Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Хронические перикардиты как проявление универсальной иммуно-воспалительной реакции: диагностика, прогнозирование клинико-морфологических вариантов

На правах рукописи

003470346

КОЧМАШЕВА Валентина Викторовна

ХРОНИЧЕСКИЕ ПЕРИКАРДИТЫ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ИММУНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 • МАЙ 2009

Екатеринбург - 2009

003470346

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница № 1».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Рождественская Евгения Дмнтриевна

Оранский Игорь Евгеньевич Шапошник Игорь Иосифович Перетолчина Татьяна Федоровна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « /Г» ¿С/-С>/-СЛ^ 2009 г. в 10-00 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК.

Автореферат разослан » -¿¿¿"¿^2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология перикарда, оживленно обсуждаемая в последние десятилетия в медицинской литературе, имеет ряд мало изученных аспектов, к которым относятся хронические перикардиты (Troughton R.V., Ash-er C.R., Klein A.L., 2004), приводящие к снижению качества жизни, инвалиди-зации и тяжелым осложнениям. Анализ литературных источников свидетельствует об увеличении перикардиальных реакций, возникающих под влиянием инфекционных и неинфекционных причин (Spondick D.N., 2001). Острое и хроническое воспаление сердечной сорочки развивается при воздействии одних и тех же этиологических факторов (Zanettini М.Т., Zanettini J.O., 2004; Shabetai R., 2005). Однако обстоятельства, приводящие к формированию хронических форм пержардита, остаются недостаточно изученными, не уточнена роль иммунного ответа пациентов при хронизации воспаления серозной оболочки сердца.

Известно, что перикардиты Moiyr протекать под влиянием ассоциации этиологических факторов (Lichstein Е., 1983; N.P.Singh, A. Pracash, A. Makhija, 2003; W. Elikowski, М. Malek, К. Ziemnika, 2004), но не изучены варианты сочетаний причин заболевания. В доступной нам литературе не встретилось работ, уточняющих роли запускающих и разрешающих факторов в течении хронического перикардита, а также вариантов сочетаний этиологических факторов при многофакторном поражении перикарда.

До настоящего времени вызывает затруднение выявление продуктивного воспаления листков перикарда, приводящего к адгезивным и констриктивным перикардитам, а именно эти клинико-морфологические варианты заболевания наиболее часто приводят к инвалидизации пациентов трудоспособного возраста (Гогин Е.Е., 1999). Несмотря на то, что в руководствах по использованию методов визуализации (Шотемор Ш.1И., 2000) упоминается возможность выявления продуктивного воспаления перикарда при ЭхоКГ-исследовании но утолщению его листков, отсутствуют диагностические приемы, позволяющие достоверно распознавать адгезивный и констриктивный перикардит на ранних стадиях.

В работах, посвященных изучению морфологической картины перикардитов (З.М. Волынский, Е.Е. Гогин, 1964; Talreja D.R., Edwards W.D., Danielson G.K., 2003), не в полной мере отражены особенности течения воспаления в листках перикарда, возможность распространения его на прилежащие к перикарду ткани. В литературе описана реакция миокарда при перикардитах и ее значение в присоединении аутоиммунного компонента (Шевченко Ю.Л., 1999), но остается недостаточно изученной роль воспаления других прилежащих к перикарду тканей и нервного аппарата сердечной сорочки в патогенезе хронического перикардита.

В дебюте заболевания трудно определить характер течения заболевания (острый или хронический) и его клшшко-морфологический вариант. Выбор адекватной лечебной тактики с учетом направленности процесса диктует настоятельную необходимость прогнозирования при перикардитах. Хотя литературные источники последних лет (JI.A. Бокерия, Е.З. Голухова, М.А. Чичкова, 2004) касаются некоторых аспектов прогноза при перикардитах, остается актуальной проблема раннего прогнозирования хронического течения заболевания, его клинико-морфологических вариантов и констрикции камер сердца на основе показателей иммунограммы, цитокиновой системы и данных ЭхоКГ.

Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования и лечения пациентов с хроническими перикардитами, усовершенствовать методику диагностики и динамического наблюдения различных клинико-морфологических вариантов заболевания с целью предупреждения развития кардиоваскулярных осложнений у данной категории больных.

Цель исследования:

Разработать концепцию патогенеза хронического перикардита с учетом основных маркеров клинико-морфологических, лабораторных и кардиодина-мических показателей, определяющих методические подходы к ранней диагностике, и прогнозированию его клинико-морфологических вариантов.

Задачи исследования:

1. Оценить место многофакторного поражения перикарда в этиологической структуре перикардитов и определить его роль в развитии хронической формы заболевания. Выявить запускающие факторы, имеющие значение в дебюте заболевания, и разрешающие, способные приводить к обострению процесса.

2. Провести анализ морфологических изменений при хроническом воспалении перикарда на основании данных гистоморфологического исследования операционного материала, полученного при перикардэктомиях.

3. Установить основные эхокардиографические показатели, имеющие определяющее значение в диагностике экссудативного и продуктивного воспаления листков сердечной сорочки и в мониторинге патологических изменений тканей сердца на фоне терапии у пациентов, страдающих хроническими перикардитами.

4. Определить роль иммунной системы в процессе формирования хронического перикардита и место цитокинового звена в регуляции иммунного ответа и воспалительной реакции у больных перикардитом.

5. На основании лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования, разработать прогностическую модель клинико-морфологического варианта хронического перикардита.

Научная новизна:

На основании результатов комплексного обследования пациентов с хроническим перикардитом определена его этиологическая структура. Установлено, что в 24,6% наблюдений заболевание дебютирует и рецидивирует иод влиянием различных этиологических факторов или при их сочетании. При этом многофакторное поражение перикарда характеризуется преимущественно хроническим течением. Определены основные запускающие, разрешающие этиологические факторы и варианты их сочетаний при перикардитах.

Установлена роль цитокинового звена иммунной системы в патогенезе формирования хронической формы заболевания. При нормальной концентрации противовоспалительного интерлейкина — рецепторного антагониста интер-

лейкина-1 альфа течение хронического перикардита имеет субклинический характер, низкие концентрации интерлейкина-1 альфа ассоциированы с тяжелыми формами заболевания в сочетании с полисерозитом.

Доказано, что активное или затухающее продуктивное воспаление встречается в 70,3% случаев констриктивного перикардита. Показана роль жировой клетчатки в пролонгировании воспалительного процесса в перикарде. Обнаружены выраженные дегенеративные изменения рецепторного аппарата и нервных проводников, влияющие на функцию сердца при перикардите.

Получены новые данные, подтверждающие значение эхокардиографии для диагностики продуктивного воспаления перикардиальных листков: разработан способ измерения толщины перикарда и эпикарда, позволяющий наиболее эффективно диагностировать их утолщение; выявлено преобладающее утолщение эпикарда по сравнению с перикардом при констриктивном перикардите. В ходе сопоставления данных эхокардиографии с результатами гисто-морфологического анализа операционного материала, полученного при операциях перикардэктомии, установлены сопряженные взаимосвязи, позволяющие судить о тяжести продуктивного воспаления.

Путем обобщения данных, полученных в ходе исследования гомеостаги-ческих показателей у больных перикардитом, дополненных эхокардиографиче-ской оценкой процесса ремоделирования сердца, на основе регрессионного анализа создана математическая модель прогноза клтшко-морфологических вариантов хронического перикардита.

На основании совокупности результатов гистоморфологического анализа, лабораторных показателей и инструментальных данных и их математико-статистнческого анализа разработана концепция патогенеза формирования хронического перикардита, включающая основные этапы его развития.

Практическая значимость:

Определены этиологические факторы, наиболее часто приводящие к формированию хронических форм заболевания: туберкулезное, травматическое и многофакторное поражения перикарда. Продемонстрированы запускающие,

провоцирующие этиологические факторы и варианты их сочетаний при перикардитах.

Рекомендовано использование рецепторного антагониста интерлейкина-1 альфа для прогноза течения хронического перикардита.

Разработана методология проведения эхокардиографического исследования для диагностики продуктивного воспаления листков перикарда и способ выявления констриктивного перикардита на ранней стадии его развития.

Предложена прогностическая модель формирования клинико-морфологического варианта хронического перикардита.

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования пациентов, страдающих перикардитами, с целью определения тактики ведешш, дифференцированного подхода к диагностике и лечению данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Активное или затухающее продуктивное воспаление встречается в 70,3% случаев констриктивного перикардита; вовлечение в процесс жировой клетчатки способствует пролонгированию воспалительного процесса в перикарде; функциональные нарушения в работе сердца при перикардите вызваны изменениями рецепторного аппарата и нервных проводников.

2. Эхокардиографическая диагностика продуктивного воспаления перикар-диальных листков осуществляется измерением толщины листков сердечной сорочки (перикарда по передней поверхности сердца, а эпикарда - по задней); предложенный способ позволяет прогнозировать развитие констриктивной формы хронического перикардита на ранней стадии.

3. Противовоспалительный цитокип РАИЛ 1 альфа - наиболее информативный показатель интерлейкинового профиля, позволяющий предсказать характер течения хронического перикардита.

4. Прогнозирование клинико-морфологического варианта хронического перикардита позволяет применение метода дискриминатного анализа при ис-

пользовании данных эхокардиографии и показателей иммунограммы и цто-киновой системы.

Апробация работы

Материалы исследования были представлены на заседаниях Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2002, 2006,2007, 2008, 2009 гг.), на заседаниях Свердловского общества врачей функциональной и ультразвуковой диагностики (2003, 2005,2006, 2008 гг., Екатеринбург), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006 г.) и 5-ом российском съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине с международным участием (Москва, 2007г.), конференциях по гематологии (Екатеринбург, 2003, 2005 гг.), конференции терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2005 г.), на национальном конгрессе кардиологов РФ с международным участием (Москва, 2005,2006 гг.).

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академш!» Росздрава 26 февраля 2009 г.

