Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Хронический бронхит (распространенность, факторы риска, пути профилактики)

■ ' - 1 I (

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

ПР.ТРУХИН Игорь Сергеевич

УДК 616.233—002.2.—02—036.22—081

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

(распространенность, факторы риска, пути профилактики)

14.00.43 — ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1991

1129-91

Работа выполнена в Тверском ордена Дружбы народов медицинском институте.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор В. С. ВОЛКОВ.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель наук, доктор медицинских наук, профессор Г. Б. ФЕДОСЕЕВ;

доктор медицинских наук, профессор О. И. КОРОЛЬ;

доктор медицинских наук В. В. ПОЛЯКОВ.

Ведущая организация Санкт-Петербургский государственный институт усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится «...» ........... 1991 года

в ..... часов на заседании специализированного совета

Д 074.15.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ СССР (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР.

Автореферат разослан «...» ............ 1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор А. Н. БОГДАНОВ

- "■ g

fùWXw

i - I -

Актуальность темы. Хронические неспедафические заболевания легкий} (ХНЗД) в экономически развитых странах являются одной из главннЗс проблэи здравоохранения, что связано с высокой их распространенностью, частым выходом больных на швали дно сгь и значительной смертностью (Н.В.Путов, 1985; И.П.Данилов и Л.Э.Макаре-вич, 1989). Основное место в структуре ХНЗЛ занимает хронический бронхит (ХБ;, на доли которого в Советском Союзе приходится 57,7 - 90,93» (В.И.Гышецкий и К.Кардаш, 1980; Н.В.Путов и Т.Е.Гем-бицкая, 1968;. Многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показали значительные колебания (от 1,8 до 49,52; распространенности ХБ среди населения (à. ¡4. Mi суш, 1971;

A. И .Жв гада и соавт., ¡980; В.Ф.Алейников и А.Н.Кокосов, 1932;

B.А.Савинов, I9B2; А.М.Вильдерман

и соавт., 1983; Л.М.Клячкин и

B.А.Савинов, 1983; М.-Г.А.Огапонкене, 1987; Н.В.Пугов и Г.В.Гем-бицсая, 1988, И.П.Данилов и Д.Э.Макаревич, 1969; ¿ùtowiiz -ei al., 1975; TieZJlez , 1965-, 7Сгзулапаго^&1 et al. ,J98б;. Экономический ущерб, наносимый ХБ, составляет ежегодно около 1,2 члрд. руб. на 100 млн. жителей СВ.И.Гышецсий и К.Кардаш, i960;. Все это свидетельствует о возрастающей социально-экономической значимости ХБ, что требует создания эффективной системы первичной и вторичной его профилактики.

Следует, однако, констатировать, что сведений относительно распространенности ХБ в различных клигатогеографкческих зонах нашей страны пока еще не достаточно СМ.—Т.А.Огапонкене, IS67;

C.Ш.Оулейманов, 1989;, опубликованные данные касаются в основном связи возникновения; заболевания с воздействием внешней среды (Н.Р.Палёев и соавт., 1935; В.И.Путинцвв, IS88; Р.И.Семенова и соавт., 1988;. В последние годы усиливается также интерес и к роли менее изученных эндогенных факторов, участвующих в формировании ХБ (Н.Р.Палёев и соавт., 1955; A.B.Недвецсий и соавт., 1983; Г.Е.Гембицкая, 1987;. Н.А.^идховский и Л.И.Дворедеий, ¿990; СсЛел. , i960;. До настоящего времени остается спорным значимость генетического дефекта в возникновении указанной патологии, в частности недостаточности альфа - I - антитрипсина ( H.A. Дидковский и

Л.И.Дворецкий, 1990; Жие/уигы , JèonAcuuùi , 1974; <бгисе. ei ai. , 1964; Xîc-.'mrian. Ua£., 1966;, первичного дэфишта IyA (Н.А.Дидково-кий и Л.И.Дворецкий, 1990; Тернер - Уорвик 1962). Мало изучена "частота и особенности муковисдодоза среди взрослых, больных ХБ

( Т.Е.Гембицкая, 1987; а 5ал1 , Ев2«; Ле/1Кал. ,

198Остается актуальным и поиск новых факторов риска заболе вания (И.А.Гундаров и ооавт., 1969а

В последнее время роль поликлинического этапа мвдивднской помоям населению значительно возросла. Однако остается открытым вопрос улучшения диагностики и диффаренщальной диагностики ХБ в а моула горно-поликлинических условиях. Требует разработки новые подходы к распознаванию заболевания с использованием просты: и доступных методов. Нр-даится в совершенствовании программы санитарного просвещения и информирования населения:, направлении! на борьбу с курением - основу профилактики ХБ. Необходимо.прод! жить разработку новых методов иммунокорр :щи с целы) профилактики обострений ХБ в амбулаторных условиях.

Цель исследования. Изучить роль экзогенных и эндогенных факторов риска развития ХБ и разработать мероприятия по улучшении его диагностики и профилактики.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность и особенности ХБ среди городского и сельслсго населения Гверской области.

2. Установить значимость основных экзогенных и эндогенных (включая генетические дефект; факторов; риска, участвующих в формировании ХБ.

3. Разработать новые подходы к улучшению диагностики ХБ ус ловиях поликлиники.

4. Изучить эффективность борьбы с курением среди учащихся и больных ХБ.

5. Разработать новые методы иммунопрофилактики ХБ.

Научная новизна исследования. Впервые установлены фактические уровни распространенности ХБ в различных возрасгно-половых и профессиональных группах населения Верхневолжья. Установлена зна^ чимость различных экзогенных и эндогенных факторов риска развити> ХБ, что позволяет определить вероятность развития заболевания каждого индивидуума. Найден новый генный маркер предрасположенности к ХБ - \л/ аллель ушной серы. Гетерозиготное носительство дефидата альфа-1-антитрипсина (Р1 - фенотипы Мб , .42 и др.^ не имеют существенного значения в развитии ХБ, так как выявляются одинаково часто среди здоровых и больных. Обнаружено, что другие генетически обусловленные формы патологии (муковисдедоз, Первич-

ный дефищг 1дА.) встречается среди больных ХБ редко (в 1,9$ случаев). Впервые показано, что в период ремиссии ХБ у больных имеется иммунологический дисбаланс. С учетом взаимоотношений между пара.чзтрами клеточного иммунитета предложен способ диагностики заболеваний дыхательного тракта в фазе ремиссии (авторское свидетельство » 1122868 СССР от Св. 07.86 г.).

Для проведения дифференцгальной диагностики между первичным и вторичным ("при бронхоэктазах ) ХБ в поликлинических условиях предложен метод симультанной элоктрорэнтге,нофлаорограйии, позволяющий при одной экспозиции получить два разномасштабных изоора-кения, дополняющих по информативности друг друга. Выявление у больных ХБ при рентгенологическом исследовании низкого расположения и уменьшения кривизны диафрагмы, растирание ветви легочной аргерии указывает на возмэжность обсгруктивных нарушений механики дыхания. При этом на электрорентгенограиадх лучше устанавливается калибр легочной артерии, а на флюорограмг-ах - признаки эмфиземы (гиперинфляцш) легких. Впервые показано, что у больных ХБ с трахеобронхиальной дискинезией имеется корреляция между длительностью пролабирования задней стенки трахеи и главных бронхов и обструкцией.

Впервые установлено, что эндоскопические и гистологические изменения слизистой крупных бронхов при предоронхите и ХБ в большинстве случаев одинаковы. Показано, чго отличительной особен -ностыо предбронхита является отсутствие или слабовырдяенная бронхиальная секрещя.

Разработаны профилактические программы по борьбе с курением среди практически здоровых школьников и взрослых, больных ХБ. Предложен способ получения клебсиеллезной вакцшы, предназначенной для лечения и профилактики ХНЗЛ (авторское свидетельство № Ц79574 СССР от 15.Сб.85 г.). Впервые доказана возможность иммунопрофилактики обострений ХБ с помощью новой отечественной поликомпонентной вакг#ны из антигенных комплексов клебсиеллы, стафилококка, протея и кишечной палочки. Предложен и научно обоснован эффективный оригинальный метод профилактики обострений ХБ с помощь^ длительных интермиттируюдих ингаляций малых доз левами -зола.

Положения, выносимые на защиту.

