Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунитет к Trichophyton rubrum у населения крупного промышленного центра

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблемы здоровья, адаптации, болезни и профилактики заболеваний тесно связаны с представлением об «иммунологической структуре» населения. Это подразумевает определение характера расслоения членов коллектива при оценке иммунного статуса на определенные категории. Данное расслоение определяется характером взаимодействия организма человека с патогенными агентами. Среди последних следует отметить вирусы, бактерии и грибы. В литературе достаточно представлены данные о состоянии специфических механизмов защиты в разных контингентах больных. В отношении здорового населения различных регионов сведения скромнее, хотя установлены некоторые особенности противовирусного и противобактериального иммунитета (Козлов А.П., Соколова М.А., Сырнев В.А., 1991, Криницина М.В., 1995, Казарова В.И., 1998, Зинкевич О.Д., Бондаренко В.И., Делян В.Ю. и др., 1999). При этом данные о состоянии антифунгального иммунитета отсутствуют. Между тем, этот вопрос весьма важен в связи с тем, что некоторые грибы (Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus) являются «маркерами» иммунодефицитных состояний и, следовательно, можно полагать, что показатели противогрибкового иммунитета являются одним из критериев «иммунологического здоровья». С другой стороны, распространенность микозов очень широка ( Heneke Е., 1991, Odds F.C., 1996) но роль иммунологических механизмов в их патогенезе, а также диагностическое значение лабораторных иммунологических тестов остаются дискутабельными. Таким образом, решение данных вопросов важно как для оценки состояния здоровья определенных групп населения, так и для понимания клинического значения лабораторных тестов по определению антифунгального иммунитета.

Среди патогенных грибов дейтеромицет Trichophyton rubrum чрезвычайно широко распространен во всем мире (Рукавишникова В.М. и др., 1991, Andre J., Achten G., 1987, Gupta G., Burden A.D., Roberts D.T., 1999). В нашей стране заболевание, вызываемое им, также встречается довольно часто и до настоящего времени продолжает превалировать в структуре грибковых инфекций (Суколин Г.И. и др., 1991). На долю этого возбудителя приходится 65% и более из числа всех дерматофитов, вызывающих микозы (Коваленко Ю.Б., 1988, Некрасова Т.С.,1989). Но не смотря на столь широкое распространение Т.rubrum, далеко не у всех людей, контактирующих с ним, развивается болезнь.

С этой точки зрения крайне важным представляется изучение иммунологической реактивности организма человека в ответ на антигены дерматофита, то есть, определение степени резистентности членов коллектива к инфекции.

Изучение проблемы противогрибкового иммунитета имеет и чисто прикладной, клинический аспект. Микоз, обусловленный Т.rubrum, характеризуется множественным поражением кожи и ногтевых пластинок, хроническим течением и резистентностью к проводимой терапии, особенно при наличии онихомикоза (Лещенко В.М.,1991, Evans E.G. 1990, Zaias N., 1992, Ghannoum M.A. et al., 1999, Syed T.A. et al., 1999). Выраженные сенсибилизирующие свойства данного дерматофита (Базыка А.П., 1982, Schwartz H.J., Ward G.W., 1995, Weitzman I, Summerbell RC., 1995) обусловливают возникновение атипичных клинических форм микоза, а также могут способствовать развитию осложнений (Базыка А.П., 1965, Федотов

В.П.,1983, Kleine-Natrop Н. et al.,1972, Klein P.A., Clark R.A., Nicol N.H., 1999, Scalabrin D.M., Bavbek S., Perzanowski M.S. et al, 1999). Микозу, вызванному T.rubrum, свойственны частые рецидивы и развитие аллергических реакций (Лещенко Г.М., 1975, Miyata Т., Fujimura Т., Masuzava М. et al., 1996, Woodfolk J.A., Wheatley L.M., Piyasena R.V. et al., 1998). Общебиологическая и медицинская значимость проблемы микозов, сенсибилизирующие свойства Т. rubrum и высокая заболеваемость городского населения данной дерматофитией определили необходимость изучения иммунитета к Т. rubrum не только у больных, но и у здоровых жителей и обусловили выбор антигенов данного гриба для исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Определить состояние иммунитета к Trichophyton rubrum у жителей г.Екатеринбурга, здоровых и больных микозом, для установления аналитической ценности лабораторных иммунологических тестов по оценке антифунгального иммунитета и характеристики «иммунологического здоровья» населения.

