Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хронический риносинусит в условиях промышленного загрязнения атмосферы

На правах рукописи

ТИМОШЕНКО Станислав Владимирович

ХРОНИЧЕСКИЙ РИНОСИНУСИТ В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРЫ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ и Узловой больнице станции «Новокузнецк» Западно-Сибирской железной дороги Министерства путей сообщения

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Рымша Маргарита Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Староха Александр Владимирович кандидат медицинских наук Исакова Ольга Павловна

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита диссертации состоится » мая 2005г. в 1000 часов на заседании Диссертационного Совета К 208.062.02. при Новосибирской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Самойлов К.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В последнее десятилетие заметно вырос уровень распространенности болезней носа и ОНП во всем мире. В России ежегодно переносят острый синусит около 10 млн. человек (Янов Ю.К., Стра-чунский Л.С., 2002). В 2000 г. заболеваемость острыми инфекциями ВДП в России выросла на 12% по сравнению с предыдущим годом (Намазова Л.С. и соавт., 2002). В настоящее время увеличение частоты острых и хронических заболеваний органов дыхания связывают с ростом прямого или косвенного влияния неблагоприятных факторов индустриального общества (Никифорова Н.Н. и соавт., 2003; Фаянс А.А. и соавт., 2003). Рост заболеваемости патологией ВДП привлекает внимание к состоянию окружающей среды. Среди социальных задач государства одной из наиболее важных в настоящее время названа профилактика болезней, связанных с загрязнением окружающей среды (Онищенко Г.Г., 2004).

Г. Новокузнецк является крупнейшим промышленным центром Южного Кузбасса, экономика города развивается в основном за счет металлургической и угольной промышленности. Город входит в пятерку лидеров по выбросу вредных веществ в атмосферу России - выброс вредных веществ в атмосферу ежегодно составляет более 589 млн.т. (Онищенко Г.Г., 2004). Котловинная форма рельефа города способствует большой повторяемости штилевых ситуаций, особенно зимой и слабых скоростей ветра летом. Способствуют высокому потенциалу загрязнения воздуха штили, приземные и приподнятые инверсии, туманы. Конгломерат промышленных предприятий и сегодняшнее состояние их технологического и очистного оборудования в природных условиях, способствующих накоплению вредных выбросов в атмосфере города, создают сложную экологическую ситуацию, которая оказывает значительное отрицательное влияние на состояние здоровья населения в целом и на распространенность и течение воспалительных заболеваний ВДП в частности.

Цель работы: Определить влияние промышленного загрязнения атмосферы на эпидемиологию и особенности течения хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух взрослого населения.

Задачи исследования:

1. Провести анализ атмосферного загрязнения предприятиями города и эпидемиологии воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух взрослого населения г. Новокузнецка с 2001 по 2003 гг.

2. Оценить изменения физиологии носа больных хроническим гнойным синуситом и хроническим аллергическим риносинуситом, а также здоровых лиц по секреторной, транспортной и калориферной функциям.

3. Изучить особенности видового состава микрофлоры полости носа и околоносовых пазух у больных аллергическим риносинуситом и хроническим гнойным риносинуситом.

4. Сравнить особенности клинического течения воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух в зависимости от экологического состояния атмосферы.

Научная новизна.

Впервые статистически продемонстрирована практически линейная зависимость заболеваемости хроническим синуситом (I 32) от массы атмосферных промышленных выбросов в природных условиях г. Новокузнецка. Впервые показано, что в экологических условиях атмосферы г. Новокузнецка обострения ХГС и АР проявляются преимущественно схожими жалобами, объективными визуальными и цитологическими изменениями слизистой оболочки полости носа, клеточной реакцией периферической крови. Впервые выявлено, что при нарастании промышленного загрязнения атмосферы у больных ХГС и АР отмечается тенденция к увеличению абсолютного количества лейкоцитов в периферической крови за счет достоверного повышения уровня эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов при относительно стабильном уровне нейтрофилов.

Практическая значимость работы

Практические рекомендации, разработанные на основе проведенных исследований, внедрены в практическую деятельность ЛОР отделения Государственного Учреждения здравоохранения Узловой больницы на станции Новокузнецк Западно-Сибирской железной дороги Министерства путей сообщения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на внутрибольничной конференции врачей хирургического профиля (февраль, 2003), дорожной конференции оториноларингологов Западно-Сибирской ж.д. (октябрь, 2003), заседаниях научно-практического общества оториноларингологов г. Новокузнецка и Юга Кузбасса (2003, 2004, 2005 гг).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе в центральной печати - 1 (Российская оториноларингология, №2 -2005), в международной печати (Материалы 2 съезда отоларингологов Кыргызской республики, Бишкек, 2004) - 1.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 122 страницах компьютерного текста, содержит 26 таблиц и 10 рисунков. Библиография включает 159 литературных источников, из них 133 отечественных и 26 зарубежных авторов. Работа состоит из 4 глав «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Собственные результаты исследований», «Обсуждение полученных результатов». В заключение работы приведены выводы, практические рекомендации. Показатели загрязнения атмосферного воздуха промышленными выбросами предоставлены «Росгидромет» в соответствии с ГОСТ 17.2.3.01-86 и РД 52.04.186-89 за период 2002-2003гг, показатели заболеваемости предоставлены Кустовым медицинским информационно-аналитического центром г. Новокузнецка. Сбор клинического материала, а также вся обработка материала и анализ полученных результатов проведены лично автором.

Положения, выносимые на защиту:

1. Воздействие промышленных атмосферных выбросов является ведущим фактором, определяющим особенности клинического течения хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух жителей г. Новокузнецка.

2. В условиях высокого промышленного загрязнения атмосферы особенности клинического течения хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух определяются взаимной интеграцией механизмов реагинового и экссудативно-деструктивного воспаления.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 2003-2004гг было исследовано 140 больных с хронической воспалительной патологией носа и ОНП (табл. 1). В состав I группы вошли 60 больных - жителей г. Новокузнецка, работоспособного возраста, непосредственно не занятых во вредных производствах, из которых - больных хроническим гнойным синуситом, получивших консервативное лечение - 40 человек, 20 больных получили оперативное лечение по поводу гнойно-гиперпластической формы синусита. Во П группу вошли 20 пациентов с хроническим гнойным синуситом - железнодорожники основной деятельности. Всем работникам МГТС проведено консервативное лечение. Больных аллергическим риносинуситом обследовано всего 60 человек (Ш группа), из них консервативное лечение проведено 8 больным, оперативное лечение по поводу полипозной формы аллергического риносинусита проведено 52 пациентам.

Таблица 1

Общая характеристика исследуемых групп

Группы Название группы кол-во обследованных возраст пол больных

Муж. Жен.

I Хронический гнойный синусит 60 23-47 лет 29 31

II Хронический гнойный синусит, железнодорожники 20 22-53 лет 13 7

Ш Хронический аллергический риносинусит 60 24-54 лет 36 24

IV Контроль 20 18-49 лет 8 12

Итого: 160 18-54 лет 86 74

Возраст пациентов I группы исследования находился в пределах 23-47 лет, из них 29 мужчин и 31 женщина. Возраст рабочих МПС находился в пределах 22-53 лет (13 мужчин и 7 женщин). В III группе наблюдались 36 мужчин и 24 женщины в возрасте от 24 до 54 лет. В качестве группы контро-

ля проведено обследование 20 здоровых доноров, мужчин и женщин, в возрасте от 18 до 54 лет, не имеющих хронической патологии носа и ОНП, прошедших обследование и признанных практически здоровыми.