Публикации

По теме диссертации публиковано 45 работ, из них 10 - в рецензируемых научных журналах перечня ВАК.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную практику кардиологических и кардиохирургических отделений Областного центра сердца и сосудов, кардиологических и терапевтических отделений стационаров, а также кардиологов и терапевтов поликлиник лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга и Свердловской области. Используются в материалах лекций и практических занятий на факультете повышения квалификации и последипломной подготовки УГМА.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 371 источников -62 отечественных и 309 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками, 4 фотографиями. Приведено 18 клинических примеров и 3 клинические иллюстрации.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Материалом для исследования послужили 195 случаев перикардита различной этиологии. Среди 195 больных перикардитами мужчин - 99, женщин -96. Возраст пациентов варьировал от 16 до 74 лет, средний возраст составил 46,3±4,8 года. Диагноз перикардита основан на клинической картине, данных инструментальных и лабораторных методов исследования и включал этиологию (табл. 1), клинико-морфологический вариант заболевания и характер его течения согласно современной классификации перикардитов (Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда, 2004). Контрольная группа представлена 50 здоровыми пациентами.

В изучаемой группе острый перикардит диагностирован в 56 (28,7%) наблюдениях, хронический - в 139 (71,3%). Морфологический вариант заболевания устанавливался с помощью методов визуализации. Морфологические варианты хронического воспаления сердечной сорочки представлены: 52 (37,4%) случаями экссудативного, 85 (61,2%) адгезивного и 2 (1,4%) экссудативно-констриктивного перикардитов.

Течение заболевания у 29 пациентов осложнилось выраженной констрик-цией камер сердца. Из числа наблюдаемых пациентов 27 больным произведены операции частичной или субтотальной перикардэктомии. Этиологическая структура перикардитов в группе больных, подвергшихся перикардэктомии, отражена в табл. 2.

Таблица 1

Этиологическая структура перикардитов в изучаемой группе

Этполопш Число наблюдений %

IИнфекционные перикардиты

1. Вирусный 41 21,0

2. Туберкулезный 32 16,4

3. Бактериальный 7 3,6

4. Грибковый 1 0,5

5. Паразитарный 1 0,5

Всего: 82 42,0

11 Неинфекционные перикардиты

1. Метаболические 5 2,6

- микседема 3

- уремия 1

- беременность 1

2. Перикардиты при системных и аутоиммунных заболеваниях 3 1,5

- ревматоидный артрит 1

-СКВ 1

- анкилозирующий спондилоартрит 1

3. При аутоиммунных процессах второго типа 14 7,2

- постперикардиотомный 3

- постинфаркгный л j

- при лекарственной и сывороточной болезни 4

- аутореактивный 4

4. Травматический перикардит 28 14,4

- при прямом повреждении 3

- при непрямом повреждении 20

- после облучения средостения 5

5. Опухолевые перикардиты 17 8,7

- первичные опухоли перикарда 1

- метастатические опухоли перикарда 5

- при лейкемии и лимфоме 7

- наранеопиастический перикардит 4

Всего: 67 34,4

III Идиопатический перикардит 46 23,6

Итого: 195 100%

Показаниями к операции в 25 наблюдениях служил констриктивный перикардит, в одном - рецидивирующий экссудативный у больной с карцинома-тозом перикарда, в одном - экссудативно-констриктивный у больного ревмато-

идным артритом. Давность заболевания к моменту оперативного лечения варьировала от четырех месяцев до 15 лет. Двум пациентам в операции отказано по причине дистрофической стадии констриктивного перикардита.

Таблица 2

Этиологическая структура перикардитов в группе больных, подвергшихся перикардэктомии

Этнология Число наблюдении %

I Инфекционные перикардиты 7 25,9

1. Вирусный 5 18,5

2. Туберкулезный 2 7,4

IIНеинфекционные перикардиты 12 44.4

1. При ревматоидном артрите 1 3,7

2. Постперикардиотомпый 2 7,4

3. Аутореактивный 1 3,7

4. Травматический перикардит

- при прямом повреждении 2 7,4

- при непрямом повреждешш 3 11,1

- после облучения средостения 2 7,4

5. Карщшоматоз перикарда 1 3,7

IIIИдиопатический перикардит 8 29,7

Итого: 27 100

Используемые лабораторные исследования: общий анализ крови, С-реактивный белок, результаты иммуноферментного и гистохимического анализа крови и перикардиалыюй жидкости с целью диагностики этиологии заболевания. У всех пациентов определялся в динамике иммунный статус: лимфоциты, тест восстановления нитросинего тетразоля (НСТ-тест), иммуноглобулины A,M,G классов, титр комплемента, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), антитела к ДНК. В 31 наблюдении исследовались интерлейкины: ин-терлешаш-1 альфа (ИЛ-1 альфа), рецепторный антагонист интерлейкина-1 (РАИЛ-1), интерлейкин 4 (ИЛ-4), интерферон-гамма (ИНФ-гамма).

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой проводился унифицированным методом на анализаторе «Cell Dyne 1700» (Abbot); креатинфосфокиназа - суммарным унифицированным кинетическим методом с реагентами «Согтау» (Польша) на анализаторе Ciba Coming Express Plus; тропонин T -иммунохроматографическим количественным методом (Cardiac Rider, Roche).

Иммунный статус включал комплекс тестов: лимфоциты, тест восстановления нитросинего тетразоля (НСТ-тест), иммуноглобулины A,M,G классов, титр комплемента и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Интерлейкины и раковый эмбриональный антиген (РЭА) определялись твердофазным гетерогенным ИФА с использованием тест-системы («Цитокин») с учетом реакции на фотометре Multiskan. Сравнение результатов исследования цитокинов проводилось с нормами цитокинов у здоровых доноров, приведенными для тест-системы ООО «Цитокин». Острофазовые реактанты анализировались: С-реактивный протеин (С-РП) - полуколичественным латекс-тестом («Олвекс»); фибриноген -клоттиновым методом с использованием коагулометра «Солар» с реагентами «Технология-стандарт» (Россия).

Для бактериологического анализа перикардиальную жидкость получали во флаконы со специальной средой для роста аэробных и анаэробных микроорганизмов ВасТ/ALERT ®SA и ВасТ/ALERT ®SN (Biomerieux ine, Франция). Инкубацию с последующим построением кривой роста проводили с использованием прибора BacT/ALERT 3d (Biomerieux inc, Франция). При положительном результате роста микроорганизмов осуществляли посев содержимого флакона на кровяно-дрожже-сывороточный агар (КДСА) или на среды для анаэробных микроорганизмов. Результат оценивали через сутки визуально, при просмотре чашек Петри. Идентификацию микроорганизмов производили с помощью автоматического анализатора Vaitec 2 Compact (Biomerieux inc, Франция). При необходимости проводили бактериоскопшо с окраской по Граму или метиленовой синью но Леффлеру.

Для диагностики цитометаловирусной инфекции (ЦМВ) использовали метод полимеразной цепной реакции (ГОДР) и гетерогенного твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

Для постановки ПЦР применяли коммерческие тест-системы «АплиСенс» (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва, Россия); реакцию проводили в строгом соответствии с приложенными к ним инструкциями. Амплификацию осуществляли при помощи термоциклера «Терцик» («ДНК-Технология», Москва, Рос-

сия). Результат реакции учитывали с применением многоканального автоматического люминесцентного анализатора Multi ALA 1А («ДНК-Технология», Москва, Россия).

Определение специфических антител в ИФА-реакции проводили с использованием коммерческих тест-систем («Диагностические системы», Н.Новгород, Россия). Результат ИФА реакции регистрировали с помощью оборудования Stat Fax (Awaress Technology inc), включавшего микропланшетный фотометр Stat Fax 2100, шейкер Stat Fax 2200 и вошер Stat Fax 2600.

Подвергшийся изучению морфологический материал представлен фрагментами перикарда, полученного при операциях частичной или субтотальной перикардэктомии. Фрагменты перикарда и эпикарда и прилежащих тканей (жировой клетчатки и миокарда) фиксировались 10% нейтральным раствором формалина. Материал подвергался обработке по общепринятой технологии в спиртово-парафиновой батарее. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по методу Ван Гизона. Измерение толщины перикардиальных листков проводилось окулярным микрометром при проведении микроскопии морфологического материала под малым увеличением.

Инструментальные методы исследования: стандартная ЭКГ, трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), при необходимости чреспищеводная ЭхоКГ, компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ) лёгких, сердца, крупных сосудов, средостения, каронароангиография.

Регистрация стандартной ЭКГ осуществлялась на аппаратах «Cardiovit» фирмы «Shiller» (Швеция). Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на аппаратах «SSA-270A» (Toshiba) , «Vivid-7 pro» (GE), «Ultramark-9-MDI» (Medata) по стандартной методике согласно рекомендациям по стандартизации эхокардио-графических исследований Американской ассоциации эхокардиографистов (Feigneubaum Н., 1996). Для МРТ использовался магнитно-резонансный томограф Gyroskan T5NT («Philips»). Рентгеновская KT грудной клетки и брюшной

полости проводилась на спиральном компьютерном томографе «Tomoscan SR40000» («Philips»),

Статистическая обработка

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов статистического анализа с использованием прикладных программ «Statistica 6» и «Excel 2000». Показатели представлены в виде среднеарифметического значения ± средняя ошибка (М±т), а также в процентах. Отличие распределения переменных от нормального определяли с помощью критерия Колмогорова -Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали критерии Стьюдента, для величин, распределение которых значимо отличалось от нормального, — непараметрический критерий Манна — Уитни. При сравнении количественных признаков в двух независимых выборках использовался непарный критерий Стьюдента, при анализе повторных измерений - парный критерий Стьюдента или парный критерий Вилкоксона. Анализ качественных признаков проводился с помощью таблиц сопряженности с поправкой Йет-са на непрерывность. При небольшом числе наблюдений или, если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 5, применялся точный метод Фишера. Различия считались достоверными при значении р<0,05. Для прогнозирования клшгако-морфологического варианта перикардита применялся метод пошагового дпскриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность перикардитов у детей и смертность от перикардита населения Свердловской области

Статистические данные, характеризующие патологию перикарда у жителей Свердловской области, подтвердили актуальность проблемы перикардитов. Отсутствие возможности проведения эпидемиологического исследования по распространенности перикардитов среди всего населения Свердловской области, заста-

вило рассмотреть только часть этого вопроса - оценить болезненность перикардита среди детей на основании статистических данных диспансеризации детского населения области, проведенного в 2002 году и проанализировать смертность от перикардита населения Свердловской области за период 2002-2005гг. (Мини-стертво здравоохранения Свердловской области, государственное областное учреждение здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр, 2006)

Распространенность перикардитов среди детей, выявленная при диспансеризации детского населения Свердловской области в 2002г., составила 4,3 на 10000 и 0,08% от общего числа болезней системы кровообращения у лиц детского возраста. Перикардит диагностировался одинаково часто среди детей обоего пола: у 19 (48,7%) мальчиков и 20 (52,3%) девочек. Можно предполагать, что поражешге перикарда у детей встречается чаще, чем это было выявлено при проведении диспансеризации детского населения области, так как дети и подростки, имеющие тяжелые формы констриктивного перикардита и нуждавшиеся в оперативном лечении, составили значительную долю (11,1%) пациентов, подвергшихся перикардэктомии в кардиохирургическом отделении ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1».

