Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Хронический бронхиолит с облитерацией в детском возрасте

РГ5 ОД О 3 ФЕВ 1997

На правах рукописи

СПИЧАК

Татьяна Владимировна

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИОЛИТ С ОБЛИТЕРАЦИЕЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

(14.00.09 -Педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор C.B. Рачинский

доктор медицинских наук О.Ф. Лукина

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор С.Ю Каганов

доктор медицинских наук, профессор Р.Г. Артамонов доктор медицинских наук, профессор В.Б. Нефедов

Ведущая организация-Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

заседании диссертационного совет^ ¿.-т. « «^чно-

исследовательском институте педиатрии Российской АМН по адресу: 117963 ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

О ф н ц и а л Ы1 ы е оппоненты:

Защита диссертации состоится

на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р.Н. Рылеева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В большинстве развитых стран мира неспецифические заболевания легких превратились в крупную медико-социальную проблему в первую очередь из-за высоких уровней заболеваемости, инвалидности и смертности населения (H.A. Богданов с соавт., 1989, Н.В. Путов, 1991), связанных, как правило, с их хроническими формами.

Ряд болезней легких и бронхов, возникших в детском возрасте, является основой формирования хронической бронхолегочной патологии взрослых (C.B. Рачинский, 1988).

Большой вклад в решение вопроса о путях хронизации бронхолегочной патологии у детей был внесен при изучении хронической пневмонии. Было установлено, что в истоках ее формирования чаще всего лежат затяжные ателектатические сегментарные (полисегментарные) пневмонии, как правило, бактериальной этиологии, которые при неблагоприятном исходе приводят к развитию пневмосклероза и стойких деформаций бронхов, определяющих морфологическую основу хронического процесса (А.И. Струков, И.М. Кодалова, 1970; C.B. Рачинский с соавт., 1971, 1987).

Благодаря совершенствованию методов исследования была улучшена диагностика пороков развития бронхов и легких, ряда наследственных (муковисцидоз, иммунодефицитные состояния) заболеваний, также играющих неблагоприятную роль в развитии хронических процессов в легких и являющихся основой вторичной хронической пневмонии (C.B. Рачинский с соавт., 1987).

При изучении хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей было выявлено, что далеко не все заболевания сопровождаются выраженными пневмосклеротическими изменениями. Результатом этих исследований явилось включение хронического бронхита и хронического бронхиолпта с облитерацией в обновленную

классификацию бронхолегочных заболеваний у детей на Всероссийском совещании педиатров-пульмонологов (Москва, 1995).

Из определения, данного в классификации, под хроническим бронхитом понимают хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями.

Хронический бронхиолит с облитерацией выделен как особая форма, отличающаяся от хронического бронхита не только преимущественным поражением мелких дыхательных путей. Это заболевание развивается вследствие острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы.

Облитерирующие бронхиолиты получили широкое освещение в зарубежной литературе (King Т.Е., 1989, Azzam ZS et al., 1993, Ezri Т. et al., 1994). В настоящее время изучены их этиология, морфологические варианты. Основное внимание уделено облитерирующим бронхиолитам при болезнях соединительной ткани, после легочных и легочно-сердечных трансплантаций, описанных как у детей, так и у взрослых. Менее изученными остаются постинфекционные облитерирующие бронхиолиты, развивающиеся преимущественно у детей младшего возраста. Упоминания о них встречаются, главным образом, при описании синдрома Маклеода (Т.В. Спичак 1978, 1981, 1986, Quintero J. et al., 1980, Spigelblatt L., Rosenfeld R., 1983, Avital A. et al., 1989, Di Gesu F. et al., 1992). Однако, в последние годы интерес к постинфекционным облитерирующим бронхиолитам заметно возрос среди отечественных педиатров (Т.В. Спичак ссоавт., 1990, 1991, 1995; А.В. Богданова, Е.В. Бойцова ссоавт., 1994, 1995, 1996; Т.А. Сидорова с соавт., 1994). Тем не менее данные об их клинических проявлениях и особенностях течения остаются немногочисленными и

противоречивыми. Недостаточно полно изучены особенности вентиляции, легочного кровотока и состояния сердечно-сосудистой системы. Нуждаются в уточнении прогноз заболевания и особенности его лечения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить особенности хронического бронхиолита с облитерацией в детском возрасте и обосновать лечебно-реабилитационную тактику.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить истоки формирования хронического бронхиолита с облитерацией.

2. Изучить клинико-рентгенологические проявления этой формы хронических болезней легких у детей.

3. Дать характеристику вентиляционной функции легких, легочного кровотока и сердечно-сосудистой системы при хроническом бронхиолите с облитерацией.

4. Определить особенности течения и прогноз при различных проявлениях этой болезни.

5. Разработать диагностические критерии хронического бронхиолита с облитерацией.

6. Обосновать лечебную тактику с учетом особенностей течения и состояния кардиореспираторной системы при данном заболевании.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в стране с помощью комплекса современных методов исследования изучен хронический бронхиолит с облитерацией, отличающийся по генезу и морфологии от других форм хронической бронхолегочной патологии у детей.

Установленная связь развития хронического бронхиолита с вирусными облитерирующими бронхиолитами позволила сформулировать концепцию о существовании иного, отличного от хронической пневмонии, пути хронизации бронхолегочной патологии.

Впервые выделены клинико-ренггенологические варианты хронического бронхиолита с облитерацией, различающиеся распространенностью поражения бронхиол: "тотальный" (синдром Маклеода), односторонний "очаговый", двусторонний "очаговый" и "долевой".

Показано, что основными клиническими проявлениями — хронического бронхиолита с облитерацией являются бронхообструктивный синдром, мелкопузырчатые влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания, обеднение легочного рисунка на рентгенограмме с развитием у большинства больных односторонней легочной "сверхпрозрачности".

Выявлено преобладание обструктивной формы вентиляционных нарушений. Установлена прямая зависимость нарушений функции внешнего дыхания от распространенности поражения бронхиол, при этом значительные и резко выраженные вентиляционные нарушения отмечены у всех больных с двусторонним "очаговым", у одной трети детей с "тотальным" и лишь у четверти детей с односторонним "очаговым" вариантами. Такая же закономерность прослежена при определении удельной бронхиальной проходимости, сниженной в среднем в семь раз у детей с двусторонним "очаговым", в три раза - с "тотальным" и в два раза - с односторонним "очаговым" вариантами.

Впервые у больных с хроническим бронхиолитом с облитерацией изучен регионарный легочный кровоток, выявивший снижение легочной перфузии на 50% и более от должной величины в зонах, соответствующих сегментам с облитерированнымн бронхиолами. Выявлена обратная корреляция между легочной перфузией и объемом поражения.

Получены новые данные о частоте развития легочной гипертензии (58%) и формирующегося легочного сердца (54%) у детей с хроническим бронхиолитом с облитерацией. Выявлена зависимость

частоты и тяжести изменений в сердце от объема поражения легких, степени вентиляционных нарушений и продолжительности болезни.

На основании длительного (до 19 лет) наблюдения за больными показано, что процесс облитерации не прогрессирует, вентиляционные нарушения остаются стабильными, нарастание легочной гипертензин происходит медленно. При этом у части пациентов возможно улучшение легочной перфузии за счет продолжающегося роста числа альвеол и расширения капиллярной сети в непораженных участках.

Обоснована консервативная лечебная тактика и определены реабилитационные мероприятия при хроническом бронхиолите с облитерацией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработан диагностический алгоритм, способствующий ранней диагностике, оценке распространенности поражения, выбору адекватного лечения и определению прогноза заболевания.

