Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронический хеликобактерный гастрит при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: клинико-морфологическое исследование

Р Г 5 ОД

- Я 1-1 ¡ч

О 11 I

На правах рукописи

ИСАКОВ ВАСИЛИЙ АНДРЕЕВИЧ

УДК: 616.342-002.2-071

Хронический хеликобактерный гастрит при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: клинико-морфологическое исследование.

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московском Областном Научно-Исследовательском институте им. М.Ф.Владимирского

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ Доктор медицинских наук, профессор А.Р.Златкина

Доктор медицинских наук, профессор Л.И.Аруин

Научный консультант,д.м.н.

И.В.Зверков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор В.А.Максимов

Доктор медицинских наук, профессор,

академик РАЕН А.А.Жаворонков

Ведущая организация - Центральный Военный Клинический Госпиталь

Защита диссертации состоится 1996г.

в часов на заседании Диссертационного совета Д.001.02.01 в Институте питания РАМН по адресу: 109240, Москва, Устьинский проезд 2/14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института питания РАМН по адресу: 109240, Москва, Устьинский проезд 2/14

Автореферат разослан 'У^" е^ыЯ^г^ 1996г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

В.М.Жминченко

?

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, поражающим преимущественно лиц молодого и среднего возраста (Богер М.М. 1986, Василенко В.Х. 1987). При этом, лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является актуальной медико-социальной проблемой.

После открытия в 1983 году бактерии Helicobacter pylori (HP) австралийскими учеными B.J.Marshall и J.R.Warren и последующего изучения этой бактерии патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки связывают в том числе и с персистированием в слизистой оболочке желудка этого возбудителя. Использование схем антибактериальной терапии, направленной против HP при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, приводило у ряда больных не только к быстрому рубцеванию язв, увеличению сроков ремиссии заболевания, но и к полному излечению с прекращением обострений (Григорьев П.Я. 1994, Graham D.Y. 1993, Tytgat G.N.J. 1994). Все это позволило Американскому Колледжу Гастроэнтерологов в 1994 году официально рекомендовать использование антихеликобактерной терапии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (National Institute of Health, 1994).

За более чем десятилетний период изучения роли HP в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки были установлены различные механизмы влияния бактерии на слизистую оболочку желудка и их роль в возникновении заболевания (Rathbone B.J., Heatley R.V. 1992, Marshall B.J. 1991). Были подтверждены постулаты Коха в отношение HP и хронического гастрита (Marshall B.J. et al., 1985), свидетельствующие, что HP является возбудителем хронического антрального гастрита, что нашло отражение в новой Сиднейской классификации хронических гастритов, принятой в 1990 году (Sydney System, 1991). Однако подтвердить этиологическую роль бактерии для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пока не удалось, и HP рассматривается как ведущий фактор патогенеза заболевания, что само по себе не объясняет разнообразия

клинических вариантов ЯБДК (с частыми или редкими обострениями, с множественными или одиночными язвами, наличием сочетанных или трудно рубцующихся язв и т.д.).

Установлено, что при уничтожении HP секреция соляной кислоты у больных ЯБДК снижается на 2/3 (El-Omar Е.М. et al., 1993) и исчезает гипергастринемия, имевшаяся до лечения (Parente F. et al., 1995). Тем не менее, конкретные механизмы влияния HP на гастриновое звено стимуляции желудочной секреции не изучены. До настоящего времени не известно, что является определяющим в этом влиянии - степень обсемененности слизистой оболочки желудка бактерией, определенный штамм HP или способность его продуцировать тот или иной белок, стимулирующий секрецию гастрина. В современной хеликобактериологии изучение связи HP и регуляции желудочной секреции у больных ЯБДК является приоритетным (Peterson W.L. 1996), поскольку оно способно прояснить не только проблему этиологии ЯБДК, но и стать основой для разработки совершенно новых подходов к лечению хеликобактериоза.

Результаты антихеликобактерной тройной терапии неоднозначны, так частота уничтожения HP в среднем в Европе не превосходит 75-85% (Tytgat G.N.J. 1995), а в ряде регионов мира ее результаты подчас разочаровывающие - частота уничтожения HP не выше 30% (Buiatti Е. et al.,1994). Все это указывает на насущную необходимость разработки показаний к дифференцированной антихеликобактерной терапии и поиска прогностических маркеров эффективности тройной терапии.

