Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Иммунно-генетические аспекты патогенеза и терапии хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Иммунно-генетические аспекты патогенеза и терапии хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков
На правах рукописи
ХАРЛАМОВА ЕЛЕНА АРКАДЬЕВНА
ИММУННО - ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ
14.00.01 - акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2007
003068205
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологаи Российского университета дружбы народов
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИгГЕЛИ: доктор медицинских наук,
профессор
B.Е. Радзинский доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАМН
C.Г. Морозов
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук,
профессор Р.И. Шалина доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский медико-стоматологический
университет
Защита состоится' иЯфМ ^2007 г в_часов на заседании Диссертационного
совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333,
г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая.
д. 6
Автореферат разослан_2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор
И.М. Орднянц
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.
Воспалительные заболевания . органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему с серьезными, вытекающими из нее медицинскими, социальными и экономическими последствиями во всем мире. Актуальность проблемы диагностики, лечения и реабилитации больных воспалительными заболеваниями внутренних половых органов во многом обусловлена чрезвычайно высокой частотой данной патологии и отсутствием тенденции к снижению последней (Манухин И.Б., Аксененко В.А., 2002; Медведев Б.И. и соавт., 2000; Kimani J. et al., 1996). Преобладающей формой ВЗОМТ являются хронические заболевания, отличающиеся затяжным рецидивирующим течением, причем большинство случаев генитальной инфекции у женщин протекает бессимптомно (Ghaly F.F, Chien F.W., 2000; Soper D.E., 1994). Последствия неадекватно леченной или невыявленной инфекции, вследствие бессимптомного течения последней, способствуют увеличению случаев развития осложнений, таких как эктопическая беременность, бесплодие и хроническая тазовая боль (Серов В.Н. и соавт., 2003; Blake D.R. et al., 2003; Klausner J.D. et al., 2001; Nelson D.B. et al., 1998).
В современных условиях преимущественно наблюдается ассоциированный характер повреждения половых органов условно-патогенной флорой, хламидиями, вирусами, грибами (Прилепская В.Н., 2002; Митков В.Г., 2004), что приводит к неудачам в лечении и определяет необходимость применения не только этиотропных, но и патогенетических способов лечения, особенно при латентном и малосимптомном течении заболевания (Митков В.Г., 2004; Nasraty S., 2003). Хроническая инфекция в гинекологии - эндометрит, сальпингоофорит рассматриваются как аутоиммунный процесс, индуцированный инфекцией, но протекающий как самоподдерживающаяся реакция (Кулаков В.И. и соавт., 2005; Серов В.Н., 2006). Еще в 1928 г. И.В. Давыдовский подчеркивал, что "проблемы воспаления и иммунитета очень тесно соприкасаются между собой". При воспалительных заболеваниях иммунная система неизбежно вовлекается в
процесс ответа на патогенный агент, при этом сама зачастую превращается в объект поражения. При истощении резервных возможностей иммунной системы возникает ее тотальная недостаточность, для которой характерна невозможность выполнения своих функций (Серов В.Н., 2004). В ряде работ установлено, что больные хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ХВЗОМТ) характеризуются нарушением иммунореактивности (Алеев И.А., 2005; Апресян C.B., 2003).
Участие генетической составляющей имеет место практически во всех хронических заболеваниях (Серов В.Н., 2006). В литературе уже встречаются данные и о роли гена GPIIIa, кодирующего (3-3 субъединицу интегрина, в патогенезе и диагностике хронических воспалительных заболеваний матки и придатков (Алеев И.А., 2005; Апресян C.B., 2003).
Особенности клинического течения воспалительных поражений половых органов создают значительные трудности ранней диагностики воспалительного процесса, а недостаточная эффективность рутинных методов лечения способствует хронизации заболевания. Отсутствие стройного диагностического алгоритма с включением современных методов диагностики не позволяет установить генез заболевания и проводить соответствующую терапию. Кроме того, несмотря на многочисленные фундаментальные исследования, вопросы патогенеза ХВЗОМТ далеки от разрешения.
Следует отметить, что в литературе практически нет работ, в которых бы проводилось одновременное изучение диагностической ценности иммунологического, микробиологического, генетического и ультразвукового методов исследований у больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков. Вследствие этого нам представляется важным разработать научно обоснованный диагностический алгоритм, который позволит упорядочить и повысить эффективность применения лабораторных и инструментальных методов диагностики ХВЗОМТ.
Следует признать, что внимание, уделяемое иммунной реабилитации пациенток, страдающих ХВЗОМТ, явно недостаточно. Иммунологические
нарушения, наблюдаемые у пациенток с ВЗОМТ, являются основной причиной хронизации процесса. В связи с этим выявление этих нарушений и разработка путей их коррекции представляется крайне актуальным.
Цель настоящего исследования - повысить эффективность диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков на основании результатов изучения иммунологических и генетических факторов воспаления.
Для достижения цели исследования были определены следующие задачи:
• выявить основные факторы риска хронических воспалительных заболеваний матки и придатков;
• оценить содержание ряда аутоантител, отклонения уровней которых коррелируют с неблагоприятными исходами беременности, при ХВЗОМТ;
• определить роль первичных (аАТ1 - идиотипических) и вторичных (аАТ2 -антиидиотипических) аутоантител к у-интерферону (у-ЙФ) при хронизации воспалительных процессов;
• определить роль гена ОРШа в возникновении и развитии воспалительных процессов органов малого таза;
• оценить возможность квантовой терапии в лечении хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков.
Научная новизна исследования.
Впервые определена роль сывороточного содержания аАТ1 и аАТ2 к у-ИФ и роль гена вРШа в возникновении и развитии хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков; исследовано содержание аутоантител, отклонения уровней которых коррелируют с неблагоприятными исходами беременности, при ХВЗОМТ.
Впервые дано патогенетическое обоснование применения квантовой терапии (с помощью аппарата РИКТА) в лечении хронических воспалительных процессов матки и придатков.
Научно-практическая значимость работы.
На основании динамики содержания ряда аутоантител, в том числе первичных и вторичных аутоантител к у-ИФ, а также гена GPIIIa разработаны новые критерии диагностики хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков.
Оптимизация лечебной тактики женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, позволила улучшить результаты лечения указанных заболеваний и прогноз для пациенток.
Внедрение результатов исследования в практику.
Настоящее исследование проведено в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. per. 01.9.70.00.7346., шифр темы 317712.
Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, а также в клиническую практику перинатального центра и гинекологического отделения ГКБ №29, отделения гинекологии ГКБ №64 и женской консультации №9 ЮЗАО г. Москвы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы, отражающие основные положения диссертации.
Апробация материалов диссертации.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов 13 декабря 2006 года.
Положения, выносимые на защиту.
1. Больные ХВЗОМТ характеризуются изменениями в содержании спектра аутоантител. Для женщин, страдающих хроническими воспалительными
заболеваниями матки и ее придатков, характерна гипореактивность организма по ЭЛИ-П-Тесту-1, а также повышение уровня первичных аутоантител к у-ИФ.
2. Одним из факторов развития ХВЗОМТ является генетическая детерминированность, реализующаяся в нарушении межклеточных взаимодействий. Так, наличие аллеля PL-AII ассоциируется с повышенной частотой ХВЗОМТ, а гетерозиготное носительство аллеля PL-AII ассоциируется с повышенной частотой гипореактивности организма.
3. В этиологии ХВЗОМТ решающую роль играет иммуносупрессивное состояние, обусловленное преобладанием полимикробных ассоциаций условно-патогенных бактерий в микрофлоре половых путей.
4. Квантовая терапия повышает эффективность лечения, приводит к коррекции иммунологических нарушений и снижению частоты рецидивов ХВЗОМТ.
Диссертация изложена на 135 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, б глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 178 источников, из них 97 на русском и 82 -на других языках.
Содержание работы.
Контингент, программа и методы исследования.
Для выполнения поставленных в работе задач нами было обследовано 67 пациенток репродуктивного возраста, проживающих в Москве и Московской области. Пациентки, включенные в исследование, предъявляли жалобы на хроническую (длительную) боль внизу живота, сопровождающуюся или не сопровождающуюся дополнительными клиническими признаками обострения ХВЗОМТ.
Все женщины были распределены на 3 группы, и в дальнейшем нами был проведен тщательный сравнительный анализ анамнестических и клинических показателей данных групп женщин:
• первую группу составили больные с хроническим сальпингоофоритом (ХСО) (п=36);
• вторую - больные с хроническим эндометритом (ХЭ) (п=10);
• третью - больные с хроническим сальпингоофоритом в сочетании с хроническим эндометритом (ХСО и ХЭ) (п=21).
