Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей Челябинской обл. за 1976 - 2005 гг.

На правах рукописи

Волкова Каринэ Беняминовна

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОДИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА У ДЕТЕЙ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 1976-2005 ГГ.

14 00 09 - педиатрия 14 00 29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» на кафедре детских болезней №2

Научные руководители

доктор медицинских наук Жуковская Елена Вячеславовна

профессор, доктор медицинских наук Басистова Анна Александровна

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук Федоров Игорь Анатольевич профессор, доктор медицинских наук Захаров Юрий Михайлович

Ведущее учреждение Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей РАМН », г Москва

Защита диссертации состоится 17 октября 2007 года на заседании Диссертационного Совета Д 208.117 01при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (454092, г Челябинск, ул Воровского, дом 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из актуальных и перспективных направлений современной медицинской науки является изучение эпидемиологии неинфекционных заболеваний Широкое использование эпидемиологических методов изучения позволяет выяснить факторы, способствующие развитию заболеваний, установить закономерности их распространения, осуществлять прогнозирование для пациентов Примером анализа является изучение их распространенности по территории и появление заболеваний во времени (Власов В В , 2006) Проведение комплексных эпидемиологических, клинико-сташстических и экономических исследований является необходимым условием для совершенствования оказания медицинской помощи детям с заболеваниями крови (Румянцев А Г и соавт, 2004)

Частотные характеристики эпидемиологического процесса предусматривают расчет таких показателей как заболеваемость и распространенность Полученные данные делают обоснованным популяционно-географический подход к анализу региональных аспектов соматической патологии (Флетчер Р и соавт, 1998) Достоверная связь заболеваемости детского населения с воздействиями техногенных факторов в городах с развитой химической, металлургической промышленностью подчеркивалась во многих работах последних лет (Сидельникова А И и соавт, 2001), что доказывает значимость заболеваемости как важнейшего регистрируемого показателя реакции населения на вредное воздействие окружающей среды (Сидоренко Г И, и соавт., 1997, Roman Е et al, 1998)

Одним из широко известных неинфекционных заболеваний детского возраста, характеризующиеся геморрагическим синдромом и снижением числа тромбоцитов в периферической крови менее 150хЮ9/л является идиопатическая тром-боцитопеническая пурпура (ИТП)

Распространенность идиопатической тромбоцитопенической пурпуры среди детей и взрослых колеблется от 1 до 13 на 100 тыс человек (Цымбал И И, 1999) Согласно современным данным на 100 тыс детского населения приходится до 6 больных (Шабалов Н П , 1998, Hedman А , 1997) В Воронежской области уровень заболеваемости идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей составил 3,26±0,84 на 100 тыс детского населения (Карелин А А„ 2003) Такой разброс показателей распространения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей, обусловлен неоднозначной трактовкой проявлений геморрагического характера у детей, отсутствием в базах данных региональных регистров Недостатком большинства исследований частотных характеристик идиопатической тромбоцитопенической пурпуры является ограниченный срок наблюдения популяции, в среднем 5— 8 лет (George J N ,1999), что препятствует оценке дина-

мики эпидемиологического процесса в рассматриваемых ареалах

Целый ряд вопросов его диагностики и лечения, очень важных с экономической точки зрения, до сих пор не решен Не известны точно диагностическая значимость таких методов как определение антитромбоцитарных антител и пунк-ционной биопсии костного мозга, не четко очерчены показания для госпитализации и специального лечения (Ann Intern Med , 1997, Хулудис В С, 2004)

Хроническая тромбоцитопеническая пурпура сохраняет до настоящего времени статус медико-социальная проблемы, что связано с отсутствием лечебных технологий, дающих гарантированный эффект, а также низким качеством жизни пациентов с данной патологией (Меркурьев Д В , 2004)

Для комплексной оценки медицинской, социальной и экономической эффективности различных технологий лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в соответствии с принципами доказательной медицины и достижения прогресса в терапии соматической неинфекционной патологии многими авторами предлагаются разновидности клинико-экономического анализа (КЭА) стоимость болезни, цена-эффективность и т д (Воробьев П А и соавт, 2005) Однако, обсуждаемые методы клинико-экономического анализа не подвергались экспертным оценкам отечественными специалистами

Целью данного исследования было оценить динамику эпидемиологического процесса идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в детской популяции Челябинской области 1976-2005гг, обосновать клиншсо-экономические критерии рациональной терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Задачи исследования:

1 Изучить основные эпидемиологические характеристики (заболеваемость, распространенность) идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей Челябинской области, построить прогностическую модель эпидемиологического процесса до 2010 г

2 Оценить факторы риска развития хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей

3 Проанализировать результаты применяемых методик лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в Детском онкогематологическом центре г Челябинска

4 Оценить клинико-экономическую эффективность технологии лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей

Научная новизна исследования

Анализ частотных характеристик идиопатической тромбоцитопенической пурпуры за 30-летний период в детской популяции Челябинской области в строго

очерченных ареалах проживания позволяет отнести полученные данные к высоко достоверным показателям

Проведен комплексный эпидемиологический анализ заболеваемости идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей на территории Челябинской области за 30-летний период 1976-2005гг, построена прогностическая модель заболеваемости идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в детской популяции на период 2006-2010 гг

Применены методы клинико-экономического анализа для оценки медицинской, экономической эффективности терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей

Практическая значимость работы

Представленный комплексный подход позволяет осуществлять адекватное планирование деятельности Областного детского гематологического центра, провести расчет ожидаемых затрат на лечение пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпуры Апробированные методы клинико-эпидемиологичес-кого и клинико-экономического анализов мохуг быть экстраполированы на другие нозологии и могут быть использованы в других регионах

Положения, выносимые на защиту:

1 Заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в детской популяции Челябинской области сопоставим с национальными показателями Имеет место тенденция медленного прироста заболеваемости

2 Данные анамнеза болезни, ответа на терапию в первую неделю терапии при идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей, возможно, использовать в качестве маркеров риска хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

3 Терапия острых и хронических форм идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в Детском онкогематологическом центре Челябинской области соответствует стандартам медицинской помощи больным с идиопатической тромбоцитопенической пурпуры при оказании специализированной помощи, утвержденным Приказом МЗ и СР РФ от 21 05 2007г № 344

4 Клиническая эффективность монотерапии внутривенным иммуноглобулином сопоставима с монотерапией ютококортикоидами при лечении острых форм идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей в возрасте до года

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы Детского онкогемато-логического центра Челябинской области, а также используются в педагогическом процессе на кафедре детских болезней №2

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы были представлены на Ш итоговой научно-практической конференции молодых ученых ФГУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии» (17 мая 2005 г в г Челябинске)

Структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных исследованию частотных характеристик идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, оценке факторов риска развития хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, анализу эффективности и клинико-экономический анализ стоимости терапевтических методик, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений, списка сокращений

Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, содержит 15 таблиц, библиография содержит 72 отечественных и 46 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом настоящего исследования стали пациенты Детского онкогематоло-гаческого центра Челябинской областной детской клинической больницы в возра-стеотОдо 15лег(М=6,5±1,3)с диагнозомидиопатическаятромбоцитопеническая пурпура Рассмотрены все случаи заболевания за период с 1976 по 2005 гг Численность изучаемой когорты составила 926 человек, регистрация вновь диагностированных случаев осуществлялась в соответствии с принципом обращаемости Исследования проводились в ретроспективном режиме Среди исследуемых пациентов незначительно преобладали мальчики, соотношение мальчиков и девочек 1,1 1

По климатогеографическим характеристикам выделены горно-лесная, лесостепная, степная зоны, что соответствует общепринятому делению территории области

Административные единицы сгруппированы по ведущему спектру экотех-ногенных влияний Учитывая различный характер внешних воздействий для жителей городов и сел, подвергшихся радиационному воздействию в результате с событий 1957 года и производственной деятельности ПО «Маяк» в отдельную группу выделены закрытые города (ЗАТО) и территории Восточно-Уральского радиоактивного следа (ВУРС)

Расчет заболеваемости идиопатической тромбоцитопенической пурпуры проводился дня следующих территорий

- индустриальные города, т е города с типичным для Челябинской области промышленным спектром металлургические предприятия заводы тяжелого машиностроения и тп,

- закрытые города,

- сельские зоны ВУРС,

- условно-чистые сельские территории, то есть большинство сельских районов области не входящие в зону ВУРС

Историко-архивный метод использовался для про- и ретроспективного сбора информации и верификации данных

Источниками служили документы

- медицинская карта амбулаторного больного (ф 025/у) - 560,

- медицинская карта стационарного больного (ф 003/у) - 500,

- журнал диспансерного учета гематологических больных - 3 шт (за 19761987 гг, 1988-1999 гг, и 2000-2003 гг),

Перечисленные выше статистические учетные формы официально утверждены и являются достоверными источниками информации, и отвечает всем требованиям популяционной статистики

При расчете показателей заболеваемости для статистической обработки результатов использовались стандартные возрастные группировки пациентов (Ша-балов Н П ,1998)' 0-1 (до 1 года), 1-4 (старше 1 года, но младше 5 лет), 5-9 (с 5 лет, но младше 10 лет), 10-14 (старше 10, но менее 15 лет) Возраст пациентов определялся на дату постановки диагноза

Расчет показателей заболеваемости на 100 000 детского населения проводился по формуле

Число больных х 100 000 Численность детского населения

Распространенность определяется числом больных на данный конкретный момент времени (число больных на начала календарного года) Число больных на начало года х 100 000 Численность детского населения

Численность исследуемой когорты детского населения колебалась от 720 000 до 580 000 (т 650 000±180 000) Сведения по демографии получены из Областного статистического бюро, методического кабинета ОДКБ

Построение прогностической модели заболеваемости проводилось на основе линейной регрессии по формуле

Y = а+Ьх

у - выравненный показатель заболеваемости

а - начальная ордината, соответствующая теоретическому значению заболеваемости перед исследованием,

b - коэффициент регрессии, характеризующий темп изменения показателя, х - порядковый номер года периода исследования

В качестве стандарта структуры детского населения взят мировой стандарт (Parkin D М , 1988)

Клинический метод включал изучение анамнеза болезни и жизни выявление вирусной инфекции либо контакта с больными вирусной инфекцией, особенно ветряной оспой, рецидивирующего течения вирусной инфекции, позволяющего заподозрить иммунодефицит, симптомы аутоиммунного заболевания, недавняя иммунизация живыми вирусными вакцинами, прием лекарственных препаратов, аспирина предшествующие 2-4 недели, параметры физикального обследования

Лабораторный метод - исследования гемограмм (с подсчетом ретикулоци-тов, тромбоцитов, длительностью кровотечения, времени свертывания, определения ретракции кровяного сгустка), миелограмм с оценкой состояния мегакарио-цитопоэза, трепанобиопсия проводилась традиционным методом Биохимический анализ крови предусматривал определение билирубин, ACT, AJIT, мочевина, кре-атинин, содержание сывороточного железа, содержание иммуноглобулинов G, А, М и компонентов комплемента С3 и С4 в сыворотке крови, циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови, С-реактивный белок, серологические маркеры ВИЧ инфекции