Единичные исследования показывают, что возможно существование взаимосвязи между степенью обсемененности HP, активностью и выраженностью хронического гастрита (Khulusi S. et al., 1995), что может иметь значение для тяжести рецидива язвенной болезни. Различная динамика обсемененности HP в желудке при использовании различных схем лечения (Vigneri S. et al., 1991) указывает на гетерогенность больных язвенной болезнью по данному показателю, что само по себе может явиться важным прогностическим критерием эрадикации HP при использовании различной терапии.

Изучение этих вопросов представляется перспективным в плане разработки па их основе прогностических критериев эффективности и дифференцированного подхода к антихеликобактерной терапии на основе показателей обсемененности слизистой оболочки желудка HP. Выявление указанных показателей может существенно повысить эффективность лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HP, что определяет актуальность изучаемого вопроса.

Цель и задачи исследования.

Целью работы было изучение состояния слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HP и его возможное влияние на течение заболевания.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить обсемененность слизистой оболочки желудка HP и топографию хронического гастрита при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Исследовать обсемененность слизистой оболочки желудка HP и выраженность хронического гастрита в зависимости от тяжести течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (частоты обострений, длительности язвенного анамнеза).

3. Изучить влияние показателей обсемененности слизистой оболочки желудка HP на уровни гастрина и соматостатина в крови и содержание гастриновых (G-клеток) и соматостатиновых (D-клеток) в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Исследовать динамику показателей обсемененности слизистой оболочки желудка HP под действием "тройной терапии" (препарат висмута, ампициллин, метронидазол) и оценить эффективность данной схемы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна Впервые с использованием метода парциальной оценки обсемененности слизистой оболочки желудка НР было установлено, что:

• У 67% больных ЯБДК бактерии обнаруживаются как в фундальном, так и в антральном отделе и у этих больных имеется пангастрит;

• При тотальной обсемененности всех отделов желудка показатели индекс обсемененности (ИО) и индекс "адгезии" (ИА) достоверно выше в антральном, чем в фундальном отделе, что обуславливает большую активность хронического гастрита в антральном отделе, чем в фундальном;

• У больных ЯБДК с высокими значениями ИО и ИА в антральном отделе выявляется гиперплазия О-клеток, снижение числа клеток, а также гипергастринемия и гипосоматостатинемия и, как следствие этого, высокие значения базальной кислотной продукции (БКП) и стимулированной кислотной продукции (СКП).

• Эффективность стандартной антихеликобактерной "тройной терапии", включающей коллоидный субцитрат висмута, ампициллин, метронидазол, зависит от характера обсемененности НР. Тотальная обсемененность слизистой оболочки НР и высокие показатели ИО и ИА в фундальном отделе являются неблагоприятными факторами для исхода лечения.

• Данная "тройная терапия" имеет ограниченные показания только для лечения больных ЯБДК, ассоциированной с НР, у которых в фундальном отделе желудка значения индекса обсемененности НР (ИО) не превышает 50, а значения индекса "адгезии" НР (ИА) не превышает 25.

Практическая ценность работы Установлено влияние характера обсемененности слизистой оболочки желудка НР, а также выраженности и топографии хронического гастрита на течение ЯБДК, содержание в- и О-клеток в слизистой оболочке антрального отдела желудка и уровни БКП и СКП. Разработан метод парциальной оценки

обсемененности HP слизистой оболочки желудка, на основе которого установлены критерии оценки эффективности лечения ЯБДК.

Методика парциальной оценки обсемененности слизистой оболочки желудка HP при ЯБДК внедрена в гастроэнтерологическом отделении МОНИКИ и в отделении гастроэнтерологии детского гастроэнтерологического центра Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. Характер обсемененности слизистой оболочки желудка HP определяет топографию и активность хронического гастрита и в связи • с этим влияет на течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Исходный характер обсемененности слизистой оболочки желудка HP позволяет прогнозировать эффективность применения антихеликобактерной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании проблемно-плановой комиссии № 4 "Патология органов пищеварения", отделения патологической анатомии и кафедры терапии ФУВ МОНИКИ (Москва, 1995).

Материалы диссертации доложены

1. На Фальк-симпозиуме №81 "Малигнизация и хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта - новые концепции", Берлин,1994.

