Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Имаготерапия больных с соматизированными невротическими расстройствами в амбулаторных условиях

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

од

На правах рукописи

РЮМИН

Александр Владимирович

ИМАГОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С СОМАТИЗИРОВАННЫМИ НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Специальности: 14.00.18 — Психиатрия 19.00.04 — Медицинская

ПСИХОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

/ / " ' : ■" / ' •• 1

I -•' / -V" •

V. ! ' /у

Работа выполнена в Таллиннском Ласнамяэской поликлинике (Эстония) и Психоневрологическом Институте им. В. М. Бехтерева (г. Санкт-Петербург).

Н а у ч н ы с руководите л и:

доктор медицинских паук, профессор В. Л. ТАШЛЫКОВ доктор медицинских наук.Л. М. ШЕРЕШЕВСКПП

О ф и ц н а л ь и ы е о и и о п с н т и:

доктор медицинских наук, профессор В. К. МЯГЕР доктор медицинских наук, профессор С. С. Л1ШПХ

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранении Российской Федерации,

Защита диссертации состоится «__»___ 1994 г.

в 14 часов на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С днссертарией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « и » ШЪ/ХЛиЗС-_ Ю94 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских паук

А. М. ШЕРЕШЕВСКИИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия усиливается тенденция к соматизации всех форм неврозов с возникновением сложных вегетативно-висцеральных расстройств и затяжным течением заболевания (Лакосина Н. Д., 1970, 1986; Телешевская М. Э., 1974; Мягер В. К-, 1976; Ушаков Г. К., 1978; Карвасарский Б. Д., 1980; Вейн А. М„ 1981; Смулевич А. Б. и др., 1989; Sundström В., 1977; FreyBer-ger Н., 1978; Beese F., 1981; Pasnau R., 1984 и др.).

Стертость клинической картины психопатологических проявлений болезни и все большее сближение невротических симптомов с симптомами соматической патологии создают значительные дифференциально-диагностические и лечебные трудности (Лакосина Н. Д., 1987; Смулевич А. Б., 1987; Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988).

Преобладание в структуре невротических состояний нарушений, имитирующих соматическую патологию обусловливает первичное обращение больных к общесоматическим врачам в территориальную поликлинику. Число больных с психогенными соматическими расстройствами составляет от 2—6%' (Истаманова Т. С., 1958; Bräutigam W., Christian P., 1981) до 15—30% (Тополянскнй В. Д., Струковская М. В., 1986; Klingenburg М., Gans Е„ Worz R., 1981) и даже 69,7% (Leese S., 1983) от общего количества больных, обратившихся в поликлинику к интернистам. Актуальной задачей является раннее распознавание и эффективная лечебная помощь данному контингенту.

Вопросы клинической динамики, клинико-психологичес-ки.х особенностей и эффективности патогенетического лечения больных с соматизированными невротическими рассройст-ствами (СНР) изучены явно недостаточно. Ташлыков В. А. (1986) отмечает наличие «соматогенной» концепции болезни

у пациентов с СНР, которая способствует ригидности механизмов психологической защиты, снижает эффективность терапии.

Специфические методы лечения больных с СНР в настоящее время отсутствуют фиЬоуэку Б. Ь., 1988). Резистентность к терапии СНР (Пэунеску-Подяну А., 1976; Дбаб-ков В А., 1984; Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988; Дробижев М. Ю., Лебедева М. О., 1992; Ну1ег Б., Зизэтап N.. 1984; 1лро\уз1и Ь. Б., 1986) определяет поиск и разработку новых эффективных методов лечения с применением интегративного подхода.

Концептуальная основа личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии позволяет разрабатывать новые системные лечебные стратегии интегративного типа (Карвасарский Б. Д., 1992), позволяющие восстанавливать нарушенную систему отношений и осуществлять трансформацию личности больного для преодоления болезненного состояния.

Значительная распространенность СНР среди контингента больных амбулаторной медицинской сети, большие трудности своевременной диагностики, высокая терапевтическая резистентность заставляют рассматривать СНР как важную медико-социальную проблему.

Цель исследования.

Целью настоящей работы являлось изучение характерных клинико-психологических особенностей больных с СНР на основе структурно-динамического анализа внутренней картины болезни (ВКБ) с выделением значимых для терапии дифференциально-диагностических критериев и разработка эффективной программы адекватной терапии больных с СНР, учитывающей их специфику.

Основные задачи.

1. Анализ характерных особенностей структуры и механизмов регуляции ВКБ у больных с СНР («Я-концепция», невротический конфликт, психологическая защита) и их динамики в ходе психотерапии.

2. Сравнительное изучение соматических жалоб, показателя алекситимии и пснхолингвнстических особенностей

больных с СНР и с несоматизированными невротическими расстройствами (ННР).

3. Разработка и обоснование теоретической модели има-готерапевтической трансформации, применительно к лечению больных с СНР.

4. Изучение структуры и механизмов имаготерапевтиче-ской транформации на этапах интегративной психотерапевтической программы для больных с СНР.

5. Сравнительное исследование эффективности разработанной программы имаготерапии и традиционных методов психотерапии.

Научная новизна.

Установлено своеобразие механизмов регуляции ВКБ у больных СНР и их динамики в ходе психотерапии. С позиций ВКБ проведено исследование патогенетических механизмов СНР для выработки адекватной психотерапевтической программы, учитывающей специфику этой категории боль-пых. Выявлены характерные особенности больных СНР, в значительной степени определяющие их резистентность к терапии и служащие диагностическими клннико-психологн-ческими мишенями для специальной лечебной программы.