В результате сбора и анализа анамнеза было установлено, что все группы были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, характеру экстрагенитальной и генитальной патологии, а также особенностям репродуктивной функции.
Для оценки содержания ряда аутоантител, определения аллельной принадлежности по гену СРШа и выявления инфекционного агента воспаления гениталий были использованы следующие методы:
1. определение содержания в сыворотке крови ряда аутоантител, отклонения уровней которых коррелируют с неблагоприятными исходами беременности (ЭЛИ-П-Тест-1) с помощью иммуноферментного анализа (наборы производства ООО «Биофарм-тест»); результаты исследования оценивали как нормо-, гипо- или гиперреактивность по данному тесту, согласно инструкции фирмы-производителя;
2. иммуноферментный анализ сыворотки крови на содержание первичных (аАТ1) и вторичных (аАТ2) аутоантител к у-ИФ (наборы ООО «Биофарм-тест»); результаты оценивали в условных единицах (усл. ед.), которые представляют собой проценты относительно реакции сыворотки-эталона, выраженной в единицах оптической плотности; рассчитывали соотношение аАТ1/аАТ2; реакцию сыворотки-эталона принимали за 100 %; представленные ниже значения являются разницей между реакцией тестируемой сыворотки и сывороткой-эталоном;
3. исследование крови на носительство аллеля РЬ-АИ гена вРШа;
4. бактериологическое исследование.
С целью оценки эффективности лечебных мероприятий исследование иммунологических параметров (ЭЛИ-П-Тест-1, содержание аАТ1 и аАТ2 к у-ИФ) производилось до и после лечения. В комплексном лечении женщин, помимо традиционной терапии, применялась квантовая терапия.
Результаты работы и их обсуждение.
ВЗОМТ встречаются в наиболее активном репродуктивном периоде: средний возраст женщин с ХВЗОМТ составил 29,5+1,5 года, однако средний возраст пациенток с хроническим сальпингоофоритом в сочетании с хроническим эндометритом (32,5+2,6 года) был достоверно выше (р<0,01), чем у пациенток с ХСО (27,8+2,0) и несколько выше, чем у пациенток с ХЭ (29,3+3,0), но без достоверных различий. Длительность заболевания более чем у половины женщин (56%), страдающих хроническим сальпингоофоритом, составила более трех лет и только у 32% - менее трех лет, а женщины, страдающие хроническим эндометритом, примерно с одинаковой частотой имели продолжительность заболевания как до 1 года (32,25%), так и до трех (35,5%) и более трех (32,25%) лет.
Все обследованные пациентки жаловались на боли внизу живота, которые чаще всего усиливались при переохлаждении и во время стреесов. Однако имеется небольшая тенденция к тому, что эмоциональное напряжение и аноргазмия чаще (р>0,05) способствовали усилению болевого синдрома при хроническом сальпингоофорите. Последний факт характеризует преимущественно симпатическую направленность вегетативных реакций у пациенток, страдающих ХСО.
Нами установлено, что только лишь больные с ХСО и ХЭ (3-я группа) в 100% случаев предъявляли жалобы на диспареунию, а пациентки с ХЭ (2-я группа) достоверно чаще (р<0,01), чем пациентки с ХСО (1-я группа), имели патологические выделения из половых путей. Дисменорея встречалась более чем у половины женщин в 1-ой (69,4%) и 3-ей (61,9%) группах и у 40% женщин 2-ой группы без достоверных различий. Вторичным бесплодием страдало около 10% женщин с хроническим сальпингоофоритом (группы 1 и 3), вероятно, это может быть связано с непроходимостью маточных труб после перенесенного сальпингита, что чаще всего и приводило к вторичному бесплодию.
Важное значение среди факторов риска развития ВЗОМТ отводится фоновым соматическим заболеваниям, эндокринной патологии и наличию очагов
хронической инфекции. В результате изучения данных анамнеза было выявлено, что наиболее распространенным экстрагенитальным заболеванием, которое отмечали 100% женщин 2-ой и 3-ей групп и 97,2% женщин 1-ой группы, являлись частые ОРВИ, свидетельствующие о снижении иммунорезистентности. Кроме того, у женщин трех групп установлена высокая частота хронического тонзиллита и хронического гастрита, последний, в свою очередь, достоверно чаще (р<0,05) был выявлен у пациенток с хроническим сальпингоофоритом в сочетании с хроническим эндометритом (66,7%) по сравнению с пациентками, страдающими только ХСО (33,3%).
Сопоставление данных по другим известным факторам риска развития ВЗОМТ у обследованных женщин выявило, что 80% и более женщин во всех группах имели более двух партнеров с начала половой жизни. Нам удалось установить достоверно более частое (р<0,01) применение внутриматочного контрацептива (ВМК), как с переходом на другой метод контрацепции так и без него, пациентками, страдающими хроническим сальпингоофоритом в сочетании с хроническим эндометритом (62%), чем страдающими только ХСО (16,7%) или только ХЭ (10%). Кроме того, более трех медицинских абортов в анамнезе у обследованных 3-ей группы (33,3%) также было достоверно больше (р<0,01), чем у обследованных 1-ой группы (8,3%) и несколько больше (р>0,05), чем у обследованных 2-ой группы (20%). Следует отметить, что на прерывание первой беременности указывала половина всех обследованных женщин, а количество самопроизвольных выкидышей достоверно больше (р<0,01) было у женщин, страдающих ХЭ (80%) по сравнению с женщинами, страдающими ХСО (8,3%) и ХСО в сочетании с ХЭ (42,9%, р<0,05). Внематочную беременность перенесла каждая седьмая пациентка 1-ой группы (13,9%). Также обращает на себя внимание то, что 41,6% пациенток 1-ой группы, 40% пациенток 2-ой и 61,9% пациенток 3-ей группы имели в анамнезе инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, трихомониаз, хламидиоз, ВПГ-2 типа).
У женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков нами были исследованы некоторые иммунологические параметры.
Изучение состояния иммунореактивности организма женщин мы проводили по ЭЛИ-П-Тест-1. Ряд авторов указывают на гипореактивность организма при различных инфекционных процессах (Алеев И.А., 2005; Апресян C.B., 2003). В ряде исследований доказано стойкое длительное снижение показателей ЭЛИ-П-Теста-1 при подтвержденном наличии в организме вирусов или другой патогенной флоры (хламидии, трихомонады и т.д.), сопровождающее понижение иммунореактивности организма женщины. Нами определено, что изменение уровней аутоантител по ЭЛИ-П-Тесту-1 было характерно для 71,6% обследованных женщин с ХВЗОМТ, но достоверно чаще (р<0,01) для них характерна гипореактивность (55,2%), чем нормореактивность (28,4%) и гиперреактивность (16,4%).
Впервые, применительно ХВЗОМТ, нами было проведено определение содержания первичных (аАТ1) и вторичных (аАТ2) аутоантител к у-ИФ в сыворотке крови 32 (47,8%) больных ХВЗОМТ (табл. 1). -В норме их уровни находятся в диапазоне от -25 до +30 усл.ед., согласно инструкции фирмы-производителя (ООО «Биофарм-тест»). Также нами был подсчитан коэффициент аАТ1/аАТ2, который в норме составляет 0,7-1,3. Физико-химический смысл данного коэффициента представляет собой как бы степень «экранированности» идиотипов (аАТ1) своими «функциональными противовесами» антиидиотипическими аАТ2.
При анализе сывороточного содержания аутоантител к у-ИФ, нами выявлен повышенный уровень aATl у женщин трех групп, что, вероятно, может указывать на наличие хронического воспалительного процесса гениталий. Концентрация аАТ2 у пациенток, страдающих хроническим сальпингоофоритом в сочетании с хроническим эндометритом, в два раза выше, чем у пациенток двух других групп, но в пределах физиологической вариабельности, как и во всех группах. Коэффициент аАТ1/аАТ2 у обследованных третьей группы незначительно больше нормы и немного выше, чем в 1-ой и во 2-ой группах, но без достоверной значимости.
Таблица 1.
Сывороточное содержание антител к у-ИФ.
N Группы Средний уровень Средний уровень Средний
a ATI аАТ2 коэффициент
(усл.ед.) (усл.ед.) аАТ1/аАТ2
1 ХСО (п=17) 38,7+15,6 f 10+9,9 1,2+0,2
2 ХЭ (п=6) 32,2+17,5 Т 7,5+8,7 1,3±0,3
3 ХСО и ХЭ (п=9) 45+17,6 Í 18,9+16,3 1,4+0,5 t
Примечание: статистически достоверных различий (р<0,05) между группами не выявлено.