В группы исследования вошли жители Заводского, Центрального, Куйбышевского и Новоильинского районов, при этом Заводской и Центральный районы относятся к наиболее экологически неблагоприятным, Куйбышевский и Новоильинский районы имеют наименьшее атмосферное загрязнение промышленными выбросами.

В I группу с начала исследования по мере поступления в стационар включались пациенты из Заводского, Центрального, Куйбышевского и Новоильин-ского районов, направленные на консервативное лечение - всего 40 человек, по 10 из каждого района. Среди больных I группы, получивших оперативное лечение, 5 пациентов из Заводского, 5 пациентов - из Центрального и 10 пациентов - из Куйбышевского районов. Железнодорожники основной деятельности выделены в отдельную - вторую группу в связи с нагрузкой на дыхательные пути, как воздуха закрытых зон рабочих помещений, так и атмосферного воздуха во внерабочее время. Среди железнодорожников наблюдались жители Заводского, Центрального, Орджоникидзевского, Кузнецкого, Новоильинского и Куйбышевского районов. Сравнение клинической картины, физиологических показателей полости носа больных ХГС проведено внутри первой группы между лицами из районов с разной экологической обстановкой, а также с другими группами. Физиологические параметры сравнены также с показателями здоровых доноров. В Ш группе наблюдались: из Заводского района- 16 пациентов, из Центрального -16 пациентов, из Куйбышевского района 14 человек и Новоильинского района - 14 пациентов.

Анализ загрязнения атмосферного воздуха проведен по данным «Росгидромет» в соответствии с ГОСТ 17.2.3.01-86 и РД 52.04.186-89 за период 20022003гг на стационарных постах г. Новокузнецка. Были оценены: масса атмосферных промышленных выбросов по районам города (тыс. т/год). Оценка воздействия техногенной нагрузки на окружающую среду города проведена по анализу территориального распределения источников и факторов загрязнения окружающей среды согласно данным администрации г. Новокузнецка (2003). Характеристика источников загрязнения атмосферного воздуха осуществлялась с учетом особенностей выбросов крупных промышленных предприятий (данные статистической отчетности по форме 2ТП - воздух), коэффициента превышения ПДК и суммарного показателя загрязнения атмосферного воздуха. На основании полученных результатов рассчитывались комплексные показатели суммарного атмосферного загрязнения городского района. Территориальное распределение источников и факторов загрязнения окружающей среды по районам города не равнозначно. Распределение выбросов загрязняющих веществ в атмосферу от промышленных предприятий по районам города представлено в таблице 2.

Таблица 2

Масса выбросов загрязняющих веществ по районам г. Новокузнецка

в 2003г.

Район города Масса выбросов, тыс.т./год Процент вклада

Заводской 247,6 51

Центральный 118,9 24

Кузнецкий 52,7 11

Орджоникидзевский 64,8 13,3

Куйбышевский 3,6 0,7

Новоильинский 0,1 -

Итого: 487,7 100

Основными загрязнителями атмосферы по массе выбросов являются: окись углерода, взвешенные вещества, сернистый ангидрид, окислы азота, а также выбросы специфических веществ коксохимического производства. За 2003г в городе наблюдалось 319 штилевых ситуаций (зимой - 89, весной -71, летом - 71, осенью - 88), которые в наибольшей степени являются НМУ. Замеры основных загрязнителей атмосферы в эти периоды показывают превышение отдельных ингредиентов до 5 ПДК.

По промышленным предприятиям МПС (всего 38 объектов) за 2003г проведено 933 пробы на содержание паров и газов в воздушной среде закрытых помещений и воздуха рабочей зоны. Из них превышали ПДК 61 проба. По содержанию в воздушной среде закрытых помещений аэрозолей проведено 969 проб, в том числе на вещества 1-2 класса опасности - 666 проб. Из них превышали ПДК 99 проб, в том числе по веществам 1-2 класса опасности - 33 пробы. Наиболее часто превышение ПДК по содержанию аэрозолей наблюдалось: в вагонном депо, локомотивном депо, на дистанциях путей.

Оценены физиологические функции носа: калориферная, секреторная и транспортная. Критерии оценки приведены согласно указанным в Руководстве для врачей под ред. И.Б. Солдатова (1997). Проведено цитологическое исследование экссудата полости носа и ОНП на общее содержание клеток в поле зрения и качественный состав. Для этого производился подсчет клеточных элементов в двух произвольных полях из центральной части мазка, высчиты-вались средние показатели общего цитоза «усредненного поля зрения». Под-считывалось абсолютное количество эозинофилов (Э), нейтрофилов (Н), лимфоцитов (Л) и эпителиоцитов (Эп) также в двух полях, высчитывалось среднее количество клеток в одном «усредненном поле зрения». Общий цитоз у здоровых доноров находился в пределах от 2 до 15 клеток, в среднем =5,9+3,7. Качественный состав чаще всего был представлен неполным набором исследуемых клеточных элементов, при этом абсолютное содержание клеток находилось в пределах: Э: от 0 до 2; Н: от 0 до 5; Л: от 0 до 7 и Эп: от 0 до 4. При оценке материала от исследуемых больных условно цитоз менее 15 клеток в поле зрения оценен как низкий, от 16 до 30 - как умеренный, более 30 - как высокий. Гис-

тологическое исследование слизистой оболочки полости носа и ОНП, био-псийного и операционного материала проведено в патологогистологической лаборатории ГУЗ УБ на ст. Новокузнецк Зап.-Сиб. ж. д. МПС с макроскопическим и микроскопическим описанием препаратов, оформлением и регистрацией протоколов патологогистологического исследования. Исследована микрофлора полости носа и верхнечелюстной пазухи (ВЧП) с посевом на стандартные среды. Анатомические особенности строения полости носа исследованы с помощью передней риноскопии, а также эндоскопической микрориноскопии с помощью операционного эндоскопа «R.Wolf».

Статистическая обработка: Для определения причинно-следственных связей между загрязнением среды и показателями здоровья использован анализ зависимостей, включающий регрессионный, корреляционный, дисперсионный элементы. Определялась сила связи, специфичность, достоверность зависимостей. При анализе результатов клинических исследований определялось среднее арифметическое (М), ошибка среднего (т), стандартное отклонение и доверительный интервал, проведена оценка значимости различий двух средних арифметических по t-критерию Стьюдента, высчитывался коэффициент линейной корреляции и его достоверность. Обработка данных проведена на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ MS Excel 8.0.

Гигиеническая оценка позволила установить наиболее высокий уровень антропогенного воздействия на атмосферу города в Заводском и Центральном районах, в меньшей степени - в Орджоникидзевском и Кузнецком районах и близкую к нормальной экологическую обстановку в Куйбышевском и Ново-ильинском районах. В целом по городу за период 2001-2003гг наблюдалось уменьшение промышленных выбросов с 526,4 до 487,7 тыс.т./год. За этот же период времени первичная заболеваемость по J00-J99 в районах с наибольшей плотностью населения также имела тенденцию к снижению (рис. 1). В таблице 3 приведены данные общего показателя атмосферных выбросов за 2003г., общей заболеваемости по J00-J99, общей заболеваемости по J32 за 2003г. Между показателями атмосферного загрязнения городских районов и общей заболеваемости по J00-J99 выявлена стохастическая зависимость, выборочный коэффициент корреляции по городу составил 0,604.

Зависимость общей заболеваемости по J32 от массы атмосферных выбросов определена при гв=0,949. Зависимость общей заболеваемости J32 оценена по критерию Стьюдента с выбранным уровнем значимости а=0,05 и числу степеней свободы m=n-2 по формуле:

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

г.