Среди взрослого населения Свердловской области ежегодно регистрируется смертность от перикардита. В период 2002-2005гг. смертность от перикардита составила 0,005-0,007 на 100000. Не отмечено достоверного преобладания лиц мужского (55,7%) или женского пола (44,3%) среди умерших. Смертность трудоспособного населения среди умерших от перикардита мужчин и женщин варьировала в разные годы от 53,8% до 58,6%. Однако лица трудоспособного возраста достоверно преобладали (р<0,02) среди умерших от перикардита мужчин -69,5% (рис. 1).

Таким образом, патология сердечной сорочки актуальна для жителей Свердловской области, о чем свидетельствуют показатели болезненности перикардитом детей и смертность от перикардита. Необходимо отметить, что лица

трудоспособного возраста преобладают не только среди обратившихся за лечебной помощью, среди умерших от перикардита.

(а) (б)

Рис. 1. Соотношение трудоспособных и нетрудоспособных среди умерших от перикардита (а) - среди мужчин; б) - среди женщин

Взаимосвязь этиологии и характера течения перикардита

Проведенное исследование является репрезентативным по этиологическому признаку, так как в нем представлены все основные этиологические формы (табл.3), входящие в Маргбургский регистр перикардитов (Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда, 2004).

В ходе анализа этиологической структуры перикардитов выявлена зависимость характера течения перикардита от причин заболевания (рис. 2). Острые перикардиты имели достоверное преобладание инфекционных причин (46 наблюдений) над неинфекционными (8 наблюдений) и идиопатическими (2 случая). Хронические перикардиты формировались преимущественно под влиянием неинфекционных (59 - 42,4%) факторов или носили идиопатический характер (44 - 31,7%), реже имели инфекционный генез (36 - 25,9%).

В группе неинфекционных перикардитов выявлено достоверное преобладание хронических форм (р<0,001), также как и в группе идиопатических (р<0,001).

Таблица 3

Сравнение этиологии перикардита по данным Маргбургского регистра п изучаемой группы

Данные Марг- Данные изучае-

Этиология бургского регист- мой группы, %

ра, %

/Инфекционные перикардиты

1. Вирусный 30-50 21,0

2. Бактериальный (в т.ч. туберкулезный) 5-10 20,0

3. Грибковые и паразитарные Низкая заболев 1

Всего: 35-60 42,0

IIНеинфекционные перикардиты

1. Метаболические

- мекседема

- уремия Высок, заболев.

- беременность

2. Перикардиты при системных и аутоиммун-

ных заболеваниях

- ревматоидный артрит

-СКВ

- анкилозирующий спондилоартрит

3. При аутоиммунных процессах второго типа

- постперикардиотомный

- постинфарктный

- при лекарственной и сывороточной болезни

- аутореактивный

4. Травматический перикардит

- при прямом повреждении 23,1 2,1

- при непрямом повреждении Низкая заболев. 14,4

- после облучения средостения

5. Опухолевые перикардиты

- первичные опухоли перикарда

- метастатические опухоли перикарда 35 8,7

- при лейкем1ш и лимфоме Низкая заболев.

- паранеопластичесюш перикардит Высокая забол.

Всего:

Высокая забол.

58,10 34,4

IIIИдиопатический перикардит 3,5-50 23,6

Среди этиологических факторов, входящих в группу неинфециоииых перикардитов, можно отметить превалирование заболеваний, протекающих с участием аутоиммунных механизмов. Нозологические формы, имеющие в своей основе аутоиммунные механизмы, вошли в подгруппы: аутоиммунных и системных заболеваний (ревматоидный артрит, СКВ, анкилозирующий спондило-артрит), аутоиммунных процессов второго типа (постперикардиотомный и постинфарктный синдромы, лекарственная и сывороточная болезнь, аутореак-

тивный перикардит), травматических перикардитов, а также паранеопластиче-ских в составе опухолевых перикардитов. Таким образом, результаты проведенного исследования показали достоверное преобладание хронических перикардитов в этиологических группах, включающих заболевания, патогенез которых обусловлен аутоиммунными процессами.

(а) (6)

Рис. 2. Взаимосвязь этиологии и течения перикардитов (а) - острое течение; (б) - хроническое течение

Изучение клинико-морфологических вариантов острых и хронических заболеваний сердечной сорочки, показало, что экссудативные перикардиты чаще наблюдались при острых формах заболевания (р<0,001), а адгезивные (р<0,001) и констриктивные (р<0,01) - при хронических. Таким образом, продуктивное воспаление являлось определяющим при хронических перикардитах.

Течение перикардитов осложнилось консгрикцией камер сердца в 84 наблюдениях (43,1%): острых перикардитов - в 20 случаях (35,7%). хронических - в 64 (46%), разница по числу осложнений не достоверна (р<0,2). По характеру констрикции при остром и хроническом процессах выявлено достоверное отличие (р<0,001): эластическая форма встречалась только при острых перикардитах, ригидная и смешанная - при хронических.

Изучение этиологии перикардита показало, что любой из инфекционных и неинфекционных факторов мог служить причиной как острого перикардита, так и хронического. Результаты нашего наблюдения совпадают с данными литературы о том, что при перикардитах этиология играет роль лишь запускаю-

щего фактора, в последствии заболевание приобретает течение, не зависящее от его первопричины (Амосова E.H., 2005). Это положение было подтверждено фрагментом нашей работы, посвященной проблеме многофакторного поражения перикарда. Группу с многофакторным поражением составили 48 (24,6%) наблюдений.

Ассоциация этиологических факторов послужила причиной острого перикардита в двух случаях, что составило 3,6% острого воспаления сердечной сорочки (рис. 3). Остальные 46 наблюдений относились к хроническому воспалению серозной оболочки сердца и представили 33,1% от всей группы хронических перикардитов. Хронические перикардиты формировались при участии ассоциации этиологических факторов достоверно чаще, чем острые (р<0,001).

96% - хроническое

4% - острое

Рис. 3. Течение перикардита при многофакторном поражении В результате анализа структуры причин перикардита в группе с многофакторным поражением серозной оболочки сердца выявлено 8 запускающих и 6 провоцирующих этиологических факторов (табл. 4). В роли запускающих этиологических факторов инфекционные и неинфекционные выступали одинаково часто: в 22 (45,8%) наблюдениях первопричиной служили инфекционные, а в 26 (54,2%) - неинфекционные. В структуре запускающих факторов наибольшее значение имел туберкулез среди инфекционных причин (68,2%) и травма перикарда - среди неинфекционных (50%), что отражает особенности этиологической структуры перикардитов в проведенном исследовании. В группу больных с многофакторным поражением перикарда вошли пациенты, страдавшие в анамнезе туберкулезным перикардитом, го есть токсико-аллергическим поражением серозной оболочки сердца. Таким образом, среди

инфекционных и неинфекционных первопричин преобладали заболевания, протекавшие на фоне измененного иммунного ответа.

Таблица 4.

Значения этиологических факторов при многофакторном поражении перикарда

Этнологические факторы Запускающие Разрешающие

Туберкулез 34% -

Травма 25% 10%

Вирусная инфекция 15% 68%

Лекарственная болезнь 8% 10%

Лейкемия 10% -

Инфаркт миокарда 2% 4%

Уремия 2% -

Системные заболевания 4% -

Бактериальная инфекция - 2%

Микседема - 6%

Итого: 100% 100%

В структуре провоцирующих факторов превалировали инфекционные - в 32 (66,7%) случаях, неинфекционные встретились в 16 (33,3%) наблюдениях (р<0,002). Причем наибольшее значение в рецидивировании хронических перикардитов имела вирусная инфекция (р<0,005). Среди неинфекционных разрешающих факторов достоверного преобладания какого-либо из них не выявлено.

В проведенном исследовании чаще наблюдалось сочетание инфекционных и неинфекционных причин — в 31 (66,7%), ассоциация двух инфекционных факторов встретилась в 10 (22,9%) случаях, неинфекционных - в 5(10,4%). Запускающие этиологические факторы объединяет измененный иммунный ответ, который может иметь значение при повторном воздействии уже другого этиологического фактора. Варианты сочетаний этиологических факторов показаны па рис. 4.

Результаты изучения перикардитов с многофакторным поражением перикарда важных не только для понимания патогенеза хронического перикардита, они имеют большое практическое значение. Перикардиты, вызванные ассоциацией этиологических факторов, резистентны к стандартным схемам лечения. Уточнение причин обострения хронического перикардита позволяет выбрать адекватную лечебную тактику и определить поддерживающую терапию.

Запускающие

Рис. 4. Варианты сочетаний этиологических факторов

Обращаясь к роли этиологических факторов в формировании хронического воспаления листков перикарда, необходимо учитывать специфику региональной этиологической структуры перикардитов. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об особенностях этиологической структуры перикардитов у жителей Свердловской области в сравнении с данными Марг-бургского регистра перикардитов. По данным Маргбургского регистра в структуре инфекционных перикардитов туберкулезные совместно с другими бактериальными поражениями перикарда составили 5-10%, тогда как в изучаемой группе на долю туберкулезного поражения перикардитов пришлось 16,4% всех случаев заболевания и 39% инфекционных перикардитов. Существенное влияние туберкулезной инфекции на этиологическую структуру перикардитов у жителей Свердловской области вызвано неблагоприятной эпидемической обстановкой.

