Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Хронический бронхит у лиц молодого возраста, работающих в условиях машиностроительного предприятия

л-< Г II

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

/»Г

На правах рукописи УД К 616.207-08-03 6.12:575.191:612

КОМЛЕВ АЛЕКСАНДР ДМИТРИЕВИЧ

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО

ПРЕДПРИЯТИЯ 14.00.43 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор О. В. КОРОВИНА.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Г. Б. ФЕДОСЕЕВ, доктор медицинских наук, профессор Т. Е. ГЕМБИЦКДЯ.

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова.

Защита состоится «_»_ 1993 года

___ часов на заседании Специализированного Совета

(Д 074.15.01) при Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ по адресу: 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_» марта 1993 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Н. А. БОГДАНОВ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АБ - астматический бронхит. ЕА - бронхиальная астма.

ВНИйП - Всероссийский научно-исследовательский институт

пульмонологии № РФ. МИФ - миграционно-ингибирутаий фактор. НЗЛ - кеспециййческие заболевания легких. ПТИ - посттубгркулеэнне изменения в легких. ХБ - хрокичесхай бронхит. ХИБ - хронический ирритатйвнай бронхит. ХНЗЛ - хронические нессецифкческие заболевания легких.

ВВЕДЕНИЕ

Отсутствие тенденция к снижению распространенности хронического бронхита на промышленных предприятиях,2 частности в сановной страсли-мадиностроениЕ /Н.А.Богданов,И.Г.Цюра,В.И.Тн-шеаккЯ,О,В.Коровина,П.Я,Горбенко,А.Ф,Подушкина,1985 /.низкая эффективность сулествуюцих методов леченая и профилактики ХБ, прогрессирующий характер заболевания,склонность к развитию ин-валидазируэдах осложнений ведут к колоссальному экономическому ущербу для обакзства.В связп с этим проблема ХБ у лиц молодого возраста,работающих з условиях мапшнострсительногй предприятия, приобретает особую актуальность,так как уже в атом возрасте происходит формирование хронического бронхита,создастся предпосылки к 'тяжелкм лнвашдезируищим осложнениям.

Нешогочлсленнне данные отечественной и зарубежной литература,свидетельствуют о тон,что распространенность и клинические особенности ХБ у лиц молодого возраста изучены недостаточно, в литературе отсутствуют работы,основанные на клинико-эпп-демиологаческои исследовании и зяализе истоков хронического бронхита у лкц молодого возраста /Г.И.Киршга.А.М.Норепанов,1980,1982, 1985:В,И.Тышецв7Й,1983:Н,А.Саленко,1989/.Среда этих же авторов-доминирует представление о ХБ у молодых людей-только как о вто-рячяо-хроническом.форларувдемся в. детстве,после острых,рециди-внррттех и хронических бронхслегочных -процессов.

Несомненнуа роль в развития ХЯЗЛ.з том числе и хронического бронхвта.зграег перенесенный в прошлом туберкулезный процесс в легких /Татарский Н.В.,Цигельник А. Я.,1968;Худуши-на Т. А.»Белова Г.Д., 1976,1978 ¡Вильдерман А.М. ,1981,1988/.Одна-ко-.рабст, посвященных ХНЗЛ у лиц молодого возраста на фоне посттуберкулезных изменений,в доступной литературе крайне мздо/Бе-

лова Г.Д..1975;Цкм В.Ф.,1984:Вильдерман а.М., 1988/.в них автора в основном.приводятся сведения только о распространенности тех иных клинических форм ХНЗЛ на фонз иссттуберкулезных изменений, раскрываются особенности их клинического течения.а в отдельных богах /Киршич Г.И.,Корепаков а..".,1932,1983,1985/ имеются лизь зания на рслб перенесенного туберкулезного процесса б легких в ганснозешш ХНЗЛ у лиц молодого возраста.

Ир.чьу! настоящего исследования было изучение хроническо бронхита у лац молодого возраста,работающих з условиях малгикост ягельного предприятия,определение диагностических крзтеркев раз них кязкнпо-шиогенетпчсских вариантов заболевания для более ра го его выяшиняя,оптимизации профилактика к лечения.

В соответствии о этим предусматривалось решение следую задач:1 .Изучить распространенность ХБ и его причины у лнц голод возраога,рабо тащих в условиях крупного машиностроительного пра праятия.

2 .Ую-пшть особенности клинического течения различных кли ко-патогенетических вариантов хронического бронхита у лид колод возраста из основе комплексной оценки клинико-лабораторных.функ иальных.рантгено-бронхолотачесьшх,иммунологических к глорфологич кпх данных.

Научная кохнзна:Впервые с современных позвцай комплексн изучен хроническай бронхпт у лиц молодого возраста, работается условия машиностроительного предприятия,при этом установлена е распространенность,причина и представлена детальная характерист разных етанлко-патогенет'ических варладтов.Установлена гетероген пость ХБ у колодах.ладен,при преобладании среди данного континг та иррзтативяого генеза забслевания;локазана роль аллергической статудии в формирования клинико-пагогенетических вариантов хрон. кого бронхита.Впервые продемонстрирована частота и влияние "кал посттуберкулезных изменений в бронхолегочной системе на течение

разных клинчко-патсгенетическкх вариантов хронического бронхита у лиц молодого ьозргста.Показан неоднозначный уровень иммунологической заадта гтрм разных юпнико-патогеиетических вариантах ХБ у молодит лкдей.

|',оа:;тлл.еское значение исследования. Определены распространенность,причины и условия возникновения ХБ у лиц молодого возраста, рабомядах в условиях пропиленного производства.Выявлены особенности течения различных клинико-патоге-нетических вариантов хронического бронхята у ляц молодого возрас-тзлозводявЕие усовершенствовать диагностику,оптимизировать про-й'гаажтику и лечение.