Разработана теоретическая модель имагогерапевтическои трансформации для больных СНР, впервые описаны механизмы формирования лечебных образов с разной степенью самоинтеграции личности пациента в образе. Изучена структура и закономерности имаготераиевтической трансформации на этапах интегративной психотерапевтической программы для больных СНР, включающей комплекс оригинальных имаготерапевтическнх методик. Разработаны основные принципы взаимодействия имаготерапевта и пациента в ходе имаготерапии с учетом социально-психологических характеристик больных СНР.

Новым в работе также является установление прогностического значения для групповой психотерапии психолингвистических характеристик больных СНР и применение компьютерной обратной связи по стилю поведения при изучении особенностей межличностного взаимодействия. Получены новые данные о влиянии на динамику психогенных сомати? чсских расстройств клинико-психологических и социально-психологических особенностей больных, определены конкретные пути и способы реализации механизма соматопспхичес-

кого взаимодействия в целях оптимизации терапии. Подтверждена клиническая эффективность патогенетически обоснованной программы нмаготерании СНР.

Практическая значимость работы и реализация данных исследования. Разработанная программа имаготсрапии превышает по эффективности традиционные формы психотерапии больных СНР, что позволяет оптимизировать терапию наиболее резистентной категории больных неврозами. Создан и аиробован комплекс оригинальных имаготерапевтиче-ских методик, которые могут быть использованы в ннтегра-тивной психотерапии больных неврозами, а также при исследовании неосознаваемых внутренних проблем и системы адаптации личности. Учет выявленной зависимости динамики психогенных соматических нарушений от клинико-психо-логических особенностей позволяет эффективно проводить патогенетически обоснованную терапию, основанную на целостном подходе к человеку. Предложенные способы позитивной модификации аффективной и волевой сферы пациента позволяют оказывать активное влияние на характеристики ВКБ, связанные с отношением к лечению (мотивация к лечению и прогноз его результатов) для оптимизации терапии. Выявленные особенности межличностного взаимодействия больных СНР важно учитывать при формировании лечебных групп с целью обеспечения наиболее выраженной групповой динамики.

Достоинством программы имаготерапии является доступность ее проведения как в амбулаторных, так и в стационар-них условиях, а также отсутствие противопоказаний.

Основные результаты исследования внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева, психотерапевтические кабинеты поликлиник «Ласна-мяэ» и «Мяэкалда» г. Таллинна. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской МАПО. По теме диссертации опубликованы три научные работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на страницах маши-

нописи, из них страниц основного текста и содержит

21 таблицу и 5 рисунков. Список литературы состоит из 229 источников, из них 140 на русском и 89 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 164 больных неврозами (70 мужчин и 94 женщины), лечившихся в 1989—1992 годах в" кабинете психотерапии Таллиннской Ласнамяэской поликлиники в возрасте от 18 до 55 лет. Большинство пациентов (92%) было в возрасте от 21 года до 50 лет. В соответствии с наличием пли отсутствием в клинической картине заболевания психогенных соматических расстройств, обследованные больные были разделены па две группы: с соматизированными невротическими расстройствами (СНР) — 83 чел. и с несоматизированнымн невротическими расстройствами (ННР) — 81 чел. Распределение системных соматических нарушений невротической природы в группе СНР было следующим: сердечно-сосудистые нарушения отмечались у 34 чел. (40,9%), желудочно-кишечные — у 16 чел. (19,3%), нарушения опорно-двигательного аппарата — у 9 чел. (10,8%), сексуальные — у 5 чел. (6,1%), дыхательные — у 2 чел. (2,4%). В 20,5%' наблюдений (17 чел.) отмечались смешанные функциональные нарушения. Отбирались, больные неврозами, не имеющие соматических заболеваний. Для исключения соматической и неврологической патологии больные прошли полное клиническое и параклиническое обследование. У 52 больных СНР (63%) невротическое заболевание впервые диагностировано при обращении в кабинет психотерапии. В группе ННР таких пациентов оказалось значительно меньше — 11 чел. (14%). У большинства больных СНР — 71 чел. (86%) при обследовании у интернистов вначале было диагностировано соматическое заболевание, которое в ходе дальнейшего обследования не подтвердилось. Это свидетельствует о трудностях дифференциальной диагностики СНР и соматической патологии.

По формам неврозов больные СНР распределялись следующим образом: неврастения — 26 чел. (31%), истерический невроз — 39 чел. (47% ), невроз навязчивых состояний — 18 чел. (22%). В группе больных ННР неврастения наблюдалась у 31 больного (38%), истерический невроз диагностирован у 29 чел. (36%) и невроз навязчивых состояний — у 21 чел. (26%). Ведущими психопатологическими синдромами были: астенический — 28% (46 чел.), фобическин — 24% (40 чел.), депрессивный — 21% (35 чел.), ипохондрический — 18%; (30 чел.) и обсессивный — 9% (13 чел.). К моменту исследования по стадии развития острый невроз

отмечен у 45 чел. (27% У, затяжной — у 87 чел. (53%) и невротическое развитие — у 32 чел. (20%)- Средняя длительность заболевания в группе СНР составила 7,2±0,9 года, в группе ННР — 4,9±0,6 года. Эти данные подтверждают тенденцию к затяжному течению соматизированных форм неврозов. У 21%' больных СНР отмечался органический фон (без очаговой неврологической симптоматики), проявляющийся в виде повышенной вегетативной реактивности вследствие перенесенных в прошлом нейроинфекций, черепно-мозговых травм, алкоголизации, астенизирующих соматических заболеваний. Невротические расстройства в детстве (энурез, сно-хождение, заикание, ночные страхи) выявлены у 32% исследованных больных.

В качестве контрольной группы было взято 65 больных неврозами (34 чел. с СНР и 31 чел. с ННР), проходивших курс лечения в кабинете психотерапии, но получавших терапию в комплексе традиционных методов — групповая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка. Контрольная группа образована нз больных, статистически сопоставимых с основной по полу, возрасту, ведущему синдрому, давности заболевания, признакам соматизации.