I. ХБ является пироко распространенным заболеванием срзди на-

- ь -

селения Верхневолжья. Частота заболевания у взрослых жителей г рда и села практически одинакова. У детей и подростков, прожи: вщих в городе и сельской местности,признаки ХЕ встречайся в с днем в 5 раз реже, чем у взрослых.

2. Основным экзогенным фактором риска ХБ у ^жчин являет курение. Имеется синергизм курения и злоупотребления алкоголе! а также курения, работ в контакте с повышенной концэнтраци! аэрополютантов в сочетании с работой на сквозняках и на откр! том воздухе. Для женщин большее значение имеет работа в у слот) повышенной запыленности. Основными эндогенными факторами риске ХБ является возраст, перенесенные ранее острые брнхолегочные внелегочные заболевания, частые ОРЗ, у тонические заболевания не ооглотки, семейная предрасположенность к ХБ, и/ - аллель ушноЕ серы.

3. В поликлинических условиях диагностика ХБ может быть су ¡цественно улучшена при использовании различных организационных форм анкетного опроса с применением эпидемиологического критери одобренного экспертами ВОЗ, сочеганной электрорентгенофлоорогра фии, бронхоскопии или УРИ-флюорографии трахеи и главных бронхов

4. Применение разгаботанных программ по борьбе с курением позволяет уменьшить распространенность курения как среди практи чески здоровых школьников, так и больных ХБ.

5. Использовани в условиях поликлиники имцунофармакопогиче ких средств (поликомпонентной вакцина, левамизола) дает Возмож ноегь уменьшить число и длительность обосгрений ХБ.

Практическое значение работы. Полученные данные о распрост раненности Х£ позволяет оолее рацюнально планирвать оказана пульмонологической помэщи населению. Разработанная аналитическа) таблица предрасположенности к ХБ дает возможность определить ве-рятмость формирования заболевания у отдельного лиф и наметит! индивидуальную прфилактику. Осуществление прграммы борьбы с курением уменьшает распространенность курения как среди здоровых, гак и больных ХБ, Предложенный диагностический комплекс существенно повышает возможности диагностики ХБ в полихлинл ческих условиях. Применение им!цунофармакологических препарата в поликлинике 5 период ремиссии ХБ уменьшает число и длительность обострений заболевания.

А.пробаиия результатов исследования. Основные >атериалы рапы докладывались и обсуждались на заседаниях Калининского об-¡ства терапевтов (1977, 1964 ), П Республиканской научной конфе-шши по проблемам гигиены труда и профзаболеваний (Душанбе, )77Л Всеоэюзном симпозиуме " Эпидемиология неспедафичвских задеваний легких и организация пульмонологической помощи" (Ле-шград, 1950), на Всесоюзном симпозиума " Хронический бронхит и эгочное сердце" (Шауляй, 1983.), Всесоюзной конферендои иммуноло-зв ''Современные методы иммунотерапии" (Москва-Ташкент, 1964.)Д1 сесочзном съезде рентгенологов и радиологов (;&сква - Обнинск, 981*), Республиканской конференции " Редкие болезни легких"(Ря-ань, 1965.), Учредительной конференции Всероссийского научного эшества пульмонологов (Рязань, 1936,), на научно-практической ко-ференции " Пути и формы совершенствования специализированной едицинской помощи населению Калининской области" (Каллнин, 1966,) "Достижения и перспективы развития спэциализ..рованной медидон-кой помощи населению Калининской обласги" (Калинин, 1967,), XIX сесоизном съезде терапевтов (Ташкент, 1987.), на научно-практиче-:кой конференции " Некоторые вопрсы специализированной мэдищнс-ой помощи в условиях ежегодной диспансеризацш" (Калинин, 1988.) : "Научно-практические аспекты совершенствования лечеОно-диагнос-■ической помощи" (Калинин, 1969.), Всеоэозной научной конференции 'Актуальные вопросы профилактики неинфекдонных заболеваний" Москва, 1990), ХВсеосюзном конгрессе по болезням органов дыха-гая" (Киев, 1990).

По тэме дассэртащи опубликовано 57 работ.

Результата исследования отражены в методических рекокендада-IX "Профилактика левамизолом воспалительных заболеваний дыхатель-)ых путей у рабочих промышленных неприятий" (Калинин, ¡968 ) и 'Лабораторная диагностика наиболее распространенных генетически )бусловленных хрнических неспедафических заболевания легких " (Калинин, 1969), утвержденных ГУНИИ и КНИ Р»СР.

На разработанные новые методы диагностики и профилактики 5ронхолбгочных заболеваний получены 2 авторских свидетельства.

Результаты проведенных исследований излагаются на лекциях для студентов У и У1 курсов Тверского ордена Друябы нарэдов государственного медицинского института и внедрены в практику работы от-делани областной ощена Трудового Красного знамени клинической

оольницы г. Твери, центральных районных больниц Тверской облас-отдельной медико-санитарной части В I и й 2, поликлиники больш да £ б г. Гвери, ЩШ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова г. Москвы.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 331 стре нице, состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, npai тических рекомендадай. -Работа иллюстрирована J5 рисунками и 55 Tai ли да ми, приведено 7 выписок из историй болезни, библиографа содержит 451 наименование С195 отечественных и 256 зарубежных).

Материалы и методы. Изучена ра oí ростра не нносгь ХБ сред» 93; жителей Тверской области (.мужчин - 4558, женщин - 4780 ; возраст от 18 до 92 лег). Репрезентативная выборка неорганизованного населения состояла из 2931 городского жителя и 2355 сельских жителей. В общее число организованного населения (4052) вон ли студенты мединститута С1000), трудящиеся различных предприятий г. Твери (2622), лида, лечившиеся по поводу хронического ал коголизма в стационаре наркологического диспансера (430). Допод нительно изучена распространенность симптодатики ХБ у 1506 дете и подростков горда и села.

При обследовании использовалась анкета BMRC, в которую допо лнительно были введены вопросы, касающиеся потендеальных экзоге иных и эндогенных факторов риска развития заболевания. Верифика даа ХБ осуществляли в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Иссле дование механики дыхания проведено у 4017 взрослых лиц. С помощ пневкота хо метра изучена пиковая объемная скорость выдоха. У 320 определена спирографически жизненная емкость легких (ЖЕ!) и объ ем форсированного выдоха за I с (053р), у 1230 - дополнительно максимальная объемная скорсть после выдоха 25 , 50 и 75% 5IBJI, средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75& 51ЕЛ спирографом 1kccUe¡i - Ь (ГолландияК больным обструктивным ХБ относили лиц с симптоматикой заболевания, соответствующей критериям Cí&a.- симпозиума (1959), у которых шл ниже 65? должного и

соотнопение OíBj/ IE1 менее 80? (¡í.-Т.А.Огапонкене, 1987;<%г£-ptns , JS62). 7 2Ю больных определяли общуи емкость легких (ОЕ и остаточный объем легких (00Л) с помощью спирографа РГ-400 (Bei грия). При индивидуальной оценке показателей использовали 'реко> мендации В.К.Кузнецовой и соавт. (х968).

У больных ХБ (311) осуществлена электрорентгенография и флюорография органов' грудной клетки, в ВО случаях исследование

юлнано по оригинальной методике симультанной элвктрорентгено-эорографии, в 41 • проведена бронхография. У Ю? больных ХБ юставлялись вероятные рентгенологические показатели нарушения саники дыхания и результаты спирографических исследований. Вы-и>-лие трахеобронхиальной дискинезии (.221) осуществлялось по ме-цике М.П.Перельмана и ооавт., (197'о и при использовании флюо-графии с экрана усилителя рентгеновского изображения (УРИ.) фо-шмерой "Гранат" (частота - 2 кадра/с). Бронхоскопическое ис-ед janne проведено у 135 дольних ХБ и 32 прэдбронхитом (ПБ;. У Э больных ХБ и 20 ПБ произведена биопсия правой среднадолевой эры. Гистологические данные оценивали по Г.И.Непомнящих С 1979л

С цэльо выявление наследственно обусловлэ^кх форм ХБ иссла-зана активность альфа-I-антитрипсина (ААТ; методом Кунигда 1953 J в нашей модификация (1967;, а также определены Р1-феноти-ААГ с помощью изозлектрофокусирования в полиакрила' -дном геле применением амфолита ^»0 - 6,0л У 1390 п{. .хтически здоро -х и 652 больных ХБ. У 120 оольных ХБ определяли кон центра дао ектролитов в потовой жидкости ('Gi&son. ,СооАг % I959J. У 7Ш прак-чески здоровых лиц я 407 больных ХБ исследовали в сыворотке кро-содержание IgG, IgM (dlanciri. eiai . , 1965;, у 75 больных - концентрацию в мокрота и смывах из носа Ъ)А, секреторного A, IQ.G. У 90 здоровых доноров и 200 больных ХБ изучен показа. л активности F-, В-лиьфодатов и нейгрофилов з комплексе тес-з ГО с эритроцитами Баранов (2-POj и мыши (<Ч-РО) по методике Д.Понякиной и соавт., (1963;. У 90 здоровых и 90 больных ХБ --лимфоштов и фагодотоз нейтрофилов с клетками пекарских дрож-й, убитых нагреванием (Д-фагоцитоз). Определяли чувствительность лимфоцитов и нейтрофилов в реакции Е-РО к предварительной инку-ции с левамизолок {¿imutcSu£ е/ а£., Ц)Ъ^изучали количество ¿иллинрезистонтных, теофиллинчувствительных Т-/мм$оштов И.Д.Понякина и соавт., 1963; ¿£maii6u£ ¿tai., 1978 ). У 50 " аьных ХБ и 50 доноров исследовали количество Е-РО лим^оци-в и нейтрофилов периферической крови после инкубащи клеток >и 36- J 7° С.

