Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами как селективные сорбенты для удаления изотипов ревматоидного фактора и циркулирующих иммунных комплексов в терапии ревматоидного артрита

'П; од

1 5 ДЕК

Ня яралах/укопясм

АЛЕКСАНДРОВ Андрей Вячеславович

ИММОБИЛИЗИРОВАННЫЕ ГРАНУЛИРОВАННЫЕ АНТИГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ С МАГНИТНЫМИ СВОЙСТВАМИ КАК СЕЛЕКТИВНЫЕ СОРБЕНТЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ИЗОТШЮВ РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА И ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ В ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО

АРТРИТА (клншоедовдкри&етальное исследование)

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации иа соискание учевой степени ггадпддата медрщвясасих иду*

Волгоград 1996

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии и НИИ Клинической и Экспериментальной Ревматологии РАМН.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник

ИЛ.ГОНТАРЬ

Научный консультант Академик РАМН

А.Б.ЗБОРОВСКИЙ

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук

Е.В.Цыбулкна Б.В.Заводовский

Ведущее учреждение: Ярославская государственная медицинская академия.

Защита состоится"_"_1996 г. в __часов на

заседании Специализированного Совета Д 084.54.01 Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066» г.Волгоград, пл.Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан *_" ~ _1996 г.

Ученый секретарь Специализированного

Совета кандидат медицинских наук, доцент Ю.К.Филимонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Медико-социальные проблемы ревнаипеасих заболеваний актуальны для всего цивилизованного мира, таге как их значимость определяется не только широкой распространённостью, но и большими трудовыми потерями (Фоломсева О.М. и соавт., 1994, Smcdstad КМ. ег а1., 1995). Болезни косшо-мышечной системы и соединительной ткани обусловливают высогдай процент развития шпзшшдносш и вызывают большие экономические потерн для общества (Чичасова Н.В., 1990, Тснтелъбауи М.З., 1991).

Среда воспалительных заболезанш! суставов ревматоидный артрит (РА) занимает первое место по распространённости. Это тяжёлое заболевание, которое имеет тенденцгао к постоянному прогрсссирова-нгао, приводит к сшшенгао качества >:<изнн, к стойкой утрате трудоспособности, причём наблюдается значительный ежегодный прирост новых случаев (Насонова В.А. и соавт., 1994). Иммунокомплексный васкулит, лежащий в основе развития висцеральных поражении при РА, в большинстве случаев является причшюй летальных неходов при данной патологам (Иванова М.М. я соазг., 1994).

Очевидно, что ревматоидный артрит, благодаря косшо-суетав-ныы детермпнащмн шевалвдширующего характера, пырагшшым висцеральным проявлениям, стойкой инвалвдгшции, является болезнью глубоко социального характера (Иванова М.М. и соавт., 1994). Изучение проблемы РА, в частности не только своевременной диагностики, но и поиска новых методов эффективного лечения, важно не только с точки зрения практической иеднцнны, но и имеет огромное социально-зкокоттеское значение.

Перспективным направлением в лечении «шмунокомплексных заболеваний является удаление антител и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) недосрсдственио из кровеносного русла с помощью экстракорпоральных методов (пяазмаферез, карбогсмосорб-ция). Причём наметилась тенденция к более раннему использованию этих методов, до развитая необратимых изменений, когда ни фармакологические воздействия, ни средства немедикаментозного лечения уже не могут оказать влияют на течение заболевания. Однако наряду с положительными моментами их клинического приыененна (пм.чуно-коррекция, усиление влияния медикаментозной терапии, бысгрос снижение активности болезни) (Гембнцхий Е.В., 1987), плазм аферез и

-'I1

гемосорбция имеют рад существенных недостатков, связанных как недостаточной селективностью и эффективностью удаления патоген ных веществ (Малаховский Ю.Е. и соавт., 1984, Исаева JI.A. и соавт 1989), так и с технической стороной проведения процедуры. Так, reue сорбенты на основе активированных углей обладают очень высоко) травматичностью для форменных элементов крови (Исаева J1.A 1989). При проведении олазмафереза вместе с патогенными антитела ми удаляются нормальные иммуноглобулины, альбумины, гормоны лекарственные препараты н т.д. Проводимая же инфузионная терапи не позволяет обеспечить адекватного плазмозамещения (Миловано Ю.С. и соавт., 1994). Наибольшую тревогу в настоящее время вызыва ет опасность трансмиссии возбудителей вирусных инфекций (гепатит: СПИД4, цитомегаловирусной инфекции и др.) при переливании пла; мы крови, так как трансфузия плазмы подавляет иммунные защитны механизмы реципиента (Шарыгин СЛ., 1995). Вышеуказанные недс статкн часто делают невозможным применение этих методов у бол» ных с гнпопротеннемиеан цитопенисн, являющимися типичными юга ническими проявлениями аутоиммунной патологии.

В последнее время распространённым средством решения ра: нообразных клинических задач, возникающих при лечении больных аутоиммунными заболеваниями, является иммуносорбция (ИС), пс зволяющая с высокой селективностью очищать биологические жвд кости от иммуноглобулинов различной специфичности. Метод окг зался высокоэффективным и дал возможность добиться хорошего кли кического эффекта в лечении нефрита при СКВ (Termал D.S., 1979' реакции отторжения почечного трансплантата (D.J.Cameroon., 1983' инсулинорезисгаггаости при сахарной диабете (Charlton.В.К., 1984] агопической формы бронхиальной астмы (Чучалин А.Г. и соавт 1984), внецернтов при ревматоидном артрите (Niwa Т. и соавт., 1987 фи миастении гравис (Berning Т. и соавт., 1988) и др. Дальнейшем прогрессу в клиническом применении ИС препятствуют высокая стс имость получения и применения сорбентов, невозможность их полно регенерации и повторного использования.

Создание новых селективных магносорбентоэ позволяет значи тельно расширить показания к проведению гемосорбционных проц< дур, повысить их эффективность, специфичность, уменьшить травыг точность за счет оптимального подбора иатериалов и воздействия фг зических факторов. Возможность регенерации и повторного испол>

эваяия магносорбентов также может снизить себестоимость проведена процедуры иммуносорбцин.

