Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хронический болевой синдром у онкологических больных (организационно-методические аспекты)

Российская Академия Медицинский Наук ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616-006.04-009.7

БРЮЗГИН Владимир Васильевич

ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

¥ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (организационно-методические аспекты)

(14.00.14 - Онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1993 г.

Работа выполнена в отделении амбулаторных методов диагностики и лечения Онкологического научного центра Российской Академии медицинских наук (директор академик РАМН Н.Н.Трапезников)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук »профессор Денисов Л.Е. доктор медицинских наук,профессор Салтанов А.И. доктор медицинских наук Камышов Я.М.

Ведущее учреждение - Ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н.Петрова Министерства Здравоохранения Российской Федерации

на заседании Специализированного совета но защите докторских.диссертаций (Д.001.17.01) Онкологического научного центра РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан " "_1993 г.

1993 г. в^7

часов

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Шишкин Ю.В.

Хронический болевой синдром(ХБС) у онкологических больных встречается более чем в 30-50Х случаев,а в терминальной фазе заболевания боль является ведущим симптомом более чем у двух третей больных(Bonica J. J. 1986,Foley К. M. 1991).

Согласно имеющимся данным,наличие болевого синдрома в значительной степени зависит от локализации опухолевого очага, от того, какие анатомические структуры оказываются вовлеченными в опухолевый процесс. Последний фактор играет также ведущую роль в интенсивности боли. (Twycross R. G. 1990, Watson С. Р. 1982).

Значительное количество публикаций,появившихся в последние годы,в основном посвящены оценке эффективности различных обезболивающих препаратов или методов их введения (Вшега Е. 1990,Stoll Н. 1990,Rlpamontl С. 1992). Значительно меньше работ, посвященных изучению особенностей клинического проявления боли,т. е. ее частоты в зависимости от стадии или формы заболевания, локализации опухоли. Немного работ и о степени интенсивности боли в зависимости от различных,присущих данной форме заболевания,факторов.

Лечение хронического болевого синдрома 'у онкологических больных в терминальной стадии заболевания остается одной из основных проблем оказания медицинской помощи практически во всех странах мира.

В условиях нашей страны до настоящего времени остаются мало изученными как комплекс мер,направленных на оказание обезболивающей терапии,так и совокупность лекарственных препаратов,которые могут быть использованы в этих целях,особенно у инкурабельных онкологических больных в больничных,амбулаторных и домашних условиях.

Практически отсутствует критическая оценка результативности медикаментозной коррекции Соли. Особенно это характерно для отечественной литературы,посвященной данной проблеме,возможностям обезболивания и потребностям в медикаментозных препаратах.

В настоящее время существует достаточно большой арсенал анальгетиков различного характера'и происхождения. Однако отсутствие конкретных методик их применения,особенно в амбулаторных и домашних условиях,делает малоэффективным их использование. Наличие большого количества анальгетиков,а также ряда других препаратов, оказывающих прямой или опосредованный анальгетический эффект, требует разработки конкретных схем лечения боли,учитывающих происхождение этой боли и ее интенсивность. В зависимости от локализации болевого очага и его характера могут радикально изменяться подходы к лечению Соли у пациента

Анализ и оценка состояния проблемы лечения хронического болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных,а также отсутствие конкретных научных разработок в этой области свидетельствуют об актуальности данного исследования.

Цель и задачи исследования Целью исследования явилось изучение и анализ структуры хронического болевого синдрома у онкологических Сольных с последующей разработкой адекватных организационных форм борьбы с болью,выработка оптимальной схемы используемых при этом лекарственных препаратов и научное обоснование системы паллиативной яо-мовда онкологическим Сольным.

Для, реализации этой цели были поставлен^ еявдатояле задачи:

1;.. Изучить, особенности клинического, проявления- хронического >олево1;о, синдрома( ХБС), у-онкологических бол&нык.посещающих полик-ишическое отделение- ОНЦ РАМН-, в зависимости! от стадии опухолевого |роцесса,лркализации- первичной опухоли« и- ее морфологического троения:, наличия, или: отсутствия; метдар<г,азов, поражения опухолью тех [ли- иных анатомических- струтсгур.

2. Изучить особенности: кдшшдоекого проявления ХБС при ряде •сновных: локализаций- злокадестаенных опухолей, а также провести ¡равнктельньЯ» анализ- пишвнзов-- с болью, обусловленной наличием [рброкачестденнК'к опухолевых и неопухолевих заболеваний этих ке ¡океЧ/ЛЗЗШМ

■ 3.Оценить организацию.противоболевого лечения- инкурабельных школогическпх. больных, проводимого--по месту, их жительства

4.Оценить эффективность работа.кабинета противоболевого лече-шя.а такие возможностей-, и: методов. осуществления адекватного ¡безболиваяия в амбулаторных и домасаих- условиях.

5. Разработать методику расчета потребностей в обезболивающих [репаратах для онкологических больных;.страдающих: от ХБС.'

■ 6. Обосновать рекомендации' по организации системы паллиатив-юй помощи онкологическим больным« в-масштабах страны..

Научная. новизна работы;

Впервые в отечественной литературе проведен;анализ большого шинического материала,включающего 11937 амбулаторных карт нацистов со злокачественными опухолями и 6000 - с доброкачественны?«! шухолями и неопухолевыми заболеваниями,который позволил изучить

структуру хронического болевого синдрома у онкологических больных.

Впервые в отечественной литературе оценены результаты лечения ХБС у онкологических больных,проведенного в условиях кабинета противоболевой помощи,и показана возможность адекватного обезболивания этой категории Сольных при условии правильно построенного подхода к лечению ХБС.

Впервые в отечественной литературе показана возможность эффективного обезболивания с использованием ненаркотических анальгетиков при лечении ХБС у онкологических больных.

Впервые в отечественной литературе произведен анализ применения схемы медикаментозного лечения ХБС в зависимости от интенсивности и природы боли.'

Впервые в отечественной литературе выявлена зависимость частоты и особенностей проявления ХБС от пола и возраста больных,Ш1 фологического строения и локализации опухоли.стадии онкологического заболевания. '

Впервые разработана и рекомендована методика расчета потребности в анальгетиках для инкурабельных онкологических Сольных.

Впервые дана оценка состояния системы противоболевой помои инкурабельным больным,а именно показано отсутствие этой системы удручаюшре положение онкологических Сольных,умирающих в страдани ях от боли.

Обоснована необходимость создания системы паллиативной помо щи онкологическим больным,как составной части национальной прог раммы противораковой борьбы.