С целью раннего выявления хронического бронхиолита с облитерацией обоснована необходимость наблюдения за детьми, перенесшими тяжелые формы бронхиолита, с проведением через 2-3 месяца контрольного рентгенологического и, при возможности, сцинтипневмографического исследований.

Показано, что результаты регионарной перфузионной сцинтипневмографии имеют важное значение для диагностики хронического бронхиолита с облитерацией, установления его варианта и прогноза.

Обосновано использование эхокардио- и допплеркардиографии в комплексе функциональных методов исследования больных с хроническим бронхиолитом с облитерацией для выявления легочной гипертензин, ранней диагностики хронического легочного сердца и контроля за динамикой этих процессов.

Предложена схема лечения детей и определен комплекс реабилитационных мероприятий, в котором подчеркнута необходимость ограничения физической нагрузки у больных с признаками легочной гипертензни. Подобный подход повышает эффективность лечения, сокращает рецидивы и улучшает прогноз болезни.

Внедрение полученных результатов.

Разработанные практические рекомендации, включающие диагностический алгоритм и лечебно-реабилитационные мероприятия, внедрены в отделении острых респираторных инфекций, аллергологнческом, хирургическом отделениях и поликлинике НИИ педиатрии Российской АМН, в отделении реабилитации и физиотерапии детских заболевании Российского НЦ реабилитации и физиотерапии МЗ РФ, в детских поликлиниках N 118 Юго-Западного округа и N 113 Центрального Административного округа г. Москвы.

Материалы диссертации по диагностике, лечению и реабилитации больных с хроническим бронхиолитом с облитерацией включены в методические рекомендации "Диагностика и лечение хронических бронхолегочных заболеваний у детей", изданные Департаментом здравоохранения Правительства Москвы (1996).

Полученные в ходе выполнения диссертации новые данные о вариантах хронических бронхиолитов, особенностях клинико-рентгенологических и функциональных проявлений болезни включены в учебный курс кафедры детских болезней Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ и МП РФ, а также в программу постдипломной подготовки стажеров, ординаторов и аспирантов НИИ педиатрии Российской АМН, в программу пульмонологических курсов для врачей-пульмонологов и сотрудников кафедр медвузов России.

Основные положения диссертации обсуждены на XII съезде педиатров Эстонии (Таллин, 1985), на пульмонологической секции Московского общества детских врачей (1989, 1993, 1995), на педиатрической секции Московского общества фтизиатров (1987), на I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990), на XV Симпозиуме Восточно-европейской ассоциации педиатров-пульмонологов (ВР, Моздош, 1990), на научных конференциях НИИ педиатрии РАМН (1992, 1994), на IV конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994), на ежегодном конгрессе Европейского Респираторного Сообщества (Франция, Ница, 1994).

Разработанный диагностический алгоритм и лечебно-реабилитационную тактику при хроническом бронхиолите с облитерацией у детей рекомендуется внедрить в диагностических педиатрических центрах, в кабинетах по лечению и диагностике респираторной патологии детских поликлиник, в пульмонологических центрах, в специализированных пульмонологических отделениях детских больниц и детских санаториях страны.

Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для студентов и слушателей педиатрических факультетов ВУЗов и ГИДУВов страны.

введения, обзора литературы, описания материала, объема и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего «^^источников.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописнс

машинописного текста,

иллюстрирована

Работа состоит из

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась в отделении острых респираторных инфекций (рук.-проф. В.К. Таточенко), в отделении функциональной диагностики (рук. - проф. И.С. Ширяева ), в отделении ультразвуковой и рентгеновской диагностики (рук. - проф. И.В. Дворяковский), в лаборатории микробиологии и иммунологии (рук. -проф. В.В Ботвиньева) НИИ педиатрии Российской АМН.

В работе представлен анализ результатов обследования и катамнестнческого наблюдения в течение от 1 до 19 лет за 89 детьми и подростками в возрасте от 8 месяцев до 16 лет (52 мальчиками и 37 девочками) с хроническим бронхиолитом с облитерацией, отобранными из более чем 7000 детей, госпитализированных в отделение острых респираторных инфекций НИИ педиатрии РАМН в период с 1979 по 1995гг. Всего проанализировано 417 историй болезни.

Для всесторонней клинико-рентгенологической и

функциональной характеристики хронического бронхиолита с облитерацией в работе использовались общеклиническое обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Общеклиническое обследование проводилось для оценки особенностей клинических проявлений болезни. Изучались: анамнез, жалобы, результаты объективного осмотра. Обращалось внимание на проявления аллергии в анамнезе.

Инструментальные исследования включали: рентгенологические, бронхологические методы, исследование легочной перфузии с помощью сцинтипневмографии, методы исследования функции внешнего дыхания и состояния сердечно-сосудистой системы (Таблица 1).

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Название метода Общее Число исследований

число исследований исходных в динамике

Бронхография 106 89 17

Бронхоскопия 41 37 4

Перфузионная 85/72 64/51 21/21

сцинтипневмография

(всего/регионарная)

Спирография 168 68 100

Общая 136 53 83

плетизмография

Компьютерная 104 64 40

флоуметрия

Микрометод 306 89 217

Аструпа

Эхокардиография 56 39 17

Допплеркардиография 35 26 9

Определение уровня:

иммуноглобулинов

(С, А, М), 51 51 -

(Е); 23 23 -

неспецифических 51 51 -

показателей иммунитета,

клеточного иммунитета 27 27 -

Кожные тесты 71 50 21

с небактериальными

аллергенами

Всем детям проводились рентгенологические исследования.

Изучение функции легких включало: определение статических и динамических легочных объемов, общую плетизмографию, флоуметрию, исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови микрометодом Аструпа.

Оценка формы и степени вентиляционной недостаточности проводилась на основании критериев, разработанных И.С.Ширяевой и О.Ф.Лукиной (1976, 1981).

С целью получения более полной информации о механике дыхания, определения объема внутригрудного газа и сопротивления дыхательных путей потоку воздуха выполнялась общая плетизмография ("Бодитест", фирма Егер, Германия). При изучении механизмов бронхообструктивного синдрома и' определении показаний к назначению аерозольных бронхолитических препаратов использовался метод флоуметрии ("Пневмоскрин", "Бронхоскрин", "Мастерскрин", фирма Егер, Германия).

Парциальное напряжение кислорода и углекислого газа, кислотно-основное состояние крови были исследованы микрометодом Аструпа на микроанализаторе ВМЕ 22 МК ( Дания). Оценка степени гипоксемии осуществлялась в соответствии с критериями, предложенными В.А. Михельсоном и А.З. Маневичем (1976).

Перфузионная сцинтипневмография проводилась в

лаборатории радиоизотопной диагностики Российского государственного медицинского Университета (зав. - A.B. Федин) и в радиоизотопной лаборатории Научного Центра хирургии РАМН (рук. - проф. Е.Б. Свирщевский) по методике, разработанной Taplin G.V. с соавт. (1963г.) с использованием суспензии

макроагрегированного белка, меченного технецием (Тс - ш99), на гамма-камере LFOV (фирмы Серль), сопряженной с компьютером Р.Д.Р.-11/34, и на гамма-камере Apex SP-6 (Израиль).

Всем детям выполнялась электрокардиография (ЭКГ). Показатели центральной гемодинамики определялись на основании данных эхокардиографии РхоКГ), выполняемой на ультразвуковом аппарате Aloka SSD-650 и SSH-40A (Япония) по общепринятой методике. Проводилось сканирование в режимах "А" и "В" и допплеркардиография.