2. На 1-й Сессии Российской Группы по изучению Helicobacter pylori, Москва, 1995

3. На 1-й Российской Гастроэнтерологической неделе, Санкт-Петербург, 1995.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 127 страницах машинописного

текста. Состоит из трех глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 11 таблиц, 47 рисунков, 8 из которых представляют микрофотографии. Библиография состоит из 36 отечественных и 112 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Материалом исследования явились клинические, эндоскопические и морфологические данные, полученные при исследовании 85 больных ЯБДК, проходивших обследование и лечение на базе гастроэнтерологического и поликлинического отделений МОНИКИ. Дополнительный морфологический материал от 41 больного ЯБДК и 13 практически здоровых лиц, а также данные об их желудочной секреции, содержании гормонов в крови и числе эндокринных клеток были любезно предоставлены научным консультантом работы д.м.н. И.В.Зверковым. Неокрашенные срезы этих больных были окрашены, произведен подсчет показателей обсемененности и выполнен окончательный статистический анализ.

Больным в начале исследования выполнялась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) панэндоскопом "Olympus GIF-Q20" утром натощак. Всем больным проводилась биопсия по 1 кусочку из антрального отдела желудка и верхней 1/3 тела желудка по большой кривизне и луковицы двенадцатиперстной кишки. Повторная ЭГДС проводилась после курса лечения: через 4 недели после начала лечения для оценки рубцевания язвенного дефекта и спустя 4 недели после окончания терапии для оценки эрадикации (уничтожения) Helicobacter pylori. При заключительном обследовании повторно выполнялись биопсии как при первой ЭГДС.

Биопсии, полученные до лечения и спустя 4 недели после окончания курса лечения, фиксировались в 10% растворе формалина, забуференном по Лилли, затем заливались в парафин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, толуидиновым синим по В.Slater для выявления HP. Применялась комбинированная окраска: ШИК-реакция и альциановым синим для выявления кишечной метаплазии и оценки слизеобразования.

Срезы считались информативными, если имелась мышечная пластинка и не менее 5 валиков и ямок.

Для повышения объективности оценки обсемененности НР слизистой оболочки желудка был применен метод парциальной оценки обсемененности. Данный метод позволил сделать полуколичественную оценку обсемененности слизистой оболочки НР и выявить характер обсемененности у различных больных.

Обсемененность оценивали при увеличении х 400 по следующим критериям:

Число ямок и валиков с НР

Индекс обсемененности (ИО) =---------------------------------------х 100

Общее число валиков и ямок

Плотность обсемененности (ПО) = ИО х (а + б)

Плотность "адгезии" (ПА) = ИО х в

ПА

Индекс "адгезии" (ИА) =------ х 100

ПО

Где: а - степень обсемененности на валиках, выраженная цифрами (1, 2 или 3) в зависимости от числа микробных тел, согласно Л.И.Аруину;

б - степень обсемененности в ямках, также выраженная цифрами.

в - степень "адгезированных" микробных тел, выраженная цифрами. Под "адгезией" в данном случае понималась не истинная адгезия микроорганизма, видимая с помощью электронного микроскопа, а тесный контакт микроорганизма и эпителиальной клетки на уровне светового микроскопа. Поэтому было сочтено возможным, при упоминании именно этого явления заключать слово адгезия в кавычки, тем

самым подчеркивая, что имеется в виду не истинная адгезия.

Для оценки активности хронического гастрита была разработана и применена полуколичественная методика, которая учитывала показатель активности во всех трех компартментах слизистой оболочки желудка: на валиках, в ямках и в собственной пластинке. Парциальная оценка активности по трем компартментам необходима для объективизации получаемых показателей. Так, во всех существующих классификациях и подходах оценки активности хронического гастрита преобладают качественные методы, которые в большой степени зависят от качества среза, опыта морфолога, принятой системы оценки.

Для оценки активности хронического гастрита были разработаны и использованы следующие критерии:

Число валиков с ПЯЛ в эпителии

Активность на валиках (АВ) =------------------------------------------х 100

Общее количество валиков

Количество ямок с ПЯЛ

Активность в ямках (АЯ) =----------------------------------- х 100

Общее количество ямок

Активность в собственной пластинке (АСП) оценивалась по трем степеням согласно Сиднейской системе.

Степень воспаления оценивалась по 3 степеням согласно Сиднейской системе.

Разработка и выполнение метода парциальной оценки обсемененности слизистой оболочки желудка НР у всех больных ЯБДК, включенных в исследование, проводилась в патоморфологическом отделении МОНИКИ (руководитель: д.м.н., профессор И.А.Казанцева).