ПЙЗЗЗЁШЯаЕЫНрсуртгс на защиту.

1.Хронический бронхит у лиц молодого возраста.работающих в условиях »лачгансстроителького предприятия,является распространенным заболеванием и более чех у половики больных,имеет ирратативный генез. Причинами хронического ирратативного воздействия на бронхолегочнув систему является длительное / раннее начало/,интенсивное курение и . работа в условиях повшенаого загрязнения атмосферного воздуха про— машинными полютакта\и,которые в большинстве случаев комбинируются друг с другом.Немаловажную роль ь генезе ХИБ у молодых людей играют аллергическая конституция и посттуберкулезные изменения в бронхоле-готаой системе„которые способствуют более раннему началу заболевания.

2.Группу больных молодого возраста с неиррктативным ХБ составляют " пациенты с астматическим бронхитом.преимущественно аллергического тенеза.при которое обострение заболевания характеризуется отсутствие»; выраженных клинических и лабораторных признаков инфекционного бактериального процесса-, при манифестации обратимого обструктивного компонента, аозино&илии и напряжения Т-нлеточного иммунитета.Исключение составляют больнче.у которых заболевание фордаруется на фоне локальных посттуберкулезных изменений в бронхиальном дереве и близ-леяздих лимфатических узлах.'у них обострение заболевания характер?-

зуется выраженными признакам! активности бактериального процесса. З.Клннико-лабораторные.функциональные проявления хронического бронхита у лиц молодого возраста,особенности его течения определяются клинико-патогенетическим вариантом болезни. Апробация И внедрение результатов исследования. Основные изложения диссертационной работы бшш доложены и обсуждены на научно-практической конференции терапевтов Кировского района г.Ленинграда/1987/.на заседаниях секции болезней легких Санкт-Петербургского научного общества терапевтов им.С.П.Боткина/1989,1990/,3 Н; цкснальном конгресса по болезням органов дыхания/Санкт-Петербург, 199; Результаты исследования внедрены в практику работы МСЧ Л 7 п/о"Кировский завод",центральной городской больница г.Котласа,областной больницы г.Владивостока,в педагогический процесс кафедры пульмонологии . Санкт-Петербургского ПЩУВа, кафедры внутренних болезней J6 1 Владивостокского медицинского института. В ходе исследования в практическую) д тельность рентгенологического отделения МСЧ & 7 п/о "Кировский завод внедрено новое' контрастное вещество для выполнения бронхографии. Публикации:Но материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. 1-принята в печать.

рбъем и структура диосерташ'и.Диссертация изложена на " стр.мааш полисного текста,состоит из введения,обзора литературы.описания мате риала.санитарно-гигиенической характеристики основных производств ма шностроительного предприятия и методов исследования,изложения получ них результатов,заключения,выводов,практических рекомендаций,списка тературы.Работа иллюстрирована 5 рисунками,содераит 23 таблицы.Библи огра$ия вклшает 402 наименования,из них 266 отечественных и 136 работ зарубежных авторов.

- £ -

и метор исслеяовынля. для ргшеняя поставленных задач обследовано 1359 человек.работавших на кашинострсктельном предприятии.

Таблица £ 1. Обвал характеристика обследозапкнх.

цщ. % жзн. % средний возраст

Эпидемзолэгичеикое

исслеиопаняе 50? 494 81.9 109 18.1 Й7.2-1.1 ^вт Больные ХБ до 30 лет

/по данным пульуо- 240 189 79.0 51 21.0 25,7~),8 лет

¡тшпзжш __.__.. ..__ - _

Бохыше ХБ старее

30 лет/контрольная 516 41Г 79,6 105 20,4 49,8±1.2лет

группа/. ______' __

Всего 1359 1034 80,5 265 19,49

Как представлено в таблице $ 1? для изучения истинной распространенности ХБ у лиц молодого возраста.работащих в условиях ма-зияоетрсительного прздараятия^было обследовано 603 человека/494 мунчаш-81,^ь и 109 в возрасте от 17 до 30 лет,ко-

торые работали з металлургических и механических цехах.

Большинство обследованных /82,3$/ было занято физическим трудом,который у 36,3 % из них расценивался как труд средней и тяяелой степени /формовщики,выбивальщики литья,огнеупорщя-та.еталегкфЕ.ктзвеии/.а стан работы в данных условиях до о лет бич у 80,0% Ей1яэда1?!.гах»0со(5еаносты> обследуемого контингента '•• б.тла распространенная правэтка к курена».Среди них 337 человек /64,21/ курили.

