Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Факторы риска и механизмы формирования риносинуситов в условиях экологического неблагополучия

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ Евгений Александрович

ФАКТОРЫ РИСКА И МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ РИНОСИНУСИТОВ В УСЛОВИЯХ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.00.04 Болезни уха, горла, носа 14.00.07 Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор

Шульга Игорь Андреевич

доктор медицинских наук, профессор

Скачков Михаил Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Штиль Альберт Александрович

доктор медицинских наук

Борщук Евгений Леонидович

ГОУ ВПО «Российская медицинская

академия последипломного образования

Министерства здравоохранения Российской

Федерации»

Защита диссертации состоится "3 " июня 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.066.01 в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан " 7" мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Семченко Ю. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние годы заболевания носа и околоносовых пазух являются наиболее распространёнными (Пискунов Г.З., 1991; Шеврыгин Б.В., 2000) из всех болезней ЛОР органов. По данным W. Mann (1982), 10% населения страдают хроническими формами риносинуситов, а среди пациентов отоларингологического стационара эти заболевания диагностируются в 30% случаев. Число больных, госпитализированных по поводу заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, ежегодно увеличивается на 1,5-2 % (Крюков А.И., Шубин М.Н., 2001). Рост числа этих заболеваний, в ряде случаев, объясняется ухудшением экологической обстановки в промышленно развитых городах (Беляев Е.Н., 1996; Рахманин Ю.А. с соавт., 1998; Онищенко ГГ., 2000; Ревич Б.А., 2001; Me Connell R. et al., 1999; SchwellaD., 2000).

Под влиянием новых неблагоприятных экологических факторов, к которым организм эволюционно не подготовлен, снижается уровень защищенности организма (Покровский В.И., Черкасский Б.Л., Солодовников Ю.П., 1993).

Слизистая оболочка полости носа, как начальный отрезок дыхательного тракта, в наибольшей мере подвергается влиянию неблагоприятных факторов внешней среды (Пальчун В.Т., 1997; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). Продолжительное воздействие агрессивных химических веществ в виде пыли и аэрозолей вызывает функциональные и морфологические изменения слизистой оболочки и приводят к нарушению барьерных функций, формируя соответствующую патологию (Лавренова Г.В., Накатис Я.А., 1994; Плужников М.С., Шантуров А.Г и др., 1995).

В литературе, несмотря на многочисленность работ, посвященных изучению состояния верхних дыхательных путей у населения, проживающего на территориях с высокой антропогенной нагрузкой, не освещены закономерности формирования патологии носа и околоносовых пазух в зависимости от уровня и характера загрязнения среды обитания. Прежде всего, остается неясной роль неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на развитие риносинуситов с учетом региональных особенностей характера и

длительности воздействия комплекса химических веществ. Изучение механизма

(РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА 3

v осэ;

действия поллютантов на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, выявление закономерностей формирования данной патологии имеет большое значение для разработки профилактических мероприятий.

Необходимость решения вышеуказанных вопросов определила актуальность исследования.

Цель исследования: Определить факторы риска и закономерности формирования заболеваемости полости носа и околоносовых пазух у лиц, проживающих в промышленном регионе Оренбургской области.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную гигиеническую оценку антропогенного загрязнения окружающей среды промышленного города (Новотроицк) и города с аграрной инфраструктурой (Сорочинск).

2. Выявить функциональные особенности слизистой оболочки полости носа у лиц, проживающих в городах с различным уровнем загрязнения среды обитания.

3. Изучить микробную обсемененность и распространенность комплекса факторов патогенности у микроорганизмов, выделенных со слизистой оболочки полости носа, с учетом состояния биоценоза у здоровых и больных риносинуситом, проживающих в условиях техногенного загрязнения

4. Определить состояние гуморального и местного иммунитета у населения городов с разным уровнем и характером антропогенной нагрузки.

5. Выявить основные факторы риска развития риносинуситов у лиц, проживающих в регионе экологического неблагополучия.

Научная новизна исследования • Высокий суммарный уровень антропогенного воздействия на селитебные территории промышленного города определяет интенсивность патологии верхних дыхательных путей, в том числе заболеваемость аллергическими ринитами, назофарингитами, риносинуситами. Впервые показано, что уровень антропогенной нагрузки в промышленном городе определяет 38 % всей респираторной заболеваемости. • В условиях промышленного города доказана роль региональных приоритетных поллютантов в формировании острой и хронической патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

• Определены условия формирования связей в системе «техногенное загрязнение - свойства микрофлоры», а также взаимозависимых нарушений функции слизистой оболочки полости носа, гуморального и местного иммунитета, аллергизации организма в условиях экологического неблагополучия.

• На основании свойств микроорганизмов, выделяемых от больных риносинуситами, разработан способ прогнозирования эффективности детоксикационной эфферентной терапии (приоритетная справка №

135 803/037917 от 30.12.2002).

• Выявлены генотипические признаки развития предрасположенности к развитию риносинуситов.

Научно-практическая значимость работы Полученные в работе данные расширяют представление об эпидемиологии риносинуситов в условиях техногенного воздействия, что предполагает формирование «группы риска» среди населения, проживающего в промышленных городах, а также позволяют уточнить характер антропогенного воздействия и механизм его осуществления.

Практическое значение работы определяется разработкой нового, подхода в изучении этиологии развития риносинуситов. Разработанные методические приемы могут быть использованы в профилактике риносинуситов на территориях техногенного загрязнения.

Внедрение результатов в практику Материалы научно-исследовательской работы внедрены в работу Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Оренбургской области (протокол практического использования научных результатов диссертации от 18.02.2004 г.); использованы в работе Главного управления здравоохранения администрации Оренбургской области (протокол практического использования научных результатов диссертации от 05.05.2004г.). Обоснованные теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс на этапах до- и последипломной подготовки в Оренбургской государственной медицинской академии ' на кафедрах: отоларингологии, общей и коммунальной гигиены с экологией человека, эпидемиологии с курсом социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы

(протокол практического использования научных результатов диссертации от 25.02 2004 г.).

Издано информационное письмо для врачей Оренбургской области (Оренбург, 2004).

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены: на IX областной научно-практической конференции оториноларингологов (Оренбург, 1998); на заседаниях Оренбургского отделения Российского общества оториноларингологов (Оренбург, 2000, 2001, 2003); на региональной научно-практической конференции' оториноларингологов Оренбургской области (Новотроицк, 2001); на Юбилейной Российской конференции ринологов (Курск, 2002); на Российской конференции оториноларингологов «Проблема реабилитации в отоларингологии» (Самара, 2003); на 19-м Конгрессе Европейского общества ринологов (Ulm, Germany, 2002).

