Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Хронический обструктивный бронхит у больных пожилого возраста (клинические особенности, патогенетические механизмы прогрессирования)

На правах рукописи

КУИМОВА ЖАННА ВЛАДИМИРОВНА

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (клинические особенности, патогенетические механизмы прогрессирования)

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2003

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Болотнова Татьяна Викторовна доктор медицинских наук Суховей Юрий Геннадиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Трубников Георгий Викторович доктор медицинских наук, профессор Тетенев Федор Федорович Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»__2003 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.20В.002.02 при Алтайском государственном медицинском университете (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656017, г. Барнаул, ул. Пананинцев, 144).

Автореферат разослан «_»____2003 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последнее время основное внимание исследователей в области пульмонологии привлекают обструзоивные формы патологии и, прежде всего, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая почти на 90% представлена хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ). Повышенное внимание обусловлено увеличением заболеваемости ХОБ, смертности и его социально-экономической значимости (Новоженов В.Г. и соавт., 1996; Елисеев О.М., 1997; Чучалин А.Г., 1998; Яблонский П.К., 2000). Расчеты, основанные на оценке распространенности ХОБ по эпидемиологическим маркерам, позволяют предположить, что в России в настоящее время около 11 млн человек страдает ХОБ (Антонов Н.С. и соавт., 1998). Известно, что смертность от ХОБ составляет более 80% всей смертности от хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) и имеет тенденцию к повышению. ХОБ обусловливает 2/3 трудопотерь, связанных с ХНЗЛ. Более половины инвалидов по ХНЗЛ - больные ХОБ. При этом в 60 % случаев при первичном освидетельствовании устанавливается II и I группы инвалидности (Кокосов А.Н. и соавт., 1984; Александрова Н.И., 1999).

Наиболее высокие показатели заболеваемости, инвалидности, смертности выявляются среди больных старших возрастных групп (Антонов Н.С. и соавт., 1998; Шмелев Е.И., 1999; Соколов Е.И. и соавт., 2000; Siafakes W.M. et al., 1995; PostmaD.S., 1996; GOLD, 2001).

Преобладание у больных старших возрастных групп далеко зашедших и инвалидизирующих форм ХОБ (Александров А.Л. и соавт., 1990; Чучалин А.Г., 2000) обусловлено не только поздней диагностикой, но и ускоренным течением ХОБ (Коркушко О.В. и соавт., 1995). Причины этого следует искать в кумулятивном эффекте нескольких факторов риска и длительном их воздействие на протяжении жизни, истощении систем защиты, от повреждающего действия поллюгантов (Чучалин А.Г., 1998). Кроме того, возрастные морфологические и функциональные изменения бронхолегочной системы усугубляют течение ХОБ у больных старших возрастных групп (Палеев Н.Р. и соавт., 1985; Коркушко О.В. и соавт., 1995; Батагов С.Я. и соавт., 1997; Бербенцова Э.П., 1998). Эти изменения определяют не только скорость прогрессирования патологического процесса, но и особенности клинического течения ХОБ у больных пожилого возраста (Коркушко О.В. и соавт., 1995; Дворецкий Л.И., 1999 и др.).

Изучению особенностей ХОБ у больных старше 60 лет посвящены научные работы, но большая часть из них акцентирована на функциональных и лабораторных методах исследования. Описываемые в литературе данные о клинических проявлениях ХОБ у больных старших возрастных групп немногочисленные (Александров А.Л. и соавт., 1990; Дворецкий Л.И., 1999; Макаревич А.Э., 2000; Казанбиев Н.К. и соавт., 2001; Мирзахамидова С.С. и соавт., 2001; Соколова Е.Ю., 2001 и др.).

Комплексная оценка позволила бы иметь целостное представление об особенностях клинического течения ХОБ у больных старших возрастных групп в зависимости от стадии.' В свою очередь это необходимо для правильной ■ оценки клинического состояния больных с ХОБ и выбора терапевтической тактики, способствующей адекватному контролю клинической симптоматики. Представление о клинических особенностях ХОБ в зависимости от стадии позволит также оценить значение малоизученных патогенетических механизмов для прогрессирования патологического процесса у больных старших возрастных групп.

В настоящее время существует необходимость в новых данных о механизмах прогрессирования патологического процесса при ХОБ в связи с неэффективностью методов, контролирующих симптоматику (GOLD, 2001).

Несмотря на достаточно интенсивное изучение хронического воспаления, лежащего в основе патогенеза при ХОБ, иммунологические механизмы, способствующие его прогрессированию, исследованы недостаточно полно. Изучению иммунного статуса больных старших возрастных групп с ХОБ посвящены лишь единичные работы (Литвинова Н.В. и соавт., 1994; Доршакова

H.В. и соавт, 1999 и др.),

Немногочисленные исследования посвящены изучению ХОБ с учетом роли возрастных морфологических и функциональных изменений органов и систем (Александров A.JI. и соавт., 1990; Коркушко О.В. и соавт., 1995; Доршакова Н.В. и соавт., 1999 и др.)

Таким образом, актуальной остается. проблема изучения клинических особенностей ХОБ у больных старших возрастных групп, роли иммунных нарушений, возрастных изменений дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной систем в прогрессировании ХОБ!

Цель работы

Изучить особенности клинического течения и патогенетических механизмов прогрессирования хронического обструктивного бронхита у больных пожилого возраста.

Задачи исследования

I. Изучить особенности клинико-лабораторной характеристики ХОБ у больных пожилого возраста в сравнении с больными ХОБ в зрелом возрасте.

2. Определить особенности вентиляционной функции легких у больных пожилого возраста с ХОБ и условно-здоровых лиц пожилого возраста.

3. Определить особенности легочной гемодинамики и изменений правого желудочка у больных пожилого возраста с ХОБ и условно-здоровых лиц пожилого возраста.

4. Изучить состояние иммунной системы у больных пожилого возраста с ХОБ и условно-здоровых лиц пожилого возраста.

