Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Хронический атрофический гастрит

4M-

На правах рукописи

ДЖАНИБЕКОВА ЛЕИЛА РАМАЗАНОВНА

ХРОНИЧЕСКИИ АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ: . ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУННОГО ОТВЕТА НА ИНФЕКЦИЮ HELICOBACTER PYLORI

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ь ЯН8 2015

005558103

Пятигорск - 2015

005558103

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

ВИЧ

Пасечников Виктор Дмитрие-

Официальиые оппоненты:

Корочанская Наталья Всеволодовна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель гастроэнтерологического центра ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» г. Краснодара.

Ткачев Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «3 » 2015 года в « » ча-

сов на заседании диссертационного совета при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30) и на сайте Ьир://\\'\у\у. gniik.ru/index.php/dissert-sovet/zashiti-dissert-

test/viewcategory/32-dzhanibekova

Автореферат разослан «¿^

Ученый секретарь

диссертационного совета, ^¿^

кандидат медицинских наук, доцент_ ^__E.H. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронический гастрит, индуцированный Helicobacter pylori, увеличивает риск развития язвенной болезни, функциональной диспепсии, и не кардиального рака желудка. Развитие того или иного заболевания, ассоциированного с Helicobacter pylori, может зависеть от ответа организма хозяина, инфицированного бактерией, от факторов бактерии, и от взаимодействия между факторами хозяина и микроба(Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Пасечников В.Д. и соавт., 2007; GentaR.M., RuggeM., 2006; CorreaP., 2004). Штаммы H.pylori делятся на 4 серотипа: тип I (CagA+; VacA+), тип la (CagA+; VacA-), тип lb (CagA; VacA+) и тип II(CagA-; VacA-). Существуют исследования, посвященные изучению взаимосвязи между этими серотипамй H.pylori и развитием неопухолевой патологии гастродуоденальной зоны (GunnMC., 1998; Mieh-lkeS, 2000; XiangZ., 2000). Каждый серотип H.pylori находится в двусторонних взаимоотношениях с фенотипом иммунного ответа пациента на присутствие и повреждающее действие бактерии (CassaroM, 2007; FauldeM., 1993; PeekRM., 2000). Также существуют исследования, показывающие наличие корреляции между продукцией бактерией факторов вирулентности и развитием предраковых состояний и изменений СОЖ (Пасечников В.Д. и соавт., 2007, 2010).

В 2005 году международная группа гастроэнтерологов и патологов предложила систему стадирования атрофии слизистой оболочки желудка (OperativeLinkforGastritisAssessment [OLGA]). Эта система даст возможность получить информацию об анатомическом распространении атрофических изменений в желудке и о степени риска развития рака желудка на основе этих изменений (RuggeM, GentaRM., 2005). Предложенная система требует расширенной клинической апробации для подтверждения ее приемлемости в практической работе врачей-гастроэнтерологов. В связи с этим является актуальным изучение взаимодействия между хозяином и микробом посредством исследования иммунного ответа B-клеток при различных исходах воспаления, включая формирование атрофии и развитие опухолевого роста в слизистой оболочке желудка.

В соответствии с вышеизложенными фактами мы предприняли настоящее исследование.

Цель исследования: Исследование иммунного ответа на инфекцию Helicobacter pylori у больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью, ранним раком в зависимости от выраженности и варианта атрофии слизистой оболочки желудка, оценка эффективности эрадикации бактерии в зависимости от супрессии кислотообразующей функции желудка.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать иммунный ответ на инфекцию Helicobacter pylori с определением продукции антител к различным антигенам бактерии у больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью, ранним раком желудка.

2. Выявить частоту различных стадий атрофии слизистой оболочки желудка по системе OLGA у больных с Helicobacter pylori -ассоциированными заболеваниями (хроническим гастритом, язвенной болезнью, ранним раком желудка)

3. Провести сопоставление иммунного ответа пациентов со стадиями атрофии слизистой оболочки желудка у больных с Helicobacter pylori -ассоциированными заболеваниями (хроническим гастритом, язвенной болезнью, ранним раком желудка).

4. На основании результатов исследования разработать практические рекомендации по использованию результатов исследования иммунного ответа на инфекцию Helicobacter pylori в скрининге пациентов с высоким риском развития атрофии слизистой оболочки желудка.

5. Изучить эффективность эрадикации бактерии Helicobacter pylori в зависимости от супрессии кислотообразующей функции желудка.

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале установлены взаимоотношения между вариантами иммунного ответа организма пациента на антигены H.pylori и клиническими исходами хронической H.pylori-инфекции.

Впервые установлены варианты иммунного ответа пациентов с H.pylori - ассоциированными хроническим гастритом, язвенной болезнью, ранним раком желудка в зависимости от стадии атрофии слизистой оболочки желудка.