В работе использовались клинический (анамнестический, психопатологический, катамнестпческин), клиннко-психоло-гический, экспериментально-психологический, психолингвистический н математико-статистический методы исследования. При изучении актуального динамического образа больного использовались специальные методики, разработанные автором, которые позволяли исследовать индивидуальные характеристики образной сферы, определять особенности защитных механизмов и активные зоны неосознаваемых внутренних конфликтов для оптимизации решения задач диагностики и терапии.

В экспериментально-психологическом исследовании применялись следующие методики: Гиссенский опросник соматических жалоб, Торонтская алекситимическая шкала, метод диагностики межличностных отношений Т. Лирн, опросник психологических проблем. Исследование проводилось дважды: в начале и конце курса лечения, который продолжался 7—8 недель и включал в качестве ведущего метода имаго-терапию.

В психолингвистическом исследовании поставлена задача: определить особенности мышления в письменной речи

больных СНР (34 чел.) с высоким уровнем алекситимии, в сравнении с аналогичными текстами неалекситимических больных МНР (39 чел.) для целей дополнительной психологической дифференциальной диагностики, оптимизации терапии и установления прогностического значения психолингвистических характеристик больных. Объектом психолинг-внстического анализа являлись письменные тексты (автобиографии) 73 больных основной группы.

Сравнительное исследование эффективности имаготера-пии и традиционных методов психотерапии проведено с использованием клинической шкалы, разработанной в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева. Клииико-катамнестическое исследование 157 больных основной и 60 больных контрольной групп проводилось в ходе 18-месячного катамнеза.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM AT/XT методами вариацнопной статистики с использованием критерия Стьюдента, рангового и линейного корреляционного анализа. Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характерные особенности ВКБ при СНР. Анализ клнип-ко-психологического содержания ВКБ у больных СНР позволил определить фобический соматоцентрированный тип ВКБ у 58 чел. (69,9%) и депрессивный соматоцентрированный тип ВКБ у 25 чел. (30,1%). Значительное преобладание в группе СНР фобического типа ВКБ объясняется более высоким уровнем выраженности психогенных соматических расстройств, низким уровнем осознания психологических причин невроза, а также тем, что соматоцентрированный тип концепции болезни способствует закреплению симптомов. Больные СНР преимущественно связывают происхождение своего заболевания с вероятными, по их мнению, органическими нарушениями внутренних органов. В начале терапии они определяют свою болезнь, как обусловленную более физическими, чем психологическими факторами (физ. = 2,76+0,15, псих, —2,,13±0,11, р<0,05). Уровень понимания больными причин невроза достоверно (р<0,05) ниже у больных СНР (5,28±0,15), по сравнению с HHP (6,31=4=0,13). Больные СНР недооценивают роль психологических факторов в возникновении своего заболевания, степень понимания

причшшй-следственных связей у них достоверно (р<0,05) меньше, чем у больных HHP. В процессе психотерапии больные начинают лучше разбираться в причинах невроза, о чем свидетельствует "достоверное (р<0,05) увеличение уровня понимания причин в группе HHP (6,89+0,16) и СНР (6,14±0,17), а также изменение концепции своего заболевания у больных СНР (фпз. = 1,59±0,08, пснх. = 2,83±0,09, р<0,05).

В начале терапии у больных СНР отмечается пассивная мотивация к лечению, поэтому используется активное поведение психотерапевта. Под его руководством осуществляется последовательное моделирование истинных образов в пластике и в воображении пациента, приводящее к позитивной модификации аффективной и волевой сферы. В результате у больного появляется собственная мотивация к гармонической личностной трансформации, помогающая самостоятельно репродуцировать истинный образ в повседневной жизни и деятельности. У пациента создастся аффективно-волевая основа (Выготский Л. С.) для преобразования моти-вационно-смысловой сферы сознания и формирования истинной классификационной системы значимостсй.

В самооценке больных СНР обращает на себя внимание то, что они считают себя недоверчивыми и требовательными, а пациенты с HHP воспринимают себя преимущественно отзывчивыми и коммуникабельными. После лечения в группе СНР в самооценке преобладали черты отзывчивости, подчи-няемости и недоверчивости, а у пациентов с HHP — отзывчивости, подчиняемости и доброжелательности. Для больных СНР в аспекте «Я-реального» характерны достоверно (р<0,05) более высокие показатели выраженности таких личностных свойств, как замкнутость, ригидность установок, обидчивость и недоверчивость, в отличие от пациентов с HHP. В системе «Я» больных HHP чаще отмечались такие характерные особенности, как коммуникабельность, доброжелательность, готовность помогать и сочувствовать окружающим, чем у больных СНР (р<0,05). Отмеченная в ходе исследования меньшая степень выраженности позитивных личностных изменений у больных СНР отражает специфические трудности эмоционально-когнитивной проработки в процессе психотерапии интрапсихических конфликтов и их связи с неврозом.

Иерархия предпочтений личностных свойств в структуре самооценки больных СНР определяет своеобразие стилей

поведения этой категории больных. По оценке психотерапевта преобладают следующие типы поведения: подозрительный и эгоцентрический. Такое поведение в группе вызывало ответные реакции: недружелюбие, наказание и недоверие. При анализе особенностей межличностных отношений применялся компьютерный поведенческий тренинг с использованием обратной связи по стилю поведения. Виды ответных поведенческих реакций на стиль поведения больного обсуждались в группе, анализировались позитивные и негативные стороны избранного стиля поведения.