Генетическое исследование, проведенное нами 36 (53,7%) женщинам, было направлено на выявление аллельного полиморфизма гена GPIIla и сравнение полученных результатов с популяционными. Так, ß-субъединица типа III, подтипа а (гликопротеид Ша, или GPIIla), кодируется двумя аллельными формами: PLAI и PLAII. В нашем исследовании женщины, страдающие ХСО (1-я и 3-я группы), в 31,8% и 40% случаях соответственно являются гетерозиготами по аллелю PL-AII, что практически в 2,5 раза больше, чем в популяции (14,5%). Среди пациенток с ХЭ (2-я группа) отсутствуют гетерозиготы по аллелю PL-AII, но почти в 2,5 раза чаще (25%) выявляются гомозиготные носители аллеля PL-AII, по сравнению с пацентками 1-ой и 2-ой группы, где таковых 9,1% и 10% соответственно. В свою очередь, пациентки 2-ой группы в 12,5 раз чаще, чем в популяции являются гомозиготами по аллелю PL-AII, а пациентки 1-ой и 2-ой групп соответственно в 4,5 и 5 раз превосходят таковых в популяции (2%). Также нами был проведен статистичиский анализ по методу сопряженных признаков и мы определили, что по критерию Пирсона имеется достоверно значимая связь (р<0,05) между состоянием иммунореактивности организма по ЭЛИ-П-Тест-1 и аллельным полиморфизмом гена GPIIla. В дальнейшем при сравнительном анализе
установлено, что среди гетерозигот по аллелю PL-AII достоверно чаще (р<0,05) встречаются гипореактивные женщины (72,7%), по сравнению с гомозиготами по аллелю PL-AI (42,8%) и гомозиготами по аллелю PL-AII (0%).
Изучение состава микрофлоры, выделенной у больных трех групп, показало, что почти у половины (47,7%) пациенток наблюдался полимикробный пейзаж. Примечательно, что достоверно чаще (р<0,05) ассоциации условно-патогенных бактерий (в том числе и с грибками рода Candida) определялись у гипореактивных женщин (62,2%), чем у нормореактивных (31,6%) и гиперреактивных (27,3%). Наиболее часто обнаруживались такие микроорганизмы, как стафилококки, энтерококки, гарднерелла, кишечная палочка, а также грибок рода Candida.
Выявленные нами нарушения исследуемых показателей гуморального аутоиммунитета у пациенток с ХВЗОМТ побудили нас с иммунокорригирующей и противовоспалительной целью использовать квантовую терапию, что является патогенетически обоснованным. Методика квантовой терапии основывается на комплексном воздействии на очаг поражения или проекцию рефлексогенной зоны. Доказано, что магнитно-инфракрасное лазерное излучение при местном или системном воздействии на организм стимулирует клеточные и гуморальные звенья иммунитета (увеличивает количество макрофагов, Т-хелперов, Т-супрессоров, B-лимфоцитов, повышает содержание иммуноглобулинов в крови), а также воздействует на основные факторы воспалительного процесса: клеточную пролиферацию, микроциркуляцию крови и лимфы, регенерацию тканей.
Для оценки эффективности и обоснования целесообразности включения в комплексное лечение ХВЗОМТ квантовой терапии все обследуемые женщины (п=67) были поделены на две группы. Основную группу составили 32 (47,8%) пациентки, которым проводилась иммунокорригирующая квантовая терапия, а оставшиеся 35 (52,2%) женщин составили контрольную группу, которым проводилась традиционная противовоспалительная терапия. Следует отметить, что больные, включенные в основную и контрольную группы, не имели достоверных различий по возрасту, распределению заболеваний, акушерско-
гинекологическому анамнезу, сывороточному содержанию аутоантител, определяемых по ЭЛИ-П-Тесту-1, а также аАТ1 и аАТ2 к у-ИФ.
При проведении сеансов квантовой терапии применялось как корпоральное, так и с помощью специальных насадок внутриполостное (интравагинальное) воздействие. Экспозиция на поле составляла 2-5 мин, общее время на сеанс - не более 15 мин. Процедуры проводились ежедневно или через день (курс 10-15 процедур). Эффективность квантовой терапии оценивалась по длительности ремиссии по сравнению с группой женщин, получавших традиционную терапию, с учетом изменений сывороточного содержания спектра исследуемых аутоантител.
Мы выявили, что в результате традиционной терапии происходило достоверно значимое (р<0,05) повышение количества нормореактивных пациенток на 22,8% и уменьшение гипореактивных пациенток на 14,2%) (р>0,05). В то же время квантовая терапия с высоко значимой достоверностью (р<0,01) приводила к увеличению количества нормореактивных женщин (на 46,9%) и уменьшению гипореактивных женщин (на 40,5%). Таким образом, через один месяц после лечения среди больных, прошедших иммунокорригирующую квантовую терапию, отмечалось достоверно большее (р<0,05) количество нормореактивных (75%) и достоверно меньшее (р<0,01) количество гипореактивных (12,5%) женщин по сравнению с больными, прошедшими традиционное противовоспалительное лечение (нормореактивных - 51,4%, гипореактивных - 42,9%).
Изучение влияния квантовой терапии, в сравнении с традиционным лечением, на показатели сывороточного содержания аАТ1 и аАТ2 к у-ИФ обнаружило, что повышенные до лечения уровни аАТ1 (38,8+12,9 усл.ед в основной и 33,8+15,9 усл.ед. в контрольной группах) после лечения снизилась до нормальных значений у женщин обеих групп (22,1+11,1 усл.ед. в основной и 18,5+19,1 усл.ед. в контрольной группах). В свою очередь, квантовая терапия привела к повышению концентрации аАТ2 (с 5,6+7,5 до 27,6+10,8 усл.ед.), тогда как после курса традиционной терапии происходило снижение концентрации
аАТ2 (с 8,3+14,0 до -14,5+7,3), но в обеих группах она сохранялась в пределах физиологической вариабельности. Вычисление коэффициента аАТ1/аАТ2 и проведение корреляционного анализа Спирмена позволило нам установить, что имеется сопряженность данного коэффициента до лечения с эффективностью проводимой терапии: чем выше коэффициент, тем выше эффективность традиционной противовоспалительной терапии, а эффективность квантовой терапии не зависит от данного показателя и оптимальна для пациенток с ХВЗОМТ при любых его цифрах.
Кроме того, нами показано, что в результате применения квантовой терапии достижение ремиссии наблюдалось в 1,2 раза чаще, чем при проведении традиционной терапии (93,8% по сравнению с 77,1%, р<0,05). Средняя длительность ремиссии у пациенток, прошедших курс квантовой терапии, составила 14,9+1,52 мес., а у пациенток, прошедших курс традиционной терапии -7,9+1,14 мес. (р<0,01). Также важно отметить, что 11 пациенток (34,4%) из основной группы планировали беременность в ближайшие месяцы и у 8 (72,7%) из них в течение 2-4 месяцев, после курса квантовой терапии, наступила беременность, а затем роды.
Таким образом, на основании полученных данных об изменении показателей ЭЛИ-П-Теста-1, сопряженности коэффициента аАТ1/аАТ2 с эффективностью проводимой терапии, а также длительности периода ремиссии, можно заключить, что использование квантовой терапии в комплексном лечении ХВЗОМТ повышает его эффективность.
Выводы.
1. Анамнестическими факторами риска ХВЗОМТ являются: дисменорея (более 40%), диспареуния (более 80%), патологические выделения из половых путей (более 50% при ХЭ); отсутствие постоянного полового партнера с начала половой жизни (80%); использование с целью контрацепции ВМК; артифициальные аборты и особенно значимо прерывание первой
беременности (50%); сексуально-трансмиссивные заболевания (более 40%); воспалительные заболевания половых органов (кольпит - более 80%).
2. Изменения содержания в сыворотке крови аутоантител, отклонения уровней которых коррелируют с неблагоприятными исходами беременности, выявляются у 71,6% пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков. Среди больных с ХВЗОМТ доминируют гипореактивные по ЭЛИ-П-Тесту-1 женщины, число которых достигает 55,2%. Почти столько же женщин, у которых при микробиологическом исследовании отделяемого влагалища и цервикальной слизи определяются ассоциации условно-патогенных бактерий, гипореактивны (66,2%).