Для иммуногистохимического исследования биоптаты фиксировали в растворе Буэна без уксусной кислоты. Иммуногистохимическое исследование проводили с помощью поликлональных антисывороток к гастрину 1-17, соматостатину 1 -14 фирмы "АтегвИат" (Великобритания) и комплекса пероксидаза-антипероксидаза фирмы "МПез"(Великобритания) по методу Ь.А^егпЬе^. При увеличении х400 с помощью

морфометрической сетки Г.Г.Автандилова подсчитывали число окрашенных эндокринных клеток с пересчетом на 1 мм2 слизистой оболочки, исследуя в каждом препарате 5-10 полей зрения.

С помощью радиоиммуннологического метода у 13 лиц контрольной группы и у 41 больного определяли натощак сывороточный уровень гастрина и концентрацию соматостатина в плазме крови.

Для статистической компьютерной обработки данных использовался пакет программ "Statistica for Windows 4.3" (StatSoft, Inc., 1993, USA). С его помощью проводили мультивариантный анализ полученных в процессе работы показателей. Рассчитывались коэффициенты корреляции; для сравнения средних величин проводился t-тест, различия между группами показателей изучались с помощью ANOVA/MANOVA методик, включая %2 тест. Полученные различия считались достоверными при значениях р ^ 0,05, а при использовании методов непараметрической статистики в ряде случаев - при р ^ 0,01

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При изучении биоптатов слизистой оболочки желудка у 85 больных ЯБДК было установлено, что у 57 больных наблюдается обсемененность HP как в антральном так и фундальном отделе желудка (см. Таблицу 1).

Таблица 1.

Топография обсемененности слизистой оболочки желудка HP.

Отделы желудка Количество больных (п=85) %

фундальный 2 .2,35

антральный 26 30,6

антральный и фундальный 57 67,05

У 1/3 больных оказался обсеменен только антральный отдел, и только у 2 больных НР выявлялись только в фундальном эпителии. Такая топография обсемененности НР несколько отличается от тех представлений о характере обсемененности НР, которые сложились в начале "хеликобактерной эры". При изучении показателей обсемененности у тех больных, у кого бактерии выявлялись как в антральном, так и в фундальном отделе желудка, оказалось, что часть этих показателей статистически достоверно различается в зависимости от отдела желудка ( см. Таблицу 2).

Таблица 2.

Характеристика обсемененности НР в антральном и фундальном отделах.

ПОКАЗАТЕЛИ Антральный отдел Фувдальный отдел Р

Индекс обсемененности (ИО) 57,8 ±6,3 13,2 ± 8,9 <0,05

Плотность обсемененности(ПО) 238,2± 71,1 68,7 ±51,0 0,061

Плотность "адгезии" (ПА) 130,0 ±26,7 34,3 ±25,5 <0,05

Индекс "адгезии" (ИА) 30,2 ±6,3 21,5 ±5,2 = 0,18

Характерно, что слизистая оболочка желудка в антральном отделе была обсеменена в 4 раза более интенсивно чем в фундальном. В то же время показатель плотности обсемененности (ПО) достоверно не различался в фундальном и антральном отделах желудка. Иными словами, если в антральном отделе желудка ямок и валиков с НР было в 4 раза больше чем в фундальном, то среднее количество микробных тел на каждый пораженный валик или ямку статистически достоверно не отличалось. Следовательно, тропность НР к эпителию как антрального, так и фундального отделов желудка одинакова, а выявленные различия в индексе обсемененности отражают различия в условиях среды обитания бактериии (рН, вязкость слизи, ее состав и т.п.) в разных отделах желудка.

и

Для изучения возможной связи между показателями обсемененности и активностью на валиках (АВ) индекс обсемененности был представлен в виде трех условных степеней: низкий, средний и высокий, выделенных программой Histogram. Корреляционный анализ проводился с помощью пакета ANOVA. Как видно из рисунка 1, активность на валиках впрямую зависит от индекса обсемененности. Это подтверждается коэффициентами корреляции, полученными для каждой подгруппы (г(0-34)=0,84; г(34-67)=0,85; г(67-100)=0,96). Таким образом, существует прямая сильная связь между индексом обсемененности HP и показателем активности на валиках в антральном отделе желудка.