Инструментальный - проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости

Для изучения клинических особенностей острой и хронической идиопати-ческой тромбоцитопенической пурпуры у детей сформирована группа, состоявшая из 129 пациентов, получавших лечение в онкогематологическом центре Челябинской областной детской клинической больницы Сбор данных проводился в проспективном режиме за период 1999-2005гг

При назначении внутривенного иммуноглобулина (ВВИТ) использовался ВВИГ российского производства (1 флакон содержит 1,25 грамма сухого вещества в 25 мл раствора), который вводился со скоростью от 8 до 12 мл в минуту из расчета 2 грамма сухого вещества на 1 кг массы тела в течение 2 суток

В течение всего 30-летнего периода наблюдения пациенты получали предни-золон в дозе 2 мг/кг/сут массы 1ела Продолжительность терапии 3 недели в полной дозе и медленной последующей отменой Курсы пульс терапии преднизоло-ном проводились в период с 1995-1999 гц но не подтвердили своей эффективности и были прекращены Дети в возрасте до года получали, преимущественно, per os или парентерально кортикостероидные гормоны в дозе 3 мг/кг/сут

Методы клинико-экономического анализа

- расчет стоимости болезни по формуле

С = Скд + М

Скд - стоимость койко-дня

М - расходы на медикаменты и перевязочные средства

Методики терапевтических протоколов

- сравнительная оценка медицинской эффективности лечения идиопатичес-кой тромбоцитопенической пурпуры (базовая модель Маркова)

- для оценки достоверности полученных результатов использовался непараметрический критерий Данна для множественных сравнений

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Згайэйса 6,0

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В Челябинской области среди заболевших преобладают дети раннего и дошкольного возраста, среди впервые диагностированных пациентов детей младше 8 лет-600 человек - 64,8% (табл 1)

Таблица 1

Демографическая структура детей, больных идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в онкогематологическом центре гЧелябинска

за период 1976-2005 гг

Возраст Мальчики Девочки М/Ж Всего

< 1 года 66 40 1,6 106

1-4 160 136 1,1 296

5-9 131 221 0,6 352

10-14 91 81 1,1 172

Таблица 2

Соотношение городского и сельского населения среди пациентов в онкогематологическом тделении 1976-2005 гг

Городские дети Сельские дети

огц 75,4% 24,6%

Областные показатели 80% 20%

По нашим данным в возрасте от 0 до 4 лет чаще болеют мальчики, с 5-9 лет идиопатической тромбоцитопенической пурпуры чаще встречается среди девочек (табл 1)

Статистически достоверных различии в соотношении городских и сельских рщцентов с идиопатической тромбошновени ческой лурпурьг в сравнении детским населением области не выявлено.

В нашей работе проанализирован характер течения идиопатической тром-боцитопенической пурпуры (рис. 1).

□ Острая ИТП - 699 пациенте» Ш Хроническая ИТГ) - 239 пациентов

Рисунок 1. Соотношение форм течения идиопатической тромбацитопешческой пурпуры у пациентов ДОПД Челябинска

Таблица 3.

Заболеваемость идиопатической тромбошггопегшческой пурпуры у детей в различных климатагсографическ их зонах Челябинской области (1976-2005)

Зоны Заболеваемость

Горно-лесная 4.2±1.3

Лесо - степная 4.2+1.3

Степная 3,810.6

При проведении расчетов заболеваемости идиопатической тромбодитопени-чеекой пурпуры у детей по следующим зонам: горио-стшная, горно-лесная, стенная различий заболеваемости идиопатической тромбоцитопепической пурпуры у детей, проживающих в различных зонах не выявлено (табл. 3).

На территории закрытых городов заболеваемость составила 3,8+. 1,0, индустриальных — 4,8± 1,3, статистические различия недостоверны (табл. 4).

Заболеваемость идиопатической тромбоцптопемичесшй пурпуры у детей Челябинской области за 1976-2005 гг составила 4,1 ¿0,9 на 100 тыс. и имеет незначительную тенденцию роста (рис. 2). Вол ее высокий уровень характерен для городов с высоким промышленным загрязнением. Высокая заболеваемость составляет 5,08±),3 на 100000 в г. Челябинске,

Отмечены колебания показателя заболеваемости идиопатической тромбошь тойенической пурпуры у детей различных возрастных групп. Наиболее высокая заболеваемость отмечена у детей в возрасте от 4 до 9 лет (табл. 5).

Таблица 4.

Заболеваемость идиопатической тромбоците не ни че ско й пурпуры у детей (на 100 тыс. детского населения) в закрытых и индустриальных городах Челябинской облаете, (сглажена по трехлетиям ).

Год Индустриальные города Закрытые города

1976 5.2±].3 3.4+0.2

1979 5.87.11.4 3,8=1.3

1982 5.111.2 4.011.3

1985 3.97+ 1.3 3.1 ±0.8

1988 3,1+1.4 3.6*0.59

1992 3,2±].2 3.2+0.7

1995 4.0+1.2 3.6+0.96

¡998 5.12=1.56 4.Ш34

2001 6.8 ^ 1.98 5.7+1.4

2003 6.45+1.39 4.3+1.7

М+ш 4.8 к 1.3 3.8+1.0

Территории

х о

Рисунок 2. Заболеваемость идиопатической тромб опито пе нич ее ко й пурпуры у детей за 1976-2005 гг по территориям Челябинской области с различным Зкотехногенным фоном.