С цель» изучения особенностей течения хронического бронхита у лиц молодого возраста,работавших на машиностроительном пред-ариятии.было обследовано 240 чзлсвок в возрасте от 17 до 30 лет /189 мужчкн-73,<$ и 51 жскздаш-21поступаввах з пульмонологическое отделение КСЧ № 7 по поводу обострения ХБ. , Большая Ч&оть /65,0%'/ из нах работали з металлургических /лк-тейном,мартеновском, кузнсчко-тгрессовом/ и механических цехах, где подвергались воздействию высоких концентраций различных промышленных полютантов.в большинстве своем представленьях в виде исшерально-металлических и сварочных аэрозолей,неблагоприятной? влияния перепадов гемпературы,сквозняков,высокой влажности или избыточной сухости атмосферного воздуха.148 че~ ловзк/62,($/ бшт-заняты физическим трудом»который у 34,СЛ из ких расценивался как труд средней к тяжелой степени тяжести. Треть обследованных выполняла своз работу в обычных условиях. Характерной особенностью .данных больных была широко раопрост-. раненная привычка к курению.Курящие составили 62,0% /148 человек/, при этом обращала на себя внимание.как высокая шиенсгв-" кость нурзигя/ больке 1 пачка в сутки выкуривали 114 человек /77,0$/,так и длительность курения /Солее 10 лет курили 63,?,?/. 20,0$ больных злоупотребляли алкоголем.

Контрольную группу составили больные старше 30 лед', страдающе хроквческЕы ирратативнл! бронхитом /429 человек /, '- астматическим бронхитом /87 человек / в 35 пациентов молодого '. возраста / до .30 лет/ с бронхиальной' астмой,работавшие на этом же нашностроителвнсм предприятии и находящиеся на лечении в пульмонологическом отделении КЗЧ & 7.

- о -

Хоетле?о обследования молодых людей вклячал в себя: 1.Завдеул (логическое кпследовачие.'ск^гаинг.флюрогра-^иэ легких,исследование вентиляционной способности легких о проведением фармакологической пробы с бронхолитнхами,осмотр врача-пульмонолога,

2,Уточнение особенностей клкннко-нгяогенеткческих вариантов течения ХБ у лиц молодого возраста основывалось: кроме общепринятых клинических методов исследования,на изучении у всех больных вентиляционной способности легких методом спирографии с проведением фармакологической пробы-.даяных бронхоскопии. ео время которой проводился забор материала для цитологического и ?ликробг*олОгвческсго исследований^ у 80 больны** бала осуществлена биопсия слизистой л области шпоры -средне-долевого бронха с последуэдим гистологическим исследованием в патоморфолошческой лаборатории ВНИШ Ш РФ.

Схшрографическое исследование осуществлялось по стандартным методикам,описанным в "Руководстве ао клинической физиология дыхания",под редакцией Я.Л.Шика,Н.И.Канаева/1980/.

. Микробиологическое исследование аспирата из бронхов выполнялось по методике,разработанной в микробиологической лаборатории БНИИП Ш РФ.

Исследование неточного и гуморального иммунитета проводилось в иетунологячзской лаборатории ВНШЭМ им.Яастера и включало в себя:определение относительного и абсолютного ссР-держания ли?4оцитов.содержания 1-клеток.активных Т-клеток или клеток быстро реагирующих на чужеродный антиген,ауто-Т-клеток, теофаллинрззистентных клеток,В-хлегок,исследование функционального состояния Т-клеток /в реакции торможения лейкодатов-реак-ция М5©/,уровня в сыворотке крова иммуноглобулинов классов А, М, .Контрольную группу при изучении клеточного и гушраль-ного иммунитета составили 30 здорозих людеЗ/дояоры/.По возраст-

ному и половому составу группа контроля не отличалась от осное ной группы.

При установлении кликяко-патогенетического варианта т чения ХБ у лиц молодого возраста,,использовалась классификация, ■ ложекная О.В.Коровиной /1991/.

Магматический анализ цифрового материала бал проведен ЭВМ " ГУ с ¿¿а " в отделении АСУ ЫСЧ. л 7 п/о "Кировский завод". Статистическая обработка данних комплексного обследования проводилась по общепринятым методикам с использованием методов вг риационной статистики и { -критерия Стьвдента и Хи-квадрата/11 ченко К.Г.,1970;Урбах В.Ю.,1975/.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного эпидемиологического наследован1« 603 человек(клинические проявления хронического бронхита были обнаружены у 53 работавших/8.7&/:у 48 мужчин/7,9#/ и у 5 женщин/0,852/, тогда как у лиц старшей возрастной группы распроотрг , ненность ХБ составила 25.4^/по данным О.В.Коровиной.1591/.

На показатели распространенности ХБ у лиц молодого возрас та,оказывал влияние целый ряд факторов.Среди больных хрониче« бронхитом была широко распространена привычка р курению/81,13? . 74,7£ из них выкуривали больше 1 пачки в сутки.а длительность курения более 10 лет наблюдалась в 73.5$ случаев.Больше полсвх нн/53,0$/ выявленных больных ХБ работали на данном производи} более 5 лет.пра этом 68,0$ из них - в условиях повышенного зш рязиоЕия атмосферного воздуха.Влияние пола отчетливо проявлялс преобладанием среди больных ХБ мужчин/90,Ь%/.которые занимали« физическим трудом/84,355/, преимущественно тяжелым и средней тяз ти.

Таким образом,проведенное эпидемиологическое йсследован$ подтвердило наличие хронического ирритативного бронхита у №>л< дых людей,работащих в условиях магшностроктелъкого оредприяи

в ние больных ль молодого возраста .контрольной группы в зависимости от курения и производственного загрязнения атмосшерного воздуха.