Другой многочисленной этиологической группой, обусловившей особенности этиологической структуры перикардитов у жителей Свердловской области, явились травматические перикардиты - 28 наблюдений, на долю которых

пришлось 14,4% от всей изучаемой группы и 41,8% от общего числа неинфекционных поражений перикарда. Травма перикарда закончилась формированием хронического перикардита в 23 (82,1%) случаях травматических поражений перикарда. Травматические хронические перикардиты протекали в двух вариантах: в виде отдаленной перикардиальной реакции на травму, имеющей черты аутоиммунного процесса, - 14 наблюдений и в виде субклшшчески протекающего адгезивного перикардита с исходом в констриктивный процесс - 9 наблюдений.

Названные этиологические формы перикардитов имели как самостоятельное значение в развитии хронических перикардитов, так и играли определяющую роль в формировании перикардитов сочетанной этиологии.

Характеристика хронических перикардитов по лабораторным показателям, данным гистоморфологии и результатам инструментальных методов исследования

Значение и роль этиологических факторов в формировании хронического воспаления серозной оболочки сердца, а также преобладание продуктивного воспаления при хронических перикардитах позволили предположить определяющую роль иммунной системы как в формировании хронического перикардита, так и в возникновении рецидивов заболевания. Для характеристики иммунного ответа исследованы иммунограмма (табл. 5) и показатели цитокино-вой системы у больных с различным течением перикардита.

У больных перикардитом в сравнении с контрольной группой обнаружена тенденция к повышению уровней Т-лимфоцитов (р<0,005) и В-лимфоцитов (р<0,001) в пределах референтных интервалов, найдены достоверно более низкие показатели индекса стимуляции НСТ-теста (р<0,001). Указанные изменения показателей клеточного иммунитета у больных перикардитом можно объяснить «напряжением» клеточного иммунитета при снижении фагоцитарного резерва нейтрофилов. Средние значения иммуноглобулинов не отличались от таковых в контрольной группе, кроме ИГМ, показатели которого бьши выше, чем в контрольной группе (р<0,002).

Таблица 5

Показатели иммунного статуса у больных перикардитом

Показатель (единицы измерения) Больные перикардитом М±т, п=195 Контрольная группа М ± т, п=50 Значимость

Т-лимфоциты, (%) 62,89 ±0,98 56,34 ± 1,27 <0,005

В-лимфоциты, (%) 13,38 ±0,53 8,05 ±0,98 <0,001

НСТ спонтанный, % 28,00 ± 1,57 16,27 ±3,36 >0,05

НСТ стимулированный, % 35,79 ± 1,42 47,36 ± 6,2 >0,05

Индекс стимуляции 1,49 ±0,07 4,1 ±1,2 <0,001

ИГ А, г/л 2,28 ±0,14 1,9 ±0,15 >0,05

ИГ М, г/л 1,44 ±0,07 0,89 ± 0,07 <0,005

ИГ а г/л 10,76 ±0,45 10,75 ± 0,37 >0,05

ЦИК, усл.ед. 110,47± 7,01 48,4 ± 3,64 <0,001

Антитела к ДНК, усл. ед. 0,33 ± 0,004 0,1 ±0,001 <0,001

В сравнении с контрольной группой изменения иммунограммы у больных

перикардитами включали достоверное повышение средних показателей ЦИК (р<0,001) и антител к ДНК (р<0,001), что свидетельствовало об участии аутоиммунных механизма в патологии сердечной сорочки. В исследовании не выявлено достоверных различий показателей иммунного статуса у больных разных этиологических групп.

С целью оценки регуляции иммунитета исследованы показатели цитоки-новой системы сыворотки крови 31 больного: 14 - инфекционным перикардитом, 6 - неинфекционным, 5 - идиопатическим, б - перикардитом сочетанной этиологии. В число изучаемых цитокинов вошли: провоспалительный интер-лейкин Ш1-1 альфа, противовоспалительные иитерлейкины ИЛ-4 и РАИЛ-1 альфа, а также ИНФ-гамма (табл. 6).

Таблица 6

Показатели интерленкинов у больных перикардитом

Показатель (единицы измерения) Больные перикардитом М±т, п=31 Контрольная группа М±т, п=20 Значимость

ИЛ-1 альфа, пг/мл ИЛ-4, пг/мл РАИЛ-1, пг/мл Интеферон-гамма, пг/мл 0,98 ± 0,32 14.35 ± 1,97 420 ±36,32 18,71 ±11,87 5,53 ±3,32 48,98 ±6,47 680,39 ±248,55 20,11 ±6,52 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

В группе больных перикардитом в сравнении с контрольной группой об-

наружено достоверное снижение уровней противовоспалительных интерлейки-

нов ИЛ-4, РАИЛ-1 альфа и ИНФ-гамма. Выявленные особенности системы регуляции иммунитета у больных перикардитом объясняют формирование хронической формы воспаления при недостатке противовоспалительных интерлей-кинов, а повышение концентрации ИНФ-гамма свидетельствует о стимуляции фагоцитарной активности, что соответствует изменениям клеточного звена иммунитета. Низкие концетрации провоспалителыюго цитокина ИЛ-1 альфа мы связываем с ингибированием ИЛ-альфа белками крови на фоне воспалительной реакции.

Сравнение показателей цитокиновой системы у больных с различным течением процесса показало достоверные отличия концентраций РАИЛ-1альфа в группах с тяжелым и субклиническим вариантами хронического процесса, а также с острым воспалением серозной оболочки сердца (табл. 7).

Таблица 7

Показатели цитокинов сыворотки крови в группах больных острым __и хроническим перикардитом__

Интерлейкины, (пг/мл) Хронический перикардит, тяжелое течение М±т, (п= 9) Хронический перикардит, субклиническое течение М±т, (п= 17) Острый перикардит М±т, (п= 5) Значимость

ИЛ-1 альфа 1,11±0,807 0,706±0,361 1,6±0,678 Pi2>0,05 Pi3>0,05 Раз>0,05

ИЛ-4 14,2± 3,58 13,2± 2,49 18,6± 6,74 pu>0,05 Ри>0,05 Р2з>0,05

Интерферон-гамма 42,2± 38,6 2,65± 2,65 31± 24,2 Pi2>0,05 Pi3>0,05 Р:з>0,05

РАИЛ-1 208± 17,8 444± 32,7 750± 67,1 Pi2<0,001 Pi3<0,001 Р;з<0,001

Тяжелое течение хронического перикардита ассоциировалось с концентрациями РАИЛ-1 альфа 208± 17,8 пг/мл, в то время как нормальные его значения составляют 350-700 пг/мл. В наблюдениях с субклиническим течением хронического перикардита средние показатели РАИЛ-1 имели нормальное значение - 444 ± 32,7 пг/мл. При остром течении перикардита зарегистрированы

значения РАИЛ-1, близкие к верхней границе нормы. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование показателей РАИЛ-1 для определения характера течения перикардита. Концентрации других цитокинов не имели достоверных отличий в группах больных с различным течением процесса.

Оценка системного воспалительного ответа у больных перикардитом определялась с учетом содержания острофазовых реактантов: титра комплемента и С-РП. Выявлены значительные колебания показателей С-РП в крови больных перикардитом: от нормальных при субклиническом течении заболевания, до высоких (768 мг/л) при острых формах заболевания. Средние показатели С-РП, определенные с использованием непараметрического критерия Манна - Уитни составили 42,48 ± 13,24 мг/л, имея достоверные отличия от контрольной группы (р<0,001). Активность системы комплемента незначительно варьировала у пациентов (от 29,2 до 64 усл. ед.), но средние показатели (47,01±0,64 усл.ед.) достоверно отличались от таковых в контрольной группе (р<0,001). Таким образом, выявлена высокая информативность показателей острофазовых реактантов в изучаемой группе для оценки воспалительного ответа, независимо от характера течения заболевания.

Доказательством того, что течение перикардита определяется не столько этиологией, хотя, безусловно, зависит от нее, сколько реактивностью организма, стало сравнение показателей иммунитета между группами больных, имевших проявления перикардита на фоне полисерозита (8 наблюдений), и с изолированным перикардитом (187 наблюдений).

Группа больных полисерозитом немногочисленна, но представлена, как и группа сравнения, инфекционными (туберкулезным и герпетическим) и неинфекционными (при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, ауто-реактивный перикардит) поражениями перикарда. В ходе исследования выявлено, что все больные, имевшие признаки поражения перикарда на фоне полисерозита, имели существенные сдвиги показателей гуморального иммунитета и выраженное повышение уровня С-РП (табл. 8) в сравнении с аналогичными показателями в группе пациентов с изолированным перикардитом: ИГА - в 1,7

раза (р<0,05), ИГМ - в 2 раза (р<0,001), С-РП - в 22,4 раза (р<0,001), ЦИК - в 3,2 раза (р<0,001), антитела к ДНК - в 2,3 раза (р<0,05).

Таблица 8

Показатели С-РП и иммунитета в группах больных перикардитом, являющихся

проявлением полисерозита, и изолированным перикардитом

Перикардит при Изолированный

Показатели полисерозите перикардит Значимость

(M±m),n=8 (M±m),n=187

С-РП, мг/л 514± 93,1 23,1 ± 7,2 Pi2<0,001

нет СП, % 38,1± 1,9 27,1 ± 1.7 Pi2>0,05

нет СТ, % 44,8± 2,4 35 ±1,5 Pi2>0,05

Индекс стимуляции 1,17± 0,01 1,51± 1,1 Pi2>0,05

ИГ А, г/л 3,7 6± 0,71 2,18± 0,138 Рп<0,05

ИГМ, г/л 2,68± 0,42 1,36±0,068 Pi2<0,001

ИГ в, г/л 12,1± 0,42 10,7 ± 0,48 Pi2>0,05

ЦИК, ед. 302± 10,1 95,3 ±5,04 Pi2<0,001

АТ ДНК усл. ед. 0,069± 0 0,03±0 ,005 Pi2<0,05

Следовательно, характер поражения серозных оболочек - ограниченный (изолированный перикардит) или генерализованный (полисерозит) - опреде-

лялся не этиологическим фактором, а зависел от иммуно-воспалительного ответа на причину заболевания. В случаях полисерозита наблюдалась активная воспалительная реакция, характеризующаяся существенным возрастанием уровней С-РП, иммуноглобулинов классов А и М, ЦИК. Изолированное поражение перикарда сопровождалось более низкими концентрациями С-РП и иммуноглобулинов классов А, М и ЦИК в сравнении с изменениями этих показателей при полисерозите.

