує надання хірургічної допомоги, до того ж у 20% хворих діабет вперше діагностували у хірургічному стаціонарі, куди вони госпіталізувалися для негайного та планового хірургічного втручання (Є.В. Кулешов, 1990; Б.М. Газетов,

О.П. Калінін, 1991).

• Добре відома надзвичайна схильність хворих на ЦД до виникання гнійно-некротичних захворювань шкіри та підшкірної клітковини. При цьому патологічний процес характеризується швидким поширенням, розвитком великих некротичних уражень та вираженої інтоксикації на фоні зростаючої гіперглікемії, метаболічного ацидозу. Летальність при цьому залишається високою - 10-15 % (О.В. Григорян, С.С. Оганесян, 1979; Б.І. Марфінтаспівавт., 1983; Є.В. Кулешов, 1990).

Так, гангрена у хворих на ЦД зустрічається в ЗО разів частіше, ніж у хворих, не страджаючих на діабет, а летальність при ЦД, ускладненим гангреною, складає 50 % (І.І. Сухарев, 1993).

В патогенезі як цукрового діабету, так і гнійно-деструктивних ускладнень істотна роль належить порушенням імунного гомеостазу і зниженню природної антиінфекційної резистентності (Н.Б. Анціферов, 1985; О.С. Єфімов, В.В. Полторак, 1989). Однак, лише у поодиноких роботах подані дослідження, виконані з використанням сучасного набору

методик, і, зокрема, з використанням моноклональних антитіл (МА), що знижає інформативність проведенних досліджень. Крім того, при вивченні імунного статусу у хворих на ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями недостатньо досліджені зміни факторів клітинного та гуморального імунітету, не вивчені особливості місцевого імунітету, а також стан мак-рофагально-фагоцитуючої системи, що не дозволяє подати повну оцінку імунних порушень у цій групі хворих.

Ураження судин при ЦД вважаються надто характерними для даної хвороби і закономірно приводять до розвитку ішемії кінцівок і виникненню гнійно-некротичних уражень (І.І. Сухарев, 1993).

За останні роки вивчено значення розладу мікрогемодинаміки у патогенезі трофічних порушень при ЦД, до того ж у механізмах розвитку діабетичних ангіопатий головна роль належить фіксації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у стінках мікросудин з активацією системи комплементу, місцевої судинної реакції, підвищенням порожності судинних стінок; порушенню транскапілярного обміну, розвитку периваскулярного' набряку. Однак причини розвитку гнійно-некротичних ускладнень ЦД залишається недостатньо вивченним; зокрема, не досліджено фракційний склад ЦІК при поданих станах та його взаємозв'язок з іншими параметрами імунної системи.

Виходячи із сучасних уявлень про метаболічну регуляцію системи імунітету (Р.В. Петров та співавт., 1985; О.С. Єфімов та співавт., 1983), можна вважати доцільним дослідження функціонального стану печінкової . паренхими у хворих на ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями, що особливо перспективно у зв'язку з ролью печінки у продуцированні при-роднього інгібуючого фактору (П1Ф), який регулює продукцію 19 Б - антитіл (Н.В.Журавльова, 1992). "У цьому плані заслуговує уваги також стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у хворих на ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями, тому що пероксидації ліпідів біомембран належить істотна роль у формуванні імунних та метаболічних розладів у

хворих на діабет (О.С. Єфімовта співавт., 1985, 1990). Представляється також доцільним вивчення стану енергетичного метаболізму у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями ЦД, оскільки у остаточному підсумку саме від забезпеченності організму макроергічними сполученнями (в першу чергу АТФ) залежить функціональна активність органів та систем, в тому числі і системи забезпечення імунного гомеостазу (В.І. Рубін та співавт., 1991).

МЕТАРОБОТИ

Вивчення імунних, мікроциркуляторних та метаболічних порушень, та їх корелятивного взаємозв'язку при гнійно-некротичних ускладненнях ЦД та розробка раціонального способу їх корекції з використанням препарату антраль.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ РОБОТИ

1. Вивчити особливості системного та місцевого імунітету та мікро-гемодинаміки при гнійно-некротичних ускладненнях ЦД.

2. Дослідити стан енергетичного метаболізму та перекисного окислення ліпідів у хворих з гнійно-деструктивними ускладненнями ЦД.

3. Провести дослідженя корелятивного зв'язку між змінами метаболізму, імунної системи та мікрогемодинаміки у хворих на ЦД при розвитку гнійно - некротичних ускладнень.

4. В комплексі хірургічного лікування хворих на ЦД при наявності гнійно-некротичних ускладнень вивчити вплив антралю на імунні, метаболічні та мікрогемоданамічні порушення.

З

НАУКОВА НОВИЗНА

Вперше для прогнозування перебігу гнійно-некротичних ускладнень у хворих на ЦД обгрунтовано використання показників спонтаної та індукованої хемілюмінісценції, регіонарного імунітету та динаміки ПІФ.

Патогенетично обгрунтовано застосування антралю з метою корекції метаболізму, імунних показників та мікроциркуляції, оптимізації результатів хірургічного лікування гнійно-некротичних ускладнень у хворих на ЦД.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ

Для прогнозування виникнення та перебігу гнійно-деструктивних ускладнень у хворих на ЦД запропоновано застосування методу хемілюмінісценції та оцінка стану регіонарного імунітету.

Обгрунтовані критерії виявлення груп ризику при виникненні гнійно-некротичних ускладнень у хворих на ЦД.

Розроблено комплекс лікування та профілактики гнійно-некротичних ускладнень ЦД із застосуванням антралю.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ЯКІ ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ

1. Вторинні імунодефіцит стани у хворих на ЦД тісно пов'язані з порушеннями метаболічного гомеостазу, мікрогемодинаміки та виявляються патогенетичними передумовами для виникнення і прогресування гнійно-некротичних ускладнень. .