Таблица 5

Заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпуры детей в Челябинской области в возрастных коридорах (1976- 2005гг)

Возраст Заболеваемость на 100 тыс детского населения

< 1 года 0,9±0,2

1-4 5,6±1,4

5-9 6,8±1,3

10-14 2,9±0,8

Общая заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в детской популяции Челябинской области за 30 летний период наблюдения составила 4,1±0,9 на 100 тыс детского населения (рис 3), что соответствует национальным показателям в различных Российских регионах и достоверно не отличается от Европейских показателей Стандартизованный показатель заболеваемости ~ 3,6 ± 1,17 на 100 000 детского населения

§ у=0,0233х+3,541

| К2 = 0 0238

о

Рисунок 3 Общая заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в детской популяции Челябинской области за 1976-2005 гг

Прогностическая модель заболеваемости до 2010 года выстроена с помощью линейной регрессии и демонстрирует слабо положительный тренд (рис 4) Ожидаемый уровень заболеваемости идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в детской популяции Челябинской области в 2010 г составит - 4.3±1,9 на 100 тыс детского населения

о о о

о «

аз

§

у = 0,0233х + 3,541 Л2 =0,0238

Рисунок 4 Модель прогнозируемой заболеваемости идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура в детской популяции Челябинской области до

2010 г.

Тренд распространенности идиопатической тромбоциггопенической пурпуры практически горизонтален (рис 5) На долю пациентов с идиопатической тром-боцитопенической пурпурой среди диспансерной группы врача гематолога ОГЦ приходится 11,8%

Рисунок 5 Распространенность идиопатической тромбоцитоиенической пурпуры в детской популяции Челябинской области за 1986-2005 гг

Характеристика основных клинических методик лечения пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, применяемых в областном детском

онкогематологическом центре г Челябинска

Клиническая характеристика пациентов в острой фазе идиопатической тром-боцитопенической пурпуры за период 1999-2005гг Проанализировано 108 случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с острым течением Заболевание встречается с одинаковой частотой как у девочек, так у мальчиков (54% и 45% соответственно) Заболевание развивалось в возрасте от 9 месяцев до 15 лет

Таблица 6

Возрастной состав детей с острой идиопатической тромбоцитопенической пурпурой с 1999-2005 гт

пол До года 1-4 лет 5-9 лет 10-15 лет

м 13 21 11 12

ж 7 17 10 17

До 4 лет болезнь развилась у 53% детей, 5-9 лет - 20%, 10-15 лет — 27% У 70% детей заболевание начиналось остро, у 30% зафиксировано подострое начало Манифестация болезни без провоцирующих факторов в 22% случаев, у 55% детей через 2-4 недели после ОРВИ, после введения профилактических прививок в 14% Наиболее часто заболевание (43%) развивалось в весеннее время года

На момент манифестации у 75% отмечался кожно-геморрагический синдром, у 25% - сочетание кожно-геморрагического синдрома и кровотечений из слизистых Клиническая картина характеризовалась наличием экхимозов (100%), пе-техий на коже (79%), носовые кровотечения (40%), меноррагии (2%) В целом «влажная» пурпура в 13%, «сухая» — 87%

В общем анализе крови при поступлении уровень тромбоцитов составил в среднем 28,9х109/л, а минимальный уровень за весь период болезни 19,7х109/л. Костный мозг - 87% - умеренноклеточный, 13%-как многоклеточный Мегакариоцитарный росток оказался раздраженным в 94% Симптоматическая терапия проводилась у 11 человек (9,3%), у 4 - выздоровление, 7 - частичный клинико-гематологический ответ

Глюкокортикоидная терапия (преднизолон) проведена 74 детям (62%), получали преднизолон по схеме 2 мг/кг/сут в течение 21 дня У детей с острой тромбоцитопенической пурпурой нормализация количества тромбоцитов в первые 14 дней наблюдается в 83% случаев Полная ремиссия - 53 человек (71%), частичный ответ у 16 человек (22%), хроническое течение у 5 человек (10%) Незначительное снижение тромбоцитов с последующей постепенной нормализацией показателей на фоне отмены кортикостероидов наблюдалось у четверти пролеченных больных.

В связи с хорошим ответом на проводимую терапию в первую неделю (увеличение числа тромбоцитов и уменьшение геморрагических проявлений) 80%

детей получали лечение амбулаторно.

Внутривенный иммуноглобулин (ВВЙГ) в дозе I г/кг/сут в течение 2 суток монотерапию получило 13 человек. Больные были в возрасте оч 1 до 5 лет (медиана -2,5±0.9 года), соотношение мальчиков п девочек было 1,1:1. В последующем у 11 пациентов полная клинико-тематологичеекая ремиссия сохраняется более I года, у 2 пациен тов через 6 и 8 месяцев наблюдения отмечена снижение тромбоцитов соответственно до 130 и 70 х 10'/л без геморрагических проявлений.

По приведенным данным, у детей в 85 % достигнута гематологическая ремиссия, в 15%-клиническая (рис. 6).

□ полный ответ частичный ответ

Рисунок 6. Общий результат лечения острой идиоматической тромбоцитопеннческой пурпуры с помощью внутривенного иммуноглобулина (ДОГЦ ЧОДКБ, 1999-2005 гг.)

Комбинированную терапию (преднизолоН 2 мг/кг/сут + внутривенный иммуноглобулин 1 г/кг/сут (2 суток)) получали 10 детей (10%). Полное выздоровление у 9 пациентов, у I - хроническое течение.

Схема лечения острой идиш {этической тромбопитопенической пурпуры совпадало с ведением пациента во время обострения хронической формы заболевания. Заместительная терапия тромба концентратом проводилась исключительно редко во время разви тия угрожающих жизни состояний или проведении хирургических вмешательств.

Клинические особенности хронической идиоп этической!ромбоцитопеничес-кой пурпуры у детей.

В период первичной госпитализации больного, как правило, очень трудно определиться с характером течения заболевания. Существуют четкий критерий хронической формы идиопатнческой тромбоцитопенической пурпурфы— продолжительность тромбоцитопении ниже 150.0х 10'7л в течение 6 и более месяцев заболевание. Однако, очень важно максимально рано спрогнозировать неблагоприятный характер иднопатической тромбоцитопенической пурпуры и скорректировать проводимую терапию.

