Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Характеристика этапов развития и прогноз течения хронического бронхита у рабочих и служащих

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи ЛИВЕРКО Ирина Владимировна

УДК: 616. 233 - 002 - 036

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТАПОВ РАЗВИТИЯ И ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У РАБОЧИХ И СЛУЖАЩИХ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 1991

Работа выполнена в научно-исследовательском институте фтизиатрии и пульмонологии Министерства здравоохранения Узбекской ССР

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А. Ы.Убайдуллаев

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор В. И. Мазуров Кандидат медицинских наук II. И. Александрова

Ведущее научное учереждение

Ленинградский ордена Ленина институт усовершенствования врачей им. С. М. Кирова

Защита диссертации состоится ¿У/^/^У ¡дд! г.

в _часов на заседании специализированного совета

Д 074.15. 01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ СССР ( 197089, Ленинград, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНИИ пульмонологии МЗ СССР

Автореферат разослан " 4Я 1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

И. А. Богданов

Актуальность проблемы.Своевременная диагностика хронического бронхита (ХБ).особенно обструктивного,по многим причинам является основной проблемой XH3J1 среди взрослого населения, в том числе и потому, что это заболевание обусловливает значительные доли в структуре временной нетрудоспособности,инвалидности и смертности от ХНЗ.Л ( M. Е. Сафонова, 1980; Ф. А. Вайахмедов с соавт. ,1980; С.Д.Полетаев с соавт. , 1982; А. Г. Чучалин, 1986; Н. В. Путов с соавт. ,1989),представляя собой острую социально-медицинскую проблему.

Прогрессирующий характер течения,инвалидизирующие осложнения остро ставят сегодня задачи поиска причин возникновения и прогрессирования воспалительного процесса в бронхах, диктуют необходимость изучения эндогенных и экзогенных факторов риска и симптомов предболезни.

Особое все возрастающее значение придается наследственным нарушениям, обусловливающим ослабление защитных механизмов респираторной системы к вредным воздействиям окружающей среды и делающим пациента уязвимым к инфекционным, аллергическим, токсическим воздействиям (Т. Е. Гембицкая,1987; К А. Дидковский,1984; Ю. М. Мостовой, 1989).

Известно, что нарушения гуморального иммунитета (0. И. Король, 1983; Н. А. Дидковский, 1984; Ю. А. Осипов, 1984; H.Y.Reynolds, 1987; J.D.Diaz et al,1988) и системы антипротеазной зашиты (М. В. Гудь, 1983; Н. А. Дидковский, 1984; Т. Е. Гембицкая, 1987; А. Г. Чучалин, 1986; С. Mi ttman, 1978; M. J. Tobin et al,1983; S. D. von Laros et al,1984; R. Me i ster, 1984; E. Ganus et al, 1985) составляют эндогенные факторы риска в развитии ХБ, определяют варианты его течения, являясь наиболее трудноустранимыми,- активно влияют на эффективность лечения. Оценка предрасполагающего влияния данных нсфушений носила в исследованиях эмпирический характер, а современная пульмонология не располагает достаточно четкими количественными представлениями о связанных с ХБ факторах, определяющих его развитие и течение. В решении этой проблемы ключевым является определение ряда прогностических признаков, указывающих на повышенную склонность или устойчивость человека к развитию заболевания и его неблагоприятному течению.

Сведения о распространенности ХБ, по данным официальной статистической отчетности, составляющей 9,8 на 1000 населения, не отражают картины истинной пораженности бронхолегочной патологией городского населения Узбекистана. Отсутствуют также сведения о преморбидных формах ХБ и его возможных вариантах в этом регионе.

Высокие показатели заболеваемости органов дыхания с временной утратой трудоспособности по таким нозоологическим формам, как ОРВИ ( 24,1 - 38,4 на 100 работающих), хронические инфекции верхних дыхательных путей ( 5,8 на 100 работающих) и низкие показатели заболеваемости ХНЗЛ с временной утратой трудоспособности ( 0,58 - 3,8 на 100 работающих) не могут не вызывать сомнения в гипердиагностике некоторых форм заболеваний, что приводит к недоучету больных с ранними проявлениями ХБ, росту частоты осложненных форм ХБ и показателей инвалидности.

Подтверждением этому служат статистические данные (Ф. А. Вай-ахмедов с соавт.1980) за 5 лет, свидетельствующие о росте частоты ( на 12,5%) и удельного веса ( с 4,3% до 5,6% ) инвалидности от хронического бронхита в УзССР. Установлено, что 60 - 65% первично направленных на обследование больных ХБ во ВТЭК признаются инвалидами 11 группы, что несколько выше, чем в других климато-географических зонах СССР. Такие малообнадеживающие данные послужили основанием для изучения в условиях Узбекистана распространенности ХБ и его преморбидных форм в зависимости от некоторых факторов риска, а также определения функционального состояния гуморального иммунитета и системы антипротеазной защиты как эндогенных факторов риска и их взаимосвязи с развитием и течением ХБ с целью оптимизации методов выявления и прогнозирования течения ХБ и его доклинических проявлений.

Цель исследования: Оптимизировать методы выявления и прогнозирования течения хронического бронхита на'различных этапах его формирования.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность основных этапов эволюции хронического бронхита у рабочих и служащих.

2. Разработать на основании клинико-функциональных,биохимических, иммунологических показателей дифференцированные критерии для выявления и прогнозирования течения ХБ на различных этапах его формирования.

.3. Разработать математический алгоритм раннего выявления ХБ и предбронхита, групп повышенного риска развития ХБ, а также прогнозирования течения ХБ.