в

Т

В Заводской 0 Центральный ■ Ку йбышевский 1

в 20000 -» _

? Шк

Ь 15000 ------Ж— |-

1 юооо— Ш — --р —

* 5000 —■ ■ - ШшШш

I о. —, ИИ

2001 2002 2003

Рис. 1. Первичная заболеваемость по J00-J99 за 2001-2003гг.

Таблица 3

Показатели массы атмосферных выбросов и заболеваемости по районам г. Новокузнецка, 2003 г.

Район города Масса Заболеваемость

выбросов, Общая, 100-199 Общая, I 32 %о

тыс .т/год (абс.) %0

Заводской 247,6 1031 18,3 3,2

Центральный 118,9 2097 14,1 2,0

Кузнецкий 52,7 575 14,4 1,2

Орджоникидзевский 64,8 1384 21,5 1,9

Куйбышевский 3,6 852 12,1 0,95

Новоильинский 0,1 987 10,9 0,79

Получено, что оценка общей заболеваемости по ] 32 имеет Тм5лвж=5,93. При выбранном уровне значимости а ^=2,306, а поскольку | Т„а6люд | >1К?1 то наблюдаемые величины зависимы. При указанных а и т наибольшее возможное значение гв, вызванное случайными причинами (где на самом деле гв=0), может быть 0,75. Поскольку наблюдаемое значение гв=0,949, следовательно, наблюдаемое значение коэффициента корреляции от нуля вызвано не только случайными причинами, но и имеющейся зависимостью. Выборочное уравнение регрессии связи между массой атмосферных выбросов и общей заболеваемостью 132 имеет вид:

Общая заболеваемость по J32 =1,18+0,006 • масса атмосф. выброс, (тыс.т./г)

На рисунке 2 видно, как располагаются наблюдаемые значения относительно линии регрессии. Сила зависимости определяется коэффициентом корреляции, в данном исследовании гв =0,949 свидетельствует о высокой зависимости общей заболеваемости 132 от массы атмосферных выбросов.

Рис. 2. Выборочная линия регрессии общей заболеваемости J32 на массу атмосферных выбросов

На протяжении периода 2001-2003гг на фоне сокращения общей массы промышленных атмосферных выбросов количество загрязняющих веществ, оказывающих раздражающее действие на дыхательные пути практически не изменилось: наблюдалось незначительное сокращение выбросов твердых веществ (пыль, сажа) - с 74,5 тыс.т./г. до 67,2 тыс.т./г., а выбросы диоксида серы увеличились с 47,2 до 52,7 тыс.т./г. Содержание основного аэрозольного аллергена формальдегида за исследуемый период сократилось значительно -в 3,3 раза (с 0,001 тыс.т./г. до 0,0003 тыс.т./г.). На этом фоне при сохранении уровня общей заболеваемости по хронической воспалительной патологии носа общая заболеваемость по нозологиям острых воспалительных процессов стабильно растет (таблица 4).

Таблица 4

Общая заболеваемость по 101, 100-106 за 2001-2003гг, (кол-во человек)

Нозология 2001 2002 2003

101 3916 3983 4535

100-106 40334 41580 41876

Для острых инфекционных болезней ВДП, передающихся воздушно-капельным путем, к которым относятся категории 100-106, характерна сезонность с ростом обращений в осенне-весенний период, значительным сокращением заболеваемости в летние месяцы и умеренным снижением заболеваемости зимой. Проведенный ежемесячный учет общей заболеваемости по 100-106 за 2003г показал наличие сезонности с пиком заболеваемости в феврале-марте и небольшим подъемом заболеваемости в октябре-ноябре (рис. 3).

Однако в районах города с высоким и низким уровнем атмосферного загрязнения помесячные общее количество больных и динамика общей заболеваемости по 100-106 за 2003г отличалась (рис.4). В экологически более благоприятном Куйбышевском районе наблюдалась ярко выраженная сезонность с пиком заболеваемости в феврале-марте и умеренным подъемом заболеваемо-

сти в октябре-ноябре. В Заводском районе кривая заболеваемости значительно сглажена.

заботеваемость

7000

Рис. 3. Ежемесячная общая заболеваемость по J00-J06за 2003г.

Куйбышевский —*—Заводской

Рис. 4. Общая заболеваемость по J00-J06 в Куйбышевском и Заводском районах за 2003г.

Поскольку сравниваемые районы близки по плотности населения и находятся в единых природных условиях, но значительно отличаются по состоянию атмосферного воздуха на протяжении всего года в виду частых штилевых ситуаций, логично предположить, что именно состояние атмосферы является фактором, изменяющим закономерную сезонность.

Давность заболевания у пациентов I группы, принятых на консервативное лечение, находилась в пределах от 10 до 32 лет. 37 пациентов (92,5%) указали на начало заболевания до начала профессиональной деятельности. Преобладали пациенты с сочетанным поражением ОНП: у 30% больных выявлено хроническое воспаление одной пазухи - во всех случаях имел место гайморит, у 70% больных - сочетанное поражение ОНП Соотношение частоты встречаемости «односторонний процесс: двусторонний процесс»=1-1,5. Возникновение обострений осенью и весной отметили восемь человек, в осенне-зимне-весенний период - 14 пациентов, затруднились связать возникающие обострения сину-

сита со временем года - 18 пациентов первой группы. Большинство пациентов (31 человек) за последние три года затруднились выделить среднюю продолжительность стадий обострения, что может косвенно указывать на наличие внешних причин, играющих основную роль в особенностях клинического течения синусита. По показаниям этих пациентов длительность обострения может колебаться от одной недели до месяца. Текущее обострение связали с общим переохлаждением - 17 больных, контакт с больным ОРЗ отметили - 4, со стрессом или утомлением - 6 больных, затруднились с чем-либо связать начало заболевания - 13 больных. Распространенность типичных симптомов при текущем обострении ХГС у жителей районов с отличиями атмосферного загрязнения отличались: в Куйбышевском и Новоильинском районах чаще встречались головная боль и лихорадка, усиление насморка отмечали не все пациенты. У пациентов из Заводского и Центрального районов в 100% отмечалось усиление насморка, головная боль и лихорадка встречались реже. Остальные признаки синусита выявлены среди пациентов из районов с разной экологической обстановкой примерно в равной мере.

У 77,5% больных ХГС имеется сопутствующая хроническая патология верхних и нижних дыхательных путей. У этих пациентов, как правило, выявлялось несколько ХОИ (хронический тонзиллит, хронический бронхит, хронический ларингит). У всех пациентов выявлены структурные особенности строения полости носа, которые могут предрасполагать к развитию хронических воспалительных процессов. У 17,5% больных в анамнезе отмечены операционные вмешательства с целью улучшения носового дыхания. Улучшения в течение синусита после операций больные не отметили, носовое дыхание 2/3 этих пациентов вновь затруднено.

При поступлении в OAK больных первой группы, получивших консервативное лечение не было выявлено выраженных воспалительных изменений, характерных для острого воспалительного процесса. Общее количество лейкоцитов крови в среднем составило 6,14±0,7х109/л, сдвига лейкоцитарной формулы влево выявлено не было, усредненный показатель ускорения СОЭ=14,3±1,6 мм/час. В среднем, в крови пациентов, получивших консервативное лечение, содержалось: нейтрофилов (палочкоядерные + сегментоя-дерные) - 3,7±0,66х109/л, эозинофилов - 0,13±0,04х109/л, лимфоцитов -1,59±0,42х109/л, моноцитов- 0,27±0,02х109/л.