Практическое значение Проведенные исследования позволили четко представить структуру хронического болевого синдрома у онкологических больных с различной локализацией и морфологическим строением злокачественной опухоли. Данное обстоятельство расширило наши знания о хроническом болевом синдроме у онкологических больных,дало возможность методологически правильно подойти к расчету необходимого количества различных анальгетиков для обеспечения безболезненного существования онкологических больных. Обоснована целесообразность применения последовательной медикаментозной терапии различными группами препаратов,направленной на повышение качества кизни инкура-бельных больных,при этом доказана необходимость последовательного лечения ХБС у онкологических больных,начиная его с ненаркотических анальгетиков. Рекомендованные конкретные схемы медикаментозного лечения ХБС в зависимости от особенностей его проявления могут быть широко использованы в практической работе онкологических и общих лечебных учреждений. Показана высокая эффективность работы кабинета противоболевой помощи,являющейся первой ступенью з организационной структуре системы паллиативной помощи ' онкологическим больным.

Апробация материалов исследования Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений реанимации и интенсивной терапии,изучения новых противоопухолевых лекарственных веществ со стационаром амбулаторной химиотерапии,общей онкологии,химиотерапии,клинической фармакологии,амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ клинической онкологии ОНЦ РАШ и кафедры онкологии ЦО.ГЛУВ.

Различные фрагмента кпссертацйи -доложена й 'обсуждены йа Всесоюзной конференции "Синтез» 5'; к^шйЧескйе <асйек№ новых обезболивающих препаратор Новгород, 1991) .РеспублшкаНскЙх научных конференциях онгологов( 1389), анестезиологов и реатилато-логов(1990) Молдавии,на научной конференции онкологов и радиолоТог Казахстана(1990),на заседании Московского общества онкологов(1992) конгрессах Европейской Ассоциации паллиативной поыощи(1990,1992), на международных симпаиумах "Поддерживающая терапия в онкологии" (1990,1992,1993), наЗ-ы Международном консенсусе по паллиативной помощи в онкологии(1990).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ. Еыпущэни методические рекомендации.

Внедрение. Результаты работы внеДрени Ь практику подразделений ОНЦ РАМН, Городского онкологического диспансера Санкт-Петербурга,Больницы паллиативной онкологии Хоспис г. Иваново; Нижегородского областного онкологического диспансера, Сйласт-ной клинической больницы им. Е А. Семашко г. Нижний Новгород, использованы в работе Постоянного комитета по контролю наркотиков н в учебном процессе кафедры онкологии ЦОЛИУв.

Структура и объем работы. Диссертация изяогаэна на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения,обзора литературы, пяти глав собственных исследований,включающих результаты и обсуждение,заключения,выводов,указателя литературы ( 55 отечественных и 224 иностранные работы).содержит 84 таблицы и 11 рисунког

- 9 -

0ЩЛ51 ХЛРЙГТЕРКСГИПЛ ПОСШЕОВАКИП Материалом для изучения особенностей клинического проявления хроничесглго болевого синдрома(ХБС) служили данные 11937 амбулаторных карт онкологических больных,впервые обратившихся в поликлиническое отделение ОЩ в течение 1989 года. При поступлении на каддого из них врачом заполнялась специально разработанная анкета, которая являлась составной частью амбулаторной карты и содержала вопросы,касающиеся наличия или отсутствия боли,ее интенсивности, локализации,источника боли,а такие методов ее лечения. Вся информация,содергаиаяся в амбулаторных картах( наличие боли,ее характеристика, диагноз и стадия заболевания,моофологическое строение опухоли,пол и возраст больных),вводилась в компьютерную базу данных. Обработга данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC с применением прикладных программ.

lis обцего числа( 11937) больных,включенных в данное исследование, на мокент обращения в ОЩ РАМН,4103 уке имели IV стадию заболевания, что составило 34,4%. Хронический болевой синдром анализировался параллельно в трех группах больных: 1. все обратившиеся онкологические больные; 2.те гэ больные,ко только с I—II—III стадиями* (7126); 3. те та больные,но только с IV стадией заболевания** (4811). Боль как один из симптомов проявления онкологического заболевания был отмечен у 40,3% больных. В группе пациентов,подле-

* далее по тексту в ряде случаев использован термин "курабельные больные" или "больные в курабельных стадиях";

** далее по тексту в ряде случаев использован термин "инкурабель-ные больные" или "больные в иякурабельных стадиях";

жавших радикальному противоопухолевому лечению,т. е. с I-III стадиями опухолевого процесса,жалобы на боль предъявляли 30,5%,что соответствует литературным данным(15Х - Foley,1985;33% - Eonica, 1980; 407. - Deschamps,1934).

По мере прогрессирования опухолевого процесса,т. е. при переходе больных в IV стадию заболевания, частота проявления хронического болевого синдрома,по нашим данным, значительно возрастала, достигая 58.93Z. В литературе подобные показатели колеблются от 262(Ventafrldda, 1990) до 1007.(Daut,1982). Разница в показателях зависит от тяжести соматического состояния анализируемых больных,поскольку в терминальной стадии заболевания частота ХЕС еще выше,и на нашем материале,она составила 671.

Материалом для оценки противоболевого лечения,кроме отмеченной выше базы данных,послужили также сведения,почерпнутые из анкет, разосланных 600 инкурабельным онкологическим больным, состоявшим на учете в Онкологическом диспансере N4 Красногвардейского района г. Шсквы. Анализу было подвергнуто 270( 45%) из них.

Материалом для анализа эффективности лечения ХБС явились результаты работы кабинета противоболевой помощи ОНЦ РАКШ аа 198Ö-1993гг. ,в течение которых было принято 3075 больных.обратившихся с жалобами на боль.. Из этого числа 1078 пациентов были проконсультированы и получили рекомендации для проведения лечения по месту жительства. Как правило, это были иногородние больные. 89 человек имели доброкачественные опухолевые заболевания,а у 552 -боль была обусловлена неопухолевым процессом и- являлась проявлением других,сопутствующих заболеваний. Таким образом,анализу были подвергнуты данные о 1356 больных,которым было проведено противо-

болевое лечение.

Важное значение в характеристике ХВС имело определение интенсивности боли. При зтон использовались две методики: вербаль-ная(словесная).когда сила боли оценивалась по четырем уровням (слабая,средняя,сильная,очень сильная) и методика оценки боли по Визуальной Аналоговой [¡¡кале(ВАШ) .когда сила боли оценивалась по 100-миллимэтровой скале в единицах от О до 100. У каждого пациент?« применялись параллельно обе методики,однако наиболее удобной и более объективной оказалась система ВАШ,особенно при оценке эффективности проводимого противоболевого лечения. Прослежено также соответствие писазателей одной системы показателям другой. Так, вербальная оценка "боль слабая" соответствовала по ВАШ значениям до 30 ед.,"боль средняя" имела соответствие показателям 31-60 ед. ,"боль сильная" - 61-90 ед. , и "боль очень сильная" - 91-100 ед. Для статистически более достоверного анализа группы больных с "сильной" и "очень сильной" болью были объединены в одну.