Впервые на основе полученных данных о вариабельности иммунного ответа при различных стадиях атрофии слизистой оболочки желудка предложен серологический скрининг пациентов с высоким риском развития предраковой патологии желудка.

Впервые показаны различия в эффективности эрадикации бактерии H.pylori, определяемые степенью супрессии кислотообразования в желудке.

Теоретическая значимость

Получены новые данные об особенностях иммунного ответа у больных с H.pylori - ассоциированными хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки и ранним раком желудка в зависимости от стадии атрофии слизистой оболочки желудка.

Определение параметров иммунного ответа на H.pylori - инфекцию способствует повышению специфичности скрининга пациентов с высоким риском развития предраковой патологии желудка.

Практическая ценность

Для практического применения предложены рекомендации по обследованию пациентов, инфицированных H.pylori (иммунологическое тестирование и гистологического стадирование атрофического гастрита), для выделения когорт с высоким риском развития рака желудка.

Обоснована эффективность эрадикации H.pylori-инфекции при достижении высокого уровня супрессии кислотообразования в желудке.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

У больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки и ранним раком желудка обнаружены различные варианты иммунного ответа на H.pylori-инфекцию, характеризующегося значительной вариабельностью.

Использование системы OLGA позволило выявить достоверные различия в показателях стадии атрофии при сравнении изучаемых нозологических форм: стадия атрофии желудка была минимальной у большинства больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, максимальной - у больных с раком желудка.

Существует взаимосвязь между определенными характеристиками иммунного ответа пациентов на инфицирование H.pylori и наличием тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка (III и IV стадии по системе OLGA).

Характер иммунного ответа на H.pylori-инфекцию при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка сопоставим с наличием выраженной атрофии слизистой оболочки желудка, что открывает перспективу серологического скрининга предраковых изменений и состояний.

Эффективность эрадикации бактерии H.pylori определяется выраженностью супрессии кислотообразования в желудке при использовании схем, включающих ингибиторы протонной помпы.

Личный вклад автора. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по исследуемому вопросу. Автор непосредственно участвовала в клиническом исследовании больных, совместно с эндоскопистом и гистологом обсуждала результаты обследования пациентов, выполняла формирование базы данных.

Автором лично проведены исследования иммунного ответа у больных с H.pylori - ассоциированными заболеваниями, изучена взаимосвязь между морфологическим состоянием и функциональной активностью

иммунной системы путем проведения сопоставлений морфологических и данных иммунологического тестирования.

Соискателем лично проведен анализ полученного материала, выполнена статистическая обработка результатов исследования, сделаны выводы и предложены практические рекомендации.

Практическое использование результатов исследования. На основании полученных данных предложены практические рекомендации, используемые в лечебно-диагностическом процессе муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Центральная городская и районная больница» г. Карачаевск, а также муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника» г.Черкесска. Методы исследования иммунного ответа на инфекцию Н.ру1оп внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения 2-ой городской клинической больницы г. Ставрополя. Материалы диссертации внедрены в обучение врачей-курсантов и врачей-интернов на кафедре терапии с курсом диетологии факультета последипломного и дополнительного образования ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской федерации».

Публикации и апробация работы Материалы диссертации изложены в 4 печатных работах, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ (Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2010; Практическая медицина, 2012; Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2012), доложены на 10-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2010).

Апробация работы проведена на заседании кафедры терапии с курсом диетологии факультета последипломного и дополнительного образования ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской федерации».

Объём и структура диссертации Диссертация содержит 155 страниц компьютерного текста, 37 таблиц, 45 рисунков, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 211 литературных источников, из которых 65 на русском и 146 иностранных языках.

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры терапии с курсом диетологии факультета последипломного и дополнительного образования ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России» в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200959113.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТ Клиническая характеристика обследованных больных

В исследование включены пациенты с жалобами, указывающими на наличие диспепсии (чувство раннего насыщения, чувство переполнения желудка, вздутие, дискомфорт или боль в верхних отделах живота, тошнота, рвота, отрыжка, изжога). Больные наблюдались амбулаторно и стационарно в клинике терапии факультета последипломного и дополнительного образования, расположенной на базе гастроэнтерологического и терапевтического отделений 2-ой городской больницы г. Ставрополя. Из обратившихся с указанными жалобами пациентов для исследования были отобраны 190 человек в возрасте от 18 до 80 лет, у которых при эндоскопическом исследовании с проведением быстрого уреазного теста диагностирован Н.ру1оп - ассоциированный гастрит. Мужчины составили 36,79 % исследуемых (70 человек), женщины - 63,21 % (120 человек). До проведения эндоскопического исследования ни один из пациентов не принимал препараты из групп ингибиторов протонной помпы или нестероидных противовоспалительных средств. В исследование не включались больные с сопутствующими заболеваниями, оказывающими влияние на течение основного заболевания (патология центральной нервной системы, органические заболевания эндокринных желез, заболевания почек, холелитиаз, симптоматические язвы желудка и ДПК, заболевания, требующие применения антибактериальных или противовоспалительных препаратов).