Личный вклад автора Автор принимал личное участие в сборе исходных данных,

эпидемиологическом исследовании, углубленном ЛОР-осмотре больных и их обследовании в клинике. Самостоятельно проведен анализ данных Центров Госсанэпиднадзора, Центров по гидрометереологии и мониторингу окружающей, среды, отчетных данных медицинских учреждений, статистическая обработка материалов. Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении результатов - 100%.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, 1 информационное письмо.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Уровень и структура загрязнения атмосферного воздуха промышленного города выбросами определяет характер поражения дыхательных путей и интенсивность распространения риносинуситов.

2.Поллютанты атмосферного воздуха промышленного города способствуют аллергизации организма, угнетению местных и общих неспецифических факторов защиты, нарушению функции иммунной системы и слизистой оболочки полости носа, и последующиму развитию предрасположенности к риносинуситам.

3. Микробиологические нарушения в полости носа у жителей, проживающих в условиях техногенного загрязнения, характеризуются значительным изменением и разнообразием микробного биоценоза слизистой оболочки.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель включает 275 источников, из которых 163 опубликованы в отечественной и 112 в зарубежной литературе. Материалы приложения включают документы, подтверждающие практическую значимость работы.

Содержание работы

Материалы и методы. Материалом явились результаты статистических, клинических и лабораторных данных за 1991 - 2002 годы. Исследования, проводили в отличающихся по уровню и структуре экологической нагрузки городах Оренбуржья, расположенных в восточной и западной зонах, на расстоянии около 500 км друг от друга - Новотроицке и Сорочинске.

Основные источники загрязнения окружающей среды изучаемого нами г. Новотроицка представлены предприятиями черной и цветной металлургии, машиностроения, нефтепереработки. Западная часть области, где расположен второй изучаемый город Сорочинск, практически не имеет промышленных предприятий и является, в основном, аграрным регионом.

Анализ загрязнения атмосферного воздуха проведен в соответствии с ГОСТ 17.2.3.01-86 и РД 52.04.186-89 по данным ЦГСЭН в Оренбургской области, г.г. Новотроицка (опытный город) и Сорочинска (контрольный город), Центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, ведомственных лабораторий промышленных предприятий.

По данным стационарного наблюдения оценивалось содержание пыли, диоксида азота, диоксида серы, сероводорода, формальдегида, оксида углерода

(в среднем 10950 проб по веществу). Характеристика источников загрязнения атмосферного воздуха осуществлялась с учетом особенностей выбросов крупных промышленных предприятий (данные государственной статистической отчетности по форме 2ТП - воздух).

Таблица 1.

ОБЪЕМ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Методы исследования Количество

Эпидемиологические исследования в городах с различной антропогенной нагрузкой - Новогроицке (опытный город), Сорочинске (контрольный город): 1. Анкетирование 2. ЛОР-осмотр населения 1896 1020

Оценка состояния транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа 256

Комплексная гигиеническая оценка атмосферного воздуха и депонирующих сред селитебных территорий г. Новотроицка и г. Оренбурга с выявлением приоритетных поллютантов 1. Анализ загрязнения атмосферного воздуха (количество проб по веществу) 2. Анализ снегового покрова (количество проб) 3. Анализ почвы (количество проб)

10950 127 279

Исследование состояния гуморального иммунитета (^А, ^М, ^в) методом радиальной иммунодиффузии в геле и ^Е методом твердофазного иммуноферментного анализа 120 120

Исследование состояния клеточного звена иммунитета с определением количественных показателей лимфоцитов и их основных популяций (СДз, СБ4, С08, СО^Д^, СО20) методом иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител 120

Исследование и анализ групповой принадлежности крови у больных с хроническим риносинуситом 170

Изучение микробной обсемененности и распространенности комплекса факторов патогенносги у микроорганизмов, выделенных со слизистой оболочки носа 136

Определение факторов неспецифической защиты (фагоцитарная активность нейтрофилов, Б^А и лизоцим в носовой слизи, лизоцим в сыворотке крови) 120

Определялся коэффициент превышения ПДК и суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха - К,,,^, который равен сумме соотношений С / ПДК хп по каждому определяемому веществу (Буштуева К.А. с соавт., 1985), где С - фактическая концентрация вещества, п - коэффициент, величина которого зависит от класса опасности.

Дополнительно рассчитан индекс загрязнения атмосферного воздуха по пяти приоритетным веществам (ИЗА5) в соответствии с РД 52.04.186-89.

Проведен анализ содержания меди, цинка, свинца, никеля, кобальта, хрома, марганца, кадмия, ванадия (127 проб) в соответствии с «Методическими рекомендациями по оценке степени загрязнения, атмосферного воздуха населенных пунктов металлами по их содержанию в снежном покрове и почве» №5174-90.

Отбор проб почвы осуществлялся в соответствии с ГОСТ 17.4.4.02-84: Всего исследовано 279 проб. Оценка степени загрязнения почвы проведена по валовому содержанию 20 веществ (барий, кобальт, бор; свинец, титан, марганец, хром, молибден, ванадий, цирконий, цинк, стронций, медь, олово, серебро, кадмий, вольфрам, бериллий, висмут, никель) в соответствии с «Методическими указаниями по оценке степени опасности загрязнения почвы химическими веществами» №4266-87, «Методическими указаниями- по оценке степени загрязнения атмосферного воздуха населенных пунктов металлами по их содержанию в снежном покрове и почве» №5174-90 и ГН 2.1.7.020-9.4. Для микроэлементов, имеющих ПДК, рассчитывались коэффициенты концентрации по формуле: Кк=С/ПДК, где С - фактическое содержание вещества в почве и величина суммарного загрязнения.

При анализе загрязнения снегового покрова использованы данные кафедры общей и коммунальной гигиены с экологией человека Оренбургской государственной медицинской академии (зав. - доктор медицинских наук, профессор Боев В.М.) и Санкт-Петербургского гидрологического института.

На основании полученных результатов рассчитаны комплексные показатели, суммарные уровни загрязнения каждого из изучаемых объектов окружающей среды (атмосферный воздух, почва). Затем определялась комплексная антропогенная нагрузка на селитебные территории городов и их административные районы с определением величины гигиенического ранга и

оценкой санитарно-гигиенической ситуации в соответствии с Методическими рекомендациями «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» -№01-19/17-17 от 26.02.96.

Интенсивность и динамика эпидемического процесса заболеваний органов дыхания, носа и околоносовых пазух изучалась за период 1991 - 2002г. Для проведения анализа заболеваемости риносинуситом использовались годовые статистические отчеты (учетная форма № 12), отчеты главных внештатных специалистов-отоларингологов. Согласно перечню заболеваний (коды J30.1, J-31 и J-32 по МКБ-Х) проводилась оценка структуры заболевания, многолетняя и помесячная динамика заболеваемости, тенденции и периодичность.

В период с 2000 по 2003 г.г. на консультативных ЛОР приемах осмотрено 1020 человек (в г. Новотроицке - 480, в г. Сорочинске - 540) - для выяления лиц с заболеваниями носа или ОНП.