Общее количество лейкоцитов у лиц из наиболее экологически неблагоприятных районов находилось в пределах 4,2-7,6x109 /л, у лиц из районов с наименьшим атмосферным загрязнением - 4,0-10,5x109/n, усредненные показатели практически не отличались, составив 6,27 и 6,13x109 /л соответственно. Однако, усредненные показатели абсолютного количества отдельных элементов белой крови и ускорения СОЭ у больных из городских районов с разной экологической обстановкой достоверно отличались по содержанию в крови эо-зинофилов, лимфоцитов и моноцитов при практически одинаковом количестве нейтрофилов и общем количестве лейкоцитов (таблица 5).

Таблица 5

Абсолютное количество лейкоцитов крови больных ХГС, получивших консервативное лечение, (М±т), (10/л)

Показатели Заводской и Новоильинский и

ОАК, (109/л) Центральный районы Куйбышевский районы

Лейкоциты 6,27±0,8 6,13±0,7

Нейтрофилы 3,7±0,09 3,7±0,07

Эозинофилы 0,18±0,03* 0,11±0,01

Лимфоциты 2,21±0,33* 1,7±0,И

Моноциты 0,31±0,04* 0,2±0,06

СОЭ 17,1±1,6* 12,6±1,4

Примечание: *-р<0,05 по отношению к показателям лиц из Новоилъин-ского и Куйбышевского районов

На 10 сутки при риноскопии среди лиц из Заводского и Центрального районов розовый цвет слизистой оболочки полости носа и свободные носовые ходы выявлены у 10 человек, в остальных случаях обнаружены патологические признаки: умеренная отечность и бледность нижних носовых раковин - 6 пациентов, застойная гиперемия, отек нижних носовых раковин - 3 пациента, наличие слизистого или водянистого отделяемого в среднем носовом ходе - 10 пациентов. Среди пациентов Новоильинского и Куйбышевского районов патологические изменения слизистой оболочки найдены у 10 пациентов, патологическое отделяемое в среднем носовом ходе - у 4 больных. При этом при наличии патологических изменений слизистой оболочки у лиц Заводского и Центрального районов найденные признаки в большей мере соответствовали риноскопии при аллергическом процессе, хотя на момент осмотра жалоб, характерных для аллергии, не было. Осмотр тех же лиц через 1 месяц показал увеличение распространенности патологических изменений слизистой оболочки носа.

Таким образом, у обследованных больных ХГС (консервативное лечение) преобладают сочетанные и двусторонние формы синусита, начало заболевания относится преимущественно к возрасту до 17 лет, большинство больных затрудняются указать среднюю продолжительность стадии обострения. Со второго исследования выявляется высокий процент больных ХГС с объективными клиническими признаками, характерными для АР, в динамике наблюдения количество таких больных возрастает. Максимальные отличия клиники ХГС у лиц из районов с разной степенью атмосферного загрязнения касаются насморка, головной боли и лихорадки - основной триады синусита. Во время обострения ХГС имеются достоверные отличия содержания в крови эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов при практически одинаковом количестве нейтрофи-лов и общем количестве лейкоцитов, достоверное отличие показателя СОЭ.

Из пациентов с ХГС (оперативное лечение) под наблюдением находились больные с хроническими формами гнойного, гнойно-кистозного синусита - 5

человек и гнойно-полипозного синусита — 15 человек. Давность заболевания обследованных пациентов: с детства страдают синуситом - 7 больных, более 10 лет - 5 больных, от 3 до 10 лет - 8 пациентов. Заинтересованность в патологическом процессе одной пазухи наблюдалась у 4 пациентов, во всех случаях была задействована верхнечелюстная пазуха. Полисинусит выявлен у 16 пациентов. Из них односторонний процесс найден у 5 больных, двусторонний - у И больных. Рост полипов обнаружен через 1-7 лет после того, как был установлен диагноз хронического синусита. Все пациенты ранее неоднократно проходили курсы консервативного лечения. Оперативные вмешательства на полости носа (носовой перегородке и нижних носовых раковинах) имеют в анамнезе 9 человек. Улучшения в течение синусита после проведенных операций больными не отмечено, улучшение носового дыхания сохранилось у большинства больных. При опросе у всех пациентов (20 человек) выявлены жалобы на заложенность носа и затруднение носового дыхания длительное время (месяцы, годы) и на момент осмотра. Зависимость от применения сосудосуживающих капель имеет место у трех больных. Наличие длительной ри-нореи отметили 10 больных, при этом: постоянные выделения из носа с неприятным запахом в носоглотку беспокоили одного больного, периодическое сли-зисто-гнойное отделяемое из носа - 8 больных, водянистое отделяемое - также одного больного. Двое больных ощущают резкий гнилостный запах носового отделяемого. Снижение обоняния вплоть до его отсутствия отметили 8 пациентов. Повышенная утомляемость, «беспричинная» слабость, субфебрилитет по вечерам в течение нескольких месяцев наблюдались у 5 пациентов. Чувство «нехватки воздуха» периодически возникало у трех больных, из них у одного имел место приступ удушья. Головные боли отметили 6 пациентов. Нарушение сна беспокоит 4 больных.

При риноскопии широкие носовые ходы найдены у 4 больных, узкие носовые ходы за счет отека слизистой - у 16 пациентов. Увеличение носовых раковин сопровождалось застойной гиперемией их слизистой оболочки у 8 больных, тогда как у 12 пациентов слизистая нижних и средних носовых раковин была бледно-синюшной при сохранении гиперемии верхней носовой раковины. У 12 больных в средних носовых ходах была найдена полипозная ткань. При этом, полипы имели мелкий размер, не выходили в просвет общего носового хода, плохо сокращались при анемизации. Патологическое отделяемое в носовых ходах имели 11 пациентов, при этом гнойное, слизисто-гнойное отделяемое в средних носовых, реже - нижних носовых ходах выявлено у 8 больных, слизистый характер отделяемого - у 3 больных. При гистологическом исследовании операционного материала из ОНП было выявлено:

• воспалительные изменения слизистой оболочки - 4 случая,

• воспаление слизистой оболочки + киста -1 случай,

• сочетание киста + полипы + воспаление -1 случай,

• полипы + воспаление -14 случаев,

при этом аллергическая реакция стромы полипов обнаружена у 1 больного.

Во время 2 осмотра сокращение размеров нижних носовых раковин, полностью свободные носовые ходы, свободные соустья верхнечелюстных пазух наблюдались у 6 больных. Умеренный или остаточный отек носовых раковин, наличие корок или слизистого отделяемого в средних носовых ходах, отек слизистой оболочки в области устьев верхнечелюстных пазух сохранялись у 14 больных. Осмотр полости носа через 1 месяц показал отсутствие явных признаков хронического воспаления у 13 пациентов. В семи случаях обнаружены патологические изменения носовых раковин и наличие патологического отделяемого. При этом выявлено: бледность носовых раковин - 4 случая, отек носовых раковин - 3 случая, слизистое отделяемое в среднем носовом ходе - 4 случая. При зондировании - устья верхнечелюстных пазух свободны.

Количество лейкоцитов периферической крови у оперированных больных находилось в пределах от 4,0 до 11,2х109/л, в среднем составило 6,35±0,4х109/л. Колебания абсолютного числа нейтрофилов крови находились практически в тех же пределах, что у больных ХГС, получивших консервативное лечение. По сравнению с показателями абсолютного количества эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов крови больных, получивших консервативное лечение, наблюдалось достоверное увеличение эозинофилов и лимфоцитов, при этом средний уровень эозинофилов увеличился более, чем в 2 раза (рис. 5).