Пациенты, которые были включены в исследование, получали 10-дневную эрадикационную терапию (ОАК), включающую генерики омепразола: (ОМЕ-1) или (ОМЕ-2) 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды, амоксициллин (А) 1000 мг 2 раза в день после еды, кларитромицин (К) 500 мг 2 раза в день после еды. Комплайенс определялся на основе расчета отношения, выраженного в процентах: количество употребленного препарата/должное количество назначенного препарата. Количество употребленных лекарственных средств, проводился на основе учета возвращенных упаковок. Режим приема лекарственных средств и продолжительность эра-дикации проверялись по дневнику пациента.

Контрольную группу составили Н.ру1оп-негативные добровольцы в возрасте от 18 до 45 лет, у которых в анамнезе отсутствовали заболевания желудочно-кишечного тракта, и при ЭГДС слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалась как практически неизмененная.

Средний возраст пациентов составил 42,44±7,3 года, при этом наибольшее число исследуемых относилось к возрастным группам 30-40 лет и 41-60 лет.

Методы исследования

Обследование больных проводилось при первом обращении. Помимо общеклинических исследований, в соответствии с поставленными задачами проводили ЭГДС с множественными биопсиями и последующим гистологическим изучением биоптатов (по 2 биоптата из тела и антрального отдела желудка и один биоптат из области угла желудка, с учетом требований модифицированной Сиднейской системы). Изменения, выявленные при гистологическом исследовании, классифицировали в зависимости от стадии развития атрофии в соответствии с визуально-аналоговой шкалой Хьюстонской модификации Сиднейской системы, а также по системе OLGA (табл. 1).

Таблица. 1.

Схема подсчета стадии развития атрофии слизистой оболочки

желудка по системе OLGA (М. Rugge и R. М. Genta, 2005).

«Стадия развития атрофии слизистой оболочки желудка» Тело желудка

Нет атрофни (0 баллов) Слабо выраженная атрофия (1балл) Умеренно выраженная атрофия (2 балла) Значитель но выраженная атрофия (3 балла)

Антралмшй отдел Нет атрофии (0 баллов) Стадия 0 Стадия I Стадия П Стадия П

Слабо выраженная атрофия (1оалл) Стадия I Стадия I Стадия П Стадия Ш

Умеренно выраженная атрофия (2 балла) Стадия П Стадия П Стадия Ш Стадия IV

Значительно выраженная атрофия (3 балла) Стадия Ш Стадия Ш Стадия IV Стадия IV

Наличие Н.ру1оп-определяли при помощи быстрого уреазного теста и серологических методов. Серотипы инфицирующих штаммов Н.ру1оп и фенотипы В-клеточного иммунного ответа пациентов определяли при помощи Вестерн-блотинга (рис.1), полученные результаты сопоставляли с гистологическими данными при изучаемых заболеваниях.

рШ р39

CagA+ VacA-

р35 рЗО р26.5

р19.5 1д6

Рис. 1. Вестерн-блот анализ пациента, инфицированного Hpylori. Се-pomunla (CagA+; VacA—), II фенотип (19,5кДа—/35кДа+).

По результатам серологического исследования инфицирующие микроорганизмы подразделялись нами на 4 серотипа: тип I (CagA+; VacA+), тип Ia (CagA+; VacA-), тип Ib (CagA-; VacA+) и тип II (CagA-; VacA-). Фенотипы гуморального ответа организма пациента на антигены H.pylori массой 19,5 и 35 кДа оценивали путем подразделениях их на 4 категории: I фенотип (19,5кДа+/35кДа+), II фенотип (19,5кДа-/35кДа+), III фенотип (19,5кДа+/35кДа-), IV фенотип (19,5кДа-/35кДа-).

Определение внутригастральной кислотности осуществляли посредством 24-часового мониторирования pH в желудке.

В течение всего периода пациенты вели дневник, в котором отмечали время приема пищи, сна, приема препаратов, время принятия вертикального и горизонтального положения, появление отрыжки, изжоги, боли и других проявлений.

На основании полученных данных определяли эффективность эради-кации H.pylori в зависимости от уровня супрессии кислотообразующей функции желудка.