Таким образок, задачу создания селективных гемосорбентов для ечения РА методом экстрахорпоральноЙ иммуносорбцин можно стать актуальной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования является разработка метода даления циркулирующих иммунных комплексов и кзотипов ревма-х>идного фактора, имеющих патогенетическое значение в развитии истемных проявлений при РА, с помощью иммобилизированных ранулированных магносорбентов в экспериментах in vitro и in vivo.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие сдачи:

I. Создать гемосовместимые высокоспецифичные антигенные им-луносорбенты для удаления ревматоидных факторов. I. Исследовать зависимость содержания изотипов РФ у больных РА от степени активности, характера течения, длительности заболевает, наличия внесуставных проявлении.

Í. Оценить травматичность магносорбентов на форменные элемен-гы крови и эффективность сорбции на плазме н цельной крови боль-кых PA in vitro в зависимости от активности, течения н формы РА.

4. Создан» модель полиартрита на лабораторных животных, сопровождающегося выработкой антител к IgG человека.

5. Оценить эффективность разработанных в настоящем исследовании иммуносорбенто» на гипериммунных животных и в экспериментах in vivo.

6. Создать математическую модель процедуры иммуиосорбшш по удалению изотопов РФ из крови больных PÁ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые для удала«« кзотипов РФ и ЦИК при РА применены антигенные иммуносорбенты с повышенной сорбционной емкостью на основе гидрогелей с магнитным носителем; разработана математическая модель проведения иммуносорбцин в оптимальном режнмЬ в зависимости от клшшко-лабораторных показателей РА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. I. Разработаны новые иммуносорбенты, позволяющие эффективно удалять иэотнпы РФ и ЦИК из крови борных РА и не обладающие деструктивным влиянием на форменные элементы крови.

2, Определение изотопов РФ с помощью ИГАП в сыворотке крови больных ревматоидным артритом может быть использовано как вы-сокоспецифнчиый и чувствительный метод для диагностики РА .

3, Разработана математическая модель, позволяющая подобрать оптимальный режим нммуносорбцни в эксперимейтах in vivo и in vitro,

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСИТСЯ ПОЛОЖЕНИЕ о возможности селективного удаления юотнпов РФ и ЦИК га крови больных РА с помощью иммобидизированных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами на основе IgG дач оптимизации терапии РА.

ПУБЛИКАЦИЙ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации докладывались на научных конференциях молодых ученых Волгоградской медицинской академии (1993-1996гт.), на Юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.И.Нестсрова (Москва, 1995), на III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996), на XXVI Скандинавском Конгрессе ревматологов (Рейкьявик, 1996), на IX Европейском Симпозиуме (Мадрид, 1996).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. .

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 474 источника, в том числе 241 на русском и 233 на иностранных языках.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Под нашим наблюдением находилось 140 больных с достоверным диагнозом РА, среди которых было 117 женщин и 23 мужчины в возрасте от 19 до 67 лег, а также контрольная группа из 30 практически здороьых людей. Средний возраст больных РА составил 52,34 ± 1,38 легг, длительность заболевания - 6,31 ± 0,47 года. Распределение больных РА по полу и возрасту представлено в таблице 1.

По степени активности РА больные распределились следующим образом: минимальную степень активности (I) имели 27 человек (19,3%), среднюю 01) - 90 (64,3%), максимальную Щ1) - 23 (16,4%).

s

Таблица!.

Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст Мужчины Женщины Всего %

до 20 2 3 5 3,57

20-29 5 5 10 7,14

30-39 3 24 27 , 19,29

40-49 4 31 35 25

50-59 7 43 50 35,71

60-69 2 11 13 9,29

Всего 23 117 140 100

Медленнопрогрессирующее течение диагностировано у 89 больных (63,6%), быстропрогрессирующее у 51 (36,4%). В первой группе мужчины составили 18% , женщины - 82%, во второй - 13,7% и 86,3% соответственно.

При определении степени поражения суставов рентгенологически, с выделением стадий по O.Steinbrocker, у 41 больного (29,3%) выявлена 1 стадия заболевания, у 51 (36,5%) - II, у 38 (27,1%) - III, у 10 (7,1%)-IV стадия.

Нарушение функции суставов обнаружено у 138 больных РА. У 37 пациентов отмечалась функциональная недостаточность суставов (ФНС) I степени, у 73 - ФНСII и у 28 - ФНС Ш.

При определении ревматоидного фактора (РФ) в периферической крови с помощью реакции латекс-агглютинации серопозитивный РА выявлен у 92 больных (65,7%), серонегативный - у 48 (34,3%).

В группе больных, находившихся под нашим наблюдением, суставная форма РА верифицирована у 103 (73,6%) пациентов, сустав но-висцеральная - у 37 (26,4%). Распределение больных РА по форме заболевания в зависимости от пола представлено на рисунке 1.

У большинства обследованных больных (87,1%) РА протекал по типу полиартрита, остальные (12,9%) имели моно-олигоаргрит.

В группе обследованных больных было 9 человек (6,4%), имеющих I группу инвалидности по данному заболеванию, 26 (18,6%) - U группу, 15 человек (10,7%) - III. Инвалиды составили 35,7% всех больных, причем среди них преобладали лица наиболее социально-активного возраста.

Суставная форма Суставно-аисч- форма

. СЗЖенщины В Мужчины

Рисунок 1. Распределение больных РА по форме заболевания в зависимости от пола.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Изотипы РФ определятись непрямым твердофазным иммунофер-ментным методом с использованием конъюгатов меченных перокси-дазой антител против иммуноглобулинов A, G, М человека производ-_ ства фирмы "Sigma" (США).

Определение антннуклеарного фактора проводилось методом непрямой иммунофлюоресценшш с использованием в качестве субстрата криостатных срезов печени крысы по Кунсу в модификации Давыдова А.А. (1983), иммуноглобулинов классов А, М, G - методом радиальной, иммунодиффузии й геле по Манчини (Фримель Г., 1977), ревматоидного фактора - методом латекс-агглютинации (Станкайтене и соавт., 1977). Для определения иммунных комплексов (ИК) с различной молекулярной массой применяли следующие концентрации поли-этиленгликоля (ПЭГ) - 2,5% , 7% , 3,5%, которые выделяли крупные, низко молекулярные и "промежуточные" комплексы соответственно (Меньшиков В.В., 1987).