Лабораторные исследования, помимо традиционных, включали изучение гуморального и клеточного звеньев иммунитета, а также

некоторых показателей неспецифической иммунологической защиты. Для характеристики гуморального иммунитета изучалось содержание сывороточных иммуноглобулинов основных трех классов (G, А, М) методом радиальной иммунодиффузии по Mancini G. (1965). При оценке клеточного иммунитета использовались количественные и функциональные показатели: абсолютное и относительное число Т-ллмфоцитов (Е-РОК, метод спонтанного розеткообразования по Jondal с соавт., 1972г.) и их функциональная активность (реакция бластной трансформации - РБТЛ с фитогемаглютинином (ФГА) по Nowell P.C., 1960, в модификации - Г.А. Михеевой, 1972). Показателями неспецифической иммунологической резистентности служили определяемые в сыворотке крови: уровень пропердина (метод Pillimer в модификации A.B. Машкова и З.М. Михайловой, 1962), концентрация комплемента (классический метод по Файлю) и активность лизоцнма (чашечный метод иммунодиффузии К.А. Каграмановой и З.В. Ермольевой, 1966).

По показаниям проводилось определение общего иммуноглобулина Е радиоиммунным методом (RAST) и кожное тестирование с небактернальными аллергенами.

Морфологические исследования резецированной легочной ткани четырех детей с хроническим бронхиолитом с облитерацией, оперированных в хирургическом отделении НИИ педиатрии РАМН (хирург - к.м.н. Г.А. Сотникова), выполнены в лаборатории патоморфологии НИИ педиатрии РАМН (рук. - проф. Ю.Г. Алексеевских) и в лаборатории патоморфологии Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ РФ (зав. - проф. В.В. Ерохин).

Результаты исследований были обработаны на персональном компьютере методами статистического и корреляционного анализа с

использованием трех пакетов программ: Excelo, Statistica, Harvard Graphics.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как показали наши исследования, хронические бронхиолиты с облитерацией имеют ряд отличительных особенностей, совокупность которых позволила признать их, несмотря на сравнительную редкость, особой формой хронической бронхолегочной патологии.

В отличие от хронической пневмонии, развивающейся в результате неблагоприятных исходов пневмоний бактериальной этиологии, хронические бронхиолиты с облитерацией в детском возрасте возникают после тяжелых вирусных инфекций. Об этом свидетельствовали анамнестические данные, указывавшие на развитие заболевания у большинства детей на 1-2 году жизни после вирусных инфекций, среди которых имелась подтвержденная аденовирусная инфекция, грипп, корь, коклюш. Острый период протекал тяжело, волнообразно, с дыхательной недостаточностью, обусловленной выраженным бронхообструктивным синдромом. Анализ клинико-рентгенологических особенностей острого периода, включая рентгенограммы, позволил ретроспективно диагностировать бронхиолит, часто ошибочно принимаемый за пневмонию. Наши наблюдения за тремя детьми, начиная от периода острого вирусного бронхиолита до хронического бронхиолита с облитерацией, явились наиболее важным подтверждением связи болезни с перенесенным вирусным олитерирующим бронхиолитом.

Морфологические исследования позволили установить, что в отличие от хронической пневмонии, у больных отсутствуют глубокие деструктивные изменения стенок бронхов и склероз интерстициальнои ткани. Основным морфологическим субстратом является облитерация

бронхиол, явления эндартериита. В микропрепаратах наблюдались очаговые ателектазы, чередующиеся с участками эмфизематозно раздутых альвеол. Подобные морфологические изменения были описаны ранее у больных с синдромом Маклеода, при котором в результате облитерации большинства бронхиол (артериол) легкого развивался рентгенологический синдром односторонней легочной "сверхпрозрачности" (Swyer P.R., James G.C.W., 1953; Ried L., Simon G„ 1967; Cookson J.B., Mabin Т., 1975).

На основании бронхологического и морфологического исследований было установлено, что облитерация бронхиол может иметь более ограниченный характер, затрагивая не большинство, как при синдроме Маклеода, а отдельные бронхиолы (артериолы) легкого или его доли, или быть более распространенной, охватывая отдельные участки обоих легких. Эти данные послужили основанием для выделения четырех вариантов хронического бронхиолита с облитерацией; "тотального" (синдром Маклеода), одностороннего "очагового", двустороннего "очагового" и "долевого". Последующий анализ особенностей проявлений хронического бронхиолита осуществлялся с учетом варианта облитерации, который лег в основу деления больных на группы (Таблица 2).

По нашим данным хронический бронхиолит с облитерацией в 1,4 раза чаще развивался у мальчиков. Левосторонние поражения в два раза преобладали над правосторонними, причем эта тенденция прослеживалась даже при двустороннем "очаговом" варианте, при котором левое легкое оказывалось более измененным. В то же время "долевые" поражения чаще имели правостороннюю локализацию. Более половины детей (52 из 89) впервые обратились в Институт в дошкольном возрасте.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИОЛИТОМ С ОБЛИТЕРАЦИЕЙ ПО ГРУППАМ

Группа Вариант Число детей

I группа Тотальный* 28

II группа Односторонний очаговый 49

III группа Двусторонний очаговый 7

IV группа Долевой 5

Итого 89

* - имеется в виду односторонний тотальный вариант, так как двусторонние тотальные облитерирующие бронхиолиты не совместимы с жизнью.

Клиническая картина при хроническом бронхиолите с облитерацией отличалась от клинической картины при других формах хронической бронхолегочной патологии. Распространенность поражения бронхиол (артериол) оказывала влияние на отдельные проявления болезни (Таблица 3).

Одним из основных клинических проявлений являлся бронхообструктивный синдром. Его имели все больные с двусторонним "очаговым" и большинство детей с другими вариантами. Постоянный кашель наиболее часто наблюдался у больных с двусторонним "очаговым" вариантом. У большинства пациентов с односторонним поражением кашель был рецидивирующим, влажным, малопродуктивным. Важным

клиническим симптомом являлась одышка в покое, которая отмечалась преимущественно у детей с двусторонним "очаговым" и "тотальным" вариантами.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИОЛИТЕ С ОБЛИТЕРАЦИЕЙ

Симптомы- Группы

признаки I II III IV

"тотальный" односторонний двусторонний "долевой" "очаговый" "очаговый" (в % к числу детей в группе)

Бронхо-

обструктивный 61

синдром

Кашель

постоянный 18 рецидивирующий 82 Мокрота 54

Одышка 32

Ослабленное 100 дыхание (в пораженном легком) Влажные 100

постоянные (м/п) хрипы

Акцент II тона 14 (над легочной артерией)

Влажные мелкопузырчатые хрипы, выслушиваемые на фоне ослабленного дыхания, определяли особенность аускультативной картины. Их количество зависело от объема поражения. При "тотальном" варианте они выслушивались в большом количестве, при "очаговых" - были немногочисленными. При "долевом" варианте хрипы иногда отсутствовали в фазе ремиссии, однако на фоне острых респираторных заболеваний упорно появлялись в одном и том же участке легкого. Акцент II тона над легочной артерией, который выслушивался у больных с двусторонним "очаговым" и "тотальным" вариантами, позволял предполагать легочную гипертензшо.

65 100 80

8 71

92 29 100

27 100

8 57

18 100

100 100 60

4 29

Обеднение легочного сосудистого рисунка являлось одним из наиболее важных отличий хронического бронхиолита с облитерацией от других хронических воспалительных болезней легких (Таблица 4).