3. У женщин с хроническими воспалительными процессами органов малого таза определяется повышенный уровень идиотипических аутоантител к у-ИФ (более 30 усл.ед.).
4. Аллельное распределение гена GPIIIa у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков достоверно отличается от такового в популяции: число пациенток, которые являются носителями аллеля PL-All, почти втрое превосходит данный показатель в популяции, а частота выявления гомозигот по аллелю PL-AII в 5,5 раза превосходит популяционный показатель.
5. Аллельный полиморфизм гена GPIIIa коррелирует с содержанием аутоантител, определяемых с помощью ЭЛИ-П-Теста-1: у гетерозигот по аллелю PL-All в 1,5 раза чаще выявляется гипореактивность по данному тесту, по сравнению с гомозиготами по аллелю PL-AI и гомозиготами по аллелю PL-AII, где всегда определяется физиологическое содержание указанных аутоантител.
6. Включение в комплексное лечение квантовой терапии существенно повышает эффективность лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза: восстанавливается нормореактивность по ЭЛИ-П-Тесту-1 у изначально гипореактивных женщин, увеличивается частота достижения
ремиссии с 77,1% до 93,8% и достоверно удлиняется период ремиссии с 7-9 месяцев до 13-16 месяцев.
Практические рекомендации.
1. При наличии факторов риска хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков комплексное обследование женщин должно включать проведение ЭЛИ-П-Теста-1, определение уровня идиотипических аутоантител к у-ИФ и аллельной принадлежности по гену GPIIIa.
2. Иммунокорригирующая квантовая терапия может быть рекомендована в комплексной терапии пациенток с ХВЗОМТ вследствие ее высокой эффективности в достижении устойчивой клинической ремиссии и нормализации ряда показателей системы гуморального аутоиммунитета.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Харламова Е.А., Дурандин Ю.М., Широкова C.B. Квантовая терапия хронических воспалительных заболеваний органов малого таза // Вестник РУДЫ. - 2006. - № 4(36). - С. 85-88.
2. Харламова Е.А., Кахцян A.A., Сидеропулос Н.Х., Апресян C.B. Состояние иммунореактивности у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября 2006 г.). - М., 2006. - С. 553.
ИММУННО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ЕЕ
ПРИДАТКОВ
Харламова Елена Аркадьевна (Россия) В настоящей работе впервые дана комплексная клиническая оценка женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков, с применением новых иммунологических и генетических методов исследования. Определены факторы риска развития хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ) в современных условиях. Впервые дана характеристика общей иммунореактивности организма по ЭЛИ-П-Тесту-1, изучена динамика сывороточного содержания аутоантител первого и второго порядка к у-ИФ, изучено аллельное распределение гена GPIIIa и выявлена зависимость иммунореактивности организма от аллельного полиморфизма гена GPIIIa при ХВЗОМТ. Показано, что квантовая терапия повышает эффективность лечения: приводит к коррекции иммунологических нарушений и снижению частоты рецидивов хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.
GENETICAL AND IMMUNOLOGICAL ASPECTS OF PATHOGENESIS AND MEDICAL TREATMENT OF CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES OF
THE UTERUS AND ADNEXA UTERI.
Kharlamova Elena Arkadievna (Russia)
The research presents the first complex clinical estimation of the women, with chronic inflammatory diseases of the uterus and adnexa uteri, using by new immunological and genetic methods of study. Risk factors of progression of the chronic inflammatory diseases of small pelvis (CIDSP) in modern conditions are specified. For the first time the characteristic of the general immunoreactivity of organism on the basis of ELI-P-Test-1 is given, the dynamic of the serum level of first and second rate autoantibodies to the y-IF is studied, it is also studied the allelic division of gene GPIIIa and discovered the dependence to immunoreactivity organism from the allele polymorphism of gene GPIIIa of CIDSP. We obtained that quantum medical treatment
improves the recovery: corrects immunoreactivity and decreases in the rate of recurrence of chronic inflammatory diseases of the uterus and adnexa uteri.
Подписано в печать 12.03.2007 г. Зак. 34., тир. 100 экз., объем 1.1 пл. Москва, Нахимовский пр-т 32.
Оглавление диссертации Харламова, Елена Аркадьевна :: 2007 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Главк I, Современные представления об этнологии, патогене», диагностике н лечении хронических воспалительных заболеваний женских полоны* органов (обзор литературы). II
1.1. Эпидемиология, этиология н патогенез воспалительных заболеваний органов малого таза
1.2. Иммунологические аспекты ВЗОМТ.
1J.Методы диагностики ВЗОМТ.,.
Глава 2. Контингент, программа н методы исследование.
Глава 3' Клиническая характеристика обследованных женщин.
Глава 4. Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.
4.1. Иммунологическое исследование.
4Л .1. Характеристика содержан ня ряда аутоантнтсл, отклонения 73 уровней которых коррелируют с неблагоприятными исходами беременности (ЭЛИ-П-Тест-1).
4.1.2. Характеристика содержания первичных и вторичных аугоантитсл к у-ИФ.
4.2. Генетическое исследование.
4.3. Микробиологическое исследование
4.4. Ультрасомографическое исследование органов малого таза.,
Глава 5. Обоснование и оценка эффективное! и применения нммунокоррн!ирующей квантовой терапии у женшнн с хроническими воспалительными заболеваниями матки и се придатков.
Г л а на 6. Обсуждение результатов исследования.
Выводы.„„.„
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Харламова, Елена Аркадьевна, автореферат
Актуальность проблемы. В последние годы в связи с ростом числа воспалительных заболеваний все большее внимание уделяется поиску оптимальных путей решения проблем, связанных с воспалением. Актуальность этого направления определяется тенденцией к генерализации н хрокизаиии воспалительных процессов, развитием серьезнейших патоморфологнческнх изменений в пораженных тканях, вовлечением в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной н других систем организма.
Согласно данным литературы воспалительные процессы половых органов составляют 60-65% срсдн амбулаторных и до 30% среди стационарных больных [73]. В современных условиях увеличивается число хронических вялотекущих форм воспалительных заболеваний органов малого таза со стертой симптоматикой. Многие авторы рассматривают воспалительные процессы подовых органов кик дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мнению В.Н.Серова и соавт., хронический воспалительный процесс а половых органах ответственен за формирование такой патологии, как энлометриоч, миома матки, гиперШЕастическне процессы, бесплодие различного генеза, а также функциональные расстройства, нарушающие нормальное течение беременности [78],
Согласно результатам последних исследований, воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются полимикробной этнологией [55, 70], В условиях постоянного присутствия повреждающего инфекционного агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления -регенерации, нарушается тканевой гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. Постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентной системы вызывает ее функциональную перегрузку, повреждение и развитие аутоиммунных реакций [44]. Имеются научные работы, в которых участие инфекционного агента выявлено лишь в 60% случаев хронических эндометритов (113].
Последствия перенесенных воспалительных заболеваний внутренних половых органов достаточно серьезны - это одна из основных причин трубно-пернтонеального бесплодия. По данным литературы, после однократного эпизода сальпингита непроходимость маточных труб выявляется в 11-13% , после двукратного - в 23-36%, при трех и более обострениях - в 54-75% случаев. Хронический воспалительный процесс в эндометрии также является одной из важных причин бесплодия, неудачных попыток ЭКО н невынашивания беременности.
За последние годы существенно улучшилась иммунодиагностика. Глубоко изучены изменения местных факторов зашиты и гуморального иммунитета при воспалительных процессах гениталий [48, 55]. Также в литературе появляются данные о роли аутоантител, отклонения уровней которых коррелируют с неблагоприятными исходами беременности, в развитии иммунного процесса при ХВЗЖПО [3, 8» 45].
В литературе уже встречаются данные и о роли гена GPllla, кодирующего (J-3 субъедннииу ннтегрнна, в патогенезе и диагностике хронических воспалительных заболеваний матки и придатков [3, 8].
В связи с изложенным, становится очевидным необходимость выявления значимых диагностических критериев и внесения патогенетически обоснованных уточнений, а также дополнений в терапевтическую программу хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.
Цель исследования.
Повысить эффективность диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков на основании результатов изучения иммунологических и генетических факторов воспаления.
Задачи иссл слова имя.
1, Выявить основные факторы риска хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.
1. Оценить содержание ряда аутоантнтел, отклонения уровней которых коррелируют с неблагоприятными неходами беременности. при ХВЗОМТ.