При проведении анализа все данные были подвергнуты математической обработке с целью определения статистической достоверности разницы сравниваемых показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОЕСШДНШК Анализ особенностей проявления хронического болевого синдрома в половозрастных группах показал,что мужчины чаще(44,8£) предал вляли жалобы на боль по сравнению с больными яенского по-ла( 36,27.). Это объясняется преяде всего физиологическими особенностями организма Немаловажное значение имеет и психоэмоциональный фактор. Обращает на себя внимание факт снижения частоты XI" у

пациентов старше 70 дет,особенно в IV стадии заболевания(47,52) по сравнению с более молодыми, в частности, в возрасте 51-60 мет 627..

Распределение пациентов в зависимости от интенсивности Соли в каждой анализируемой группе представлено в таблице 1

Среди курабельных больных основную долю составляла Соль легкой интенсивности 60,72). С прогрессировать процесса возрастает число Сольных,предъявлявших жалобы на сильную (92) и среднюю

ТАБЛИЦА 1

Интенсивность Солевого синдрома.при различной степени распространенности опухолевого процесса

1 ■ 1 I интенсивность боди| ВСЕГО 1 1 1 1 I 1-Ш СТАДИИ1 1 1 1 IV СТАДИЯ | 1

1 1 I легкая |2519 - 52,32 1 1 11454 - 60,72 | 1 1 1 1065 - 442| 1

1 1 I с р е Д н я я ^981 - 41,22 1 ' 1 1 1 | 845 - 35,32 | 1 1136 - 4621 1

1 1 | с и л ь н а я| 311- 6.52 1 I | 94 - 3,92 | 1 ! 1 217 - 92| 1

1 1 I ИТОГО 14811 -1002 1 1 1 ! 12393 - 1002 | I 1 1 2418 -1002| 1

боль( 462) с одновременным снижением доли легкой Соли до 442. Даже слабые болезненные ощущения,на которые больной не обращает внимания,могут служить первым сигналом,свидетельствующим о наличии опухолевого процесса. Существующее мнение,что "рак - это обязательно сильная боль"- не выдерживает критики,поскольку в на-

чальных стадиях заболевания сильная боль имеет место у незначительного числа больных - 3,92.

С возрастанием силы болевого синдрома увеличивается число пациентов с IV стадией заболевания. Из 311 инкурабельных больных основную часть - 217(69,82) составляли пациенты, страдающие от сильной боли.

Было установлено,что локализация первичной опухоли имеет прямое отношение к частоте ХБС. Так,при расположении опухоли в органах системы пищеварения,более чем в половине случаев пациенты жаловались на боль,причем при опухолях печени и поджелудочной железы большинство из них имели IV стадию заболевания - 78,22 и 83,1% соответственно. Таким образом,боль является патогномоничным признаком опухолевого заболевания при этих двух локализациях опухолевого процесса.

Для боли легкой интенсивности наиболее характерна ее локализация в области грудной клетки(32,2)2 и, наоборот, пациенты,отмечавшие боль в этой области,характеризовали ее чаще как легкую (73,4Х). Данное обстоятельство объясняется тем,что источником этой боли в основном служили опухоли легких(45,1%), и несколько реже - молочной келезы(23,52).

Среди больных,жаловавшихся на боль средней силы,большая их часть(18,9%) имела первичные опухоли верхних этажей желудочно-кишечного тракта,независимо от стадии заболевания и,соответственно, боль, локализующаяся в области живота,имела в большинстве слу-чаев(52,9%) среднюю интенсивность.

Основными источниками сильной боли были опухоли головы и шеи( 12,5%),молочной железы(12,52) и легких(11,92). При этом паци-

енты,предъявлявшие жалобы на боль в ранних стадиях опухолевого процесса, преимущественно имели злокачественные новобразова-ния,которые поражали ткани в области головы и шеи(21,ЗХ),а также кости скелета(15,9%); в то же время в терминальной стадии процесса при сильной боли преобладали больные раком молочной желе-эы( 14,7%), легких(13,8%) .пишевода'и келудка(11,5%).

Сопоставление локализации боли с локализацией первичной опухоли демонстрирует совпадение их в большинстве случаев,за исключением рака молочной келеэы. При данном заболевании первичная опухоль служила источником Соли. ыенее, чем у половины больных (43,1%), Эти показатели особенно характерны для пациентов,находившихся в терминальной стадии забодевания(38.2%) по сравнению с I-III стадияии(50%). Данное обстоятельство объясняется тем,что при раке молочной иалезы.как ни при одном другом виде злокачественной опухоли,в большинстве случаев ХБС реализуется за счет проявления метастатического процесса Среди остальной группы кура-Оельных больных 6os.b в основном локализовалась в верхней конечности на стороне операцииСмастзктомии),что являлось следствием проведенного ранее хирургического лечения.

При локализации боли в области грудной клетки основным ее источником были опухоли легких и средостения(45,1%),а затем уяе молочной кедезы(23,5%), пищевода и кэлудка(12,3%). При болях в области кивота в первую очередь следует думать о локализации опухоли в желудке(39,8%),а затем в толстом кишечнике(16,7Х);на долю опухолей печени и поджелудочной келезы приходилось совсем немного - 4,2% и 5,5% соответственно.

При жалобах на боль в области спины оказывалось,что первич-

пая опухоль локализовалась ¡3 молочной железе(25,6%) ,лег-ких(10,3%) и мужских половых органам 9,7%), Не) основной причиной ХБС при этом были все га коетниэ мэтаетази. Подобное объяснена имеют и боли в области поясницы и крэетца,когда первичная опухол! локализуется в молочной хэл&зе(17,2%) и В мужских половых орга-нах(16,3%). Особенно эти показатели возрастают в группе больных с IV стадией заболевания,что вполне объяснима проявлением метастатического процесса.