_________________________ _______ __________Таблица 4

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИОЛИТЕ С ОБЛИТЕРАЦИЕЙ

Признаки I (в Группы 11 111 % к числу детей в группе) IV

Обеднение 100 100 100 100

легочного рисунка:

выраженное 86 61 43 -

умеренное 14 39 57 100

Смещение 100 29 57 60

сердца(в сторону

поражения)

Симптом 100 65 - -

"воздушной ловушки"

Гиперинфляция

здорового легкого 11 18 - -

обоих легких 100 60

У большинства детей с "тотальным" и односторонним "очаговым" вариантами, а также у ряда пациентов с двусторонним "очаговым" вариантом обеднение легочного рисунка создавало рентгенологическую картину одностороннего "сверхпрозрачного" легкого. У остальных больных этот симптом был .менее выраженным, что усложняло диагностику. Симптом "воздушной ловушки", при котором на выдохе сердце смещается в сторону здорового легкого и усиливается различие в прозрачности легких, был положительным у всех детей с "тотальным" и у двух третей больных с односторонним "очаговым" вариантами и не выявлялся у остальных пациентов.

Выраженность и постоянство бронхообструктивного синдрома обуславливали умеренную гиперинфляцию легких у больных с двусторонним "очаговым" и у части детей с "долевым" вариантами. Гиперинфляция здорового легкого при "тотальном" и одностороннем "очаговом" вариантах приводила у ряда детей к медиастинальной грыже.

Своеобразие бронхографической картины заключалось в умеренной деформации проксимальных и отсутствии заполнения контрастом дистальных отделов бронхиального дерева, начиная с генераций 5-6 порядка и ниже, что создавало впечатление "обрыва" бронха. Различие бронхограмм при отдельных вариантах определялось числом бронхов, имевших "обрыв": в большинстве бронхов - при "тотальном", в отдельных - при "очаговых", в пределах доли - при "долевом". Объем поражения оценивался по числу сегментов, имевших характерные изменения бронхов. У больных с "очаговыми" вариантами можно было лишь приблизительно судить об объеме поражения, так как число бронхов, имевших "обрыв" в пределах сегмента, было различным (Таблица 5).

Таблица 5

ОБЪЕМ ПОРАЖЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИОЛИТЕ С ОБЛИТЕРАЦИЕЙ

Число Группы

пораженных I 11 III IV

сегментов (в % к числу детей в группе)

3-4 - - - 100

5-6 - 51 - -

7-8 43 12 - -

9-10 57 37 43

12-17 - 57

Более чем у половины (57%) детей с "тотальным" вариантом признаки облитерации бронхиол имелись во всех сегментах легкого, у остальных (43%) интактными оставались однн-два верхних сегмента. При одностороннем "очаговом" варианте лишь половина больных (49%) имела приблизительно такой же объем поражения, а у остальных __

------—пациентов облитерация бронхиол прослеживалась в пределах 5-6

сегментов. При двустороннем "очаговом" варианте у трех из семи детей (43%) суммарный объем поражения не превышал 10 сегментов, что соответствовало числу сегментов одного легкого. Остальные дети имели от 12 до 17 пораженных сегментов. При "долевом" варианте признаки облитерации прослеживались в пределах трех-четырех сегментов.

Воспалительный процесс при хроническом бронхиолите с облитерацией характеризовался меньшей выраженностью, чем у больных с хронической пневмонией. По данным бронхоскопии никто из детей не имел гнойного эндобронхита. У большинства (66%) больных он был катаральным, и лишь у 33%, поступивших в обострении, - катарально-гнойным. Количество секрета в бронхах было скудным при всех вариантах болезни.

Динамика иммунологических показателей в разные фазы болезни имела ту же направленность, что и у детей с хронической пневмонией, но их колебания происходили на менее высоких уровнях, чем при хронической пневмонии, что также подтверждало меньшую активность воспалительного процесса.

В периоде обострения показатели иммуноглобулинов классов в, А, М и уровень пропердина повышались, а показатели лизоцима и комплемента снижались как по сравнению с аналогичными показателями в другие периоды болезни, так и по сравнению с показателями здоровых детей (р<0,001). Количество Т-лимфоцитов менялось незначительно.

ч

В периоде ремиссии уровень иммуноглобулинов снижался, оставаясь повышенным относительно здоровых детей, что, по-видимому, отражало адекватную реакцию организма на наличие хронического воспалительного процесса в бронхах. Количество Т-лимфоцитов оказывалось в 1,2 раза сниженным по сравнению с нормой (р<0,001), при этом их функциональная активность оставалась нормальной. Показатели неспецифического иммунитета повышались, но не достигали нормальных значений здоровых детей (р<0,001). При повторных обострениях сниженные показатели вновь повышались, что позволяет говорить о вторичном, транзиторном их снижении в периоде ремиссии.

В связи с частотой и выраженностью бронхообструктивного синдрома особое внимание было уделено аллергологическому анамнезу и результатам аллергообследования. По данным проведенного исследования наличие двух и более маркеров атопии имели единичные дети, что свидетельствовало о ее незначительной роли в генезе синдрома бронхиальной обструкции.

Наличие бронхообструктивного синдрома в клинической картине определило преобладание обструктивной формы вентиляционных нарушений (75%). Для больных с хроническим бронхиолитом с облитерацией характерно повышение остаточного объема легких (ООЛ=174,9 ±7,5% Д) и увеличение его доли более 25% в структуре общей емкости легких (ООЛ/ОЕЛ=33,9± 1,1%) при нормальных значениях ОЕЛ (99,7 + 1,9% Д). У большинства больных отмечалось снижение резервных возможностей легких, на что указывали низкие значения объема форсированного выдоха в 1 сек. (ОФВ 1=66,0± 2,2% Д) и максимальной вентиляции легких (МВЛ=67,4 ±2,4% Д). По данным общей плетизмографии наблюдалось увеличение бронхиального сопротивления

(БС-195,0± 12,2% Д), резкое снижение бронхиальной проходимости (УДП=0,078 ± 0,005% Д) (Таблица 6). Все это приводило не только к выраженному увеличению остаточного объема легких (ООЛ=231,6± 12,5% Д ), но и к нарастанию объема газа в невентилируемых альвеолах (03П=38,3± 1,8% -). -Среднее значение общей емкости легких, как и при спирографии, не выходило за рамки нормальных значений (114,1 ±3,3% Д). Возрастание доли внутригрудного и остаточного объемов легких в структуре общей емкости легких и нарушения бронхиальной проходимости были пропорциональны объему поражения. Меньший объем задержанного газа у больных с односторонним "очаговым" вариантом объяснял меньшую выраженность рентгенологического симптома "воздушной ловушки" и более редкое его выявление, чем у больных с "тотальным" вариантом.

Таблица 6

ПОКАЗАТЕЛИ ОБЩЕЙ ПЛЕТИЗМОГРАФИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИОЛИТЕ С ОБЛИТЕРАЦИЕЙ (Х+ ш)

Группы БС УБП ВГО ВГО/ОЕЛ ОЕЛ ООЛ ООЛ/ОЕЛ озг

Здоровые 103 0,174 101,2 47 100,6 104,1 22,9 18,3

п = 197 1,8 0,003 1.14 0,41 0,83 1,98 0,38 0,89

Общая 195 0,078 149,2 59 114,1 231,6 44,8 38,3

п = 53 12,22 0,005 5,71 0,38 3,29 12,52 1,62 1,76

р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

I группа 207,6 0,064 158 60,8 120 255 46,7 42,1

п = 18 16,53 0,008 7,57 1,52 5,04 22,07 3,23 1,92

р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р < 0,01 р<0,001 р<0,001 р<0,001

11 группа 161,6 0,092 139,8 57,3 108,7 205,7 42,1 34,5

п =31 9,84 0,007 7,88 1,29 4,52 14,79 1,83 2,81

р < 0,001 р < 0,001 р <0,001 р < 0,001 р < 0,001 р< 0,001 р< 0,001 р < 0,001

III группа 397,8 0,025 182,4 64,1 129,2 326,8 56,7 42,8

п = 4 67,13 0,002 28,32 4 10,55 48,08 4,99 2,21

р < 0,05 р < 0,05 р< 0,001 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,01 р < 0,05

* - р - достоверность различий с показателями здоровых детей

Несмотря на выраженность вентиляционных нарушений, менее чем у половины больных (42%) была выявлена легкая гипоксемия с

колебаниями РаО? от 65 до 80 мм рт ст. и лишь у одного ребенка -

умеренная (Ра02= 62,8 мм рт ст.). У половины пациентов (48%)

имелась гиперкапння: РаСО-, колебалось от 40 до 67 мм рт ст. Частота нарушений газового состава крови была различной при каждом из вариантов. Гипоксемия была выявлена у большинства детей с двусторонним "очаговым", у каждого второго больного с "тотальным" и у каждого третьего ребенка с односторонним "очаговым" вариантами. Гиперкапншо, превышающую 40 мм рт ст., имели большинство детей с двусторонним "очаговым" и "тотальным" вариантами и лишь каждый пятый ребенок с односторонним "очаговым".