С целью изучения влияния загрязнения окружающей среды на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух проведено комплексное клинико-лабораторное исследование 256 жителей городов Новотроицка и Сорочинска. Согласно разработанному вопроснику, собирался анамнез, где выяснялись условия труда и быта, пищевой режим, наличие заболеваний ЛОР-органов и других систем. Это были лица в возрасте 20-65 лет обоего пола, проживающие в этих городах не менее 10 лет, перенесшие 1-2 месяца назад риносинусит и считающие себя здоровыми.

Параклинические исследования включали: общий анализ периферической капиллярной крови на клеточный состав с развёрнутой лейкограммой, ОАМ, флюорографию органов, грудной клетки. У ряда лиц проводилась риномикроскопия с помощью эндоскопа фирмы «Карл Шторц». Выполнялась рН - метрия носовой слизи, по методике И.Б. Солдатова и соавт. (1976), исследовалась транспортная и выделительная функция мерцательного эпителия (ТфМЭ) полости носа по методике С.З. Пискунова с соавт. (1995).

Скрининг-контроль состояния параназальных синусов проводился на ЭХО-синусоскопе.

Для изучения свойств микробов и их разнообразия обследованы 136 жителей г.г. Новотроицк и Сорочинск. Забор материала проводили в соответствии с требованиями приказа № 535 МЗ СССР от 22.04.1985 г.

стерильными ватными тампонами на металлических палочках из глубины среднего носового хода с помещением в сахарный мясопептонный бульон. Далее материал доставляли в лабораторию, где проводили посев на чашки Петри с кровяным мясо-пептонным агаром. После 18-24 часовой инкубации при температуре 37°С с учетом требовательности культивируемых микроорганизмов к кислороду и углекислому газу фиксировали результат. Количественную обсемененность материала микрофлорой устанавливали по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл и определяли общий показатель микробной обсемененности (ОПМО) исследуемого материала (КОЕ/тампон). Кроме этого, подсчитывали показатель микробной обсемененности (ПМО) для каждого представителя биоценоза, выделенного в чистой культуре. Для удобства представления числа ОПМО и ПМО были переведены в lg.

Выделенные штаммы идентифицировались по современным классификационным схемам (Bergey's Mannual of Determinative bacteriology, 1986) общепринятыми методами и с использованием тест-систем (ENTEROtest и STAPHYtest, Streptotest) фирмы Lachema (Чехия). У выделенных представителей микробного биоценоза были изучены биологические свойства: факторы вирулентности (гемолитическая активность, продукция леиитовителлазы, плазмокоагулазы и фибринолизина); факторы персистенции (антилизоцимная активность) (Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., 1984); антииммуноглобулиновая активность (Бухарин О.В., Соколов В.Ю., 1988); антагонизма (бактериоциногения).

У группы жителей г. Новотроицка и г. Сорочинска (всего 60 человек), больных острым риносинуситом исследовалась микробная флора слизистой оболочки полости носа в качестве сравнения.

Уровень иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определялся в реакции иммунодиффузии (Mancini et al., 1965), igE - методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов ЗАО "Вектор-Бест" (г. Новосибирск). Определение субпопуляций лимфоцитов СДЗ, CD4, CD8, CD4/CD8, CD20 проводили методом иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител. Контрольными явились региональные нормы показателей иммунограммы для населения Оренбургской

области (Попова Е.В., 1998). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови исследовалось в реакции преципитации с раствором, полиэтиленгликоля (Haskova V. et al., 1978). Определение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови проводили по отношению к тест культуре St. aureus 209р. Уровни лизоцима в носовой слизи и крови изучали турбидиметрическим методом с использованием ацетонированного микрококка. Степень иммунной недостаточности рассчитывали по формуле: СИН=(показатель обследуемого : нормальный уровень -1)х100% (Земсков А.М., 1994). Данная группа исследований проводилась в проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургской государственной медицинской академии (зав. доктор медицинских наук, профессор Смолягин А.И.).

Изучены 170 историй болезни лиц, имевших риносинусит в момент осмотра или в анамнезе - для исследования принадлежности группы крови. В работе анализировалась выборка, объемом 1896 наблюдений. Каждое наблюдение содержало 58 переменных признаков, из которых 36 являлись дискретными, качественными, и 20 - признаков - непрерывными, количественными. Доля пропущенных значений составила менее 1%.

Использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критерия Кохрэна; анализ таблиц сопряженности; ранговый корреляционный анализ Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ. Анализ данных производился с помощью пакетов программ STADIA и STATISTICA 6.0. С помощью указанных программ были рассчитаны основные статистические показатели: относительный риск, разность рисков, атрибутивная фракция, а также сформулирована конкурирующая гипотеза при сравнении парных выборок (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Славин М.Б., 1989; Юрьев В.К., 1993; Марченко Б.И., 1997; Rosner B.A., 1982; Glantz Stanton А., 1998).

Результаты исследований и их обсуждение

По объемам суммарных выбросов вредных веществ их величина в г. Сорочинске составляет 4,5 тыс. т., в г. Новотроицке - 100,06 тыс. т. в год. Наиболее высокая аэрогенная нагрузка на единицу населения установлена в г. Новотроицке и составляет 0,9 т на человека, при этом в г. Сорочинске - 0,1 т на человека (рис.1). Поэтому, в соответствии с классификацией МГМО уровень загрязнения атмосферного воздуха в г. Новотроицке следует оценить как высокий, а в г. Сорочинске - низкий.

В г. Новотроицке установлено превышение допустимого уровня содержания в атмосферном воздухе аммиака в 2 раза, фенола в 1,6 раза, диоксида азота в 1,3 раза, пыли в 2,2 раза.

Рис. 1. Аэрогенная нагрузка на единицу населения (тонн на 1 человека)

Аддитивное действие по группам суммации превышало допустимый уровень в г. Новотроицке и составил: диоксид серы + диоксид азота в 2,3 раза, диоксид серы + сероводород в 1,2 раза; аммиак + сероводород в 2,0 раза.

При сравнении уровней загрязнения со среднеобластными - установлено, что в г. Новотроицке имело место увеличение диоксида серы в 2,5 раза.

По данным маршрутных наблюдений за 1991-2002 г.г выявлено, что наибольший вклад в суммарное загрязнение воздуха металлами вносят в г. Новотроицке никель (48,1%), хром (27,1%) и свинец (16,8%). В почве г. Новотроицка выявлено повышенное загрязнение никелем в 2,3 раза,

г. Сорочинск г. Новотроидк

бериллием в 1,8 раза, хромом в 1,6 раза, кобальтом в 1,5 раза, оловом в 1,3 раза, марганцем в 1,3 раза, бором в 1,2 раза, цинком в 1,2 раза, молибденом в 1,2 раза. Выявлена тенденция к увеличению в почве концентрации бария, стронция и ванадия. Проведено сравнение уровней загрязнения почвы и рассчитан суммарный показатель (Zc). Установлено, что концентрации всех металлов превышают фоновый уровень. Максимальные превышения зарегистрированы по кобальту, никелю, по хрому, цинку. Приоритетными поллютантами в почве г. Новотроицка является никель и кобальт. Это согласуется с результатами, полученными при оценке состояния воздушной среды, и свидетельствует об интенсивном кумулировании поллютантов в почве. Суммарные показатели загрязнения почвы г. Сорочинска находятся на низком уровне.