Нами проанализирован 21 случай хронической иди о пат ич е с ко й тромбоцитопенической пурпуры, за период с 1999-2005 гг. Возраст детей от 8 месяцев до

15 лет У пациентов собран подробный анамнез заболевания, проведено объективное и лабораторное обследование -общий анализ крови, миелограмма В изученной группе заболевание встречалось у мальчиков - 9 человек (43%), у девочек -12 человек (57%)

Таблица 7

Возрастной состав пациентов онкогематологического центра с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой

пол До года 1-4 лет 5-9 лет 10-15 лет

м 1 4 2 2

ж 2 3 4 3

В возрасте до 4 лет болезнь встречалась у 47% детей, 4-9 лет - 28%, 10-15 лет - 25% У 70% детей начало болезни было постепенное, у 30% - острое

При изучении анамнеза в 59% случаях болезнь манифестировала без провоцирующего фактора, 34% через 2-4 недели после ОРВИ, 7% на фоне аллергической патологии

На момент заболевания у 64% отмечался кожно-геморрагический синдром, у 20% - сочетание кожно-геморрагического синдрома и кровотечений из слизистых, у 16% - кровотечения из слизистых

В общем анализе крови при поступлении уровень тромбоцитов в среднем составил 16,9хЮ9/л, а минимальный уровень за период болезни в среднем 8хЮ9/л Костный мозг у 83% детей был охарактеризован как умеренноклеточный, у 17% - малоклеточный Мегакариоцитарный росток был раздражен в 93%

Симптоматическая терапия проводилась у 7 детей, у 5 - из них наблюдалось волнообразное течение при отсутствии нормализации тромбоцитов

Гормонотерапия (преднизолон) проведена 18 детям, курс составил в среднем 21 день в дозе 2—3 мг/кг/сут Полный гематологический ответ (число тромбоцитов больше, чем 100,0x10%) достигнут у 48% пациентов, частичного гематологического ответа (число тромбоцитов 50,0х 10% -100,0х 10%) - у 20% детей Полное отсутствие эффекта отмечалось у 32% При хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, наступали рецидивы после отмены гормонов, или даже при снижении их дозы, требующие возврата к гормонотерапии Медикаментозная терапия при рецидивах заболевания проводилась у детей при появлении выраженных симптомов кровоточивости или снижении количества тромбоцитов ниже 20х 109/л При хронической тромбоцитопенической пурпуре эффективность (достижение ремиссии) лечения преднизолоном достигает только 25%

Хронические формы заболевания, как правило, отличались резистентностью к гормональной терапии В связи с этим больным с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в терапии применялись интерферон и им-

муногаюбулин

Терапия интерфероном альфа 2а (роферон) проведена 8 детям в возрасте от 3-12 лет (длительность лечения 3 и 6 месяцев) Доза вводимого препарата зависела от возраста больного - детям до 5 лет - 500000 МЕ, от 5 до 12 лет - 1000000 МЕ, детям старше 12 лет - 2000000 МЕ 3 раза в неделю Давность заболевания варьировалась от 2 до 5 лет Все дети получали неоднократные курсы предни-золона в дозе 2-3 мг/кг массы тела Средняя длительность курса кортикостероид-ной терапии составила 35,2 дня, также применялись симптоматические средства Проявления геморрагического синдрома соответствовали средне тяжелой и тяжелой степени криза Через 2 месяца от начала лечения рецидивирование геморрагического синдрома прекратилось у 2 человек Однако через 1 и 2 месяца после окончания терапии у 6 детей развилась выраженная тромбоцитопения

Переносимость терапии была удовлетворительной Наиболее частым побочным эффектом являлся «гриппоподобный синдром», симптомы которого устранялись предварительным приемом парацетамола в дозе 10-30 мг/кг

В результате лечения полный ответ получен у 3 (40%) детей, частичный-у 3 (40%), а 2 (20%) пациента оказались рефрактерными к проводимой терапии

Таким образом, в результате лечения 8 больных препаратом «роферон» удалось получить клиническую и гематологическую ремиссию у 6(80%) человек Количество тромбоцитов у больных с полным ответом повысилось до 260х 109/л с длительностью ремиссии более 3 месяцев У детей с частичным ответом в анализах крови количество тромбоцитов в пределах 160хЮ9/л, длительность ремиссии более 3 месяцев При транзиторном ответе - тромбоциты максимально повышались до 125х109/л, ремиссия составила менее 3 месяцев

Комбинированная терапия (внутривенный иммуношобулин 1 г/кг/сут+пред-низолон 2 мг/кг/сут) проводилась у 2 детей Отсутствие эффекта от проводимой терапии у 1 пациента, у другого достигнута частичная клинико-гематологическая ремиссия При одновременном применении ВВИТ и кортикостероидов у детей с хронической тромбоцигопенической пурпурой происходит усиление их эффекта Это особенно важно при угрозе внутричерепного кровоизлияния

Спленэктомия выполнена у 6 детей (28%) в возрасте от 6 до 12 лет, в среднем через 9 месяцев от начала заболевания, у 4 из них отмечен положительный эффект (повышение количества тромбоцитов более, чем 400x10'/л через несколько дней после операции), у 2 — частичный клшшко-гематологический ответ

Потенциальным фактором риска СЭ являются технические сложности во время операции у больных с тромбоцитопенией, как правило, длительно получавших гормональную терапию, развитие кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде, а также инфекционно-септические осложнения

У детей эффективность СЭ составила 74% У 10% больных ответивших на

СЭ возникал рецидив заболевания через 6-7 месяцев после операции, особенно при наличии дополнительной селезенки