> 30 лет

нет курения

нет., пыли"

„пыль" вез курения

чаще возникащего /рис .j« 1/ от комплексного воздействия на слизис тую бронхиального дерева табачного дыма и повышенного производственного загрязнения атмосферного воздуха/49.0/2/.Однако,как видно, приоритетное значение у лиц молодого яозраста в атом комплексе т ет фактор курения/32,0$/,а "палевой" - только у 11,5%> больнкх ХБ, отличие от пациентов старшей возрастной группы,у которых воздеизд вие повышенного производственного загрязнения на органы дыхания к ет большее значение.Вместе с тем обращало на себя внимание ниличе хронического бронхита среди некурящих и не работающих в условиях повышенного производственного загрязнения атмосферного воздуха/7, что свидетельствовало о существовании у этих пациентов других прк ' чин возникновения болезни.

Детальное клиническое,рештено-бронхолсгичеелое.функциональное .иммунологическое исследование 240 молодых ладей,находящих ся на лечении по поводу обострения хронического бронхита,обнарую ло неоднородность данной группы больных/рис.* 2 /, наличие у-них .разных клинико-патогенетических вариантов течения заболевания:nsj вичный хронический бронхит-хронический ирритативный бронхит у 11 £ человек/58,0$/,астматический бронхит-34 человека/17.0%/ и вторичный хронический бронхит-52 пациента,из них 49 человек/24,0^/ с б? хоэктатической болезнью и 3 больных/1.0%/ с синус-пульмональным с дромом.Как видно,у большей части/75,больных молодого возраста хронический бронхит носит пе рви чн о-хроня ч е ски й характер.являясь з болеванием Mit . и в то же время у четверти молодых пацие

тсв он имеет вторичный харкоте р и связан с наличием локального.пс час скрыто протекающего,хронического гнойного процесса в органах хшшя.

К/шш<о - патогенетические варианты хронического бронхита у /шц молодого возраста.

^гРПТШТШ

пггл:?./

v-/

1\г4-}-

-г г; тттт П ГТГПШ

Г/

ШР 1Л>

НО моническии ирритатвиьш

бронхит

БРмхожтаттская

ёолезнь

астматическш

БРОНШ

синус ~лульмонапьныи СШ/ДРОМ

Рис а/ 2

Клинико-лаборитотавд характеристика больных хроническим бпокхито 1.Хронический арритативпый бронхит.

В условиях пульмонологического отделения МЛ А 7 мы наблюда ли 119 больных ХБ.в происхождении которого приоритетное значение имело ирритативное воздействие различных полотантов/табачный дым "пылевой" и др.производственные факторы/.Среди пациентов данной группы пр-обладалиоМ5жчины/93,2#/.средний возраст был равен 26,0 0,7 лет,преимущественно /76,0£/,/р<0.01/ это были рабочие литеЯ ннх.н механических цехов,где они подвергались значительным вредным воздействиям.Средний стаж работы з данных условиях состазил 6,0*0,5 лет.96,6$ из них курили,средний.стаа курения-11,0-0,7 ле Клинически у этих пациентов имел место бронхитический сввдром.сопровоздавдрйся у подавляющего числа/82,3/5/ явлениями и токсшсадви у у трети больных функциональными нарушениями.которые в большинстве свс ем/91,89%/ носали обструктивннй характер.

На основанги йалоб,анамнеза,1шинико-лабораторных,функ-. ЦЕональных данных,в соответствии с классификацией,предложенной О.В.Коровикой/1991/,больные ХР1Е были разделены на 2 группы:хрони ческнй ирритативный бронхит без астматического компонента/52,1 %/ и с астматическим кошюнентом/47..

В группе больных ХИБ без астматического компонента имел места довольно продолджтельный фактор ирритативного воздействия на органы дыхания/среджий стак курения был равен 14,0±0,7 лет/. Несмотря на общность этиологического фактора,при тщательном клиническом изучен:«! каадого больного бала обнаружена неоднородност течения хронического бронхита: в одних случаях в клинике преобла дали явления активного инфекционного обострения,в других- они бы ли малозначиш.Б связи с этим больные разделились на две подгру пы:у пацаентов первой-з ана;,здезе редко отмечались перенесенные в паления легких,клинические же проявления заболевания характернее вались бронхитаческш синдромом со слабо выраженной иц-бксикацие

Анализы периферической крови были в норме,спирографически отсутствовали нарушения вентиляционной способности легких,Рентгенологические исследование легких выявило лишь икгерстшщальные изменения легочного рисунка в 43,0? случаев.При бронхоскопии у всех больных имелись признаки диффузного катарального эндсбронхита.

Микробиологическое исследование аспирата из бронхов подтвердило инфекционный характер воспалительного процесса,высевалась смешанная микрофлора,с преобладанием .более чем у половины /58,« %/ пациентов, пневмококка и гемофильной палочки,но в диагностически малозначимых титрах.

Цитологическое исследование аспирата из бронхов в 60,0$ выявило отсутствие воспалительного процесса,лишь в 40,0% случаев отмечался слабо вираненный воспалительный процесс.

Гистологическое исследование биоптата слизистой свидетельствовало о наличии морфологических изменений в виде метаплазии эпителия, гиперплазии бокаловидных клеток.умеренного утолщения базаль-ной мембраны и гиперплазии желез.