Профилактическое воздействие было направлено на борь у с кушем и повышение неспедафической резистентности организда. учетом анонимного анкетирования 883 учащихся была разработана хзграг -а санитарного просвещения и информирования- направленная

на формирование у школьников огрщетельного отноиения к курени* Реализация программы осуществлялась в Васильбйской средней школе (22^) с 1979 по 1969 гг. Оршинская и Михайловская иколы (Ю2 были контрольными. Помимо этого, изучена эффективность мероприя тий, направленных на борьбу с курением у 350 больных ХБ. Контрольную группу составили 100 больных ХБ.

3 ш^ях разработки методов икмунокоррекцгл были апробирован новые отечественные вакщны, созданные в ЩИИ вакдан и сыворото им. И.И.Мечникова, и профилактическое назначение левамизола. 15-больным с вялотекущим обострением ХБ была применена ваквдна из антигенных комплексов стафилококка ( 5- кратное подкожное введ ние 0,1 - 0,2 мг). Помимо клинических данных, изучали иммунолог ческу») реактивность больных на основании результатов комплексно го геста (Б.Б.Першин, 1990), включающего определение в сыворогк крови иммуноглобулинов A, G, М, лизоцима, титров нормальных антител, выявленных в реакции пассивной гедагглитниации С зритроц тарными диагностику тми против стафилококкового, столбнячного i дизентерийного анатоксинов, а также 0 - антигенов тифозных бактерий, возбудителей дизентерии. В мокроте и смывах из носа определяли уровень иммуноглооулинов A, G, секреторного 20 больным ХБ в стадии ремиссии назначались ингаляции сухой вакщны из антигенных комплексов стафилококка в течение 30 дней (I мг на о; ну ингаляций). Группа наблюдения состояла из 20 больных ХБ. До и после иммунопрофилактики исследовали в сыворотке крови еодержг ниа иммуноглобулинов A, G, й, лизощю, общего белка, показате -лей активности I-, В-лимфодатов и нейтрофилов в комплексе тестс Ю с эригродатами баранов (3-РО) и мыши (М-РО) по методике И.Д. Йонякиной и соавт., (.1983), РО-лимфо цитов и фагоцитов нейтрфи -лов с клетками пекарских дрожжей, убитых нагреванием. 20 больны ХБ 0 стадии ремиссии проведен курс им»<унизации поликомпонентной вакцшы, состоящей из антигенных комплексов клебсиелли пневмонии, стафилококка, пртея, кишечной палочки. Вакцина вводилас в каплях иитраназально с интервалом в 2-3 дня (по 0,4 - I мг сухого в-зцесгва). Контрольную группу составили 20 больных ХБ. До и спустя 3-4 недели после имуун о профилактики исследовали содержание в сыворотки крови иммуноглобулинов A, G, М и лизоцима в мо кроте, выделениях из носа - уровень имьуноглобулинов A, G, секре торного IjA, лизошма, общего белка. Аналогичные исследования

проведаны у Ю больных контрольной группы. Предложена и внедрена методика длительных интермиттируащих ингалящй левамизола для профилактики редедивов ХБ. Были сформированы 3 группы больных ХБ, находившихся в стадии ремиссии. В I-ой (группа профилактики, 30 человек) проводили ингаляции левамизола" на аппарата У-1 на протяжении 1-2 лет. Первоначально назначалось 5 процедур через день (4-6 мл, концентрата левамизола 0, мг/мл, рН 7,2), далее - одна в 2 мес. Во 2-ой группе (плацебо, 12 человек) проводили ингаляции физраствора в течение того жз периода. 3-я группа (наблюдение, 20 человек) - без вмешательства. У больных 1-й и 2-й групп спустя б месяцев и через год после начала ингаляций проводилось исследование клеточного и гуморального иммунитета. Помимо этого изучена возможность применения орошений глотки раствором левамизола с целью снижения заболеваемости дыхательных путей у рабочих. Профилактическое назначение левамизола проводилось в цехах крупного промышленного предприятия, где среди работающих отмэчалось наибольшее количество простудных заболеваний. Методом слутайной выборки были сформированы опытная (Зо2) и контрольная (222) группы. О решение глотки 4-6 мл раствора левамизола (0,5 мг/мл) проводились первоначально через день 5 раз, далее I процэдура в 2 мес на протяжении 1,5-2 лет. Критерием эффективности профилактического применения левамизола явилось количество выданных больни-цчьх листов по поводу воспалительных заболеваний дыхательных путей и количество дней нетрудоспособности.

Полученные результаты и их обсуждение. Как показали результаты эпидемиологического исследования, ХБ среди неорганизованного населения Верхневолжья встречается а 12,7$ случаев, при этом заболевание одинаково часто встречается как среди городских (12,3,0, так и сельских (13,2,0 жителей. ХБ чаще регистрировался у мужчин как в городе, так и на селе (соответственно в 22,слу-

чаев), чем у женщин (7,1« и 6,4,5). НаиОольшая частота заболетза -ни я была найдена у кужчин в возрасте 50-59 лет и у женщин - 60 лЭт и старше. Среди организованного насачения наименьшая распространенность ХБ обнаружена у студентов (7,2,»), наибольшая у трудящихся промышленных предприятий (20,0,0. Как показали результаты эпидемиологического исследования, ХБ среди взрослого организованного и нзорганизованного населения Тверской области ветре -чается в среднем в 14,7* сдучаез.

Распространенность ХБ среди детей города и села по данным £ кетного опроса была практически одинаковой (3,2% и 2,0 % ; р ^ 0,65), сходные данные оыли получены и при обследовании подрс тков (3,2# и 2,0#; р >■ 0,05). Таким образом, .признаки забол'еваи у детей и подростков встречались в 4,5 - 7,5 раза реке, чем С{ ди неорганизованного взрослого населения (р< 0,001).

В результате углубленного клинико-лайораторного наследован хронический необструктивный бронхит (ХНБ^ верифидарован у 377 (20,мужчин и 120(8,2$; женщин, хронический обсгруктивный бр нхит (ХОБ; - соответственно у 74(^,4^ и 27(2,1%).

Значимость экзогенных и эндогенных факторов риска ХБ была изучена на основании обследования 3412 человек (цужчин - Г/В5, женщин - 1627; возраст от 18 до 72 лег;. Установлено, что важны фа к тором риска развития ХБ является курение. Гак, стандартизированный показатель распространенности заболевания среди мужчин бросивших курить, был в 3,1 раза меньше, а среди некурящих в II раз меньше, чем среди курящих (р < 0,05 - 0,001). Анализ экспозиции "пачка-лет" (учет количества лет курения при условии потр( бления 20 сигарет в сутки) показал, что относительный риск ( ОР развития ХБ как у мужчин, так и женщин с эк спозицюй курения от 5 до 9 пачка - лет и 10 - 14 соответственно в 5,5 и 7,1; и 10,6 и 9,0 раз больше, чем у некурвщих, нарастая и дальше с увеличен! ем экспозиции (все р -г 0,002). йязи пассивного курения женщин и частотой ХБ не установлено.