В последние годы широко используется лапароскопическая СЭ, которая имеет ряд преимуществ перед открытой СЭ меньше времени госпитализации, значительно меньше операционных и послеоперационных осложнений У больных ОГЦ было проведено 2 лапароскопической СЭ В связи с тем, что это была малочисленная группа сравнения с больными, у которых проводилась СЭ традиционным методом, не проводилось

Одни пациент погиб от внутричерепного кровоизлияния (закрытая черепно-мозговой травма)

Для пациентов областного детского онкогематологического центра Челябинской области с идиопатической тромбоцигопенической пурпурой отмечается тенденция прироста числа пациентов с хронической формой Среди диспансерных больных прирост больных с хроническим течением составляет 1,8 человека в год

В качестве ведущих признаков проанализировали анамнестические и клинические параметры

- характер манифестации клинических симптомов (острое/подострое),

- возраст (дошкольный и младше школьный / пубертатный),

- пол (мужской /женский),

- ответ на проводимую терапию (ремиссия через 3-4 недели),

- несоответствие уровня тромбоцитопении и тяжести геморрагического синдрома (тромбоцитопения / клиника)

Д ля оценки значения выделенных факторов проведен расчет относительного риска развития хронической тромбоцигопенической пурпуры у пациентов областного детского онкогематологического центра (табл 8)

Альтернативные препараты лечения идиопатической тромбоцигопенической пурпуры У одного пациента в связи с отсутствием эффекта от применения комбинированной терапии были применен циклоспорин в дозе 5 мг/кг в течение месяца Частичная клинико-гематологическая ремиссия длилась 1,5 месяца Затем вновь наступило обострение заболевание После введения Мабтеры 375 мг/м2 в неделю №4 наступила клиническая ремиссия, которая продолжалась 10 месяцев

Клинико-экономический анализ терапии пациентов с идиопатической тромбоцигопенической пурпурой в детском онкогематоло гическом центре Челябинской области Учитывая все возрастающее значение экономических аспектов, социально значимых заболеваний детей и взрослых, к которым относится идиопатическая тром-боцитопеническая пурпура Нами проведен юнпшко-экономический анализ стоимости болезни при терапии КС, ВВИТ, комбинированной терапии, СЭ

В качестве медицинской эффективности рассматривались параметры достижения долговременной ремиссии и безрецидивного течения заболевания (табл 9)

Таблица 8.

Частота значимых факторов риска развития щиотгическаЯ тр ом б огдато непичес кой пурпуры у детей

Факторы Состав групп % or Р

Острая ндиопатическая тром-бопитоиегшче-скач пурпура Хроническая идиоматическая тромбоцитоле-няческая пурпура

Средний возраст 5,7±1.7лет .12,6 J- 3.2лет 1.58 <0.005

М/Ж 1.2 0.7 1,21 <0,05

Подостри с начало ндиопатическая тромбшгяШзекя-ческая пурпура 19% 41% 1.37 <0,05

Тромбоцитапенш / клиника 3% 29% 1.98 <0,005

Отсутствие ремиссии на неделю 31% 64% 1,54 <0,05

Таблица

Стоимость медикаментозной терапии у пациентов с идиопатической тро м бо ц ито пе н ич е с ко й пурпурой

Стоимость терапии идиопатической гримбо питон е н и ческой пурпуры , о.период, руб.

Комби нир шинная терапия 13455

Терапия Преднизолоном 21У5

Терапия иммуноглобулином 10040

нвиг

S комбинированная терапия В иммуноглобулин □ предннтолол

Рисунок 7. Виды терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у пациентов онкогематологического отделения за 1994-2005 гг.

Пациенты были разделены на следующие группы

- первая группа, получали комбинированную терапию (ВВИГ+КС),

- вторая группа - иммуноглобулин,

- третья - преднизолон (рис 7)

Использование традиционных методов оценки эффективности, в частности цена-эффективность не применялись в силу невозможности оценить сравнительный анализ токсичности и качества жизни при применении глюкокортикоидов и внутривенного иммуноглобулина, в связи со сходными клиническими результатами В связи с этим для оценки эффективности применялся метод «базовая модель Маркова» (рис 8)

63x1

вызлооовление

3x0

Хронизация при

проведении

спленэктомии

ГКС Выздоровление при комбинир терапии

5x1

ИТП

7

ввш '

11x1

выздоровление

?х0

Хронизация

2x0

Хронизация при комбинированной терапии и сплнэкгомииг

Комбинирована ая терапия

Рисунок 8 Клинико-экономический анализ эффективности терапии у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой («дерево решений»

Маркова)

X = 63x1+8x0+3x0+5x1=68 баллов X = 138285 руб У = 11x1+2x0=11 баллов У= 148005 руб

г = 11x1+1x0=11 баллов г = 110440 руб

Доминирующей ветвью является стратегия комбинированной терапии, так как по управляющей модели Маркова видно, что при данном лечении больший процент достижение ремиссии

ВЫВОДЫ:

1 Заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в детской популяции Челябинской области составила 4,1±0,9 на 100 тыс детского населения В различных административных образованиях области заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпурой варьирует от2,4±0,76 до 5,4± 1,2 на 100 тыс детского населения Распространенность идиопатической тромбоцитопенической пурпуры по Челябинской области составила 12,4 на 100 тыс детского населения Ожидаемая заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпурой к 2010 году составит 4,3=Ы,9 на 100 000

2 Факторами риска развития хронической пурпуры у детей являются старший возраст пациентов относительный риск 1,58 (доверительный интервал 0,971,81), женский пол относительный риск 1,21 (доверительный интервал 0,65-1,93), подострое начало заболевания относительный риск 1,3 7(доверительный интервал 0,89-3,25), несоответствие тяжести тромбоцитопении и клинических проявлений геморрагического синдрома относительный риск 1,97 (доверительный интервал 1,12-2,74), резистентность к проводимой терапии в первый месяц лечения относительный риск 1,54 (доверительный интервал 0,67-2,23) Отмечается тенденция к повышению удельного веса хронических форм среди пациентов с впервые выявленной идиопатической тромбоцитопеничекой пурпурой, ежегодный прирост составляет 1,8 пациента в год