Приготовление иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами (ИГАП) на основе IgG осуществляли методом эмульсионной полимеризации в потоке газообразного азота (Гонтарь И.П. и соавт., 1990)..

Регенерацию ИГАП проводили 0,1 М глицин-HCl буфером с рН=2,5, после чего гранулы отмывали забуференным физиологическим раствором (ЗФР) до нейтральных значений рН.

Стерилизацию ИГАП проводили 70% этиловым спиртом в течение 2 часов. Впоследствии гранулы промывали стерильным физиологическим раствором до исчезновения следов этанола, в отмывной жидкости, наличие которого определяли методом образования йодоформа (Швайкова М.Д., 1959).

В контроле использовался углеродный гемосорбент ГСУ производства МГО "ТЕХНОКРИМ".

Для проведения процедуры иммуносорбции в магнитном поле использовали оригинальное устройство, создающее осевой и поперечный градиент магнитного поля напряженностью 4000-5000 Э.

В качестве экспериментальных животных использовались кролики породы Шиншилла весом 3000 ± 300 г, предварительно иммунизированные раствором IgG человека с полным адъювантом Френнда (ПАФ) в дозе 1мг/кг. В качестве контроля использовалась группа из 6 интактных кроликов.

ИС в экспериментах in vivo на кроликах проводили следующим образом. В стерильных условиях под нембуталовым наркозом проводилось выделение бедренной артерии на правой конечности лабораторного животного и бедренной вены на левой. Сосуды кашолнро-вали с помощью инъекционных игл и посредством полистероловых трубок (d=0,5 см) соединяли с перистальтическим насосом "M1CRO-PERPEX" fLKB", Швеция). Животному вводили 2500 ЕД гепарина внутривенно. Затем в течении часа с помощью насоса (скоростью 125 мл/час) по направлению из артерии в вену кровь пропускали через колонку, находящуюся внутри устройства для проведения ИС в магнитном поле и содержащую 5 мл ИГАП. По завершении сорбции извлекали кашолн, останавливали кровотечение, накладывали швы на сосуды, фасции, кожу, обрабатывали операционную рану антисептиками и накладывали стерильную повязку. В послеоперационном периоде вводили оитибиотикй (бензилпешщнллнн 500 тыс. ЕД /суг. и течение 5 дней). По завершении процедуры ИС отмывали ¡ранулы от крови 0,9% раствором NaCl и проводили элюцию ангитсл. В сорб-цнонной колонке после отмывки визуально оцешшали наличие троы-бов, а для определения утечки ИГАП за пределы колонки проводили взвешивание гранул до и после ИС на аналитических весах "SARTÜ-

*

RIUS" (Германия). Подсчёт форменных элементов осуществляли на счётчике клеток "Picoscale-PS-4" (Венгрия).

Обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета "STATGRAPHICS 3,0й, а также по оригинальным программам, разработанным в Филиале Института Ревматологии РАМН..

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

У здоровых лиц средняя величина оптической плотности для IgG-РФ составила 0,0366 ± 0,004, для IgM-РФ - 0,0382 ± 0,004 и для IgA-РФ - 0,0184 ± 0,003. Достоверных отличий в зависимости содержания изотопов РФ от пола и возраста не выявлено (р>0,1).

При исследовагаш изотипов РФ у больных РА, поступавших для лечения, значительно чаще, чем у доноров, выявляли повышенное содержание IgG-, IgM- и IgA-РФ, причём их величина достоверно зависела от активности патологического процесса (р<0,01), характера течения заболевания (р<0,02), рентгенологической стадии (р<0,05) и наличия висцеральных поражений (р<0,001) (см. таблицу 2). ,

Была выявлена корреляция различной силы между изотипами РФ с одной стороны и отдельными лабораторными показателями с другой: с ЦИК (г=0,53 для IgG-РФ, г=0,45 для IgM-РФ, г=0,52 для IgA-РФ; р<0,05), АНФ (rG=0,44, гМ=0,42, rA=0,3lJ; р<0,05), скоростью • оседания эритроцитов (Ю=0,64, гМ=0,47, гА=0,51; р<0,05), уровнем лейкоцитоза крови (rG=0,54, гМ-0,39, гА=0,36; р<0,05), содержанием сиаловых кислот (rG=0,4, тМ=0,39, ГА=0,41; р<0,05). Отдельные изотипы РФ хорошо коррелируют между собой: для IgM- и IgG-РФ коэффициент корреляции составил 0,94, для IgM- и IgA-РФ - 0,77, для IgG- и IgA-РФ - 0,82; р<0,05). •

Из таблицы 2 видно, что содержание всех изо типов РФ возрастает при увеличении степени активности патологического процесса. Так содержание IgG-, IgM- я IgA-РФ значительно выше при средней, чем при минимальной активности (tG=3,9, tA=3,46, р<0,01; tM=l,99, p<0,05). Разница между средней оптической плотностью, характеризующей содержание изотипов РФ при I и III, при II и III степени активности РА, а также при I, II, III степенями и нормой то£е была статистически достоверна (р<0,05).

При быстропрогрессирукнаем течении РА содержание всех изотопов РФ достоверно превышало содержание соответствующих изоти-лов у больных с медленнопрогрессирующим течением заболевания (tG=1,987, tM=2,45, tA= 1,988, р<0,05).

Таблица!

Содержание изотопов РФ в зависимости от активности РА характера течения заболевания, рентгенологической стадии и наличия системных поражений.