3. Определить роль первичных (аАТ! - ндиотипических) и вторичных (аАТ2 - антм ндиотипических) аутоантнтел к у-ИФ при хронизаини воспалительных процессов.
4. Определить роль гена GPIlla в возникновении н развитии воспалительных процессов органов малого таза.
5. Оценить возможность кваггговой терапии в лечении хронических воспалительных заболеваний матки и се придатков.
Научная новизна.
Впервые определена роль сывороточного содержания аАТЕ и аАТ2 к у-ИФ н роль гена GPIIIa в возникновении и развитии хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков; исследовано содержание аутоантнтел, отклонения уровней которых коррелируют с неблагоприятными исходами беременности, при ХВЗОМТ.
Впервые дано патогенетическое обоснование применения квантовой терапии (с помощью аппарата РИКТА) в лечении хронических воспалительных процессов матки н придатков.
Практическая значимость.
На основании динамики содержания ряда аутоантнтел, а том числе первичных и вторичных аутоантнтел к у-ИФ, а также гена GPIIIa разработаны новые критерии диагностики хронических воспалительных заболевании матки и се придатков.
Оптимизация лечебной тактики женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков» позволила улучшить результаты лечения указанных заболеваний и прогноз для пациенток.
Основные положении, выносимые на защиту.
1. Больные ХВЗОМТ характеризуются изменениями в содержании спектра аутоантител. Для женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков, характерна гипореактиеность организма по ЭЛИ-П-Тесту-1, а также повышение уровня первичных {ндиотипнческих) аутоантител к у-ИФ,
2. Одним кз факторов развития ХВЗОМТ является генетическая детерминированность, реализующаяся в нарушении межклеточных взаимодействий. Так, наличие аллеля PL-All ассоциируется с повышенной частотой ХВЗОМТ, а гетерозиготное носительство аллеля PL-All ассоциируется с повышенной частотой гнпореактивности организма.
3. В этнологии ХВЗОМТ решающую роль играет иммуносупресеивиое состояние, обусловленное преобладанием полимикробных ассоциаций условно-патогенных бактерий в микрофлоре половых путей,
4. Квантовая терапия повышает эффективность лечения, приводит к коррекции иммунологических нарушений и снижению частоты рецидивов ХВЗОМТ,
Апробации работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологни РУДН (2006).
Внел|кннс в практику.
Наетояшес исследование проведено в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом неринатологни РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях»» номер гос. per. 01,9.70.00.7346., шифр темы 317712.
Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, а также в клиническую практику перинатального центра и гинекологического отделения ГКБ №29, отделения гинекологии ГКБ №64 и женской консультации №9 ЮЗАО г. Москвы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 179 источников, из них 97 на русском и 82 - на других языках.
Заключение диссертационного исследования на тему "Иммунно-генетические аспекты патогенеза и терапии хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков"
Практические рекомендации,
1. При наличии факторов риска хронических воспалительных заболеваний матки н ее придатков комплексное обследование женщин должно включать проведение ЭЛИ-П-Теста-1, определение уровня ндиотипических аутоантител к у-ИФ и аллсльной принадлежности по гену GPIHa.
2, Иммунокоррегирующая квантовая терапия может быть рекомендована в комплексной терапии пациенток с ХВЗОМТ вследствие се высокой эффективности в достижении устойчивой клинической ремиссии и нормализации ряда показателей системы гуморального аугонммунитета.
Изучение различных аспектов ХВЗОМТ позволило разработать алгоритм диагностики и лечения ХВЗОМТ (рис. 13),
Анамнестические факторы риска ХВЗОМТ
Стандартное обследование (включая количественное бактериологическое исследование)
Рис. 13 Алгоритм диагностики и лечения ХВЗОМТ,
5, Аллельный полиморфизм гена GPIIEa коррелирует с содержанием аутоантител, определяемых с помощью ЭЛИ-П-Теста-]: у гетерознгот по аллелю PL-АН и 1,5 раза чаще выявляется гипореактнвность по данному тесту, по сравнению с гомозиготами по аллелю PL-AI и гомозиготами по аллелю PL-All. где всегда определяется физиологическое содержание указанных аутоантител.
6. Включение в комплексное лечение квантовой терапии существенно повышает эффективность лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза: восстанавливается кормореактивность по ЭЛИ-П-Тесту-] у изначально гипореактивных женщин, увеличивается частота достижения ремиссии с 77,1% до 93,8% н достоверно удлиняется период ремиссии с 7-9 месяцев до 13-16 месяцев.
Нрактнчес кис рскоменла и и и.
1. При наличии факторов риска хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков комплексное обследование женщин должно включать проведение ЭЛИ-П-Теста-1, определение уровня идиотипнческнх аутоантител к у-ИФ и аллельной принадлежности по гену GPIHa.
2. Иммунокоррегирующая квантовая терапия может быть рекомендована в комплексной терапии пациенток с ХВЗОМТ вследствие ее высокой эффективности в достижении устойчивой клинической ремиссии н нормализации ряда показателей системы гуморального аутонммунитета.
Изучение различных аспектов ХВЗОМТ позволило разработать алгоритм диагностики и лечения ХВЗОМТ (рис. 13).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Харламова, Елена Аркадьевна
1. Аксененко В.А. Состояние репродуктивного здоровья н профилактика рецидивов у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф, днсс,. докт,мед.наук,- М„ 2001. -35 с.
2. Акушерская н гинекологическая помощь. Под ред. 8.И. Кулакова И М., 1995. 304 с,
3. Алеев И.А. Некоторые генетические н иммунологические аспекты хронического эндометрита у женщин репродуктивного возраста: Авгорсф, днсс. канд. мед. наук. М., 2005. - 20 с.
4. Алешкнн В.А., Макаров О-В., Шайкой К-А. и соавт, Состояние местного иммунитета при воспалительных заболеваниях женских половых органов н влияние на него нммуномодулятора кипферона // Иммунопатология н клиническая патология. 2000. - N 5. - С.41 - 44,
5. Анкнрская А.С. Проблемы хронической (перенстнрующей) хламнднйной инфекции И Ахуш. н гим, 1999, - N 3. - С.&-10.
6. Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки (этиология, клиника, диагностика, терапия): Дисе. . д-ра мед наук. М., 1990.-340 с.
7. Апресян С-В- Оптимизация восстановления фертнльности у женщин с трубно- перитонеальным бесплодием: Автореф. днсс. . канд. мед.наук, -М., 2003.-24 с.
8. Байрамова Г-Н., Прнлепская 8.Н. Кандилозная инфекция. Полненовыс антибиотики в лечении вагинального кандндоза И Гинекология, 2001, -Т.З, N3.-C. 91-93
9. Беженарь В.Ф,, Максимов А.С. Трубно-пернтонеальнос бесплодие. Проблемы и перспективы Н Журн. акуш, и жене к. б-ней 1999. - N 3, -C.48-5S.
10. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Иммунология, 1997. - N 4. -C.7-I3,
11. Бодяжнна В.И. Хронические иеспецифнческие воспалительные заболевания женских половых органов. М.: Медицина, 1978. -319 с.
12. Воропаева С.Д. Диагностика и лечение хламндннной инфекции половых путей у женшнн // Акуш. н гин. 1997. - N 5. - С. 60-64.
13. Галактионов В.Г, Иммунология. М.; Изд-эо МГУ, 1998. - 480 с.
14. Гамалея НФ. Световое облучение крови фундаментальная сторона проблемы // Тезисы всесоюз, конф. «Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь». - Киев, 1989, - С. 180-182,
15. Глазкова Л.К., Герасимова Н-М. Клннико-иммунологические критерии развития нарушений репродуктивной системы у женшнн с геннтальной хламндийной инфекцией // ЗПЛП 1997. - N 2. - С. 18-20.
16. Говалло В.И Иммунология репродукции. М.; Медицина, 1987. - 304 с.
17. Горпнченко И.И., Добровольская А.И. Хламнднйная инфекция у больных с воспалительными заболеваниями половых органов // Врачеб. дело .- 1997. -N4.- С.99-104.
18. Гуртовой Б.А-, Кулаков В.И., Воропаева С,Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: "Русфармамед", 1996. - С. 140.
19. Дамиров М.М. Применение полнфакторного аппарата "РИКТА" й гинекологии: Методическое пособие для врачей, М., 2001. - 59 с.
20. Дамиров ММ. Лазерные технологии в гинекологической практике (учебное пособие). М.: Изд. ЗАО "МИЛТА - ПКП ГИГ*, 2003, - 93 с.