5. Исследовать корреляционные связи клинико-функциональных показателей и иммунологических параметров у больных пожилого возраста и обосновать роль иммунной системы в прогрессировании ХОБ.

Научная новизна работы Впервые в сравнительном аспекте с больными зрелого возраста на основание комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования изучены клинические особенности ХОБ у больных пожилого возраста, характеризующиеся преобладанием клинических признаков прогрессирования, вентиляционных нарушений смешанного типа, тяжелой легочной гипертензии. Установлены особенности клинической картины, вентиляционной функции легких, состояния сердечно-сосудистой системы у больных пожилого возраста при ХОБ в зависимости от стадии.

Впервые обосновано отягощающее влияние инволютивных изменений вентиляционной функции легких, иммунной систем на течение ХОБ в пожилом возрасте. Показана одинаковая направленность возрастных изменений вентиляционной функции легких и вследствие ХОБ: нарушение бронхиальной проходимости, изменение легочных объемов.

Впервые изучена региональная характеристика возрастных изменений иммунологических параметров. Доказано, что у пожилых снижен уровень лимфоидных клеток, экспрессиругощих рецепторы к трансферрину, уровень ЫК-клеток и фагоцитарная активность нейтрофильного звена.

Впервые изучено состояние иммунной системы у больных пожилого возраста в стадии ремиссии ХОБ. Доказано, что у больных пожилого возраста в отличие от больных моложе 60 лет в период ремиссии ХОБ снижен уровень Ти В-лимфоцитов, нарушена дифференцировка Т-лимфоцитов, снижен уровень акгавационно-пролифератавных маркеров, концентрация иммуноглобулинов класса А, М. Выявлено снижение интенсивности нейтрофильного фагоцитоза.

Впервые показаны корреляционные связи клинико-функциональных показателей и параметров иммунной системы у больных ХОБ в пожилом возрасте. Установлено важное патогенетическое значение угнетения клеточного и гуморального звеньев иммунитета в поддержании хронического воспалительного процесса дыхательных путей и прогрессировании бронхиальной обструкции у больных ХОБ в пожилом возрасте.

Научно-практическая значимость Для практического здравоохранения представлены данные о клинических особенностях ХОБ и состояния иммунологической реактивности у больных пожилого возраста. Показано преобладание клинических признаков прогрессирования, выраженных вентиляционных нарушений смешанного типа, тенденция к развитию тяжелой легочной гипертензии. Период ремиссии ХОБ у больных пожилого возраста характеризуется угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Лечение, реабилитация больных пожилого возраста должны основываться на выраженности клинических симптомов и учитывать раннее развитие легочной гипертензии.

Разработаны дополнительные диагностические критерии периода ремиссии ХОБ у больных пожилого возраста путем определения содержания популяций, субпопуляций лимфоцитов, их функциональной активности, концентрации иммуноглобулинов, фагоцитарной функции нейтрофилов.

Созданы методические рекомендации, отражающие клинические особенности ХОБ, состояние иммунологической реактивности у больных пожилого возраста, характер возрастных изменений бронхо-легочной, сердечно-сосудистой и иммунной систем и их роль в прогрессировании ХОБ у больных пожилого возраста, для обучения по разделам гериатрии и геронтологии.

Результаты исследования перспективны в дальнейшем развитии иммунологического направления, поскольку намечают новые позиции в научных исследованиях: изучение иммуномодулирующих эффектов препаратов, используемых при традиционной терапии ХОБ и поиск новых методов, эффективных в целях коррекции имеющихся нарушений иммунитета.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г. Тюмени: ЗАО «МСЧ «Нефтяник»», областного госпиталя Ветеранов Войн, поликлинического отделения городской клинической больницы № 2, Центральной районной клинической больницы г. Сургута.

Полученные результаты внедрены в учебный процесс лечебного факультета, факультета высшего сестринского образования Тюменской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Хронический обструктивньш бронхит у больных пожилого возраста имеет клинические особенности. В отличие от больных зрелого возраста для пожилых характерно непрерывно-рецидивирующее течение заболевания, обострения, ассоциированные, преимущественно, с незначительными провоцирующими факторами: переохлаждением и физической нагрузкой, преобладание клинических признаков прогрессирования, начиная со IIА стадии хронического обструктивного бронхита.

2. Состояние вентиляционной функции легких у больных пожилого возраста связано с тяжестью, длительностью хронического обструктивного бронхита, с возрастными изменениями бронхо-легочной системы, характеризуется преобладанием вентиляционных нарушений смешанного типа со IIА стадии.

3. В условиях прогрессирующих нарушений вентиляционной функции легких для больных поясилого возраста характерно раннее развитие легочной гипертеюии, тенденция к дилатации правого желудочка без компенсаторной гипертрофии. Состояние легочной гемодинамики и правых отделов сердца у больных пожилого возраста зависит от тяжести, длительности заболевания, а не от возрастных изменений сердечно-сосудистой системы.

4. Для периода ремиссии ХОБ у больных пожилого возраста характерна депрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Изменения иммунологических показателей находятся в корреляционной зависимости с фактом колонизации микроорганизмами дыхательных путей и прогрессированием бронхиальной обструкции.

б

Апробация работы

Материалы исследований представлены и обсуждены на конференциях Регионального, Российского и Международного уровней: Втором Европейском Конгрессе по биогеронтологии «От молекулы к человеку» (Санкт-Петербург,

2000), Первом съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000), Региональной V научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни.» (Тюмень, 2000), Региональной научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в 21 веке» (Тюмень, 2000), Региональной V научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни.» (Тюмень,

2001), заседании Тюменского отделения Российского общества геронтологов (Тюмень, 2002), Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002).

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу - материалы и методы исследования, 3 главы, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы включает 198 источников, го них 142 - отечественных, 56 - иностранных авторов.

Материалы и методы исследования В соответствие с поставленными задачами проведено комплексное клинико-лабораторное, рентгенологическое и функциональное обследование на базе ЗАО «МСЧ «Нефтяник», Областного Госпиталя ветеранов Войн, городской поликлиники № 2, Тюменского филиала Института клинической иммунологии СО РАМН.