Таким образом, анализ изменений лабораторных показателей в группе больных перикардитом подтвердил, что течение перикардита в большей степени зависит от характера иммуно-воспалительной реакции, чем от этиологии.

С целью анализа зависимость воспалительных изменений перикарда от этиологии заболевания и выявления особенностей воспалительных изменений перикардиальных листков проведено исследование морфологического материала. Результаты морфологического анализа операционного материала показали, что в подавляющем большинстве случаев (в 25 из 27 - 92,6%) морфологическая картина при перикардите носила неспецифический характер и не зависела от этиологии заболевания (табл. 9). Только в двух наблюдешгах при карциномато-

зе перикарда и аутореактивном перикардите морфологические изменения отличались по характеру клеточной инфильтрации, что позволило выделить их в особые формы перикардита.

Таблица 9.

Гистоморфология листков перикарда и прилежащих тканей (операционный материал)

Морфологическая картина N. (%) инфпльтрацни сосудистая реакция соединитель пая ткань

1 .Рецидивирующее воспаление 14 (51,9%) полиморфно-клеточная (нейтрофилы, лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты) капиллярит с экссудативным компонентом зрелая волокнистая с признаками гиалиноза и кальцшюза в 9 наблюдениях

2.Затухающее воспаление 4 (14,8%) мононуклеарная (лимфоциты, плазмоциты, моноциты) продуктивный капиллярит зрелая с гиалино-зом

З.Исход воспаления 4.0собые формы перикардита 7 (25,9%) 2 (7,4%) не выявлена артериоло-склероз зрелая с признаками склероза, гиалиноза, каль-циноз во всех препаратах

Итого 27 (100%)

Суть неспецифических изменений определялась состоянием соединительной ткани, наличием клеточной инфильтрации, сосудистой реакцией и присутствием кальциноза. Сосудистая реакция и клеточная инфильтрация манифестировали воспалительный процесс в листках перикарда. Активная воспалительная реакция проявлялась лейкостазом, экссудативиым компонентом и полиморфно-клеточной инфильтрацией, включавшей нейтрофилы, лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты. При затихании воспаления инфильтрация была представлена мо-нонуклеарными клетками: лимфоцитами, плазмоцитами, моноцитами. Сосудистая реакция наблюдалась при активном рецидивирующем и затухающем воспалении и проявлялась продуктивным капилляритом.

Результаты гистоморфологического исследования свидетельствовали, что констриктивный перикардит в 70,3% наблюдений протекал на фоне активного

или стихающего воспаления в листках перикарда. В исследуемых фрагментах перикарда присутствовали признаки хронического воспаления и изменения, свойственные рецидиву воспалительного процесса.

Воспаление перикардиалышх листков, проявлявшееся клеточной инфильтрацией, продуктивным капилляритом и отеком межуточкой ткани, не ограничивалось перикардиальными листками, а распространялись на жировую ткань, располагающуюся под эпикардом, и субэпикардиальные слои миокарда. Причем признаки продуктивного воспаления в жировой ткани выражены не менее, а в некоторых препаратах даже более чем в серозной оболочке сердца. Вовлечение в воспалительный процесс жировой клетчатки, прилежащей к серозной оболочке сердца, проявлялось интенсивной клеточной инфильтрацией и продуктивным капилляритом. Учитывая активную роль жировой ткани в воспалительном процессе (Гитель И.П., Гусев Д.Е., Пономарь Е.Г., 2006) обнаруженные изменения имеют значение в пролонгировании воспалительного процесса при перикардите. Продуктивный капил-лярит, охватывающий концевые капилляры ацинозных долек приводит к гипоксии адипоцитов, которые способны продуцировать провоспалительный интерлейкин-6. Интерлейкин-6 регулирует ответ острой фазы воспаления, он является единственным цитокином, стимулирующим синтез всех белков острой фазы воспаления.

Морфологические изменения свидетельствовали о волнообразном течении воспаления в серозной оболочке сердца: одновременно в препаратах присутствовал кальциноз, как свидетельство завершенного воспаления, и морфологические признаки активного и затухающего воспаления перикарда и эпикарда, причем такое сочетание прослеживалось более чем в половине (56,3%) наблюдений.

В доступной нам литературе мы не обнаружили описания того, что воспаление перикардиалышх листков вызывает грубые изменения их нервного аппарата (рецепторов и нервных проводников). Найденные изменения объясняют симптомы, возникающие при острых процессах - функциональные нарушения в работе сердца (постоянную, не связанную с нагрузкой тахикардию, изменения

артериального давления) и устойчивый болевой синдром. При хронических перикардитах поражение нервно-рецепторного аппарата перикарда приводит к стойкому снижению адаптивной способности миокарда к нагрузкам в условиях адгезивного перикардита, даже если он не носит констриктивный характер. Поражение нервно-рецепторного аппарата перикарда можно рассматривать как одну из причин снижения качества жизни у больных хроническим перикардитом и лиц, перенесших острую форму заболевания.

Хронические формы патологии перикарда проявляются продуктивным воспалением, диагностика которого сложнее, чем экссудативного, независимо от применяемых методов визуализации сердца - ЭхоКГ, КТ, МРТ. Для оценки возможностей ЭхоКГ в диагностике продуктивного воспаления серозной оболочки сердца было проведено сопоставление данных гистоморфологии операциошюго материала и результатов дооперационных ЭхоКГ-исследоваиий у 27 больных, подвергшихся перикардэктомии.

На основании изучения ультразвукового изображения неизмененных листков перикарда в контрольной группе, нами разработана методика измерения толщины перикардиальных листков, основанная на учете особенностей анатомии и физиологии серозной оболочки сердца. Предложенная методика рекомендует толщину перикарда измерять по передней поверхности сердца перед стенкой правого желудочка, учитывая особенности отражения ультразвука, а для определения утолщения эпикарда, обусловленного продуктивным воспалением и не связанного с морфологическими особенностями здорового эпикарда, мы предлагаем использовать измерение его в области задней стенки сердца, повышая информативность и чувствительность способа. Предложенный способ измерения толхцииы висцерального листка перикарда обусловлен анатомическими особенностями различных зон висцерального листка. По передней поверхности эпикарда в местах наибольшего контакта с плотными тканями грудины и рёберных хрящей (в области передней поверхности правого желудочка, правого предсердия и по краям правого ушка) в течение жизни формируются реактивные структуры в виде уплотнения поверхностного слоя серозной оболочки, полу-

чившие название «сухожильных» или «млечных» пятен (С.С. Михайлов, 1982). В силу описанных особенностей эпикарда передней стенки, при ЭхоКГ-оценке он может выглядеть более ярким и утолщенным, чем эпикард других участков сердца даже у здоровых пациентов.

Проведенные измерения толщин нормальных перикардиальных листков у пациентов с интактными листками сердечной сорочки показал, что перикард у них имеет толщину от 1,5 мм до 1,9 мм, эпикард задней стенки от 1,3 мм до 2,0 мм. Таким образом, толщина неизмененных перикардиальных листков не превышала 2 мм и разница между их толщинами не была достоверна (р<0,1).

По данным ЭхоКГ в группе больных констриктивным перикардитом как перикард, так и эпикард были статистически достоверно утолщены по сравнению с толщиной париетального (р<0,001) и висцерального (р<0,001) листков перикарда у здоровых пациентов. Толщина перикарда у разных больных колебалась от 3,5 мм до 13,1 мм, эпикарда - от 5,8 мм до 16,2 мм. Но во всех случаях толщина эпикарда каждого больного превышала толщину его перикарда. Разность толщин перикардиальных листков в группе больных колебалась от 1,2 мм до 3,1 мм, разница между толщинами перикарда и эпикарда в изучаемой группе и у здоровых пациентов достоверна (р<0,001)

Определяемое предложенным ЭхоКГ-методом утолщение перикардиальных листков свыше 3-4 мм свидетельствует об их продуктивном воспалении. Преобладающее утолщение эпикарда в сравнении с перикардом свойственно констриктивной форме адгезивного перикардита, причем диагностически значимая разница толщины эпикарда и перикарда составляет более 1,2 мм.

Проведенное ранее исследование (Кочмашева В.В., Рождественская Е.Д., 1995) показало, что разницу между толщиной перикарда, полученной путем измерения при проведении ЭхоКГ, и толщиной перикарда по данным морфологического исследования, можно определить с помощью уравнения регрессии: Толщина перикарда = 0,812 х толщина перикарда (ЭхоКГ) + 0,47 Согласно приведенному уравнению, у больных перикардитом толщина перикарда, измеренная при ультразвуковом исследовании, превышает таковую по

данным морфометрнн (рис. 5). Анализ зависимости разностей морфометриче-ской и эхокардиографической толщины перикарда (разность 1), с одной стороны, и разностей эхокардиографической толщины перикарда и эпикарда (разность 2), с другой, выявил, что по мере увеличения морфометрической толщины перикарда значения обеих разностей возрастают.

Толщина перикарда морфометрическая

Разность 1 =0.188*Х-0,47 Разность 2 = 0,0426*Х+1,9738

Рис. 5. График зависимости разностей толщины эпикарда и перикарда, определенных с помощью ЭхоКГ, от м о р ф ом е тр ич е с ко й толщины перикарда (Х - морфометрнческая толщина перикарда)

Сопоставление данных ЭхоКГ и гистоморфолопш показало, что ультразвуковое отражение серозной оболочки сердца при продуктивном воспалении включает в себя не только серозную оболочку, но и слой прилежащих тканей, подвергшийся воспалительной инфильтрации. У больных констриктивным перикардитом слой субэпикардиальных инфильтрированных тканей превышает слой инфильтрированных тканей, прилежащих к перикарду.

Таким образом, проведенное сопоставление морфологических изменений при перикардите и данных ЭхоКГ показало, что ЭхоКГ-исследование позволяет не только выявить признаки продуктивного воспаления листков перикарда, но и диагностировать контриктивную форму хронического перикардита на ранних стадиях. Суть сопоставления заключается в том, что выявляемый при ЭхоКГ утолщенный эпикард, превышающий по толщине перикард, является не истинным эпикардом, а суммарным ультразвуковым отражением, состоящим из сложения отражений воспалешюго эпикарда и вовлеченных в воспаление подлежащих тканей, и свидетельствует о выраженном продуктивном воспалении с распространением процесса на подэпикардиальную жировую ткань и эпикардиаль-ные слои миокарда. Таким образом, диагностируемое при ЭхоКГ утолщение эпикарда, преобладающее над толщиной перикарда, является свидетельством отека и клеточной инфильтрации, распространяющихся с серозной оболочки сердца на соседние ткани.