Анализ соотношения частоты проявления ХБС и морфологически строения ш?рзичной опухоли,являющейся в итоге причиной этой боли, показал, ото боль чаще выступает как один из основных симптомов при сак:о!.'.ах(67,6%) .несколько реле при раке(43,9%) и значительно рзгз яри мелансме(20,3%). Подобная закономерность может быть объяснена тем,что саркомы преимущественно поражают анатомически? стрзгсяУРУ»содержание большое число нервных окончаний. С лруг^Л сторош, кзхгпеоа, тт основ ноя локадтцшв&Я етшзаег

резкое раздраязннз болевых рецепторов й 3 подавляющем большинстве случаев протекает безболезненное болевую емтгоиагжу обуславливают уже ее метастазы; Характерной особенность» сарком является более частое проявление ХБС у молодых мудчин в возрасте до 40 дет,особенно в IV стадии заболеваний (81,8%),и у женщин в возрасте старйэ 50 лет( 75,9%). Данное обстоятельство находит' объяснение в том,что мужчины часе страдам* саркомами костей в молодом возрасте,а для женщин более характерно поражение саркомой гениталий во второй половине жизни.

Для сарком соответствует более выраженная по силе боль независимо от стадии заболевания. Так, если в курабеяьиых ста©й'< забо-

левания легкая Соль при раке и меланоме отмечалась более,чем у 60Х пациентов,то в случаях с саркомой этот показатель был значительно ниже и составлял 42Х.

Разграничение болк по природе ее происховдения - на деаффе-рентационную(нейропатическую) и ноцицептивную,которая в свою очередь подразделяется на висцеральную и соматическую, продиктовано необходимостью дифференцированного подхода к лечению ХБС.

Установлено,что висцеральная боль встречалась у всех больных одинаково часто независимо от стадии заболевания(таблица 2).Соматическая боль чаще сопутствовала больным,находившимся в IV стадии, а нейропатическая - в 1-Ш стадиях опухолевого процесса Подобное явление объясняется тем,что наибольшее число пациентов(б1,1£) с соматической болью имели метастатическое поражение костей и значительно меньшее число больных(38,9Х) имели первичные опухоли костей. Что касается нейропатической боли.то преобладание в этой группе курабельных пациентов(60,Ш объясняется тем,что это были больные,у которых СЛаевой синдром был обусловлен местным воздейс-тёием опухоли на нервные структуры. И только у меньшей части паци-ентов(39,9Х) .страдавших от нейропатической боли,определялись отдаленные метастазы. На этом основании мокно сделать заключение,что у большей части больных с соматической болью она вызвана метастатическим поражением,в то время как при нейропатической боли - в большинстве случаев следует думать только о местном распространении опухоли.

С прогрессированием процесса увеличивается и частота сильной соматической боли,достигая 19,9Х в IV стадии по сравнению с 7,51 в I-III стадиях. Для висцеральной и нейропатической боли

ТАБЛИЦА 2

Распределение больных по стадиям заболевания при различной природе хронического болевого синдрома (X)

1 1 1 о 1 б щ е 1 е 1 в том числе • • 1 со стадиями |

| природа 1 1 Ч 1 и с л о I I - III IV

| боли 1 |б О 1 л ь н ы х| абс. 1 1 7. 1 . 1 абс. | 1 % 1

|СОМАТИЧЕСКАЯ 1 1 1 723 281 1 1 38,9 1 1 442 | 1 61,1 I

|ВИСЦЕРАЛЬНАЯ 1 1 1 3123 1532 1 1 49,1 1 1 1591 | 1 50,9 |

| НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ | 1 1 1 965 1 580 1 1 60.1 1 1 385 | 1 39,9 | 1

при этом тага® характерно усиление ее интенсивности с прогресси-рованием опухолевого процесса(5,9Х-2,7% и 9,1Х-5,5Х соответственно).

• Соотношение локализации боли и ее природы показано,что про-" исхождение болевого синдрома по своему механизму в основном соответствует месту расположения тех анатомических структур,опухолевое поражение которых продуцирует болевые импульсы. Так,для нейро-патической боли характерна локализация боли в области головы и шеи,для висцеральной - грудная клетка и живот,а для соматической - конечности и спина

Сопоставление локализации первичной опухоли и природы боли

позволило выявить интересную особенность у больных со злокачественными опухолями молочной железы при IV стадии заболевания. В этих случаях преобладала соматическая (44,2%) и ' висцераяь-ная(34,3%) боль,и это вполне объяснимо частотой проявления метастазов в костях скелета и внутренних органах. Данное обстоятельство подтверждается и тем фактом,что для соматической боли у больных в терминальной стадии заболевания основными локализациями первичной опухоли были молочная яелеза (30,IX),легкие( 10,2%)и мужские половые органы( 10,6%),но источником боли были не сами первичные опухоли, а их костные метастазы. Отсюда можно сделать вывод,что при наличии метастатических изменений в костях,сопровождающихся болью, в первую очередь следует думать о локализации опухоли в молочной железе,а затем в легких и в мужских половых органах.

Более детальное изучение ХВС у больных,имевших такие наиболее часто встречающиеся опухолевые заболевания,как рак молочной железы, рак легкого и рак желудка,позволило выявить ряд важных и практически значимых закономерностей.

При раке молочной железы боль в общей кассе пациентов встречалась одинаково часто как при злокачественных новообразованиях, так и при неопухолевой или доброкачественной опухолевой патологии: у одной трети(31,6% и 32,4% соответственно). При генерализации злокачественного процесса частота проявления ХБС возрастает и жалобы на боль в этих случаях предъявлял какдый второй больно^ 52,9%). Причины болевых импульсов различаются в зависимости от стадии опухолевого процесса Так,если на ранних стадиях причиной боли была первичная опухоль,то при запущенных формах заболевания - метастазы во внутренние органы и кости скелета

Рак легкого в терминальной стадии развития злокачественного новобразования сопровождался болевыми ощущениями в 62.92 случаев, причем боль не носила выраженный характер,а была легкой и средней интенсивности.

Хронический болевой синдром при раке желудка отмечался довольно часто,особенно в IV стадии заболевания ,а именно у 78,32 больных.

Как следует из вышеизложенного,при различных локализациях злокачественной опухоли ХБС отмечашл у больных с различной частотой, однако этот показатель не отличался настолько от такового при доброкачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях,чтобы наличие боли служило дифференциально-диагностическим признаком злокачественной и доброкачественной патологии.