На основании анализа самооценки больных и стилен невротического поведения в ходе групповой психотерапии выделены факторы возможного предпочтения и/или отвержения в поведении участников группы. Возможным фактором предпочтения для больных СНР являются конъюнктивные отношения (симпатия), проявляющиеся в стремлении к членам группы, обладающим более сильным характером, ответственных и конвенциальных, умеющих сочувствовать (VIII и VII октанты). Возможным фактором отвержения для больных СНР являются дизъюнктивные отношения (антипатия), проявляющиеся в неприязни к неконформным характеристикам — прямолинейно-агрессивным и недоверчиво-скептическим (III и IV октанты). Анализ процесса групповой динамики позволил признать оптимальным смешанный вариант формирования группы, когда ее большинство составляют пациенты с МНР. С их помощью успешнее создается необходимая для имаготерапии атмосфера доброжелательности, искренности, способствующая достаточной степени вербализации внутренних переживаний пациентов. Такая атмосфера настраивает больных СНР на идентичное поведение.

При исследовании особенностей интра- и интерперсональных конфликтов выявлено достоверное (р<0,05) преобладание психологической проблематики у больных ННР (2,32 =±=0,12), по сравнению с больными СНР (1,86±0,14). .Меньшая выраженность конфликтов у больных СНР обусловлена более глубокой неосознаваемостью психологических механизмов заболевания, трудностями в когнитивной переработке переживаний и большей активизацией механизма «соматизанни» тревоги. Анализ структуры и содержания психологических конфликтов по оценке психотерапевта свидетельствует о большей выраженности у больных СНР конфликтов, связанных с «объективными» для больного условп-

ямн II в сфере межличностных отношений, по сравнению с больными ННР (р<0,05). Проблемы, связанные с нормативностью и с уровнем притязаний преобладают у больных ННР, по сравнению с СНР (р<0,05). Степень выраженности конфликтов по оценке психотерапевта оказалась достоверно (р<0,05) выше самооценки больных СНР. В начале терапии не все психологические конфликты, обнаруженные психотерапевтом, осознаются самими больными. Осознание личностных проблем больными СНР в ходе психотерапии отражается в достоверном (р<0,05) увеличении степени выраженности конфликтов во 2-м обследовании (2,27±0,12) и сближении структуры конфликтов с оценкой психотерапевта. Выявленные различия в осознаваемостн конфликтов больными определяли тактику терапии больных СНР. На начальных этапах лечения проводилась работа с конфликтами, которые осознаются самими больными: конфликт между потребностями независимости и зависимости, конфликт вследствие отсутствия позитивных подкреплений при выраженной потребности проявить себя. На следующих этапах велась работа с теми конфликтами, которые регистрировались психотерапевтом, но вначале не осознавались самими больными и лишь по данным 2-го обследования вошли в структуру осознаваемых актуальных психологических проблем: конфликт между агрессивными тенденциями и нормами пациента, конфликт между поступками и собственными нормами. Анализируя в целом особо значимые потребности больных СНР, имеющие конфликтный характер, мы выделили две группы противоположно ориентированных потребностей: с одной стороны, стремление к идентификации, а с другой — к отчуждению. Нарушение динамического равновесия системы идентификации-отчуждения, которая обеспечивает реализацию человека в практике общения с миром вещей и миром людей, приводит к отчуждению на всех уровнях системы отношений личности больного. Это является, по нашему мнению, одним из основных механизмов патогенеза СНР, который необходимо учитывать при определении мишеней психотерапии. Высокая степень самоотчуждения больного СНР препятствует дальнейшему развитию сто личности, содействует образованию примитивных и малоэффективных способов психологической защиты.

Особенности психологической защиты и совладания больных СНР определяются содержанием основных типов иевро-

тических конфликтов, а также характеристикой системы адаптации личности, отражающейся в ВКБ. Незрелость личности больных СНР, трудности в когнитивной переработке болезненных переживаний, низкая степень осознаваемости проблем своего «Я» способствуют отреагированию внутренних переживаний функциональными соматическими нарушениями, формированию защитных механизмов «соматизации» и «вытеснения». Повышенная потребность в идентификации вытесняется из сознания, так как вступает в конфликт с сознательным стремлением к подавлению своих чувств, переживаний, к отстранению от людей, таким образом формируются механизмы «блокирования» и «отрицания». Неосознаваемая потребность в идентификации проявляется в поведении больного поиском помощи, опеки и защиты, что способствует формированию механизмов манипулятивного типа «уход в болезнь». В целом, психологическая защита у больных СНР, в отличие от больных ННР, характеризуется пассивностью, ригидностью и низкой степенью осознаваемости.

Обнаруженные характерные особенности психологических механизмов регуляции ВК.Б отражают изменения но ложному образу системы отношений личности больных СНР на различных уровнях: отношение к миру предметов и явлений, к другим лицам, к себе («Я-концепцня»). Эти уровни являются одним из важнейших регулятивных механизмов личности и при формировании ВКБ определяют ее основные психологические механизмы, а в лечебной программе становятся своеобразными мишенями для групповой психотерапии. Вследствие этого ВКБ при СНР является интегральной характеристикой изменений по ложному образу на всех уровнях целостного функционирования организма.