Научная новизна, впервые определена распространенность предбронхита и хронического бронхита в популяции организованно--, го городского населения Узбекистана. Впервые математически определена вероятность развития ХБ у лиц с теми или иными факто-

рами риска или их сочетаниями в популяции городского населения УзССР. Разработан способ прогнозирования фиброзообразования при ХБ, позволяюшмй непосредственно оценивать напряженность фибро-пластических процессов и определять течение ХБ. Впервые математически определена вероятность неблагоприятного течения ХБ по иммунно-биохимическим тестам в популяции городского населения Узбекистана.

Практическая значимость работы. Разработанные диагностические и прогностические алгоритмы позволят усовершенствовать мероприятия по групповому формированию контингентов риска развития заболевания, предбронхита, ХБ и прогнозированию течения ХБ. Разработанные таблицы прогнозов для эпидемиологического и стационарного этапов обследования позволят определять вероятность развития и устанавливать прогноз неблагоприятного течения ХБ у каждого конкретного пациента, а также дифференцированно проводить комплексы мер первичной профилактики, рациональных курсов противорецидивной и индивидуализированной патогенетической терапии.

Основные положения,выносимые на защиту:

1. Восприимчивость к хроническому бронхиту определяется взаимодействующими средовыми и эндогенными влияниями. Оценка степени, интенсивности и экспозиции воздействующих факторов позволяет выделять критерии,ассоциирующиеся с повышенным и пониженным риском развития заболевания хроническим бронхитом.

2. В развитии хронического бронхита и' состояния предбронхита существенная роль принадлежит эндогенным факторам, что диктует необходимость рассматривать нарушения в системе анти- , протеазной защиты и гуморального иммунитета как один из критериев при определении контингентов лиц с риском возникновения заболевания.

:?.. Математическая оценка клинико-лабораторных исследований позволяет оптимизировать методы выявления предбронхита и хронического бронхита, а также на качественно новом уровне осуществлять прогнозирование течения заболевания.

Апробация результатов исследования. Основные ^результаты исследования доложены на Всесоюзном рабочем совещании " Повышение эффективности биохимических методов исследования в диагностическом процессе у больных туберкулезом легких и с неспецифическими заболеваниями легких" (Ташкент,1988); на межобластной научно-практической конференции (Гулистан,1988); на клинической

конференции НШФиП МЗ УзССР(1988); на совещании Республиканского отделения Всесоюзного общества врачей лаборантов (Ташкент,1989); в медицинском обществе фтизиатров УзССР (Ташкент,1989); на V конференции молодых ученых НШФиП МЗ УзССР (1989). Материалы диссертации использовались при подготовке докладов на 4-ю Международную конференцию по Центральной Азии (США,1990) и ВДНХ УзССР (Ташкент, 1990).

По материалам диссертации опубликовано И работ, получены свидетельства на рационализаторское предложение и изобретение, изданы проспекты на ВДНХ УзССР.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 104 страницах, иллюстрирована 33 рисунками и 29 таблицами. Указатель литературы содержит 242 источника ( 127- отечественных и 115 - иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В ходе массового эпидемиологического обследования было изучено состояние здоровья 2194 мужчин (59,3%) и 1506 женщин (40,7%). Контингент обследованных лиц включал 2531 человека рабочих (68,4%) и 1169 человек служащих (31,6%). Лица, имевшие производственный контакт с пылевым" фактором, составили 23,5% (594 человека), с химико- токсическим воздействием - 14,3% (362 человека).

Массовое обследование рабочих и служащих промышленных объектов проводилось по программе современного скрининга и включало:

- анкетирование,

- исследование вентиляционной способности легких,

- флюорографическое обследование,

- осмотр пульмонологом.

У части лиц проводилось также изучение показателей антипротео-литической активности сыворотки крови (J^l-ПИ) и показателей гуморального иммунитета (IgA,IgG, IgM).

Опрос проводился по анкете, содержащей вопросы,касающиеся факторов риска возникновения ХБ и (или) способствующих его развитию, а также вопросы, позволяющие заподозрить наличие ХБ по критериям ВОЗ.

Исследование вентиляционной способности легких проводилось

с помощью аппарата " Пневмоскрин-П" ( Е. AEGER, ФРГ). Для оценки показателей дыхания использовались критерии, разработанные во ВНИИ пульмонологии МЗ СССР ( Р.Ф.Клемент с соавт. , 1984).

Лица, прошедшие пульмонологический скрининг, составили 81,4% - 92,5£ от всего коллектива работающих на предприятиях.

Объектом исследования на стационарном этапе были 150 больных с различными формами хронического бронхита, в том числе с хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ) - 45 человек, с хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) - 50 человек, с осложненными формами хронического бронхита - 32 человека, а также 23 человека с острым бронхитом затяжного течения, представляемых в исследовании группу лиц с предбронхитом. Мужчин было 79 человек (52,3%), женщин - 71 человек (47,7%). Средний возраст больных - 42,4 ^ 0,8 года.

Помимо общеклинических методов обследования, включавшие рентгенографию органов дыхания, функциональные исследования (ЗКГ.ФВД) и изучение показателей лабораторных исследований, больные различными формами ХБ были обследованы бронхологически ( с забором диагностической БАЛЖ) с целью изучения состояния местного иммунитета, локальной системы антипротеазной защты и процессов, характеризующих напряженность фибропластического состояния. У больных ХБ было также исследовано функциональное состояние В-системы иммунитета и антипротеазная активность сыворотки крови.

Определение антипротеазной активности сыворотки крови проводилось полуколичественным методом James в нашей модификации ( удостоверение на рационализаторское предложение 64/48 от 31.07.89). Учитывая, что основным методом выявления недостаточности ДЛ-ГШ при выполнении настоящей работы было количественное определение ингибитора, мы намеренно избегали употребления терминов "гомозиготный" и "гетерозиготный" дефицит 1-ПИ, предпочитая пользоваться определениями "умеренный" (1,65С- М -3<Г), "значительный" (3(7- М - 5 С), "резко выраженный" (М < 5 (Г).