3 Медицинская эффективность монотерапии идиопатической тромбоцитопенической пурпурой преднизолоном и внутривенным иммуноглобулином аналогична и составляет в среднем 45%, при комбинированной герапии (внутривенный иммуноглобулин, глюкокортикоиды, с или без спленэктомии) - 75,5%

4 Монотерапия терапия отечественным внутривенным иммуноглобулином (иммуноглобулин человеческий нормальный) в 5 раз превышает стоимость терапии глю-кортикоидами Комбинированная терапия при лечении хронических форм идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, несмотря на высокую стоимость, является обоснованной по соотношению показателя цена - эффективность при лечении

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая прогнозируемый прирост заболеваемости и доли пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой среди диспансерной группы наблюдаемого врачом гематологом детского населения целесообразно включить эту категорию больных в перечень нозологий для внесения в региональный регистр

Рост хронических форм заболевания диктует необходимость проведения анализа для уточнения роли и возможной элиминации негативных факторов экзогенной и эндогенной природы

Высокая стоимость комбинированной терапии для лечения пациентов с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой необходимо учитывать реальную стоимость данного вида лечения при планировании бюджетных расходов на категорию больных

Сопоставимая эффективность монотерапии глюкортикоидами и внутривенным иммуноглобулином при значительной разнице в стоимости обуславливает оценку токсичности используемых препаратов и разработку унифицированных подходов к выбору терапии при острой идиопатической тромбоцитопенической пурпуре

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1 Волкова К Б Распространенность идиопатической тромбоцитопенической пурпуры среди детей Челябинской области - Проблемы гематологии и переливания крови — 2005 № 1 - С 28/ Жуковская Е В , Налетова Н И

2 Volkova К В Intravenous immunnoglobulin m treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children Allergology and Immunnology in pediatrics Immune-mediated Diseases from Theory to Therapy Abstract of the Congress -2005 -Vol 6, supplement 1 - P120 / Spichak 11, Zhukovskaya E V,

3 Волкова К Б Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура в детской популяции Челябинской области - Иероглиф, 2005 - Том 8, № 27 - С 10491053 / Жуковская Е В

4 Волкова К Б Внутривенный иммуноглобулин в лечении иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей - Материалы V итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии, 2007 - С 15-17 / Спичак И И, Жуковская Е В ,

На правах рукописи

Волкова Каринэ Беняминовна

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА У ДЕТЕЙ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 1976-2005 ГГ.

14 00 09 - педиатрия 14 00 29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований" Подписано в печать 11 09 2007 г Формат 60x84 Vie Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Суг Уел п л 1,0 Печать на ризографе Тираж 100

Актуальность проблемы

Одним из актуальных и перспективных направлений современной медицинской науки является изучение эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Широкое использование эпидемиологических методов изучения позволяет выяснить факторы, способствующие развитию заболеваний, установить закономерности их распространения, осуществлять прогнозирование для пациентов. Примером анализа является изучение их распространенности по территории и появление заболеваний во времени. (Власов В.В., 2006). Проведение комплексных эпидемиологических, клинико-статистических и экономических исследований является необходимым условием для совершенствования оказания медицинской помощи детям с заболеваниями крови (Румянцев А.Г. и соавт., 2004).

Частотные характеристики эпидемиологического процесса предусматривают расчет таких показателей как заболеваемость и распространенность. Достоверная связь заболеваемости детского населения с воздействиями техногенных факторов в городах с развитой химической, металлургической промышленностью подчеркивалась во многих работах последних лет (Сидельникова А.И. и соавт.,2001г.), что доказывает значимость заболеваемости как важнейшего регистрируемого показателя реакции населения на вредное воздействие окружающей среды воздуха (Сидоренко Г.И., и соавт., 1997, Roman Е et .al, 1998). Полученные данные делают обоснованным популяционно-географический подход к анализу региональных аспектов соматической патологии (Флетчер Р. и соавт, 1998).

Одним из широко известных неинфекционных заболеваний детского возраста, характеризующиеся геморрагическим синдромом и снижением числа тромбоцитов в периферической крови менее 150 х 10 9/ л является идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Согласно современным данным на 100 тыс. детского населения приходится до б больных (Шабалов Н.П., 1998; Hedman А.,1997). В Воронежской области уровень заболеваемости у детей составил 3,26±0,84 на 100 000 детского населения (Карелин А.А„ 2003).

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — аутоиммунное заболевание, которое наиболее часто (в 40% случаев) является причиной геморрагического синдрома в гематологической практике. Распространенность ИТП среди детей и взрослых колеблется от 1 до 13% на 100000 детского населения. (Цымбал И.И.,1999). Такой разброс показателей распространения ИТП у детей, обусловлен неоднозначной трактовкой проявлений геморрагического характера у детей, отсутствием ИТП в базах данных региональных регистров.

Недостатком большинства исследований частотных характеристик ИТП является ограниченный срок наблюдения популяции, в среднем 5-8 лет (George J.N.,1999), что препятствует оценке динамики эпидемиологического процесса в рассматриваемых ареалах.

По своим клиническим проявлениям, различают ИТП с острым и хроническим течением. Для них характерна различная степень ответа на проводимую иммуносупрессивную терапию: глюкокортикоиды, цитостатики. В последние 20 лет с различной степенью интенсивности во всех странах внедрена схема применения внутривенного иммуноглобулина (Анастасиев В.В.,2000). Не утратила своей актуальности и спленэктомия (Kelton J.G.,1998).