ЗАДАЧИ:

1. Разработать комплекс наиболее информативных тестов, позволяющий оценить различные звенья противогрибкового иммунитета.

2. Изучить особенности противогрибкового иммунитета у здоровых жителей города, провести его сравнительный анализ в зависимости от пола и возраста;

3. Изучить особенности противогрибкового иммунитета при микозе, вызванном Т. rubrum, провести его сравнительный анализ в зависимости от пола, возраста и в разных клинических группах;

4. Установить взаимосвязи между состоянием иммунной системы и противогрибковым иммунитетом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые представлена дифференцированная количественная оценка противогрибкового иммунитета у различных групп населения. Установлено, что у лиц, не имеющих клинических проявлений микоза, наблюдается грибковая сенсибилизация: у 10% обследованных выявляются антиген-специфичные лимфоциты и у 23,5% - противогрибковые антитела. Определены особенности иммунитета к Т. rubrum у населения в зависимости от возраста и пола и показано, что частота выявления повышенной чувствительности неодинакова у женщин и мужчин, и возрастные изменения уровня сенсибилизации различны в группах с наличием или отсутствием заболевания.

Обнаружено, что у 14,1% больных микозом наблюдается дефицит специфического иммунного ответа на антигены Т. rubrum. Впервые показано, что у 21,1% из них микоз имеет рецидивирующее течение. Клинически эти больные характеризуются более тяжелыми формами микотического процесса.

Получены новые данные о взаимосвязях между состоянием иммунной системы больных микозом, вызванным Т. rubrum, и показателями противогрибкового иммунитета. Показано, что у пациентов с иммунной недостаточностью преимущественно клеточного типа степень сенсибилизации к Т. rubrum выше, чем у больных с нормальным состоянием иммунной реактивности. Впервые определены различия во взаимосвязях иммунологических показателей и уровня сенсибилизации к Т. rubrum у здоровых и больных микозом.

Предложен новый комплекс наиболее информативных иммунологических тестов для оценки состояния противогрибкового иммунитета. Его новизна подтверждена Патентом РФ №2129280 от 25.07.96 «Способ диагностики повышенной чувствительности организма к Trichophyton rubrum».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Предложены наиболее информативные и воспроизводимые иммунологические тесты для выявления сенсибилизации к T.rubrum. Разработанный комплекс тестов позволяет:

- оценивать отдельное звено эпидемического процесса -степень резистентности членов коллектива к инфекции;

- проводить скрининг состояния клеточного иммунитета при массовых обследованиях;

- оценивать степень реактивности у больных микозами с целью мониторирования течения заболевания.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Предложенные методы внедрены в практику микологического отделения и лаборатории клинической иммунологии УрНИИ ДВиИ, иммунологической лаборатории Первой Областной Клинической больницы. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре клинической лабораторной и микробиологической диагностики Уральской государственной медицинской академии.

По материалам исследования изданы два пособия для врачей «Клинические особенности и терапия больных микозами стоп с учетом состояния иммунной системы» (Екатеринбург, 1996) и «Методы оценки противогрибкового иммунитета» (Екатеринбург, 1998) и методические рекомендации «Метод определения повышенной чувствительности к Trichophyton rubrum больных микотической инфекцией и здоровых лиц» (Екатеринбург, 2000).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения диссертационного исследования доложены на конференции молодых ученых УрНИИ ДВиИ (Екатеринбург, 1995), lll-rd and IV-th John Humphrey Advanced Summer Programme in Immunology (Пущино, 1996, 1998), Российской научно-практической конференции дерматовенерологов «Иммунопатология и иммунореабилитация в дерматовенерологии» (Екатеринбург, 1997), на заседании Уральского отделения научного общества клинической лабораторной диагностики России (Екатеринбург, 1997), Всероссийской научной конференции экологов «Развитие идей академика С.С.Шварца в современной экологии» (Екатеринбург, 1999), Национальных днях лабораторной медицины (Москва, 1998, 1999), на заседании Уральского Общества иммунологов (Екатеринбург, 1999).

По теме диссертации опубликовано 15 работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сенсибилизация к Т. rubrum выявляется у больных микозом, обусловленным данным дерматофитом, и у здоровых, но ее степень выше у больных. У здорового населения преобладают противогрибковые антитела, а у больных - антиген-специфичные реакции лейкоцитов.