Иммунологическое исследование не обнаружило изменений со стороны гуморального иммунитета,со стороны же клеточного - отмечалась тенденция к его снижению, что проявлялось снижением общего количества Т-клегок и их функциональной активности/уменьшение количества посттимических клеток и миграционяо-янгибиругщего фактор* лейкоцитоз/.Указанные изменения следует рассматривать как угнетение клеточного иммунитета/Король О.И.,1983;Борисоза A.M.,198?, 1991; Сафонова Л.С.. 1989,"Коровина 0.В.,1991/.

Вторая подгруппа больных.как уже было сказано выше.характеризовалась более выраженными клиническими проявлениями активного инфекционного обострения.более чем у половинн/59,0#/,/р<0.01/ из них имела место фебрильная температура.

Клинически и функционально определялись признак;; бронхиальной обструкция.Ё отдичке сг пациентов первой подгруппы,у 36,7/5 боль-: пых сшрогрзфи1вски отмечалась вентв-сяционные нарувенвя.а более чем у аоло2йИн/34,3$/ кз них ооструктавного характера,причем об-рг/икость последних у трети больншс/Зб.Ол/ была лишь частичкой.

3 анализах периферической крови преобладали воспалительные Езвдненак г виде умеренного лейкоцитоза/в среднем 8,2-1,3-1 Оу'. шлочкоядерного сдвяга лейкоцитарной формула/в средней 7,8±1,1%/, повьззеяия СОЭ.В анализах же мокроты у половины больных имелось повышенное содержание лейкоцитов /25,3^2,1 клеток в пеле зрения/.

Рентгенологически, в отлнчие от предыдущей подгруппы, у всех пациентов были выявлены разнообразные патологические изменения в легких:повышение прозрачности легочных шшзй.ячеастая деформация даточного рвоунха.плевральные изменения.У всех больных вмели место следи перенесенного в прошлом туберкулеза легких:в 23,Од. -пет-рифккатн внутркгруцннх лимфатических узлов,а в преобладающем боль пшнстве/72,(^/-локальный дсеттуберкулезный пневмосклероз с петри-фикатамп зяутригруднкх лимфатических §злоъ.Бронхография в 40.0^ случаев выявила дефоршрукдий бронхит.

При бронхоскопическом исследовании выявлен двффугный катаральный акдоброшат.а у трети больных/35,&%/отмечались пост-туберхулезвне рубцовие изменения бронхов с локальной субатрофией слизистой, .

Микробиологическое исследование аспирата из бронхов обна-рукЕда наличие смеаакной микрофлоры,но в отличие от первой под- ' группы,в 72,3% в диагностически значимых титрах./р < 0,05/.

При цитологическом исследовании аспирата из бронхов в 82,0; случаев доминировал активный воспалительный троцесс/р < 0,01/, срс этом в клеточном составе преобладали нейтрсфила/в'среднем 72,0-1, ^/.количество альвеолярных макрофагов было снижено/ё среднем 22.5 -О, Щ/.

Гистологическое исследование биоптата слизистой бронхов выявило разнообразные морфологические изменения,которые были более внра-яенныуи.чем у пациентов первой подгр,>в1?:.г.з виде шетаплазии эпителия, гиперплазия бокичохидных клеток,достоверно чале в половине случаев/54,/р^ 0.С1/ определялся склероз собственной пластинки .

При иммунологическом исследовалии т--жже обнарузиваяись изменения только со стороны клеточного иммунитета,по в отличие от больных предыдущей подгруппы,тенденция к снижению Т-клеточного иммунитета бала достоверно более зиачимой/р< 0,01/.особенно у лиц с выражением НТО/при сочетании локального посттуберкулезного пнев-москлероза с петрификат--:ми внутригрудных лимфатических узлов и наличием посттуберкулезных Рубцовых изменений в бронхиальном дереве/. Присоединение ХНЗЛ у лиц с 1ГТИ в бронхолегочной системе оказывает более выраженное влияние на иммунные процессы и свидетельствует о большом нарушения иммунитета,особенно со стороны Т-клеток/л.К.Стрелке,1933:И.М.Абапев. 1985;А. А.ПриймакАЗ.Шестерика, 1991/.

Группа больных хроническим ирратативнш бронхитом с астматическим компонентом, помимо наличия ирритативного фактор^' .характеризовалась высокой частотой /86,СЙ/ внелегочнах аллергических проявлений,чаще з виде вазомоторной риносинусопатии,крапивницы,пол-линоза.

Наличие при рентгенологическом исследовании легких у всех " пациентов данной группы посттуберкулезных изменений,преимущественно /63,0%/ в виде петрификатов внутригрудных лимфатических узлов и посттуберкулезных Рубцовых, изменений у трети больных в бронхиальном дереве, вероятно, обусловило у них преобладание в клинике активного инфекционного обострения и Орснхообструктивного синдрома,что проявлялось воспалительными изменениями со стороны периферической крови в

заде умеренного лейкоцитоза,палочкоадеряого сдвига лейкоцитарной формула и повышения СОЭ.У трети больных определялась эози-нсфилия в крови г з мокроте.В 40,0% случаев в мокроте имелись лейкоциты /более 25 клеток в поле зрения/.

Цитологическое исследование аспирата из бронхов е большинстве случаев-''72. подтвердило наличие активного воспаления,при шкробиологачесаом исследований высевалась смешанная микрофлора в диагностически значимых титрах.