Тяжесть вентиляционных нарушений находилась в прямой зависимости от объема бронхолегочного поражения. Среди детей с односторонним "очаговым" вариантом облитерации 27% больных не имели вентиляционных нарушений, у половины (49%) - определялись легкие и умеренные вентиляционные нарушения, в то время как вентиляционные нарушения Ш-1У степени имела лишь четверть (24%) пациентов. Все дети с "тотальным" вариантом имели вентиляционные нарушения, причем более трети из них (38%) - значительные. У пациентов с двусторонним "очаговым" вариантом выявлялись только вентиляционные нарушения Ш-1V степени.

По данным компьютерной флоуметрии у больных с хроническим бронхиолнтом с облитерацией была нарушена проходимость бронхов всех уровней. Этот метод был использован также с целью выяснения роли бронхоспазма в развитии бронхообструктивного синдрома. Статистический анализ не выявил достоверного повышения ни одного из анализируемых показателей при фармакологическом тестировании с сальбутамолом и беродуалом. Однако при индивидуальном анализе было установлено, что около половины детей

положительно отреагировали на сальбутамол (43%) и беродуал (44%). Полученные данные подтвердили участие бронхоспазма в возникновении бронхообструктивного синдрома наряду с другими патофизиологическими механизмами: уменьшением площади поперечного сечения бронхов за счет облитерации бронхиол и отечно-------------воспалительными изменениями бронхиального дерева.

Облитерация бронхиол и развитие коллатеральной вентиляции способствовали увеличению остаточного объема легких и "ловушечного газа", что создавало предпосылки для гиперинфляции и последующего развития эмфиземы легких.

Процесс облитерации затрагивал не только бронхиальные структуры легких, но и мелкие легочные сосуды. По данным регионарной перфузионной сцинтипневмографии все больные имели нарушения функционального легочного кровотока. Однако степень снижения перфузии как по зонам легких, так и при оценке общего кровотока в легких была различной при каждом из вариантов.

Таблица 7

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ПЕРФУЗИИ ПО ЗОНАМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИОЛИТЕ С ОБЛИТЕРАЦИЕЙ (Х± ш °/о отД)

Зона Вариант

легкого Тотальный Односторонний очаговый

больное легкие здоровое больное здоровое

I зона 50,9 ±7,1 158,6± 5,4 60,2±3,7 142,3 ±4,3

II зона 34,3 ±4,9 139,0 ±4,5 49,9 ±2,4 125,1 ±2,2

III зона 15,9±4,0 202,1 ±7,4 53,8±5,7 175,4±6,7

Все 34,8 ±4,0 161,5±3,9 54,1 ±2,6 143,6 ±2,0

Больные с "тотальным" вариантом имели выраженные нарушения перфузии во всех зонах больного легкого, особенно в средней и нижней (Таблица 7). В результате перераспределения кровотока между симметричными участками легких перфузия в больном легком в среднем составляла 18% от общего легочного кровотока (при нормальном соотношении кровотока между левым и правым легкими 45% и 55% соответственно по Малкову Ю.В., 1989). У больных с односторонним "очаговым" вариантом кровоток по зонам легкого снижался меньше, его вклад в общий легочный кровоток был выше и составлял 29%.

У больных с двусторонним "очаговым" вариантом кровоток в отдельных участках легких был в 2-3 раза ниже нормы, не влияя существенно на соотношение кровотока между легкими, что объяснялось гиперперфузией пограничных или контрлатеральных сегментов. При "долевом" варианте снижение перфузии отмечалось лишь в пораженной зоне, а общий кровоток в легком оставался нормальным. При сопоставлении результатов регионарной сцинтипневмографии с данными бронхографии было установлено, что снижение перфузии выявлялось в зонах, соответствующих сегментам с облитерацией бронхиол.

По клиническим и рентгенологическим признакам у ряда больных можно было предполагать легочную гипертензию. Как показали результаты инструментальных методов исследования, признаки хронического легочного сердца при электорокардиографии имел каждый шестой ребенок, а по данным эхокардиографии - каждый второй. Морфометрические изменения правого желудочка, выявленные при эхокардиографии, проявлялись у 29% обследованных в виде дилатация полости и гипертрофия миокарда свободной стенки правого желудочка и у 24% - в виде изолированной дилатация полости правого желудочка.

Среди больных, имевших одновременно дилатацию и гипертрофию миокарда, процесс дилатации полости правого желудочка опережал нарастание степени утолщения его стенки. Перегрузка давлением в малом круге кровообращения не достигала критических величин, так как никто из _ больных не имел

парадоксального------движения межжелудочковой перегородки.

Сократительная способность миокарда была сниженной, фракция изгнания в среднем составляла 0,56±0,01 усл. ед.

У детей с изолированной дилатацией полости правого желудочка ее диаметр был увеличен в меньшей степени и фракция изгнания была близка к нижней границе нормы (0,62±0,01 усл.ед.), что указывало на нормальную сократительную способность миокарда.

Частота и выраженность морфометрических изменений правого желудочка зависели от распространенности облитерации артериол (бронхиол) и степени вентиляционных нарушений (Таблица 8).

Таблица 8

ЗАВИСИМОСТЬ СОСТОЯНИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ОТ ОБЪЕМА ПОРАЖЕНИЯ И СТЕПЕНИ ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

Состояние Варианты Степень ВН

правого "Тотальный" "Односторонний очаговый" 1-И Ш-1У желудочка п=13 п=23

(в %)

Гипертрофия 62 9 11 17

идилатация

Дилатация 15 30 17 8

Отсутствие 23 61 36 11

отклонений

Так у больных с "тотальным" вариантом морфометрические изменения в правом желудочке отмечены вдвое чаще, а наиболее

выраженные (при сочетании гипертрофии с дилатациеи) - в семь раз чаще, чем у детей с односторонним "очаговым" вариантом. У больных с более выраженными изменениями правого желудочка преобладали значительные вентиляционные нарушения.

Установлена тесная обратная связь между толщиной миокарда правого желудочка и перфузией больного легкого (г = -0,43).

Признаки легочной гипертензии, выявленные с помощью допплеркардиографии по изменению отношения времени предизгнания ко времени изгнания в легочной артерии, имели 58% больных, что практически совпадало с частотой изменений правого желудочка сердца (54%). У детей с дилатациеи и гипертрофией миокарда правого желудочка легочная гипертензия была выше (0,35+0,02), чем у больных с изолированной дилатациеи (0,28 + 0,01) при норме для детей до 0,25. Давление в легочной артерии имело обратную корреляцию с некоторыми показателями, характеризующими обструктивные вентиляционные нарушения: индексом Тиффно (г= -0,81), внутригрудным объемом (г= -0,81) и бронхиальным сопротивлением (г= -0,99).