2. Состояние иммунитета к Т. rubrum у больных микозом отражает клинические особенности течения заболевания. У пациентов с рецидивирующим течением микотической инфекции обнаружен дефицит специфического иммунного ответа на антигены возбудителя Т- или В-лимфоцитзависимого типа и более тяжелые клинические формы микоза. Значимость факторов, определяющих взаимосвязи противогрибкового иммунитета и состояния иммунной системы, различна у больных микозом и здоровых людей.

3. Наиболее информативными тестами, оценивающими иммунитет к Т. rubrum, являются реакция торможения адгезии лимфоцитов и реакция непрямой гемагглютинации, однако, использование также иммуноферментного анализа, реакции стимуляции секреции лизоцима и реакции микропреципитации позволяет произвести комплексную оценку противогрибкового иммунитета в рамках лабораторного мониторинга в современных технологиях лечения микозов.

132 ВЫВОДЫ

1. Повышенная чувствительность к Trichophyton rubrum выявлена и у больных микозом, вызванным Т. rubrum, и у здорового населения. Антиген-специфичные лимфоциты обнаружены у 61,5% больных микозом и у 10% здорового населения, реакция фагоцитов на антиген Т. rubrum - у 53,7% больных и у 18% здоровых, антитела к Т. rubrum выявлены у 48,4% пациентов и у 23,5% здоровых лиц.

2. У больных микозом, вызванным Trichophyton rubrum, в 14,1% случаев обнаруживается дефицит специфического иммунного ответа на антигены возбудителя Т- или В-лимфоцитзависимого типа. У 21,1% пациентов данной группы (2,96% от общего числа больных) микоз имеет рецидивирующее течение. Клинически эти больные отличаются от пациентов, не имеющих противогрибковых антител и антиген-специфичных лимфоцитов, более распространенными формами микотического процесса, более глубокими поражениями ногтевых пластинок, увеличенным количеством патологически измененных ногтей и большей длительностью заболевания.

3. Установлено, что состояние иммунитета к Trichophyton rubrum у больных микозом отражает клинические особенности течения заболевания: с увеличением распространенности и глубины микотического процесса растет степень сенсибилизации организма. При отсутствии специфических реакций на антигены гриба у больных с распространенными формами микотической инфекции стоп и кистей, а также кожи туловища возможны рецидивы заболевания.

4. Показано, что у больных микозом с иммунологической недостаточностью клеточного типа отмечаются более высокие титры противогрибковых антител и степень клеточной сенсибилизации к Trichophyton rubrum, чем у больных с нормальным состоянием иммунитета. Клинически они характеризуются более тяжелыми формами онихомикоза.

5. В норме и при грибковой инфекции, обусловленной Trichophyton rubrum, формируются сложные взаимосвязи между специфическими противогрибковыми и неспецифическими иммунологическими реакциями, которые могут быть описаны факторным анализом. У больных микозом наблюдается ингибиция связеобразования по сравнению со здоровыми лицами: у них данные связи определяются меньшим количеством действующих факторов и более низкими факторными нагрузками иммунологических показателей. Но при грибковой инфекции распределение факторов более конкретно отражает формирование противогрибкового иммунитета, а у здоровых лиц характеризует больше общую резистентность организма.

6. Разработан комплексный метод оценки иммунитета к Trichophyton rubrum. Наиболее информативными иммунологическими тестами in vitro с антигеном Т.rubrum являются реакция торможения адгезии лимфоцитов и реакция непрямой гемагглютинации. Использование всех предложенных тестов позволяет произвести комплексную оценку иммунитета к дерматофиту и предлагается нами в качестве инструмента лабораторного мониторинга в современных лечебно-реабилитационных микологических технологиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопросы здоровья и болезни, нормы и патологии в настоящее время весьма актуальны. Их тесная связь с представлением об иммунологической структуре населения подразумевает определение характера его расслоения на определенные категории при оценке иммунного статуса. Характер взаимодействия организма человека с патогенными агентами определяет состояние здоровья населения, его способность противостоять инфекциям. В отношении антифунгального иммунитета вызывает интерес вопрос: почему, не смотря на достаточно высокую контагиозность Trichophyton rubrum, одного из самых распространенных в мире и нашей стране дерматофита, некоторые люди все-таки не заболевают микозом? Каково состояние противогрибкового иммунитета в популяции людей, как страдающих данным заболеванием, так и здоровых?