2. Патогенетичною основою розвитку гнійно-деструктивних процесів у м'яких тканинах у хворих на ЦД з'являються виражені розлади мікроциркуляції, пригноблення місцевого (регіонарного) імунітету, а та-

кож функціональної активності нєйтрофілоціггів і макрофагів на фоні спаду енергетичного заряду клітин.

3. Застосування антралю у комплексі хірургічного лікування забезпечує поліпшення клініко-імунологічних показників, метаболізму та стану мікрогемодинаміхи, що сприяє підвищенню ефективності післяопераційної реабілітації.

АПРОБАЦІЯ РАК О ТИ

Матеріали дисертації були виголошені та обговорені на V и VI науково-практичних конференціях клінічних імунологів та генетиків Луганської області (Луганськ, 1991, 1992), регіональних наукових конференціях "Екологія промислового регіону Донбасу" (Луганськ, 1993, 1994), І и II спільних наукових сесіях Київського інституту удосконалення лікарів і Луганського медичного інституту (Київ-Луганськ, 1993), конференціях молодих вчених та спеціалістів Української медичної стоматологічної академії (Полтава, 1994-1995), засіданнях науково-медичного товариства хірургів (Луганськ, 1994, 1995).

ПУБЛІКАЦІЇ

За темою дисертації опубліковано 9 друкованих праць. Робота виконувалась відповідно до основного плану НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом НДР пріоритетного фінансування Кабінету міністрів України "Розробка системи імунологічного моніторингу та імунореабілітації робітників головних галузей великого промислового виробництва і груп ризику населення промислової зони Донбасу" (№ держреєстрації 019000240).

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ

Основні результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи 10 лікувальних закладів Луганської, Донецької, Дніпропетровської, Полтавської, Харківської областей та учбовий процес у 6 медичних ВУЗах та інститутах удосконалення лікарів України.

Отримані нові дані включені у методичні рекомендації "Застосування імунних тестів для прогнозування перебігу і вихідів гнійно-запальних захворювань при цукровому діабеті" (Луганськ, 1995), "Застосування антралю у клінічній практиці"(Луганськ, 1995) та учбово-методичні рекомендації "Лікування та профілактика гострих бактеріальних інфекцій у хворих на цукровий діабет" (Луганськ, 1995), одержано 3 посвідчення на рацпропозиції.

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ

.Дисертація складається из вступу, огляду літератури, 5 глав власних досліджень, заключения, висновків, практичних рекомендацій, вказівника літератури, який включає 198 вітчизняних та 50 іноземних джерел. Обсяг основного тексту складає 221 сторінку. Робота ілюстрована 27 малюнками і 25 таблицями, 13 виписками із історій хвороб.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК

Автором особисто було клінічно обстежено 193 хворих на цукровий діабет, в тому числі 88 з ЦД, ускладненим гнійно-некротичними процесами в м’яких тканинах. Були виконані у повному обсязі імунологічні дослідження, в основній групі хворих проведено лікування антралем з подальшою оцінкою ефективності цього препарату, статистично оброблені клінічні та лабораторні показники за допомогою ЕОМ.

Під наглядом знаходилося 193 хворих віком від 14 до 80 років, в тому числі 79 (40,9 %) чоловіків та 114 (59,1%) жінок. З них у 105 чоловіків діагностували ЦД без гнійно-некротних ускладнень (група співставлення) і у 88 ЦД був ускладнений гнійно-некротичними процесами (основна група). Як правило, хворі на ЦД без ускладнень спостерігалися при їх госпіталізації у ендокринологічне відділення Луганської обласної клінічної лікарні; хворі на ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями - в хірургічному відділенні Луганської обласної клінічної лікарні і в хірургічному відділенні міської клінічної лікарні N 4 м. Луганська.

Основна група (ускладнені форми ЦД) включала 49 хворих на діабет І типу (середній вік 58,2 ± 1,9 років) і 39 хворих на ЦД II типу (середній вік 63,2 ± 1,6 років). Специфічні діабетичні ускладнення (діабетична ретіно-патія, полінейропатія, нефропатія) виявлені у 72 пацієнтів (81,1%) основної групи. З загальної кількості гнійно-некротичних уражень м'яких тканини у хворих на Ц Д основної групи абсцеси виявлені у 13 (14,8 %), фурункули та карбункули у 5 (5,7 %), флегмони у 12 (13,6 %), остеомієліт у 5 (5,7 %), діабетична гангрена ступні - 27 (30,7 %) , інфікована рана - 5 (5,7 %), бешиха шкіри -1 (1,1 %), сполучена патологія - 6 (6,8 %).

У 79,5 % хворих з гнійно-некротичними ускладненнями діабет знаходився у фазі декомпенсації, що виявлялося гіперглікемією (від 18,2 до

25,7 ммоль/л), глюкозурією (від 3 до 5 %), кетонурією (у 98 % хворих). Клінічно захворювання в основній групі характеризувалося синдромом інфекційного токсикозу, джерелами якого були запальні та некротичні зміни м'яких тканин.

За сроком надходження до стаціонару пацієнти основної групи розподілялися таким чином: в перші 3 дні від початку захворювання, тобто клінічної маніфестації гнійно-некротичного процесу, надійшло 9 чоловік (10,2 %), на 3-5-ий день - 26 (29,5 %) та більше 5 діб - 53 (60,2 %). 12

(13,6 %) хворих до надходження до стаціонару отримували лікування в амбулаторних умовах, яке звичайно містилося у застосуванні різного роду пов'язок та фізіотерапевтичних методів.