Клинические показатели Число бол-х Изотопы РФ

IeG-РФ IRM-РФ IrA-РФ

Активность:

I. 27 0,07610,004 0,08 ±0,01 0,036±0,006

II 90 0.13410,008 0,118±0,01 0,05810,003

III 23 0,212-1-0,018 0,244Ю,02 0,114±0,014

Стадия:

I 41 0,08210,007 0,084±0,007 0,064Ю,003

II 51 0,121±0,01 0,134±0,009 0,06810,004

III 38 0.128±0.01 0.156Ю.012 0.11210,011

IV 10 0,164±0,014 0,18810,015 0,13110,009

Течение:

Быстро проги. 89 0,175±0.014 0.186±0.016 0.099Ю.01

Медленнопр. 51 0,134±0,012 0.128*0.014 0.072Ю.004

Длительность:

до 1 года 31. 0,076±0,012 0,08310,01 0,04210,008

1 -5 лет 44 0,122±0,014 0,12210,014 0,05710,01

5-10 лет 26 0,13710,014 0,156Ю,014 0,06310,01

более 10 лет 39 0.149Ю.013 0,16210,016 0,06510,012

Форма:

С висцеритами 37 0.232Ю.019 0.219Ю.016 0, Ю2Ю.013

Без висцеритов 103 0.14б±0,01 0,169±0,014 0,05510,003

Увеличение рентгенологической стадии РА сопровождается нарастанием уровней из слипов РФ. Сравнивая величины средней оптической плотности и 1£М-РФ отмечается относительное плавное их увеличение с нарастанием рентгенологической стадии поражения суставов (р<0,01). Что касается 1§А-РФ, то I сыворотке крови у больных с I - II стадией РА его уровень был достоверно выше, чем у доно-

. ГО

ров (р<0,01), но значительно ниже, чем у больных с III и, тем более с IV стадией (р<0,001). В целом именно уровень 1&А-РФ наиболее точно отображал рентгенологическую стадию поражения суставов у больных РА.

Что касается определения спектра иэотипов РФ в зависимости от продолжительности заболевания, то были получены следующие результат. У больных РА с длительностью заболевания 5-10 лет ДО-РФ определялись достоверно чаще, чем у больных, страдающих РА менее 1 года (1=3,32, р<0,01), и недостоверно, чем у больных, болеющих 1-5 лет и более 10 лег (р>0,05). Частота выявления ДО-РФ у больных с длительностью заболевания меньше год а была достоверно ниже, чем у больных с заболеванием 1-5 дет 0=2,36, р<0,05). Разница в уровнях ДО-РФ у больных РА 5-10 лети более 10 лет бьиш незначительной.

Уровень 1ДО-РФ тавдс был более высоким у больных РА с длительностью заболевания от 1 до 5 лет, чем у больных с продолжительностью РА до 1 года (1=2,08, р<0,05) и несколько ниже, чем у больны? с заболеванием свыше 5 таг, но в последнем случае разница была статистически недостоверной ,61, р>0,1). Было выявлено достоверно« различие сод ержания 1&М-РФ у больных с дштяъностью заболевание до 1 года и 5 • 10 лег (I- 4,34, р<0,01).

: При сравнении уровней ОД-РФ у больных РА с разными сроками заболевания не было обнаружено достоверных различий (р>0,1) хотя намечалась тенденция к возрастанию при переходе из группь больных до I года в груш», болеющих РА 1 - 5 лет.

В группе с недавним началом заболевания в сыворотке кров* выявили преобладание 1§М-РФ над ДО-РФ (р>0,1) и над 1§А-РС (р<0,01), а также ДО-РФ над 1вА-РФ (р<0,05). С увеличением продол шпелыюсга хболашша шазшенные различия в частоте встреча» поста изотопов РФ врггерлгзагэт вгаш,эпщ>къзг изменения (см. таб лицу 2).

Содгрзетше шетшез РФ у больных с наличием системных про ешшшй РА убедятеяъЕО пркапщгг содсргизне тех ж гаотилоз ; больных без шх 1А«5,©9, р0,01; 1М=1,98, р<0,05). Спекц

изотопов РФ у бшааш с шецгзгзшш к£рсатср:аугтсз прсобла дашхш пзд 1#!-РФ, ДОРФ щд 1§ГЛ-РФ над причём в дзуг носсеизыз скот«го1ггскя ¿асгощшъ (р<0,01). У б&аныд РА с 1^6зэдзп2га сусхашив дораЕсешы

?Ф доминирует не только над 1^А-РФ (р<0,01), но и над 1^-РФ ЗР>0,1). V

Таким образом, из вышеизложенного следует, что, чем выше выраженность косгао-суставной деструкции, активность и тяжесть течения РА, тем больше показатели абсолютного содержание трёх важнейших изотипов РФ я сыворотке крови больных РА. При наличии знесуставных поражений у больных РА обнаруживается значительное повышение изотопов РФ с преобладанием 1{»0-РФ. Результаты исследования говорят о большой роли РФ и ЦИК в патогенезе РА, в связи с чем разработку новых способов экстракорпоральной очистки крови от данных антител можно считать актуальной.

Для сорбции РФ и ЦИК, как нэ плазмы, так и из цельной крови больных РА и лабораторных животных мы использовали ИГАП на основе полиакриламидного геля с фиксированным методом эмульсионной полимеризации. ИГАП имели сферическую форму, размер 10-100 мкы и содержали частицы окиси железа в качестве магнитного ядра.

При проведении сорбции в полистероловых планшетах для удаления 1§М- и 1&А-РФ из сыворотки крови больных РА отмечали статистически достоверное снижение абсолютных величин, характеризующих содержание изотипов РФ (оптическая плотность) (10=10,7, 1М=9,6, 1А=9,8, р<0,0|) и активированного угля (Ю=2,13, (М=2,07, 1А=2, Об, р<0,05) (см. таблицу 3). „

Таблица 3.

Эффективность удаления изотипов РФ при помощи ИГАП и активи-

рованиого угля марки ГСУ.

Активированный уголь ГСУ ИГАП(п=30)

Изотопы (п=30)

РФ До сорб- После Р До сорб- После р

ции сорбции ции сорбции

0,22 0.17 0,22 0,0275

IgG-РФ о± ■ i '" <0,05 " ± ± <0,0,1

0,018 0,015 0,018 0.0006

0,24 0,187 0,24 0,04

IgM-РФ ± ± <0,05 ± ± - <0,01

0,02 0,016 0,02 0,006

0,13 0,108 .0,13 0.0325

IgA-РФ ± ± <0,05 ± ± <0,01

0,008 0,007 0,008 0,006

га

Было отмечено, что степень снижения концентрации изотилов РФ при использовании в качестве сорбента ИГАП, и активированного угля марки ГСУ, зависела от исходного их содержания (р<0,05) и от соотношения объема сорбента (р<0,05).