Работа выполнена в рамках научной программы Тюменской государственной медицинской академии, регистрационный номер 01980000286.

При формировании планируемых групп учитывались заболевания и синдромы, которые являлись показаниями и противопоказаниями для дальнейшего исследования. Критерии включения: 1 - мужчины; 2 - зрелый возраст - от 35 до 59 лет, пожилой возраст - от 60 до 74 лет (классификация ВОЗ, 1963); 3 - хронический обструкгивный бронхит, период ремиссии (фаза стабильного состояния).

Установление диагноза хронический обструктивный бронхит (ХОБ), оценка степени тяжести проводились в соответствие с рекомендациями консенсуса «Глобальная стратегия: Диагностика, Лечение и Профилактика ХОБЛ», являющегося первым этапом совместного проекта Национального Института сердца, легких и крови США (NHLBI) и Всемирной Организации Здравоохранения под названием: «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD)» (апрель, 1998), принятого в Российской Федерации в ноябре 2001 года на 11 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания.

В исследование включены больные в .фазу стабильного состояния, которая характеризуется относительно стабильными показателями функции внешнего дыхания в течение 1-2 месяцев и адаптацией пациента к проявлениям заболевания. Степень дыхательной недостаточности устанавливали в соответствие с классификацией Дембо А.Г. (1957). Стадии легочной гипертензии определяли по классификации Палеева Н.Р. (1986). Критерии исключения: любые заболевания в стадии обострения; другие заболевания органов дыхания; наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезни сердца, артериальная гипертония 2 и 3 степени, некоронарогенные заболевания миокарда, поражение клапанного аппарата сердца, тяжелые нарушения ритма); IV ФК ХСН; ожирение III и IV степени; эндокринные заболевания; заболевания печени, почек. Из иммунологического исследования исключены пациенты также с гнойничковыми заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, рецидивирующим герпесом.

В соответствие с планом и на основание выше представленных критериев в исследование включено 217 лиц мужского пола и сформировано 4 группы. 1-я группа - контрольная - практически здоровые зрелого возраста - 42 человека; 2-я группа - условно-здоровые пожилого возраста - 38 человек (отсутствие ХОБ и параметров, относящихся к критериям исключения); 3-я группа - больные зрелого возраста с ХОБ - 65 человек; 4-я группа - больные пожилого возраста с ХОБ - 72 человека.

Общая характеристика обследованного контингента представлена в таблице 1.

Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования: сбор анамнеза, объективное обследование, общий клинический анализ периферической крови, биохимическое исследование крови (фибриноген, серомукоид, С-реактивный белок, протеинограмма, сахар, общий холестерин, бетта-липопротеиды, триглицериды), общий анализ мочи; общий анализ мокроты, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях.

Спирографическое исследование проводилось на аппарате «Spirosoft SP-5000» фирмы «Fucuda Denshi» (Япония, Германия).

Электрокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Kenz 601» (Япония).

Эхокардиография в М и В режимах, допплерэхокардиография в импульсноволновом режиме выполнялись на эхокардиографе Acusón «Sequoia 512» (Америка).

Для иммунологического исследования использовалась венозная гепаринизированная кровь, из которой стандартными методами выделяли лейковзвесь, мононукяеарные клетки и сыворотку для дальнейшего исследования. Жизнеспособность клеток, окрашенных трипановым синим, составила 96-98%.

Таблица 1

Общая характеристика обследованного контингента

Признак 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

контрольная п = 42 условно-здоровые пожилого возраста а = 38 больные зрелого возраста с ХОБ п - 65 больные пожилого возраста с ХОБ п = 72

Возраст, (годы) 49,13±1.22 65,12±1.31 51,Mil.15 67,14±0.64

Продолжительность ХОБ, (годы) - - 15,30±1.78 21,73±1,20"

Курение - - 76,92% (50) 81,94% (59)

Степени тяжести ХОБ: легкое течение среднетяжелое течение IIА стадия ПБ стадия тяжелое течение - - 13,85% (9) 47,69% (31) 29,23% (19) 9,23% (6) 1,43% (1)" 30,56% (22)' 47,22% (34)* 20,83% (15)

Стадии ЛГ I П Ш - - 55,38% (36) 41,54% (27) 3,08% (2) 43,06% (31) 43,06% (31) 13,88% (10)*

Степени ДН I II П1 - - 40,00% (26) 60,00% (39) 0 12,50% (Ч)~ 81,94% (59)" 5,56% (4)

ФКХСН1 ФК ХСН 2 ФК ХСН 3 - 10,53% (4) 0 0 56,92% (37) 41,54% (27) 1,54% (1) 22,22% (16)"* 72,22% (52)'" 5,56% (4)

Примечание: * - достоверность различия - р3.4 < 0,05; ** - рз-4 < 0,01; *** - рз-4 < 0,001

В работе использовались следующие иммунологические методы:

Определение относительного и абсолютного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов и их функциональной активности методами непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител (МАТ), производства НИЦ «Медбиоспектр» г. Москва: CD38+, CD8+, CD4+, CD3+, CD71+, CD25', CD22+, CD16+, определение экспрессии HLA-DR антигенов.

Фагоцитарная активность нейтрофилов оценивалась методом фагоцитоза пекарских дрожжей (Фриммел Г., 1987).

Концентрацию сывороточных Ig А, М, G определяли методом радиальной шмунодиффузии (РИД) в геле по Mancbini et al. (1965).

Для количественного определения ЦИК использовали метод преципитации раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) с концентрацией 3,5% и 7,0% (Гриневич Ю.А., 1974).

Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере в редакторе Microsoft Exsel по методу вариационной статистики Фишера-Стъюдента. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия Стыодента. За достоверность различий принималось значение р < 0,05. Для определения корреляционных взаимосвязей изучаемых показателей между собой и с наиболее важными клиническими признаками был применен многофакторный регрессионный анализ с пошаговым отбором вариант и вычислением коэффициента корреляции (г). Достоверность коэффициента корреляции определялась по математическим таблицам. За достоверность значения принимали коэффициенты корреляции выше табличных при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности хронического обструктивного бронхита у больных пожилого возраста

Сравнение результатов комплексного клинико-лабораторного, рентгенологического и функционального обследования в группах больных пожилого и зрелого возраста позволило выявить клинические особенности ХОБ у пожилых.

Комплексное обследование группы условно-здоровых лиц пожилого возраста позволило выявить характер возрастных изменений вентиляционной функции легких, легочной гемодинамики и правого желудочка.

Проведенное исследование показало, что в группе больных пожилого возраста в сравнении с больными зрелого возраста реже диагностировалась I стадия или легкое течение ХОБ - 1,43±1,39% (р < 0,01), ПА стадия (ОФВ) от 80% до 50%) - 30,52±5,33% (р < 0,05) и преобладала ПВ стадия (ОФВ, от 50% до 30%) - 47,22±5,87% (р < 0,05) (табл. 1).

При сравнении данных анамнеза установлено, что в группе больных пожилого возраста реже встречались случаи с обострениями 2 раза в год -18,06±4,60 (р < 0,001) и преобладали - с обострениями 4 раза в год -51,39±5,89%(р< 0,001).

Больные пожилого возраста чаще связывали обострения ХОБ с переохлаждениями - 55,56±5,8б% (р < 0,01) и физической нагрузкой -18,06±4,53% (р < 0,05) (рис. 1).

Частота выявления такого фактора обострения как физическая нагрузка взаимосвязано со степенью тяжести ХОБ (г = +0,330, р < 0,01). Такой фактор, как переохлаждение не коррелирует со степенью тяжести ХОБ. Но его преобладание свидетельствует о значительном количестве инфекционных обострений, связанных с активацией аутофлоры (Бербенцова Э.П., 1998).

В нашем исследовании наблюдалась среднестатистическая динамика появления основных симптомов ХОБ в обеих группах больных.

ю

а 3538%

Больные зрелого возраста (%), 11=65 ■ 3.08%

□ 55.39%

□ 6.15%

□ ОРВЗ СЗ физическая нагрузка

□ переохлаждение Внеуточненный

Больные пожилого возраста (%), п=72 ■ 5.56%

□ 20.83%

□ 55.55%

□ ОРВЗ

□ переохлаждение

018.06%

□ физическая нагрузка Внеуючненный

* - достоверность различий с группой сравнения - р < 0,05; **р <0,01; *** р < 0,001

исунок 1. Характеристика факторов сравнения, ассоциированных с обострением ХОБ в группах сравнения

Анализировался также характер изменения основных симптомов в зависимости от стадии заболевания. Так в группе больных зрелого возраста при утяжелении ХОБ наблюдалась увеличение частоты кашля в течение суток, уменьшение объема отделяемой мокроты, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

В группе больных пожилого возраста наблюдалась та же тенденция в изменении перечисленных симптомов. Однако, у больных пожилого возраста толерантность к физическим нагрузкам была ниже, начиная уже со НА стадии ХОБ (рис. 2).

100 90 80 706050 403020 10-

|Х

63.64

" 80.0 Г '

36.36»

Щ

и зз

Л*

п т

Стадия! Стадия НА Стадия ИВ Стадии III

Больные зрелого возраста (%), п=65

Больные пожилого возраста (%), п-72

Интенсивность физической нагрузки: !~1 - значительная ФН Я - незначительная ФН

Ш - умеренная ФН ЕВ - покой

*** достоверность различий с группой сравнения - р < 0.001

исунок 2. Переносимость физической нагрузки в группах сравнения в зависимости от стадии ХОБ

п

Так при ПА стадии у больных пожилого возраста одышка возникает при умеренной физической нагрузке в 63,64±5,31% случаев, в то время как у больных зрелого возраста в 90,32±5,31% случаев одышка появляется при значительной физической нагрузке. У больных пожилого возраста Ш стадия ХОБ характеризовалась наличием одышки в покое. У больных группы сравнения такой жалобы не выявлено.

При сравнении показателей ФВД у больных разных возрастных групп с ХОБ выявлены достоверные различия (табл. 2).

Таблица 2

Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) в группах обследования

Показатели ФВД Обследуемый контингент, п = 217

1 груша 2 группа - 3 группа 4 группа

контрольная, п=42 условно-здоровые пожилого возраста, п=38 больные зрелого возраста с ХОБ, п=б5 больные пожилого возраста с ХОБ, п=72

ЖЕЛ 96,9 ±1,1 89,6 ± 1,5"" 72,9± 1,0"ЛА 66,1 ±0,9 А*"

ФЖЕЛ 95,3 ± 1,0 85,4±1,2ла" 64,8±1,5ЛАА 53,8 ± 1,1......

ОФВ, 92,7 ±1,3 84,1 ± 1,8ЛЛЛ 57,9±1,7ааа 49,6 ± 1,5 ААА*"

ОФВ!/ФЖЕЛ 78,6 ±1,7 76,6 ±1,8 67,8±0,9ааа 63,0 ±1,0.....

мое« 93,3 ± 1,9 84,9 ±2,2" 67,8±2,2ааа 58,4±2,3ААА" .

МОС50 92,0 ±2,0 82,2 ± 2, Г" 45,8 ± 2,3ААЛ 35,2 ±2,1 -А*"

МОС75 91,9 ±2,0 - 83,3 ±2,Г" 47,3±2,1ааа ' 37,3 ± 1,5ааа *"

СОС25/75 91,8 ±1,9 83,6 ±2,3"л 50,5 ± 2,За"а 40,2 ± 1,8 А" "*

Примечание: ** - достоверность различия - р < 0,01;ЛЛЛ р < 0,001 (по отношению к контролю); * - достоверность различия - рм < 0,05; ** - р3_4 <0,01; - рм < 0,001

В группе больных пожилого возраста с ХОБ показатели, характеризующие бронхиальную проходимость, соответствовали меньшему проценту от должного значения. Так ОФВ1 в группе больных пожилого возраста меньше -49,60±1,48%, чем у больных зрелого возраста - 57,89±1,74% (р < 0,001). Значительнее в группе пожилых нарушена бронхиальная проходимость на уровне периферических дыхательных путей: МОС50 - 35Д6±20,5% (против 45,83±2,28%, р < 0,001), МОС75 - 37,26±1,53% (против 47,26±2Д 3%, р < 0,001).