Анализ характера проводимого противоболевого лечения у онкологических больных,страдающих от ХБС показал,что наиболее неблагополучно обстоят дела среди всех больных в IV стадии заболевания, но еще имеющих силы и возможности обратиться за помощью в ОЩ,т. е. еще находящихся в удолетворительном общем состоянии. Больше половины(69,12) этих больных не получали по месту жительства никаких анальгетиков,простые анальгетики принимали 26,72 и опиоиды - 4,22 пациентов. В несколько лучшем положении были пациенты-москвичи, находившиеся под наблюдением районного онколога и участкового терапевта. В этой группе больных приведенные выше показатели составили 33,92 - 60,52 - 5,62 соответственно. Возможно, это объясняется тем фактом,что в Москве онкологическим больным, находящимся в терминальной стадии заболевания легче обратиться к врачу-онкологу и эти Сольные лучше обеспечены лекарственными

препаратами. При рассмотрении характера противоболевого лечения этих больных в зависимости от интенсивности ХБО была отмечена прямая зависимость между усилением боли и более частым • использованием опиоидов в целях обезболивания. Однако обращает на себя внимание тот факт,что 12-157. больных,страдающих от сильной боли ,не получают вообще никаких анальгетиков.

В организованном в Отделении амбулаторных методов диагностики и лечения Кабинете противоболевой помощи использовались аналь-гетики( таблицаЗ) в предложенной нами последовательности: аспирине парацетамол, анальгин) - кодеин(дионин) - просидол - норфин -морфин. Предпочтительным путем приема лекарственных препаратов был энтеральный.но когда это было невозможно из-аа тошноты,явлений кишечной непроходимости или других осложнений,а также в связи с отстутствием этих лекарственных форм в аптечной сети,использовались альтернативные пути - ректальный, подкожный и др.

Последовательность назначения этих препаратов была обусловлена их фармакологическими особенностями,повышением интенсивности боли вследствие прогрессировала основного заболевания и соответствовала принципу трехступенчатости в подходе к медикаментозному лечению Соли,рекомендованному ВОЗ.

В целях достижения максимального обезболивающего эффекта соблюдались такие основные требования,как правильный выбор препарата,адекватная доза и регулярность его приема "по часам".

Лечение ХБС проводилось с учетом природы боли. Отмеченные выше анальгетики использовались при всех трех типах боли. Пациентам, имевшим соматическую боль,на всех этапах противоболевого лечения дополнительно назначались нестероидные противовоспалительные пре-

Список используемых лекарственных препаратов

1 | категория препараты 1 разовая доза суточная | доза ]

| пэ!!ар:гат:?1ос!сгэ аспирин 0,5-1,0 2,5-5,0 I

парацета),юл 0,5-1,0 2,5-5.0 |

(парамол)

анальгин( максиган, 0,5-1,0 2,0-4,0 1

спазгал,седалгин)

индометацин 0,025 0,075-0,1 i

(интебан.вольта-

рен, напросин)

трамал 0,05-0,1 0,3-0,4 i

| ЛОПС^} CÎE30^y кодеин 0,015 0,06-0,091

(дионин)

| СЯ£Ы!1*Э ОПЗЮЯХМ просидол 0,02-0,04 0,1-0,2 !

норфин 0,2-0,4мг 1-2 мг I

морфин 0,01 0,04-0,05|

МСТ-континус 0,03-0,1 0,С6-0,2 |

| адапваихы

| штзазизульсазггы финлепсин 0,1 0,3-0,4 |

| азтадопресасшгги амитриптилин 0,025 0,5-0,75 |

| ютртзпсостеро-'стл преднизолон 0,01 0,01-0,03|

1 , | медрол 0,132 0,132 | !

параты, в большинстве случаев это был индометацин или его аналоги.

Адыовантные препараты использовались преимущественно при лечении нейропатической боли в зависимости от ее характера. При боли, характеризующейся как "жгучая" назначались антидепрессанты. В случаях, когда боль была "острой,простреливающей" рекомендовался прием антиконвульсантов. Кортикостероиды были полезными для облегчения головной боли,вызванной повышением внутричерепного давления при метастазах в головной мозг.

Проанализированы данные о результатах проведенного противоболевого лечения 1356 больных со злокачественными новообразованиями. Среди них было 698 женщин и 658 мужчин. Возраст пациентов колебался от 16 до 89 лет и в среднем составлял 50,9 лет. Пациентов моложе 40 лет было 163(12,12) и старше 70 лет -60Т4.42). Сроки наблюдения колебались от 6 дней до 18 месяцев и составили в среднем 44 дня. Основная часть больных,получавших лечение,была представлена пациентами,имевшими первичную опухоль в области головы и шеи( 17,82) .молочной железы( 17,52) ,легких( 12,92) .толстого кишечни-ка(8,92). На их долю приходится более половины всех анализируемых наблюдений.

Все источники боли СьЬш проанализированы по характеру происхождения, т. е. по природе боли. Поражение костей было причиной боли у 603 больных,т. е. в 44,52 случаев боль имела соматическую природу.'Наличие первичной или метастатической опухоли во внутренних органах служило причиной боли у 496 больных(36,62). И в остальных Н55 случаях( 18,92) боль была деаф|)ерентационной или имела нейро-патичоскую природу,в том числе у 14 пациентов с метастатическим

поражением головного мозга,сопровождавшимся повышением пнутриче-репного давления.

. Эффективность противоболевого лечения была изучена на всех его этапах п зависимости'от природы ХБС(таблица 4). При соматической боли анальгетический эффект был достигнут у всех 603 боль ■ них,но в разной степени. Снижение боли до 0-10 ед. но ВАШ было отпечено у 398(66%) и до 20-40 ед. у 205(347.) больных. Как было отмечено вше, для лечения соматической Соли в комплексе с анальгетиками использовались нестероидные противовоспалительные препараты, в частности индометацин. Для выяснения влияния индоме-тацинч. из противоболевой эффект у 76 больных лечение было начато с анальгетиков и проподнлось а течение недели. После достижения стабильного анальгетического эффекта больным был назначен индсметицин и черог 4-5 дней его приема у всех пациентов было отмечено снижение боли ек,е на 10-30Х.

На разных этапах противоболевого лечения обезболивание также было достигнуто у всех больных,страдавших от висцеральной боли. Степень анальгезии была различной. Среди 496 больных, имевших висцеральную боль,снижение боли до 0-10 ед. было отмечено у 312(62,91), у остальных 184(37,11) больных интенсивность боли удалось снизить до 20-40 ед.