Рис. 5. Усредненные показатели абсолютного количества эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов периферической крови пациентов I группы

Таким образом: у обследованных пациентов с ХГС, получивших оперативное лечение, также преобладают полисинуситы (полипозно-гнойная форма), рост полипов обнаружен через 1-7 лет течения ХГС, восстановление носового дыхания после резекции носовой перегородки не привело к улучшению в течение ХГС. При риноскопии выявлена диссоциация окраски слизистой оболочки: бледно-синюшный цвет в области нижней и средней носовых раковин при гиперемии верхней носовой раковины. На 10 день после оперативного лечения у большинства больных имеется отек слизистой оболочки носа и патологическое отделяемое в носовых ходах. В динамике наблюдения (через месяц)

количество таких пациентов значительно сокращается, преобладают пациенты с нормальной риноскопией. Абсолютное количество эозинофилов лимфоцитов периферической крови достоверно превышает аналогичные показатели лиц с ХГС, получивших консервативное лечение.

Давность ХГС у наблюдаемых железнодорожников находилась в пределах от 3 до 24 лет. Стаж работы в МПС от двух и более лет. Среди исследованных лиц также как и в первой группе преобладают пациенты с сочетанным поражением ОНП, причем процент этих больных выше, чем в первой группе.

При сравнении распространенности сочетанного поражения ОНП выявлена тенденция к росту удельного веса сочетанных синуситов с ростом промышленного атмосферного загрязнения окружающей среды (рис. 6).

Рис. б. Локализация ХГСу пациентов с разной нагрузкой атмосферного загрязнения на дыхательные пути

Восемь пациентов указали, что переносят обострения синусита не более двух раз в году, при этом чаще лечатся самостоятельно. Девять пациентов отметили три - четыре обострения синусита за последний год, трое затруднились указать частоту обострений, поскольку на протяжении года часто беспокоят насморк и головные боли, но симптомы выражены умеренно. У большинства пациентов II группы длительность стадий обострения - от трех недель до месяца, 4 больных отмечают длительность обострений более одного месяца. При поступлении клиника обострения ХГС у железнодорожников в целом была ярче, чем у больных I группы (таблица 6), что в больше мере связано с более активной продукцией гнойного экссудата.

Сопутствующая хроническая патология верхних и/или нижних дыхательных путей выявлена у всех пациентов этой группы.

Таблица 6

Жалобы пациентов при обострении ХГС, (% больных)

Жалобы Железно- Лица из Заводского Лица Новоильин-

дорожники и Центрального ского и Куйбышев-

(п=20) р-нов(п=20) ского р-нов, (п=20)

Насморк 100 100 70

Головная боль 75 60 90

Тяжесть в области ОНП 40 нет нет

Затруднение носового дыхания 65 90 95

Снижение обоняния 20 55 65

Лихорадка 85 35 70

Общее количество лейкоцитов крови железнодорожников находилось в пределах от 4,8 до 9,2х109/л, в среднем составило 6,38±1,1х109/л. Общее количество нейтрофилов колебалось от 2,8 до 5,0х109/л, в среднем составило 3,8±0,06х109/л. Среднее содержание эозинофилов в крови - 0,16±0,04х 109/л. Усредненный показатель содержания лимфоцитов крови - 2,38±0,09х109/л. Среднее содержание моноцитов крови 0,29±0,03х109/л. Сравнивая показатели периферической крови у лиц с разной нагрузкой атмосферного загрязнения окружающей среды на дыхательные пути можно заметить, что при нарастании неблагоприятного атмосферного влияния имеется увеличение абсолютного количества лейкоцитов в целом. Также наблюдается достоверное увеличение в крови при гнойном воспалении эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов, при этом количество нейтрофильных гранулоцитов отличается мало. Повышенное участие эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов в гнойном воспалении указывает на изменение реактивности организма (табл. 7).

Таблица 7

Абсолютное количество лейкоцитов крови больных ХГС

(консервативное лечение) при возрастающей неблагоприятной нагрузке на ВЦП, (М±т), (109/л)

Показатели Ж.-дорожники Заводской и Новоильинский

0АК,(109/л) Центральный и Куйбышевский

районы районы

Лейкоциты 6,38±0,4 6,27±0,8 6,13±0,7

Нейтрофилы 3,8±0,06 3,7±0,09 3,7±0,07

Эозинофилы 0,16±0,01* 0,18±0,03* 0,П±0,01

Лимфоциты 2,38±0,09* 2,21±0,33* 1,7±0,И

Моноциты 0,29±0,03 0,31± 0,04* 0,2±0,06

Примечание: * -р<0,05 по отношению к показателям лиц Новоильин-ского и Куйбышевского районов.

На 10 сутки при риноскопии розовый цвет слизистой оболочки полости носа и свободные носовые ходы выявлены у 7 человек, в остальных случаях обнаружены патологические признаки: умеренная отечность и бледность нижних носовых раковин - 8 пациентов, застойная гиперемия, отек нижних носовых раковин - 5 пациентов. Наличие слизистого или водянистого отделяемого в среднем носовом ходе обнаружено у 11 пациентов. Осмотр тех же лиц через 1 месяц после клинического выздоровления показал наличие патологических изменений слизистой оболочки носа у всех пациентов.

В группу исследования АР включены пациенты, имеющие диагноз АР в течение 3-20 лет Появление симптомов с детского возраста отметили только 2 пациента. Остальные пациенты начало заболевания отнесли к возрасту 25-40 лет. Сопутствующая патология нижних дыхательных путей найдена у 46,7% пациентов Ш группы: бронхиальная астма-у 16 пациентов (26,7%), хронический обструктивный бронхит - у 12 пациентов (19,9%) из группы. Хирургическое удаление полипов указали в анамнезе 23 пациента, из них 13 больных подвергались оперативному лечению неоднократно, максимально - восемь раз за период болезни около 20 лет. Подслизистую резекцию носовой перегородки указали в анамнезе 6 больных, ультразвуковую дезинтеграцию носовых раковин по поводу вазомоторного ринита - 4 больных, из них двое перенесли операцию повторно. В настоящее время с целью улучшения носового дыхания длительно пользуются сосудосуживающими каплями 4 больных.

При наличии полипозного процесса выявлена следующая локализация синусита: полисинусит (двусторонний гаймороэтмоидит) - 32 случая, двусторонний этмоидит -16 случаев, односторонний гаймороэтмоидит - 4 случая. Соотношение частоты встречаемости «двусторонний процесс: односторонний процесс» = 12-И.

Выявленные жалобы у пациентов, страдающих АР, во многом схожи с жалобами пациентов I группы, по симптомам «снижение обоняния» и «затруднение носового дыхания» наблюдается практически полная идентичность (табл. 8). Максимальные различия касаются чихания (симптом не выявлен при ХГС) и характера отделяемого из носа у больных АР и ХГС. При АР слизисто-гнойные выделения из носа встречаются в 5,6 раз реже, чем водянистая ринорея, а при ХГС - в 42 раза чаще. Вследствие этого характер отделяемого из носа может служить дифференциальным признаком между но-зологиями. Если условно отнести к часто встречаемым симптомам признаки, найденные более чем у 30% больных, то, исходя из полученных данных, при АР следует считать часто встречаемыми симптомами затруднение носового дыхания, головную боль, водянистые или слизистые выделения из носа, снижение обоняния. Однако, те же признаки, за исключением водянистых выделений из носа являются частыми симптомами ХГС. Наиболее редкий симптом при АР (из традиционных симптомов АР) у наблюдаемых больных -чихание. Однако признак встречается не чаще, чем слизисто-гнойное отделяемое из носа при АР, что исключает его дифференциальную значимость.