Лікування, яке проводилося у стаціонарі, включало при необхідності оперативне втручання з некректомією, евакуацією гною, проведення детоксикації, призначенням інсуліну у кількості від 12 до 80 ОД з урахуванням рівня гіперглікемії та глюкозурії.

У хворих контрольної групи (діабет без гнійно-некротичних ускладнень) тривалість захворювання на ЦД коливалася від 1 до 27 років, діабет І типу (інсулинзалежний) виявлено у 72 хворих (середній вік 37+4 роки), діабет II типу - у 33 хворих (середній вік 56 ± 4 роки). З середньотяжкою формою ЦД було 46 (45,1%) пацієнтів, тяжкою - 55 (53,9 %).

Пацієнти основної групи за випадковою ознакою були розподілені на дві підгрупи, з яких в 1-ій (46 чоловік) додатково до хірургічного лікування отримували антраль по 0,2 г три рази на добу протягом 7-10 діб, а 2-а - (42 чоловіка) одержувала тільки загально прийняте лікування ( контроль). •

Поряд із загальноприйнятими клінічними і лабораторними методами дослідження при обстеженні хворих, здійснювалося визначення комплекса імунологічних, біохімічних та інструментальних досліджень для оцінки стану імунного статусу, енергетичного метаболізму, ПОЛ, мікро-гемодинаміки. Імунологічні методи включали тести І і II рівней: визначення Т-, В-лімфоцитів та їх субпопуляційного складу методиками розеткоутворенння (Е-РУК, ЕАС-РУК, активні, теофілінзалежні, ауторо-зеткоутворюючі, гістамінчутливі, термостабільні). У частині хворих вивчався також вміст Т-, В- лімфоцитів, субпопуляцій Т-хелперів / індукторів та Т-супресорів / кілерів за допомогою моноклональних антитіл (MA) в цитотоксичному тесті. Використовувалися комерційні MA фірми Ortho Diagnostic Systems Inc. (USA) серій CD-3, CD-4, CD-8, CD-22. За методом розрахунку визначалась кількість О-клітин, імунорегулюючий індекс CD-4

/ CD-8, коефіцієнти ТФР / ТФЧ та Е-РОК / ГЧ-РОК. Дослідження рівня імуноглобулінів сироватки крові класів А, М, G методом радіальної іму-нодифузії за Man сіп і е.а. (1965). Визначалася фагоцитарна активність моноцитів (ФАМ) и нейтрофілоцнтів (ФАН) з використанням у якості тест -об'єкту штама Staph, aureus 505. Вивчався рівень Ц1К та їх молекулярний склад методом преципітації у розчинах поліетіленгликоля (ПЕГ) 2%, 3,5% и 6% з молекулярною масою 6000 дальтон за Digeon е.а. (1977) у модифікації В.М.Фролова і співавт. (1986).

Визначався рівень природнього інгібуючого фактору (ПІФ) сироватки крові за допомогою реакції інгібіції сироваткових антитіл (Р1А) класичним методом за Н.В.Журавльовою (1979).

Сенсибілізація імуноцитів периферичної крові до бактеріальних алергенів (гемолітичного стрептококу, золотистого стафілококу) та тканинних аутоантигенів (тимусного, печінкового ліпопротеїду) визначалось капілярним методом за допомогою РГМЛ.

Досліджувалися показники регіонарного імунітету за рівнем і функціональною активністю імуноцитів у венозній крові, яка бігла з очага гнійно-некротичного ураження, та співставлялися до відповідних показників загального (системного) імунітету.

При постановці реакцій розсткоутворення , а також визначення кількості імуноглобулінів сироватки керувалися методичними рекомендаціями "Уніфіковані методи імунологічного обстеження хворих на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування", затвердженими МОЗ України (Київ, 1988). Визначення Т- (CD-З), В- (CD-22) лімфоцитів, субпо-пуляцій Т-хелперів / індукторів (CD-4) і Т-супресорів/кілерів (CD-8) проводили відповідно з методичними рекомендаціями "Цитотоксичний метод для визначення популяцій Т-клітин з моноклональними антитілами" (Рига, 1987).

Для оцінки стану енергетичного метаболізму визначалися аденілові нуклеотида (АТФ, АДФ, АМФ) у крові методом тонкошарової хромато-

графії на платівцях "Silufol", загальна активність та ізоферментний спектр лактатдегідрогенази (ЛДГ) методом електрофорезу в агаровому гелі.

Для визначення рівня ПОЛ досліджувались показники спонтаної та індукованої хемілюмінесценції (ХЛ) за допомогою хемілюмінометра “EMILITE” з автоматичною розшифровкою хемілюмінограм на комп'ютері IBM PC/AT DX-40; визначався вміст малонового діальдегіду (МДА)

; та дієнових кон'югатів (Дк> У крові, рівень перекислого гемолізу еритроцитів (ПГЗ).

Вивчення мікроциркуляції здійснювалося за методом біомікроскопії бульварної кон'юнктиви за допомогою фотощилинної лампи ЩЛ - 2М і морфометрії капілярів нігтьового ложа із застосуванням капіляроскопа М - 70А. Внутрішньосудинну агрегацію формених елементів крові (ВАЕ) вивчали з визначенням сладж-феномену. Кількісну оцінку порушень мікрогемодинаміки здійснювали за методом С.А. Селезньова і еоавт. (1985) з урахуванням кон'юнктивальних індексів : судинних змін (КІ1), внутрішньосудинних порушень (КІ2), периваскулярних розладів (КІЗ), а також загального кон'юнктивального індексу КІ 0 = КІ 1 + КІ 2 + КІ 3.