21. Демидов В.Н-, Гус А.И., Волков Н,И, и соавт. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков маткн. If Ультразвуковая диагностика. М., 1997. - N 2. - С.5-12.
22. Демидова Е.М,. Анкирекая А.С., Земляная А.А. н соавт. Ведение женщин с привычным невынаш к на л нем беременности н хроническим эндометритом И Акуш. и гни, 1996.-N4 - С.45-47.
23. Дергачева Т.И. Реактивность больных с нсспецнфнчсскнми воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дисс, . д-ра мед наук. Томск, 1996.- 47 с.
24. Долгушина В.Ф., Телешева Л.Ф., Сахарова В.В. и соавт. Клиническое значение исследования местного иммунитета репродуктивной системы у женшнн И Новые технологии в медицине: Труды науч. конф. Трех горный, . 996, - С.73-75.
25. Евсеев А.А., Денисова Е.А. Особенности клинического течения воспалительных заболеваний придатков прн использовании внутри маточных контрацептивов //Журн. акушерства и женских болезней: Спец. вып. СПб. 1998. - С.25-26,
26. Зсмсков ВМ, Земсков А.М, Принципы дифференцированной иммуиокоррекцин // Иммунология. 1996. - С-27-35.32, Исентаева Ж.К. Клинико-иммунологические особенности при трубном факторе бесплодия: Автореф, днсс, ,„ канд, мед, наук. М. 1991.-21 с.
27. Краснопольскнй В.И. Актуальные вопросы урогинекологнн. it Акуш, н гни. 2000- - N 1.-С.17-18.
28. Краснопольскнй В.И., Буя нова С.Н., Щукина Н.А. Современные методы диагностики тяжелых воспалительных заболеваний внутренних половых органов // Вести. Росс, ассоц. акуш гнн. - 1999. - N 2. - С. 118-123,
29. Краснопольскнй В.И., Буянова СЛ., Щукина Н.А. и соавт. Реабилитация больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нарушений) // Пособие для врачей. М., 2005. - 21 с.
30. Кузьмин В.Н, Хламиднйная инфекция у жен шин: современные аспекты диагностики и лечения // Инфекционный контроль. 2006. - N I. - С. 11-14.
31. Кулаков В.И, Воропаева С.Д., Анкнрская А.С, Облигатно-аиаэробные микроорганизмы при акушерско-гннекологнчсской патологии // Вести, Росс. АМН, -1996. N 2, - С.26-30,
32. Кулаков В.И., Шуршалнна А.В. Хронический эндометрит И Гинекология. -2005,-N 5/6,-С.302-304.
33. Лнтвак 0,Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-пернтонеального бесплодия: Автореф, дисс, „.канд. мед. наук. М„ 2001.- 17 с.
34. Лаздане Г.К. Воспалительные образования (клинико-диагностические аспекты при обострении и ремиссии): Автореф. дне. канд.мед.наук. -Минск, 1991.-21 с.
35. Мам ухи н И.Б., Аксененко В-А. Репродуктивное здоровье у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. Ставрополь: 2002. -240 е.: ил,
36. Манухин И, Б., Мин к и на Г\Н. Иммунные н микробиологические аспекты заболеваний шейки матки // Вести. Росс, ассоц. акуш. гин, - 1994,- N 1. -С. 38-42.
37. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. М,; Медицина, 3991. - 272 с.
38. Маянский Д.Н.О патогенезе хронического воспаления И Терапевт арх. -1992. -N I2.-C.3-7.
39. Медведев Б.И., Астахова Т,В,, Теплова С.Н. и соавт. Особенности иммунологического гомеостаза у женщин с бесплодием трубно-псритонсального генсза // Акуш. н гин. 1994. - N 2. - С,28-32.
40. Медведев Б.И., Долгушина В.Ф. Местный противоннфекцнонный иммунитет половой системы женщины // Акуш. и гни. (993. - N 4, - С,7-9.
41. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков ЕЛ. Особенности местного иммунитета при ассоциированных с хламнднямн хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза женщин Н Журн. микробиологии. 2000, - N 2, - С.89 - 92.
42. Митков В.Г, Иммуномнкробнологнчсские аспекты хронических воспалительных заболеваний женских половых органов: Автореф, дисс. . канд. мед. наук. М., 2004. - 23 с.
43. Москвин С .В., Буйлнн В.А. Основы лазерной терапии. Тверь,: ООО «Издательство «Триада», 2006. - 256 с.
44. Мухотнна А.Г, Расстройства мочеиспускания при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов: Автореф. днсс. . канд. мед наук. М., 2003. - 22 с.
45. Новиков ДК-, Новикова В.И., Сергеев Ю,В, Иммунотерапия, иммунокоррекцня и иммунореабнлитация И Им м у н о л ато лота, иммунология, аллергология. 2003. - N 3, - С. 7-17,
46. Оспельникова Т.П. Ситемы интерферона и иммунитета прн воспалительных гинекологических заболеваниях. Коррекция нарушений индукторами интерферона: Автореф. днсс. канд, мед. наук. М., 1998. -19 с.
47. Пауков B.G, Гостншсв В.К., Ермакова И.Г. и соавт. Иммунопатология и морфология хронического воспаления // Арх. патологии. 1996. - Т- 58, N I.-C28-33.
48. Петров Р.В., Колтов P.M., Пннегин Б.В. Иммунодиагностика нммунодефиинтов И Иммунология. 1997. - N 4. -С.4-7.
49. Плеханов А.И. Хронические сальпннгоофориты, клинико-мнкробиологичсские аспекты; Автореф. днсс. . канд, мед, наук. С-Г16,, 1996.* 17 с,
50. Подзолкова Н-М. Патогенез, диагностика н лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков маткн: Автореф. днсс. ,„ д-ра мед.иаук. * М., 1993. 47 с.
51. Полетаев А.Б., Вабнщевич И.К. Состояние естественного аутонммунитетв у женшнн фертнльного возраста и риск нарушений развития эмбриона и плода // Вести. Рос. ассоц. акуш.- гин. 1997. - N 4, - С.21-24.
52. Полетаев А.Б., Будыкина Т.С., Морозов С. Г. и др. Инфекция матери как причина патологии плода и новорожденного (профилактика нарушений сточки зрения иммунолога) И Аллергология и иммунология. 2001.- Т. 2, N 1.-С. 110-116.
53. Попова Т,В, Клинико-нммунологнческис аспекты хронического эндометрита: Автореф. дисс, канд. мед.наук. М„ 1990. - 24 с.
54. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Устюжанина Л.А. Хламнднйная инфекция в гинекологии // Акуш. и гин. 1998. - N 4. - С, II-14.
55. Прилепская В,Н., Межевнтинова Е.А., Тагнева А-В. Внутрнматочная контрацепция. Руководство. М.: МЕДпресс, 2000. - 191 с.
56. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Вести, акуш, гин, Украины. - 2002. - N 3(18). -С.50 - 54.
57. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Евсеев А.А. и соавт. Новые подходы в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков маткн // Вести. Росс, акад, мед. наук. -1997. -N 2. С. 12-16.
58. Савичева A.M., Башмаковз М.А, Урогенитальный хламндноз у женщин н его последствия. Под ред. Э.К.Айламазяна Н.Новгород.: НГМА-, t998. -С. ISO-182.
59. Салин М,Р., Этинген Л.Е. Иммунная система человека М: Медицина, . 996 - 200 с,
60. Серов В.В., Пауков ВС. Воспаление, М.: Медицина. 1995. - 639 с.
61. Серов В.Н, Акушерская патология н синдром системного воспалительного ответа Н Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12. - N 13, - С.741 -742.
62. Серов В,Н. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов И Метод, материалы. М., 2003.
63. Серов В.Н., Ильенко Л.Н., Попова О. К. и соавт. Влияние бифидум-бактерина-форте на антнэндотокенновый иммунитет при хронических воспалительных заболеваниях половых органов у женшнн // Вестн. Росс, ассоц. акуш. гив. - 1996. - N 3. - С.75-77,
64. Сметннк В.П., Тумилович Л.Г, Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 591 с.
65. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков маткн, М; Медицина, 1996. - 255 е.
66. Стрнжаков А.Н., Подзолкова Н.М., Ившнна А.В. Роль иммунных нарушений в патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. н гнн. 1994. - N 6. - С.52-57.
67. Телешева Л.Ф, Долгушина В.Ф., Долгушин И,И, Механизмы протнвоннфекцнонной защиты репродуктивного тракта женшнн // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1998. - N 4 - С85-90,
68. Теилякова М.В., Раднонченко А.А. Об иммунном состоянии больных с острым воспалением придатков матки // Акуш. и гнн. 1991. - N 7, - С.71-75.