Таблица 8

Сравнительная характеристика жалоб пациентов Iи Шгрупп исследования, (количество пациентов, %)

Жалобы I группа III группа

п=60=100% п=60=100%

Затруднение носового дыхания 94,9 100

Нафтизиновая зависимость 4,9 6,6

Приступы чихания нет 6,6

Головная боль 59,9 39,9

Водянистая /слизистая ринорея 1,7 46,6

Слизисто-гнойное отделяемое из носа 71,6 8,3

Снижение работоспособности, утомляемость 8,33 26,7

Нарушение сна 6,7 13,3

Чувство «нехватки воздуха» или приступы удушья 4,9 19,9

Снижение обоняния 53,3 53,3

Примечание: п - количество пациентов в группе исследования.

Риноскопия при первом исследовании без анемизации значительно затруднена у 16 пациентов из-за выраженного отека нижних носовых раковин, у 24 пациентов эндоскопический осмотр невозможен из-за практически полной обтурации общего носового хода полипозной тканью. Крупные полипы в полости носа выявлены у 69,3% больных (от количества больных с полипо-зным АР), мелкие полипы - у 16 больных (30,7%). Увеличение размера носовых раковин не сопровождалось гиперемией слизистой оболочки. При гистологическом исследовании операционного материала (удаленных полипов) в 32 образцах (61,6%) были выявлены признаки как аллергического так и гнойного воспаления. При этом полипы имели соединительнотканную строму, резко отечную с рассеянной полиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией, местами определены сосуды разного строения и группы слизистых желез, просвет некоторых желез кистозно расширен, заполнен бесструктурной эозинофильной массой. В четырех случаях в полипах на фоне хронического воспаления наблюдались очаги изъязвления. В 15 случаях (28,8%) исследования операционного материала определены фиброзно-отечные полипы, покрытые эпителием респираторного типа, местами с метаплазией в многослойный плоский, у 5 больных (9,6%) гистологическое заключение - слизистый полип.

При 2 исследовании умеренный стекловидный отек слизистой полости носа, в области средних носовых ходов большое или умеренное количество корок выявлены у 37 больных (61,6%). Слизистая носа оставалась стекловид-

но отечной, бледной, в средних носовых ходах в небольшом количестве сохранялись водянистая слизь и корки у 15 пациентов (25%).

Результат лечения оценивался через месяц после второго осмотра. На осмотр явились 30 больных. У пациентов после хирургического лечения достигнута полная эпителизация раневых поверхностей. Риноскопия без клинических признаков АР выявлена у 3 больных (10%). В остальных случаях отмечены патологические признаки. Слизистая оболочка носа бледная, слегка отечная в области средних и верхних носовых раковин, свободные носовые ходы определены у 6 больных (20%). Бледность слизистой оболочки, отек носовых раковин, выступающие в хоаны задние концы нижних носовых раковин найдены у 8 больных (26,7%). Застойная гиперемия слизистой оболочки, отек носовых раковин найдены у 9 пациентов (29,9%). Слизистая оболочка носа бледная, рыхлая, стекловидно отечная, наличие вязкой слизи в области средних носовых ходов определено у 4 больных (13,3%).

Сравнивая показатели периферической крови у больных исследуемых групп можно заметить, что усредненные значения абсолютного количества эозинофилов (Э), лимфоцитов (Л) и моноцитов (М) в периферической крови у больных АР и оперированных больных с ХГС практически идентичны и по содержанию эозинофилов и лимфоцитов достоверно отличаются от больных с ХГС консервативного лечения. Усредненный показатель эозинофилов крови у оперированных пациентов с ХГС даже превышает аналогичный показатель больных АР (рис. 7).

Рис. 7. Усредненные показатели абсолютного количества эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов в крови при АР и ХГС

Выявленный видовой состав микрофлоры полости носа при ХГС и АР практически идентичен, представлен кокковой микрофлорой. В обеих группах высок процент пациентов с отсутствием роста микрофлоры в носовом секрете, несмотря на достаточное количество отделяемого (рис. 8). У больных АР при наличии роста микрофлоры из полости носа наиболее часто высеян гемолитический стрептококк, при этом определена высокая степень рос-

та - более 40 КОЕ/тампон, при выделении золотистого стафилококка наблюдался умеренный и обильный рост культуры (от 18 до 46 КОЕ/тампон), с преобладанием умеренного роста. Степень роста эпидермального стафилококка составила от 16 до 42 КОЕ/тампон. У небольшой группы больных из назального секрета выделен умеренный рост энтерококка ^г. faecalis) - 1214 КОЕ/тампон.

Рис. 8. Видовой состав микрофлоры больных I и IIIгрупп исследования

У больных ХГС до лечения в 52% выделена стафилококковая флора, стрептококковая - в 28% случаев. Наиболее часто высеян эпидермальный стафилококк, при этом у больных, подлежавших консервативному лечению, выявлена низкая или умеренная степень роста 8-18 КОЕ/тампон. В случаях оперативного лечения обнаружен умеренный и обильный рост культуры: 16-46 КОЕ/тампон. Гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк выделены в равных долях, однако степень роста стрептококковой культуры была выше (превышала 36 КОЕ/тампон), рост золотистого стафилококка находился в пределах от 24 до 40 КОЕ/тампон. При формах ХГС, подлежащих оперативному лечению, рост гемолитического стрептококка находился в пределах 24-36 КОЕ/тампон, золотистого стафилококка - 1040 КОЕ/тампон. У железнодорожников, страдающих ХГС, также преобладала стафилококковая микрофлора. Из 20 обследованных пациентов стафилококки выделены у 15 боль-

ных (St.aureus - 11, St. epidermidis - 4), гемолитический стрептококк - у 4 больных. Отсутствовал рост микрофлоры у 1 больного. Наблюдаемый рост культур Str. haemolyticus (pyogenes) - 22-40 КОЕ/тампон, Staureus - 18-40 КОЕ/тампон, St. epidermidis - 7-24 КОЕ/тампон.

При сравнении микрофлоры экссудата больных ХГС (консервативное лечение) с разной неблагоприятной нагрузкой на дыхательные пути значительных отличий видового состава микрофлоры не выявлено. Однако среди пациентов из Новоильинского и Куйбышевского районов отмечено наименьшее количество больных с обильным ростом микрофлоры и наибольшее количество - с умеренным ростом, максимальное количество больных с обильным ростом микрофлоры определено среди железнодорожников. При исследовании микрофлоры полости носа и ОНП во многих случаях выявлена диссоциация микрофлоры. Результаты культурального исследования экссудата ОНП представлены в таблице 9.

Таблица 9

Культуральная диагностика экссудата ОНП при АР и ХГС

Группы Рост культуры Количество культуро-позитивных случаев Степень роста. (КОЕ/тампон)

Абс. %

ХГС (I группа) Гемолитический стрептококк 17 28 12-34

Золотистый стафилококк 33 55 10-40

Эпидермальный стафилококк 2 3 40

Энтерококк 4 7 16-40

Нет роста 4 7 -

АР (III группа) Гемолитический стрептококк 18 30 4-24

Золотистый стафилококк 21 35 12-26

Энтерококк 4 7 6-10

Нет роста 17 28 -

При ХГС несовпадение микрофлоры полости носа и ОНП наблюдалось в 52%, при АР - у 23%, однако в обеих группах наиболее часто из ОНП выделен золотистый стафилококк. В обеих группах также наблюдалось сокращение случаев отсутствия роста микрофлоры по сравнению с исследованием полости носа: при ХГС - с 12 до 4 случаев, при АР - с 22 до 17 случаев. Степень роста микробных культур экссудата из ОНП и полости носа также отличалась: при ХГС наблюдалось сохранение обильного роста, при АР наблюдался скудный или умеренный рост культур. У железнодорожников во всех случаях из ОНП выделена микрофлора, у 17 из 20 пациентов наблюдалось совпадение микрофлоры полости носа и ОНП, преобладала стафилококковая флора, наблюдался только обильный рост.