Также у больных пожилого возраста ЖЕЛ соответствовала меньшему значению - 66,06±0,96%, чем у больных группы сравнения - 72,91±1,02% (р < 0,001).

Показатели, характеризующие бронхиальную проходимость, и ЖЕЛ в группе больных пожилого возраста в сравнении с больными зрелого возраста были меньше уже при 11А и 1Ю стадиях (табл. 3).

III стадия ХОБ в обеих группах не различалась в показателях ФВД, за исключением ОФВ). ОФВ; в группе больных пожилого возраста определялся в

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания в зависимости от стадии ХОБ у - _больных пожилого и зрелого возраста_

Показатели ФВД Стадии ХОБ

стадия ПА стадия ПВ стадия III

у больных зрелого возраста, п=31 у больных пожилого возраста, п=22 у больных зрелого возраста, п=19 у больных пожилого возраста, п=34 у больных 'зрелого возраста, п=6 у больных пожилого возраста, №=15

ЖЕЛ 77,4 ± 1,1 69,9 ± 1,8*" 68,1 ±0,5 63,8 ±0,5*" 31,3 ±1,1 36,1 ± 1,6*

ФЖЕЛ 71,6 ± 1,0 66,5 ± 1,1*" 57,7 ± 0,6 54,0 ±0,8*" 41,7 ±2,2 43,5 ± 1,2

ОФВ1 65,9 ± 0,9 61,9 ± 1,3* 49,2 ± 0,2 47,1 ± 0,7"* 57,7 ± 0,6 58,7 ± 1,0

ОФВ1/ФЖЕЛ 72,4 ±1,1 82,0 ±1,8*" 69,3 ± 1,3 62,4 ±1,1"** 56,3 ± 1,5 54,3 ± 2,2

МОС25 78,9 ± 1,0 78,8 ± 1,4 58,5 ± 1,9 56,0 ± 1,6 32,7 ± 1,9 33,7 ± 1,9

МОС50 56,9 ± 1,3 55,4 ± 1,9 31,3 ±1,3 26,8 ± 0,9*" 21,2 ± 1,5 20,3 ± 1,6

МОС75 57,1 ± 1,0 50,7 ± 1,3*" 33,0 ±1,1 27,2 ±1,0*" 24,5 ± 1,5 26,9 ± 1,5

СОС25Г75 62,6 ± 1,4 59,9 ±1,5 38,9 ±1,0 34,3 ± 0,9"* 27,0 ± 0,6 25,5 ± 1,2

Примечание: * - достоверность различий с группой сравнения - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001

большем значении - 36,07±1,58%, чем у больных группы сравнения -31,30±1,15 (р < 0,05). Это можно объяснить преобладанием в этой группе больных с ОФВ] от 50% до 30% от должного и с признаками правожелудочковой недостаточности, которые по классификации относятся к III стадии ХОБ.

В группе условно-здоровых лиц пожилого возраста в сравнении с контрольной снижены все скоростные показатели (ОФВ], ФЖЕЛ, МОС25, МОСм, МОС75, СОС25/75), что свидетельствует о возрастном изменении бронхиальной проходимости. Ниже должного значения определена и ЖЕЛ (таб. 2). Такой же характер изменений вентиляционной функции легких наблюдается и при ХОБ. Это позволяет говорить, что возрастные изменения в легких создают благоприятные условия для прогрессировать патологического процесса при ХОБ.

При оценке результатов Эхо-КГ и допплер-Эхо-КГ исследований также выявлены особенности поражения сердечно-сосудистой системы при ХОБ у больных пожилого возраста. В этой группе больных в большем проценте случаев - 81,94±4,53%, чем у больных зрелого возраста - 52,31±6,19% (р < 0,001) регистрировалось повышение давления в легочной артерии (ср. ДЛА). При этом достоверное преобладание случаев выявлено уже при ПА стадии ХОБ (рис. 3).

ОЕольные зрелого возраста (%),п=65 □ Больные пожилого возраста (%), п=72 |

** достоверность различий с группой сравжния - р <0.01 Рисунок 3. Частота повышенного давления в легочной артерии в

группах сравнения в зависимости от стадии ХОБ У больных пожилого возраста на фоне достоверно большего числа случаев с высоким давлением в легочной артерии процент гипертрофии правого желудочка был меньше - 57,63±5,82%> чем у больных группы сравнения -82,35±4,73% (р < 0,001).

Дилатация правого желудочка в группе больных пожилого возраста определялась чаще - 13,89±4,08% (против 3,98±2,14%, р < 0,05). При этом в 69,98% случаев дилатация выявлялась без признаков гипертрофии правого желудочка. У больных зрелого возраста этот процент составил - 50,00%. Эта характеристика значительно отличает III стадию ХОБ у больных пожилого возраста.

При корреляционном анализе в группе больных пожилого возраста выявлена взаимосвязь между ср. ДЛА и степенью тяжести ХОБ (г = +0,444, р'< 0,001), ОФВ, (г = -0,426, р < 0,001), ЖЕЛ (г = -0,301, р < 0,01). Также установлена корреляционная зависимость между ТСПЖ и тяжестью ХОБ (г = +0,499, р < 0,001), ОФВ[ (г = -0,373, р <0,001), ЖЕЛ (г = -0,476, р < 0,01).

При проведении эхокардиографического исследования в группе условно-здоровых лиц пожилого возраста получены результаты, свидетельствующие об отсутствие возрастных изменений эхокардиографических размеров правого желудочка и ср. ДЛА (табл. 4).