Сравнительное изучение соматических жалоб, показателя алекситимии и психолингвистических особенностей больных

СНР и ННР. ВКБ как многоуровневое образование имеет исходный уровень своего развития, которым является уровень перцепции. Формирование сенсорнума ложными образами на уровне перцепции приводит к появлению болезненных ощущений (телесных сенсаций), а также функциональных нарушений внутренних органов. На этапе нозогозни эти нарушения осознаются в виде симптомов болезни. Особенности их интерпретации в сознании пациента отражаются в его жалобах. Для больных СНР «язык тела» является существенной и порою единственной возможностью сообщить о сво-

их внутренних переживаниях. Важное значение имеет правильная интерпретация соматических жалоб больных СНР, у которых высока степень искажения субъективных ощущений и они предстают в ложном образе. Интенсивность соматических жалоб больных СНР оказалась достоверно (р<0,05) выше по всем шкалам Гиссенского опросника, по сравнению с больными ННР. Самой высокой в группе СНР оказалась интенсивность соматических жалоб по шкале «боли в теле» — 18,17+0,37 балла и по шкале «истощение» — 16,78±0,36 балла. Интенсивность жалоб по шкале «сердечные жалобы» — 14,65±0,44 балла, по шкале «желудочные жалобы» — 10,67±0,43 балла. Распределение интенсивности соматических жалоб в группе ННР было: по шкале «истощение» — 9,32±0,33, «боли в теле» — 7,12+0,18, «сердечные жалобы» — 4,33±0,29, «желудочные жалобы» — 2,31 ±0,19. Общая оценка интенсивности жалоб у больных СНР значительно выше — 60,18+0,69 балла, по сравнению с больными ННР — 23,14±0,57 балла (р<0,05). Если у больных СНР в соматических жалобах выражается почти вся актуальная болезненная симптоматика, то соматические жалобы больных ННР — лишь фон, на котором выделяется личностная проблематика. После лечения отмечено достоверное (р<0,05) снижение интенсивности жалоб по всем шкалам, в целом у больных СНР — в 2,2 раза, у больных ННР — в 2,8 раза.

Определение показателя алскснтимии проводилось с использованием Торонтской алекситимической шкалы. По этой методике алекситимическими считаются пациенты, набравшие 74 балла или выше, а 62 балла или ниже — неалек-ситимическими. В группе больных СНР алекситимия была выявлена у 78,3% больных. Алекситимический индекс в этой группе равен: до лечения — 79,41+0,92 балла, после лечения — 71,81+0,86 балла (р<0,05). В группе ННР алекситимия была выявлена лишь у '23,5% больных. Алекситимический индекс в этой группе достоверно (р<0,05) ниже: до лечения — 67,12+1,1 балла, после лечения — 63,01 ±1,02 балла. Значительное преобладание алекситимических больных в группе СНР объясняется в определенной мере действием защитных механизмов «соматизации» и «вытеснения». В сфере переживаний этих пациентов особую значимость приобретают не личностные проблемы, а восприятие и переработка функциональных соматических нарушений. Сппже-

line алекситнмнческого индекса в .ходе психотерапии при одновременном уменьшении степени выраженности психогенных соматических расстройств соответствует ослаблению патологических защитных механизмов в результате разрешения внутреннего конфликта и перестройки системы отношений больного.

Корреляционный анализ 114 параметров, которые составлены из показателен использованных нами экспериментально-психологических методик, позволил выделить комплекс параметров с достоверными (р<0,05) и наиболее сильными связями между собой. Отмечена положительная корреляционная зависимость интенсивности соматических жалоб с уровнем алекситимии (г = +0,65), индексом дистанции (показатель конфликтного характера самооценки) (г=+0,38) и «недоверчиво-скептическим» типом межличностных отношений по оценке психотерапевта (г=+0,59). Положительная корреляционная связь между клиническим параметром и социально-психологическими параметрами указывает на важность учета влияния соматопснхических зависимостей на динамику состояния больных. Позитивная динамика психологических показателей определяет улучшение самочувствия больных и в целом успех терапии. Показатель степени осознания связи между возникновением невротических нарушений н различными психологическими факторами отрицательно коррелирует с показателем соматических функциональных нарушений (г = —0,4), а также с индексом алекситимии (г =—0,37) и с индексом дистанции (г = —0,22). Эта зависимость отражает особенности механизмов психологической защиты больных СНР, когда ограничение числа степеней свободы функционирования «Я» пациента вызывает перестройку системы психической адаптации с использованием специфических защитных механизмов. Только при увеличении числа степеней свободы системы «Я» пациента (осознание прежде неосознаваемых психологических механизмов заболевания) можно приступить к работе с защитными механизмами больного, определяя их адаптивные и дезадаптивные функции. Выявленные зависимости подчеркивают ведущую роль психологического фактора среди динамических факторов (механизмов регуляции) ВКБ.

Анализ связей параметров оценки психотерапевта — IV октанты (недоверчиво-скептическое поведение) и вторичного фактора Л (доброжелательность) позволяет судить о

зависимости между стилем интерперсонального поведения больных неврозами и клинической динамикой. Открытость и доброжелательность в поведении способствуют развитию сотрудничества и более активному участию пациента в психотерапии и положительно влияют на динамику соматических жалоб (г = —0,64). Закрытость и недоверчивость мешают оптимальному ходу лечения, способствуют фиксации ложного «Я-образа» больных, замедляя позитивную динамику соматических жалоб (г = + 0,58). Выделение в «Я-концепции» больных СНР черт замкнутости и недоверчивости повышает резистентность к терапии этих больных, является неблагоприятным фактором терапевтического прогноза.

В пснхолингвистнческом исследовании изучались письменные тексты (автобиографии) 34 алекситимических больных СНР (индекс алекситимии — 81,234=0,51) и 39 неалек-снтимических больных ННР. Результаты психолингвистического анализа показали, что у больных СНР с высоким уровнем алекситимии имеются трудности в функционировании механизма овладения значением слова. Вследствие этого степень связи мышления и языка выражена слабее. Незрелость механизма овладения значением слова проявляется у этих больных в неправильном выборе слова и его использовании, а также в трудностях при воплощении в речевую форму своих мыслей и чувств. Тексты больных СНР отличаются отсутствием чувства языка, что обнаруживается в механизме селекции и контроля языковых единиц. Связь формального и семантического в текстах с трудом поддается осознанию и обоснованию. Анализ текстов показал, что больные СНР с высоким уровнем алекситимии не могут четко сформулировать волнующие их проблемы и осознать причины своего заболевания. Это вызывает увеличение интрапснхического напряжения, осложняет психологическую переработку переживаний, способствует ригидности механизмов психологической защиты, повышает резистентность к терапии.