Активность ингибиторов протеаз в бронхоальвеолярном содержимом определялась унифицированным методом В. Н. Нартиковой и Т. С. Пасхиной (1974).

Определение уровня кислотостабильных ингибиторов протеаз проводилось по методу 0. Г. Оглобиной и соавт. (1980). •

Исходя из того,что ингибиторы в бронхиальном секрете при-

сутствуют как в активной, так и неактивной (окисленной) формах ( R. A. Stockley et al,1983), мы сочли целесообразным проводить оценку защитной (ингибиторной) системы бронхов не по абсолютной концентрации ингибиторов протеаз.а по измерению их активности.

Определение активности гиалуронидазы в бронхоальвеолярной лаважной жидкости проводилось по методу M. Н. Приваленко и И. В. Виха (1974).

Для определения содержания оксипролина в бронхоальвеолярной лаважной жидкости был использован метод по П. Н. Шараеву (1981).

Концентрацию иммуноглобулинов класса A, G и M в сыворотке крови и других биологических жидкостях (бронхиальный секрет) определяли в реакции иммунодиффузии (РИД), предложенной Mancini (1965).

Исходя из того, что полученные материалы диагностического бронхоальвеолярного содержимого недостаточно стандартны,вследствие различного разведения, мы,учитывая данные литературы (J. Wiggins et al,1983; J. Prochazka et al,1988), рассчитывали все биохимические и иммунологические показатели на единицу альбумина в смывах.

За низкие или высокие значения биохимических и иммунологических показателей принимали значения,выходящие за пределы M * 1,65 G".

В работе использовались методы многомерного статистического анализа; последовательный статистический анализ Вальда и методы нормированных интенсивных показателей и наибольшего правдоподобия. Достоверность различий меаду средними величинами показателей оценивали по критерию t, исчисляемому по методу Стьюдента. Вычисления выполнены по разработанным индивидуальным программам на ДВК-3 и IBM-PC/AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты массового скринингового обследования показали, что распространенность ХБ в изучаемой популяции составляет 12,4% * 0,54 (ХНБ - 5,8£* 0,4, ХОБ - 5,4£±0,4 и осложненные формы ХБ - 1,2%±0,2), предбронхита - 25,9% =0,72, угрозы развития ХБ - 40,42=1=0,81. Выявлены различия частоты распространенности основных этапов формирования ХБ в зависимости от производственной специфики предприятия. Достоверно выше была частота ХБ у работников машиностроительной (15,4% ^ 0,9) и приборостроительной (12,6% ± 2,1) отраслей производства по сравнению с ра-

ботинками ЦСУ и вычислительного центра ( 7,8% 1,3). Установлена практически одинаковая частота встречаемости больных с необструктивной и обструктивной формами ХБ во всех отраслях производства. В структуре заболевания на долю ХНБ приходится 46,7% больных, ХОБ43,7% больных, на осложненные формы ХБ -9,6% больных. Чаще выявлялись осложненные формы ХБ на предприятиях машиностроения (1,5%* 0,3), химического производства (1,5%±0,5) и автотранспорта (1,1% * 0,4), которые не были зарегистрированы у работников ЦСУ и вычислительного центра.

Предбронхит - состояние крайне неустойчивого равновесия приспособительных (адаптационных) реакций организма - встречается в изучаемой популяции с различной частотой, от 13,5% до 28,3%. Варианты его различны: кашель курильщика составляет 15,7%, кашель от бытовых и производственных полотантов - 16,6%, кашель при нарушении дренажной и калориферной функции носа -1,7%, бронхоспастический синдром при контакте с раздражающими аэрозолями или резком изменении температурных условий среды - 2,6%. У 20,4% обследованных отмечалось сочетание нарушений бронхиальной проходимости в дистальных отделах с одним из каш-левых синдромов предбронхита и у 43,1% - выявлялось изолированное поражение дистальных отделов бронхов без клинических проявлений.

Исследования подтвердили прямую зависимость частоты ХБ и предбронхита от пола, возраста и социального положения. Установлено, что ХБ и ПБ встречались в 1,5 раза чаще у мужчин, рабочих и в возрастной группе старше 50 лет. Обращала внимание одинаковая частота встречаемости ХНБ как у мужчин (б,0%*0,5), так и у женщин (5,5%±0,6). Однако частота ХОБ у мужчин (6,8%±0,5) была в 2 раза выше,а осложненные-формы ХБ встречались в 3 раза чаще,чем у женщин, и составляли 1,6%±0,3. Установлено, что ХНБ почти одинаково часто встречался как среди рабочих (6,1%±=0,5), так и среди служащих (5,2%±0,6). ХОБ у рабочих встречается в 2 раза чаще (6,4% ±0,5), а осложненные формы ХБ - в 5 раз чаще (1,6% * 0,3), чем у служащих. Очевидно, что на формирование обструктив-ных форм заболевания оказывали более выраженное влияние факторы окружающей среды.

Безусловное отрицательное влияние курения на органы дыхания не вызывает сомнения, и результаты нашего исследования показали, что частота ХБ ( 18,4% ¿0,9) в 2,5 раза, а ПБ ( 32,6% *1,1) -в 1,6 раза выше у курящих по сравнению с некурящими. При ана-

лизе влияния курения на частоту клинических форм ХБ было установлено, что ХНБ в 1,5 раза чаще встречается у курящих (7,5%±0,6), ХОБ - в 4. раза (9,1%±0,7), а осложненные формы ХБ встречаются в 3 раза чаще у курящих (1,8%±0,3), чем у некурящих. Выявлены закономерности роста частоты ХБ,зависящие от стажа курения - в 3,5 раза ( с 8,3% ±1,3 при стаже курения до 5 лет до 29,4% ± 1,8 -более 20 лет) и его интенсивности - в 6 раз ( с 5,3% ±1,1 при интенсивности курения до 10 сигарет в день до 31,0% * 1,8 - более 20 сигарет в день). Аналогичная зависимость была установле-'на и у курящих лиц в состоянии предбронхита.