При наличии исходных данных об уровнях РФ в сыворотке больных РА и предполагаемого объёма используемого сорбента можно предсказать вероятную концентрацию РФ после проведения нммуно-сорбции по формуле, полученной с помощью методов регрессионного анализа.

У-к1 + к2»Х + кз*У,

где: У - конечная концентрация антител, X - начальная концентрация антител, V • объем сорбента, к|-к$ - коэффициенты, определенные методами многофахторного регрессионного анализа (см. таблицу 4).

Таблица 4.

Величины коэффициентов модели экстракорпоральной иммуносерб-

ции для ИГАП.

Изотопы РФ Коэффициенты Величина Стандартная ошибка

1БА-РФ к, -0,03022928 0,01064299

к, 0,75298255 0,08053330

к, -0.00001476 0,00000502

ДО-РФ к, -0,07943997 0,01735985

к, 0,92168455 0,08668830 '

к, •0,00002032 0,00000515

1вМ-РФ к, -0,08743939 0,01508678

к, 0,97428419 0,07313933

ц •0,00001855 0,00000445

Математическая ыодеяь процедуры экстракорпоральной шшу-носорбции с использованием ИГАП для удаления основных изотопов РФ графически изображена на рисунках 2,3,4.

Зная.уровень изотипоз РФ, типичный для различных клинико-иммунологичесюк проявлений РА, и используя полученные формулы, можно прогнозировать количество сорбента, необходимое для удаления РФ у .больного с объёмом циркулирующей плазмы 3000 «л.

Так, например, для снижения уровней IgG-, IgM- и lgA-РФ при III степени активности РА до уровня здоровых лиц требуется 650 мл ИГАП (для сравнения активированного угля марки ГСУ понадобится приблизительно 3500 мл), при II степени активности до уровня здоро-

I

Рисунок 2. Трёхмерное изображение математической модели процедуры иммуносорбцин IgA-РФ с использованием ИГАП.

Рисунок 3. Трёхмерное шобрагенме математической модели процедуры нмыуносорбции IgG-РФ с использованием ИГАП.

.с

Рисунок 4. Трёхмерное изображение математической модели процедуры иммуносорбцяи IgM-РФ с использованием ИГАЛ.

По оси X отмечена исходная концентрация соответствующих - нзотипов РФ, по оси Y - объём сорбента (смЗ), по оси Z - концентра* ция изотопов РФ после проведения сорбции.

Для снижения уровней нзотипов РФ при быстро-прогрессирующем течении РА до значений, типичных для здоровых лиц, требуется 450 мл ИГАП. Для снижения концентрации из отелов РФ у больных РА с суставно-висцерапьной формой заболевания до уровня здоровых лиц необходимо будет использовать в процедуре иммуносорбции 700 ил ИГАП, л чтобы полностью удалить IgG-РФ при наличии тяжёлой висцеральной патологии понадобится 900 мл ИГАПиливб500млугдя ГСУ.

При проведении процедуры гемосорбции на ИГАП и углях марки ГСУ с целью удаления РФ и ЦИК нами были подучены результаты, приведенные в таблице 5.

Из таблицы видно, чтогемосорбция приводила к снижению концентрации РФ в крови больных РА, а использование ИГАП многократно увеличивало интенсивность падения уровня РФ.

Таблица 5.

Эффективность удаления РФ и ЦИК с помощью ИГАП н углей марки ГСУ из цельной крова больных РА при колоночной гемоссрбции.

Изучаемый параметр Активир.уголь ПСУ ИГАП

До сорбции После сорбции Р До сорбции После сорбции Р

РФ 0,886 ■ ± 0,107 0,606 ±. 0.085 <0,05 0,886 ± - 0,107 0,095 ± 0.012 <0,01

ЦИК:

1 низкомолек. 18.5*1.9 13,7±1,4 >0,05 18.8±1,9 5,9±0,8 <0.01

"промежут." 14Д±1,6 9,5±1,1 <0,05 14,2*1,6 3,8±0,7 <0,01

крупные 5,310,7 3,4±0,5 <0,05 5,2±0,8 2,3±0,4 <0,01

Анализ частоты выселения ЦИК после гемосорбцки свидетельствует о достоверном сшшешга этих показателей, как при использовании ИГАП, так и углей марки ГСУ. Следует отмстить, что активированные угли марки ГСУ активно удаляли крупные и "промежуточные" ИК (р<0,05) и недостоверно снижали содержание низкомолекулярных И К- Использование 0 качестве иммуноссрбента ИГАП позволило добиться достоверного сжошпы всего спектра ЦИК (р<0,01), причём наиболее активно эдишширозалш» саше патогенные "промежуточные" ИК.

При исследования втшшя псполъзуеных гемосорбентоз на другие иммунологические показатели в процессе проведения иммуно-сорбции были получены результаты, прсдстаалеиные в таблице 6.

Из таблицы видно, <ж> кссолъзоэание с качестве гемосорбента {ютппфогагшого угля азрян ГСУ вызывало выраженное снижение содержания форменных зпемеятоз ярсзи, изменение иммуноглобулино-рого состава, уменывешз иагтщршт общего белка, а также гемолиз, что подтзергущстся дапяташшм псэышсннем уровня аспарагн-новой ашшотраисфсразы. Пря проведении процедуры иммуносорб-^сп! с использованием ИГАП пе было отмечаю достоверного снижения а гфош! лейкоцитоз, эритроцитов, троибоцитсз, концентрации общего белка. Ошсгсга тящагцня к нормализации уровня нормальных гшмукогдобуяшюз классов в, А, М (см тяблнцу 6).

Таблица 6.

Свод ные данные о воздействии ИГАП и угля марки ГСУ на лабораторные параметры крови.