Математична обробка одержаних даних здійснена на комп’ютері IBM PC / AT з використанням спеціалізованого банку данних, розрахованого на статистичну обробку клінічної, імунологічної та біохімічної інформації з застосуванням стандартного пакету прикладних програм (Stat Рас). При статистичній обробці матеріалу вираховували наступні показники: середня арифметична (М), її помилка (ш), середне квадратичне відхилення (а), коефіцієнт варіації (V), дисперсия (D). Вірогідність розрізнення середніх величин двох вибірок оцінювали на основі коефіцієнту (t) Стьюдента. О наявності взаємозв'язку між двома вибірками міркували за значеннями коефіцієнту лінійної кореляції (г).

1. ІМУННІ ПОКАЗНИКИ

Імунні зсуви були відмічені як у основній, так і в контрольній групах, однак, у першій з них (при розвитку гнійно-некротичних ускладнень) вони були більш значними (Р<0,01-0,05). У сумі виявленні порушення складалися з Т-лімфопенії, підвищення кількості О-лімфоцитів, неповних розеток (з 1-м або 2-ма еритроцитами барана), істотного зниження кількості багаторецепторних (високоафінних) РУК, теофілінрезисгентних (ТФР) РУК и коефіцієнту ТФР / ТФЧ, активних (ранніх) РУК та аутоРУК. Так, в основній^ групі при надходженні до стаціонару кількість Е-РУК складала 23,1 ± 1,8 %, О-клітин - 56,7 ± 2,1 %, багаторецепторних -

5,1 ± 1,2 %. В нормі ці показники складали відповідно 62 ± 3 %; 20 ± 2 %; 25 ± 3 % (Р<0,01). Показово значне зниження супресорних субпопуляцій Т-клітин: термостабільних (С-РУК) до 2,1 ± 0,5 % при нормі 7,8 ± 1 % (Р<0,01), гісгаминчутливих (ГЧ-РУК) до 5,2 ± 0,8 % при нормі 12 ± 1,1 % (Р<0,01), ауго-РУК до 1,2 ± 0,2 % при нормі 8,0 ± 0,8% (Р<0,01). Це свідчить про формування вторинного імунодефіцитного стану, переважно по гіпосупресорному варіанту. Ці порушення імунного гомеостазу підтверджуються дослідженнями, які були проведені за допомогою МА.

Встановлено зниження тотальної популяції Т-лімфоцитів (СО-З), Т-хелперів / індукторів (СО-4), імунорегуляторного індексу СО-4 / СО-8. Так, при нормі СО-З лімфоцитів 72,6 ± 2,1% у хворих на ЦД (контроль) їх рівень складав 50,4 ± 2,0% (Р<0,05), при наявності гнійно-некротичних ускладнень (основна група) - 41,6 ± 1,6% (Р<0,01). Відповідно цьому рівень СО-4 лімфоцитів складав у нормі 49,8 ± 1,8%, при неускладненому ЦД -34,5 ± 1,8%, наявності ускладнень - 25,8 ± 1,3% (Р<0,01). Індекс СО-4/СО-

8, який був у нормі 2,13 ± 0,05, у хворих в контрольній групі знижався до 1,88 ± 0,03 и до 1,33 ± 0,02 при наявності ускладнень (Р<0,01).

Привертало увагу істотне підвищення рівня ЦІК, переважно за рахунок найбільш патогенних середньо- та дрібномолекулярних ЦІК. При нормі ЦІК 1,88 ± 0,12 гін та у сумі вміст середньо- та дрібномолекулярних ЦІК 52,8 ± 2,5 %; у хворих на ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями рівень ЦІК був підвищенним до 5,28 ± 0,25 г/л, а сума середньо- та дрібномолекулярних комплексів склала 79,4 ± 2,6 % (Р < 0,01). Рівень сироваткових імуноглобулінів всіх класів мав тенденцію до зниження, однак, вірогідної різниці між основною та контрольною групами не відзначалося.

Показник PIA в основній групі досягав 2,36 ±0,15, що було у середньому у 1,9 разів вище, ніж у контролі, при нормі даного індексу 1,4 ± 0,03. Відзначена виявлена сенсибілізація до бактеріальних алергенів (гемолітичного стрептококу, золотистого стафілококу), а також до тканинних аутоантигенів (тимусному и печінковому ліпопротеїду). При цьому вияв-ленність гіперчутливосгі сповільненого типу (ГСТ) до алергенів золотистого стафілококу була істотно вище в основній групі у порівнянні з контролем (Р<0,05). Отже, в патогенезі гнійно-некротичних ускладнень поряд з вторинною імунологічною недостатністю істотну роль відіграють формування аутоімунних реакцій, а також розвиток сенсибілізації до бактеріальних алергенів, перш за все до стафілококового.

Таким чином, встановлено наявність вторинного імунодефіциту, активація імунокомплексних та аутоімунних реакцій, гіперсенсибілізація імуноцитів периферичної крові до алергенів гемолітичного стрептококу та ще в більшому ступені - золотистого стафилококу, а також тканинних аутоантигенів - тимусному і печінковому. Зазначені зсуви імунного гомеостазу у більшому ступені виявлені при наявності гнійно-некротичних ускладнень, аніж при неускладненому перебігу ЦД.