Решение данного вопроса важно как для оценки состояния здоровья определенных групп населения, так и для понимания клинического значения некоторых лабораторных тестов по определению повышенной чувствительности к патогенному грибу.

Эти вопросы и определили цель исследования - провести анализ состояния иммунитета к Trichophyton rubrum у практически здоровых жителей города, и лиц, страдающих микозом, обусловленным данным дерматофитом, для определения диагностической и аналитической ценности лабораторных иммунологических тестов по определению антифунгального иммунитета и характеристики «иммунологического здоровья» населения.

Для достижения указанной цели проанализировали результаты иммунологического обследования 150 практически здоровых жителей г.Екатеринбурга - курсантов Екатеринбургского Высшего Военного Артиллерийского Училища и доноров крови ОКБ №1 и ГКБ №20 (66 женщин и 84 мужчины) и больных, находившихся на лечении в микологическом отделении клиники УрНИИ ДВиИ (122 женщины и 148 мужчин).

Расчет необходимой величины выборочной совокупности производился на основании разработанных референсных величин (Зайцев Г.Н., 1973). Группа практически здоровых лиц осматривалась микологом и терапевтом для исключения микозов и соматических заболеваний. Клинический диагноз у больных был установлен на основании общепринятых критериев. Были проведены микроскопия и бактериальные исследования кожных чешуек и фрагментов ногтевых пластинок. Распределение на клинические группы производилось по используемому микологами УрНИИ ДВиИ принципу.

Для анализа иммунного статуса пациентов использовали комплекс стандартных унифицированных тестов, описанных в главе 2. Оценку состояния клеточного противогрибкового иммунитета проводили с помощью реакции торможения адгезии лейкоцитов (РТАЛ) в авторской модификации (патент №2129280) и реакции стимуляции секреции лизоцима (РССЛ) в агаровом геле, оценивающую накопление лизоцима в цельной крови при инкубации в присутствии и в отсутствие стимулятора секреции (антигена Trichophyton rubrum). Наличие специфических противогрибковых антител выявляли при помощи проведения реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), осуществляемой с применением эритроцитарного диагностикума, который готовили при сенсибилизации грибковым антигеном эритроцитов барана, обработанных хлорным хромом, и иммуноферментного анализа (ИФА) (выявление антител класса G). Для обнаружения преципитирующих противогрибковых антител применяли реакцию микропреципитации (РМП), основанную на инструментальном выявлении преципитата, образующегося в жидкой фазе при оптимальных концентрациях антител и антигена, и растворимого в избытке обоих ингредиентов реагирующей системы. Для всех тестов рассчитывались диагностические характеристики, такие как диагностическая чувствительность, диагностическая специфичность, прогностическая значимость положительных и отрицательных результатов, диагностическая эффективность и информативность. Для тестов, разработанных нами, были рассчитаны также и аналитические характеристики: чувствительность и специфичность. Аналитическая чувствительность РТАЛ была определена в группе обучения при сравнении результатов по выявлению сенсибилизации в сравнении с РТМЛ, стандартным «клеточным» тестом. А аналитическая специфичность - при проведении исследований с другим антигеном (Candida albicans).

Математическая обработка данных включала в себя определение достоверности различий сравниваемых выборок с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для выявления степени и формы взаимосвязи параметров использовали парный корреляционный анализ. Для выявления скрытых факторов, объясняющих связи между наблюдаемыми параметрами, проводили многомерный факторный анализ иммунологических показателей методом главных компонент. При интерпретации данных факторного анализа определяющей являлась факторная нагрузка (коэффициент корреляции между соответствующими показателями и факторами). Значимыми для фактора признаками считались те, чьи факторные нагрузки были не менее 0,5.

В результате проведенных исследований установили, что наиболее информативным тестом, характеризующим клеточное звено, является реакция торможения адгезии лимфоцитов (РТАЛ), а тестом, выявляющим специфические антитела - реакция непрямой гемагглютинации (РИГА). Реакция микропреципитации (РМП), несмотря на небольшую чувствительность, обладает достаточно высокой специфичностью и диагностической эффективностью. Включение ее в комплекс тестов по оценке противогрибкового иммунитета оправдывается и условиями проведения: результат может быть получен уже через 2 часа после забора крови у пациента, к тому же она так же, как и РССЛ, четко выявляет особенности иммунитета к грибам у больных с различной клинической картиной заболевания. Иммуноферментный анализ по данным литературы считается одним из самых чувствительных и специфичных методов. По нашим данным, ИФА по всем параметрам занимает вторую позицию, что может быть связано с качеством тест-системы, но никак не умаляет достоинства этого метода.