Гистологическое исследование биоптата слизистой бронхов показало ягличие морфологических изменений,но в отличие от больных' ХйБ без астматического компонента,в клеточном составе инфильтрата определялись эозиаофилн/в Ь7,0% случаев/ и большое количество тучных клеток у 70,0%- больных. <.

При иммунологическом исследовании со стороны гуморального иммунитета. не было выявлено изменений.по данным же клеточного иммунитета больные разделились на 2 подгруппы? в преобладающем боль-иннстве/бЗ.О/?/ имело место напряжение иммунитета,что характеризовалось увеличением как общего количества Т-лимфоцитоз, так и увеличением их функциональной активности.Эти изменения имели место у больных с петрификатами внутрггрудных лимфатич»* :ких узлов,у трети же пациентов/при сочетании локального пневмосклероза с петрифика-т&ул внутри грудных лимфатических узлов и посттуберкулезЕЫЩ Рубцовыми изменениями в бронхах/ наблюдалась тенденция к снижении иммунитета,что сопровождалось снижением общего количества Т-димфоцито? г их функциональных показателей.

Таким образом,ирратативное воздействие в комбинации с ато-гшей.посттуберкулезныет изменениям,которые привели к выраженным морфологическим изменениям в бронхиальном дереве и к изменениям в системе Г-клеточного иммунитета.что способствовало присоединена неспешфгеесхого бактериального процессам целом и определили данный вариант течения хронического бронхита у лиц молодого возраста.

Сопоставление результатов исследования больных ШЪ молодого возраста с данкнми,полученными у пациентов хроническим ирритативным бронхитом старшего возраста,показало,что по'.ямо возраста,группы достоверно различались по длительности экспозиции ирритативного фактора,которая быпд продолжительнее у лиц контрольной груапы:наличка разной частоты внелегечных аллергических проявлений,чаще среди лиц молодого возраста.

В клинических проявлениях заболевания у пациентов старшего возраста преобладал броихообструктивный синдром/они достоверно чаще предъявляли жалобы на одызку - 66,6%,которая у больннх молодого возраста наблюдалась лишь у 3,36$/,/р./ 0,01/.3 контрольной группе достоверно ча^е выявлялись нарушения вентиляционной способности легхпх/р^ О»05/,в обеих группах преобладали обструктивнке нарушения, однако обратимость последних достоверно чаше/р^ 0,05/ была у лиц молодого Еозраста.Среди лиц старшей воЗ|Застасй группы.рентгенологические изменения отмечались чагце и были более выраженными. Вместе с тем у пациентов молодого возраста достоверно чаще/р<0,01/ имели место следы перенесенного туберкулезного процесса в легких.

Морфологические изменения слизистой бронхиального дерева в обеих группах имели однонаправленный характер.Однако у больных Молодого возраста в клеточном составе инфильтрата достоверно/р< 0.05/ чаще отмечались эозинофилы и тучные клетки,что^вероятно^и подтверждало у них более частый астматический компонентА?, 9% соответствен- : но 37,255 у лиц старшего возраста/.

Таким образен, изучение больных ХИБ разного возраста обнаружило у них однонаправленность клинической симптоматики болезни и совершенно отчетливое различие по степени ез выраженности.У лиц молодого возраста,несмотря ка небольшую продолжительность экспозиции ирритативного фактора,длительность заболевания незначительно отличалась от таковой у больных старшего возраста/5,3^0.7 лет соответственно 8,7 -0,8 лет/. Это обусловлено,как и разнообразие клинических ва-

р.чантов течения ирритатишого бронхита, главным образ ом, индивидуально!! эндогенной "ситуацией"-наличием аллергической конституции с одной стороны,с другой -переиасенньми ранее(често неизвестном больному) "малыш" формами тубгркудеза легких,которые и определяют у лиц молодого возраста более ранние клинические проявления эаболе вания.

2.Астматический бронхит.

Группа больных астматическим бронхитом молодого возраста, в отличие от пациентов ХИБ,характеризовалась тем,что большая часть (90,0/6) из них работала в нормальных условиях и была занята умственным или легким физическим труден.Это были преимущественно инженерно-технические работники разных отделов.Курящих в этой группе не было.- ' '

В анамнезе у всех пациентов отмечались внелегочные аллерг5: ческие проявления(вазсмоторная риноскнусопатиячкрапивница,лоллинсг которые часто предшествовали появлению бронхита.

В' клинической картине заболевания преобладали обструктивга. нарушения,которые появлялись или усугублялись на фоне острых реет раторных заболеваний или без видимой причины. При исследовании векг. ляционноЗ способности легких у половины больных АБ были обнаружен* нарушения,из них у четверти пациентов они носили,главным образом,; ренкый обструктивный характер,а у трети-обструктивные нарушения 61 скрытыми я выявлялись'лишь при проведении фармакологической пробы брскхолктккам^.Характерной особенностью была полнел обратимость В! 'тиляционных нарушений т фоне лечения.

Рентгенологическое исследование у большинства больных н обнаружило каких-либо изменений.Однако,у пятой части пациентов им лись косвенные признаки нарушения бронхиальной проходимости в вид повышения прозрачности легоч:ых полей.Обращал на себя внимание ¡?а наличия у трети (35,0/6) больных следов перенесенного туберкулеза л

их,преимущественно в виде петркфикатов внутригрудных лимфатически умов.