Важное значение в изучении аэрогенной нагрузки имеет количественная и качественная оценка поллютантов в снеге (Боев В.М., 1994; Безель B.C. с соавт., 1994). Концентрации поллютантов в снеге г. Новотроицка значительно превышают фоновые уровни, особенно по кобальту, кадмию, цинку, никелю, меди, свинцу и хрому, причем никелем в 4,5 раза, кобальтом в 2,7 раза, марганцем в 1,9 раза, хромом в 1,5 раза. Суммарный показатель загрязнения снегового покрова поллютантами в г. Новотроицке был в 3,5 раза выше, чем в г. Сорочинске и соответственно составлял в г. Новотроицке 217,65, в г. Сорочинске-62,1.

Подводя итоги изучения загрязнения снегового покрова и почвы, то есть основных аккумулирующих природных сред, можно сделать вывод о том, что содержание токсичных и потенциально токсичных органических соединений в г. Сорочинске является низким. Суммарные показатели загрязнения в г. Новотроицке по всем средам находятся на высоком уровне. Это свидетельствует о явном антропогенном воздействии окружающей среды этого города и позволяет признать изучаемый нами регион как экологически неблагополучный.

Нами осмотрено с 2000 по 2003 г.г. 1020 человек (в г. Новотроицке - 480, в г. Сорочинске - 540), пришедших на консультативные приемы по поводу заболеваний носа или ОНП и других болезней ЛОР-органов (рис.2.) У осмотренных жителей г. Новотроицка отмечались острые риносинуситы в 17,5%, хронические формы риносинуситов в 26,3%. В г. Сорочинске эти группы заболеваний составили соответственно 7,8% и 19,1%. Основной формой из негнойных воспалений слизистой оболочки полости носа и носоглотки в г. Новотроицке явились субатрофические риниты, диагностированные у 9,6%

жителей. Субатрофические ринофарингиты наблюдались в 4,4%. В г. Сорочинске аналогичные изменения выявляли в меньшем количестве случаев. Гипертрофические изменения отмечены лишь в единичных случаях. У жителей г. Новотроицка были выявлены аллергические риниты в 7,1%, что значительно превышает частоту этой патологии в г. Сорочинске (2.2%).

Рис.2. Частота встречаемости болезней полости носа и ОНП (по данным ЛОР-осмотров)

Для реализации других задач детально обследовано 256 жителей городов Новотроицка и Сорочинска, проживающие в разных социальных условиях и относительно равномерно распределенных по возрасту.

Исследование ТфМЭ слизистой оболочки полости носа показало, что у жителей г. Новотроицка она снижена по сравнению с нормой. Причем у 50% отмечалось ее интенсивное замедление. При сопоставлении данных этой функциональной пробы с результатами визуальной ринофарингоскопии было установлено, что замедление ТфМЭ наблюдалось почти в 1,5 раза чаще, чем визуальные изменения слизистой оболочки носа.

Нами было проведено микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки полости носа у 136 человек, из них жителей г. Новотроицка было 71 и г. Сорочинска - 65. Выделено и идентифицировано 210 штаммов-микроорганизмов, которые относились в г. Сорочинске к 8 родам и 14 видам, а в г. Новотроицке к 15 родам и 20 видам.

Таблица 2.

Характеристика биологических свойств выделенных стафилококков.

город Выявленные свойства стафилококков (факторы защиты и агрессии) в %

вирулентность персистентность антагонизм

} - гемолиз а - гемолиз АЛА АИгА ЛА Бакгерно-циногения

Новотроицк 64,2± 2,8* 12,4±3,1 56,1± 2,7* 51,6±2,8* 31.1± 2,6* 46,7± 3,1

Сорочинск 26,5± 2,2 33,1± 3,2* 15,1±2,8 17,6± 3,1 19,3± 1,5 38,1±3,4

Примечание: * Степень достоверности различия между городамир < 0,05

В г. Новотроицке со слизистой оболочки полости носа микроорганизмы выделялись в виде монокультуры в 91 % и в ассоциациях почти в 9%, включавших 4 вида культур. Соответственно в г. Сорочинске монофлора составляла 95%, а полифлора - 4,58%, состоявшая лишь из 2-3 видов микроорганизмов. Грибковая флора в наших наблюдениях встречалась в 6,2% в г. Новотроицке и в 1,8% в г. Сорочинске.

Проведенные исследования показали, что в г. Новотроицке отмечен высокий процент носительства патогенных видов стафилококков, причем коагулазоположительных было 64,5%. В г. Сорочинске носительство составило почти в два раза меньше.

Изучение персистентных свойств возбудителей позволило установить, что наибольший процент носительства штаммов с АЛА и АИгА выявлен у проживающих в г. Новотроицке (табл.2).

Для оценки иммунного статуса изучены показатели у 120 человек, по 60 жителей в каждом городе.

Таблица 3.

Показатели системы гуморального иммунитета и факторы неспецифической защиты у жителей городов Новотроицка и Сорочинска

Показатель г. Новотроицк г. Сорочинск Региональная норма

1дА, г/л 0,8 ± 0,09 1,7 ±0,04 1,91 ±0,03

^М, г/л 2,4 ±0,7 1,9 ±0,6 1,44 ±0,04

ДО, г/л 6,6 ± 0,2 12,1 ± 0,7 12,8 ±0,42

^Е, ме/мл 306,9 ± 12,1 76,5 ±4,1 50,0 ±5,0

ЦИК, Е§ ОП 118,1 ±11,3 60,1 ±9,3 67,96 ±1,16

Лизоцим сыворотки, г/л 0,8 ±0,3 2,0 ± 0,6 2,01 ±0,7

Лизоцим слизи носа 3215 ± 14,9 2890 ±11,5 2554 ± 26,7

Секреторный 1$»А носовой слизи в разведении 1/200 11,05± 1,6 6,9 ±0,7 6,37 ±2,02

Примечание: * - достоверные различия (Р<0,05) в сравнении между городами.

Для определения степени иммунологической недостаточности (СИН) по методу А.М.Земскова (1994) рассчитывался процент отклонения показателей иммунитета лиц, болевших риносинуситом, от уровня здоровых.

Почти все показатели иммунитета жителей г. Сорочинска были в пределах I-II степени отклонений и составили в среднем по всем изучаемым параметрам 29,9%.

Изучение иммунного статуса аналогичной группы обследуемых, проживающих в Новотроицке установлено, что при относительно умеренном отклонении IgA, M, G отмечалось резкое увеличение (почти в 6 раз по сравнению с нормой) IgE.

Показатели иммунитета у лиц, перенесших в прошлом риносинуситы, отклонялись от нормы на 68,8%, что соответствует Н-Ш степени иммунной недостаточности, а резкое увеличение содержания IgE и эозинофилия позволяют говорить об аллергическом типе иммунопатологического состояния.