Более специфичными следует признать РТАЛ и РНГА, хотя остальные применяемые методы также имеют достаточно высокую специфичность. Диагностическая эффективность тестов составляет 70-80%, а их различия ясно выражены в прогностической значимости положительных и отрицательных результатов. По результатам методов, выявляющих антитела, можно с большей достоверностью говорить об отсутствии микотической сенсибилизации у пациентов с отрицательными результатами данных тестов, а о наличии повышенной чувствительности у лиц с положительными результатами - по данным РТАЛ и РССЛ.

Мы полагаем, что предложенный комплекс методов имеет «скромное» значение при верификации диагноза микоза, так как диагностические чувствительность и специфичность ни у одного теста не равны 100% (хотя ДС РТАЛ и РИГА приближается к 90,0%). Но мы и не преследовали цели диагностировать заболевание. Нам было важно определить уровень сенсибилизации к дерматофиту, а данный комплекс позволяет надежно оценить состояние противогрибкового иммунитета, особенно - при характеристике различных клинических форм заболевания. При использовании данных тестов в совокупности их информативность возрастает, они дополняют друг друга, повышая достоинства каждого из них. Тесты, выявляющие клеточную сенсибилизацию, позволяют подтвердить наличие повышенной чувствительности, а тесты, выявляющие антитела, - отсутствие сенсибилизации. Использование нескольких тестов, выявляющих антитела, оправдано по следующей причине: РИГА определяет антитела преимущественно класса IgM и, частично, IgE, готовая иммуноферментная тест-система - IgG, а РМП фиксирует иммунные комплексы, то есть, антитела, вступившие в реакцию антиген-антитело.

Расчет аналитических характеристик разработанных тестов при использовании обучающих выборок показал, что РТАЛ имеет чувствительность, сравнимую с таковой классического метода определения повышенной чувствительности к патогенным грибам -реакции торможения миграции лейкоцитов, и по всем аналитическим качествам превосходит остальные тесты.

Применение РТАЛ в комплексе тестов, оценивающих состояние противогрибкового иммунитета, вполне обосновано проведенным анализом характеристик данного метода, и она может быть рекомендована для оценки сенсибилизации к дерматофиту Т. rubrum. Включение в данный комплекс РССЛ позволяет оценить реакцию фагоцитов на грибковый антиген по интенсивности их дегрануляции и приросту концентрации лизоцима в крови in vitro. Реакция микропреципитации используется в данном комплексе в связи с высокими специфичностью и диагностической эффективностью и при недостатке времени, необходимого для накопления некоторого количества сывороток при выполнения РИГА и ИФА ее можно рекомендовать для выявления антител. Реакция непрямой гемагглютинации и иммуноферментный анализ являются классическими методами выявления противогрибковых антител и признаются в этом качестве многими авторами (Федотов В.П. и др., 1972, Лещенко В.М. , Шеклаков Н.Д., Степанова Ж.В. и др., 1975, Федотов В.П. 1983, Караев З.О. и др., 1987, Игнатьева С.М., Караев 3.0., Чайка Н.А., 1988, Юцковский А.Д., Федотов В.П., 1994). В связи с этим применение данных тестов для обнаружения специфических антител вполне обосновано.

Так как разработанный комплекс иммунологических тестов имеет достаточно высокие диагностические и аналитические характеристики, можно говорить о достоверности полученных результатов обследования здорового населения. С помощью данного комплекса установили, что у здоровых жителей города обнаруживается повышенная чувствительность к Trichophyton rubrum. У 10% обследованных выявлялась сенсибилизация клеточного типа, степень которой оценивалась по изменению адгезивных свойств лимфоцитов. У 18% обследованного населения отмечалось увеличение интенсивности дегрануляции фагоцитов при воздействии антигена, определяемой по приросту концентрации лизоцима (РССЛ). Противогрибковые антитела класса G обнаружены у 19,3% человек, специфические преципитирующие антитела выявлены в 23,5% случаев, а гемагглютинирующие - у 9,3%.

Среди больных микозом процент выявляемой повышенной чувствительности к Trichophyton rubrum намного выше. У 61,5% выявлялась сенсибилизация клеточного типа. Увеличение прироста концентрации лизоцима под воздействием антигена наблюдалось у

53,7%. Противогрибковые IgG обнаружены у 45,9% человек, специфические преципитирующие антитела выявлены в 36,2% случаев, а гемагглютинирующие - у 48,4% больных.