В результате исследования определены описанные выше характерные особенности больных СНР, представляющие собой диагностические клинико-психологические мишени для ннтегративной психотерапевтической программы, ведущим методом которой является имаготераппя.

ПРОГРАММА ИМАГОТЕРАПИИ

В основе лечебной программы лежат следующие главные принципы: 1) методологической основой явилась личностно-ориентнрованная (реконструктивная) психотерапия (Мясн-щев В. Н., 1960; Карвасарскнй Б. Д., 1980); 2) учет в понимании больного и его терапии единства психической и соматической сфер функционирования; 3) разработка механизмов нмаготераневтической трансформации определялась характерными клинико-исихологическими особенностями больных СНР.

Имаготерагшю мы рассматриваем как метод трансформации динамического образа пациента, измененного болезнью, путем последовательного формирования лечебных образов с возрастающей степенью самоинтеграции субъекта в образе и способствующего преодолению внутреннего кризиса, гармоническому развитию личности. В соответствии с этапами лечебной программы решаются следующие задачи: 1) глубокое и всестороннее изучение больным своего актуального динамического образа, особенностей эмоционального реагирования в этом образе, специфики его формирования, структуры и функционирования; 2) выявление и изучение причин возникновения н сохранения ложного образа в аспектах физического и психического «Я», освобождение от напряжения, тревоги, раскрепощение эмоций, формирование лечебного образа первой ступени самоинтеграции личности пациента; 3) достижение у больного понимания причин своего заболевания в существовании ложного образа, поиск путей и способов создания истинного образа как оптимальной формы самоидентификации личности, формирование лечебного образа второй ступени; 4) репродукция с помощью группы нового образа третьей ступени, тренировка его в различных ситуациях, восстановление полноценного социального функционирования.

Болезненные нарушения у больных СНР являются результатом оформления сенсориума с помощью ложных образов-эталонов (перцептивных гипотез), генерируемых отчужденной от субъекта ложной классификационной системой значи-мостен. С позиции семиотики такое состояние можно рассматривать как следствие увеличения тенденции к дезинтеграции во взаимодействии противоположных семиотических структур (соматической и психической) в границах индпви-

дуального семиотического пространства (целостный организм). С помощью истинных образов в пластике и в воображении осуществляется интенсификация коммуникативных процессов между противоположными семиотическими структурами в рамках индивидуального семиотического пространства, а также в сфере интерперсональных взаимодействий. В результате происходит реинтеграция этих структур, что отражается в клинической картине заболевания редукцией болезненной симптоматики.

Имаготерапевтнческая трансформация начинается в пространстве неднскретной языковой системы. Необходимость психотерапевтических воздействий на континуальном языке обусловливается ригидной фиксацией внимания больного СНР на своем теле, выраженностью психогенных соматических расстройств, а также трудностями в функционировании механизма овладения значением слова и высоким уровнем алекситимии. Акцент на невербальной коммуникации облегчает передачу личностных смыслов в процессе создания лечебного образа. Создание истинного образа происходит в результате удвоения актуального динамического образа в сознании пациента, а затем и в теле, используя для этого пластику в статическом (фигура) и динамическом (танец) вариантах. Столкновение различно закодированных образов (ложного и истинного) порождает смыслообразовательпые процессы на границе смены кодов. Фиксация новых смыслов в кинематических идиомах (индивидуальных значениях движении тела) происходит в результате преобразования отдельных видов телодвижений пациента, когда они приобретают специфическое лечебное значение, придаваемое им условиями пмаготераиевтической трансформации. Рождеинс новых смыслов па границе смены кодов и закрепление их в кинематических идиомах мы называем соматопсихнчееким инбридингом. Этот механизм обогащения сознания пациента новыми значениями движений тела, способствует достижению соматопсихического синкретизма, являющегося главным итогом пмаготераиевтической трансформации. Соматопсихичес-кий синкретизм па базе дискретно-континуальной структуры лечебного образа третьей ступени самопнтеграции личности пациента проявляется в его сознании разрешением конфликтного противоречия и преодолением внутреннего кризиса, а в соматической сфере — исчезновением функциональных нарушений внутренних органов и систем. Смыслообразователъ-

пые процессы па заключительных этапах пмаготерапии преимущественно основаны па аутокоммуникацпн. Музыкальный и сказочный образы включают внутренний диалог по каналу «Я-Я», в процессе которого с помощью новых кодов трансформируется в других категориях и возрастает имеющаяся у пациента информация, происходит реконструкция самой личности.

Продуктивность функционирования модели имаготерапев-тнческой трансформации зависит от степени интегрированное™ ее участников. Поэтому основное внимание уделяется созданию условий для подлинной интеграции, способствующей реконструкции личности пациента. Имаготерапевтичес-кая группа как творческое сообщество индивидуальностей стимулирует само- и взаимопознание, используя в этих целях жизненный опыт каждого пациента и своеобразие личностных проявлений в ходе пмаготерапии. Важно развивать у пациентов способности к созданию и дифференциации образов разных модальностей. При этом необходимо учитывать доминирующую у пациента сенсорную модальность. У больных СНР преобладают ригидные кинестическис образы, поэтому для успешного имагомоделирования требуется развивать динамические характеристики этих образов.