Данные многолетнего (в среднем в течение 8 лет) катамнестического наблюдения за 62 пациентами (10%), включая десять взрослых пациентов 17-23 лет, позволили отметить особенности течения хронического бронхнолита с облитерацией.

Большинство детей раннего возраста относилось к тяжелому контингенту больных, имело постоянные респираторные жалобы, частые рецидивы болезни (5-7 в год) с развитием "шумного" дыхания, постоянный влажный кашель, двусторонние сухие и влажные хрипы с преобладанием влажных - в одном легком. Начиная с дошкольного периода, сокращалась частота рецидивов болезни (до 3-4 в год), уменьшалась выраженность бронхообструктнвного синдрома, кашель становился рецидивирующим, а влажные хрипы - односторонними. К

15-летнему возрасту отмечались редкие респираторные заболевания (01), у большинства больных отсутствовали постоянные респираторные жалобы, бронхообструктивный синдром сохранялся, хотя и был менее выраженным, сокращалось количество влажных хрипов, становившихся более глухими, особенно при "очаговом" варианте.

Начиная со школьного возраста, несмотря на отмеченные выше положительные тенденции в течении заболевания, у больных с "тотальным" и двусторонним "очаговым" вариантами, имевших значительные и резко выраженные вентиляционные нарушения, появлялись жалобы на затрудненное дыхание при физической нагрузке, нарастала деформация грудной клетки за счет вздутия здорового легкого или верхних отделов легких, вдвое чаще выслушивался акцент II тона над легочной артерией.

Развитие острой пневмонии в здоровом легком или повышенная физическая нагрузка приводили у части больных к дыхательной и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Рентгенологические проявления болезни мало менялись в процессе наблюдения. Хотя различия в прозрачности легких и нарастали с возрастом, особенно у больных с "тотальным" вариантом, это не было связано с ухудшением перфузии, как показали наши исследования в динамике. У ряда больных прогрессировала гиперинфляция здорового легкого с образованием медиастинальной грыжи и развитием сколиоза грудного отдела позвоночника. У детей школьного возраста с "тотальным" и двусторонним "очаговым" вариантами чаще выявлялось выбухание дуги легочной артерии.

Бронхографическая картина не менялась при повторных исследованиях в среднем через 9 лет, что свидетельствовало о стабильности изменений в бронхах.

Легочная перфузия с возрастом улучшилась у 58% больных с односторонним "очаговым" и у 44% - с "тотальным" вариантами.

Кровоток увеличивалась в среднем на 33% и 30% соответственно, оставаясь значительно сниженным. Единственным объяснением данного факта могло служить расширение капиллярной сети за счет роста числа альвеол, продолжающегося, по данным Hallman. M,,Gluck 1.(1977), "VVeibel E.R. (1984), до 5-15-летнего возраста.

Морфофункциональное состояние сердца также претерпевало изменения в процессе наблюдения. При контрольных исследованиях через 8-13 лет достоверно увеличивался диаметр полости (р<0,01) и толщина миокарда правого желудочка (р<0,05). Корреляционный анализ подтвердил прямую тесную связь диаметра (г=0,50) и толщины миокарда (г=0,52) правого желудочка, а также легочной гипертензии (г=0,81) с продолжительностью болезни.

Темпы нарастания морфофункциональных изменений в сердце отличались у больных с разными вариантами. При индивидуальном анализе к 5 годам их имели 56% больных с "тотальным" и 46% детей с "очаговым" вариантами, а к 15 годам - все дети с первым и лишь две трети больных со вторым вариантами.

Прогрессирование легочной гипертензии и

морфофункциональных изменении правого желудочка не достигало выраженных величин даже у взрослых пациентов, что свидетельствует о замедленных темпах этого процесса и согласуется с данными Weitzenblum с соавт. (1978).

Вентиляционные нарушения, возникшие в остром периоде, у большинства пациентов не менялись с возрастом. Стойкость бронхообструктивного синдрома в процессе наблюдения за больными объяснялась постоянством возникшего несоответствия между объемом легкого и площадью поперечного сечения бронхиального дерева. К нему приводила облитерации бронхиол и компенсаторное увеличение участков, оставшихся непораженными.

Диагностика хронического бронхиолита с облитерацией представляет определенные трудности, что явилось основанием для разработки диагностического алгоритма (рис. 1).

АНАМНЕЗ

Тяжелые респираторные вирусные инфекции с обструктивным синдромом.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Стойкие мелкопузырчатые влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рецидивирующий бронхообструктивный синдром.

I

РЕНТГЕНОГРАФИЯ Одностороннее обеднение легочного рисунка. Часто уменьшенные размеры легочного поля.

БРОНХОГРАФИЯ Незаполнение контрастом бронхов на уровне генераций 5-6 -го порядка и ниже.

У

СЦИНТИПНЕВМОГРАФИЯ Выраженное снижение легочной перфузии в зонах поражения.

Рис.1. Алгоритм диагностики хронического бронхиолита с облитерацией.

В соответствии с алгоритмом диагностика осуществляется на основании совокупности характерных признаков, выявляемых при обследовании больных с хроническими воспалительными процессами в легких и/или с плохо поддающимся лечению бронхообструктивным синдромом.

Определение тяжести и прогноза заболевания основывается на результатах исследования функции внешнего дыхания, легочной перфузии и эхокардиографии. Более благоприятное течение и прогноз заболевания отмечены у детей с "долевым" и односторонним "очаговым" вариантами хронического бронхиолита с облитерацией, при которых редко выявляются значительные вентиляционные нарушения и хроническое легочное сердце. Больные с двусторонним "очаговым" и "тотальным" вариантами, часто имеющие выраженные вентиляционные нарушения и хроническое легочное сердце, имеют неблагоприятный прогноз, так как становятся инвалидами уже в детском возрасте.

Отсутствие у больных с хроническим бронхиолитом с облитерацией гнойной мокроты, . признаков хронической интоксикации, а также уменьшение частоты и тяжести обострений с возрастом явилось основанием для применения консервативных методов лечения.

Терапевтическая тактика определялась периодом заболевания и клиническими проявлениями, среди которых основное место занимал синдром бронхиальной обструкции, а также функциональным состоянием сердца.

Основным видом лечения в периоде обострения служили антибиотики. Они назначались с учетом флоры, выделяемой из мокроты, и ее чувствительности к антибиотикам. Наиболее частым возбудителем воспалительного процесса была Haemophilus influenzae, выделяемая в монокультуре или в ассоциации со Streptococcus

pneumoniae, реже - с другими возбудителями. Обычно использовались антибиотики цефалоспоринового ряда или макролиды. При нетяжелых обострениях предпочтение отдавалось пероральным формам антибиотиков, которые назначались на 10-14 дней.

Обострения сопровождались развитием или усилением синдрома бронхиальной обструкции, купирование которого нередко было сопряжено с большими трудностями. Для этих целей у большинства детей (58%) применялись препараты метилксантиновой группы (в зависимости от тяжести состояния - перорально или парентерально). Почти у половины из них использовались пролонгированные формы теофиллина (теопек, теотард, дурофиллин и т.д.), на фоне которых наблюдался более выраженный клинический эффект. Препараты назначались из расчета 5-10 мг/кг массы в сутки на 2-4 недели.