Таблица 4

Показатели Эхо-КГ в обследуемых группах

Показатели Эхо-КГ Обследуемый контингент, п = 217

контрольная группа, п=42 условно-здоровые пожилого возраста, п=38 больные зрелого возраста с ХОБ, п=65 больные пожилого возраста с ХОБ; п=72

ТМЖП, см 1,03 ±0,05 1,02 ±0,06 1,12 ± 0,04 1,11 ±0,03

ДПЖ,см 2,31 ± 0,04 2,21 ±0,07 2,58 ± 0,06^ 2,69±0,07ЛЛЛ

ТСПЖ, см 0,38 ± 0,02 0,37 ± 0,01 0,55 ± 0,04ллл 0,54 ± 0,03АЛЛ

СрДЛА, мм рт.ст. 15,82 ± 1,9 16,45 ±2,1 23,24 ±0,82ллл 24,90 ± 0,69ллл

Примечание: *** - достоверность различия - р < 0,001 (по отношению к контролю)

Выявленная в меньшем проценте случаев гипертрофия правого желудочка и в большем проценте - дилатация отражает закономерность изменения сердечно-сосудистой системы при ХОБ в условиях прогрессирующих нарушений вентиляционной функции легких, которые в группе больных пожилого возраста более выражены уже при IIA стадии.

Сравнительная характеристика иммунного статуса больных пожилого возраста с ХОБ и условно-здоровых лиц пожилого возраста

В современной концепции ХОБ рассматривают с позиции хронического воспалительного процесса дыхательных путей, который эволюционирует независимо от степени тяжести и проявлений заболевания. Вторичная иммунная недостаточность при ХОБ является одним из факторов, обусловливающих неуклонное прогрессирование хронического воспалительного процесса (Гринзайд Ю.М. и соавт., 1997; Шмелев Е.И., 1998; Славянская Т.А. и соавт., 1999 и др.).

Иммунологическое исследование проведено у больных пожилого возраста со IIA и IIB стадиями ХОБ без терапии глюкокортикостероидами, а также у условно-здоровых лиц пожилого возраста.

У больных пожилого возраста в период ремиссии ХОБ выявлена депрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение фагоцитарной функции нейтрофилов. Это заключение сделано на основание следующих результатов (табл. 5-7).

Таблица 5

Характеристика клеточного звена иммунной системы в группах сравнения

Показатели Контрольная группа, n = 36 Группа условно-здоровых пожилого возраста, п = 38 Группа больных пожилого возраста с ХОБ, п = 34

CD 38,% 14,58 ±1,42 13,98 ±1,14 9,38 ±0,36***

CD 8, % 21,98 ±2,1 22,84 ±0,85 15,64 ± 1,05***

CD 4, % 34,98 ±3,35 31,52± 1,17 28,01 ± 0,78*

CD 3, % 55,58 ±3,97 52,32 ±2,85 42,19 ±1,96**

CD 1, % 6,98 ±0,42 6,21 ± 0,40 3,99 ±0,12***

CD 71,% 6,39 ±0,62 3,27 ± 0,71ллл 1,31 ±0,09**

CD 25,% 1,88 ±0,15 1,75 ±0,43 0,68 ±0,09*

CD 16, % 16,52 ±1,27 12,23 ± 1,01™ 11,31 ±0,90

Примечание:

достоверность различия (по отношению к группе условно-здоровых лиц пожилого возраста.) * -р < 0,05; ** - р <0,01;*** -р <0,001;

достоверность различия (по отношению к группе контроля) 'л -р <0,01;ЛЛА-р <0,001.

У больных пожилого возраста обнаружено достоверное снижение зрелых Т-лимфоцитов (CD3), CD4 и CD8 - позитивных лимфоцитов, активационно-пролиферативных маркеров (CD1, CD25, CD38, CD71).

Таблица 6

Характеристика гуморального звена иммунной системы в группах сравнения

Показатели Контрольная труппа, п=36 Группаусловно-здоровых пожилого возраста, п = 38 Группа больных пожилого возраста с ХОБ, п=34

CD 22,% 9,54 ±1,03 9,13 ±1,12 6,14 ±0,66*

Ig А, г/л 2,11 ±0,21 1,87 ±0,19 1,39 ±0,13*

Ig G, г/л 10,89 ±0,96 12,21 ±0,54 10,92 ±0,51

Ig М, г/л 1,2б±0,10 1,09 ±0,12 0,75 ± 0,05*

ЦИК с ПЭГ 3,5%, усл.ед 29,52 ±2,41 42,58 ± 2,91ЛАЛ 59,34 ±3,89***

ЦИК с ПЭГ 7%, усл.ед 247,00 ±20,20 251,25 ±12,56 324,00 ±19,13**

Примечание:

достоверность различия (по отношению к группе условно-здоровых лиц пожилого возраста) * -р <0,05; ** -р <0,01; «»«-р <0,001;

достоверность различия (по отношению к груше контроля) ЛЛЛ - р <0,001.

Достоверное снижение В-лимфоцитов (СБ 22) сопровождалось уменьшением концентрации иммуноглобулинов класса А и М. Также у больных пожилого возраста с ХОБ установлено достоверное повышение уровней низкомолекулярных и крупномолекулярных ЦИК.

Таблица 7

Характеристика фагоцитарного звена иммунной системы в группах сравнения

Показатели Контрольная труппа, в = 36 Группа условно-здоровых пожилого возраста, п = 38 Группа больных пожилого возраста с ХОБ, п = 34

ФЧ-30; 76,63 ± 7,63 72,67 ± 1,38 71,00 ±2,15

ФЧ-120' 89,75 ± 7,79 78,52 ± 1,26 72,31 ± 1,01

ФИ-30' 3,01 ±0,22 2,31 ±0,09 ЛЛ 2,05 ± 0,07*

ФИ-120' 3,56 ±0,23 2,93 ±0,15л 2,41 ±0,09**

Примечание:

достоверность различия (по отношению к группе условно-здоровых лиц пожилого возраста) * -р <0,05; **-р <0,01;

достоверность различия (по отношению к группе контроля) л-р < 0,05, ^ -р <0,01,

Показатели функциональной активности нейтрофилов характеризовались снижением интенсивности фагоцитоза (ФИ-3(/, ФИ-120').