Ще в більшому ступені різниця між основною групою та групою співставлення проявляються при вивченні регіонарного імунітету. Так, рівень Е-РУК у венозній крові, яка біжить з очага ураження тканини) складав 15,4 ± 1,9%, а у контролі - 36,8 ± 2,5% (Р<0,001). Кількість О-

клітин у хворих на ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями підвищено у регіонарному кровотоці до 72 ± 4% (в контролі 41,6 ± 2,5% (Р<0,001), кількість неповних розеток склала 53,6 ± 3,5% (в контролі - 28,1 ± 3,0% (Р<0,001). Напроти, багаторецепторних РУК в основній групі було всього

1,7 ± 0,2% (в контролі - 8,5 ± 0,4%; Р<0,001). Привернув на себе увагу високий рівень Ц1К в регіонарному кровотоці, який досягає 6,2 ± 0,3 г/л (у контролі - 4,1 ± 0,2 г/л; Р<0,01), причому вміст найбільш патогених середньо- та дрібномолекулярних імунних комплексів досягав у хворих основної групи 84,4 ± 2,5% (в контролі - 75,7 ± 1,8%; Р<0,01).

Імуноцити венозної крові, яка біжить з очага ураження тканини, виявляли в РГМЛ високу ступінь сенсибілізації до тканинних аугоанти-генів (печінковому і тимусному), бактеріальних алергенів (стафілококового та стрептококового). Відзначалось зниження ФАМ та ФАН, особливо індексів травлення.

Таким чином, одержані дані свідчать про істотні порушення показників регіонарного імунітету у хворих на гнійно-некротичні ускладнення

Од.

2. МЕТАБОЛІЧНІ ЗРУШЕННЯ

Вивчення показників аденілової системи дозволили відзначити виявлений дефіцит макроергичних сполучень, перш за все АТФ в організмі хворих на ЦД. Дійсно, рівень АТФ в основній групі був у середньому в 2 рази нижче норми (відповідно 325 ± 7 мкмоль/л при нормі 650 ± 7 мкмоль/л; Р<0,01), у контрольній - в 1,35 рази (348 ± 8 мкмоль/л; Р<0,01). Показово підвищення кількості АМФ в основній групі в 2,4 разів та в контрольній - в 2 рази у порівнянні з нормою. Енергетичний заряд еритрону у хворих на ЦД в обидвах групах істотно знижувався (в основній він складав 0,45 ± 0,03; в контрольній - 0,49 ± 0,03 при нормі 0,69 ± 0,03; Р<0,05).

Відбувалося зростання загальної активністі ЛДГ із зсувом у ізофер-ментному спектрі у бік "анаеробних" катодних фракцій ЛДГ 4-5 та

проміжного ізоферменту ЛДГЗ. У сумі вміст ЛДГ4 - 5 в основній групі зростало в 1,9 разів у відсотковому відношенні (до 11,2 ± 0,4% при нормі 6 ± 0,5%) і в 3,2 разів з обліком підвищення загальної активності ЛДГ. Поряд із зниженням АТФ це свідчить про зниження інтенсивності окислювального фосфорілювання та перемикання енергозабезпечення на менш економний шлях анаеробного гліколізу.

Відмічено істотне зростання вмісту малонового діальдегіду (МДА) у крові в основній групі в 3,2 разів, контролі - в 2,3 разів у відношенні до норми. Одночасно зростала кількість дієнових кон’югатів (ДК) - в основній групі у 4,4 разів, в контрольній - в 3,4 разів. Перекісна резистентність еритроцитів (ПРЕ) збільшувалася відповідно в 13,2 разів в основній та в

8,1 разів в контрольній групі. При цьому рівень МДА та перекисного гемолізу еритроцитів у групі хворих з гнійно-некротичними процесами був вірогідно нижче, ніж при неускладненому перебігу ЦД. Отже, мало місце значне підвищення ПОЛ при ЦД, яке максимально виявлене при виникненні гнійно-некротичних ускладнень.

Одержані дані підтверджуються вивченням показників ХЛ. При аналізі хемілюмінограм встановлено підвищення інтенсивності процесів ПОЛ, що відображалося у збільшенні рівня спонтанної ХЛ в основній групі в 3,2 разів та в контролі в 2,1 разів. Показники індукованої перекисом водню ХЛ також істотно зростали. Так, у хворих на ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями рівень ІХЛ привищував норму у 2,1 разів, при неускладненому перебігу ЦД - у 1,7 разів (Р<0,01). Отже, наявність гнійно-некротичних ускладнень при ЦД гостро активує прооксидантні системи сироватки крові. При анализі за допомогою ЕОМ у сумі площі хемілюмінограм встановлено, що в основній групі буферна антиоксидантна ємкість сироватки крові знижена в 3,3 разів у відношенні до норми. В контролі (неускладнений перебіг ЦД) цей показник в 1,4 разів нижче норми.

Отож, встановлено, що у хворих на ЦД з наявністю гнійно-некротичних ускладнень відбуваються активація ПОЛ, зростання активності прооксидантних систем крові та значне зниження буферної антиоксидантної ємкості сироватки крові. Порівняння імунних та метаболічних показників дозволило встановити наявність кореляційного -взаємозв'язку між рівнем Т-лімфоцитів та АТФ (г = + 0,686), кількістю СО-

4 лімфоцитів та показником МДА (г = - 0,524), рівнем ЦІК та МДА (г = + 0,625). Це свідчить про наявність взаємозв'язку між виявленністю порушень імунних та метаболічних показників у хворих на СД при розвитку гнійно-некротичних ускладнень.

3. ЗРУШЕННЯ МТКРОГЕМОДИНАМІКИ

У всіх хворих на ЦД виявлені істотні зрушення мікроциркуляції, ступінь виявленосгі яких залежала від тяжкості перебігу захворювання. При розвитку гнійно-некротичних ускладнень розлади мікрогемодинаміки були більш значні і залежали від поширенності та тяжкості перебігу гнійно-деструктивного процесу. Морфологічні зміни мікросудин сполучалися з розладами мікрогемодинаміки та змінами реологічних властивостей крові. При бульбарній біомікроскопії вони виявлялись у звивистості та не-равномірносгі калібру мікросудин, розширенні венул, наявності мікроа-неврізм венул та капілярів, зменшенні артеріоло-венулярного коефіцієнту (АВК) до 1:5 - 1:7; наявністю ампулоподібних розширень мікросудин, часткова облітерація капілярів з наявністю ішемічних зон (аваскулярні поля), наявністю сітчатої структури мікросудин, що є ознакою функціонуючих артеріоло-венулярних анастомозів. Відзначалося уповільнення та стаз кровотоку, агрегація форменних елементів крові, утворення мікротромбів (сладж-феномен І, II, III ступеню). У хворих мали місце виявленні перивас-кулярний набряк та пігментні плями.