69. Тетруашнили Н.К., Сндельникова В.М,, Верясов В,Н. Роль системы цитокииов в патогенезе привычного выкидыши и преждевременных родов О Вести. Росс, ассоц. акуш. гин. - 1999. - N 3. - С.37-44.
70. Узлова Т.В. Иммунофармакологнческие аспекты терапии обострения воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гни. 1990. - N 9. - С.72-76.
71. Хамадьянова А-Ц. Человеческий лейкоцитарный ИНФ-а и эубнотикн в комплексном лечении и реабилитации больных с хроническим сальпингоофоритом и бактериальным вагинозом // Жури, акушерства и женских болезней 1998, - Спец. выпуск. - С.95.
72. Хмельницкий O.K. Патоморфологнческая диагностика гинекологических заболеваний С-Пб.: Сотне, 1994. - 480 с,
73. Хотенашвилн Л.Д. Роль Gardneretla vaginalis в воспалительной патологии урогенитальиого тракта жен шин: Автореф. дне.,, канд.мед,наук. Москва, 1988.-21 е.
74. Цвслсв Ю.В., Кира Е.Ф. Бесспорное и спорное в проблеме гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гин, -!990. N 9,-С.72-76,
75. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Плеханов А,Н, н соавт. Клннико-бактернологнчсская диагностика и комплексное лечение хронических сальпингоофорнтов // Вести. Росс, ассоц. акуш. гин. - 1996. - N 3. - С. 5861
76. Цвелев Ю.В., Кочеровсц В.И., Кира Е.Ф. Достижения н перспективы в изучении пекл остри диальной анаэробной инфекции женских половых органов. //Вестн. Росс. акад. мед. наук. 1996. - N 2. - С- 34-37.
77. Чеботарев В. В. Персистежшя хлам или и от эксперимента к практике U Рос. журн. кожн. и аенерич. бол. - 1998 - N 5. -С.Зб-42.
78. Шор А.Л., Добрынина М.Л., Сотннкова HJO. и соавт. Состояние иммунитета у женщин с различными формами бесплодия // Сб. науч. тр. II съезда акуш. гин. Северного Кавказа, - Ростов-на-Дону, 1998. - С.325-326,
79. Allen J.E.t Maizels RM. Thl-Th2: reliable paradigm or dangerous dogma? !! Immunol. Today. 1997. - Vol. 18. - P. 387-392.
80. Arya O.P., Tong CYW, Hart C A. et al. Is Mycoplasma hominis a vaginal pathogen? И Sex. Transm. Inf. 2001. - Vot.77, - P. 58-62.
81. Blake D.R., Fletcher K,, Joshi N. et al. Identification of symptoms that indicate a pelvic examination is necessary to exclude PID in adolescent women К J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003, - Vol!6 (I) - P. 25-30,
82. Boardman L.A., Peipcrt J.F., Brody J.M. et at. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection // Obstet. Gynecol. 1997. - Vol.90 (I), - P. 54-57.
83. Btanham R.S., Maclean I.W., Binns B. et al. Chlamidia trachomatis: its role in tubal infertility // J. Infect. Dis. 1995. - Vol. 125, N 6 - P. 1275-1282.
84. Brook I. Microbiology and management of polymicrobial female genital tract infections in adolescents It J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2002. - Vol.15 (4), -P. 217-226.
85. Cauci S„ Driussi S.T Guaschino S. et al. Correlation of local imcrleukin-lbeta levels with specific IgA response against Gardnerella vaginalis cytolysin in women with bacterial vaginosis. И Am J. Reprod, Immunol. 2002, - Vol.47 (5).-P. 257*64.
86. Cauci S., Guaschino S,T De AEoysio D. et at. Interrelationships of intcrlcukin-8 with interleukin-lbeta and neutrophils in vaginal fluid of healthy and bacteria. vaginosis positive women, it Mol. Hum, Reprod. 2003. - Vol.9 (1). - P. 53-8.
87. Cauci S„ Monte R., Driussi S. ct al. Impairment of the mucosal immune system: IgA and IgM cleavage detected in vaginal washings of a subgroup of patients with bacterial vaginosis H J, Infect. Dis, 1998. - Vol. 178 (6). - P. 1698-706.
88. Chi 1С, A bill of health for the IUD: Where do we go from here? // Adv. Contracep 1994 - Vol.10.-P. 121-131.
89. Cohen C.R., Brunham R.C. Pathogenesis of Chlamydia induced pelvic inflammatory disease // Sex. Transm. Infect, 1999. - Vol.75 0). - P. 21-4,
90. Cohen D.A., Nsuami M„ R,B, Etame, S, Tropez-Sims, S. Abdalian, Т А. Farley, Martin D.H. // Pediatrics. 1998 - Vol.101. - P. 1-9.
91. I.Dan M, Samra Z, Katz A, ct al. Etiology of acute pelvic Inflammatory disease proven by laparoscopy И Sex. Trans. Dis. 1993. - Vol.20. - P. 158-163.
92. Eckert L.O., Hawes S.E. Endometritis: The clinical-pathologic syndrome // Am J, Obstet. Gynecol. 2002. - Vol.186, N 4. - P.690-695.
93. Eissa M.A, Cromwell P.F- Diagnosis and management of pelvic inflammatory disease in adolescents // J. Pediatr. Health Care. -2003. Vol. I (3). - P 145-147.
94. Eschcnbach D.A., Wolner- Hanssen P., Hawes S.E. et al, Acute pelvic Inflammatory disease: associations of clinical and laboratory findings with laparoscopic Findings // Obstet. Gynecol. 1997. - Vol.89, N2. - P. 184-192.
95. Etziojii A. Integrins: the molecular glue of life. // Hosp, Praci, 2000. - Vol.35 (3).-P. 102-108.
96. Exacoustos C., Zupi E.„ Carusotti C. el at. Hysterosalpingo-contrast sonography compared with hysterosalpingography and laparoscopic dye pertubation to evaluate tubal patency H J. Am Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003. - Vol.10 (3). - P. 367-372.
97. Fidel P.L., Sobel J,D, Immunopathogenesis of Recurrent Vulvovaginal Candidiasis //Clinical Microbiology Reviews, 1996. - Vol,3. - P. 335-348,
98. French L, Prevention and treatment of postpartum endometritis // Cuit, Womens Health Rep. 2003. - Vol.3 (4). - P. 274-9.
99. Guaschino S. De Seta F. Update on Chlamydia trachomatis // Ann N. Y, Acad. Sci. 2000. - Vol.900. - P. 293-300.
100. Haggcrty C.L., Schulz R.r Ness R.B. PID Evaluation and Clinical Health Study Investigators. Lower quality of life among women with chronic pelvic pain after pelvic inflammatory disease // Obstet. Gynecol. 2003, - Vol.102. - P. 934-9.
101. Hanna L., Highleyman L. Pelvic inflammatory disease И BETA, 1996. -Vol.28-31. - P. 44.
102. Hawkins R.A., R.G. Rank, K.A. Kelly. A Chlamydia trachomatis-Specific ТЪ2 Clone Does Not Provide Protection against a Genital Infection and Displays Reduced Trafficking to the Infected Genital Mucosa it Infection and Immunity. -2002, P. 5132-5139
103. J 26. Heine R.P. Wiescnfeld H„ Mortimer L. el al. Amniotic fiuid defensins: potential markers of subclinical intrauterine infection. if Clin, Infect, Dis. 1998. -Vol.27,-P. 513-8.
104. Hoist E. Reservoir of four organisms associated with bacterial vaginosis suggests lack of sexual transmission if J. Clin, Microbiol. 1990. - Vol.28. - P. 2035-9.
105. Honore L.H. Pathology of female infertility. // Curr Opin. Obstet. Gynecol. -1997, Vol .9 (1),- P. 37-43,
106. Horowitz B. Mycotic vulvovaginitis; a broad overview. H Am J. Obstet. Gynecol. 1991. - V. 165 (4). - P. 1188-92.
107. Kelly К,A, Cellular immunity and Chlamidia genital infection: induction, recruitment and effect mechanisms // International Reviews of Immunology. -2003. Vol.22. - P,3-4t.
108. Kimani J., Maclean I.W„ Bwayo JX cl al. Risk factors for Chlamydia trachomatis pelvic inflammatory disease among sex workers in Nairobi. Kenya И J. Infect. Dts. 19%. - Vol. 173. - P. 1437- 44.