Достигнуть обезболивания при нейропатической боли оказалось делом наиболее сложным. Среди 256 больных, имевших нейропатичеекую боль,удалось достичь снижения ее интенсивности до 0-10 ед только у 102 больных, что составило .39,8Т., еще у 145(56,62) интенсивность боли была уменьшена до 20-40 ед. ,а у остальных 0(3,5Х) ле-

Эффективность противоболевого лечения в зависимости от природы боли

1 1 | | с н и ж 1 1 е н и е б 1 ОЛИ 1 1 ВСЕГО|

1 1 ! п р и р о д а | до 0-10ед. 1 |до 20-40ед 1 I |без эффекта| 1 |

1 |абс. | % 1 1 1 1 1 |абс. | % 1 | 1 1 1 |абс. | % | 1 1 1 абс |

1 1 1 ¡соматическая |398 |66,00 1 1 1 1 1 |205 |34,00 1 1 1 1 1 1-1 - 1 1 1 1 603 |

1 1 1 Iвисцеральная |312 (62,91 1 1 1 1 1 |118 |37,09 1 | 1 1 1 1-1 - 1 1 1 "I 496 |

1 1 1 |нейропатическая|102 |39,84 • 1 1 1 1 |145 |5б,64 1 | 1 1 1 1 9 | 3,52 | I 1 1 256 | >

карственное лечение эффекта не дало. В комплексе препаратов,применявшихся для лечения нейропатической боли,антидепрессанты назначались 47(18,4%) и антиконвульсанты 59(23,1%) больным. Кортикостероиды назначались в 14 случаях при наличии головной боли за счет повышения внутричерепного давления,обусловленного метастатическим поражением головного мозга

Практическая реализация принципа трехступенчатого подхода к лечению ХБС у онкологических больных представлена в таблице 5, из которой видно,что лечение на всех трех ступенях было проведено 295(21,8%) больным. У каждых трех из четырех пациентов( 106979%) противоболевое лечение начиналось с I ступени,т. е. с при-

Распределение больных по ступеням лечения ХВС

1 | с т 1 уцени | количество 1 больных 1

| л е ч е н и я Н С ~ ...................1

|хронического Солевого синдрома! ■ г абс. число X 1

| I 1 1 120 8,9 I

I I •- II — III | 295 21,8 |

I I -II | 312 23,1 |

1 I -III | 342 25,2 |

1 II - -III | 207 15,3 |

1 III 1 1 80 5,9 |

I В С 1 ЕГО | 1356 100,00 1

I . . .......1 1

менения простых,ненаркотических анальгетиков,даже если интенсивность боли при этом была сильной и по ВАШ соответствовала 70-80ед. После 7-10 дней регулярного приема рекомендованных нами лекарственных препаратов, включавших анальгетики и необходимые адьюванты,боль снизилась до 0-10ед у 492(46,1%) больных. Еще у 486(45,52) пациентов было достигнуто снижение интенсивности боли до 20-40ед. Т. е. удовлетворительный эффект от данного лечения был отмечен в общей сложности в 91,551 случаев. У остальных 91(8,'5Х) ввиду неэффективности ненаркотических анальгетиков лечение было продолжено с использованием слабых или сильных опиоидов.

Одной из задач данного исследования было изучение эффективности использования ненаркотических анальгетиков на первых этапах лечения ХЕС у онкологических больных,поскольку очень часто врачи практического здравоохранения выявив у больного онкологическое заболевание,сопровождающееся болью, сразу же назначают сильные опиоиды. Подтвердить или опровергнуть правомочность этой практики можно только при анализе результатов использования ненаркотических анальгетиков в лечении боли ХБС у большого числа онкологических больных,и особенно с учетом интенсивности боли.

Таблица б позволяет проследить прямую корреляцию между фективностью противоболевого лечения ненаркотическими анальгетиками и интенсивность» боли. У подавляющего большинства(89,5%) пациентов, имевших слабую боль, удавалось добиться полного обезболивания или снижения интенсивности боли до "фонового" уровня,не беспокоящего больных. И подобные случаи мы расценивали как полный эффект. У остальных пациентов эффект был частичным и не столь значительным, т. к. имело место лишь некоторое снижение интенсивности боли. Таким образом,слабая боль может быть лечена в той или иной мере практически у всех пациентов,ее испытывающих.

Полный и частичный эффект при лечении боли средней интенсивности ненаркотическим анальгетиками был отмечен почти в равном числе случаев - 144(43,82) и 129(44,6%) соответственно.

У болышх,страдавших от сильной боли,полного эффекта не было достигнуто ни в одном случае. Частичное снижение интенсивности боли было получено у 316 из них,что составило 80,8%. У остальных 75(13,2%) эффекта от использования ненаркотических анальгетиков не было.

ТАБЛИЦА 6

Эффективность лечения ХЕС в зависимости от интенсивности боли при- лечении ненаркотическими анальгетиками

эффективность лечения

лечения (снижение интенсивности Соли до показателей в единицах по ВАШ)

О - 10( эффект полный)

20-40( эффект частичный)

Сеэ эффекта

интенсивность боли

слабая (средняя) сильна --,-,--------------------

aßc.

348

41

Z ) абс. | Z ! абс. | z -1->--1-----H---

89,5 | 144 |49,8 i - i

-1--,------f----------4--------

10,5 I 129 |44,6 j 316 I 30,S

--1----1--------1------1--------

-I

t 16 | 6,5 i 7b I 18,2 1

ВСЕГО

389 1100,001 289 |100,00| 391 [100,00

Изучена эффостивность использования ненаркотических анальгетиков у 153 больных,получавших ранее в связи с .имевшимся болевым синдромом различные,в том числе и сильные,опиоиды( норфин.смно-пон,морфин) в виде иньек.ций 1-4 раза в день, назначенные врачами по месту жительства Сеэ предварительного применения ненаркотических обезболивающих препаратов. Лечение опиоидами проводилось бессистемно, т. е. "по требованию" больного, а не "по часам". Все Сол.-ние имели IV стадию заболевания с различной лои-ализамие? П'нишч-ного опухолевого очага

В большинстве случаев (108) боль была соматической, т. е. была обусловлена первичным и/или метастатическим поражением костей, в 40 случаях боль была висцеральной, и у остальных больных - в 19 случаях - нейропатической природы. Таким образом,у 14 больных боль имела более одного источника,т. е. носила мультицентрический характер. Интенсивность боли у 60 больных по ВАШ составила 50-60ед, а у остальных 93 равнялась 70-90ед.

В течение 7 дней все больные получали лечение только ненаркотическими анальгетиками,в результате чего у 19(12,4%) больных боль исчезла практически полностыо( таблица 7),и необходимость в

: ТАБЛИЦА 7.