Статистическую обработку полученных данных проводили по общепринятой методике с определением средних значений изучаемых показателей и степени достоверности полученных результатов. Достоверными

считались результаты при р<0,05. Сравнительный анализ морфологических изменений СОЖ: пилоризации желез тела, кишечной метаплазии, дисплазии эпителия, атрофии слизистой оболочки желудка - проводили при помощи точного критерия Фишера, критерия z и непараметрического критерия х2. Расчеты при проведении вышеуказанных статистических методов производили при помощи компьютерной программы StatPIus 2008 Professional 5.3.5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с поставленной целью и задачами мы провели исследование профилей гуморального ответа у исследуемых пациентов на инфекцию Н.pylori при АГ, ЯБЖ, ЯБДК и РЖ. Определение иммунного ответа организма пациентов на сумму антигенов H.pylori позволило получить уникальные профили, специфические для каждого из изучаемых заболеваний (рис. 2-5).

АГ ЯБЖ ЯБДК РЖ

Рис. 2. Сравнительная характеристика иммунного ответа на антиген H.pylori массой 116 кДа при исследуемых заболеваниях

Рис. 3. Сравнительная характеристика иммунного ответа на антиген H.pylori массой 89 кДа при исследуемых заболеваниях

АГ ЯБЖ ЯБДК РЖ

Рис. 4. Сравнительная характеристика иммунного ответа на антиген Н.pylori массой 35 кДа при исследуемых заболеваниях

Вместе с тем анализ частоты обнаружения титров сывороточных антител к отдельным антигенам выявил некоторые сходства иммунного ответа при определенных нозологических формах, что может отражать общие закономерности их патогенеза.

Сравнение частоты обнаружения иммунного ответа к различным серо-типам H.pylori при АГ, ЯБЖ, ЯБДК и РЖ (таблица 2) показало отсутствие достоверных различий, при общей тенденции преобладания в развитии изучаемой патологии серотипов I и 1а.

45 40 35

% 30 25 20 15 10 5 0

Рис. 5. Сравнительная характеристика иммунного ответа на антиген H.pylori массой 30 кДа при исследуемых заболеваниях

* Р< 0.05 при сравнении показателей с таковыми при РЖ

Таблица 2

Сравнительный анализ частоты развития исследуемых заболеваний в зависимости от серотипов Н.ру1оп (К-АГ - корпус-доминирующий АГ, А-

1 2 3 4 5 6

К-АГ, п=30 А-АГ, п=70 М-АГ, п=33 ЯБЖ, п=17 ЯБДК, п=23 РЖ, п=13 *

I 36,67% 47,14% 45,45% 41,18% 47,83% 69,23 *

1а 43,33% 41,42% 39,39% 58,82% 34,78% 30,77 *

Ib 3,33% 1,43% 3,03% 0 0 0 *

II 16,67% 10,00% 12,12% 0 17,39 0 *

* Р1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 1-6, 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, 4-6, 5-6 для каждого серотипа >0,05.

Изучение особенностей фенотипов ответа при H.pylori-ассоциированных АГ, ЯБЖ, ЯБДК и РЖ (табл. 3) показало, что все изучаемые заболевания чаще всего ассоциировались с развитием В-клеточного ответа III типа, но при этом каждое из заболеваний характеризовалось определенными особенностями.

Так, при ЯБЖ III фенотип был единственным, при РЖ - преобладал по частоте над IV фенотипом, а при АГ и ЯБДК - выявлялся одинаково часто с IV фенотипом B-клеточного ответа. При АГ и ЯБДК мы выявляли экспрессию I и II фенотипов B-клеточного ответа, чего не наблюдалось при ЯБЖ и РЖ.

Таблица 3

Сравнительный анализ частоты экспрессии иммунного ответа при изучаемых заболеваниях (К-АГ - корпус-доминирующий АГ, А-АГ - антрум-до-

Фенотипы В- К-АГ, А-АГ, М-АГ, ЯБЖ, ЯБДК, РЖ,

клеточного п=30 п=70 п=33 п=17 п=23 п=13

ответа

I 13,33% 15,71% 12,12% 0 8,70% 0

II 10,0% 10,0% 9,10% 0 17,39% 0

III 36,67% 32,86% 39,39% 100% 34,78% 61,54%

IV 36,67% 32,86% 39,39% 100% 34,78% 61,54%

Примечание: различия между группами I и II фенотипа недостоверны (Р>0.05)

различия между группами III фенотипа: Рк-аг-ябж, Ра-аг-ябж, Рм-аг -ябж,Рябдк -ябж< 0.001 Рк-аг-рж, Ра-аг-рж, Рм-аг-рж,Рябдк-рж,Рябж-рж> 0.05 различия между группами IV фенотипа: Рк-аг-ябж, Ра-аг-ябж, Рм-аг-ябж,Рябдк-ябж< 0.05 Рк-аг-рж, Ра-аг-рж, Рм-аг-рж,Рябдк-рж,Рябж-рж> 0.05

Оценка стадии развития атрофии СОЖ по системе OLGA в зависимости от иммунного ответа на антигены H.pylori у исследуемых пациентов показала следующие результаты.