Результатами исследований установлено разнонаправленное, влияние производственно-агрессивных полютантов и стажа работы в их среде на частоту ХБ и ПБ. Так, было установлено, что частота ХБ среди рабочих, подвергавшихся воздействию пылевого фактора была выше (19,2% * 1,6), чем у лиц, подверженных воздействию химико-токсических веществ (13,8% ± 1,2). Лица в состоянии предбо-дезни достоверно чаще (38,2% ± 2,0) встречались среди рабочих, подвергающихся воздействию пылевого фактора по сравнению с рабочими механосборочных цехов.

Установлено, что у мужчин рабочих, подвергавшихся воздействию химико-токсических веществ, наибольшая частота ХОБ (9,8%±4,2) отмечалась в возрасте 30-39 лет, при пылевом воздействии - в 40-49 лет и составляла 22,0%±413, а в группе контроля - в 50 лет и старше (11,5%±2,4). У женшун, работавших с промышленно-агрессивными полюгантами, наибольшая частота ХБ встречалась на 10 лет раньше, чем у мужчин.

Результаты исследования подтвердили также прямое влияние стажа " вредной" работы на частоту ХБ и ПБ, при этом были выявлены особенности негативного влияния производства на заболеваемость ХБ у мужчин и женшин. Так, было установлено, что рост заболеваемости ХБ у женщин, работавших в условиях агрессивно-промышленных факторов, имел двупиковый характер. Необходимо подчеркнуть, что у женищ заметный рост заболеваемости отмечался при стаже работы 6-10 лет (14,8% 6,8), а второй подъем заболеваемости (27,3% ± 7,8) - при стаже работы более 15 лет. Для мужчин же - было характерно плавное возрастание показателей' заболеваемости ХБ. У мужчин рост заболеваемости отмечался при стаже работы до 5 лет ( 13,5% ± 3,0) и второй значительный подъем следовал после 15-летнего стажа работы (34,9% ±3,9).

Наряду с этим был подтвержден эффект потенцирования соче-

тайного воздействия ирритантов табачного дыма и производственной среды на частоту распространенности ХБ и ПБ, При этом было установлено, что лица, курящие и работающие в условиях воздействия пылевого фактора,в 4 раза чаще страдают ХБ ( 25,IX ± 2,3 и 6,6% ь2,б, соответственно), а курящие и работающие в условиях воздействия химико-токсического фактора - в 6,6 раза ( 18,5% ± 3,0 и 2,8% * 2,2, соответственно), чем некурящие. Выявлен тага© более интенсивный рост распространенности ХБ у лиц, работающих в условиях агрессивно - промышленных полютантов, длительно (более 20 лет) и интенсивно курящих.

Изучение распространенности ХБ и его преморбидных состояний не может на сегодняшний день считаться вопросом, решенным без активного и методического совершенствования исследований по выявлению факторов, оказывающих наиболее существенное влияние на возникновение заболевания. Применение математических подходов в оценке степени риска позволило определить " весовую" значимость коэффициентов (К) для каждого изучаемого признака. Наиболее важными факторами риска в городской организованной популяции взрослых оказались: возраст (К=5,2), интенсивность курения (К=5,8), ОРВИ 3 и более раз в году (К=5,54), аллергически измененный фон организма (К=2,76) и другие. Отмечена вероятность высокого риска развития ХБ у лиц старше 50 лет,работающих в условиях воздействия пылевого фактора более 15 лет, при стаже курения более 20 лет,ежедневном выкуривании более 20 сигарет,переносящих ОРВИ 3 и более раз в году, имеющх аллергически измененный фон организма, снижение показателей сывороточного ингибитора протеаз, а также и

Для оценки полученного значения риска был рассчитан диапазон, в котором возможны колебания риска, составившие от 26,8 до 80,1 балла. Полученный диапазон был разбит на пять поддиапазонов для характеристики степени риска:

1) минимального риска (сумма баллов от 26,8 до 32,1);

2) малого риска ( от 32,2 до 40,1);

3) высокого риска ( от 40,2 до 66,8);

4) повышенного риска ( от 66,9 до 74,7);

5) максимального риска ( от 74,8 до 80,1).

Разработанная таблица комплексной оценки вероятности риска развития ХБ с учетом возможных диапазонов колебания риска позволила дифференцированно подойти к формированию групп минимального, малого, высокого, повышенного и максимального риска.

Лица, набравшие по оценочной.шкале 67 и более баллов,относятся к группам повышенного и максимального риска,являются потенциально возможным контингентом для последующего формирования ХБ, требующим проведения своевременных медицинских и социальных мероприятий по предупреждению развития у них хронического бронхита.

В исследовании была разработана также дифференциально-диагностическая таблица, позволяющая в условиях массового скрининга разграничивать состояния предболезни-предбронхит и болезни ХЕ.

Созданная таблица базируется на математической оценке вероятности наличия ХБ или ПБ у лиц, имеющих определенный комплекс признаков. Диагноз статистически достоверен при сумме диагностических коэффициентов (ДК) равной 13. Наиболее высока вероятность наличия ХБ у лиц, имеющих периодический или постоянный кашель СДК= - 10,4)', с мокротой (ДК= - 6,29), одышку (ДК=-7,5б), изменение 0ФВ1 < 70%, (ДК= - 12,3), отрицательные результаты брон-холитических проб (ДК= - 3,52), патологическое изменение аус-культативной картины над легкими (ДК= -16,8) и отмечающих сезонность кашля (ДК= - 11,6).

Результаты дальнейших исследований показали, что -в развитии и формировании различных этапов ХБ важную роль играют не только вышеперечисленные факторы риска, но предопределяющим моментом служат дефекты в системе иммунологической реактивности организма и нарушения системы активности ингибиторов протеаз.