Эффективность лечения ненаркотическими анальгетиками больных, получавших ранее опиоиды *"

1 -- ■ ■"" 1 | эффективность ( количество абс. число 1 больных 1 1 % 1

| отмена анальгетиков . | 19 12,4 |

I продолжено лечение ненарко- |

I тическими анальгетиками | 67 43,8 |

| снижение дозы наркотиков | 23 15,0 |

I продолжили прием наркотиков | I 1 44 28,8 |

1 I | ВСЕГО | ' | 153 100,00 | 1....... 1

приеме анальгетиков отпала Все эти больные получали параллельно специфическую противоопухолевую терапии,на фоне которой и был отмечен положительный эффект от применения ненаркотических анальгетиков. Еще у 67(43,85У пациентов эффект от лечения ненаркотичес-нид анальгетиками был такта удовлетворительным, и они продолжили прием этих препаратов. 23 больных снизили дозу опиоидов до 1 инъекции на ночь. У остальных 44-х лечение не дало обезболивающего эффекта,в связи с чем данная схема лечения боли Сила отменена,!! больные продолжили противоболевую терапию опиоидами. Таким образом, лечение боли у онкологических больных на первых этапах в подавляющем большинстве случаев может с успехом осуществляться ие-наркотическими анальгетиками дате при выраженной интенсивности ХВС,и только в тех случаях,когда боль усиливается,а данное лече-' иле не оказывает адекватного обезболивания,следует лриСегать к применению опиоидов. Данное положение чрезвычайно вшою для практического здравоохранения.

Лекарственными препаратами 11 ступени лечились в обще Я сложности 814(602) Сольных,из которых 607 ранее получали лечение ненаркотическими анальгетиками под налим наблюдением, и 207 (15,3%) пациентам лечение было начато сразу с легких опиоидов, поскольку они обратились к нам за помощь», получая до этого длительное время ненаркотические анальгетики,и не дававшие в последнее время желаемого анадьгетического действия. Длительность лечения в этой группе пациентов колебалась от 7 дней до 2-х месяцев, составив в среднем 28 дней. Перед началом лечения препаратами этой ступени интенсивность боли отмечалась на уровне 40-70ед. После проведенного в течение 5-7 дней лечения она снижалась до

0-ЗОед. Подобный анальгетический эффект был отмечен у 750(92,1%) Сольных. Остальным 64(7,9%) пациентам с сильной болью ввиду неэффективности применения легких опиоидов были назначены сильные.

Лечение боли сильными опиоидами проводилось у 881 больного. Из этого числа 801 больной ранее получал лечение ненарютическшн анальгетиками и легкими опиоидами под нашим наблюдением. Оставшиеся 80 пациентов до обращения в кабинет противоболевой помощи уже получали сильные опиоиды,назначенные им по месту жительства,в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. Исходная интенсивность боли в этой группе больных была средняя и сильная или по ВАШ 50-100ед. Через 7-10 дней' проводимого лечения .обезболивание до 0-30ед было достигнуто у 518(58,8%) больных. Еще у 354 (40,2%) было достигнуто снижение интенсивности боли до 35-50ед, что вполне их удовлетворяло. Таким образом,полный или частичный 'анальгетический эффект при применении сильных опиоидов был отмечен в 98% случаев. У остальных 9 пациентов снижение боли было незначительное. Некоторым из них были рекомендовалны и выполнены нейролити-ческие процедуры. Часть больных умирала, страдая от боли. Длительность лечения боли на 111 ступени анальгетической лестницы колебалась от 2-х дней до 8-месяцев и в среднем составила 66 дней.

Оказание действенной паллиативной помощи онкологическим больным в последние дни и месяцы их лизни является одной из важнейших и гуманных задач отечественого здравоохранения. Неуклонный рост числа лиц,заболевших и умерших от злокачественных новообразований, подтверждает актуальность этой проблемы. Имеются все основания рассчитывать,что в Российской Федерации к 2000 году число онкологических больных,страдающих от боли,превысит 200 ООО чело-

век. Для решения проблемы необходимо включение раздела паллиативной помою! в формируемую в настоящее время Национальную программу противораковой борьбы. Одним из путей решения проблемы паллиативной помошл онтологическим больным могат стать организация хосписов, дневных стационаров,кабинетов противоболевой помоши,выездных бригад для сказания помошл на дому и патронажного наблюдения за страдающими от ХЕС больными. При этом начинать следует,исходя из тлеющихся материальных возтмгостей - с малого - кабинета противоболевой помощи,который,по нашим данным,является эффективной организационной структурой в системе паллиативной помоши инкура-бельным онкологическим больным.

Достаточно часто возникают сстуаДии, когда на уровне руководяще; и планирующих организаций требуется выяснить потребность в том или ином препарате,используемом в комплексе противоболевого лечения с целью определения масштабов его производства в стране или закупок по импорту. Этот расчет позволяет выполнить предложн-ная нами схема,учитшаклдая статистические данные, касающиеся смертности от онкологических заболеваний,частоту проявления ХБО у онкологических больных, среднесуточное потреблении препарата, а та;«е среднюю длительность его применения. Предложенная методика позволила рассчитать потребность в норфине при его закупке для нувд онкологических больных страны и дать рекомендации о потребностях з новом отечественном препарате "просидоле" при определении масштабов его производства. Таким образом, предложенная^ нами методикгшодат быть также использована при проведении подобных расчетов для хосписов, онкологических лечебных учреждений или конкретного регионл в целом.

ВЫВОДЫ

1. Хронический болевой синдром( ХВС) среди 11937 больных со злокачественными новообразованиями,обратившихся в течение года в ' ОНЦ РАМН, имел место в 40,3%,а среди 4103 инкурабельных больных - в 58,ЭХ. Из 270 пациентов с терминальной стадией заболевания,находившихся в домашних условиях.ХВС был отмечен в 66,77. случаев.

2. ХВС у инкурабельных онкологических больных мужского пола отмечен, в 55% случаев,у женвдн - в 45%.Пациенты старше 70 лет,независимо от пола, жалобы на боль предъявляли в 477., пациенты моложе 70 лет в 62%.

3. Одним из факторов.обуславливающих частоту проявления ХБС, является морфологическое строение опухоли: при саркоме он был отмечен у 68%,при раке - у 60%, и при меланоме у 33% больных с IV стадией заболевания,причем при саркомах боль отличалась большей, интенсивностью.

4. Боль является патогномоничным признаком опухолевого заболевания печени и поджелудочной железы,поскольку основная часть больных со злокачественными новообразованиями этих локализа-ций(78,2% и 83,2% соответственно) и жалобами на боль имеет IV стадию заболевания.

5. При наличии боли,обусловленной метастатическими изменениями в костях,первичная опухоль в подавляющем большинстве случаев имеет локализацию в молочной келезе(30%) ,а затем в легких(11%) и в мужских половых органах(10%).

6. Наличие боли не может служить дифференциально-диагностическим признаком злокачественной или доброкачественной патологии.