Исследование мазков из полости носа на 10 день лечения при ХГС и АР обнаружило практически равное количество случаев отсутствия роста микрофлоры. При наличии роста преобладала стафилококковая микрофлора, во всех

случаях выявлен скудный рост. Через месяц после лечения исследование микрофлоры полости носа проведено у 30 больных ХГС и 30 больных АР. В обеих группах отмечено уменьшение культуронегативных случаев по сравнению со вторым исследованием, выявлено превалирование стафилококковой микрофлоры. Отмечен скудный и умеренный рост культур.

Цитологическое исследование отделяемого носа и ОНП у пациентов с АР до лечения показало: общий цитоз отделяемого из полости носа находился в пределах от 2 до 90 клеток в поле зрения, в среднем составил 25,7±2,2 кл. Цитоз менее 15 клеток определен у 18,3% больных, средний цитоз - у 633% больных, высокий цитоз у 18,3% пациентов. После лечения цитоз достоверно сокращался, в среднем составил 8,95± 1,4. Через 1 месяц после лечения наблюдалось дальнейшее сокращение клеточных элементов в мазке назального секрета: при колебаниях от 2 до 14 клеток, средний цитоз=5,5±1,8кл, у большинства больных некоторые из исследуемых клеточных элементов отсутствовали. Клеточный состав назального секрета при 1 исследовании показал, что в материале Э, Н и Л содержатся примерно в равных долях, при 2 исследовании - превалируют Э и Эп, а при 3 исследовании среднее содержание Э достоверно выше, чем Н и Л и достоверно превышает показатель группы контроля (таблица 10).

Таблица 10

Клеточный состав назального секрета при аллергическом рините, (М±т)

Клетки 1 исследование 2 исследование 3 исследование контроль

Э 6,9 ±1,3* 3,5 ±1,1* 3,3 ±1,2* 0,8 ±0,04

Н 6,3 ± 1,2* 1,3 ±0,6 0,6 ±0,07* 1,4 ±0,03

Л 6,7 ±3,3* 1,1 ±0,4 0,6 ±0,09* 2,4 ±0,1

Эп 5,6 ±2,3* 3,7 ±1,3 2,3 ±0,6 2,5 ±0,05

Примечание:р< 0,05по отношению к контрольной группе.

В процессе лечения общее количество клеточных элементов сокращалось и соотношение между ними изменялось: при 2 исследовании Э и Эп определены примерно в равных долях и преобладали над Н и Л; при 3 исследовании дальнейшего снижения количества Э и Эп не выявлено. Количество Э на всех этапах исследования достоверно превышает показатель контрольной группы. При 3 исследовании содержание Н и Л у больных АР достоверно ниже, чем у контрольной группы. Цитоз экссудата ОНП находился в пределах от 8 до 61 клетки в поле зрения, в среднем =25,4±6,9, что практически не отличается от цитоза экссудата полости носа. Усредненные показатели содержания отдельных клеточных элементов также мало отличались. Сравнение содержания Э в экссудате полости носа и ОНП выявило отсутствие зависимости между этими показателями (коэф. корр.=-0,15). В случаях отсутствия Э в экссудате ОНП в отделяемом полости носа Э определены в пределах 4-14 клеток и в среднем составили 9,5 клеток в поле зрения. В 6 случаях Э

отсутствовали в экссудате полости носа, а в ОНИ их количество находилось в пределах 1-8 клеток в поле зрения, в среднем =4,2.

У пациентов с ХГС до лечения общий дитоз в среднем составил 36,5±3,75 кл. При 1 исследовании все показатели больных ХГС достоверно превышают показатели группы контроля, в мазках явно преобладают Н и Л (таблица 11). При 2 исследовании количество всех клеток сокращается, однако Э, Н и Эп также достоверно выше, чем у здоровых лиц, а количество Л уже на этом этапе меньше, чем в группе контроля.

Таблица 11

Клеточный состав назального секрета при ХГС, (М±т)

Клетки 1 исследование 2 исследование 3 исследование контроль

Э 4,16±0,8* 1,82±0,3* 0,86 ±0,2 0,8±0,04

Н 14,26±2,3* 3,74±0,7* 1,5 ±0,5 1,4±0,03

Л 10,28±1,9* 1,66±0,5 0.8 ± 0,2* 2,4± 0,1

Эп 8,3±1,4* 3,56±0,5* 2,42 ±0,3 2,5±0,05

Примечание:р< 0,05по отношению к контрольной группе.

При 3 исследовании количество Л достоверно ниже, чем у здоровых лиц. Цитоз отделяемого ОНП практически не отличался от экссудата полости носа. По содержанию Н, Л, и Эп в экссудате отличий также не выявлено, а количество Э в отделяемом из ОНП достоверно ниже, чем в полости носа. Не выявлено ни одного случая, чтобы в экссудате ОНП количество Э превышало уровень Н или Л. В случаях, когда в отделяемом ОНП не определялся рост микрофлоры, наблюдалась тенденция к повышению содержания Э и Эп экссудата, однако достоверных отличий от группы выявлено не было.

У пациентов с разной нагрузкой на дыхательные пути неблагоприятных атмосферных факторов окружающей среды (консервативное лечение) цитологическое исследование экссудата полости носа и ОНП выявило значительные отличия. Содержание Э в отделяемом полости носа при ХГС у лиц из относительно благоприятных экологических районов мало отличается в обострение и ремиссию заболевания и не имеет достоверных отличий от показателей здоровых лиц. При высокой неблагоприятной нагрузке атмосферных факторов на дыхательные пути при обострении синусита имеется достоверное повышение уровня Э в экссудате полости носа (таблица 12).

Результаты исследования железнодорожников и лиц из наиболее экологически неблагоприятных районов между собой при 1 исследовании достоверных отличий не имеют. На этапах 2 и 3 исследований у железнодорожников отмечается более выраженная динамика снижения Л. При 3 исследовании у всех пациентов, не зависимо от неблагоприятной нагрузки на дыхательные пути содержание Л в отделяемом полости носа достоверно ниже, чем у практически здоровых лиц.

Таблица 12

Клеточный состав экссудата полости носа при ХГС в разных условиях экологии атмосферы окружающей среды, (М±т)

Экологические Клеточный 1 иссле- 2 иссле- 3 иссле-

условия состав дование дование дование

Экологически наи- Э 1,7±0,8* 1,8±0,7 1±0,4

менее неблагопри- Н 14,8±4,4 4,1±1,3 1,9±0,9

ятные районы Л 8,9±1,3 1,2±0,7 1±0,5#

Эп 6,1±1,5 2,7±0,9 2,3±0,6

Экологически наи- Э 5,3±1,8 1,9+0,5 1±0,5

более неблагопри- Н 16,9± 4,7 3,1±1,1 1,75±0,8

ятные районы Л 12,7±3,2 2,3±1,0 1,25±0,8#

Эп 9,7±1,6 4,4±1,0 2,25±0,5

Железнодорожники Э 4,9±1,5 1,2±0,6 0,9±0,4

основного состава Н 12,8±5,3 2,8±1,0 2,7±0,7

Л 5,1±1,8 1,1±0,5 0,5±0,5#

Эп 8,7±4,б 2,8±0,8 2,2±1,1

контроль Э 0,8±0,04

Н 1,4±0,03

Л 2,4±0,1

Эп 2,5±0,05

Примечание * ~ р<0,05 по отношению к одноименным показателям других групп при 1 исследовании; #- р<0,05по отношению к контролю

Физиологические функции носа оценены для каждой половины носа. На протяжении этапов исследования секреторная функция носа во всех группах изменялась одинаково: усиленная секреция в стадию обострения, уменьшение секреции в процессе лечения, наименьшие показатели отмечены в стадии ремиссии. При 1 и 2 исследованиях максимальная секреция отмечена у больных АР. При 3 исследовании секреторная активность у больных АР и ХГС практически одинакова, соответственно составляет 13,3±0,8 и 13,3±0,9 мг/мин и находится в пределах значений контрольной группы (13,4±0,6). У железнодорожников на всех этапах исследования отмечены наименьшие показатели секреторной функции, при 3 исследовании выявлена тенденция к пониженной секреции (11,8±1,2 мг/мин).