Изучение антипротеазной активности как фактора,обусловливающего функциональную способность защиты респираторной системы от факторов внешней среды, показало, что частота встречаемости повышенной и пониженной антипротеазной активности была практически одинаковой как в группе лиц, угрожаемых по развитию ХБ, так и в состоянии предболезни - предбронхита. Установлено, что среди лиц, страдающих ОРВИ и ОБ ( 3 и более раз в году), ЛОР-латологией, сниженная (31,4 мкмоль/л) антипротеазная активность встречается в 2,3 раза чаще, чем среди лиц с экзогенными факторами или их сочетанием. Данная закономерность может быть объяснена уже имеющимся срывом компенсаторно-приспособительных реакций организма. Обращает на себя внимание тот факт, что у лиц, подвергавшихся воздействию экзогенных факторов риска,чаще наблюдалось повышение уровня антипротеазной активности,которая должна рассматриваться как защитная реакция и степень которой

дает представление о функциональной способности зашиты.

Не является казуистикой обнаруженный нами дефицит сывороточного ингибитора протеаз ( ¿L 1-ПИ) у больных различными формами ХБ. Наибольшая частота (37,5%) встречаемости сниженного показателя антипротеазной активности отмечалась у больных с осложненными формами ХБ,что в 2 раза превышает частоту встречаемости данного нарушения у больных ХНБ (20,0%) и в 1,5 раза - у больных ХОБ (25,0%). Недостаток ингибиторов протеаз в этих случаях ведет к чрезмерной активации системы фибринолиза и свертывания (Е.F. Plow,1980), к пролонгированию воспалительной реакции и это обстоятельство становится одной из причин развития обст-руктивных процессов в легких и прогрессирования заболевания (М. В. Гудь, 1983; Н. А. Дидковский,1984).

Результаты исследования показали, что у большинства больных обнаруживалась функциональная недостаточность ¿Л-ПИ, проявляющаяся тем, что в фазу клинического выздоровления (ремиссии) исходно нормальные показатели активности сменялись показателями сниженной активности. Данную функциональную недостаточность можно было наблюдать у 58,37. больных с осложненными формами ХБ, у 30,0Z. больных ХНБ, 25,0% больных с острым бронхитом затяжного течения и у 15,0Z больных с ХОБ. Риск присоединения инфекции или повторного обострения в данной группе велик, поскольку состояние функциональной недостаточности J^l-ПИ, как установлено, способствует неблагоприятному течению заболевания.

Оценка локальной системы антипротеазной защиты трахеоброн-хиального дерева, состоявшая в изучении активности J^l-ПИ, X 2-МГ и кислотостабильных ингибиторов,показала,что у больных ХБ отмечался выраженный локальный дефицит ингибиторов, складывавшийся вследствие двух причин: 1) нарушения секреции КСИ слизистой бронхов и 2) возможной инактивации в респираторных путях cLl-ГШ и КСИ продуктами перекисного окисления дипидов, что предопределяет повышение протеолитической активности, способной обусловить углубление воспалительных реакций, бронхоспастичес-кое состояние, деструкцию всех структурных компонентов бронхо-легочной системы и защитных белков бронхиального секрета. Выявлено, что с усилением тяжести клинических проявлений болезни нарастает частота отсутствия активных форм ДЛ-ПИ и КСИ. Так, при остром бронхите затяжного течения отсутствие активных форм cLl-ПИ обнаруживалось у 27,8% больных, а при осложненных формах ХБ - у 58,6% больных ( Р< 0,05). Отсутствие активных форм КСИ

обнаруживалось у 10,5% больных ХНБ и у 51,7% больных осложненными формами ХБ (Р< 0,05).

Важным обстоятельством оказался обнаруженный факт повышения активности X 2-макроглобулина (^2-МГ) у 57,9% обследованных больных. Можно предположить, что умеренное и значительное увеличение активности ¿,2-МГ являлось компенсаторным, и не только в силу самостоятельного защитного эффекта данного ингибитора, но в какой-то степени было призвано компенсировать недостаточность ¿,1-ПИ и КСИ. С другой стороны, резко выраженное увеличение активности <^2-МГ в группе больных с осложненным течением ХБ при низком уровне ^1-ПИ способствует более быстрому освобождению биологически активных веществ, являющихся патохи-мической основой бронхоспазма (Р. 0а1таз5о еЬ а1,1975).

Динамическое изучение показателей локальной антипротеазной защиты показало, что в фазу клинической ремиссии у 26,3% больных ХНБ, у 57,7% больных ХОБ и 55,3% больных осложненными формами ХБ выявлялось сохранение низкой или полностью отсутствующей активности ^1-ПИ, а у 63,3% больных ХНБ, 80,7% больных ХОБ и 66,7% больных с осложненными формами ХБ - снижение КСИ. Результаты данного исследования показали, что выявленные нарушения являются трудно устранимым следствием и проявлением патологических изменений в бронхолегочной системе, относятся к причинным факторам и, возможно, поддерживают хронический, прогрессирующий характер заболевания.

В результате исследования была выявлена взаимосвязь показателей локальной секреции КСИ с уровнем сывороточного ХЛ-ПИ. Предполагается, что при достаточном количестве сывороточных ингибиторов протеаз в респираторных путях в меньшей степени повреждается слизистая бронхов и,естественно, сохраняется секреторная способность бронхиального эпителия.

Таким образом, результаты исследования антипротеазной активности показали, что ее нарушения наблюдаются у лиц с доклиническими проявлениями болезни и усугубляются в состоянии болезни, что позволяет их считать не проявлением и следствием' патологических изменений в бронхолегочной системе,а относить к причинным факторам, которые развивают и, возможно, поддерживают хронический характер заболевания.