Не найдено связи ХБ и с злоупотреблением алкоголя некурящими мужчинами и женщинами. Однако, ОР развития ХБ у курящих муж'мн -

- алкоголиков оыл в 1,4 раза выше, чем в контрольной группе

3 6,0; р с 0,05). Таким образом, алкоголь обладает потендару ющиы' влиянием на развитие ХБ при курении.

С целью выявления значимости прфессиональных факторов в воз никновенш ХБ обследовано 2822 человека (цужчин 1715, женщин -

- 1107), работавших в различных производственных условиях. Б ста ндаргизированнмх по возрасту группах некурящих рабочих, трудивши хся в условиях .повышенной запыленности силикатной кремнеземсодер жащей пыльв (мельники и слесари комбината стройматериалов), повышенной концентрами масляного аэрозоля (токари, фрезеровщики экскаваторного завода), органической пыли (слесари птицефабрики), в условиях повышенной загазованности пр Одновременном воздействии

ючвенно-ра ститвльной пыли и неблагоприятных метеоусловий (меха-[изатэры), а также работавших в неблагоприятных метеоусловиях [полеводы) и служащих (контрольная группа), распространенность £ была практически одинакова (от 1,7$ до 3,15; р > 0,05,/. В зтандартизованных по возрасту и привычкам курения группах рабо -мх, трудившихся в помещениях с повышенной концентрашей аэропо-мтантов (мельники, токари, фрезеровщики; и служащих (контр ль-¡ая группа) частота заболевания оказалась также практически оди-гаковой (от 25,9$ до 30, р ^ 0,05). Лишь у механизаторов и глесарей'птицефабрики, которые подвергались воздеИстви срзу & грех неблагоприятных факторе (курение, производственная пыль , неблагоприятные метеоусловия или сквозняки.', показатель частоты (Б был выше (37,8^ и 38,9>;.

Обследовании женщин (полеводы, доярки;, раоота^щих в неблаго-1риятных метеоусловиях и на сквозняках, показало, что у них стандартизованный показатель распространенности ХБ был небольшим

и 5,0,6; и практически нэ отличелся от такового в контрль-ной группе. Напротив, у работниц комбината стройматериалов (прессовщицы, дозировщицы; и птичниц, трудившихся в условиях повышенной запыленности, частота заболевания 7,5 - 7,9 рза Оцла бше, чем в контрльной группе. При этом относительный риск развития ХБ у работниц комбината стройматериалов и птичниц, трудившихся в условиях повышенной запыленности в течение Ю лет и ¿олызе, по сравнению о ли да ми, имевшими меньший прфессиональний стад, был соответственно выше в 2,6 рза. (Х^ * 4,7; р -с 0,05; и 6,8 рза (Х^ * 24,3; р < 0,002;. Другие экзогенные факторы риска, такие, как Место проживания (город, село;, особенность хилой пострйхи (дом каменный, деревянный;, особенность отопления Чводяноо, печное;, неблагоприятные бытовые условия (холодный, сырой дом;, перенаселенность жилищ, материальное положение,не имели существенного значения в возникновении ХБ.

Эпидемиологическое исследование показало, что ХВ встречается у мужчин в 2,5 - 3,5 рза чаще, чем у женщин. Однако при учете фактора курения и возраста было установлено, что среди некурящих мужчин и женщин, трудившихся в благоприятных условиях (служащие;, распрстраненность ХБ прхтически одинакова и свСтаоля?т соответственно 3,0£ и 2,°^ (р •>• 0,05;. Следовательно, пел к* является самостоятельным фактором риска ХБ.

Установлено, что возраст является эндогенным фактором риска ХБ. Так, у мужчин и женщин 40 лет и старше ОР развития ХБ в сравнении с группой Б-33 лет был соответственно выше в 2,7(Х^*70,9; р ^ 0,002) и в 4,5 раза £Х^"60,6; pf 0,002). Перенесенные ранее внелегочные аллергические заболевания (аллергический дерматит, ринит и др.) явились фактором риска для некурящих мужчин и женщин: ОР соответственно равен 2,7(Х2«4,6; р ^ 0 05) и 2,2£X2-J6,2; р< 0,002;. К существенным эндогенным факторам риска ХБ относятся х хронические заболевания носоглотки (ОР соответственно 5,7 и 1,7), острые бронхолегочные заболевания (4,0 и 5,8), семейная предрасположенность (4,3 и 3,1), внелегочные аллергические заболевания (2,7 и 2,2), частые ОРЗ (4,8), У курящих цужчин основными эндогенными факторами риска являются семейная предрасположенность (3,7), частые ОРЗ (2,7), перенесенные острые бронхолегочные. заболевания (2,2), хронические заболевания носоглотки (1,7).

При определении фенотипов, детерминирующих ощущение или отсутствие горького вкуса фенилгиокарбамида, не найдено связи ощущения вкуса данного Синтетического препарата и частотой ХБ. Не обнаружено и связи между различными антигенами групп крови сио-темы ABO и ХБ.

Изучение генетического диморфизма ушной серы среди кителей Верхневолжья показало, что частота генов w и V приближается к величинам европеидомонголоидной популяции ( é&zaAís e¿ a¿. , 1971). У больных ХБ частота генов сухой серы (w - аллель) оказаЛЙСь достоверно выше (0,59л а жидкой ниже (0,41), чем у здоровых людей. Относительный риск развития ХБ у некурящих мужчин и женщин, а также курящих мужчин с w - аллелем ушной серы соответственно равен 2,9 и 1,5.

Исследование РГ фенотипов ААТ среди практически здоровых лиц показало, что распространенность фенотипа М среди русского населения Верхневолжья была несколько большей (96,5%), а частота гетерозиготных фенотипов по И - аллелв - меньшей, чем среди жителей Испании ( Srirtivik. , 1979), Норвегии \^utez?nar.eto¿., 1976.>, Ф ран дои (<dtJiauxítía?., 1977;, США Q^yie¿s, ftonkudt, 1974). Частота ZZ - Дефидота (0,007*), оказалась близкой к таковой у населения Норвегии а£. , 1976 ), CEA ( Goedde. et cc¿., 1973 ). Гетерозиготные носители дефицита ДАТ PI - MS , PI - MZ практически одинаково часто выявлялись среди здоровых и больных ХБ ( соответственно в 2,4* и 2,14?, 0,79* и 1,0* ). Дру-

гие фенотипы (МХ, МУ, Мй, 1Ш, а также гомозиготные Р1 - Э и Р1-22 встречались редко (0,46;&; <3,3%). Таким образом, гетерозиготные фенотипы не являются факторам риска ХБ. Гомозиготная недостаточность ААГ (РЕ2- тип,) приводит к развитию первичной эмфиземы легких. Установлено, что определение лишь активности ААТ недостаточно для суждения о наличии того или иного фенотипа у обследуемого. Однако изучение активности ингибитора может служить основой для отбора в поликлинике лиц, направленных для фенотипирования при подозрении на гомо- и гетерозиготное носитель-ство 2 - аллеля.

Генетически обусловленные формы заболевания, такие как муко-висдадоз, первичный де<1иц1Т 1^1,встречались среди больных ХБ редко ( соответственно в и 0,3^ случаев; и поэтому не имеют существенного значения для практики. 'Тем не менее даня-ые формы патологии следует исключать в каждом случав возникновения хроничео-кого бронхолегочного заболевания в детском возрасте.

Исследование показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных ХБ показало, что они в большинстве случаев но отличаются от таковых у здоровых лиц. Лишь у больных ХОБ в ремиссии найдено повышение "содержания (р^ 0,05;, увеличение абсолит-ного количества В-РОН и уменьшением М-РОН (р 0,05 -- 0,0и. 1дя выявления взаимосвязи между показателями иммунитета был разработан метод дискретного анализа. С помощью его сопоставлены показатели клеточного иммунитета у 90 здоровых лиц и 90 больных ХНБ в стадии ремиссии. При выборе в качества оазисного параметра показателей Э-РОЛ и сопоставлении его с В-РОН установлено, что при увеличении первого от минимального значения (менее 63*; до максимального (более 7Ъ%) уровень второго (варьируемого^ параметра в группе больных ХБ значительно снижается, в то время как в группе здоровых увеличивается в Г,5 раза. Это свидетельствует о наличии дисбаланса у больных ХБ в период ремиссии.