Как было показано выше (глава 4.2), у части больных микозом, вызванным T.rubrum, в 14,1% случаев отмечено отсутствие специфических иммунологических реакций на антиген гриба, то есть, обнаруживается дефицит специфического иммунного ответа на антигены возбудителя Т- или В-лимфоцитзависимого типа. У 21,1% пациентов данной группы (2,96% от общего числа больных) заболевание имеет рецидивирующее течение. Клинически эти больные имеют более распространенные формы микотического процесса, более глубокие поражения ногтевых пластинок, увеличенное количество патологически измененных ногтей и большую длительностью заболевания, чем остальные пациенты этой группы.

Среди здоровой части населения и в группе больных микозом различия выражаются как в частоте выявления сенсибилизации, так и в ее степени: у больных получены более высокие титры антител и более высокая степень торможения адгезии лимфоцитов, что вполне закономерно, так как в организм больных микозом постоянно поступают антигены гриба.

Обнаружено, что в изменение частоты выявления сенсибилизации у населения большой вклад вносит пол обследованных. Процент мужчин с выраженной реакцией лимфоцитов на антиген был выше, чем женщин: в здоровой группе в 5,1 раза, среди больных - в 1,2 раза. Очевидно, мужской организм более активно реагирует на воздействие патогена. Усматривается связь с тем, что мужчины чаще, чем женщины подвержены инфицированию данным дерматофитом в силу тех или иных причин (профессиональные условия, особенности гигиены), возможно, в течение эволюционного развития отношений человек - дерматофит мужской организм таким образом развивал наиболее выгодные механизмы защиты. У мужского населения также выше титр противогрибковых антител, выявляемых при помощи РНГА и РМП, и сильнее реакция фагоцитов на грибковый антиген.

У здорового населения обнаружена зависимость наличия противогрибковых антител от возраста, причем с его увеличением уменьшается количество специфических IgG и увеличивается - IgM. Это может свидетельствовать о том, что в возрасте старше 55 лет приобретает большую значимость аллергизация организма и в сыворотке крови увеличивается количество иммунных комплексов, содержащих IgM.

Одними из первых в неспецифической защите организма от инфекции проявляются фагоцитарные реакции. Известно, что осуществление фагоцитоза лейкоцитами сопровождается увеличением потребления кислорода, интенсификацией гексозомонофосфатного шунта, а также возрастающим образованием перекиси водорода и супероксиданиона в этих клетках (Нагоев Б.С., Шубич М.Г., 1981). Выявить наличие «метаболического взрыва», возникающего в нейтрофилах при фагоцитозе, позволяет показатель НСТ-теста. У больных микозом, обусловленным Т. rubrum, с распространенным микотическим процессом и вовлечением в него кожи туловища происходит угнетение биохимической активности нейтрофилов, что, по всей видимости, играет важную роль в формировании специфического иммунитета и возможности развития осложнений заболевания, в частности, развития экзематозных реакций. Снижение функциональной активности нейтрофилов у больных микозом было отмечено различными авторами (Медведев Ю.А., Терегулова Т.А., 1986, Юцковский А.Д., Федотов В.П., 1994). Также у больных с более распространенными формами микоза были выявлены изменения показателей кислородзависимого фагоцитарного киллинга, опосредуемого миелопероксидазой. Уменьшение содержания данного фермента в фагоцитах тоже говорит о снижении функциональной активности нейтрофилов. Что касается неокислительных микробицидных механизмов, исследуемых с помощью определения уровня катионных белков, то их состояние мало отличается от таковых у здоровых лиц, а с ростом распространенности микотического поражения даже достоверно увеличивается. По-видимому, при развитии микоза наиболее страдают кислородзависимые механизмы уничтожения дерматофитов, а за счет неоксидантных происходит компенсация защитных реакций организма.

Учитывая, что фагоцитарные механизмы защиты характеризуют сопротивление организма микотической инфекции, можно утверждать, что у здорового населения города не наблюдается дезинтеграции антифунгального потенциала крови и снижения противоинфекционной устойчивости. У больных же микозом, обусловленным Т. rubrum, наблюдаются некоторые нарушения фагоцитарных механизмов противоинфекционной защиты как в целом, так и в зависимости от клинических проявлений заболевания. Клиническая форма микоза, глубина и распространенность патологического процесса влияют и на степень сенсибилизации организма.