Результаты проведенных иммунологических исследований показали, что у больных с различными формами ХБ изменения защитных реакций организма возникали на уровне гуморального иммунитета

и в большей степени местного иммунитета. Более частое обнаружение низких значений slgA в бронхиальном секрете свидетельствовало, очевидно, о сугубо местных нарушениях slgA, связанных либо с недостаточной продукцией транспортного участка поврежденным эпителием бронхов, либо с усиленным расщеплением молекул slgA под действием бактериальных протеаз. У абсолютного большинства больных ХБ не удалось обнаружить стойкой недостаточности этого белка в секрете. Однако колебания slgA ( снижение или повышение его содержания в секрете) были обусловлены различной степенью воспалительного процесса и различной продолжительностью болезни. Нарастание частоты встречаемости сниженных значений IgA одновременно в сыворотке крови и бронхиальном секрете по мере увеличения продолжительности болезни, а также параллельное снижение частоты выявления повышенных концентраций IgA в сравниваемых биологических жидкостях свидетельствуют о том, что при длительно существующем хроническом воспалении бронхиального дерева наступает, с одной стороны, угнетение функции плазматических клеток, синтезирующих мономер или димер IgA, с другой стороны, имеет место и снижение функциональной активности эпителия (О. И. Король, 1983; Г.Б.Федосеев с соавт. ,1980; Т. С. Medici et al,1971).

Наблюдавшееся некоторыми авторами ( A.M. Helton et al,1978; E. Rowinska-Zakrzewska et al,1979; D. W. Gump et al,1973) повышение концентрации IgS при хронических воспалительных заболеваниях легких, и трактовавшееся как показатель незавершенности воспалительного процесса и как признак хронизации процесса, не нашло подтверждения по результатам нашего исследования. Полученные данные свидетельствуют о том, что IgG-активатор фагоцитоза и регулятор силы иммунного ответа ( В. П. Лесков с соавт. ,1981)- при различных формах ХБ повышался редко, а в большинстве случаев оставался на уровне нижних границ или ниже нормы.

Низкая активность ¿,1-Ш во взаимодействии с <L2-MT способствует более быстрому освобождению биологически активных веществ ( F. Dalwasso et al, 1975; Т. Piusa et al,1983; J.S.Hyde et al,1979 ) и повышенному содержанию серотонина (В. А. Гончарова, 1981), которое могло, в свою очередь, способствовать перераспределению IgG и IgM в супрессорных клетках, угнетающих иммунный ответ ( Л. В. Девойно с соавт. ,1981; Г. Ф. Идова с соавт. , 1981). Результаты исследования подтвердили высказанное предположение и показали, что с нарастанием тяжести клинических

проявлений болезни возрастала частота встречаемости низких значений IgG и IgM. Частота и характер различных типов дисиммуног-лобулинемий, выявленные у больных ХБ, различны. Чаще всего выявлялся III тип ( недостаточность IgG). Установлено,что среди больных острым бронхитом затяжного течения частота встречаемости III,IX и VIII типов была в 1,5 раза ниже, чем среди лиц с осложненными, формами ХБ.

Результаты проведенного исследования позволили обнаружить нарушения иммунологической реактивности организма не только на этапе развернутой клинической картины ХБ, но и у лиц в состоянии предбронхита и " угрозы развития ХБ". У лиц с различными факторами риска были выявлены неоднородные нарушения в системе гуморального иммунитета, Среди лиц, страдавших патологией верхних дыхательных путей, ОРВИ и ОБ ( 3 и более раз в году).понижение IgA встречалось в 5 раз чаще, чем среди лиц только с экзогенными факторами риска ( курение и производственные негативные факторы). У курящих отмечался более выраженный дисбаланс в системе гуморального иммунитета, характеризовавшийся понижением уровней IgG, IgM и повышением - IgA. Результаты исследования показали, что наиболее часто и в разных вариантах выявлялись дисиммуноглобулинемии при ПБ. У лиц в состоянии ПБ в 2 - 2,5 раза чаще выявлялся II 1-й тип С недостаточность IgG) и IV-'й тип ( недостаточность IgA) по сравнению с группой " угрозы развития ХБ". Среди лиц с " угрозой развития ХБ " и ПБ одинаково часто можно было отметить V-й ( недостаточность IgM) и 1Х-й (недостаточность IgG и IgM) типы дисиммуноглобулинемий. Выявленные нарушения в системе гуморального иммунитета можно расценивать как эндогенный предопределяющий момент в формировании и развитии различных этапов ХБ.

Иммунологическая недостаточность защитных реакций организма наблюдалась у лиц в состоянии предболезни, усугублялась при ХБ как на уровне системного гуморального, так и на уровне местного иммунитета, что приводило к хроническому, прогрессирующему течению воспалительного процесса в связи дефицитной з'а-щитной функцией респираторной системы.

Известно, что пневмосклероз, как прямое следствие продолжающегося воспаления, приводит к глубоким изменениям бронхов, кровеносных и лимфатических сосудов, нарушает условия нормальной транссудации необходимых субстанций для осуществления защитных реакций в дыхательных путях ( угнетение локального син-

теза защитных белков КСИ и slgA) (J. Barandun,1975; P.Poirier et al,1979; T.C.Medici et al,1971; J. J. Vasquez et al,1970). Развиваясь, он усугубляет течение заболевания, способствуя формированию и прогрессированию других, не менее тяжелых патологических проявлений, таких как бронхоэктазы и эмфизема легких. Последняя приводит к легочной гипертензии, прямым следствием которой является легочно-сердечная недостаточность.