Ці данні підтверджувалися при морфометрії капілярів нігтьового ложа. При цьому відзначені мутність та блідість фону, зменшення кількості капілярних петель у полі зору, розширення венозної бранши та перехідного коліна, поліморфність капілярів - вони довгі, короткі, у формі ком, крапок, вісімок. Була характерна наявність мікроаневрізм та перика-пілярного набряку, уповільнення та зерність кровотоку, у раді випадків повна зупинка та припинення току крові.

При офтальмоскопії спостерігалися розширення та звивистість ве-. нул, звуження артеріол, наявність мікрогеморагій на очному дні та поява ділянок проліферації. При цьому діабетична ангіопатія сітчатки зафіксована з 98, що спостерігаються, у 43 пацієнтів, проста діабетична ретіно-патія - у 37, проліферативнаретінопатія - у 18.

Найбільш значні зрушення мікроциркуляції, які носили генералізо-ваний характер, відзначені при тяжкій формі Ц Д та ускладненої декомпенсацією кровобігу та розвитком некрозів, гангрени. У таких хворих спостерігалися виявлені звуження просвіту артеріол, значна кількість авас-кулярних зон внаслідок поширеної облітерації капілярів. У мікросудинах лімбальної сіті відзначається збільшення та облітерація капілярів, що виявляється деформацією аркад та розширенням ішемічних зон, поширеною агрегацією еритроцитів у венулах та артеріолах (сладж - синдром II-IV ступеню).

При наявності гнійно-некротичних ускладнень характерні виявлені внутрішньосудинні та позасудинні зрушення у вигляді сладж-феномену у всіх видах мікросудин (тотальна агрегація), стазу та маятникоподібного току крові, виявленого периваскулярного набряку та поява численних свіжіх мікрогеморагій у периваскулярних зонах.

Встановлено наявність корелятивних взаємовідносин між кон'юнк-тивальнимн індексами, які характеризують ступінь зрушення мікроцирку-ляторних розладів, та імунними показниками. Попарний аналіз показав наявність кореляційних взаємозв'язків між рівнем Ц1К та КІО (г = + 0,612),

показником PIA та Kll (r = + 0,586), кількістю Т-клітин та КІО (г = - 0,585), кількістю CD-4-лімфоцитів та КІО (г = - 0,523). Найбільш тісний взаємо-?з'язок встановлено між сумарним рівнем середньо- та дрібномолекуляр-них імунних комплексів та КІО (г = + 0,686). Виходячи з одержаних даних можна вважати, що імунні порушення, у першу чергу аутоімунна агресія, сприяє прогресуванню зрушень мікроциркуляції у хворих на ЦД, • який ускладнений гнійно-некротичними процесами.

Проведений аналіз показав, що найбільш виражений корелятивний взаємозв'язок відбувається між порушеннями гемодинаміки та показниками регіонарного імунитету.

4. ВПЛИВ АНТРАЛЮ У КОМПЛЕКСІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ НА ІМУННІ, МЕТАБОЛІЧНІ ТА МІКРОГЕМОДИНАМІЧНІ ПОКАЗНИКИ У ХВОРИХ НА ЦД З ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ

Спостерігалося 88 пацієнтів на ЦД та наявністю гнійно-деструктивних ускладнень. Вони були розподілені за випадковою ознакою на дві підгрупи. Хворі в обидвох групах підлягали оперативному втручанню. В першій (46 чоловік) в комплексі хірургічного лікування призначався ан-траль по 0,2 г три рази на добу протягом 7-10 діб; друга підгрупа (42 чоловіка) одержувала тільки загальноприйняте лікування (контроль). Встановлено, що загально-прийняте лікування не забезпечує нормалізації імунних та метаболічних показників, а у частині хворих була тенцеція до затяжного, в'ялого перебігу місцевого процесу, сповільненій регенерації у ранах, відсутністі чіткої демаркації.

Включення антралю до комплексу лікування сприяло зниженню рівня та тривалості інтоксикації, заживленння ран проходило більш інтенсивно. У хворих вдалося знизити рівень ускладнень, обмежити хірургічне втручання некректомією.

Встановлено позитивний вплив антралю на імунні та метаболічні показники, а також стан мікрогемодинаміки. Так, в основній групі до моменту виписки із стаціонару рівень СО-З клітин підвищувався до 64,5 ± 3% (у контролі 50,3 ± 1,5 %; Р<0,01), СО-4-лімфоцитів до 41,2 ± 2,5% (у контролі 30,6 ± 1%; Р<0,01), коефіцієнт СІЗ-4/СО-8 склав 2,0 ± 0,13 (у групі співставлення - 1,6 ± 0,05; Р<0,05). Показово, що рівень ЦІК в основній групі знизився до 3,0 ± 0,18 г/л (у контролі 4,2 ±0,13 г/л; Р<0,05); вміст А зріс до 1,6 ± 0,1 г/л, у контролі - 0,93 ± 0,06 г/л ( Р<0,05 ). В основній групі відзначалася чітко виявлена тенденція до нормалізації вмісту середньо - та дрібномолекулярних імунних комплексів, рівень яких у сумі складав 56,2 ± 2,2% (у контролі 71,6 ± 2,2%; Р<0,05).