В г. Новотроицке установлено снижение уровня лизоцима в носовой слизи в 1,5 раза по сравнению с физиологическим и повышение секреторного IgA в 2 раза, что свидетельствует об изменении местного иммунитета.

При изучении статистических данных по годовым учётным формам за 1991-2002 г.г. установлено, что в обоих городах заболеваемость органов дыхания занимает первое место. Доля болезней органов дыхания во всей сумме первичной заболеваемости взрослого населения составляет в г. Новотроицке -36,5% и в г. Сорочинске - 31,2% .

Рис.3. Динамика и тенденция заболеваемости респираторного тракта в г. Новотроицке и г. Сорочинске

Заболеваемость органов дыхания в последние годы имеет четкую тенденцию к росту в г. Новотроицке и стабилизацию в г. Сорочинске (рис. 3). Среднемноголетние показатели заболеваемости респираторного тракта были в 2 раза выше в г. Новотроицке, по сравнению с г. Сорочинском (рис.4).

Рис.4. Среднемноголетние показатели заболеваемости респираторного тракта (1991-2002 г.г.) в г. Сорочинске и г. Новотроицке

Сравнение распространенности болезней органов дыхания в г. Новотроицке и контрольном городе (г. Сорочинск), вычисление доли факторов среды обитания в формировании патологии органов дыхания с использованием однофакторного дисперсионного анализа, показало, что с влиянием поллютантов связано 38 % всей респираторной заболеваемости у детей, а в 62% имеют значение другие факторы, в т.ч. социальные, биологические.

Рис.5. Среднемноголетние показатели заболеваемости хроническими назофарингитами, фарингитами и синуситами (1991-2002 г.г.) в г. Сорочинске и г. Новотроицке

Среднемноголетние показатели первичной заболеваемости назофарингитами, синуситами и хроническими фарингитами в г. Новотроицке

были статистически значимо выше, чем в г. Сорочинске (рис.5). Динамика заболеваемости в г. Новотроицке имела выраженную тенденцию к рост); тогда как в контрольном городе (г. Сорочинск) тенденция заболеваемости назофарингитами и синуситами была стабильной (рис.6).

Рис.6. Динамика и тенденция заболеваемости хроническими назофарингитами, фарингитами и синуситами, в г. Новотроицке и г. Сорочинске

Рис.7. Среднемноголетние показатели заболеваемости ОРЗ (1991-2002 г.г.) в г. Сорочинске и г. Новотроицке

Как показывает практика предшествующими заболеваниями риносинуситов являются острые респираторные заболевания и аллергические поражения органов дыхания. Среднемноголетние показатели заболеваемости острыми респираторными инфекциями и аллергическими ринитами в г. Новотроицке были в 2 с лишним раза выше, чем в г. Сорочинске (рис.7).

Для выяснения объективной картины истинной распространенности синуситов и причинно-следственных связей с факторами их определяющими возникает необходимость в проведении научно-обоснованных

эпидемиологических исследований..

Нами проведено клинико-эпидемиологическое обследование населения, проживающего в г. Новотроицке и г. Сорочинске, позволившее на популяционном уровне выявить и оценить роль эндогенных и экзогенных факторов формирования заболеваемости риносинуситами. Для этой цели на первом этапе, использовали анкету ВОЗ для выявления респираторных жалоб, а затем разработанную нами анкету эпидобследования. Для выявления факторов риска, которые способствуют формированию заболеваемости риносинуситами использовали метод стратифицированной рандомизации и факторный анализ.

На втором этапе проводилось углубленное обследование лиц (на примере старших школьников) с респираторными жалобами для выявления риносинуситов В г. Новотроицке всего обследовано 1208 школьников выпускных классов, в г. Сорочинске - 688 человек.

Обращает на себя внимание наличие фактора аллергизации в формировании патологии респираторного тракта у детей г. Новотроицка. Так, у часто болеющих школьников г. Новотроицка проявления аллергии уже с раннего возраста наблюдались значительно чаще, чем у здоровых (26,3±2,6 и 11,0±2,1 соответственно, р<0,01). Наличие суммы аллергических проявлений у часто болеющих имели еще более статистически значимые различия по сравнению со здоровыми (52,9±3,0 и 20,7±2,7 соответственно, р<0,001).

Степень связи между распространенностью патологии ВДП и поллютантами атмосферного воздуха изучали с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена (г) и вычислением степени значимости связи (р). На формирование болезней органов дыхания (всего) статистически

значимое влияние оказывает в г. Новотроицке: оксид углерода (г=0,902, р=0,0001), диоксид азота (г=0,711, р=0,009), сероводород (г=0,643, р=0,018), диоксид серы+диоксид азота (г=0,582, р=0,032), фенол (г= 0,598, р=0,028). Высокая статистически значимая связь показателей распространенности и заболеваемости хроническими фарингитами, назофарингитами и синуситами выявлена в г. Новотроицке с сероводородом (г = 0,680, р=0,013), суммарным эффектом диоксида серы и сероводорода (г= 0,650, р=0,017), фенолом (г=0,589, р=0,030).

Вычисление подобных показателей в отношении острых респираторных заболеваний в Новотроицке выявило статистически значимые связи этой патологии верхних дыхательных путей с диоксидом серы (г=0,536, р=0,045), оксидом углерода (г=О,898, р=0,0001), диоксидом азота (г=0,780, р=0,006), сероводородом (г=0,698, р=0,010), суммарным эффектом диоксида серы и диоксида азота (г=0,527, р=0,043), диоксидом серы и сероводородом (г=0,527, р=0,043), фенолом (г=0,721, р=0,008).

Таким образом, в формировании хронической патологии верхних дыхательных путей (хронические фарингиты, назофарингиты и синуситы) участвуют следующие поллютанты атмосферного воздуха: оксид углерода, диоксид азота, сероводород, суммарный эффект диоксида серы и сероводорода, фенол. Острая патология верхних дыхательных путей сопряжена с диоксидом серы, оксидом углерода, диоксидом азота, сероводородом, суммарным эффектом диоксида серы и диоксида азота, диоксида серы и сероводорода, фенолом, формалином,- суммарным эффектом формалина и сероводорода.

В г. Новотроицке превышение ПДК наблюдается только в отношении аммиака и фенола. Высокие коэффициенты корреляции заболеваемости верхних отделов дыхательных путей у детей с содержанием диоксида- серы и сероводорода, позволяют предположить их возможную роль в формировании патологии верхних дыхательных путей при параметрах, ниже нормируемых ПДК.

На основании полученных данных можно выявить основные факторы риска и следующие механизмы формирования заболеваемости риносинуситами лиц/ проживающих в условиях экологического неблагополучия.