Бронхсскопичеста-яартияа диффузного катарачьного гндобрсн-ита с частой/РЗ.О/'У дискркнией секрета.В 20,случаев бчли обна-уженн посттуберкулезнке рубцсвне изменения бронхов. ■

Цитологическое исследование аспирата из бронхов а преобла-аэдем больмикстве/?0,С?о/ обнаружило отсутствие воспалительного про-есса.В €5,3$ случаев в клеточном составе определялись эозинофилы.

Гистологзческое исследование биоптата слизистой бронхов сви-зтельствовало о разнообразных морфологических изменениях в виде ги~ грплазии бокачоввдннх » промежуточных клеток,умеренного утолщения опальной мембраны собственной пластинки.В клеточном составе инфиль-рата обращала на себя злишние большая частота эозинофилов и тучных 1еток,последние в больиинстве .случаев находились в состоянии дегра-

,'ЛЯЦИИ.

Иммунологическое исследование не выявило изменений со сторо-< гуморального иммунитета.пзменения ке со стороны клеточного имму-¡тета проявлялись увеличением содержания Т-хлеток,числа клеток быстро реагирования на чужеродный антиген,повышением уровня реакции ®.что указывало на повышенную аллергазацио организма и напряжение ■1мунитета'./Л. С. Сафонова, 1989,1991/.

Проведя■индивидуальный анализ течения астматического бронхита. [ обнаружили два варианта его течения:в одних случаях/65,0%/ при юстрении отсутствовали четкие признаки значимости бактериаийой [фекцки.а характерней особенностью данного варианта была большая час-1та внелегочннх аллергических проявлений,наследственной предрасполо-нности к последним, эозинофилия в крови и в мокроте. В дтзугих с луча-/35,0л/ в анамнезе имелась указания на "перенесенные пневмонии в ■ отлом,и в настоящем обострении отмечались отчетливые признаки ак-зного бактериального воспаления.У пациентов с данным вариантом те-

'чеккд в пер/од обострения доминировали признаки интоксикации в виде общей слабости.субфебрильной температуры.недомогания.В анализах крс-т: отмечался умеренный лейкоцитоз,п-уючкоядерный сдвиг фор^лы,повышенное СОЭ.й^а исследования юкроты обнаружено преобладание лейкоцитов/в среднем 22,3-2,3 кяетоа в поле зрения/.Рентгенологически у всех больннг $Ж1 обнаружены слад?; перенесенного туберкулеза легких, прев'дущественйо/бЗ.О^/ в виде патоифакатов внутригрудкых лкмфатичес-ких узлов,а бронхоскопически у половина эш иациектов имелись посттубе ркулегныз рубдовые .изменения с субатрофией слизистой.Цятологичес коз исследование асшрата из бронхов свидетельствовало об активном коскажгельяом процессе,» при микробиологаческом исследовании высевалась смеяапяая шкрсфлора в диагпоигческг значимых татрах.

- Таким образом.при анализа ьолученыых данных складывается вцечахлеювз.что генез АБ у лиц молодого возраста неоднозначен: з •'преобладагзей бользннстве случаев заболевалие носит аллергический, атонический характеров других случаях- болезкь.вероятно.форчаруется на фоне локально: НТВ в бронхиальном дереве к близлежащих лимфатачес кнх уз*ах.,ято ведет к со'агрсжю очевидное изменению местного гщти-бактериального иммунитета и обуславливает ситуацию рецидивирующего нёспеиифяческого инфекционного процесса.

Проведенное сопоставление больных АБ-с больными бронхиалыю] астмой шдсдого-возраста показало значительное сходство как'по клиняяо-лаборатсрным.тад и по йшуно-^шрфояогечеокш характвристакаг : Осноепкм клинически« отличием было валачяе развернутых приступов уд; , у, больных БА.у.нах достоверно чэде./р< 0,05/ обнаруживались вентиляционные нарушения, оботруктявного харакгера.которые,как и у пациенте: с АБ,имели обраяишй характера Наличие аоеттуберкулезинх изменений в бронхолегочпой системе у больных.с бронхиальной астмой также наклад зало отпечаток на течение заболевания,обуславливая присоединение не педафачеокзй бактериальной ивфзкнии при обострении болезни.

"равнение результатов исследования больных АБ молодого возраста с данными, яолученкыг/и у пациентов астматическим бронхитом старшей возрастной группы,показало,что в период обострения заболевания для обеих групп,особенно контрольной,характерна большая частота обструк-тивянх нарушений,Вместе с тем,у пациентов молодого возраста имела место полная обратимость функциональных нарушений.тогда как у боль-' ных старшего возраста -только у трети.Характерной же особенностью вдгя обеих групп являлось отсутствие клинически и лабораторно значимых признаков активного бактериального процесса, при манифестации эози-нофил™и в крови и в мокроте .Исключение лишь составляли больные с пост-губеркулезничи изменениями,у них отмечалась большая склонность к бактериальным сбостренкя?|.

. ВЫВОДЫ.