Изучаемый параметр Уголь ма р-киГСУ ИГАП

До сорбции После сорбции До сорбции После сорбции

Общий белокх/л 63,111,2 5К8Ю.9* 63,111,2 61.4±1.1**

Ш 16.84И,53 8,8±1,2* 16,7211.19 15.2Ю.1*

Ш 2,38±0,42 0,87±0,2* 2^9±0,54 1.26Ю.18**

1йА 3,46±0,54 1.9Ю.2* 3,52±0,42 2,410,26«

Эритроциты,»1011 3.78Ю.21 3,1±®,18* 3,9510,19 3.87Ю.2**

Лейхоциты,*109 7,6*0,80 4,8±0,36* 7.58Ю.77 6.69Ю.73**

Тромбоциты,1109 218,9±22,6 151,7117,1* 248.6^10.6 239.719,9**

Аспарагиновая трансаминаза 0,12110,04 0,7910,1* 0,12110,04 0,14210,04**

Примечание: * - р < 0,05; ** - р > 0,05.

Таким образом, использование ИГАП в качестве селективного сорбента для удаления РФ и ЦИК позволяет не только избежать деструкции форменных элементов крови, сохранить нормальные иммуноглобулины и концентрацию общего белка, но и увеличить специфичность и эффективность процедуры сорбции в 4-8 раз по (равнению с традиционно используемыми активированными углями марки ГСУ,

При сравнении сорбционной эффективности иммобилизирован-ных гранулированных антигенных препаратов с другими известными сорбентами, имеющими наиболее близкий принцип действия, мы использовали данные источников литературы. В качестве альтернативного имнуносорбснта для удаления РФ был рассмотрен сорбент на основе сефарозы СЬ-4В с иммобилизироаанньш на ней методом кова-лентного «зазывания нативным человека. При сходных условиях проведения процедуры иммуносорбции, количества используемого сорбента и исходного уровня РФ в крови больных РА эффективность ИГАП почти в 2,5 раза превышает, эффективность иммуносорбента на основе сефарозы СЬ-4В. Если же принять во внимание недостатки, свойственные сефарозному сорбенту (крайне высокая стоимость, использование высокотоксичных соединений для активации носителя,

недостаточная плотность антигенных детерминант на поверхности иммуносорбента и др.), то предпочтение в применении ИГАП для селективной сорбции РФ становится очевидным..

Перед постановкой экспериментов in vivo были проведены стендовые эксперименты, направленные на выяснение необходимой био- и гемосовместимости ИГАП и живого организма (обеспечение стерильности ИГАП, исследование влияния магнитного поля на реологические свойства предлагаемых иымуносорбентов и изучение воздействия ИГАП на форменные элементы крови^

При исследовании эффективности стерилизации иммуносорбци-онной колонки с ИГАП этиловым спиртом (70°) были получены следующие результаты. После проведения стерилизации через колонку перфузировали 0,9% раствор NaCI. Количество колоний микроорганизмов, вьфосших на мясо-пептонном агаре в исходном физиологическом растворе (отрицательный контроль), было равно 0,22 ± 0,06, после перфузии раствора NaCI через колонку с ИГАП данный показатель был зафиксирован на уровне 0,29 ± 0,09 (р>0,05). Наличие роста микроорганизмов на мясо-пептонном бульоне наблюдалось в 10% опытных образцов (3 случал, из 30 опытов) и в 6,7% контрольных посевов (2 случая из 30 контрольных опытов) (р>0,1).

Исследование изменения сорбционной ёмкости ИГАП после стерилизации этанолом подтвердило эффективность предложенного метода стерилизации, так как не было отмечено достоверного снижения иммунохимической активности сорбента (до стерилизации сорбци-онная ёмкость составила 4,1 ± 0,5, после - 3,98 ± 0,4; р>0,05).

При проведении стендовых экспериментов по удалению РФ и ЦИК Аз цельной крови больных РА была отмечена сильная сжимаемость гранул сорбента и, как следствие этого, высокое гидродинамическое сопротивление. Возникающее замедление кровотока в колонке с ИГАП способствовало активной адгезии частиц сорбента друг с другой. Для нивелирования вышеуказанных недостатков была применена экспериментальная установка, создающая осевой и поперечный градиент магнитною поля напряженностью 4000-5000 Э. Это позволяло удерживать гранулы во взвещенном состоянии, одновременно перемещая их в различных направлениях (поперечном, продольном) в пределах сорбционной колонки, препятствовало адгезии частиц сорбента и способствовало большему контакту ИГАП с кровью. При выборе параметров МП, применяемого в установке, мы ориентировались на

данные литературных источников, отмечающих, что магнитное поле напряжённостью 4000 - 5000 Э ие вызывает патологических изменений в органах и тканях человека. Рядом авторов даже отмечены некоторые физиологические эффекты воздействия магнитного поля, такие как уменьшение времени рекальцификации плазмы и аггрегадиошюй активности клеток крови (зрытрощггоа и тромбоцитов), снижение травматизации тромбоцитов, повышение фагоцитарной активности макрофагов, усиление эритропоэза, которые могут быть особенно полезными при лечении больных РА с анемией, ДВС-синдромом и др. Лужников ЕА. и со авт. подтвердили влияние магнитных полей на эквидистантность (пространственное разобщение) клеток крови, связанного с изменением заряда их поверхности и обнаружили существенное преимущество неод нородного МП перед однородным (114).

При исследовании сжимаемости гранул в ходе сорбции без' ис-пользовання магнитного поля начальный их объём составил 5,2 ±0,16 мл, конечный объем составил 3,7 ± 0,06 мл (р<0,05). При проведении сорбции в магнитном поле были зарегистрированы следующие результаты: начальный объем сорбента составил 5,2 ± 0,16 мл, конечный -5,13 ±0,04 мл (р>0,05).

Сорбционная ёмкость ИГАП, находящихся в магнитном поле, увеличилась почто на 20% (4,1 ± 0,5 иг/мл - без применения магнитного поля, в магнитном поле данный показатель был равен 4,98 ± 0,57 мг/мл ; р<0,05). Увеличение удельной- ёмкости ИГАП позволяет использовать колонки малых объёмов, что даёт возможность значительно уменьшить экстракорпоральный объём, ток как скопление крови в колонке и её дополнительных магистралях угрожает потенциальной опасностью в смысле влияния на гемодинамику.