Рис. 8.Схема формирования заболеваемости риносинуситами в промышленном городе

Пусковыми факторами следует считать приоритетные поллютанты атмосферного воздуха (сероводород, диоксид серы, фенол) и токсичные металлы (хром, никель, кобальт, марганец, свинец, кадмий), которые с одной стороны, действуя на слизистую ринофарингиального тракта, угнететают местные неспецифические факторы зашиты, приводят к функциональным изменениям эпителия, изменению биоценоза, и персистентных свойств микроорганизмов, с другой - способствуют аллергизации организма и развитию иммунной- недостаточности. Все это предрасполагает население этих территорий к заболеваемости острыми респираторными инфекциями вирусной и бактериальной природы, а также развитию стафилококкового носительства, чтец., в конечном итоге способствует формированию острой и хронической патологии носа и околоносовых пазух (рис. 8).

Выводы

1. Среди населения, проживающего в условиях антропогенного воздействия (г. Новотроицк), выявлены достоверно более высокие показатели распространенности болезней верхних дыхательных путей, чем у жителей контрольного города (г. Сорочинск). Основными факторами риска развития заболеваний респираторной системы, являются в 38 % химические поллютанты.

2. Комплексная гигиеническая оценка среды обитания - г. Новотроицка установила высокий суммарный уровень антропогенного воздействия на атмосферный воздух и депонизирующие среды селитебных территорий по сравнению с г. Сорочинском, что позволило считать последний в качестве контрольного. Сопряженный анализ результатов мониторинга депонизирующих сред (почвы и снегового покрова) показал, что уровень загрязнения соединениями никеля, хрома, кобальта и марганца в г. Новотроицке в пересчете на I жителя в 5 раз выше, чем в г. Сорочинске, где экологическая обстановка может быть оценена как удовлетворительная.

3. В городе с экологическим неблагополучием выявлены высокие и статистически значимые связи уровня заболеваемости ринофарингиального тракта с содержанием в атмосферном воздухе таких поллютантов, как: пыль, диоксид серы, сероводород, диоксид серы и сероводород, сероводород и формальдегид, формальдегид.

4. Длительное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды оказывает влияние на состояние слизистой оболочки полости носа и околоносоновых пазух, проявляющееся в атрофии покровного эпителия, воспалительных деструктивных изменениях слизистой оболочки (смещение рН в щелочную сторону), нарушении транспортной функции мерцательного эпителия (удлинение времени сахариновой пробы на 50%).

5. У лиц, проживающих в городе с высокой антропогенной нагрузкой, перенесших риносинуситы, отмечаются явления иммунной недостаточности (23 СИН), а эозинофилия и значительное повышение уровня IgE в крови позволяют говорить об аллергическом типе иммунопатологического состояния.

6. У населения, проживающего в условиях экологического неблагополучия, отмечается значительное видовое многообразие микробной флоры слизистой оболочки полости носа, высокий процент носительства патогенных видов стафилококка (коагулазоположительных-64,5%) по сравнению с жителями контрольного города (36,5%, р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные закономерности роста распространенности и динамики заболеваемости слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у населения городов с высокой антропогенной нагрузкой необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий органами здравоохранения.

2.Органам управления здравоохранением промышленных городов при формировании годовых бюджетов рекомендуется учитывать увеличение финансовых затрат на лечение и профилактику риносинуситов.

3.Для назначения более эффективного лечения больных с риносинуситами необходимо изучение иммунного статуса с определением степени иммунной недостаточности и содержания IgE для последующей коррекции иммуномодуляторами и десенсибилизирующими средствами.

4.Больных с патологией ринофарингеального тракта рекомендуется обследовать на предмет носительства патогенных штаммов стафилококка с последующей санацией в целях профилактики риносинуситов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные методы обследования в ринологии //Сборник тез. IX научно-практической конференции отоларингологов Оренбургской области. -Оренбург.-1998.-С. 11-13.

2. Взаимосвязь между синуситом, хроническим тонзиллитом и генетическими маркерами крови //Сборник трудов II научно-практической конференции Приволжско-Уральского военного округа /«Актуальные вопросы военной и практической медицины», - Оренбург. - 2001г. - С. 168-173. (соавт. А.И.Шульга, Г.А.Горбанёва, ИАШульга).

3. Эпидемиологические особенности заболеваемости ринофарингеального тракта в регионах с различной антропогенной нагрузкой // Российская ринология. - 2002. №2 - С. 14-16. (соавт. И.А.Шульга, А.И.Шульга, М.В.Скачков, М.А.Скачкова).

4. Влияние поллютантов на заболеваемость ринофарингобронхиального тракта //Сборник трудов III научно-практической конференции Приволжско-Уральского военного округа7«Актуальные вопросы военной и практической медицины». - Оренбург. - 2002. - С. 236-240. (соав. А.И.Шульга, М.А.Скачкова).

5. Некоторые особенности заболеваемости хроническим синуситом и тонзиллитом в зависимости от уровня загрязнения окружающей среды // Труды Всероссийской конференции отоларингологов / Проблема реабилитации в отоларингологии. - Самара. - 2003. - С. 481-483. (соавт. АИ.Шульга, О.И.Рыбина, МАБрежнев).

6. Отдаленные результаты комбинированного лечения гипобаротерапией больных аллергическим ринитом //Сборник трудов IV научно-практической конференции Приволжско-Уральского военного округа /«Актуальные вопросы военной и практической медицины».- Оренбург. - 2003г. - С. 256258. (соавт. ШХ.Хасанов).

7. About defensive - adopting reactions of the rhinopharyngeal tract mucosa under the influence of fUlfur containing natural gases //Rhinologi / Abstract book. Including the XXIIth I.S.A.N. - Ulm, Germany. - 2002. - P.95. (I.A.Shulga, EAVasiliev, V.S.Polyakova, V.N.Schetinin, A.I.Shulga, Orenburg, RUS).

8. «Diseases of the rhinopharyngeal tract in regions with various anthropogenic load //Rhinologi / Abstract book. Including the XXIIth I.S.A.N. - Ulm, Germany. -2002. - P.96. (EAVasiliev, I.A.Shulga, M.V. Skachcow, A.I.Shulga, M.A.Skachcowa, Orenburg, RUS).

9. Мирингопластика и показатели микробного биоценоза полости носа //Сборник трудов IV научно-практической конференции Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург. - 2003. - С.252 - 254. (соавторы: В.А.Долгов, И.А.Шульга).

10. Роль микробного биоценоза полости носа в патогенезе синусита. //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 2003.- №5-с.-С.18О (соавт. И.В.Райцелис, В.А.Долгов).

И. Особенности местного иммунитета слизистой оболочки полосги носа и иммунорезистентности в патогенезе среднего отита. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 2003.- №5-с.- С. 162-163 (соавт. В.А.Долгов, И.А.Шульга).