Таким образом, были определены наиболее существенные факторы риска ХБ: курение, производственные аэрополютанты, возраст, частые острые респираторные заболевания, перенесенные острые брон-холегочные, внелегочные аллергические заболевания, хроническая патология носоглотки, ^ - аллель ушной серы, семейная предрас -

- д -

положенность. Для определения предрасположенности к ХБ методом последовательного анализа Вальда был рассчитан в баллах вклад экзогенных и эндогенных факторов риска в развитие заболевания. Установлено, что у некурящих мужчин, как правило, основной вклад в формирование ХБ'дает сочетание различных, эндогенных факторов риска: ДОР-заболевания' (-6,3 балла), частые ОРЗ (-6,2 ), семейная предрасположенность! (-5,8 ) и др. У курящих мужчин, напротив в большинстве случаев преобладает значимость экзогенных факторов риска: курение (от -6,8 до - 12,5; , а также совместное Бездействие курения и Злоупотребления алкоголем (дополнительно - 1,2 балла) или сочетание курения с работой в условиях повышенной запыленности, загазованности и неолагоприятных метеоусловиях (дополнительно - 1,7 балла). У некурящих женщин вклад экзогенных и эндогенных факторов риска практически одинаков.

Проведенный анализ лодтверкдает представление о ХБ как о полигенном (цультафакториальном) заболевании, возникающем в резуяь тате воздействия Факторов внешней среды и наследственной предрасположенности. Использование разработанной аналитической таблицы дает возможность в каждом случае заболевания оценить индивидуальные соотношения воздействия экзогенных и эндогенных факторов рис. ка. Получение критической суммы баллов (-Е3,0) у практически здо. ровых лиц позволяет отнести их в группу высокого риска развита ХБ в будущем и дает основание для проведения соответствующих индивидуализированных профилактических мероприятий.

С цель и улучшения диагностики ХБ в поликлинических условиях были использованы различные организацюнные формы обследования населения. При этом выделены наиболее эффективные из них: I) при недостаточной медицшекой помощи на местах - организация выезд -ных пульмонологических бригад; 2) в случае необходимости охвата больных групп населения в качестве дополнительной меры, предшествующей осмотру,- самозаполнение анкет обследуемыми, имеющими высшее, среднее и среднетехническое образование; 3) анкетный опрос и исследование механики дыхания организованного населения фельда ерами отделений профилактики, здравпунктов (медпунктов) с последующим обследованием вольных терапевтом ( пульмонологом ), компьютерной обработкой полученных данных заводской АСУ и выдачей автоматизирваншх заключений,- 4) привлечение к обследованию студент -суОординаторов мединститута.

При сопоставлении результатов анкетирования с данными осмотра пульмонолога было установлено, что чувствительность анкеты ВЩС равна 76%, а спещфичнссть 94,5$. Наиболее информативными при выявлении больных ХБ является жалобы на выделение мокроты утром, днем или ночью в течение трех мевяцзв, на протяжение последних двух лет. Обнаружена сильно выраженная связь заболевания с жалобами на капель утром и днем на протяжение трех месяцев в последние два года * 0,8; р < 0,002), значительная - е выделением мокроты в течение дня или ночи (все г ■ 0,5; р < 0,002), умеренная - с откашливанием мокроты го'утрам зимой, свистящим дыханием (все Г » О,2»; р - 0,002) и одышкой при ходьбе по рвно-чу месту, приступами одышки га свистящим, дыханием ( г ■ 0,3; р< 0,002 ). ...

Применение единых диагностических подходов позволило в 15-21 раз повысить частоту выявления ХБ в поликлинических условиях.Как показало анонимное анкетирование 55 участковых и цеховых терапевтов 7 поликлиник, обслуживавших 98932 человека, недостаточная дм агностика ХБ в амбулаторных условиях была связана, в основном, о незнанием врачами единых диагностических крггериев ХБ г86,4$) и переоценкой рентгенологических методов исследования (51,5$).

При сопоставлений флюорографических показателей и данных механики дыхания у больных ХБ установлена значительная связь (р <. 0,01) между выоотой стояния диафрагмы и ОфВ^ (чувствительность 72,7%, спедафичность -82,5/6), кривизной диафрагма в боковой про-екцга и (чувствитольность 91,8%, спедефичность 81,9$). Найдена умерекнай связь между высотой стояния диафрагмы и ООЛ (чувствительность - 90,5$, спещфичность - 45,6$). Выявлена умеренная связь (р^0,05) мэжду шириной ветви легочной артерии и 05В ^чувствительность' - 57,4$, спецгфичнооть - 72,ф). Анализ результатов профилактических флюорографических исследований 319 человек показал, что низкое положение и уплоцение диафрагмы Достоверно чаце по сравнении со здоровыми регистрируется у больных ХНБ и ХОБ. Вао-пирение правой ветви легочной артерии более характерно для больных ХОБ (р < 0,01).

При рентгенТелевизионном просвечивании и ТРИ - флюорографии трахеи и главных бронхов трахеобронхиальная дискинезия (ТЕД) найдена у €5,2% больных ХБ. Для больных ХНБ было характернй (47,3$ . случаев) кратковременное (менее I с) пролабирование задней стен-

ки трахеи и главных бронхов. Напротив, у. больных ХОБ более часто встретилось (в 68,5% случаев) длительное (I с и более) экспирато ное сужение (р <"0,05). Установлена значотельнаь. корреляционная связь меаду длительностью экспираторного сужения трахеи и главных бронхов и частотой выявления ХОБ ( г « 0,63; р 0,05; чуво твительность -15,7%, специфичность -88,3$).

Таким образом, флюорография грудной клетки, применяемая при обследовании больных ХБ в поликлинике, может быть использована также и для ориентировочного отбора среди них лиц с нарушениями механики дыхания. При этом не возникает дополнительной лучезо.. нагрузки, так как новую информацию врач получает с фляорограмм, снятых при обычных профилактических осмотрах. Применение УРИ-флю-орографии в случаях клинических показаний (упорный малопродуктивный "трубный" кашель, приступы удушья, беталепсия) дает возможность не только уточнить степень и длительность экспираторного сужения, но и позволяет также получить представление о Нарушениях механики дыхания при ХБ.

Установлено, что симультанная электрорентгенография и флюорография могут быть использованы в поликлинике при проведении дифференциальной диагностики первичного и вторичного (при бронхоэк-тазах) ХБ. -1ак, при сравнении частоты выявления симптомов бронхо-эктатической болезни различными рентгенологическими методами было установлено, что ячэистость легочного рисунка и линейные просветления расширенных бронхов на фоне средостения, а также обеднение легочного рирунка на периферии электрорентгенографически отмечалось в 2 - 8,5 раза чаше, чем на флюорограммах (р-^0,01). Благодаря большой фотографической широте и краевому эффекту, при электрорентгенографии удается зарегистрировать связь этих изменений с неоднородность!) просветления газового пузыря желудка за счет проекции на него части бронхоэктазов. в базальных сегментах. По электрорентгенограымам чаще (р 0,01) определяются такие признаки уменьшения объема легких, как смещение междолевой плевры,трахеи и крупных бронхое Однако специфические качества электрорентгенографии могут препятствовать определению признаков инфильтрации легочной ткани. На флюорограммах при обострения ХНЗЛ более часто, чем на электрорентгено граммах определяется нечеткост»- ле^ вого контура средостения и структура корня. При сочетанном электрорентгенографическом и флюорографическом исследовании на

электрорентгенограммах достоверно лучше выявляются обеднение легочного рисунка по периферии и расширение калибра ветвей легочной артерии, а флюорограмм - повышение прозрачности легочных полей.

Предложенное сочетанное исследование позволяет получить два разномасштабных изображения при одной экспозидои, и, таким обрезом, доза облучения уменьшается вдвое по сравнении с разновременные исследованием. Положительной стороной метода (помимо экономичности; является также оперативность: предварительная оценка воз-южна по электрорентгенограммам сраЭу после съемки, а уточнение дополнительных данных проводится по флюорограмквм.

При бронхоскопическом исследовании у всех больных ХБ были найдены признаки эндобронхита. Интенсивность воспаления имела тенден1рю к нарастанию от катарального необсгруктивного ХБ к гнойному обструктявному. При гистологическом исследовании ¿иоптатов стенки бронхов во всех случаях выявлены признаки хронического воспаления. ' больных катаральным и гнойным ХОБ относительно чаще определялась гиперплазия слизевыделяоцих элементов и гипертрофия мышечного слоя, тогда как при катаральном и гнойном ХНБ отмечаются более глубокие склеротические процессы. Сопоставление данных бронхоскопии при предбронхите ЙБ; и катаральном ХНБ показало, что распространенность эндобронхита при указанных патологических состояниях практически одинакова. Однако для ПБ более характерным является сочетание умеренно выраженного отека слизистой оболочки бронхов с легкой гиперемией и гиперваскуляризацией, а также более частое отсутствие бронхиального содержимого. При гистологическом исследовании биоптатов стенки крупных бронхов не выявлено существенных гистологических различий у больных ХНБ и ПБ.