При хроническом атрофическом гастрите признаки иммунного ответа на изучаемые патогенные факторы H.pylori чаще выявлялись на I и II стадиях развития атрофии по системе OLGA, а реже всего - на III и IV стадиях атрофии (рис. 6).

Статистический анализ полученных данных показал, что различия между максимальной и минимальной частотой выявления антител были достоверны для антигенов массой 11 бкДа, 89 кДа и 30 кДа (во всех случаях Р< 0.05). В отношении антигенов массой 35 кДа и 19,5 кДа выявленные различия оказались недостоверными (Р>0.05).

При язвенной болезни желудка (рис. 7) максимальная частота обнаружения антител против антигенов массой 116 кДа (28,30%) и 19,5 кДа (28,30%) при III стадии атрофии СОЖ. Напротив антигена массой 89 кДа (22,73%) - при I стадии атрофии, антитела против антигена массой 35 кДа (0%) не выявлялись, антитела против антигена массой 30 кДа чаще (27,27%) выявлялись при II стадии атрофии по системе OLGA.

Статистический анализ полученных данных показал, что различия между максимальной и минимальной частотой выявления антител в отношении всех исследуемых антигенов оказались недостоверными (Р>0.05).

При ЯБДК (рис. 8) отмечалась универсальная для всех исследуемых антигенов H.pylori закономерность - максимальная частота обнаружения антител имелась при I стадии атрофии СОЖ: против антигенов массой 116 кДа (54,29%), 89 кДа (57,89%), 35 кДа (61,55%), 30 кДа (50%) и 19,5 кДа (57,89%).

Наименьшая частота обнаружения антител также отмечалась одинаково против всех антигенов при III стадии атрофии по системе OLGA. (При этом случаи IV стадии атрофии СОЖ при ЯБДК не выявлялись). Частота выявления антител при III стадии атрофии по системе OLGA составила для антигенов массой: 116 кДа (5,71%), 89 кДа (0%), 35 кДа (7,69%), 30 кДа (7,14%) и 19,5 кДа (0%).

116 к Да

89 кДа

35 «Да

30 кДа

19,5 кДа

Рис. 6. Частота выявления специфических сывороточных ^О против определенных антигенов Н.ру1оггу пациентов с АГ * Р< 0.001 по сравнении с 89,35,30,19,5 кДа

40 W

20 Ш

Рис. 7. Частота выявления специфических сывороточных IgG против определенных антигенов H.pylori у пациентов с ЯБЖ * Р< 0.001 по сравнению с 89, 30, 35 кДа

35 КДа

Рис. 8. Частота выявления специфических сывороточных IgG против определенных антигенов Н.ру1опу пациентов с ЯБДК * Р< 0.005 по сравнению с 89 кДа ** Р< 0.001 по сравнению с 30, 35, 19,5 кДа

Статистический анализ полученных данных показал, что различия между максимальной и минимальной частотой выявления антител были

достоверны для всех исследуемых антигенов массой (во всех случаях Р< 0.001).

Для всех исследуемых антигенов различия в частоте выявления против них специфических сывороточных антител между I стадией атрофии и всеми остальными стадиями атрофии также были статистически достоверными (Р<0.05).

При РРЖ (рис. 9) максимальная частота обнаружения антител против антигенов массой 116 кДа (52,63%), 89 кДа (45,46%) и 19,5 кДа (42,86%) имела место при IV стадии атрофии СОЖ по системе OLGA.

Минимальная частота выявления специфических сывороточных антител определялась при I стадии атрофии: против антигенов массой 116 кДа (10,53%), 89 кДа (9,09%) и 19,5 кДа (0%).

Статистический анализ полученных данных показал, что различия между максимальной и минимальной частотой выявления антител в отношении всех исследуемых антигенов оказались достоверными (Р<0.05).

Используя распределение инфицирующих штаммов H.pylori на серо-типы, в зависимости от их способности индуцировать иммунный ответ организма пациента на антигены CagA и VacA, мы предприняли сопоставление стадий атрофии, в соответствии с классификацией по системе OLGA, с серотипами H.pylori с целью выяснения возможной взаимосвязи между этими явлениями.