Відзначався позитивний вплив антралю на покійники регіонарного імунітету. Так, рівень СО-З-лімфоцитів післе лікування антралем у венозній крові, яка відтікала з очага запалення, зростав до 65 ± 3,5% (у контролі

46,7 ± 2,5%; Р<0,05), СО-4- 38,4 ± 2% (у контролі 22,3 ± 2,2%; Р<0,01), іму-норегуляторний індекс СО-4 / СО-8 - 1,7 ± 0,15 (у контролі 1,02 ± 0,1; Р <

0,001). Рівень ЦІК у крові, яка бігла з очага запалення, знизився до 3,4 ±

0,25 г/л (у контролі 4,7 ± 0,15 г/л; Р<0,001).

Під впливом запровадженого лікування вміст АТФ в еритроцитах підвищувався у середньому до 526 ± 12 мкмоль/л (у контролі 406 ± 8 мкмоль/л; Р<0,01), енергетичний заряд - до 0,56 ± 0,03 при нормі 0,69 ±

0,03 (у контролі 0,47 ± 0,02; Р<0,05). Рівень МДА у хворих, які одержували антраль, знижувався до 33,6 + 4,4 мкмоль/л (у контролі 67,2 ± 6,1 мкмоль/л; Р<0,01), вміст ДК до 141,2 ± 12 мкмоль/л (у контролі 69,4 ± 22 мкмоль/л; Р<0,01), рівень перекисного гемолізу еритроцитів до 13,5 ± 3,1% (у контролі 27,8 ± 3,3%; Р<0,01). Відзначена тенденція до нормалізації ізо-ферментного спектру ЛДГ: в основній групі до моменту виписки сума ЛДГ1-2 підвищувалась до 68,3 ± 1,4% (у контролі 59,6 ± 0,9%; Р<0,05).

Встановлено істотне зниження процесів ПОЛ, яке заключається у зменшенні інтенсивності спонтаної ХЛ у 1,7 разів у порівнянні з початко-

вим рівнем. Відзначено також значне зменшення активності прооксидант-них систем сироватки. Так, показники індукованої ХЛ знизилися в 2 рази у порівнянні з їх рівнем до лікування. Після завершення курсу лікування антралем відзначена чітко виражена тенденція до нормалізації буферної антиоксидантної ємкісгі крові. Її рівень зріс у 2,7 рази, залишайсь, однак, вірогідно нижче норми (Р<0,05).

Встановлено також позитивний вплив антралю на виявленість ау-тоімунних реакцій, що проявлялося зниженням показників гіперчутливості до тканинних (печінкового, тімусного) аутоантигенів та бактеріальних алергенів. При лікуванні антралем відзначено позитивний вплив препарату на стан мікроциркуляціі. Це виявляється зменшенням АВК до 1:3 - 1:4, підвищенням кількості функціонуючих капілярів з ліквідацією аваскуляр-них зон, зникненням стазу крові, прискоренням кровотоку, розсмоктуванням мікрогеморагій та ліквідуванням периваскулярного набряку.

Виходячи з позитивного впливу антралю на показники системного та регіонарного імунітету, мікрогемодинаміки, енергетичного метаболізму, можна вважати доцільним включення данного препарату до комплексу хірургічного лікування при ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями формується вторинний імунодефіцит на фоні активації аутоімунних процесів, що характеризується вираженою Т-лімфопеиією, дисбалансом субпопуля-ційного складу Т-лімфоцитів, підвищенням рівня ЦІК та ПІФ, гіперсен-сибілізацією імуноцитів до тканинних аутоантигенів (печінкового, тімусного) та бактеріальних алергенів.

2. Ступінь порушення показників системного та місцевого (регіонарного) імунітету визначається вираженістю гнійно-некротичних виявлень та тяжкістю ЦД.

3. У хворих на ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями встановлені істотні розлади мікрогемодинаміки, вираженість яких корелює з тяжкістю гнійно-некротичних ускладнень та із ступенем порушень імунітету.

4. Розвиток гнійно-некротичних ускладнень при ЦД характеризується поряд з розладами мікрогемодинаміки та імунними зсувами глибокими порушеннями енергетичного метаболізму та вираженою активацією перекисного окислення ліпідів.

5. Виникнення гнійно-некротичних ускладнень у хворих на ЦД основано на багатофакторних механізмах патогенезу, що необхідно вважати на формуванні програм лікування цієї групи пацієнтів, основними напрямками якої повинні бути корекція метаболізму, мікрогемодинаміки, імунної реактивності.

6. Включення антралю до комплексу хірургічного лікування сприяє скороченню тривалості симптомів інтоксикації, прискорюванню загоювання післяопераційних ран, забезпечує поліпшення імунних, метаболічних показників і стан мікрогемодинаміки у хворих на ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на ЦД при вираженій Т-лімфопенії (30% і меньш Т-клітин), високому рівню ЦІК (3,5 r/л і більш) і підвищенні показника PIA (1,8 і більш) прогнозується розвиток гнійно-некротичних ускладнень, у зв'язку з чим ці хворі повинні бути віднесені до групи ризику.

2. Для прогнозування перебігу та виходів гнійно-некротичних захворювань у хворих на ЦД може бути використаним метод хемілюмінісценції. Прн підвищенні показників спонтанної XJI у 1,8 і більш

разів, індукованної ХЛ у 1,6 разів і вище прогнозується иеблагоприємний перебіг хірургічної інфекції.

3. Програма лікування хворих на ЦД з гнійно-некротичними ускладненнями повинна бути комплексною та обумовлена основними патогенетичними механізмами, які викликають ці ускладнення. В першу чергу, це корекція мікроциркуляторних порушень, дисфункції імунної системи та метаболізму.