Использование магнитного поля позволило существенно снизить потери ИГАП, возникающие при утечке гранул за пределы экстракорпорального контура (без применения магнитного поля потеря сорбента составила 254 ± 23 мг; при использовании устройства, создающего магнитное поле вокруг колонки, - 0,63 ± 0,19 мг вещества; р<0,05).

При проведении иммуносорбции без использования магнитного поля в 40% экспериментов выявляли образование тромбов в колонке, которые создавали существенное препятствие для тока крови. Применение установки с магнитным полем практически полностью исключало процесс троыбообразования в колонке. В двух из 30 наблюдений

в колонке были обнаружены мгасротромбы, не влияющие на скорость кровотока (р<0,01).

Таким образом, магнитное поле позволяет добиться заметного снижения сжимаемости гранул сорбента и улучшить их реологические свойства, оно способствует увеличению сорбционной ёмкости ИГАП, значительному снижению утечки гранул сорбента из колонки в кровеносное русло и практически полностью исключает возможность тромбообразования в сорбционной колонке.

Эксперименты по удалению антител к IgG in vivo были проведены на кроликах-самцах массой 3 кг ± ЗООг, предварительно сенсибилизированных IgG человека (пятикратное подкожное введение раствора по 1 мл через каждые 4 дня). В последующем производили разрешающее введение 0,5 мл антигена в ПАФ внутрисуставно через 21 день после последней инъекции антигена. В качестве контроля использовалась группа из б интактных кроликов.

На вторые сутки после разрешающего введения антигена у животных появились: отёк мягких тканей вокруг суставов, ограничение движений, увеличение подколенных лимфатических узлов, покраснение кожи, мелкие геморрагии, щадящая походка. Причём эти явления прогрессировали по мере развития воспаления. Интенсивность воспаления варьировала во всех проведённых исследованиях н достигала своего пика на 10 - 1? суши после последнего введения раствора антигена. Патологический процесс сопровождался повышением СОЭ, температуры, лейкоцитозом, увеличением размеров суставов.

Исследование венозной крови производили в исходном состоянии, за I день до иммуносорбцки, непосредственно после процедуры, далее через каждые 10 дней в течении месяца и по прошествии 60 дней от проведения сорбции.

Содержание антител к IgG у интактных животных составляло 0,05 ± 0,29 единиц оптической плотности. Уровень антител к IgG после иммунизации колебался в пределах от 0,4! до 0,89 н в среднем был 0,673 ± 0,047 ед. опт. плотности. Различия уровней антител к IgG, регистрируемые у животных до и после проведения иммунизации, были статистически достоверны (р<0,05).

»

■иглп

■ГСУ

Д**»

Чф«*20 ди«а

ЧариМ

Рисунок 3. Динамика уровней антител к у кроликов после процедуры иммуносорбции на ИГАП и активированных углях (ГСУ).

После проведения процедуры экстракорпоральной иммуносорбции на кроликах во всех случаях наблюдалось снижение концентрации антител к Однако уже через 10-20 дней после экстракорпоральной элиминации антител в большинстве случаев было отмечено восстановление уровня антител к а в ряде случаев наблюдалась тенденция к их нарастанию (см. рисунок 3).

Гемосорбция происходила без осложнений. Сорбционная емкость ИГАП, определяемая после процедуры, была равна 4,8 ± 0,36 мг/мл сорбента для ИГАП иЗ,1 ± 0,29 мг/мл - для углей ГСУ.

Взвешибание гранул подтвердило отсутствие утечки сорбента за пределы экстракорпорального контура во время процедуры (вес гранул до сорбции - 5164 ± 79 мг, после - 5133 ± 58 мг, р>0,1).

Исследования показали, что в процессе процедуры иммуносорбции в магнитном поле колонка с ИГАП не тромбировалась, также не было выявлено негативного влияния на форменные элементу крови (содержание эритроцитов составило соответственно до и после процедуры - 3,42 ± 0,33 и 3,21 ± 0,26, тромбоцитов - 196 ± 18 и 183 ± 17; р>0,05). Выявлена тенденция к снижению лейкоцитоза в крови экспериментальных животных (11137 ± 446 в 1 мкл - до сорбции и 9862 ±412 - после процедуры; р>0,05).

Хотя в качестве нерастворимой матрицы для приготовления сорбента нами был использован ПААГ, мономеры которого токсичны для живого организма, но реакция полимеризации приводила к деток-сикации активных групп данных мономеров. Это подтверждается отсутствием развития у лабораторных животных признаков как острого, так и хронического отравления. В литературных источниках мы не обнаружили также упошшаниП о канцерогенном действии nomiaxpил-амида.

По прошествии двух месяцев после проведения имиуиосорбцнн все животные оставались живы. Определение уровнен анпггсл к IgG у кроликов в течении всего срока наблюдения дало следующие результаты. После резкого снижения содержания антител к IgG, вызванного иммуносорбцисй, и последующего нарастания данных антител к «20-му дшо от проведения процедуры была отмечена тенденция к последующему снижению уровня антител и исчезновению клинических проявлении воспаления.

Резюмируя данные, полученные в ходе экспериментов in vivo, можно сделать заключение, что ИГАП являются бно- и гемосовмс-ешмым сорбентом, эффективно удаляют антитела к IgG из крови экспериментальных животных, не травмируя при этой форменные элементы крови. Применение установки для проведения имыуносорбцни в магнитном поле позволило улучшить гемодинамнческие характеристики гранул и уменьшить потери сорбента за пределы экстракорпорального контура. Следует отметить, что в постсорбционном периоде (на 10 - 20 день) происходило восстановление исходного уровня антител (см. рисунок 3), так называемый синдром рикошета (rebound phenomenon), свойственный однако практически всем применяемым методам ЭОК.