С целью первичной профилактики ХБ была разработана программа, направленная на борьбу с курением среди учащихся, основанная на результатах анонимного анкетирования школьников. В комплексную программу санитарного просвещения и информирования было включено ежегодное проведение бесед и чтение лекций (начиная с первого класса;, периодический просмотр соответствующих научно-популярных фильмов, выпуск стенгазет, санбвллетеней, организадая конкурса на лучший рисунок "Курение и здоровье" с последупщими выставками в школе и в клубе. Наряду с этим проводилось индивидуальное

- Б -

воздействие на курящих школьников и их родителей, включающее в себя беседы о вреде табачного дыма в. связи с конкретными индивидуальными особенностями организю учащегося и обучение оптимальным методам отказа от курения.

Как показало анонимное анкетирование, проведенное з 1979 г. в опнтной и контрольной школах, среди мальчиков 4-8 классов периодическое курение было выявлено соответственно в и 5^,1? случаях, а постоянное - в 24,7$ и 53,9?. Среди школьниц 4-8 клао-сов периодическое курение зарегистрировано лишь в опытной школе (в 3,6? а чаях). Всего периодически курящих мальчиков 4-Ц> классах опытной школы было 50,8?, а постоянно - 25%. Среди девочек 4-10 класоов отмечено лишь периодическое курение (0,7?)'. По Данным анонимного анкетирования, проведенного в 1984 г. в опыт -ной и контрольных школах, мальчики 4-8 классов практически не изменили привычек курения, а девочки не курили. По сравнению с 1979 г. отмечено достоверное (р < 0,05.) уменьшение числа постоянно курящих мальчиков 4-Ю классов Опытной школы (до 16,3? случаев). В 1969 г количество периодически и постоянно курящих мальчиков 4-6 классов опытной школы снизилось (р < С 05) и составило соответственно 11,6? и 13,0? случаев. В контрольных школах зарегистрировано уменьшение числа периодически курящих мальчиков 4-8 классов (до 19,р 0,05), однако, одновременно отмечена тен-денщя к'увеличению постоянно курящих (21,3?). Девочки не курили. Результаты повторного анонимного анкетирования всех учащихся 4-Ю классов.опытной школы на 10-й год реализадои программы показали достоверное (р 0,05 - 0,01) уменьшение периодически и постоянно курящих школьников' соответственно до 13,^ и 14,1?. Однако среди школьниц 9-Ю классов отмечен рост периодически курящих до 3,9 ?.

Наблюдение в течение 5 лет после окончания школы за 52 ранее здоровыми юношами (17 некурящих, 35 курящих) установило, что среди некурящих признаков бронхолегочной патологии не имелось, в то время как у II, курящих развился ХБ.

Таким образом, разработанная прогреми» санитарного просвещения позволяет существенно уменьшить число курящих школьников и соответственно снизить вероятность формирования ХБ. Однако, учитывая рост периодически курящих школьниц в старших классах, требуется продолжить поиски новых подходо в в борьбе с курением, а

также принятие общегосударственных законодательных мер с учетом рекомендадай ВОЗ.

В комплексе мероприятий по борьбе с курением среди больньк ХБ входило, разъяснение связи возникновения заболевания с этой вредной привычкой. При этом подчеркивалось многообразное повреждающее действие табачного дыма на другие органы и системы. Затем давались рекомендации по методике отказа от курения. В дальнейшем на протяжение двух лет периодическое воздействие путем собеседований при посещении больных на производстве, на дому, при повторных обследованиях, а также по телефону и при переписке. В случаях необходимости больным выдавались дополнительно бракеры и памятки по методике прекращения курения. При повторных собеседованиях с больными ХБ, прекратившими курение или уменьшившими потребление сигарет, воздействие усиливалось подчеркивапием появляющихся первых клинических признаков улучшения здоровья или улучшением показателей механики дыхания.

Как показало обследование, через два года после начала воздействия не курили на протяжение 12—13 месяцев 12,6$ больных контрольной группы, уменьшили количество выкуриваемых сигарет на 25 и более процентов 13,6%. Безуспешно пытались изменить привычку курить 74,1% больных.' В контрольной группе самостоятельно отказались от курения Ч,С$ больных ХБ, уменьшили количество выкуриваемых сигарет - 9,0%. Среди больных ХНБ, отказавшихся от курения, уже через год исчезли симптомы заболевания в 85,0$ случаев.

Таким образом, активное вмешательство медицинских работников, направленное на борьбу с курением, дает ощутимый эффект и приводит в большинстве случае® при ХНБ к исчезновению признаков заболевания.

Применение при вялотекущем обострении гнойчого ХОБ бакцьмы из АКС вызвало значительное улучшение состояний больных, выразившееся в исчезновении хрипов в легких, значительном уменьшении одышки и кашля, выделении мокроты. При этом уровни сывороточных иммуноглобулинов А, К и активность лизодема практически не изменились, в то время как оодержаниэ значительно увеличилось. В мокроте больных существенно увеличилось количество (в 6 раз), отмечена тендендоя к увеличению уровня секреторного 1^А при отсутствии изменений содержания IgG. Достоверно повысились титры сек-.реторных противостафилококковых антител (р '0,05). Сходная кар-

тина отмечалась в смывах из носа, с той лишь разнидей, что в смл вах зарегистрировано выраженное увеличение количества (р<-0,01 ).

Небольшие аллергические реакдаи были зарегистрированы в 2-х случаях.

Таким образом, вакцина МЗ АКС обладает выраженной клиническо эффективностью у больных с вялотекущим обострением гнойного ХОБ, стимулирует синтез иммуноглобулинов и антител в сыворотке крови в секретах респираторного тракта.

Применение с профилактической целью аэрозольной вакцины из АКС не привело к уменьшении количества обострений среди больных ХБ. Не получено достоверных изменений после вакцинадаи содержани А, С, И, лизоцима всывортке крови,а также в мокроте и смывах и носа иммуноглобулинов А, в, секреторного ЦА и лизодома. Не найдено также различий в показателях клеточного иммунитета.

Проведенные исследования показали, что профилактическая им-¡^унизация аэрозольной вакдоюй из АКС не оказывает защитного дей ствия и не влияет на заболеваемэсть. Однако исследования в этом направлении необходимо продолжить.

Для профилактики обострений ХБ была апробйрована поликомпоне нтная вакцина из антигенных комплексов стафилококка, клебсиеллы пневмонии, пртея и кишечной палочки. В течение года после вакцч нации в основной группе отмечен лишь один случай ОРЗ, обострений ХБ не зарегисгрирвано. Напротив, в контрльной группа было 17 случаев острых воспалительных заболеваний дыхательных путей, из них 5 - обострения ХБ.

После иммунизации поликомпонентной вакциной средние уровни сывороточных иммуноглобулинов А,й, М, показатели клеточного имму нитета не изменились. Однако в мокроте больных найдено существен ное увеличение содержания и секреторного а также (все р < 0,05-0,01), отмечена тенденция к увеличению активности лизоц1ма. Сходная динамика наблюдалась и в смывах из' носа.

В контрльной группе достоверных изменений иммунологических показателей в сыворотке крови и секретах больных не установлено.

Таким образом, результаты апрбафи поликомпонентной вакцинь показали ее выраженное иммунологическое действие, прявившееся отсутствием обострений ХБ и ст«(чуляции синтеза иммуноглобулинов в секретах.

длительные интермиттирующие ингаляции левамизола привели к уменьшению количества обострений КБ в основной группе в течение I и 2-го года наблюдения соответственно в 1,4 и 7,6 раза, а длительность пребывания на больничном листе - в 1,5 и 1,4 раза (р <с 0,05 - 0,01). В контрольной группа количество обострений ХБ и длительность пребывания на больничном листе практически не изменились, а в группе наблидения зарегистрировано достоверное увеличение пребывания на больничном листе как в течение 1-го, так и 2-го года наблэдения.

Побочного действия левамизола при длительном прерывистом назначении малых доз не обнаружено.