На иммунологические характеристики больных пожилого возраста с ХОБ накладывает отпечаток не только патологический процесс, но и имеющиеся возрастные изменения иммунной системы (табл. 5-7). Так в группе условно-здоровых лиц пожилого возраста выявлено уменьшение киллерной составляющей (CD 16), снижение уровня пролиферативного маркера (CD71), интенсивности нейтрофильного фагоцитоза (ФИ-30', ФИ-120), повышение уровня крупномолекулярных ЦИК.

Взаимосвязи иммунологических характеристик и клинической картины ХОБ у больных пожилого возраста

Нами оценивалась не только роль возрастных изменений дыхательной и сердечно-сосудистой систем в формировании клинических особенностей ХОБ, но и наличие возможной взаимосвязи клинических характеристик и состояния иммунологической реактивности. Развивающиеся нарушения в системе иммунитета являются одной из причин прогрессирования патологического процесса (Путов Н.В. и соавт., 1984; Ширинский B.C. и соавт., 1994; Семенова И.Б. и соавт., 1997 и др.).

Учитывая функциональное значение иммунологических характеристик можно утверждать, что выявленные изменения у больных пожилого возраста с ХОБ обусловливают снижение сопротивляемости к инфекционным факторам.

При бактериологическом исследовании мокроты в группе больных пожилого возраста значительно в большем проценте случаев - 90,32±3,49% (против 55,38+6,17%, р < 0,001) обнаруживалось обсеменение трахеобронхиального секрета микроорганизмами, начиная уже со НА стадии (рис. 4).

Рисунок 4. Частота обнаружения микроорганизмов при бактериологическом исследовании мокроты в зависимости от стадии ХОБ

Известно, что колонизация микроорганизмов в дыхательных путях поддерживает хроническое воспаление (Шмелев Е.И., 1999). В группе больных пожилого возраста при микроскопическом исследовании выявлено преобладание слизисто-гнойного характера мокроты в период ремиссии ХОБ уже при НА стадии (рис. 5).

Колонизирующиеся микроорганизмы занимают важное место в патогенезе воспаления при ХОБ. Известно, что колонизация микроорганизмов является мощным апрактантным стимулом для циркулирующих и оседлых фагоцитов, что ведет к усилению оксидативного стресса и наращивает протеолитическую деструкцию не только микроорганизмов, но и зон их колонизации (Шмелев Е.И., 1998; Ошпег Р. а а1., 1997; РцсЬеИе Е. е1 а1., 1997 и др.).

100

80-

60-

40

20 -

-^ню-- ---

\ ............\—....... •-5^65* I

\ / 1 \ / 1

V г 56.5* (..43.5*

/ N 1 / V I _____________/_________________ч_____________________ . 1

--— -1— -0-1

Стадия I Стадия Стадия Стадия НА НВ Ш

Больные зрелого возраста (%), п=65

_ ^_ слизистый характер

мокроты

Больные пожилого возраста (%), п=72 в слизисто-гнойный характер мокроты

* достоверность различий с группой сравнения - р < 0.05

Рисунок 5. Сравнительная характеристика воспалительного характера мокроты в зависимости от стадии ХОБ у обследованных больных

В подтверждение вышесказанного корреляционный анализ установил тесную взаимосвязь между фактом коллонизации микроорганизмами дыхательных путей и изменением исследуемых иммунологических показателей (рис. 6).

Полученные корреляционные взаимосвязи свидетельствуют, что обнаружение условно-патогенной микрофлоры в дыхательных путях в диагностически значимых титрах сопровождается уменьшением количества зрелых Т (СВЗ) - и В (С022) - лимфоцитов, снижением активационно-пролиферативных (СБ1, . СЮ 25, СБ38, СБ71) маркеров, функциональной активности нейтрофилов (ФИ через 30;, ФЧ через 30'), концентрации иммуноглобулинов класса А и М, увеличением циркулирующих иммунных комплексов.

При изучении корреляционных связей установлена корреляционная зависимость между спирографическим показателем ОФВь наиболее объективно характеризующего степень тяжести ХОБ, и изменением иммунологических показателей. Так утяжеление патологического процесса сопровождается снижением зрелых Т (СОЗ) - лимфоцитов, уровня активационно-пролиферативных (СБ1, СБ25) маркеров лимфоцитов, уменьшением содержания натуральных киллеров (СБ 16), концентрации иммуноглобулинов класса М, увеличением уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Вследствие этого можно полагать, что иммунные нарушения и воздействие условно-патогенной микрофлоры поддерживают хронический воспалительный процесс при ХОБ, обусловливая наряду с другими патогенетическими факторами прогрессярование бронхиальной обструкции.

сд 'и }1........ СЙ' 7," 11 ^С^Г^"" 1 Г ФЯ 'ч/з ЗОг.......Ц................Ш.................и......... 1?А

+0,374* || -0,547*** ¡1 -0,400* | \ +0,484** {{ -0,384* \{ -0,428**

Рисунок 6. Коэффициенты корреляций иммунологических показателей с ОФВь обнаружением условно-патогенной микрофлоры у больных пожилого возраста с ХОБ

В свою очередь в корреляционной зависимости с ОФВ1 находятся толерантность к физическим нагрузкам (г = +0,599, р < 0,001), частота обострений (г = -0,649, р < 0,001), слизисто-гнойный характер мокроты в период ремиссии (г = -0,385, р < 0,001), ср. ДЛА (г = -0,643, р < 0,001).

Полученные взаимоотношения позволяют объяснить преобладание признаков прогрессирования патологического процесса у больных пожилого возраста уже при ПА стадии ХОБ.

Проведенное комплексное исследование позволило выявить наличие клинических особенностей ХОБ, охарактеризовать иммунный статус больных пожилого возраста в период ремиссии, расширило представление о механизмах прогрессирования патологического процесса при ХОБ у пожилых, уточняя роль иммунных нарушений, возрастных изменений дыхательной, сердечнососудистой и иммунной систем.