12. Механизмы формирования заболеваемости верхних дыхательных путей на территориях экологического неблагополучия // Российская оториноларингология.-2004.-№3.- С. 93-98 (соавт. Скачкова М.А., Скачков М.В., Шульга И.А., Шульга А.И.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПИСЬМА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ прогнозирования эффективности детоксикационной. эфферентной терапии. /Заявка на патент (приоритетная справка №135803/037917) от 30.12.2002 (соавт. АП.Гончар-Зайкин, Г.М.Гончар-Зайкина, Б.Г.Нузов, И.А. Шульга, Л.Г. Воронина, А.В. Юлтыев, АИ. Шульга, О.В. Першина).

2. Распространенность заболеваний верхних дыхательных путей и факторы риска формирования риносинуситов на урбанизированных территориях (информационное письмо).- Оренбург-2004.- 16с. (соавт. Скачкова М.А., Шульга А.И).

Ш-99 91

СОКРАЩЕНИЯ АИгА - антииммуноглобулиновая активность АЛА - антилизоцимная активность ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГУЗО - Главное управление здравоохранения области ИДС - иммунодефицитное состояние ИРИ - иммунно-регуляторный индекс МЭ -микроэлементы ОАК-общий анализ крови ОАМ-общий анализ мочи ОНП-околоносовые пазухи ОРЗ- острое респираторное заболевание ПДК-предельно допустимая концентрация СИН-степень иммунной недостаточности ТфМЭ-транспортная функция мерцательного эпителия ФП - фагоцитарный показатель ФИ - фагоцитарный индекс ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦГСЭН - Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

Васильев Евгений Александрович Факторы риска и механизмы формирования риносинуситов в условиях экологического неблагополучия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Типография ООО «Штрих» Подписано в печать 06.05. 2004 г. Заказ № 1757 Оригинал-макет изготовлен с помощью текстового редактора Microsoft Word 2000 for Windows. Гарнитура Таймс. Тираж 100 экз.

Актуальность темы. В последние годы заболевания носа и околоносовых пазух являются наиболее распространёнными из всех болезней ЛОР органов (Пискунов Г.З., 1991; Арефьева Н.А., 1997; Шеврыгин Б.В., 2000). По данным W. Mann (1982), среди пациентов оториноларингологического стационара в 30% случаев диагностировались риносинуситы, а 10% населения страдают хроническими формами заболевания. По нашим данным за 2003 год из общего числа лиц, обратившихся к ЛОР специалистам по Оренбургской области, 42 % составили пациенты с острой и хронической патологией носа и придаточных пазух. Удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, увеличивается на 1,5-2 % ежегодно (Крюков А.И., Шубин М.Н., 2001). Лечение хронических риносинуситов проводится исходя из имеющихся представлений об этиологии и патогенезе. Однако, отдельные звенья патогенеза воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух изучены недостаточно. Рост числа этих заболеваний, в ряде случаев, объясняется ухудшением экологической обстановки в промышленно развитых городах (Рахманин Ю.А. с соавт., 1993; Беляев Е.Н., 1996; Оншценко Г.Г., 1999; Ревич Б.А., 2001; McConnell R. et al., 1999; Schwela D., 2000).

В то же время по данным Всемирной Организации Здравоохранения здоровье человека до 30% зависит от состояния окружающей среды, а в зонах экологического неблагополучия эта зависимость достигает 40%. В России насчитывается не менее 15% неблагоприятных регионов (Яблоков А.В., Ревич В.А., Демин А.К., 1994; Абдуллина Н.А., 2000). Оренбургская область относится к промышленным центрам Южного Урала с высоко развитой индустрией, что приводит к высокому уровню загрязнения прилегающих территорий крупных городов (Боев В.М., 1998; Михайлова И.В., 2001).

В странах с развитой промышленностью большое значение для состояния здоровья людей имеет распространение факторов риска, преимущественно, антропогенного значения (Семёнов С.В., 1994). Под влиянием новых неблагоприятных экологических воздействий, к которым организм эволюционно не подготовлен, снижается уровень защищенности организма (Покровский В.И., Черкасский Б.Л., Солодовников Ю.П., 1993).

Важность этой проблемы связана с тем, что огромное количество населения находится под воздействием именно этих факторов. Так, в России на 1995 г. число жителей, испытывающих влияние различных загрязнений в концентрациях, десятикратно превышающих предельно допустимые, достигало 40-50 млн. человек, а пятикратно - 55-60 млн. человек (Онищенко Г.Г., 1999; Котышева Е.Н., 2000).

По мере развития общества возрастает экологическое влияние биосферы, которая выступает и условием, и результатом жизнедеятельности людей (Довгуша В.В., Тихонов М.Н., 1994; Онищенко Г.Г., 1997; Бархатова J1.A., 1999; Harisson P.R., 1993; Chakraharty М.М., 1991). Для оценки влияния загрязнённой среды на здоровье человеческой популяции обычно выделяют в качестве объектов наблюдения атмосферный воздух, питьевую воду, аккумулирующие среды - почву и снег (Сидоренко Г.И., с соавт., 1991; Быстрых В.В., 1995; Канцельсон Б.А. с соавт., 1995; Grosser Z.A., Ryan J.F., 1991).

Ряд авторов указывает на связь между уровнем загрязнения воздуха и ростом патологии дыхательной системы, увеличение заболеваний верхних дыхательных путей и JlOP-патологии (Рахматуллин Н.Р., 1991; Субботин А.В. и др., 1994; Полунин И.Н., Тризко Н.Н., 1996). Поэтому эколого-эпидемиологические исследования не могут быть эффективными без привязки данных о здоровье населения к местности, где это население проживает (Захарченко М.П., Гончарук Е.И. и др.,1995; Галиев М.А., Шарафутдинов А.Я., 1996).

Остается полностью неясной роль неблагоприятного влияния окружающей среды на развитие риносинуситов с учетом региональных особенностей характера и длительности воздействия комплекса химических веществ. Изучение механизма действия поллютантов на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, выявление закономерностей формирования данной патологии имеет важное значение для разработки профилактических мероприятий.

Необходимость решения вышеуказанных вопросов определила актуальность исследования и предопределило идею проводимой работы по выяснению причинно-следственных отношений между изменением качества окружающей среды обитания и патологией носа и околоносовых пазух.

Цель и задачи исследования

Определить факторы риска и закономерности формирования заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у лиц, проживающих в промышленном регионе Оренбургской области.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную гигиеническую оценку антропогенного загрязнения окружающей среды промышленного города (Новотроицк) и города с аграрной инфраструктурой (Сорочинск).

2. Выявить функциональные изменения слизистой оболочки полости носа у лиц, проживающих в городах с различным уровнем загрязнения среды обитания.

3. Изучить микробную обсемененность и факторы патогенности у микроорганизмов, выделенных со слизистой оболочки полости носа, с учетом состояния биоценоза у здоровых и больных риносинуситом, проживающих в условиях техногенного загрязнения.

4. Определить состояние гуморального и местного иммунитета у населения городов с разным уровнем и характером антропогенной нагрузки.

5. Выявить основные факторы риска развития риносинуситов у лиц, проживающих в регионе экологического неблагополучия.