4. При лікуванні гнійно-некротичних ускладнень рекомендується застосування антралю по 0,2 г три размена добу протягом 7-Ю діб, що сприяє скороченню тривалості лікування хворих, знижує вираженість та тривалість інтоксікації, забезпечує поліпшення імунних та метаболічних показників, нормалізацію мікрогемодннаміки.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ

1. Особенности иммунного статуса больных сахарным диабетом с

сопутствующей гнойно-воспалительной патологией II Материалы научной сессии "Актуальные проблемы экологической иммунологии и аллергологии". - Киев-Луганск, 1992. - С. 62-63. '

2. Иммунные сдвиги у больных сахарным диабетом с сопутствующими гнойно-воспалительными заболеваниями // Материалы 6-ой межрегиональной научно-практической конференции иммунологов, аллерголов и генетиков "Актуальные проблемы клинической иммунологии, медицинской генетики и аллергологии". - Киев - Луганск, 1992. - С. 41 - 42.

3. Оценка влияния иммуномодулирующих препаратов на иммуно-компетентные клетки “ин в игр о" у больных сахарным диабетом с сопутствующими гнойно-воспалительными заболеваниями И Сборник научных

трудов молодых ученых и специалистов: Экология Донбасса. - Луганск, 1993.-С. 69-70.

4. Регионарные внутриартериальные инфузии у больных диабетом, осложненным гнойными и некротическими поражениями мягких тканей конечностей'. - Там же, с. 73 - 74. (у співторстві з Чайкою О.О.; спошукува-чем були проведені лікувальні заходи в обстеженій групі хворих, статистично був оброблений клінічний матеріал)

5. Изменение микроциркуляторного русла и уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у больных сахарным диабетом // Матеріали наукового симпозиума “Екологія Донбасу” "Актуальні проблеми екологіної і клінічної імунології та генетики". - Київ - Луганськ, 1994. - С. 9.

6. Микрогемодинамические расстройства у больных сахарным диабетом с гнойно-воспалительными заболеваниями // Матеріали доповідей Республ. наукової конференції "Актуальні питання екогенетики та імунології". - Київ - Полтава, 16-17 травня 1994 року. - С. 64.

7. Показатели хемилюминесценции (ХЛ) у больных инсулинзависимым сахарным диабетом в зависимости от его компенсации // Там же, с. 65.

8. Показатели иммунитета и хемилюминисценции у больных гнойно-септическими заболеваниями на фоне сахарного диабета II Матер, республ. семінару “Екологія, імунітет та здоров’я населення” - Київ -Луганськ, 1994,- С.20.

9. Влияние антраля на клинические, иммунологические показатели и показатели хемилюминесценции у больных сахарным диабетом с гнойнонекротическими осложнениями // Материалы Юбилейной научнопрактической конференции, посвященной 100-летию со дня основания 4ой городской больницы г. Луганска. - Луганск, 1995. - С. 45 - 46.

АННОТАЦІЯ

Ковешииков А. В. Иммунные, метаболические, микрогемодинамнческие нарушения при гнойно-некротических осложнениях сахарного диабета и их коррекция в комплексе хирургического лечения.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. * хирургия, Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1995.

Установлены нарушения общего и регионарного иммунитета у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета по типу вторичной иммунологической недостаточности. Отмечена активация иммунокомплексных и аутоиммунных реакций, гиперсенсибияизация к аллергенам золотистого стафилококка и гемолитического стрептококка, активация процессов перекисного окисления липидов - ПОЛ (повышение уровня малонового диальдегида и диеновых конъюгатов, усиление перекисного гемолиза). Выявлено снижение энергообеспеченности организма, что документировано снижением содержания АТФ в плазме и эритроцитах. При анализе показателей хемилюминесценции установлено существенное уменьшение буферной антиоксидантной емкости сыворотки крови. Отмечено существенное нарушение показателей микрогемодинамики. Установлены коррелятивные взаимоотношения между степенью нарушений иммунного гомеостаза, микрогемодинамики и активацией процессов ПОЛ. Включение антраля в комплекс хирургического лечения способствовало снижению уровня и продолжительности интоксикации, заживление ран происходило более интенсивно, улучшались показатели микрогемодинамики, иммунитета и ПОЛ.

Koveshnikov A.V. Immune, metabolic, microhemodynamic disorders in pus-necrotic complication of diabetes and their correction in complex surgical management.

Dissertation for competition for academic degree of candidate of medical sciences in speciality 14. 01. 03. - Surgery, Kharkov State Medical University, Kharkov, 1995.

Disorders of common and regional immunity in patients with pus - necrotic complications of diabetes with acquired immunodeficiency are established. Activization of immunocomplex and autoimmunologic reaction, hypersensibility to Staphylococcus aureus and Streptococcus hemolytic allergens, activation of lipid peroxidation processes -LPP (raise of malon dialdehyde and diene conjugate level and strengthening of p'eroxidant hemolysis) are marked. Lowering of body energy documented by the drop of 4TP contents in plasma and erythrocytes is found out. Analyses of hemiluminescence ndices show sufficient fall of buffer antioxidant serum capacity. Marked changes in nicrohemodynamics are proved. Correlation between the degree of immune hemostasis, nicrohemodynamics and LPP processes are established. The use of antral in complex urgical management leads to the decrease of intoxication level and duration, to the ntensive wounds healing, to the improving of microhemodynamics, immunity and LPP ndices. ■

Ключові слова : гнійно-некротичні ускладнення, цукровий діабет, імунні по-іушення, мікрогемодинаміка, перекисне окислення ліпідів, антраль.