С ростом распространенности и глубины микотического процесса растет степень торможения адгезии лейкоцитов, усиливается реакция фагоцитов на антиген в виде прироста концентрации лизоцима, увеличивается титр выявляемых противогрибковых антител. При отсутствии специфических реакций на антигены гриба у больных с распространенными формами микотической инфекции стоп, кистей и кожи туловища возможны рецидивы заболевания.

Наличие выраженных клеточных реакций при значительной продолжительности заболевания и поражения кожи не только стоп и кистей, но и туловища, свидетельствует о том, что эти реакции не исчезают при появлении противогрибковых антител, а лишь могут уменьшить свою интенсивность у отдельных больных. Зависимость интенсивности клеточных и гуморальных реакций организма от клинической формы микоза, характера поражений кожи, ногтевых пластинок, длительности заболевания отмечали многие исследователи (Лещенко В.М., Шеклаков Н.Д., Степанова Ж.В. и др., 1975, Федотов В.П., 1983, Рейимкулиев Б.Р., 1985, Медведев Ю.А., Терегулова Т.А, 1986, , Jones Н.Е., 1993, Dahl M.V., 1994). Нами отмечены особенности данной зависимости. Выраженные нарушения иммунологической реактивности в виде угнетения фагоцитарных реакций сопровождают генерализованные формы заболевания. Полученные данные подтверждают, что Т. rubrum способен подавлять клеточную иммунную реактивность организма при сохраненной гуморальной, о чем свидетельствуют нормальные значения иммуноглобулинов.

Некоторые авторы указывают, что состояние дефицита Т-звена сопровождается отрицательными реакциями на грибковый антиген (при использовании кожных проб) (Юцковский А.Д., Федотов В.П., 1994). Мы же показали, что у больных с недостаточностью клеточного иммунитета повышенная чувствительность к грибковому антигену сильнее, чем у остальных пациентов. Для этого были выделены группы пациентов с угнетенным клеточным звеном иммунитета (по параметрам СОЗ+-ЛФ, СР4+-ЛФ, С08+-ЛФ, CD4+-ЛФ/С08+-ЛФ, СР16+-ЛФ) и без отклонений в показателях иммунограммы. Было показано, что при нарушении клеточного звена иммунитета в сторону его угнетения, степень сенсибилизации к антигену дерматофита, обусловившего микоз, выше, нежели у больных с нормальными показателями иммунного статуса.

Нами было отмечено, что площадь пораженной кожи конечностей и туловища, количество ногтевых пластинок, вовлеченных в патологический процесс, а также длительность заболевания, выше в группе без отклонений в показателях иммунограммы. Это может объясняться тем, что при нормально функционирующей иммунной системе проникновение дерматофита в ростковую зону ногтевых пластинок не происходит, и микотический процесс ограничивается поверхностными поражениями. По нашим данным, отсутствие нарушений иммунной системы у больных, имеющих большую длительность заболевания и большую площадь микотического поражения кожи, обусловлено тем, что у данной категории лиц система хозяин-паразит находится в равновесном состоянии, поддерживая хоть и распространенные, но лишь поверхностные поражения. В то время как у больных с иммунологической недостаточностью клеточного типа наблюдаются, наоборот, более тяжелые формы онихомикоза, глубокие поражения ногтевых пластинок III степени с вовлечением в патологический процесс ростковой зоны ногтей.

Более низкие показатели иммунологических реакций in vitro с грибковым антигеном во второй группе могут также объясняться приобретенной иммунологической толерантностью. Недостаточную интенсивность этих реакций можно расценить как состояние развившегося за время болезни иммунологически специфического отсутствия реактивности клеток по отношению к грибковому антигену. Мы считаем это прямым следствием развития отношений в системе хозяин - паразит между человеческим организмом и дерматофитом.