У больных всех групп исследования в ремиссию патологического процесса выявлено достоверное снижение функции согревания воздуха по сравнению с контрольной группой. Даже в стадии обострения тенденция к пониженной согревающей способности сохранялась (табл. 13). Наиболее низкий температурный режим отмечен у больных АР.

Таблица 13

Калориферная функция носа, "С, (М±т)

Группа Место измерения 1 иссл. 2 иссл. Зиссл.

ХГС Передний конец нижней носовой раковины 34,7±0,17 34,3±0,16 33,9±0,15*

Полулунный канал 35,2±0,17 34,2±0,18 34,0±0,16*

Задний конец нижней носовой раковины 34,9±0,18 34,4±0,19 34,1±0,17*

хгс, мпс Передний конец нижней носовой раковины 34,9 ±0,43 34,3 ±0,18 34,0±0,18*

Полулунный канал 35,2±0,41 34,5±0,21 34,2±0,17

Задний конец нижней носовой раковины 34,8±0,36 34,2±0,23 34,1±0,22*

АР Передний конец нижней носовой раковины 34,4 ±0,24 34,1 ± 0,17 33,9±0,16*

Полулунный канал 34,9 ±0,24 34,5 ± 0,17 34,2±0,15*

Задний конец нижней носовой раковины 34,6 ±0,21 34,4±0,18 34,2±0,17*

Контроль Передний конец нижней носовой раковины 35,0±0,16

Полулунный канал 34,6±0,21

Задний конец нижней носовой раковины 35Д±0,14

Примечание: * -р<0,05по отношению к контрольной группе.

Нарушение транспортной функции носа (по угольной пыли) выявлено у всех больных по сравнению с контрольной группой (табл. 14). При 1 исследовании отсутствие угольных частиц в глотке в течение часа отмечено 6 больных ХГС (9,9%), у 12 больных АР (19,9%), что расценено как отсутствие транспортной функции. Данные больные не учитывались при расчетах.

Таблица 14

Транспортная функция носа, мин., (М±т)

Группа 1 исследование 2 исследование 3 исследование

хгс 30,3±2,9* 18,9±1,6* 14,6±0,8*

хгс,мпс 27,9±4,1* 16,5±2,4* 14,1±1,2

АР 26,9±2,7* 22,8±3,2* 15,8±1,5*

Контроль 12,4±1,1

Примечание: *р<0,05по отношению к контрольной группе.

При сохранности транспортной функции у больных АР и ХГС наблюдалось примерно одинаковое время продвижения угольной пыли по полости носа, достоверных отличий между усредненными показателями в 1 исследование не выявлено

ВЫВОДЫ:

1. Природные условия г Новокузнецка обеспечивают высокий потенциал загрязнения воздуха города промышленными атмосферными выбросами, что влечет за собой компенсаторное повышение защитных физиологических механизмов носа, при декомпенсации которых развиваются хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух.

2. Влияние промышленного загрязнения атмосферы города на эпидемиологию заболеваний категории 100-106 косвенное и не может рассматриваться в ряду основных этиологических причин.

3. В эпидемиологических исследованиях ХГС выявление преобладания двусторонней локализации синуситов над односторонними формами, наличие сопутствующей хронической воспалительной патологии дыхательных путей более чем у 70% больных указывает на значительное экологическое неблагополучие атмосферы.

4. В условиях г. Новокузнецка высок процент пациентов ХГС и АР, у которых до лечения в носовом секрете не выявляется рост микрофлоры, в куль-туропозитивных случаях при ХГС ведущим возбудителем является эпидер-мальный стафилококк, при АР - гемолитический стрептококк.

5. При нарастании промышленного загрязнения атмосферы у больных ХГС и АР отмечается тенденция к увеличению абсолютного количества лейкоцитов в периферической крови за счет достоверного повышения уровня эо-зинофилов, лимфоцитов и моноцитов при относительно стабильном уровне нейтрофилов.

6. В природных условиях г. Новокузнецка обострения ХГС и АР проявляются преимущественно схожими жалобами, объективными визуальными и цитологическими изменениями слизистой оболочки полости носа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Учитывая высокий уровень загрязнения воздуха города промышленными атмосферными выбросами, больные ХГС и АР нуждаются в реабилитационном лечении за пределами города и области.

2. В послеоперационном периоде ХПРС показано использование топических антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

3. У лиц, страдающих ХГС и АР, оперативные вмешательства по улучшению носового дыхания должны выполняться в объеме ФЭХ, без грубых изменений нативной архитектоники полости носа.

4. Для видового определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам при ХГС рационально исследовать экссудат ОНП ввиду значительной диссоциации микрофлоры полости носа и ОНП.

5. При АР в план обследований необходимо включить бактериологическое исследование назального секрета ввиду частой встречаемости высокой обсемененности полости носа микрофлорой. В культуропозитивных случаях АР направить терапию также на полную эрадикацию возбудителя.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГП - антигистаминные препараты

АР - аллергический риносинусит

ВДП - верхние дыхательные пути

ВЧП — верхнечелюстная пазуха

МПС - министерство путей сообщения

НМУ - неблагоприятные метеоусловия

ОНП - околоносовые пазухи

ПДК - предельно допустимая концентрация

КС - глюкокортикостероиды

ФЗТ - физиотерапия/физиотерапевтический

ФЭХ - функциональная эндоскопическая хирургия

ХГС - хронический гнойный синусит

ХОИ - хронический очаг инфекции

ХПРС - хронический полипозный риносинусит

СПИСОК РАБОТ СОИСКАТЕЛЯ:

1. Тимошенко, С В. Значение эндоскопической хирургии при лечении заболеваний носа и околоносовых пазух / СВ.Тимошенко // Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии им. проф. А. Н. Зимина Новокузнецкого ГИДУВа (октябрь 2003 г.). - Новосибирск, 2003. - С.71-74.

2. Тимошенко, С.В. Опыт хирургического лечения полипозного процесса в полости носа с использованием эндоскопической техники / СВ.Тимошенко // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1». - Кемерово: «Кузбасс», 2004. -С.424-426.

3. Тимошенко, СВ. Одномоментная хирургическая коррекция перегородки носа и носовых раковин: Тезисы сетевой конференции хирургов / СВ.Тимошенко. - Муром, 2004. - С.247-250.

4. Тимошенко, СВ. Зависимость общей заболеваемости хроническим синуситом от состояния атмосферного воздуха городского района / СВ.Тимошенко, М.А.Рымша // Российская оториноларингология. - 2005. -№2.-С.81-83.

5. Тимошенко СВ. Заболеваемость хроническим синуситом как показатель экологического неблагополучия городского района: Материалы II съезда отоларингологов Кыргызской республики / СВ .Тимошенко, В.А.Чаукина, М.А.Рымша. - Бишкек, 2004. - С.13-17.

Подписано в печать 12 04 2005г Бумага ксероксная Формат 60x90 Печать на ризографе ТЯ-1510 Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии Новокузнецкого института усовершенствования врачей 654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5

07 Vi?,ros .

2262