В фундальном отделе желудка при низких и средних значениях И О корреляция между ним и АВ была слабой (г(0-34)= 0,5; г(34-67)= 0,52) и различия между ними были недостоверны (р= 0,093), в то же время при высоком ИО была выявлена прямая сильная связь с АВ (г(67-100)=0,89) и различия этого показателя с АВ для низкого и среднего ИО достоверны ( р<0,05; р<0,05). При изучении ИА прямой зависимости между НА и АВ в антральном отделе желудка не обнаружено, хотя различия между показателями АВ для низкого ИА и таковыми для среднего и высокого ИА статистически достоверны (р< 0,05). Как видно из графика на рисунке 1, в фундальном отделе желудка имеется лишь тенденция к уменьшению АВ с ростом ИА, но внутригрупповые колебания показателя были столь широки что различия между ними оказались недостоверны (р> 0,05). Такое явление можно объяснить тем, что в фундальном отделе желудка значение ИА имеет тенденцию к увеличению одновременно со снижением индекса обсемененности, а, как было показано, именно от И О зависит АВ в фундальном отделе.

Таким образом, как в антральном, так и в фундальном отделах желудка, выявить прямой зависимости между ИА и активностью на валиках не удалось, - то есть, адгезивные свойства штамма менее важны для индуцирования активности на валиках слизистой оболочки желудка, чем количество микробных тел на поверхности слизистой оболочки.

При изучении влияния показателей обсемененности на активность в ямках оказалось, что достоверна зависимость этого

ИО 0-34 34-67 67-100 АВ ИА 0-33,9 34-50 51-100 АВ

Рис.1 Влияние индекса обсемененности (ИО) и индекса "адгезии" (ИА) на активность хронического гастрита на валиках в антральном (АВ ант) и фундальном (АВ фунд) отделах желудка у больных ЯБДК.

показателя только от ИО. В собственной пластинке слизистой оболочки величина как ИО, так и ИА имели равнозначное влияние на показатель активности.

При изучении индекса "адгезии" в группах больных с различной частотой рецидивов ЯБДК получены следующие данные (Рис 2).

40 35 30 25

15 10 5 0

< 1 в год 1 в год 2 в год > 2 в год

число обострений

Рис. 2. Индекс "адгезии" и частота обострений ЯБДК

При частоте обострений ЯБДК более 2 в год ИА в антральном отделе желудка статистически достоверно выше, чем в любой другой группе (р < 0,05). Следовательно, высокая частота обострений ЯБДК связана с наличием у больных штаммов НР с высокими адгезивными свойствами (высоким индексом "адгезии" НР), при низких значениях ИА наблюдается более благоприятное течение болезни (с низким числом обострений). Хотя достоверных различий в средней величине ИА между группами больных с меньшим числом обострений ЯБДК обнаружить не удалось, тем не менее, как видно из графика на рисунке 2, существует совершенно определенная тенденция к увеличению числа обострений с увеличением показателя ИА.

При изучении содержания гастрина, соматостатина, содержания в-клеток, О-клеток и показателей обсемененности НР в антральном и фундальном отделе больных ЯБДК с гипергастринемией и нормальным уровнем базального гастрина в

' □ ИА антоальный

! 13 И А фунлальный

" 1

■ <..... Л Л ' 1 - К"- 4' ЗргЩк и»»-

— ------ Г'*" 'V - щ—

крови, а также контрольной группы практически здоровых лиц были получены следующие показатели (см Таблицу 3).

Таблица 3.

Содержание гастрина, соматостатина, в- и О-клетки и показатели обсемененности Н.ру1оп у больных ЯБДК и в контрольной группе.

ПОКАЗАТЕЛИ Больные ЯБДК

1 Группа 2 Группа Контроль

п=19 п=22 п=13

Гастрин, пг/мл 105,1±7,89*+ 62,4±2,14 58,1±6,18

Соматостатин, пг/мл 31,02±3,60*+ 44,52±4,54 40,05±3,80

в-клетки/мм2 антр. 582,4±44,6*+ 308,9±12,7 313,8±13,7

Б-клетки/мм2 антр. 44,5±3,2* 39,7±2,3* 52,8±3,71

ИО антральный 85,5±5,2+ 28,7±8,9 -

ИО фундальный 45,4±9,1+ 17,3±б,8 -

ПО антральный 420,4±49,4+ 121,0±44,3 -

ПО фундальный 175,3±49,1 84,6±37,7 -

ИА антральный 40,6±5,3+ 4,1±2,3 -

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с контролем; + - р < 0,05 по сравнению с 2 Группой.