100

80

%

60

40

20

0

Рис. 9. Частота выявления специфических сывороточных 1§С против определенных антигенов Н.ру1ог1 у пациентов с РРЖ * Р< 0.05 по сравнению с 89 кДа ** Р< 0.001 по сравнению с 19,5 кДа

* **

1 р -ц

Ii 1 I II ¡i

É

-р- WL-,- к--—ЛЯШШШГ .---яшшютг --.-,, ,1 —

116 кДа 89 кДа 35 кДа 30 кДа 19,5 кДа

*_*

ж

у г—г i

1

i

t...... 1 п > w

I la lb II

Рис. 10. Частота выявления различных серотипов Н.pylori у пациентов с АГ

* Р< 0.01 по сравнению с Ib и II

При хроническом атрофическом гастрите в этиологической структуре преобладали штаммы H.pyloril и II серотипов, чаще всего ассоциируясь с развитием I стадии атрофии по системе OLGA (рис. 10).

При ЯБЖ (рис. И) выявлялись только штаммы H.pyloril и 1а серотипов, ассоциируясь в различной степени с развитием I, II и III стадий атрофии по системе OLGA. При этом серотип 1а встречался достоверно чаще (PO.OOI).

I 1а

Рис. 11. Частота выявления различных серотипов H.pylori у пациентов с ЯБЖ

* Р< 0.001 по сравнению с 1а

У пациентов с ЯБДК в подавляющем большинстве случаев выявлялись I и 1а серотипы H.pylori при I стадии атрофии СОЖ по системе OLGA (рис. 12). Наименьшая частота обнаружения I серотипа H.pylori выявлялась при III стадии атрофии по системе OLGA, серотипа 1а - при II стадии атрофии,

а серотипа II - при 0 стадии атрофии, при этом различия между максимальной и минимальной частотой выявления антител были достоверны для всех исследуемых серотипов Н.ру1оп: I (Р<0.001), 1а (Р<0.001) и II (Р<0.01).

60 50 40 % 30 20 10 sgil *

¿ИШШШШЖ

*

>'............. ■ 111

0 —— рш V> у

I la н

Рис. 12. Частота выявления различных серотипов Н.ру1ог1 у пациентов с ЯБДК

* Р< 0.001 по сравнению с II

80 60

Z0

о

Рис. 13. Частота выявления различных серотипов Н.pylori у пациентов с РРЖ

При РРЖ в этиологической структуре выявлялись только штаммы H.pyloril и 1а серотипов (рис. 13), достоверно ассоциируясь с развитием III и, особенно, IV стадий атрофии по системе OLGA. При этом серотип 1а чаще ассоциировался с наиболее тяжелой, IV стадией атрофии.

Полученные нами результаты не вполне согласуются с данными Еп-rothH. и соавт.(2000), показавших, что штаммы Н.pylori, изолированные от пациентов с гастритом и РЖ, были более близки друг с другом по профилю экспрессируемых протеинов, чем штаммы Н.pylori, изолированные от пациентов с дуоденальной язвой. С другой стороны, результаты нашего исследования сопоставимы с данными HazellS.L. и соавт. (1997), по данным

17

которых профили экспрессируемых протеинов H.pylori не были специфичными для определенных заболеваний.

Оценка стадии развития атрофии слизистой оболочки желудка по системе OLGA в зависимости от фенотипа иммунного ответа на H.pylori при изучаемой патологии показала следующие результаты.

При хроническом атрофическом гастрите (рис. 14) в структуре иммунного ответа на H.pylori преобладали III и IV фенотипы, независимо от стадии атрофии по системе OLGA. Выявляемые достоверно реже I и II фенотипы иммунного ответа ассоциировались в основном с I и II стадиями атрофии по системе OLGA.

Особенностью ЯБЖ было выявление только одного - III фенотипа иммунного ответа на H.pylori и отсутствие статистически значимого преобладания частоты встречаемости данного фенотипа в зависимости от определенной стадии атрофии СОЖ по системе OLGA.

При ЯБДК (рис. 15) определяются все четыре фенотипа иммунного ответа на H.pylori. Наиболее часто выявлялся у пациентов с I стадией атрофии по системе OLGA, и различия в частоте выявления при сравнении с другими стадиями атрофии оказались достоверными - соответственно, Р<0,05 для I фенотипа и Р<0,001 для II, III и IV фенотипов иммунного ответа.

50

30 20 10 О

Рис. 14. Частота выявления различных фенотипов иммунного ответа на H.pylori у пациентов с АГ

* Р< 0.05 по сравнению с фенотипом I ** Р< 0.001 по сравнению с фенотипом II

* **

%

Фенотип IV

Рис. 15. Частота выявления различных фенотипов иммунного ответа на Н.pylori у пациентов с ЯБДК

* Р< 0.05 по сравнению с фенотипом I и фенотипом II

Рис. 16. Частота выявления различных фенотипов B-клеточного иммунного ответа на Н.pylori у пациентов с РРЖ

Наконец, при РРЖ в структуре иммунного ответа на Н.pylori преобладали III и IV фенотипы, ассоциируясь в основном с III и IV стадиями атрофии по системе OLGA (рис. 16).