ВЫВОДЫ

1. Для клинической картины ХОБ у больных пожилого возраста характерно тяжелое течение, раннее появление и преобладание клинических признаков про1рессирования патологического процесса, частые обострения, ассоциированные с переохлаждением и физической нагрузкой.

2. Нарушения вентиляционной функции легких у больных пожилого возраста с ХОБ обусловлены ранним развитием эмфиземы и выраженным ограничением бронхиальной проходимости на уровне периферических дыхательных путей.

3. При ХОБ для больных пожилого возраста характерно раннее развитие легочной гипертензии, сопровождающейся дилатацией правого желудочка с меньшей частотой компенсаторной гипертрофии.

4. Возрастные изменения иммунологических показателей у пожилых характеризуются снижением уровня лимфоидных клеток, экспрессирующих рецепторы к трансферрину, уменьшением натуральных киллеров, снижением фагоцитарной активности нейтрофильного звена.

5. В период ремиссии ХОБ у больных пожилого возраста снижается количество зрелых Т- и В-лимфоцитов, нарушается дифференцировка Т-лимфоцигов, снижается уровень акгавационно-пролиферативных маркеров (СБ 1, СБ 25, СБ 38, СБ 71), концентрации Ц А и М, фагоцитарная активность нейгрофилов, повышается уровень низкомолекулярных и крупномолекулярных ЦИК.

6. Вклад иммунных нарушений и условно-патогенной микрофлоры в патогенез ХОБ подтвержден высокой корреляцией изменений иммунологических показателей, частотой микробной колонизации дыхательных путей и нарушениями вентиляционной функции легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении лечебных, реабилитационных программ для больных с ХОБ в пожилом возрасте необходимо учитывать клинические особенности

и основываться на выраженности клинических симптомов и раннем развитии легочной гипертензии.

2. При диагностике ХОБ у больных пожилого возраста в алгоритм обследования необходимо включать показатели иммунной системы: лимфоцитарно-клеточное звено, концентрацию сывороточных иммуноглобулинов класса A, M, G, уровень циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарную функцию нейтрофилов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения и механизмы прогрессирования хронических обструктивных заболеваний легких у больных пожилого и старческого возраста // Материалы Региональной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни.» - Тюмень - 1998 - С. 31-32 (соавт.: Болотнова Т.В., Суровцева В.Ю.).

2. Клинические особенности хронической обструктивной болезни легких у гериатрических больных // Материалы IV Региональной научно-практической конференции «Пожилой человек на рубеже столетий. Качество жизни.» - Тюмень - 1999 - С. 70-71 (соавт.: Болотнова Т.В., Сандул О.Л., Васюкова H.A., Логинова Н.В.).

3. Особенности клинического течения, патогенетические механизмы прогрессирования хронического обструктивного бронхита у пациентов пожилого возраста, жителей Тюменской области // Научный вестник ТГМА - 1999 - № 3-4 - С. 63 (соавт.: Болотнова Т.В., Сандул О.Л., Васюкова H.A.).

4. Chronic lung obstruction in geriatric patients of living in the Tyumen region // Advances in gerontologi, 1st European congress on biogerantologi - Berlin, 1999 (соавт.: Болотнова T.B., Васюкова H.A., Логинова Н.В.).

5. Chronic lung obstruction in geriatric patients of living in the Tyumen region // Advances in gerontologi, 2nd European congress on biogerantologi - 2000 -volum 5 - P. 98 (соавт.: Болотнова T.B., Василькова Т.Н., Матаев С.И.).

6. Значимость иммунологического обследования больных пожилого возраста с хроническим обструхтивным бронхитом // Научный вестник ТГМА -2000 - № 3 - С. 75 (соавт.: Суховей Ю.Г., Василькова Т.Н.).

7. Современные подходы к предотвращению хронизации хронического обструктивного бронхита у гериатрических больных в условиях Тюменского региона // Научный вестник ТГМА - 2000 - № 3 - С. 58 (соавт.: Валентирова C.B., Ливерко Е.В.)

8. Клинические особенности хронической обструтивной болезни легких у гериатрических больных // Материалы Региональной научно-практической конференции по геронтологии и гериатрии «Пожилой человек. Качество жизни.» - Тюмень - 2000 - С. 58-59 (соавт.: Болотнова Т.В., Василькова Т.Н., Логинова Н.В.).

9. Вентиляционная функция легких у больных хроническим обструктивным бронхитом пожилого возраста // Материалы Региональной научно-практической конференции по геронтологии и гериатрии «Пожилой

человек. Качество жизни.» - Тюмень - 2000 - С. 57 (соавт.: Василькова Т.Н., Бодунова И.А., Тарасов А.М.).

10. Особенности клинического течения хронического осбструкгавного бронхита у больных пожилого возраста // Материалы Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» - Тюмень - 2001 - С. 29 (соавт.: Василькова Т.Н., Суховей Ю.Г., Болотнова Т.В.).

11. Роль иммунной системы в прогрессировании хронического обструкгавного бронхита в сочетании с ишемической болезнью сердца у больных пожилого возраста // Материалы Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» - Тюмень - 2001 - С. 24 (соавт.: Василькова Т.Н., Суховей Ю.Г., Болотнова Т.В.).

12. Хронический обструктивный бронхит у больных пожилого возраста // Материалы III терапевтического Форума - Тюмень - 2002 - С. 71 (соавт.: Болотнова Т.В., Васюкова Н.А., Суховей Ю.Г., Василькова Т.Н.).

13. Особенности иммунного статуса практически здоровых лиц пожилого возраста // Материалы VIII Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» - Тюмень - 2002 - С. 149 (соавт.: Суховей Ю.Г.).

14. Состояние иммунной системы у больных хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте // Материалы VIII Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» - Тюмень - 2002 - С. 149 (соавт.: Суховей ЮГ., Болотнова Т.В.).