Для комплексной оценки медицинской, социальной и экономической эффективности различных технологий лечения в соответствии с принципами доказательной медицины многими авторами предлагаются разновидности клинико-экономического анализа: стоимость болезни, цена-эффективность и 6 т.д. (Воробьев П.А. и соавторы, 2005). Однако такого рода экспертным оценкам не подвергались методы лечения ИТП.

Целью данного исследования было оценить динамику эпидемиологического процесса ИТП в детской популяции Челябинской области 1976-2005гг., обосновать клинико-экономические критерии рациональной терапии ИТП.

Задачи исследования

1. Изучить основные эпидемиологические характеристики (заболеваемость, распространенность) ИТП у детей Челябинской области; построить прогностическую модель эпидемиологического процесса до 2010 г.

2. Оценить факторы риска развития хронической ИТП у детей.

3. Проанализировать результаты применяемых методик лечения ИТП в Детском онкогематологическом центре Челябинской области и оценить их эффективность.

4. Оценить клинико-экономическую эффективность технологии лечения ИТП у детей.

Научная новизна исследования

Проведен комплексный эпидемиологический анализ заболеваемости (анализ частотных характеристик) ИТП за 30-летний период в детской популяции Челябинской области с общей численностью около 19 млн в очерченных ареалах проживания, что позволяет отнести полученные данные к достоверным показателям.

Построена прогностическая модель заболеваемости ИТП в детской популяции на период 2006-2010 гг.

Изучены факторы риска развития хронической ИТП. Применены методы клинико-экономического анализа для оценки медицинской, экономической эффективности терапии ИТП у детей.

Теоретическая и практическая значимость работы

Представленный комплексный подход позволяет осуществлять адекватное планирование деятельности Областного детского гематологического центра, провести расчет ожидаемых затрат на диагностику и лечение пациентов с ИТП, прогнозировать уровень заболеваемости.

Апробированные методы клинико-эпидемиологического и клинико-экономического анализов могут быть экстраполированы на другие нозологии и могут быть использованы в других регионах.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в детской популяции имеет уровень сопоставимый с национальными и международными показателями. Имеет место тенденция медленного прироста заболеваемости.

2. Данные анамнеза, ответ на терапию в первые недели лечения при ИТП у детей возможно, использовать в качестве маркеров риска хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

3. По данным клинико-экономического анализа - модель принятия решений («дерево Маркова») является основой для фармоко-экономических расчетов и подтверждает эффективность терапии при тяжелой острой тромбоцитопенической пурпуре и хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

4. Клиническая эффективность монотерапии внутривенным иммуноглобулином сопоставима с монотерапией глюкокортикоидами при лечении острых форм ИТП у детей в возрасте до года.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы были представлены на Ш итоговой научно-практической конференции молодых ученых ФГУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» (17 мая 2005, г.Челябинск), на конгрессе детских аллергологов и иммунологов (октябрь, 2005г, г.Москва), на V итоговой научно-практической конференции молодых ученых ФГУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»,(май 2007,г.Челябинск), на научно-практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ»(5-6 июня 2007, г.Уфа)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

выводы

1. Заболеваемость ИТП в детской популяции Челябинской области составила 4,1±0,9 на 100000 детского населения. В различных административных образованиях области заболеваемость ИТП варьирует от 2,4±1,0 до 5,4 ±1,2 на ЮОтыс. детского населения. Статистически значимыми являются показатели заболеваемости между жителями городов и сел соответственно 4,8±0,3 и 3,7±0,9, р= 0,020. Распространенность ИТП по Челябинской области составила 12,4 на 100000 детского населения. Ожидаемая заболеваемость ИТП в 2010 составит 4,3±1,2 на 100 000 детского населения.

2. Факторами риска развития хронической пурпуры у детей являются старший возраст пациентов ОР 1,38 (ДИ 0,97-1,81), женский пол ОР 1,21(ДИ 0,65-1,93), подострое начало заболевания ОР 1,54 (ДИ 0,89-3,25), несоответствие тяжести тромбоцитопении и клинических проявлений геморрагического синдрома ОР 1,58(ДИ 1,12-2,74), резистентность к проводимой терапии в первый месяц лечения ОР 1,58(ДИ 0,67-2,23). Отмечается тенденция к повышению удельного веса хронических форм ИТП среди пациентов с впервые выявленной ИТП, ежегодный прирост составляет 1,8 пациента в год.

3. Медицинская эффективность монотерапии преднизолоном и отечественным нормальным иммуноглобулином для внутривенного введения у детей с острой ИТП аналогична и составляет 45%; при комбинированной терапии у детей с острой ИТП (сочетание иммуноглобулина и преднизолона)-75,5%; комбинированная терапия при лечении хронических форм ИТП (сочетание иммуноглобулина и преднизолона±СЭ) - 42%.

4. Клинико-экономический анализ, выполненный на основании дерева решений Маркова, подтверждает экономическую эффективность комбинированной терапии при острой ИТП у детей, несмотря на высокую стоимость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая прогнозируемый прирост заболеваемости и доли пациентов с ИТП среди диспансерной группы наблюдаемого врачом гематологом детского населения целесообразно включить эту категорию больных в перечень нозологий для внесения в региональный регистр.

Рост числа больных с хроническим течением заболевания диктует необходимость проведения анализа для уточнения роли и возможной элиминации негативных факторов экзогенной и эндогенной природы. Учитывая возможность развития острой и геморрагических кризов хронической ИТП, рекомендовано детям реконволесцентам острой ИТП проводить вакцинацию по индивидуальному графику с учетом эпидпоказаний, предпочтение отдается неклеточным формам вакцинам.

При планировании бюджетных расходов необходимо учитывать стоимость комбинированной терапии для пациентов с хроническим течением ИТП.