Значительно меньшее число больных (22%), имевших положительные пробы при проведении фармакологического тестирования, получали курсовое лечение аэрозольными бронхолитическими препаратами. Лечение проводилось

сальбутамолом (ß 2 -симпатомиметиком) или беродуалом, обладающим комбинированным симпатомиметическим и

антихолинэргическим действием. У большинства детей курсовое лечение в течение 2-4.недель приводило к уменьшению клинических проявлений бронхообструктивного синдрома. Различий в эффективности использования сальбутамола и беродуала не отмечено.

Эхокардиографические признаки хронического легочного сердца при сниженной сократительной способности миокарда служили основанием для проведения кардиотропной терапии, которая была направлена на разгрузку малого круга кровообращения, уменьшение легочной гипертензии. Периферические вазодилататоры получали семь детей: четыре ребенка - фентоламин и трое больных - коринфар. Фентоламин назначался из расчета 2-3 мг/кг в сутки в 4 приема,

коринфар по 5 мг 3 раза в день. Длительность курса лечения составляла 3-4 недели. После проводимой терапии наблюдалось улучшение показателей, характеризующих сократимость миокарда и насосную функцию сердца.

Комплексное лечение, включавшее также назначение муколитиков, проведение массажа грудной клетки и дыхательной гимнастики, приводило к клиническому и лабораторному улучшению, однако не сопровождалось достоверными положительными сдвигами показателен функции внешнего дыхания.

В периоде ремиссии лечебная тактика определялась сохранявшимися респираторными жалобами. Большое значение придавалось профилактике острых респираторных заболеваний, а также дыхательной гимнастике, способствовавшей повышению компенсаторных возможностей легких. При этом больным с выраженными вентиляционными нарушениями и признаками хронического легочного сердца назначался режим ограниченной физической нагрузки. Занятия спортом, вопреки рекомендациям, привели к ухудшению деятельности сердца у пятерых пациентов 9-18 лег и появлению у одного из них кровохарканья.

Регулярные наблюдения и проведение адекватной терапии способствовали благоприятному течению заболевания у большинства больных.

ВЫВОДЫ

1. Хронический бронхиолит с облитерацией отличается по генезу и морфологии от других хронических бронхолегочных болезней. Его развитию часто предшествует неблагоприятное течение острых вирусных инфекций у детей первых двух лет жизни.

2. Хронический бронхиолит с облитерацией может развиться как в изначально здоровом легком, так и при его пороках. Формируясь преимущественно у детей раннего возраста, он влияет на процессы роста и дифференцировкн легочных структур, что сопровождается изменением легочной вентиляции и перфузии.—--

3. Особенности клинико-рентгенологических проявлений этой

мелкопузырчатые влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания в одном или обоих легких, обеднение легочного рисунка с развитием у большинства больных односторонней легочной "сверхпрозрачности" на рентгенограмме.

3. Неоднородность клинико-рентгенологических проявлений хронического бронхиолита с облитерацией позволяет выделить несколько его вариантов: 1) "тотальный" (синдром Маклеода), при котором односторонняя рентгенологическая "сверхпрозрачность" сочетается с "воздушной ловушкой" и бронхографически определяется "обрыв" большинства бронхов на уровне терминальных бронхиол; 2) односторонний "очаговый", при котором обеднение легочного рисунка не всегда создает легочную "сверзпрозрачность" и редким является симптом "воздушной ловушки", а "обрыв" выявляется в отдельных бронхах легкого; 3) двусторонний "очаговый" - с вышеуказанными изменениями в обоих легких и 4) "долевой", имеющий локальное обеднение сосудистого рисунка и "обрыв" бронхов на уровне бронхиол в пределах доли легкого.

5. Хронический бронхиолит с облитерацией характеризуется преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений. Имеется прямая зависимость нарушения функции внешнего дыхания от объема поражения легкого. 27% больных с односторонним "очаговым" вариантом облитерации не имеет вентиляционных нарушений и лишь у 24% - определяются вентиляционные нарушения

формы

составляют:

бронхообструктивный синдром,

Ш-1У степени, которые выявлены у 38% больных с "тотальным" и у всех детей с двусторонним "очаговым" вариантами. Удельная бронхиальная проходимость снижается в среднем в два раза у детей с односторонним "очаговым", в три раза - с "тотальным" и в семь раз -с двусторонним "очаговым" вариантами.

6. Хронический бронхиолит с облитерацией сопровождается разной степенью нарушения легочной перфузии (величина перфузии имеет обратную корреляцию с объемом поражения г = -0,51). При "тотальном" варианте кровоток в больном легком составляет 18%, а при "очаговом" - 29% от общего кровотока. У больных с двусторонним "очаговым" вариантом перераспределение кровотока между легкими менее нарушено, чем при односторонних процессах, однако во многих участках легких перфузия также значительно (в 2-3 раза) снижена. При "долевом" варианте редукция кровотока определяется только в зоне поражения, а общий кровоток в легком остается нормальным.

7. У половины больных с хроническим бронхиолитом с облитерацией по данным допплеркарднографии и эхокардиографин имеются признаки легочной гипертензии и хронического легочного сердца, которые наиболее выражены при "тотальном" и двустороннем "очаговом" вариантах. При них имеются наиболее высокие уровни давления в легочной артерии, днлатация полости правого желудочка часто сочетается с гипертрофией миокарда. Морфометрические изменения правого желудочка имеют связь с тяжестью обструктивных нарушений вентиляции и у половины детей развиваются в течение первых 3-4 лет заболевания.

8. Длительное катамнестическое наблюдение (в среднем 8 лет) за больными детьми свидетельствует об отсутствии прогрессирования облитерации в легких. С возрастом клинические проявления в целом становятся менее выраженными. У части больных возможно

улучшение перфузии за счет продолжающегося роста числа альвеол и расширения капиллярной сети в непораженных участках. Вентиляционные нарушения, возникшие в остром периоде, практически не меняются. Нарастание легочной гипертензии " и изменений правого желудочка, наблюдаемое у большинства больных, не достигает значительной выраженности даже у взрослых пациентов, что свидетельствует о замедленных темпах этого процесса.

9. Прогноз при хроническом бронхиолнте с облитерацией зависит от варианта болезни. При одностороннем "очаговом" и "долевом" вариантах он относительно благоприятный. Большинство больных с двусторонним "очаговым" и "тотальным" вариантами в связи с тяжелыми вентиляционными нарушениями и признаками хронического легочного сердца становятся инвалидами с детского возраста.

10. Использование разработанного нами диагностического алгоритма способствует ранней диагностике, оценке варианта, выбору адекватной тактики лечения и определению течения и исхода заболевания у детей с хроническим бронхиолитом с облитерацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети, перенесшие тяжелые формы вирусных инфекций с бронхообструктивным синдромом или бронхиолитом, нуждаются в наблюдении пульмонолога и проведении через 2-3 месяца контрольного рентгенологического и, при возможности, сцинтипневмографического исследования с целью ранней диагностики хронического бронхиолита с облитерацией.

2. Регионарная перфузионная сцинтипневмография является методом экспресс-диагностики хронического бронхиолита с облитерацией среди больных с затяжным, устойчивым к

бронхолитическим препаратам бронхообструктивным синдромом и локальными мелкопузырчатыми влажными хрипами.

3. В период обострения, при клиннко-лабораторных признаках активности воспалительного процесса больные с хроническим бронхиолитом с облитерацией нуждаются в антибактериальной терапии. С учетом наиболее часто высеваемых возбудителей (Haemophilus influenzae и/или Streptococcus pneumoniae) традиционно используются пероральные формы цефалоспориновых препаратов или макролиды (курс до 2 недель).

5. При наличии выраженного бронхообструктивного синдрома выбор бронхолитического препарата необходимо начинать с фармакологического тестирования с беродуалом. При отрицательных результатах проб с ингаляционными бронхолитиками целесообразно использовать пролонгированные метнлксантиновые производные из расчета 5-10 мг на 1 кг массы тела в сутки (курс 2-4 недели).