Возможно более ранннй переход от формального общения к эмпатнческому способствует стремлению группы развить свои отличительные особенности для символизации своей непохожести на когнитивно-эмоциональные и поведенческие стереотипы, порождающие патогенные жизненные ситуации. В этих целях формируется культ группы как «избранного круга», в котором предпочтительны адаптивные формы поведения и отказ от дезадаптивных. Использование своего языка общения (метаязыка) помогает сближению систем значений имаготерапевта и пациента, а это является существенным аспектом интерпретации содержания образов — главных посредников взаимодействия. Ключевые образы, возникающие под влиянием имаготерапевта или спонтанно па высоте смыслообразовательных процессов и обычно закрепляющиеся в кинематических идиомах, становятся новыми вехами на пути роста самосознания пациента, определяют направление происходящей трансформации личности.

Программа пмаготерапии состоит из комплекса оригинальных методик, с помощью которых осуществляется последовательная имаготерапевтическая трансформация личности

пациента. Согласно целям и задачам имаготерапии применяются следующие методики на этапах лечебной программы. I этап: методика «Телесная фигура» — изучение пациентом своего актуального динамического образа с использованием эмоций, отражающих спектр его актуальных переживаний. Метод индикации кинематического стереотипа — для выявления характерных паттернов движений у пациента изучаются индивидуальные особенности его движений, в которых проявляется своеобразие личности. Методика «Новое лицо»— для освобождения лица от нервно-мышечных зажимов, закрепощающих мимику, ведется поиск истинного образа лица, в котором максимально проявляется внутренняя красота пациента. Выработка новой модели «лицевого поведения» облегчает трансформацию внутренних переживаний в проявления телесной сферы. Метод репродукции образа — применяется с целью развития воссоздающего воображения у пациента. Стимульным 'материалом являются японские поэтические миниатюры (хокку), которые рассматриваются на трех уровнях осмысления. II этап: имагографический метод — имагографией мы называем описание личности пациента и/или основных периодов его жизни путем последовательного создания образов в пространстве различных семиотических систем. В состоянии когнитивно-аффективного консонанса с имагографируемой темой пациент свободно и спонтанно выражает ее, создавая поочередно графический, пластический, музыкальный и словесный образы. В результате возникает новое качество осознавания индивидуального опыта пациента. Метод интерференции образов основан на явлении задержки ответной реакции пациента на слово-стимул в результате непроизвольного влияния на него значения слова, затрагивающего актуальные переживания конфликтного характера на неосознаваемом уровне психики. При ' наблюдении за динамикой «усиления и ослабления» интенсивности возникающих у пациента ответных пластических образов, можно определить направление поиска в его актуальном динамическом образе патологических защитных механизмов, .активных зон внутренних конфликтов, на данном этапе неосознаваемых пациентом, а также индивидуальных особенностей его образной сферы. Метод полоролевой апперцепции применяется для развития способности пациента к •созданию образов и определения М- или Ф-изомерности (преобладание маскулинности или фемининности, Каган В. Е.,

1991), а также в целях улучшения адаптационных возможностей пациента. Изучается преобладание в паттернах движений пациента одних типов движений и избегание других. Идентификация с телесными ощущениями и поведением лиц противоположного пола помогает актуализировать телесную память, обнаружить источники внутренних конфликтов, найти в теле проекцию уязвимых мест личности. III этап: методика «Музыкальный портрет» — создание ассоциативных музыкальных образов участников группы, которые становятся моделью личности пациента в пространстве музыки и помогают ему при формировании своего истинного образа. Методика «Психологический дом» — применяется в целях создания в воображении пациента собственной модели психологического комфорта, облегчающей реализацию этого состояния. Методика «Визуальный контакт» со значимым другим предоставляет возможность проработать актуальные внутренние проблемы, помогает прояснить отношения с реальными людьми. IV этап: методика «Сенситивный портрет» — в основе лежит использование образных языковых средств как способа описания пациентом своих ассоциаций, возникающих во время «сенситивного рассматривания» других членов группы. В «сенситивном портрете» пациента содержится закодированная информация о личности пациента и особенностях его взаимодействия с другими людьми. В заключение лечебного курса вся группа разыгрывает лечебный спектакль, по сценарию которого каждый пациент имеет возможность опробовать себя в разных ролях ■— «злодея», «жертвы», «защитника» и т. п. Примеряя различные маски, пациент точнее дифференцирует черты своего истинного образа, тренирует его в разных аспектах поведения. Оптимальная модель социального функционирования в новом образе закрепляется в поведении пациента.

Сравнительный анализ эффективности лечения больных СНР и НИР с применением традиционного подхода и по специальной программе имаготерапни показал, что в основной группе по трем критериям клинической шкалы зарегистрированы достоверно (р<0,05) более высокие результаты, чем в контрольной группе больных. Непосредственные результаты терапии в основной группе представляли у 54,3%; боль-пых практическое выздоровление, у 32,3% — значительное улучшение, у 13,4%; — без динамики. В контрольной группе добиться практического выздоровления удалось лишь у

33,8% больных, значительного улучшения — у 26,2% и без динамики — 40% больных. Оценка отдаленных результатов лечения (через 18 месяцев после курса терапии) у 157 больных основной и 60 больных контрольной групп выявила полное выздоровление н значительное улучшение у 71%' больных основной и 34% больных контрольной группы.

Таким образом, применение имаготерапии в качестве ведущего метода лечения больных СНР имеет как ранние, так и долгосрочные преимущества в достижении высоких результатов терапии и сохранении этих результатов на отдаленных этапах. Более высокие результаты имаготерапии отражают специфический характер данного вида терапии в отношении СНР и обусловлены целенаправленным психотерапевтическим воздействием на диагностические клинико-пснхологические мишени, определенные у этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. В результате клинико-психологического исследования больных СНР в ходе психотерапии выявлены следующие характерные особенности: пассивная мотивация к лечению, значительная выраженность фобических переживаний, соматическая концепция своей болезни, ригидность личностных свойств в самооценке, низкий уровень осознавания психологических причин невроза, пассивные и дезадаптпвные механизмы психологической защиты и совладения.