На основе данных, полученных при анализе лабораторных и эхокардио-графических показателей, при использовании метода пошагового дискрими-нантного анализа создана модель прогноза клинико-морфологических вариантов хронического перикардита.

Использование метода пошагового дискриминантного анализа позволило выделить из 128 рассматриваемых клинических, лабораторных и инструментальных признаков семь прогностически значимых (табл. 10).

Таблица 10

Прогностические признаки

Обозначение Признак (единицы измерения)

X, Фракция изгнания * толщина перикарда (мм)

х2 Перикардиалыше спайки (баллы) х РНПВ (баллы)

Х3 Объем экссудата (мл)

Х4 НСТ-тест стимулированный (%)

х5 Объем экссудата (мл) * перикардиальные спайки (баллы)

X« Общий белок крови (г/л)

X, В-лимфоциты (х 109/л)х НСТ-тест стимулированный (%)

В число прогностически значимых вошли количественные и качественные признаки, каждый из которых имеет как самостоятельное значение в прогнозировании, так и виде сочетаний с другими признаками.

Способ прогнозирования клинико-морфологического варианта хронического перикардита состоит в сравнешш прогностических индексов, вычисленных для каждого из вариантов по формулам:

Di = X, х Vi + X2*V2+ Х3х V3+ Х4х V4 +Х5х V5+ Хб*У6+ X7xV7 - 29,9970 D„ = X, x V, + X2xV2+ X3x V3+ X,x V4 +X5XV5+ X¿x y6+ X7xV7 - 15,4811 Dm = X,xV, + X2xV2+ X3xV3+ X,xV4 +X5xV5+ X¿xV6+ X7xV7 - 18,6546 где Di - прогностический индекс экссудативного перикардита, Dn - адгезивного, Dm - констгфиктивного, значения X„xVn соответствуют прогностическим признакам, умноженным на прогностические коэффициенты. Наибольшее значение прогностического индекса соответствует прогнозируемому варианту.

Разработанный способ прогнозирования обладает при экссудативном перикардите чувствительностью 94,1%, специфичностью 74,4%; адгезивном -чувствительностью 81,8%, специфичностью 84,4%, констриктивном - чувствительностью 50%, специфичностью 80,2%.

Результаты прогнозирования имеют практическое значение, так как наиболее трудным для клинической практики и ультразвуковой диагностики является продуктивное воспаление перикарда, лежащее в основе адгезивного и кон-стриктивного перикардита. С целью улучшения прогноза констриктивной формы хронического перикардита предложен способ ультразвуковой диагностики его ранней стадии по преобладающему утолщению эпикарда в сравнении с перикардом (Кочмагаева В.В., Беликов Е.С., Дергунова М.А., 2008).

Концепция формирования хронического перикардита

Итогом исследования явилась возможность нового подхода к патогенезу хронического перикардита, включающего выявленные особенности морфологических проявлений и системы регуляции иммуно-воспалительной реакции

при хроническом перикардите. Концепция формирования хронического кардита с учетом предлагаемых нами новых звеньев приведена на рис. 6.

пери-

Этиологические факторы

Инфекционные и неинфекционные

Перикард

Универсальная реащия лимфатической системы: клеточная инфильтрация, капиллярит, отек.

клетчатка

Р.сцснрнргиьшаинарат. •:и нервпхкмгрвврдники:

Иостют

■жнр/шкклшишт.

Ваешете мдёганерЩщшр-Щмтёнш-.

Хронический перикардит

Миокард

Воспаление и повреждение миокардиоцитов

• ^ '¿рЫ^ШикШр'вйбй

■ ■■■ ■■рЩ'МЦии--.--.--.

Аутоиммунная реакция

мЩеЩЩиЩерж^

Рис.6. Концепция формирования хронического перикардита как клинического-выражения универсальной иммуно-воспалительной реакции серозной оболочки

сердца

В роли пускового момента при формировании хронического перикардита могут выступать инфекционные и неинфекционные этиологические факторы, ответом на воздействие которых является универсальная воспалительная реакция лимфатической системы перикарда, проявляющаяся в клеточной инфильтрации, капиллярите и отеке серозной оболочки сердца.

Воспалительный процесс с перикарда распространяется на прилежащие ткани - жировую клетчатку и миокард. Воспаление жировой клетчатки носит длителыгый персистирующий характер, способствующий пролонгированию воспаления серозных оболочек сердца. Вовлечение миокарда с изменением гистологической структуры миокардиоцитов ведет к аутоиммунной реакции, возникающей в ответ на их повреждение, о чем свидетельствует нарастание концентрации ЦИК.

Параллельно с экспансией воспаления на прилежащие ткани, воспалительным, а затем и дегенеративным изменениям подвергаются рецепторный аппарат перикарда и нервные проводники, за которыми следует нарушение нервной регуляции работы сердца и снижение его адаптационной способности, что в свою очередь приводит к снижению качества жизни больных перикардитом.

Совокупность персистирующего воспаления листков перикарда и прилежащих к нему тканей, аутоиммунного компонента и нарушения нервной регуляции работы сердца составляет суть патоморфологических и патофизиологических изменении, характеризующих хронический перикардит.

Течение процесса определяется иммуно-воспалительиым ответом пациента на причину заболевания. Регуляция иммуно-воспалительного ответа осуществляется цитокиновой системой: активация провоспалительных интерлейкинов приводит к тяжелому течению заболевания с ярко выраженной клиникой рецидивов заболевания, противовоспалительных - влечет за собой субклиническое течение процесса.

Выводы

1. В 24,6% наблюдений причиной перикардита выступает ассоциация этиологических факторов, играющих запускающую или провоцирующую обострение заболевания роль; многофакторное поражение перикарда достоверно чаще приводит к развитию хронического перикардита, чем острого.

2. На основании анализа морфологической картины констриктивного перикардита установлено, что в 70,3% наблюдений присутствует рецидивирующий или затухающий воспалительный процесс. Выявлена роль жировой ткани в пролонгировании продуктивного воспаления листков перикарда. Обнаружены выраженные дегенеративные изменения нервных проводников и рецепторного аппарата перикарда, имеющих определяющее значение в функциональных нарушениях в работе сердца.

3. Диагностируемое при ЭхоКГ-исследовании утолщение перикарда является результатом суммарного отражения ультразвука от тканей, включающих воспаленный перикард, инфильтрированные и отечные слои жировой клетчатки и субэпикардиальные слои миокарда. Измерение толщины перикарда по передней стенке сердца, а эпикарда - по задней при проведении ЭхоКГ позволяет диагностировать продуктивное воспаление при перикардите. Развитие констриктивного перикардита проявляется преобладающим утолщением эпикарда в сравнении с перикардом, при этом разность толщины колеблется в пределах от 1 до 3 мм.

4. Достоверно значимые низкие показатели интерлейкина-1 альфа зарегистрированы при тяжелых хронических формах перикардита, в том числе на фоне полисерозита, в то время как нормальные чаще диагностируются при хроническом субклиническом, а также остром течении перикардита.

5. Предложенная прогностическая модель течения хронического перикардита основанная на дифференцированном использовании эхокардиографиче-ских и лабораторных показателей, позволяет с высокой точностью определить формирование его различных клинико-морфологических вариантов: экссуда-тивный перикардит прогнозируется в 94,% наблюдений (специфичность

74,7%), адгезивный-в 81,8% (специфичность 84,4%), констриктивный - в 50% (специфичность 80,2%).

Практические рекомендации

Разработаны практические рекомендации, предусматривающие этапность использования диагностических методов в процессе первичной диагностики заболевания и динамического наблюдения за больными перикардитом.

Этап первичной диагностики:

1) Выявление причины перикардита требует исключения наиболее часто встречающихся этиологических факторов - туберкулеза и травмы перикарда, вирусной инфекции, а при ассоциации причин заболевания - ЦМВ-инфекщш.

2) ЭхоКГ-исследование должно включать определение объема перикар-диалыюго экссудата и измерение толщин перикардиальных листков (перикарда

- по передней стенке сердца, эпикарда - по задней). Преобладание толщины эпикарда над толщиной перикарда - ранний признак констриктивного перикардита.

3) Рекомендуется исследование РАИЛ-1 альфа для прогнозирования характера течения: при значениях менее 220 иг/мл можно ожидать тяжелого хронического течения, а при нормальных показателях (от 300 до 700 пг/мл) и выше

- хронического процесса без ярко очерченных периодов обострения и ремиссии.

4) Определение уровня С-РП (более 400 мг/мл), ЦИК (более 380 ед), иммуноглобулинов классов А,М и в (при увеличении их уровня), криоглобулинов (более 0,06 мм) и активности НСТ-теста (более 36%) рекомендуется для дифференциальной диагностики перикардита, являющегося проявлением полисерозита от изолированного перикардита.

5) Прогнозирование клинико-морфологического варианта перикардита осуществляется с помощью модели прогноза путем определения наибольшего из прогностических индексов, рассчитываемых для каждого из клинико-морфологических вариантов по данным ЭхоКГ (толщина перикарда, фракция

изгнания, объем экссудата, перикардиальные спайки, РНПВ) и лабораторными показателями (В-лимфоциты, НСТ-тест, общий белок крови).

Этап динамического наблюдения:

1) Наблюдение больных перикардитом в течение 3 месяцев с момента первичной диагностики заболевания для распознавания характера течения процесса: острого или хронического. ЭхоКГ-признаки наличия жидкости в полости перикарда и утолщение перикардиальных листков, сохраняющиеся более 3-х месяцев, свидетельствуют о формировании хронического перикардита.

2) Частота наблюдения определяется активностью хронического перикардита: при субклиническом течении обследование один раз в полгода или после перенесенных интеркурентных заболеваний; при выраженных клинических проявлениях - один раз в 3-6 месяцев. Обследование включает общий анализ крови, С-РП, показатели иммунограммы и ЭхоКГ.