При изучении через 6-12 месяцев после начала профилактического лечения показателей клеточного иммунитета у больных выявлено достоверное увеличение количества В-РО лимфоцитов и Е-РО ней-трофилов и отмечена тенденция к уменьшению соотношения уровней геофиллинрезисгенгных и таофиллинчувсгеитбльных В-РО лимфоцитов. У больных контрольной группы достоверных сдвигов показателей активности Т, В - лимфоцитов и нейтрофилов не получено. Изучение соотношения уровней теофиллинрезистентных и геофиллин^ув ствитель-ных Е-РО лимфоцитов (Е тфр.л / Е тфч.л) у больных с разной эффективностью лечения показало что наибольший клинический эффект отмечен преимущественно у пациентов с более низкими значениями соотношения. У больных с отсутствием клинического эффекта проио-ходило снижение указанного соотношения и у получивших ингаляции левамизола уровни этого ооотношения приближались к тем, у кого лечение дало положительный эффект. У больных контрольных групп это соотношение еще более повышалось. Не установлено воздействия левамизола на показатели гуморального иммунитета.

Для пргнозирования эффективности профилактических ингаляшй левамизола была изучена чувствительность лим^эдатов и нейтрофилов к левамиЗолу в тесте S-PO у больных ХБ, находившихся в стадии ремиссии. В среднем индексы сдвига, к лева лизолу д/.Я ли мфо uys-.тов и нейтрофилов при успешной и неэффективной профилактике не различались. Однако в группе больных, успешно леченных левами-золом, при исходном уровне В-РО лимфощтов 1% у большинства больных наблюдалось повышение индекса сдвига лимфодотов к лева-мизолу,-тогда как при Е-РО ^>15% отмечалось снижение уровня этих клеток. Аля нейтрофилов отмечалась аналогичная тенденг^я.

Следовательно, повышение В-PO лимфодетов. и нейтрофилов под влиянием левамизола при низких исходных значениях Б-РО соответствующих клеток и понижение уровня Б-РО лимфоцитов и найтрофилов при высоких изначальных уровнях этих клеток дажет служить показателе* благоприятного пргноза в отношении успешного профилактического лечения левамизолом. Напротив, понижение уровня Б-Б) лимфодатов и нейтрофилов при низких исходных значениях Б-РО соответствующих клеток и повышение урвня Е-РО клеток при инкубадаи с левамизолом на боне исходных высоких значений В-РО клеток может указывать на неэффективность последующей профилактики левамизолом.

Проведение прфилактических орошений глотки рствором левамизола рабочим позволило также уменьшить по сравнению с контрльной Группой количество случаев гриппа в 1,8 раза, ОРЗ в 2 раза, ангины в 1,4 раза, фарингита - в 1,7 раза, острго гайморита - в 3,7 раза, острого трхеобрихита в 3 рза, обострений хрнического ла' рингита - в 5,5 рза, обострений хрнического бронхита в 9 раз. Соответственно длительность пребывания на больничном листе уменьшилась в 1,9; 1,9; 1,8; 1,2; 12,6; 3,1; 3,7; 4,3 рза, что дало экономический эффект на сумму Ю1 921 рубль.

Таким обрзом, проведенные исследования показали значительную распрстрнеиностъ ¿(Б среди жителей Тверской области, установили вклад экзогенных и эндогенных факторов риска в формйрвании заболевания, позволили улучшить диагностику ХБ в условиях поликлиники и наметить пути его первичной и-вторичной прфилактики.

ВЫВОДЫ

1. Распрострненнос-ть Хрнического брнхита среди взрослых жителей Тверской области в среднем составляет 14,7$. При этом частота заболевания среди городских и сельских жителей практически одинакова. У детей и подростков симптомы хронического брнхита встречаются соответственно в 4,5-7 рз реже, чем у взрслых.

2. У мужчин основным экзогенным фактором риска хрнического бронхита является курение (относительный риск - 14,6). Риск дополнительно повышается (1,5) При сочетании курения с воздействием повышенной запыленности, загазованности в сочетании с рботой на сквозняках или открытом воздухе,а также при совместном воздействии (1,4) курения и злоупотребление алкоголем. Меньшее значение для ку рящих имеют эндогенные факторы риска: семейная предрсположенность

(3,7), возраст 40 лет и старше (3,4;. частые ОРЗ (2,7;, перенесенные острые бронхолегочние заболевания (2,2;, хронические заболевания носоглотки (2,1;, IV - аллель ушной серы (1,7;. У некуря -щих, напротив, ведущими являются эндогенные факторы риска: хронические заболевания носоглотки (5,7;, частые ОРЗ (4,8;, семейная предрасположенность (4,3;, перенесенные острые бронхолегочние заболевания (4,0), возраст 40 лет и старше (3,2у,\^ - аллель ушной серы (2,9;, внелегочнке аллергические заболевания (2,7;.

3. У женщин существенным экзогенным фактором риска хронического бронхита является работа в условиях повышенной запыленности (11,5;, а из эндогенны* наибольшее значение име»т перенесенные острые бронхолегочние заболевания (5,. ;, частые ОРЗ (4,8;,возраст 40 лет и старше (4,5; и относительно меньшее - семейная предрасположенность (3,1>, IV - аллель ушной серы ^2,9), внелегочные аллергические заболевания (2,2), хрнические заболевания носоглотки (1,7;.

4. Генетически обусловленные формы хронического бронхита встречаются редко (мукевисдодоз - в 1,6?, первичный деФишт 1дк

в 0,3л случаев), а гетерозиготные Р1 фенотипы альфа-1-антитрипсана не имеют значения в возникновении заболевания, поскольку выявляются одинаково часто среди здоровых и больных хроническим оро-нхитом (соответственно в 4,0% и 4,3? случаев;.

5. Среди взрослого населения Тверской области предбронхит встречается в 15? случаев. Эндоскопические и гистологические изменения слизистой при предбронхите и хроническом бронхите в большинстве случаев сходны. Отличительной эндоскопической особенностью г эдбронхита является отсутствие или слабо выраженная бронхиальная секреци-.

6. Использование в поликлинике сочетанной электрореетгенфлюо-рографии значительно повышает возможности дифференциальной диагностики первичного и вторичного (при бронхоэктазах; хронического бронхиту. На электрорентгенограммах при бронхоэктатической болезни, наряду с характерной ячеистостьв в уменьшенном по объему легком, определяется связь этих изменений с изображением бронхоэкта-зов на фоне газового пузыря желудка, а на Алюорвграмках при обострении дополнительно обнаруживаются признаки инфильтрации легочной ткани. Применение предложенного симультанного метода вдвое снижает лучевую нагрузку по сравнению с последовательной съемкой.

7. Выявление у больных хроническим оронхигом при рентгенологи-

чей ом исследовании низкого расположения' диафрагмы и уменьшения ее кривизны, расширение ветви легочной артерии указывает на возможность обструктивных нарушений механики дыхания. При этом на флюорограммах лучив выявляются признаки эмфиземы (гипериафляц^ь легких, а на электрорентгекограммах - калибр легочной артерии.

8. Грахеобронхиальная дискинезия у больных хроническим брон> том встречается в 63,6$ случаев. Для необструктивной формы забо; ваний характерно кратковременное (менее I с) пролабирование зада стенки трахеи и главни* бронхов, а для обструктнвной - длительно (более т о).

9. Многолетнее осуществление в школе программы санитарного просвещения р информирования дает возможность уменьшить распрост раненность курения среди мальчиков и соответственно формирование у них хронического бронхита в будущем, но не позволяет изменить отношение к курени» у девочек,

Ю. Целенаправленные мероприятия по борьбе с курением среди мужчин, больных хроническим бронхитом, позволяют добиться отказа от курения в течение года и более в 12,6$ случаях. Среди бросивших курить кпиничаскке признаки заболевания исчезают в течение г да в 85,3$ случаях.

11. Применение при вялотекущем обострении хронического бронх та вакщны из антигенных комплексов стафилококка ускоряет насгуп ление. ремиссии заболевания, увеличивает кон центра щс иммуноглобу линов и антител в сыворотке крови и особенно в секретах. Назначе ние больным ХБ в период ремиссии поликомпонентной вакцины из клв' сиеллы пневмонии,стафилококка, протея и кишечной палочки уменьшает частоту и длительность обострений заболевания, а также увели.-чивает содержание в мокроте и выделениях из носа

12. Профилактическое применение интбрмиттируыщих ингаляций левамизола существенно уменьшает количество обострений хронического бронхита, снижает временнуи нетрудоспособность и приводит к увеличению количества 3-РО нейтрофилов и Е-РО лимфоцитов. Для прогнозирования эффективности указанного лечения может быть использовано определение чувствительности гп. ш1го лияфодатов в тесте РО к инкубацт левамизолом в зависимости от исходного уровня спонтанного Е-Ю этих клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученныа данные о распространенности ХБ среди городско-з* и сельского населения следует учитывать при проведении диспан-еризации и планировании оказания пульмонолог эской помощи.