Важность изучения проблемы исходов воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве позволила разработать биохимические критерии раннего распознавания начинающихся процессов склерозирования и фиброзирования легочной ткани у больных ХБ. Изучение показателей свободного и связанного оксипролина в БАЛЖ показало, что у кавдого третьего больного ХНБ (27,8%), каждого второго больного ХОБ и практически у подавляющего большинства больных ХБ с осложнениями (66,6%) исходом воспалительного процесса являлось склерозирование. Результаты проведенного исследования позволили разработать способ прогнозирования течения ХБ, подчеркивающий, что повышение активности гиалуронидазы в 1,5 -2 раза выше нормы и значения индекса фиброзирования больше 1 -прогнозировалось неблагоприятное течение воспалительного процесса с усилением процессов фиброзирования, а при повышении активности гиалуронидазы в 2 и более раз и установлении индекса фиброзирования меньше 1 - прогноз воспалительного процесса бывает более благоприятным. Этот способ клинически апробирован у больных ХБ и решением ВНШГПЗ признан изобретением ( авторская заявка N 445329/30-14(102939)).

Математический анализ данных иммунологических и биохимических исследований, проведенный методом последовательного статистического анализа Вальда, позволив разработать таблицу прогностических коэффициентов для прогнозирования благоприятного и неблагоприятного течения ХБ. Для каждого диагностического порога показателя был определен свой прогностический коэффициент.

Наиболее высока вероятность неблагоприятного течения ХБ у лиц, имеющих сочетание показателей:

- снижение содержания сывороточных ингибиторов протеаз менее 23,9 мкмоль/л и активности КСИ менее 0,20 ИЕ/мг альбумина;

- снижение активности ¿Л-ПИ менее 0,10 ИЕ/ мг альбумина, КСИ-менее 0,07 ИЕ/мг альбумина при резком, более 0,84 ИЕ/ мг альбумина, повышении активности X 2-МГ в бронхиальном секрете;

- снижение показателей сывороточных иммуноглобулинов: IgA-ме-

нее 0,85 г/л, 1д0 - менее 9,1 г/л, 1&М - менее 0,89 г/л с одним из сниженных показателей сывороточных ингибиторов протеаз, менее 23,9 мкмоль/л, или КСИ менее 0,20 ИЕ/мг альбумина; - индекс фиброзирования больше 1 и пониженной, менее 0,10 ммоль/ч мг альбумина, или повышенной, более 0,97 ммоль/ч мг альбумина, активностью гиалуронидазы.

Разработанные таблицы прогнозов для эпидемиологического и стационарного этапов обследования позволяют определять вероятность развития и устанавливать прогноз неблагоприятного течения ХБ у каждого конкретного пациента, а также дифференцированно проводить комплексы мер первичной профилактики, рациональных курсов противорецидивной и индивидуализированной патогенетической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Основные этапы эволюции хронического бронхита в популяции организованного контингента Узбекистана представлены распространенностью лиц, " угрожаемых по развитию ХБ " - -10,4%*0,84,

в состоянии предбронхита - 25,9%. * 0,72 и хронического бронхита -12,4 %±0,54. В структуре .заболевания на долю хронического необ-структивного бронхита приходится 46,7% больных, хронического об-структивного бронхита - 43,7% больных и на осложненные формы ХБ -9,6 % больных.

2. Восприимчивость к хроническому бронхиту определяется взаимодействующими экзогенными, средовыми, и эндогенными влияниями. Наиболее высок риск развития хронического бронхита у лиц старше 50 лет, работающих в условиях воздействия пылевого фактора более 15 лет, длительно и интенсивно курящих, перенесших ОРВИ более 3-х раз в году на фоне сниженных показателей ингибиторов протеаз и сывороточных иммуноглобулинов класса А и Б, а также имеющих аллергические проявления.

3. Эндогенным предопределяющим моментом для развития и формирования различных этапов хронического бронхита служат дефекты в системе иммунологической реактивности организма и сниженная активность ингибиторов протеаз.

4. Системный и локальный дефицит ингибиторов <М-ПИ и КСИ наблюдается в состоянии предболезни и усугубляется при клини- , ческой манифестации болезни, что позволяет считать его не проявлением и следствием патологических изменений в бронхплегочной системе, а признавать причинным фактором, который, возможно, поддерживает хронический характер заболевания.

5. Иммунологическая недостаточность защитных реакций организма наблюдается у лиц в состоянии предболезни и усугубляется при осложненных формах хронического бронхита как на уровне гуморального, так и на уровне местного иммунитета, что поддерживает хроническое прогрессирующее течение воспалительного процесса и не обеспечивает защитной функции респираторной системы.

6. Сохранение в фазе клинического выздоровления (ремиссии) сниженных показателей активности ингибиторов протеаз у 30% -50% больных дает основание предположить наличие рецидивирующего варианта течения хронического бронхита.

7. Исходом воспалительного процесса является склерозирование бронхолегочных элементов, отмечающееся у каадого третьего больного ХНБ, каждого второго - ХОБ и у подавляющего большинства больных с осложненными формами ХБ. Являясь прямым следствием продолжающегося воспаления, оно усугубляет течение заболевания, способствуя появлению и прогрессированию других, не менее тяжелых, патологических состояний, таких как бронхоэктазы и эмфизема легких.

8. Высока вероятность неблагоприятного течения хронического бронхита у лиц, имеющих следующие сочетания показателей:

- снижение содержания сывороточных ингибиторов протеаз менее 23,9 мкмоль/л, и снижение активности КСИ менее 0,20 ИЕ/. мг альбумина;

- снижение активности X 1-ПИ менее 0,10 ИЕ/ мг альбумина, КСИ

- менее 0,07 ИЕ/мг альбумина при резком, более 0,84 ИЕ/мг альбумина, повышении активности X 2-МГ в БС;

- снижение показателей сывороточных иммуноглобулинов: - менее 0,85 г/л, - менее 9,1 г/л, 1дМ - менее 0,89 г/л с одним из сниженных показателей сывороточных ингибиторов протеаз, менее 23,9 мкмоль/л, или КСИ менее 0,20 ИЕ/ мг альбумина;

- индекс фиброзирования больше 1 и пониженной, менее 0,10 ммоль/ч мг альбумина, или повышенной, более 0,97 ммоль/ч мг альбумина, активностью гиалуронидазы.