3) О сроках поддерживающей терапии можно судить по динамике СОЭ и С-РП, необходимо ее продолжать не менее 8 недель после нормализации указанных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кочмашева, В.В. Эхокардиография в дифференциальной диагностике перикардитов / В.В. Кочмашева, Л.Ф. Шердукалова // Сборник «Современные вопросы общей и частной патологии». - Ереван, - 1988. - С. 89-90.

2. Кочмашева, В. В. Изменения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта / В.В. Кочмашева, Е.В. Губернаторова // Теоретические основы, диагностика и лечение сердечно-сосудистой патологии. Тезисы докладов IV Областной медицинской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием. - Екатеринбург, - 1990. - С. 5-6.

3. Кочмашева, В.В. Клинико-морфологические варианты уремических перикардитов / В.В. Кочмашева, B.C. Писчанский // Сборник «Тезисы докладов одиннадцатой научно-практической конференции врачей городской юпши-ческой больницы № 40». - Екатеринбург. - 1993 - С. 132-133.

4. Кочмашева, В.В. К диагностике уремических перикардитов / В.В. Кочмашева, B.C. Писчанский // Сборник «Первый съезд нефрологов России: тезисы докладов». - Казань, - 1994. - С. 166.

5. Кочмашева, В.В. Некоторые критерии дифференциальной диагностики уремических перикардитов / В.В. Кочмашева, Н.Г. Агаджанова // Сборник «Первый съезд нефрологов России: тезисы докладов». - Казань, - 1994. - С. 167.

6. Кочмашева, В.В. Возможности морфологических методов исследования в уточнении этиологии перикардитов / В.В. Кочмашева, A.B. Клейн// Сборник «Тезисы докладов научной конференции. 30 лет центральной научно-исследовательской лаборатории» - Екатеринбург. — 1994, — С. 27-28.

7. Кочмашева, В.В. Изменение лабораторных показателей при уремических перикардитах / В.В. Кочмашева, Л.Т. Шмелева // Сборник «Тезисы докладов научной конференции. 30 лет центральной научно-исследовательской лаборатории». - Екатеринбург. - 1994, - С. 28-29.

8. Кочмашева, В.В. Клинические аспекты диагностики перикардитов / В.В. Кочмашева // Сборник «Актуальные вопросы внутренних болезней в современных условиях. Юбилейный сборник работ кафедры внутренних болезней № 1». - Екатеринбург. - 1995, - С. 24.

9. Кочмашева, В.В. Изменения сердца при деформирующем спондилоартрите / В.В. Кочмашева, Т.А. Попова // Сборник «Актуальные вопросы внутренних болезней в современных условиях. Юбилейный сборник работ кафедры внутренних болезней № 1». - Екатеринбург, - 1995. - С. 25.

10. Кочмашева, В.В. Клинико-эхокардиографичесг ие сопоставления в диагностике и динамическом наблюдении перикардитов различной этиологии [Текст]: автореф. дис.... канд. мед. наук : 14.00.06 : Кочмашева Валентина Викторовна. - Екатеринбург, 1995. - 25 с.

11. Кочмашева, В.В. Актуальные аспекты ранней диагностики и тактики ведения больных констриктивным перикардитом / В.В. Кочмашева, Н.И. Кусто-ва, Е.С. Барац // Сборник трудов Свердловского областного общества терапевтов, посвященный 70-летию создания. — Екатеринбург, -2001. - С. 33-36.

12. Кочмашева, В.В. Этапное наблюдение больных констриктивным перикардитом / В.В. Кочмашева, Т.А. Попова // «Консервативное и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов, границы выбора». - Сборник тезисов «Кардиология 2001». - Москва, - 2001. - С. 117-118.

13. Кочмашева, В.В. Современные аспекты поражения сердца у больных гемо-бластозами / В.В. Кочмашева // Вестник первой областной клинической больницы. - Екатеринбург, - 2003 - С. 33-34.

14. Кочмашева, В.В. Значение этиологического фактора при хроническом перикардите / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, Е.С. Беликов, М.А. Дергу-нова, М.М. Тутунина. // Сборник тезисов «Российский национальный конгресс кардиологов. - Москва, - 2005. - С. 169.

15. Кочмашева, В.В. Травматический перикардит. Диагностика. Тактика. Лечение / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, Э.М. Идов, А.И. Иофин // Региональная научная конференция, посвященная 45-летию организации спе-

анализированной службы скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга: «Специализированная скорая медицинская помощь. Опыт. Современные тенденции развития». - Екатеринбург, - 2005. - С.41-43.

16. Кочмашееа В.В. Возможности эхокардиографии в оценке морфологической картины адгезивного перикардита / В.В. Кочмашева, Е.С. Беликов, М.А. Дергунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика М. Видар, 2006-№ 5-С. 93-98.

17. Кочмашева, В.В. Морфологическая характеристика перикардита по данным эхокардиографии / В.В. Кочмашева, Е.С. Беликов, МЛ. Дергунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика М. Видар, 2006. - № 3 - С. 95.

18. Кочмашева, В.В. Патоморфология адгезивного перикардита / В.В. Кочмашева, Е.С. Беликов, М.А. Дергунова // Кардиология СНГ; С-П., Академический медицинский центр. - 2006. - V. IV, № 1 - С. 164-165.

19. Кочмашева, В.В. Патоморфология перикардита (по материалам операций за период 1981-2005 гг.) / В.В. Кочмашева, Е.С. Беликов, М.А. Дергунова // Труды II съезда Российского общества патологоанатомов. - Т. 2. - М.: МДВ, 2006.-С. 42-43.

20. Кочмашева, В.В. Современные представления о диагностике и лечении перикардита / В.В. Кочмашева // Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области. Сборник научных трудов. - Екатеринбург. -2006.-С. 50-53.

21. Кочмашева, В.В. Туберкулезное поражение перикарда./ В.В. Кочмашева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. М. - 2006. - Т. 5, № 6 (Приложение)-С. 194.

22. Кочмашева, В.В. Поражение перикарда по данным многопрофильной больницы / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, Э.М. Идов, А.И. Иофин // I съезд кардиологов Уральского федерального округа. - Челябинск. - 2006 - С. 94-96.

23. Кочмашева, В.В Травматический перикардит: варианты течения, диагностика, тактика ведения / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, Э.М. Идов,

А.И. Иофин //1 съезд кардиологов Уральского федерального округа. - Челябинск, - 2006 - С. 97-98.

24. Кочмашева, В.В. Этиологический спектр перикардитов по материалам кардиологического и кардиохирургического отделений Свердловской областной больницы № 1 / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, Э.М. Идов, А.И. Иофин // Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области. Сборник научных трудов. - Екатеринбург, - 2006. - С. 54-57.

25. Кочмашева, В.В. Вирусные перикардиты / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, А.И. Иофин, С. А. Шар дин // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. - Екатеринбург: изд-во АМБ, 2007. - С. 129-130.

26. Кочмашева, В.В. К вопросу этиологии хронического перикардита / В.В. Кочмашева, Е.ДРождественская, Е.С.Беликов, М.А.Дергунова // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. - Екатеринбург: изд-во АМБ, 2007. - С.134-135.

27. Кочмашева, В.В. Виды поражения перикарда при онкологической патологии / В.В. Кочмашева, А.И. Иофин А.И., Т.С. Константинова // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. - Екатеринбург: изд-во АМБ, 2007. -С. 124-125.

28. Кочмашева, В.В. Значение эхокардиографических показателей в прогнозировании клшшко-морфологического варианта хронического перикардита /В.В. Кочмашева // 5-ый съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, - 2007. - С. 59.

29. Кочмашева, В.В. Изменения показателей гуморального иммунитета при перикардитах / В.В. Кочмашева, В.В. Базарный // V Всемирный конгресс по иммунологии и аллергии. - Москва. - 2007- С. 236.

30. Кочмашева, В.В. Информативность интерлейкинов при перикардите / В.В. Кочмашева, В.В. Базарный // V Всемирный конгресс по иммунологии и аллергии. Москва, - 2007- С. 237.

31. Кочмашева, В.В. Клинико-диагностическое значение определения уровня интерлейкинов и сывороточных иммуноглобулинов при перикардитах / В.В. Кочмашева, В.В. Базарный // Медицинская иммунология. С-Пб., - 2007. — т. 9, №2-3,-С. 332.

32. Кочмашева, В.В. Оценка клинической информативности некоторых иммунологических показателей при перикардитах различной этиологии / В.В. Кочмашева, В.В. Базарный, Н.С. Берсенева // Клиническая лабораторная диагностика. М.: Медицина. 2007. -№ 9 - С. 50.

33. Кочмашева, В.В. Перикардит у беременных / В.В. Кочмашева, С.А. Шардин // И съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. — Екатеринбург: изд-во АМБ, 2007. - С. 273.

34. Кочмашева, В.В. Роль туберкулезной инфекции в поражешш перикарда у жителей Свердловской области / В.В.Кочмашева, Е.Д. Рождественская, А.И. Иофин // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. - Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2007. - С. 136-138.

35. Кочмашева, В.В. Смертность от перикардита населения Свердловской области / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. - Екатеринбург: изд-во АМБ, 2007.-С.131-133.

36. Кочмашева,В.В. Токсокароз как причина поражения перикарда / В.В.Кочмашева, И.В. Кирилллов // Вестник первой областной юишической больницы.-Екатеринбург,-2007.-№ 1,-С. 17-18.

37. Кочмашева, В.В. Ультразвуковая оценка воспаления листков перикарда / В.В. Кочмашева, Е.С.Беликов, М.А. Дергунова // Новые и новейшие технологии лучевой диагностики. Сборник научных трудов 1-ой научно-практической конференции врачей лучевой диагностики Уральского Федерального округа. -Екатеринбург, - 2007г. - С. 80-84.

38. Кочмашева, В.В. Поражение сердечно-сосудистой системы при паразитарных заболеваниях /В.В. Кочмашева, И.В. Кириллов // Вестник первой областной клинической больницы. - Екатеринбург, - 2007. -№1. - С. 15-16.

39. Кочмашева, В.В. Болезненность перикардитами детей Свердловской области / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская, С.А. Шардин // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, - 2008. № 9. - С. 104-106.