Наличие у здоровой части населения сенсибилизации к Т. rubrum можно расценить как скрытый резервуар возможной реактивности к дерматофиту, чрезвычайно широко распространенному среди городского населения. Частота контактов городских жителей с Т. rubrum достаточно высока, риск таких взаимодействий возрастает при посещении общественных бань, бассейнов, спортивных залов при условии хождения босиком, у лиц мужского пола вероятность контакта с патогенным грибом возрастает при службе в армии или при работе в металлургической, горнорудной и другой промышленности (Будумян Т.М., Щербакова Н.В., Кошкина Л.Г. и др., 1991, Будумян Т.М., Потапов Л.В., Щербакова Н.В., 1994). Мы полагаем, что определенный уровень антифунгального иммунитета, особенно его клеточного звена, качество фагоцитарных реакций, не позволяет дерматофиту у части населения преодолеть защитные функции организма и манифестировать заболевание. Паразиту выгоднее как можно дольше использовать хозяина как эконишу и он адаптируется к его реакциям (Бухарин О. В., 1997). По-видимому, эволюция взаимоотношений шла по пути ослабления повреждающего действия паразита на клетки хозяина (Дьяков Ю.Т., 1984). Данный феномен можно объяснить тем, что у некоторых лиц из этой группы система паразит - хозяин находится в равновесном состоянии, приводящая опять же при визуальном осмотре к отрицательному ответу на вопрос о наличии микоза.

В данном случае, характеризуя состояние иммунной системы обследованных лиц, не страдающих микозом, можно говорить об «иммунологическом здоровье» населения. По всей видимости, определенный уровень антифунгального иммунитета, поддерживаемый в популяции людей, постоянно контактирующих с дерматофитом, позволяет сдерживать распространение инфекции.

Избежать развития заболевания некоторым членам коллектива помогает не только состояние отдельных звеньев иммунной системы, но и порядок значимости факторов, определяющих сложные взаимосвязи и взаимовлияние между показателями противогрибкового иммунитета и общей иммунологической реактивности организма. В норме и при грибковом процессе, вызванном Trichophyton rubrum, формируются сложные связи между противогрибковыми и общими иммунологическими реакциями, которые описываются факторным анализом. Нами показано, что у здоровых лиц эти связи характеризуются 9 факторами: количество иммунокомпетентных клеток; абсолютное содержание лейкоцитов и лимфоцитов; количество В-лимфоцитов; состояние гуморального иммунитета (содержание IgA, IgG, IgE); возрастные особенности секреции лизоцима под воздействием антигена; содержание в сыворотке крови общих и специфических IgM; половые различия фагоцитарной активности нейтрофилов; связь, видимо, опосредованная, выработки лизоцима и иммунорегуляторного индекса (CD4+-J10/CD8+-J10); группа и резус-фактор крови. У больных микозом выделено меньше факторов, определяющих состояние иммунитета к Т. rubrum: абсолютное содержание лейкоцитов, лимфоцитов и Т-лимфоцитов (CD3+-J10); относительное количество иммунокомпетентных клеток; количество В-лимфоцитов и содержание IgM; аллергический компонент (РИГА, IgE); состояние фагоцитарного звена (ФАН, КБ); уровень лизоцима в сыворотке крови и его выделение фагоцитами под воздействием антигена; состояние гуморального иммунитета (содержание IgA, IgG). Анализ выделенных факторов, описывающих взаимодействие иммунологических показателей показывает, что характер связей у здоровых и больных различен, причем, у лиц, страдающих микозом, наблюдается ингибиция связеобразования по сравнению со здоровыми, о чем можно судить по меньшему количеству действующих факторов и меньшим факторным нагрузкам у них одних и тех же показателей. Более значимыми у больных по сравнению со здоровыми являются показатели фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня катионных белков. Эти связи более конкретно отражают формирование противогрибкового иммунитета, а у здоровых лиц иммунологические связи несколько шире и не так специфичны в отношении защиты от микотических поражений, как у больных, а, скорее, характеризуют больше общую резистентность организма.

Таким образом, в результате проведенных исследований было обнаружено, что у лиц, не страдающих микозом, обусловленным Т. rubrum, имеется определенный уровень противогрибкового иммунитета, но характер его проявления отличен от такового у больных. Полагаем, что при широком распространении данного дерматофита среди городского населения выявленный уровень иммунитета к Т. rubrum является важным звеном эволюционного взаимодействия между организмом человека и возбудителем заболевания.

Исходя из рассчитанных диагностических и аналитических характеристик и информативности разработанных и стандартных иммунологических тестов, позволяющих оценивать иммунитет к Т. rubrum, считаем обоснованным применение данного комплекса методов в микологической практике для выявления сенсибилизации к дерматофитам в качестве инструмента лабораторного мониторинга в современных технологиях лечения микозов, а также использование некоторых тестов как скрининговый метод оценки клеточного иммунитета населения.