I .Хронически бронхит у лиц молодого возраста,работающих в условиях апи к о с т р с и т е л ъ н о г о предприятия при эпидемиологическом исследовании заявляется у 8.7^ обследованных.Клинико-лабораторное обследование боль-зых ХБ молодого возраста обнаруживает различную этиопатогенетическуа трироду заболевания:ирритативный и неирритативный генез. З.Ирритативный ХБ наблюдается у 58.Ой молодых людей,госпитализируемых з связи с обострением заболевания,Его возникновение связано с комплексам воздействием полгатантов:табачный дым.производственное загрязнение ггмосферкого воздуха.при этом'приоритетное значение в комплексе хронического ирритативного воздействия на бронхолегочную систему имеет курение. ° 3.Неирритативный хронический бронхит у лиц молодого возраста представлен астматическим бронхитом,преимущественно аллергической природы,который характеризуется клиническими и спирографическими симптомами брок-' слальной обструкции,о полной обратимостью последней на фоне лечения, гго обуславливает его значительное сходство с бронхиальной астмой.

4. Этиопатогенетичеекиб варианты ХБ у лиц молодого возрасга отличается по клинико-шр$олэгическам проявлениям и характеризуется различным состоянием иммунологического статуса:при крритативнок бронхите отчетливо определяется тенденция к снижений клеточного иv:j:j-нитета.при астматическом - иммунитет напряжен.

5.На течекгз ■pejmmi'X форм ХБ у ад молодого возраста влкяет яере-н'есенний раиое •¿убгрнулёзнай процфсс в брошсолегочно-Ч система,который приводит к вырдженннм морфологическим,функциокаль!Г-м и мглмунр-логичеоквы изкеиышял.особенно а еоч&танки с ирратативным воздействием табачного дака а промщдлзыных пол>г?зато£,что способствует развитию и прогрессировала» неспецсфического бактериального воспаления в бронх7аль'5о« цсфЗЕе.

6 .Наличие аллергической конституция сдасобстэуег более ржицу проявлению хрешческох'о. бронхита у молодых людей г. оказывает влияние на течение е прогноз разных клишко-яатогеиетзчасяих вариантов болезнь .

■ .' . пРАКтитаскш: ихатамдаи.

1 .С цель'о реального снижения показателей распространенности ХКЗЛ на машкостроательных предприятиях ..необходимо обратить существенное внимание врачей медико-саяитарних частей,врачей подростковых кабинетов, обслуашващих профессионалыю-техническяе училища,на активизацию: разк&й профилактики ХБ у лиц молодого возраста,проводя ах скрикикговое обследование не'только прз поступлении на работу, •но и в профессиокалкзонгехначеские училкиа.готоачаке будущие кадры для машиностроительных предприятий,целесообразно сочетая при этом, правильную врофэрлектиш», рациональное трудоустройство к борьбу с курением.

2.В диагностике,лечении и профилактике ХБ у лиц молодого возраста следует учитывать клиыако-патогенегичеекгс варианта течения заболевания, особенно шомчие в бронхолегочиой системе следом аеренс:еяног<

в проалом туберкулезного процесса,прежде всего "малозначимых" для болыт.нствл практических зричей - петрификатов внутригруд-ннх лимфатических узлов.которые активно влияют на формирование и течение хронического бронхита,способствуют возникновению выраженных морфологических,функциональных и иммунологических нарушений, а таете присоединения вторичного неспецифического бактериального процесса в бронхиальном дереве,что диктует необходимость антибактериальной терапии.Учет Данного фактора позволит оптимизировать и индивидуализировать лечение больных и обеспечит более высокую эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

3.Наличке внелегочннх проявлений аллергии является фактором риска в возникновении ХБ у лиц молодого Еозраста,который необходимо учитывать при трудоустройстве молодых людей на предприятия с повышенным производственным загрязнением атмосферного воздуха.

- 25 -СПИСОК РАБОТ, ОПУБШОВЛНШХ ПО ТШ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Бронхиальная астма у работающих па ироыюаяенных предприятиях машиностроительного и металлургического профиля.//Сб-к трудов

ВЙЙШ1 "Новое в ааиологии.патогенезс,клинике,лечении и про^и да it-тик» предаст«;; Ц бронхиальной астмы".Ji, I9S5.-C.58-6I. (Соавт.Коровина 0.В. .Соболева Л .Г. ,Собченкс С .А,)//.

2.Хронический бронхит у лиц молодого возраста.//2 Всесоюзны? кон-гросс ис болезням органов дыхания.Сб-к-ргзюме.Челябинск,1991.С.314. (Соапт.Коровина О.В.)//,

3.Кликкко-морфологяческйя характеристике. рйзлк^-шх форм хронического бронхита.// Пульмонология, I99I,Jr С.-41-44. (Соазг.Коровина О.Н Бобкоз А.Г.)//. v

4.Распространенность -поеггуберкулезяых изменений в бронхолегочной системе у больных "фоническим бронхлте-ч.// Пульмонология,приложение 4J992.-C. 269jCСоавт.О.В.Коровина,С.А.Ссбченко)//.

•5.Частота различных клгп-шо-патогвнетйческих форм хронического бронхита по данным пульмоноло! ических отделений разик городов. //Пульмонология, приложение 4,1992.-С.22.(Соавт.К.А.'¿какова,АЛ.Чигркчен-;со.)//. " .

•6.Некоторые клиняко-эякдемиологические особенности хронического бронхита у работников предприятий по производству синтетического каучука.//Пркнлта в печать. Сб-к ННШЩСсазт.Чигричсихо A.M.,Коровина О.В.)//.