Изученное нами распространение фенотипов иммунного ответа на Н.pylori у исследуемых пациентов позволяет согласиться с мнением ChuaT. S., etal. (2002) о наличии ассоциации между отсутствием у инфицирующих штаммов антигена массой 35 кДа (III и IV фенотипы иммунного ответа) и повышением риска развития аденокарциномы желудка. Выявление нами I и II фенотипов иммунного ответа при ЯБДК и их отсутствие у пациентов с РРЖ не противоречит известному феномену низкой частоты развития РЖ у пациентов с ЯБДК (Wong В., et al., 1998).

Полученные нами результаты, также совпадают с результатами большинства исследований о том, что риск развития рака желудка достигает наивысших значений у пациентов с максимальным распространением атро-фического гастрита (Sipponen P.,etal. (2007); RuggeM.,etal. (2007).

Эрадикация Н.pylori и уровни внутрижелудочной кислотности

В группе больных, получавших ОМЕ1 - АК эрадикация Н.pylori наступила у 25 из 30 (83,3%) пациентов, включенных в исследование

(ITT) и у 25 из 29 (86,2%) пациентов, завершивших протокол (РР). В группе больных, получавших ОМЕ2 - АК, эрадикация наступила у 16 пациентов из 30 (53,3%), включенных в исследование (ITT), и у 16 пациентов из 27, завершивших протокол (РР) - 59,3%.

При сравнении эффективности терапии (ITT) отмечен достоверно более высокий уровень эрадикации H.pylori в группе больных, получивших ОМЕ1 - АК, в сравнении с пациентами, получившими ОМЕ2 - АК (83,3% и 53,3%, соответственно, р=0,026; Z=2,22, 95% доверительный интервал 0,0645 - 0, 5355). У больных, завершивших протокол (РР), также более высокий уровень эрадикации H.pylori получен у больных, принимавших схему ОМЕ1 - АК, чем у больных, использовавших схему ОМЕ2 - АК (86,2% и 59,3%, соответственно, р=0,049; Z=l,97; 95% интервал доверительности 0,0369 - 0,5011).

У пациентов обеих групп отмечалась высокая приверженность к проводимой терапии (эрадикации), составившая 100%, ни в одном случае не был нарушен режим приема лекарственных средств.

До начала терапии средний уровень внутрижелудочного рН оказался одинаковым и равнялся в группе, получавшей ОМЕ1-АК, оказался равным 3,53 ± 0,32 с колебаниями от 2,7 до 4,27; у больных, получавших схему ОМЕ2 -АК - 3,45 ± 0,041 с колебаниями от 2,2 до 4,32. Достоверного различия в уровне внутрижелудочного рН до начала терапии в сравниваемых группах больных не оказалось (р=0,129)

У пациентов с достигнутой эрадикацией бактерии средний уровень внутрижелудочного рН показался 5,92 ± 0,04 (колебания рН 5,22 - 6,07), в то время как у больных с неудачной эрадикацией H.pylori он оказался достоверно ниже - 5,11 ± 0,147 (колебания 3,5 - 5,21; р=0,0001).

У пациентов, получавших комбинацию ОМЕ1 -АК, средний уровень внутрижелудочного рН был достоверно выше (6,11 ± 0,022; колебания рН 5,1 - 6,22), чем в группе больных, получавших ОМЕ2-АК (5,65 ± 0,04; колебания рН 4,86 - 5,88, р<0,0001).

Заключение

Проведенное нами исследование показало, что развитие иммунного ответа на H.pylori, с одной стороны, зависит от серотипа инфицирующего микроорганизма, а с другой стороны - в определенной мере обуславливает развитие той или иной нозологической формы гастродуоденальной патологии. При этом формирование определенного фенотипа иммунного ответа на основе продукции сывороточных антител к антигенам H.pylori массой 19,5 кДа и 35 кДа является значимым патогенетическим звеном в развитии иммунного повреждения СОЖ. В целом, заболевания, которые

можно рассматривать как этапы "предракового каскада" - АГ, ЯБЖ и РРЖ -имели во многом сходные профили иммунного ответа на H.pylori, что позволяет рекомендовать их определение для неинвазивной диагностики тяжелых атрофических изменений, а также раннего рака желудка. Результаты эради-кационной терапии показали, что уровень эрадикации H.pylori зависит от кислотосупрессивного эффекта ингибитора протонной помпы, включенного в схему терапии.