9. Разработанные на основании клинико-анамнестических признаков и лабораторных показателей диагностические и прогностические алгоритмы позволяют усовершенствовать мероприятия по формированию контингентов риска развития заболевания, предброн-хита, хронического бронхита и прогнозированию течения ХБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лицам, работающим в неблагоприятных экологических усло-

виях, склонных к частым ОРВИ, рекомендуется назначение иммуно-генетического тестирования. Обнаружение у них сниженных генетически детерминированных показателей, ассоциирующихся с повышенной восприимчивостью к ХВ, является показанием для формирования групп риска и проведения медицинских и социальных мероприятий по предупреждению развития патологического процесса.

2. При отборе на работу на предприятия, где имеются факторы, негативно влияющие на бронхо-легочную систему, предпочтение следует отдавать лицам, набравшим по разработанной нами шкале комплексной оценки вероятности развития ХВ менее 40 баллов, лица же, набравшие 67 и более баллов, подлежат профессиональной переориентации и нуждаются в проведении медицинских и социальных мероприятий по предупреждению развития у них хронического бронхита.

3. Проведение профилактических осмотров групп повышенного риска с использованием диагностического алгоритма позволяет объективизировать критерии выявления предбронхита и хронического бронхита,а также повышать качество диагностики двух этих состояний.

4. При определении характера течения ХБ следует опираться на показатели иммунно-биохимических тестов. Тактика проведения патогенетической терапии должна проводиться с учетом высокой вероятности неблагоприятного течения хронического бронхита у лиц, имеющих сочетание следующих показателей:

- снижение содержания сывороточных ингибиторов протеаз менее 23,9 мкмоль/л и активности КСИ менее 0,20 ИЕ/мг альбумина;

- снижение ингибиторной активности X 1-ГШ менее 0,10 ИЕ/мг альбумина и КСИ-менее 0,07 ИЕ/мг альбумина при резком повышении, более 0,84 ИЕ/мг альбумина, активности ^ 2-МГ в ВС;

- снижение показателей гуморального иммунитета: - менее 0,85 г/л, 1ё:6 - менее 9,1 г/л и 1еМ - менее 0,89 г/л с одним из сниженных показателей сывороточных ингибиторов протеаз (менее 23,9 мкмоль /л) или КСИ менее 0,20 ИЕ/мг альбумина;

- индекс фиброзирования больше 1 с пониженной, менее 0,10 ммоль/ч мг альбумина, или повышенной, более 0,97 ммоль/ч мг альбумина, активностью гиалуронидазы.

5. Вольные, имеющее в фазу клинической ремиссии ( выздоровления) показатели, отражающие неблагоприятное течение ХВ, подлежат диспансерному учету и проведению среди них круглогодичной противорецидивНой терапии. У других больных целесо-

образно проводить плановую сезонную противорецидивную терапию. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.К вопросу о заболеваемости хроническим бронхитом у работников лакокрасочного предприятия //Медицинский журнал Узбекистана. -1987.-N 9,- С. 54-56 (соавт. Ш. У. Исмаилов, Л. В. Фролова)

--2. Клинико-эпидемиологические аспекты хронического бронхита среди работников автотранспортного предприятия //Проблемы ту-, беркулеза. -1987.-N 6.- С. 9-11 (соавт. Ш. У. Исмаилов, Л. В. Фроло-. ва) .

3. О пораженности хроническими неспецифическими заболеваниями легких жителей города и села //Материалы III съезда фтизиатров Узбекистана, - Ташкент.-1988. - С. 40-41 (соавт. Ш. У. Исмаилов,

Ш. М. Ахмедов, Л. В. Фролова, Ф. Р. Агзамова, У. У. Умаров)

4.Скрининг - метод определения X 1-ПИ для выявления лиц с риском заболевания хроническим бронхитом //Современные вопросы повышения эффективности профилактики,выявления и лечения туберкулеза и ХНЗЛ /Сб. научных трудов НИИФиП МЗ УзССР.-1989- С.28-31

( соавт. Д. Урманова)

5. Распространенность ХНЗЛ в городе и селе (по данным массового обследования населения) //Медицинский журнал Узбекистана.-1989. - N 9. - С. 3-4 ( соавт. А. М. Убайдуллаев, Ш. У. Исмаилов, HL М. Ахмедов)

6. Характеристика этапов развития ХВ у рабочих и служащих крупного промышленного центра //Тез.V конференции молодых ученых НИИФиП МЗ УзССР. -Ташкент. - 1989. - С. 51-52

7. Оценка состояния антипротеолитического потенциала у больных хроническим бронхитом //Тез. V конференции молодых ученых НИИФиП МЗ УзССР.-Ташкент. - 1989.- С. 53-54 ( созет. Н. Шкурима)

8. Прогноз течения обструктивных процессов в легких на основании некоторых биохимических исследований // Сб. научных трудов ЦНИИ туберкулеза МЗ СССР, - М. : 1989. - LII.- С. 78-80 ( соавт.

А. М. УбайдуллЕЮВ)

9.Состояние пульмонологической помоши и пути ее улучшения в УзССР //Сб. научных трудов ВНИИ пульмонологии МЗ СССР.- Л. : 1990. - С. 55-57 (соавт. А. М. Убайдуллаев, Ш. У. Исмаилов, Д. X. Махмудова, Ш. М. Ахмедов)

10. Математическое моделирование в диагностике хронического бронхита //Сб. научных трудов НИИФиП МЗ УзССР.-1990.-С. 28-31

II.Способ прогнозирования фиброзообразования у больных хроническим бронхитом //Тез. I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.-Киев.-1990. - N 371 (соавт. Р. Б. Черник)

Заказ N 021-СТ Тираж 100 Типография САО теплоэлектропроект