109. Klausner J.D., McFarland W., Bolan G-. Hernandez MX, Molilor F., Lemp G.F., Cahoon-Young B„ Morrow S,, Ruizi. U J. InfecL Dk 2001 - Vol. 183. -P. 1087-1092,
110. Kupesic S-, Kuijak A., Pasalic L, et al. The value of transvaginal color Doppler in the assessment of pelvic inflammatory disease. // Ultrasound. Med. Biol. -1995. Vol.21 (6). - P. 733-738.
111. Labau E., Henry S„ Bennet P. et al. Direct. Diagnosis of Chlamydia trachomatis genital infections: culture or PCR?// Pathol, bioi. ( Paris). 1998, - Vol.46. N 10.-P. 813-818.
112. Lehmann C.E., Biro F,M. Drug treatment of nonviral sexually transmitted diseases: specific issues in adolescents // Paediatr. Drugs. 2001, - Vol.3 (7). -P. 481-94.
113. Lepine L.A-, Hill is S.D„ Marchbanrs P»A. et al. Senerity of pelvic in flammatory disease as a predictor of the probability of live birth H Am J.Obstef. Gynecol. -1998. Vol. 178, N 5, - P. 864-874,
114. Milligan G,N„ Bernstein D.J. Analysis of herpes simplex virus-specific Tcells in the murine female genital tract following genital infection with herpes simplex virus type 2. // Virol. 1995. - Vol.212. - P. 481-489.
115. McNeeley G.S., Hendrix S.L., Mazzoni MM. et al. Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tubo- ovarian abscess // AmJ. Obst. Gynecol. 1998. - Vol.178, N 6. - P. 1234-1245.
116. Miller H.G., Cain V.S.+ Rogers S.M. et al. Correlates of sexually transmitted bactcrial infections among U.S. women in 1995 // Fam. Plann. Perspect. 1999, -Vol.31tN I.-P.4-9.
117. Motander Pt Firrne P, Sjoberg J, Sellers J, Paavonen J. Observer agreement with laparoscopic diagnosis of pelvic inflammatory disease using photographs // Obstet. Gynecol. 2003. - Vol.101. - P. 875-80,
118. Morein В., Villacrcs-Eriksson M,, Lovgrcn-Bengtsson K. Iscom. a delivery-system for parenteral and mucosal vaccination // Dev. Biol, Stand. 1998. -Vol. 92,- P. 33-39.
119. Mosmann T. R, Sad S. The expanding universe og T cell subsets: Th I, Th2 and more, // Immunol, Today. 1996, - Vol.17. - P. 138-146.
120. Mount S., Mead P., Cooper K. Chlamydia trachomatis in (he endometrium; can surgical pathologists identify plasma cclls? U Adv. Anat, Pathol. 2001. - Vol.8, N 6. - P.327-329.
121. Munday P.E, Clinical aspects of pelvic inflammatory disease // Hum, Rcprod. -1997. VoLl2, N 11. - P. 121-126.
122. Nasiaty S. Infections of the female genital tract H Prim. Care. 2003, - Vol.30 (1),-P. 193-203.
123. Nelson D.B., Ness R.B., Peipcrt J,F, et al. Factors predicting upper genital tract inflammation among women with lower genital tract infection // J. Womens Health. 1998. - Vol,?. - P. 1033.
124. Nikas G, Aghajanova L. Endometrial pinopodes: some more understanding on human implantation? // Reprod. Biomed Online 2002. - N 4, pL3. - P.l 8-23,
125. Ooi C, Dayan L, Pelvic inflammatory disease // Aust Fam Physician. 2003. -Vol.32 (5). - P. 305-9.
126. Рапуutich A.V., Panyutich E.A., Krapivin V.A. Plasma defensin concentrations are elevated in patients with septicemia or bacterial meningitis // J. Lab. Ctin. Med. 1993 - Vol.122. - P. 202-7.
127. Parr M.B., Parr EX. Mucosal immunity in the female and male reproductive tracts, p. 677-689 / Handbook of mucosal immunity. Academic Press, Inc., 1994, San Diego, Calif.
128. Pavletic AJ., Wolner- Hanssen P., Paavonen J, et al. Infertility following pelvic inflammatory disease // Infect. Dis. Obstel. Gynecol. 1999. - Vol.7, N 3. - P. 145-152,
129. Regulez P., Garcia Fernandez J.F., Moragues M.D. et al. Detection of anti-Candida albicans IgE antibodies in vaginal washes from patients with acute vulvovaginal candidiasis it Gynecol, Obstet, Invest. 1994, - Vol.7. - P. 110114.
130. Riche F.C., Cholley B.P., Panis Y.H. et al. Inflammatory cytokine response in patients with septic shock secondary to generalized peritonitis it Critical Care Med. 2000. - Vol.28, N 2. - P- 433-437.
131. Richtcr H E., Holley R,L„ Andrews W W. et al. The association of interleukin 6 with clinical and laboratory parameters of acute pelvic inflammatory disease 11 Am. J. of Obstet. And Gynec. 1999. - Vol. 181, N 4. - P.940-944,
132. Romani L., Mocci S., Bietta C. el al, CD4+ subset expression in murine candidiasis; Th responses with aquired resistance. // Infect. Immunol. 1991. -Vol.59,-P. 4647-4654.
133. Ross J.D. Pelvic inflammatory disease: how should it be managed? ti Curr Opin Infect Dis, 2003. - Vol, 16(1).- P.37-41.
134. Savelli L-, Pilu G-, Valeri B. et al. Transvaginal sonographic appearance of anaerobic endometritis // Ultrasound Obstet Gynecol. 2003. - Vol.21 (6). - P. 624-5.
135. Schachicr J. // Infection and Disease Epidemiology, Washington, DC: ASM Press, 1999,
136. Scwankambo N. Gray R.H., Wawcr M.J. cl al, HIV-I infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis // Lancet. 1997. -Vol.350.-P, 546-50,
137. Sher A., Gazrineli R.T., Oswald I,P, ct al. Role of T cell derived cytokines in the down-regulation of immune response in parasitic and retroviral infetion, // Immunol, Rev. -1992, Vol.127, - P. 183-204,
138. Simms L, Eastick K,, Mallinson H, ct al. Associations between Mycoplasma genitalium. Chlamydia trachomatis and pelvic inflammatory disease // J. Clin, Pathol. 2003. - Vol,56 (8). - P. 616-8.
139. Sivyer P. Pelvic Ultrasound Ln Women // World J. Surg. 2000. - Vol.24. - P. 188-197.
140. Skapinyccz J„ Smid L, Horvath A. et al. Pelvic inflammatory disease is a risk factor for cervical cancer // Eur. J. Gynaecol, Oncol, 2003. - Vol.24 (5), - P. 401-4,
141. Soper D,E. Pelvic inflammatory disease // Infect. Dis. Clin, N Am. 1994. -V0I 8.-P, 821-840.
142. Stcnchcver M-, Droegemueller W„ Herbst A, ct al. Comprehensive gynecology. Den vers, Massachusetts: Mosby,2001.
143. Swasdio К., Rugpan S., Tansathk T. ei al. The association of Chlamydia trachomatis / gonococcal infection and tubal factor infertility // J. Obstet. Gynecol. Res. 1996, - Vol.22, N 4. - P. 331 -340.
144. Timor-Tritsch I.E., Lemer J.P., Monteagudo A. et ah Transvaginal Sonographic markers of tubal inflammatory disease. H Ultrasound Obstet, Gynecol. 1998. -Vol.12, N 1. - P. 56-67.
145. Vidovic 8., Klein I., Nagy L.A, The role of T- cell subset in the generation of secondary cytolytic responses in vitro against class I and class II MHC- antigens tfh Immunol. 1996. - Vol Л 32. - P. 1113-1117.
146. Wiesenfeld H.C, Heine R.P, Krohn M.A. el al. Association between elevaied neutrophil defensin levels and endometritis // J. Infecl, Dis. 2002. - Vol. 186. N 6. - P. 792-797.
147. Wira C.R., Rossoll R.M. Antigen-presenting cells in the female reproductive tract; influence of sex hormones on antigen presentation in the vagina If Immunology. 1995. - Vol.84. - P. 505-508.
148. Wolner-Hanssen P., Eschcnbach D.A., Hawes S.E. et al. Acute pelvic inflammatory disease: Associations of clinical and laboratory findings with laparoscopic ft International J. of Gynecol. & Obstet. 1997. - Vol.57 (2). - P. 241-242.