ВЫВОДЫ

1. Иммунный ответ на H.pylori - инфекцию при атрофическом гастрите, язвенной болезни желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, раннем раке желудка вариабелен; зависит от антигенных свойств микроорганизма, формирующих преобладание серотипов I и 1а.

2. Использование системы OLGA позволило выявить достоверные различия в показателях стадии атрофии при сравнении изучаемых нозологических форм. Стадии атрофии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имели минимальную выраженность, при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка были выше, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; при раке желудка - имели максимальную выраженность в сравнении с обсуждаемыми нозологиями.

3. При язвенной болезни желудка ассоциация между конкретными серотипами H.pylori и стадиями атрофии по системе OLGA не установлена. I и II серотипы H.pylori при атрофическом гастрите, 1а и II серотипы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще всего ассоциировались с развитием I стадии атрофии по системе OLGA; при раннем раке желудка I и 1а серотипы достоверно ассоциировались с развитием III и, особенно, IV стадий атрофии по системе OLGA, при этом серотип 1а чаще ассоциировался с наиболее тяжелой, IV стадией атрофии.

4. При атрофическом гастрите выявлялись III (антитела к антигенам с молекулярной массой 19,5кДа+/35кДа-), и IV (19,5кДа-/35кДа-) фенотипы иммунного ответа, при язвенной болезни желудка регистрировалось наличие только III фенотипа независимо от стадии атрофии по системе OLGA; при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки любой из четырех фенотипов иммунного ответа наиболее часто выявлялся у пациентов с I стадией атрофии; при раннем раке желудка преобладали III и IV фенотипы, ассоциируясь в основном с III и IV стадиями атрофии.

5. Уровень эрадикации H.pylori зависит от кислотосупрессивного эффекта ингибитора протонной помпы, включенного в схему терапии. У пациентов с достигнутой эрадикацией бактерии средний уровень внутри-

желудочного pH оказался достоверно выше, чем у больных с неудачной эрадикацией H.pylori.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях ранней диагностики предраковой патологии желудка и раннего рака желудка рекомендуется проведение серологического скрининга пациентов, инфицированных бактерией Helicobacter pylori, имеющих высокую вероятность тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка.

2. В качестве серологического скрининга пациентов рекомендуется одновременное определение антител к различным антигенам Helicobacter pylori, позволяющее на основе полученных результатов предположить наличие выраженной атрофии слизистой оболочки желудка.

3. У лиц с высокой вероятностью выраженной атрофии слизистой оболочки желудка на следующем этапе обследования целесообразно проводить эндоскопическое исследование с биопсиями из тела и антрального отдела желудка с последующим гистологическим исследованием.

4. У пациентов с Helicobacter pylori - ассоциированными заболеваниями целесообразно осуществлять стратификацию риска развития рака желудка посредством стадирования атрофического гастрита по системе OLGA на основе результатов гистологического исследования.

5. Для повышения эффективности эрадикационной терапии больным Helicobacter pylori - ассоциированными заболеваниями в схемах эрадикации необходимо контролировать адекватность супрессии кислотообразования желудка по данным 24-часового рН-мониторинга.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Джанибекова Л.Р. Клиническое значение антител против Helicobacter pylori у больных с высоким риском развития рака желудка / Л.Р. Джанибекова, В.Д. Пасечников // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2010, №5, С.25.

2. Джанибекова, Л.Р. Профиль антител против Helicobacter pylori у больных с язвенной болезнью / Л.Р. Джанибекова, В.Д. Пасечников // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2010, №5, С.26.

3. Пасечников, В.Д. Состояние иммунного ответа у пациентов с H.pylori-ассоциированным хроническим атрофическим гастритом и ранним раком желудка в зависимости от серотипа возбудителя /

В.Д.Пасечников, JI.P. Джанибекова, С.З. Чуков // Практическая медицина, 2012, №3, С.56-58.

4. Пасечников, В.Д. Зависит ли эффективность эрадикации Helicobacter pylori от супрессии кислотообразования в желудке? / В.Д. Пасечников Д. В. Пасечников, И.Л. Лнтвиненко, JI.P. Джанибекова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2012, №6, С.11 - 17.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — атрофический гастрит

ДПК - двенадцатиперстная кишка

РЖ - рак желудка

РРЖ - ранний рак желудка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

CagA -цитотоксин-ассоциированный антиген H.pylori

H.pylori - Helicobacter pylori

OLGA - Operative Link for Gastritis Assessment, международная группа по

изучению атрофического гастрита

VacA - вакуолизирующий цитотоксин H.pylori

Подписано в печать 17.10.2014г. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №745 Усл.печ. л. 1.5.