Как видно из Таблицы 3 все показатели обсемененности НР оказались статистически достоверно выше в группе с гипергастринемией и гиперплазией С-клеток (1 Группа), чем у больных ЯБДК с нормальным содержанием гастрина в крови и числом С-клеток в желудке (2 Группа). Наибольшие изменения отмечены у обоих основных показателей: ИО и ИА. Причем в фундальном отделе желудка ИО был достоверно выше в 1 Группе, но плотность обсемененности в фундальном отделе достоверно не различалась между обеими группами. Это значит, что у больных 1 Группы НР в фундальном отделе желудка валики и ямки поражались чаще, чем во 2 Группе, а число бактерий в среднем на каждую пораженную ямку или валик между ними не различалось.

Напротив, в антральном отделе желудка в 1-й Группе все показатели обсемененности достоверно превосходили таковые в 2

Группе. Это означает, что у больных из 1 Группы НР встречалась в большем числе ямок и валиков, микробных тел на пораженную ямку или валик было больше, и доля "адгезированных" бактерий была почти в 10 раз больше, чем у больных 2 Группы (Рис. 3).

50

40

30

20

10

0

1 Группа

/ЛJ Р < 0.05

2 Группа

1 W-i". i t —-------------------- i

□ ИА

Рис.3. Индекс "адгезии" (ИА) HP у больных ЯБДК с гипергастринемией (1 Группа) и нормогастринемией (2 Группа).

Причем оказалось, что ИА коррелирует с числом G-клеток в антральном отделе (г=0,78), и, следовательно, можно предположить, что у данной категории больных ЯБДК гиперплазия G-клеток может быть связана с действием HP. Таким образом, высокие значения индекса "адгезии" HP (ИА) и индекса обсемененности HP (ИО) коррелируют с увеличением числа G-клеток, уменьшением числа D-клеток желудка, уровнем гастринемии и продукции HCL.

Эффективность тройной терапии (Вентрисол (коллоидный субцитрат висмута) по 120мг 4 раза в день в течение 28 дней, + ампициллин по 500 мг 4 раза в день 10 дней и трихопол (тинидазол) 250 мг 4 раза в день 10 дней) была изучена у 30 больных. На фоне данной терапии к 4 неделе лечения язвы зарубцевались у 28 больных (93,3%), у оставшихся 2 больных язвы уменьшились до 0,1 см и зарубцевались в течение одной недели при продолжении лечения только вентрисолом. Следует отметить, что у обоих больных язвы были диаметром до 0,8 см., и, видимо, это обстоятельство повлияло на темпы рубцевания.

При обследовании больных через 4 недели после окончания лечения оказалось, что эрадикация НР была достигнута у 18 больных (60%). Таким образом, после лечения образовались две группы больных: 18 человек, у которых удалось уничтожить НР (Группа 1), и 12 человек, у которых уничтожить НР не удалось (Группа 2). При проведении ретроспективного анализа с помощью метода парциальной оценки обсемененности оказалось, что указанные группы достоверно не различались (р > 0,05) по всем показателям обсемененности в антральном отделе желудка ( рисунок 4).

ИО ПО ПА ИА

Рис. 4. Показатели обсемененности антрального отдела желудка у больных Группы 1 и Группы 2 до лечения.

Напротив, при изучении аналогичных показателей обсемененности слизистой оболочки НР в фундальном отделе желудка оказалось, что группы больных статистически достоверно отличаются по индексу обсемененности (ИО) и индексу "адгезии" (ИА) (рисунок 5).

Таким образом, учитывая численные выражения показателей обсемененности в фундальном отделе желудка в Группе 1 и Группе 2, можно сказать, что при значении ИО больше 50 и значении ИА больше 25 в фундальном отделе желудка эрадикация НР при использовании "классической тройной

терапии" не наступает. Эти данные можно считать достоверными, так как указанные значения являются пограничными для всех больных Группы 1 и Группы 2, то есть у всех больных Группы 1 значения ИО и ИА меньше указанных, а у всех больных Группы 2 - больше указанных.

ИО ПО ПА ИА

Рис. 5. Показатели обсемененности фундального отдела желудка у больных Группы 1 и Группы 2 до лечения.