2. Высокий уровень алекситимин у больных СНР затрудняет осознание эмоций и когнитивную переработку аффекта и ведет к фокусированию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению, создавая тем самым условия для формирования и фиксации вегетосома-тическнх нарушений в организме. Отмечена высокая патогенетическая значимость при СНР определенных типов внутренних конфликтов, в основе которых лежит нарушение равновесия системы идентификации-отчуждения, приводящее к отчуждению на всех уровнях системы отношений личности и блокировке се дальнейшего развития. Выделение в «Я-кон-цепцин» черт закрытости и недоверчивости определяет своеобразие стилей поведения больных СНР и является неблагоприятным фактором терапевтического прогноза. Выявленные особенности больных СНР в значительной степени опредс-

ляют терапевтическую резистентность этой категории больных и представляют собой диагностические клинико-психо-логические мишени для специальной лечебной программы.

3. Психолингвистические характеристики больных СНР (незрелость механизма овладения значением слова и др.) имеют высокую прогностическую ценность для групповой психотерапии. Их регистрация наряду с высоким уровнем алекситимии свидетельствует о терапевтической резистентности больных, необходимости специальной лечебной программы с ориентацией на невербальные воздействий особенно в начале терапии. Использование пснхолингвнстическнх характеристик в качестнве одного из вспомогательных средств дифференциальной психологической диагностики помогает раннему распознаванию СНР.

4. Принципиальная схема механизма имаготерапевтичес-кой трансформации, лежащая в основе программы нмаготе-рапии, состоит из следующих элементов: а) создание истинного образа в результате удвоения актуального динамического образа в сознании пациента, определение его составных частей в пластике тела; б) столкновение различно закодированных образов (ложного и истинного), порождающее смыс-лообразовательные процессы на границе смены кодов; в) закрепление новых смыслов в кинематических идиомах; г) достижение соматопсихического синкретизма на базе дискретно-континуальной структуры истинного образа пациента. Результатом взаимодействия всех элементов этой системы является самоинтеграция личности пациента, рассматриваемая как преобразование ложного образа в истинный и сопровождающаяся разрешением внутреннего конфликта, исчезновением психогенных соматических расстройств и улучшением социального функционирования пациента. Имаготера-певтическая трансформация осуществляется на основе разработанного комплекса оригинальных имаготерапевтически.ч методик.

5. Архитектоника взаимодействия имаготерапевта и пациента основана на следующих интеграционных механизмах: вариативность человеческой личности, своя система знаков общения (метаязык), формирование культа лечебной группы для символизации отличительных особенностей от дезадап-тивных стереотипов поведения, само- и взанмопознание с помощью ключевых образов. Эти особенности взаимодействия обеспечивают стабильное функционирование в лечебной

группе механизма социальной и индивидуальной регуляции поведения, стимулирующего саморазвитие пациента. При психотерапевтических воздействиях делается акцепт на телесном «Я» с учетом доминирования кинестетического способа восприятия и переработки информации у больных СНР.

6. В процессе нмаготерании отмечена позитивная динамика наиболее важных клинико-психологических характеристик больных СНР, выделенных в ходе исследования в качестве психотерапевтических мишеней. Происходит изменение соматической концепции болезни, появляется адекватная ориентация в отношении своего заболевания. Происходит ослабление патологических защитных механизмов «сома-тизацни» и «вытеснения». Вследствие этого отмечается уменьшение степени выраженности психогенных соматических расстройств и снижение показателя алекситимии.

7. Учет характерных стилей невротического поведения больных СНР н факторов предпочтения и отвержения позволяет строить оптимальную тактику психотерапии в отношении этой категории больных, а также использовать при формирования лечебных групп для позитивного влияния на групповую динамику. Применение компьютерной обратной связи по стилю поведения стимулирует самостоятельную работу пациента по осознанию адаптивных н дезадаптивных личностных свойств, способствует улучшению социального функционирования. Позитивная модификация аффективной и волевой сферы пациента в результате трансформации его образа движений и мыслей создает аффективно-волевую основу для преобразования мотивационно-смысловой сферы сознания и формирования истинной классификационной системы значимостей.

8. Эффективность разработанной программы имаготера-пии подтверждена анализом непосредственных и отдаленных ее результатов. Выздоровление и улучшение отмечено у 84,3% исследованных больных после окончания курса лечения и у 71% больных в катамнезе. Сопоставление результатов лечения в основной и контрольной группах больных показало статистически достоверное преимущество имаготе-рапии перед традиционными методами психотерапии больных СНР. ........

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Somatic neurotic disturbances and their dynamics in the process of psychotherapy // Baltic Sea Conference on Psycho-somatics and Psychotherapy, Kiel (Germany). — 1992. — P. 6—7. (в соавт. с В. А. Ташлыковым).

2. Интегративный подход в системе методов групповой психотерапии больных с соматизированными невротическими расстройствами // Интегративные аспекты современной психотерапии: Сборник научных трудов Института им. В.М. Бехтерева. Т. 131 / Под ред. Б. Д. Карвасарского и др. — СПб., 1992. — С. 104—109 (в соавт. с В. А. Ташлыковым).

3. Сравнительное клинико-психологическое исследование больных с соматизированными и несоматизированными невротическими расстройствами в процессе психотерапии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева,— 1993 (1). —С.94—96 (в соавт. с В. А. Ташлыковым) .

Типография Министерства внутренних дел ЭР. Таллинн. Зак. 297. Тираж 100. 1994 г.