7. В 55% случаев больным,находившимся под наблюдением районно-

го СКсо^Ог'й '.'I Участкового терапевта, наркотические анальгетики й'йзйа'чались в неоправданно ранние сроки, тогда как достижение обезболивающего эффекта было возможно при использовании ненаркотических анальгетиков.

8. Белее чем у 90% больных было достигнуто адекватное обезболивание путем последовательного применения различных категории!! анальгетиков в сочетании с адьювантными лекарственными препаратами. Оптимальной при этом является следующая последовательность применения анальгетиков: аспирин,парацетамол,анальгин - трамал -Кодеин,дионин - просидол - бупренорфин - морфин.

9. Нэнаркотйческие анальгетики были эффективны при лечении Соля различной интенсивности у 91% пациентов, в том числе со Слабой болью у всех больных,средней-у 94,5%,и сильной-у 80,8 7.. Зги результаты позволяют рекомендовать начинать лечение ХБС у онкологических Сольных с ненаркотических анальгетиков.

10. При лечении висцеральной и соматической боли анальгезия различной степени была достигнута у всех больных;добавление нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении соматической боли повышает степень анальгезии на 10-302. Лечение нейропати-ческой боли анальгетиками в сочетании со стероидами,антиютнвуль-сантамн и антидепрессантами было эффективным у 96% пациентов.

11. Использование полученных данных о частоте проявления и структуре ХБС у онкологических больных,средней продолжительности его лечения, данных статистики онкологической заболеваемости и смертности позволяет производить расчет потребности в различных анальгетиках.

12. Кабинеты противоболевого лечения являотей НервкМ и основ-

ным звеном в структуре системы паллиативной помощи' инкурабельным онкологическим больным и должны быть организованы во всех онтологических лечебных учреждениях.

13. Систему паллиативной помощи онкологическим больным следует выделить как одно из основных направлений Национальной программы противораковой борьбы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ^Предварительная оценка результатов использования вычислительной техники в условиях поликлинического подразделения. //Материалы Всесоюзной онкологической конференции "Диагностика злокачественных новообразований на догоспитальном этапе",Челябинск,1988, стр. 17(соавт. Засорина Л. Н. . Маркилова И. В. .Рычков В. П. , Стрелкова P.M. .Чеботарева JL И. .Черебедова ЛИ.).

2. Возможности амбулаторной диагностики онкологических заболеваний// Материалы Итоговой научной конференции БОНД АМН СССР "Диагностика злокачественных новообразований",Москва,1988,стр. 207210 (соавт. Акуленко Л Е .Заплавнова Л Д. .Иванов В. М. , Мусатов Е К. .Пропп P.M., Стрелкова Р. М. , Чеботарева Л И. , Червонобаб Ю. Е ).

3. Оказание противоболевой помощи онкологическим больным// Материалы VIII Республиканской научной конференции онкологов Молдавии, Кишинев, 1989, стр. 175-176.

4. Паллиативная помощь онкологическим больным// Онкологическая служба и онкологическая помощь населению в СССР. , Медицина и здравоохранение; серия "Онкология",Москва,1989,стр. 18-21.

5. Обезболивающий эффект трамала у онкологических больных// Советская медицина,3,1990,N8,стр.79-81(соавт.Стрелкова P.M.)

6. Паллиативная помощь онкологическим Сольным// Вестник БОНД АМН СССР, 1990, N2.стр. 59-61

7. Паллиативная помощь онкологическим Сольным// Материалы 3-й Республиканской иаучно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов,Кишинев,1990,стр. 164-166

8. Лечение болевого синдрома у онкологических больных// Методические рекомендации,Москва, 1990 (соавт. Павлова 3. В. .Исакова М. Е.)

9. Организация паллиативной помощи онкологическим больным// Материалы конференции онкологическим больным "Онкология и радиология Казахстана", Алма-Ата 1990,стр.74-77

10. К вопросу о медикаментозном лечении боли у онкологических больных в домашних условиях// Всесоюзная конференция "Синтез,фармакология и клинические аспекты ноеых обезболивающих препаратов", Новгород, 1991, стр. 164-166( соавт. Стрелкова Р. М. )

11. Норфин в лечении боли у онкологических больных// Там ж,стр. 145-146

12. Рак и боль// Вестник Кадедди, Москва, 1992,N1,стр. 38-40

13. Структура хронического болевого у онкологических больных// Доклад на заседании научного общества онкологов г. Москвы, протокол N 387 от 27.02. 1992; Вестник ОНЦ РАМН, 1993, доп. номер

14. Хронический болевой синдром у онкологических больных// Вестник ОНЦ РАМН, 1993, доп. номер

15. Возмояюсти лечения хронического болевого синдрома у онкологических Сольных ненаркотическими анальгетиками//Вестник ОНИ РАМН, 1993, доп. номер(соавт. Немчинов Е А.)

16. Опыт использования морфина пролонгированного действия при лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных. //

Терапевтический архив.1993

17. Treatment of' Chronic Cancer Pain Using WHO Guidelines and Epidural Morphine//Journal of Pain and Symptom M^p^oment, vol. 3,N3,Summer 1988,p. S29(coaBT. Исакова M. E.)

18. Tijapi^JL in, Treatment of Cancer Pain// Supportive Care in Cancer Patients,2-nd, International Symposium,St- бэЦег),Switzerland-, .1990 p. 34,abst|i;a£t volume

19. Treatment qT, Фн?^1] Pain Whithput Narcotics// 3rnd, International Consensus on Si^Q^tji,^. Qap?. in, Oncology,Brussel, 1990, abstract volume

20. Tramal in Treatment o£ (JtftjQ^p Cancer Pain// 1-st Congress European Association, of РаШ^де, Qa^Q.Ra^ip, 1990, abstract volume, p. 140

21.Pain and Palliative Care for Cancer Parents irr-'thg- US$Et// Journal of Pain and Symptom Management,1991,,vol.5,N1,p. 1

22. The Possibilities of the Treatment of the Chronic Pain// 3-rd International Symposium "Supportive Care in Cancer",Belgium,1992, abstract volume,p. 62(соавт. Артемова E. ,Немчинов В.)

23. Prosidol in the Treatment of Cancer Pain.// Там же.

24. Morphine in the Treatment of Chronic Cancer Pain// 2-nd Congre of the European Association of Palliative Care.Brussals,1992, abstract volume

25. Non-narcotic Analgetics and the Treatment of the Cancer Pain// Там же.

26.The Possibilities of the Treatment Cancer Pain by Nonnarcotic Analgetics// 4-th International Symposium "Supportive Care in Cancer", St. Gall en, 1993, abstract volume, p. 51