Научная новизна

Высокий суммарный уровень антропогенного воздействия на селитебные территории промышленного города определяет интенсивность патологии верхних дыхательных путей, в том числе заболеваемость аллергическими ринитами, назофарингитами, риносинуситами. Впервые показано, что уровень антропогенной нагрузки в промышленном город© определяет 38 % всей респираторной заболеваемости.

В условиях промышленного города доказана роль региональных приоритетных поллютантов в формировании острой и хронической патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Определены условия формирования связей в системе «техногенное загрязнение — свойства микрофлоры», а также взаимозависимых нарушений функции слизистой оболочки полости носа, гуморального и местного иммунитета, аллергизации организма в условиях экологического неблагополучия. На основании свойств микроорганизмов, выделенных от больных риносинуситами, разработан способ прогнозирования эффективности детоксикационной эфферентной терапии (приоритетная справка № 135 803/037917 от 30.12.2002).

Выявлены генетически обусловленные признаки развития предрасположенности к развитию риносинуситам.

Научно-практическая значимость работы

Полученные в работе данные расширяют представление об эпидемиологии риносинуситов в условиях техногенного воздействия, что предопределяет формирование «группы рискам среди населения, пооживаюшего в поомышлепиых гооодах. а также позволяют утс-ч?" характер атропогенного воздействия и механизм его осуществления.

Практическое значение работы определяется разработкой нового подхода к изучению этиологии и патогенеза риносинуситов. Разработанные методические приемы могут быть использованы в профилактике риносинуситов на территориях техногенного загрязнения.

Внедрение результатов в практику

Материалы научно-исследовательской работы.внедрены в работу Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Оренбургской области (протокол практического использования научных результатов диссертации от 18.02.2004 г.); использованы в работе Главного управления здравоохранения администрации Оренбургской области (протокол практического использования научных результатов диссертации от 05.05.2004г.). Обоснованные теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс на этапах до- и последипломной подготовки в Оренбургской государственной медицинской академии на кафедрах: отоларингологии, общей и коммунальной гигиены с экологией человека, эпидемиологии с курсом социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы (протокол практического использования научных результатов диссертации от 25.02 2004 г.).

Издано информационное письмо для врачей Оренбургской области (Оренбург,-2004).

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены: на IX областной научно-практической конференции оториноларингологов (Оренбург, 1998); на заседаниях Оренбургского отделения Российского общества оториноларингологов (Оренбург, 2000, 2001, 2003); на региональной научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области (Новотроицк, 2001); на Юбилейной Российской конференции ринологов (Курск, 2002); на Российской конференции оториноларингологов «Проблема реабилитации в отоларингологии» (Самара, 2003); на 19- м Конгрессе Европейского общества ринологов (Ulm, Germany, 2002).

Личный вклад автора

Автор принимал личное участие в сборе исходных данных, эпидемиологическом исследовании, углубленном ЛОР-осмотре больных и их обследовании в клинике. Самостоятельно проведен анализ данных Центров Госсанэпиднадзора, Центров по гидрометереологии и мониторингу окружающей среды, отчетных данных медицинских учреждений, статистическая обработка материалов. Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении результатов -100%.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, 1 патент (получена приоритетная справка), 1 методическое письмо.

Основные положения выносимые на защиту

1. Уровень и структура загрязнения атмосферного воздуха выбросами дпомышленного гооола огшеделяет хаоактео псюажения дыхательных путей и частоту распространения риносинуситов.

2. Поллютанты атмосферного воздуха промышленного города способствуют аллергизации организма, угнетению местных и общих неспецифических факторов защиты, нарушению функции иммунной системы и слизистой оболочки полости носа, последующиму развитию предрасположенности к риносинуситам.

3, Микробиологические- нарушения в полости носа, у жителей, проживающих в условиях техногенного загрязнения, характеризуются значительным изменением и разнообразием микробного биоценоза слизистой оболочки полости носа.

Объем и структура, диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 11 рисунками. Библиографический указатель включает 264 источников, из которых 216 опубликованы в отечественной и 48 в зарубежной литературе. Материалы приложения включают документы, подтверждающие практическую значимость работы.

Выводы

1. Среди населения, проживающего в условиях повышенного антропогенного воздействия (г. Новотроицк), выявлены достоверно более высокие показатели распространенности болезней верхних дыхательных путей, чем у жителей контрольного города (г. Сорочинск). Основными факторами риска развития заболеваний респираторной системы являются в 38 % химические поллютанты.

2. Комплексная гигиеническая оценка среды обитания г.Новотроицка установила высокий суммарный уровень антропогенного воздействия на атмосферный воздух и депонизирующие среды селитебных территорий по сравнению с г. Сорочинском, что позволило считать последний в качестве контрольного. Сопряженный анализ результатов мониторинга депонизирующих сред (почвы и снегового покрова) показал, что уровень загрязнения соединениями никеля, хрома, кобальта и марганца в г.Новотроицке в пересчете на 1 жителя в 5 раз выше, чем в г.Сорочинске, где экологическая обстановка может быть оценена как удовлетворительная.

3. В городе с экологическим неблагополучием выявлены высокие и статистически значимые связи уровня заболеваемости ринофарингиального тракта с содержанием в атмосферном воздухе таких поллютантов, как: пыль, диоксид серы, сероводород, диоксид серы и сероводород, сероводород и формальдегид, формальдегид.

4. Длительное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды оказывает влияние на состояние слизистой оболочки полости носа и околоносоновых пазух, проявляющееся в атрофии покровного эпителия, воспалительных деструктивных изменениях слизистой оболочки (смещение рН в щелочную сторону), нарушении транспортной функции мерцательного эпителия (удлинение времени сахариновой пробы на 50%).

5. У лиц, проживающих в городе с высокой антропогенной нагрузкой, перенесших риносинуситы, отмечаются явления иммунной недостаточности (2-3 СИН), а эозинофилия и значительное повышение уровня IgE в крови позволяют говорить об аллергическом типе иммунопатологического состояния.

6. У населения, проживающего в условиях экологического неблагополучия, отмечается значительное видовое многообразие микробной флоры слизистой оболочки полости носа, высокий процент носительства патогенных видов стафилококка (коагулазоположительных-64,5%) по сравнению с жителями контрольного города (36,5%, р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявленные закономерности роста распространенности и динамики заболеваемости слизистой носа и околоносовых пазух у населения городов с высокой антропогенной нагрузкой необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий органами здравоохранения.

2. Органам управления здравоохранением промышленных городов при формировании годовых бюджетов рекомендуется учитывать увеличение финансовых затрат на лечение и профилактику риносинуситов.

3. Для назначения более эффективного лечения больных с риносинуситами необходимо изучение иммунного статуса с определением степени иммунной недостаточности и содержания IgE для последующей коррекции иммуномодуляторами и десенсибилизирующими средствами,

4. Больных с патологией ринофарингеального тракта рекомендуется обследовать на предмет носительства патогенных штаммов стафилококка с последующей санацией в целях профилактики риносинуситов.