6. В комплекс обследования больных с хроническим бронхиолитом с облитерацией, за исключением детей с "долевым" вариантом, необходимо включать эхокардиографию. Этот метод является более чувствительным, чем электрокардиография, и позволяет в три раза улучшить диагностику хронического легочного сердца.

9. Больные с признаками хронического легочного сердца должны также наблюдаться кардиологом и при выявлении снижения сократительной способности миокарда получать лечение периферическими вазодилататорами типа фентоламина или коринфара в течение месяца с повторением курсов лечения 2-3 раза в год.

10. Детям с признаками хронического легочного сердца и /или с тяжелыми вентиляционными нарушениями необходимо соблюдать режим дозированной физической нагрузки. Занятия в спортивных

секциях возможны только у больных, не имеющих изменений в сердце при нарушениях вентиляции, не превышающих умеренные.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ____

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ------

1. Функциональное состояние легких у детей с синдромом Маклеода // Педиатрия,- 1979.- № 4.-С. 31-34. (соавт. О. Ф. Лукина).

2. Дифференциально-диагностические критерии при рентгенологическом синдроме односторонней легочной сверхпрозрачности у детей // I съезд педиатров Киргизии "Актуальные вопросы педиатрии". Тез. докл.- Фрунзе,- 1980.-С. 246-247.

3. Bronchialdauers chaden nach Virus infection II Vl-th Socialist Countries Symposium on Developmental Age Pneumology.- Oberhof.-1980. P. 4 (co-autors V. Tatochenko, V. Charitonova, O. Isakova).

4. Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Sequellae of Bronchiolitis Obliterance II В кн. "Progress in respiration research".- Basel,-S.Karger AJ, 1981.- v.17.- P. 238-243 (co-autors V. Tatochenko, S. Rachinskiy, M. Kudratova).

5.Истоки и прогноз синдрома Маклеода у детей // Материалы VII симпозиума социалистических стран по проблемам пульмонологии. Тез. докл.- Москва,- 1981.-С. 99.

6.Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом Маклеода // Педиатрия.- 1983.- № 6,- С. 10-12 (соавт. А. П. Иванов, Г. М. Дворяковская, О. Ф. Лукина, Н. Б. Сенякович).

7.Клинико-функциональная характеристика детей с синдромом Маклеода // XII съезд педиатров Эстонии. Тез. докл.- Таллин.- 1985,- С. 52-53 (соавт. О. Ф. Лукина).

8. Особенности течения и прогноз при синдроме Маклеода у детей // Вопросы охраны материнства и детства,- 1986,- № 9.- С. 16-18 (соавт. О. Ф. Лукина).

9.Лечение различных форм хронической пневмонии в свете особенностей их патогенеза II Всесоюзная конф. / Актуальные проблемы детской пульмонологии. Тез. докл.- Москва.-.1985,- С. 85-87 (соавт. С. В. Рачинский, Е. В. Середа, М. В. Иобидзе, Л. А. Шабалова).

10.Варианты синдрома Маклеода у детей // Педиатрия,- 1988.- № 4,- С.30-33 (соавт. О. Ф. Лукина, Б. А. Марков).

11.Актуальные вопросы лечения и реабилитации детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями // Вопросы охраны материнства и детства,- 1988,- № 11.- С. 13-18 (соавт. С. В. Рачинский, Н. И. Капранов, Е. В. Середа, О. И. Симонова).

12. Механика дыхания и легочный кровоток у больных с синдромом Маклеода // Вопросы охраны материнства и детства.- 1990.-№ 6,- С. 31-33 (соавт. О. Ф. Лукина, Б. Кудеринова).

13.Состояние иммунитета у больных с синдромом Маклеода // Педиатрия,- 1991,- № 8.- С. 110 (соавт. Г. А. Михеева).

14.0блитерирующие процессы в легких у детей // I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл.- Киев,- 1990.- № 120 (соавт. Б. А. Марков).

15.0 возможности занятий спортом детей с синдромом Маклеода II 1 конференция по реабилитации и занятиям спортом детей-инвалидов. Тез. докл.- Саратов.- 1991,- С. 217 (соавт. О. Ф. Лукина).

16.Особенности кровотока и вентиляции при односторонних облитерирующих бронхиолитах у детей // II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл.- Москва.- 1991,- С. 106 (соавт. Б. А. Марков, В. С. Реутова).

17.Клинико-патогенетические

варианты

хронических

бронхолегочных заболеваний у детей // Всесоюзный симпозиум с международным участием. / Патогенез хронического воспаления. Тез. докл.- Новосибирск,- 1991.- С. 79 (соавт. С. В. Рачинский, Е. В. Середа, И. К. Волков, М. В. Ио_бидзе)—------

18.0blinterating bronchiolitis in children H Annual Meeting of European Academy and Clinical Immunology.- Roterdam.- 1993.- A1« 2365.

19.Хроннческие облитернрующие бронхиолнты у детей // IV национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл,-Москва,- 1991,- № Ю47 (соавт. О. Ф. Лукина, В. С. Реутова, А. П. Иванов).

20.Hyperlucent lung in children // I ERS Annual Congres.- Nice (France).- 1994,- № P0442.

21.Стойкие бронхолегочные нарушения после перенесенных бронхиолитов II Пульмонология,- 1995,- № 4,- С. 46-50 (соавт. В. С. Реутова).

22.Синдром сверхпрозрачного легкого и пороки легких у детей II V национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл,-Москва,- 1995,- № 1295 (соавт. О. Ф. Лукина, В. С. Реутова).

23.0тдаленные результаты состояния вентиляции, перфузии и сердечно- сосудистой системы при облитернрующие бронхиолиты у детей // VI национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл.- Новосибирск.- 1996.- № 1915 (соавт. О. Ф. Лукина, А. П. Иванов).

24.Классификация бронхолегочных заболеваний у детей (материалы Всероссийского совещания педиатров- пульмонологов, Москва, 21-22декабря 1995) Il VI национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл.- Новосибирск.- 1996,- № 1918 (соавт. В. К. Таточенко, С. В. Рачинский, Е. В. Середа, И. К. Волков, А. М. Федоров).

25. Хроническая обструктпвная болезнь легких как исход вирусного бронхиолита у детей // Всероссийская научно-практическая конференция / Аллергические болезни у детей. Тез. докл.- Москва,-1996,- С. 54 (соавт. О. Ф. Лукина, В. С. Реутова, А. П. Иванов).

26. Диагностика и лечение хронических бронхолегочных заболеваний у детей //Метод. рекоменд.(Ы 4) - Департамент здравоохранения при Правительстве Москвы. - 1996. - 27 с. (соавт. Б. В. Середа, С. В. Рачинский, И. С. Ширяева, О. Ф. Лукина, И.К.Волков и др.)

Автор выражает глубокую благодарность коллегам за содействие в выполнении научной работы: академику РАМН, проф. М.Я. Студеникину, проф. C.B. Рачинскому, д.м.н. О.Ф. Лукиной, проф. В.К. Таточенко, к.м.н. Б.А. Маркову, к.м.н. А.П. Иванову, к.м.н. B.C. Реутовой, A.B. Федкну, С.А. Андрианову, к.м.н. Г.А. Михеевой, д.м.н. И.К. Волкову, к.м.н. Г.Д. Сотниковой, д.м.н. Л.Е. Гедьшин, A.M. Маринушкину и всем сотрудникам отделения острых респираторных инфекций, отделения функциональной диагностики, отделения ультразвуковой и рентгеновской диагностики НИИ педиатрии РАМН.