2. Разработанная аналитическая таблида определения вклада эн~ огонных и экзогенных факторов риска формирования ХБ может быть рименена для планирования в поликлинике индивидуализированной рофилакгики указанного заболевания.

3. Для улучшения диагностики ХБ в амбулаторно-поликлиничес-их условиях целесообразно использование опроса с помэщью анкеты МНС и единого эпидемиологического критерия заболевания, одобрен-ого ВОЗ. При этом в зависимости от конкретных условий могут при-:еняться различные организационные формы проведения обследования: ) внедрение данного метода в практику работы отделений профилак-ики поликлиник, а также здравпунктов промышленных предприятий

последующей обработкой полученных данных на заводских АСУ; ) использование выездных пульмонологических бригад; 3) самозапись нкет обследуемыми с высшим, средним или среднетехническим об-езованием с последующим врачебным осмотри (по показаниям); ) привлечение к профосмотрам студентов-субординаторов мединс-итутов.

Озчетанную электрорентгенографии и флюорографию мокно ре-омендовать для проведения дифференциальной диагностики в поликлинике первичного и вторичного (при бронхоэктазиях; ХБ, а также дя ориентировочного выделения среди больных ХБ лиц с нарушениями юханики дыхания. Применение УРИ-флюорографии целесообразно ис-юльзовать в поликлинике не только с целью объективизадаи рас-» ¡ространенности и степени экспираторного сужения трахеи и главных >ронхов у больных ХБ, но и для учета длительности пролабирования, [то позволяет получить общее представление о наличии нарушений юханики дыхания. Данное исследование во избежание излииней луче-юй нагрузки следует применять лишь лищм, имеющим противопоказа-гия к бронхопсопии.

5. При проведении бронхоскопии с целью диагностики ХБ следу-(т учитывать, что наличие гиперсекредаи, преимущественно слизио-•о-гнойный и гнойный характер оронхиального содержимого может злужить эндоскопическим ориентиром, с помощью которого можно от-'раничить предоронхит от ХБ.

6. Разработанная система санитарного просвещения и информир вания, направленная на борьбу с курением, может быть рекомендов на для включения в школьные программы.-.

7. Методы иммунопрофилактики ХБ поликомпонентной вакщной, также левамизолом могут быть рекомендованы к применению в' амбу-латорно-поликлинических условиях с цзльй уменьшения частоты и длительности обострения заболевания. Аля прогнозирования эффективности профилактического применения левамизола рекомендуется использовать определение гп Мго чувствительности к препарату по гесту З-РО. При вялотекущем обострении ХБ методом выбора может служить введение вакданы из антигенных комплексов-стафилококка.

СПИСОК О ШОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ ИЗ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хронический бронхит в условиях современного силикатного производства // Республиканская науч.конф. по проблеме труда и профзаболеваний, 2-а} Тезисы, - Душанбе, 1977, - С. 171-173.

2. О распространенности хронического бронхита у детей сельс кой местности // Эпидемиология не специфических заболеваний легк и организация пульмонологической помощи в ССи-: 05. науч.тр. /ВНИИ пульмонологии - Л., 1Э60. - С. В-19 (соавт. М.П.Антонов Л.З.Петру хина;.

3. Грахеобронхиальная дискинезия у больных с хроническими н специфическими заболеваниями легких // Клин.мед. - 1981. - №

С. 19-21 (соавт. Й.К.Сорокин;.

4. Иммунологические свойства вакцины из антигенных комплексов стафилококка '/ Л!урн .микробиологии - 1332. - № II. - С. В-(соавг. Н.Б.Егорова, З.Н.Ефремова, Б.Б.Першин и др.).

5. Взаимосвязь и монологических параметров у здоровых донор и ладей, часто болеющих респираторными заболеваниями и бронхита ми в стадии ремиссии (новый подход к оценке иммунного статуса,) // йурн. микробиол. - 1983. - № 9.- С. 99-105 (соавт. Р.В.Потро К.А.Лебедев, й.Л.Понякина;.

6. Хронический бронхит у детей и взрослых, проживающих в се ской местности // Хронический бронхит и легочное сердце: Сб.нау тр. / ВНИИ пульмонологии - Л., 1963. • С. 10-11 (соавт. ' П.Анг нов, Л.З.Петрухина;.

7. Хронический бронхит у лиц молодого возраста // Сов. мед.-1963. - » б. - С. 70-72 (соавт. Н.И.Баженова, Л.А.Васюткова;.

8. Сочетанное флюорографическое и элекгрорентгенографическое исследование в выявлена хронических неспедефических заболеваний легких в амоулаторных условиях // Клин.мед. - 1984. -17.-

С. 117-121. (соавт. й.К.Сорокин;.

9. Выявление генетически обусловленных неспецифических заболеваний легких при эпидемиологических-исследованиях // Новые методы диагностики и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких: Респ.конф.: Тезисы - Москва: Барнаул, 1965. -

С. 38-39.

Ю. Бронхоскопическая и гистологическая картины слизистой оболочки бронхов у больных хроническим оронхитом // Клин мед.-1985.- »8.- С. 64-68 (соавт. В.С.Волков, В.И.Нечаез, Н.А.Арестов;.

11. Применение левамизола и стафилококковой вакцины для профилактики оо'острений хронического бронхита // Новые методы диагностики и лечения, применяемые в клинике: Науч.практ.конф. -Калинин. 1985,- С. 5-6.

12. Распространенность и особенность хронического бронхита среди жителей Сельской местности // Медико-содоальные аспекты здоровья и медицинского обслуживания сельского населения: Тезисы науч.конф. - M., 1986. - С. 60-63.

13. Оценка иммунного статуса у больных хроническим бронхитом в фазе ремиссии в процессе профилактического лечения левамизолом и стафилококковой вакдоной // 2ур. микробиол. - 1986. - № 6.-С. 55-58. (соавт. И.Д.Понякина, O.S. Скворцова;.

14. О диагностике хронического бронхита при профилактических осмотрах рабочих производства полиграфических красок // Гигиена труда и профзаоолеваний - 1987,- № 6.- С. 21-24.

¡5. Фенотипы - антитрипсина у здоров^ и оольных хроническим оронхитом // Гер арх. - 1987.- » 9.- С. II2-II4.

Б5. Сравнительная бронхоскопическая характеристика затянувшегося и хронического бронхита // Тер. арх. - I9B7. - 15.-С. 20-23 (соавт. В.И.Нечаев;,

17. Применение поликомпонентной вакщны из антигенов клебси-еллы пневмонии, стафилококка, протея, кишечной палочки для лечения оольных хроническим оронхитом // Достижения и перспективы

развития специализированной мэдиц1нской по^щи населению Кал* ской области: Тезиси науч.практ.конф. - Калинин, 138 7. - С. ; 25. .

13* Профилактика левамизолом воспалительных заболеваний хательных путей.у рабочих промышленных предприятий: Метод, ре Калинин, 1988. - 7 С, (соавт. В.С.ВолговЛ ,

19 Значение электрорентгенографии и флюорографии в выявл бронхозктатической болезни // Вести, рентгенод. - 158?- - № 3 С. 50-55. (соавт. О.К^Сорокин).

20. Лабораторная диагностика наиболее распространенных ге та чески обусловленных хронических наспедафических заболевани. легких: Метод, рек. - Калинин, 1985 - 19 С. (соавт. В.С.В'олю М.П.Антонов).

21. Распространенность и факторы риска хронического бронх) Всэсовзн. конгресс по болезням органов дыхания, 1-й. - Киев, 1990. - Реф. 974.

22. Иммунорс билигация больных хроническим бронхитом в у<у виях поликлиники ингалядоями левамизола // Реабилитадея имц^ш-системы: Махдунар,-симдоз. 2-й - Цхадтубо, 1990. С. 169.

23. Борьба с курением среди школьников // Всесоюзный кокг! па болезням органов дыхания, 2-й, - Челябинск, 1991. - С. 294. (соаэт. Л.В.Петрухина;.

¿К