Таким образом, разграничение больных ЯБДК, ассоциированной с НР по указанным критериям, позволит избежать необоснованного использования тройной терапии у данной категории больных и позволит применять ее с высокой эффективностью у больных ЯБДК с низкими показателями ИО и ИА в фундальном отделе желудка. Очевидно, что для больных ЯБДК с высокими показателями обсемененности в фундальном отделе желудка необходимо использовать другие схемы лечения. Следует подчеркнуть, что данное различие между группами больных удалось продемонстрировать только благодаря методу парциальной оценки обсемененности слизистой оболочки НР, так как при использовании методик приблизительной оценки степени обсемененности в нескольких полях зрения среднее значение

обсемененности в соответствующем компартменте слизистой

оболочки желудка вычислить не удается в виду большой

вариабельности обсемененности в различных полях зрения.

Выводы:

1. У 67% больных ЯБДК наблюдается тотальная обсемененность HP слизистой оболочки желудка и хеликобактерный пангастрит. Его активность как в фундальном, так и в антральном отделах желудка зависит: на валиках от индекса обсемененности HP (ИО) и в меньшей степени от индекса "адгезии" HP (ИА), в ямках только от ИО, а в собственной пластинке слизистой оболочки желудка от ИО и ИА.

2. Высокая частота обострений ЯБДК связана с наличием у больных штаммов HP с высокими адгезивными свойствами (с высоким ИА), при низких его значениях наблюдается более благоприятное течение болезни (с низким числом обострений).

3. Высокие значения индекса "адгезии" HP (ИА) и индекса обсемененности HP (ИО) коррелируют с увеличением числа G-клеток, уменьшением числа D-клеток желудка, уровнем гастринемии и продукции HCL у больных ЯБДК.

4. Показатели обсемененности в фундальном и антральном отделах желудка предопределяют результат лечения ЯБДК стандартной "тройной терапией" (препарат висмута, ампициллин, метронидазол). Высокие значения показателей обсемененности (ИО > 50, ИА > 25) в фундальном отделе желудка являются прогностически неблагоприятными для эрадикации HP с помощью стандартной "тройной терапии".

Практические рекомендации.

1. При первичном обследовании больных ЯБДК ассоциированной с HP следует оценивать состояние слизистой оболочки желудка и обсемененность HP как в антральном, так и в фундальном эпителии, так как топография гастрита и характер обсемененности HP слизистой оболочки желудка влияет на исход антихеликобактерной терапии.

2. Применение "классической тройной терапии" (препарат висмута, ампициллин и метронидазол) следует ограничить категорией больных ЯБДК с антральным гастритом и

больными, у которых в фундальном отделе желудка значения индекса обсемененности HP (ИО) < 50 и индекса "адгезии" HP (ИА) < 25. У больных ЯБДК с пангастритом и большими значениями показателей обсемененности ИО и ИА в фундальном отделе желудка следует использовать другие схемы лечения.

3. Метод парциальной оценки обсемененности слизистой оболочки желудка HP является надежным, воспроизводимым, дешевым и необходимым в определении тактики лечения и прогнозе его результатов у больных ЯБДК, ассоциированной с HP.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Аруин Л.И., Исаков В.А. / Метод оценки обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. // Арх.пат,-1995.-№3.-с.75-76.

2. Аруин Л.И., Исаков В.А. / Оценка обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и активности хронического гастрита. // Сборник научных трудов "Материалы 1-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori." Москва,1995.-е.14-18.

3. Исаков В.А., Дзюба Л.П., Иванова М.И., Зверков И.В. / Характер обсемененности H.pylori слизистой оболочки желудка влияет на результат лечения язвенной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1995.-№3.-Приложение №1,- с.105.

4. Исаков В.А., Златкина А.Р., Никитина Н.В. / Характеристика обсемененности слизистой оболочки желудка H.pylori у пожилых с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Сборник научных трудов "Актуальные проблемы геронтологии" Москва,1996,- с.79-81.

5. Зверков И.В., Исаков В.А., Аруин Л.И. / Helicobacter pylori, эндокринные клетки слизистой оболочки желудка и их функция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Арх.патол.-1996.-№1.-с,33-37.

6. Aruin L.I., Isakov V.A. / The evaluation of gastric mucosa colonization by Helicobacter pylori. // In: Malignomentstehung und

chronische Entzündungen im Gastrointestinaltrakt - Neue Konzepte. Berlin,1994.-p.14. 7. Isakov V.A., Aruin L.I. / The analysis of unsuccessfully treated Helicobacter pylori positive patients. // In: Malignomentstehung und chronische Entzündungen im Gastrointestinaltrakt - Neue Konzepte. Berlin,1994.-p.15.