Создание новые высокоэффективные имнуносорбенты с магнитными свойствами в экспериментах in vitro и in vivo показали хорошую бно- и гемосовместимость, что позволяется надеяться на возможность их эффективного применения для удаления РФ и ЦИК непосредственно из крови больных РА при высокой степени активности заболевания, тяжелом быстропрогрессируюшем течении патологического процесса, выраженности системных проявлений РА, а также при цитопеннческом и гипопротеинсмнческом синдромах, когда применение других методов ЭОК может привести к серьезным осложнениям. Однако окончательное решение вопроса о возможности

применения ИГАП в клинике внутренних болезней дня лечения больных РА может быть решён толоко после проведения полномасштабных исследований, предусмотренных Фармкомитетом Российской Федерации.

Результаты проведённой работы показали несомненную перспективность дальнейших исследований в направлении создания новых имыуносорбентов на основе ИГАП.

ВЫВОДЫ:

1. Ревматоидные факторы в циркулирующие иммунные комплексы могут быть эффективно удалены из цельной крови с помощью новых иммуносорбентой - имиобнлизированных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами.

2. ИГАП не травмирукл- форменные элементы крови, не вызывают гипопротеинеыия, имеют более высокую эффективность удаления ревматоидных факторов н ЦИК по сравнению с сорбентами на основе активированных углей и сефарозы. „

3. Проведенйе процедуры иммуносорции в магнитном поле с использованием соответствующих технических устройств позволяет значительно повысить её эффективность, в связи с улучшением гидродинамических свойств сорбента, снюить утечку гранул за пределы экстракорпорального контура, но и уменьшить частоту тромбообра-зованиявкоаонке.

4. ИГАП могут быть регенерированы и многократно использоваться в методах экстракорпоральной очистки крови у больных РА.

5. Апробация ИГАП в опытах на экспериментальных животных показала хорошую геыо- ибиосовместимосп» сорбента.

6. Изотипы РФ играют важную роль в развитии РА, их уровень хорошо коррелирует е выраженностью костаосуставной деструкции, активностью, тяжестью течения и наличием внесуставных поражений. При высокой степени активности заболевания в сыворотке крови больных РА преобладает увеличение и тгри быстропрог-рессирующем течении - 1§М-РФ, развитие тяжёлых костно-суставных десструкщш ассоциируется со значительный увеличением уровня 1&А-РФ, а у больных с ярко выраженной висцеральной патологией огне. чено преобладание

7. Разработавши с помощью методов регрессионного анализа математическая модель процедуры иммуносорбции позволяет прогнозировать оптимальное количество магносорбента, необходимое для адекватного экстракорпорального очищения крови больных ревматоидным артритом от изотипов ревматоидного фактора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Исследование изотипов РФ может быть с успехом использовано в клинической практике для диагностики РА, определения активности, тяжести течения, выраженности костно-суставной деструкции и наличия внесуставных поражений у больных РА.

2. Полученные иммуносорбенты на основе рекомендуются после соответствующей фармакологической апробации использовать в качестве гемосорбента для экстракорпоральной очистки крови от РФ и ЦИК у больных РА с тяжёлым течением и наличием висцеральных поражений.

3. Для снижения уровня РФ и ЦИК у.больных при 3 степени активности до уровня, характерного для 1 степени активности необходимо около 500 мл ИГАП или «2500 мл активированного угля; при 2 степени активности необходимо 350 мл ИГАП или »1500 мл угля ГСУ. Для снижения уровней изотипов РФ при быстропрогрессирующем течении РА до значений, типичных для здоровых лиц, требуется 450 мл ИГАП. Для удаления РФ и ЦИК у больных с выраженными висцеральными проявлениями до уровня здоровых лиц требуется 700 мл ИГАП или »4000 мл активированного угля.

ПУБЛИКАЦИИ:

1. Биорегуляторное действие постоянного магнитного поля на макроорганизи. II Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины. XIII Конференция молодых учёных. / Сб. научных работ. - Волгоград, 1993. - С.45. (Соавт. Кочсрпш И.Ю.).

2. Удаление ревматоидного фактора из крови больных ревматоидным артритом. II Актуальные вопросы медицины. / Тезисы докл.

49 научной сессии. - Волгоград, 1994. - С.50. (Соавт. Гонтарь И.П., ' Абдель К. Дхсалал).

3. Иыыуносорбеиты для лечений гяомерулонефрита при СКВ. /У Медицина, охрана здоровья. Физкультура и спорт. / Тезисы докл. I межвузовской научио-пргктггеессоп конференции студентов и молодых учёных. - Волгоград, 1994. - С.9-10. (Соавт. Заводовский Б.В., Гонтарь И.П.).

4. Возмошшст применения ыашосорбента для удаления ревматоидного фактора у больных ревматоидным артритом. // Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте. / Сб. научных работ. - Москва, 1994. - С.27. (Соавт. Гонтарь И.П., Зборовская И.А.).

5. Новые иммуносорбенты дня удаления специфических антител при ревматических, заболеваниях. // Юбилейная научная конференция, посвященная ЮО-яетшо со доя рождения академика А.И.Нестерова. / Тезисы докл. - Москва,. 1995. - C.60-6Í. (Соавт. Гонтарь И.П., Заводовский Б.В., Кочерги» И.Ю.).

6. Частота встречаемости ашитсл к коллагену II типа и IgG-РФ у больных РА. У/ Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов. / Тезисы докл. - Рйзань, 1995. - С. 17. (Соавт. Абдель К. Джалал, Гонтарь ИЛ.).

7. Новые возщшюсга контроля эффективности терапии больных ревматоидным артритом. // III РосаШшгй национальный конгресс "Человек и векарство" I Тезисы доки. - Москва, 1996. - С.101. (Соавт. Гонтарь ИЛ., Абдель К. Джалал, Сычёва Г.Ф., Зборовский А.Б.).

8. Магносорбенты в лечении ревматоидного артрита. // III Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" I Тезисы докл. - Москва, 1996. •? С.100-101. (Соавт. Гонтарь ИЛ., Абдель К. Джалал, Сычёва Г.Ф.).

9. Magnetic sorbents as a medicine of pathogenetic therapy in rheumatoid arthritis patients. // Abstracts from 26th Scandinavian Congress of Rheumatology, Reykjavik, Iceland. / Scandin. Journal of Rheumatology. -199$. (I.P.Gontar, A.K Jhalal) (в печати).