40. Кочмашева, В.В. Поражение перикарда при токсокарозе / В.В. Кочмашева, И.В. Кириллов // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, - 2008. -№ 9. - С. 128-129.

41. Пат. 2313036 Российская Федерация, МКП А 61 В 8/00. Способ диагностики констриктивного перикардита / Кочмашева В.В., Беликов Е.С., Дергунова М.А. ; заявитель и патентообладатель Государственное учреждение здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница №1». - № 2007104465/14 ; заявл. 05.02.2007; опубл. 10.01.2008 // Изобретения. Полезные модели : офиц. бшль. - М.: ФИПС, 2008. - №1. -ЧIV. - С.725.

42. Кочмашева, В.В. Редкие случаи адгезивного перикардита / В.В. Кочмашева,

A.И. Иофин, И.П. Хмельникер, И.В. Ветров // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М.: Видар, 2008. - №2 - С. 86-87.

43. Кочмашева, В.В. Случай формирования адгезивного перикардита при неутолщенных листках перикарда / В.В. Кочмашева, И.В. Ветров, А.И. Иофин,

B.М. Белодед // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, - 2008. -№ 9. - С. 125-127.

44. Кочмашева, В.В. Роль ассоциации этиологических факторов в формировании хронического перикардита / В.В. Кочмашева, Е.Д. Рождественская // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, - 2009. - №2. — С. 110114.

45. Кочмашева, В.В. Течение ревматической лихорадки и структура ревматических пороков сердца / МО. Чекмарева, В.В. Кочмашева, Т.А. Попова, М.М. Тутунина // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, - 2009. -№2.-С. 114-121.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ-1 альфа - интерлейкин 1-альфа

ШГ-4 - шггерлейкпн 4

ИНФ-гамма - интерферон-гамма

ИФА - 1шмуноферментный анализ

КСП - кортикостероидные препараты

КТ - компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа

МРТ - магниторезонансная томография

НПВП - нестеровдные противовоспалительные препараты

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразоля

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАИЛ - рецепторш>1й антагонист иитерлейкнна 1

РНПВ — реакция нижней полой вены на дыхание

РЭА - раковый эмбриональный антиген

СКВ - системная красная волчанка

С-РП - С-реактивный протеин

ФИ - фракция изгнания

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 18.03.2009 г. Формат 60*90 1/16 Усл. Печл. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 1224 Отпечатано в типографии ООО "Дизайн-Принт" г. Екатеринбург, ул Чебышева, 4, оф.101, т. 375-70-10

Актуальность проблемы. Патология перикарда, оживленно обсуждаемая в последние десятилетия в медицинской литературе, имеет ряд мало изученных аспектов, к которым относятся хронические перикардиты, приводящие к снижению качества жизни, инвалидизации и тяжелым осложнениям [9, 52, 352].

Анализ литературных источников свидетельствует об увеличении пери-кардиальных реакций, возникающих под влиянием инфекционных и неинфекционных причин [331]. Перикард вовлекается в воспалительный процесс при множестве заболеваний, являясь их проявлением, или самостоятельным страданием [30].

Рост заболеваемости перикардитом обусловлен целым рядом причин. Одной из наиболее значимых в последние десятилетия стало* вирусное поражений сердца с вовлечением сердечной сорочки [18-, 51, 157, 302], другой - рост заболеваемости туберкулёзом, сопровождающимся различными формами поражения перикарда [36, 162]. Возникновение перикардита после вмешательств на сердце, неуклонно увеличивающихся с каждым годом (операций по реваскуля-ризации миокарда, на клапанах сердца, при имплантации электрокардиостимуляторов и других) [75, 150, 152, 247], а также рост травматических поражений перикарда внесли свой вклад в патологию серозой оболочки сердца [59, 61]. В роли немаловажного фактора выступило увеличение продолжительности жизни пациентов с хроническими заболеваниями, сопровождающимися поражением перикарда: системными аутоиммунными заболеваниями [90, 101, 103, 143], иммунными процессами второго типа [91, 194, 195], уремией [222], онкологическими [64, 105] и лимфопролиферативными заболеваниями [50].

Особенностью современного перикардита является изменение его этиологического спектра — увеличение удельного веса неинфекционных поражений сердечной сорочки, уменьшение значения инфекции при заболеваниях перикарда [177, 260]. Среди инфекционных перикардитов сократилась доля бактериальных, значительно возросли вирусные поражения (в том числе, при герпетической, цитомегаловирусной, ВИЧ-инфекции) [267, 299]. Участились грибковые перикардиты у пациентов, принимающих длительнуюю массивную анти-биотикотерапию и иммунодепрессанты [25, 68, 368].

Патология перикарда тесно взаимосвязана с множеством заболеваний, поэтому этиологическая структура перикардитов напрямую зависит от общей структуры болезней в регионе. Каждая территория может иметь собственные показатели заболеваемости перикардитом, смертности от него и причин его возникновения. Знание особенностей краевой этиологической структуры перикардитов необходимо • для практических врачей, так как позволит не только осуществлять раннюю диагностику этой патологии, но и своевременно и правильно оказывать лечебную помощь с учетом причины заболевания, однако в изученных нами данных литературы региональные осбенности этиологической структуры перикардитов не нашли отражения. В то же время, информированность о показателях заболеваемости и смертности от перикардита1 призвана повысить настороженность врачей в отношении патологии перикарда и способствовать улучшению;ее диагностики.

Вследствие разнообразия причин перикардита и трансформации его этиологической структуры, произошедшей за последние десятиления, особое значение приобрели перикардиты, возникающие под влиянием ассоциации этиологических факторов [58, 218]. Воспаление перикардиальных листков может быть вызвано одновременным или последовательным воздействием причин заболевания. В доступной нам литературе не встретилось работ, уточняющих роли запускающих и разрешающих факторов в течении хронического перикардита, а также вариантов сочетаний этиологических факторов при многофакторном поражении перикарда. Повторное вовлечение перикарда в патологический процесс имеет особенности течения, характер которых зависит от сочетания этиологических факторов, играющих роль в дебюте заболевания и при его обострении. Описание названных особенностей не нашло отражения в доступных нам литературных источниках.

С внедрением в широкую клиническую практику современных методов визуализации (качественной рентгенографии грудной клетки, КТ, МРТ и, особенно, ЭхоКГ) обнаружение перикардиального выпота существенно улучшилось [89, 107, 115, 205, 288]. Однако до настоящего времени вызывает затруднение выявление продуктивного воспаления листков перикарда, лежащего в основе адгезивного и констриктивного перикардитов, а именно эти клинико-морфологические варианты заболевания^ наиболее часто приводят к инвалиди-зации пациентов трудоспособного возраста [14]. Несмотря на то, что в руководствах по использованию методов визуализации [47, 133] упоминается возможность выявления продуктивного воспаления перикарда при ЭхоКГ-исследовании по утолщению его листков [62], отсутствуют диагностические приемы, позволяющие достоверно распознавать адгезивный и констриктивный перикардит на ранних стадиях.

В работах, посвященных изучению морфологической картины перикардитов [1, 10, 110, 217], не в полной мере отражены особенности течения воспаления, в листках перикарда, возможность распространения его на прилежащие к перикарду ткани. В литературе описана реакция миокарда при перикардитах и ее значение в присоединении аутоиммунного компонента [61], но остается недостаточно изученной роль воспаления других прилежащих к перикарду тканей и нервного аппарата сердечной сорочки в патогенезе хронического перикардита.

Острое и хроническое воспаление сердечной сорочки развивается под влиянием одних и тех же этиологических факторов [31, 168]. Однако обстоятельства, приводящие к формированию хронических форм перикардита, остаются недостаточно изученными, не уточнена роль иммунного ответа пациентов при хронизации воспаления серозной оболочки сердца.

В дебюте заболевания трудно определить характер течения заболевания (острый или хронический) и его клинико-морфологический вариант. Выбор адекватной лечебной тактики с учетом направленности процесса диктует настоятельную необходимость прогнозирования при перикардитах. Хотя литературные источники последних лет [7, 8] касаются некоторых аспектов прогноза при перикардитах, остается актуальной проблема раннего прогнозирования хронического течения заболевания, его клинико-морфологических вариантов и констрикции камер сердца на основе показателей иммунограммы, цитокиновой системы и данных ЭхоКГ.

Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования и лечения пациентов с хроническими перикардитами, усовершенствовать методику диагностики и динамического наблюдения различных клинико-морфологических вариантов заболевания с целью предупреждения развития кардиоваскулярных осложнений у данной категории больных.

Цель исследования:

Разработать концепцию патогенеза хронического перикардита с учетом основных маркеров клинико-морфологических, лабораторных и кардиодина-мических показателей, определяющих методические подходы к ранней диагностике и прогнозированию его' клинико-морфологических вариантов.

Задачи исследования:

1. Оценить место многофакторного поражения перикарда в этиологической структуре перикардитов и определить его роль в развитии хронической формы заболевания. Выявить запускающие факторы, имеющие значение в дебюте заболевания, и разрешающие, способные приводить к обострению процесса.

2. Провести анализ морфологических изменений при хроническом воспалении перикарда на основании данных гистоморфологического исследования операционного материала, полученного при перикардэктомиях.

3. Установить основные эхокардиографические показатели, имеющие определяющее значение в диагностике экссудативного и продуктивного воспаления листков сердечной сорочки и в мониторинге патологических изменений тканей сердца на фоне терапии у пациентов, страдающих хроническими» перикардитами.

4. Определить роль иммунной системы в процессе формирования хронического перикардита и место цитокинового1 звена в регуляции иммунного ответа и воспалительной реакции у больных перикардитом.

5. На основании лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования, разработать прогностическую модель клинико-морфологического варианта хронического перикардита.

Научная новизна:

На основании результатов комплексного обследования пациентов с хроническим перикардитом определена его этиологическая структура. Установлено, что в 24,6% наблюдений заболевание дебютирует и рецидивирует под влиянием различных этиологических факторов или при их сочетании. При этом многофакторное поражение перикарда характеризуется преимущественно хроническим течением. Определены основные запускающие, разрешающие этиологические факторы и варианты их сочетаний при перикардитах.

Установлена роль цитокинового звена иммунной системы в патогенезе формирования хронической формы заболевания. При нормальной концентрации противовоспалительного интерлейкина — рецепторного антагониста интер-лейкина-1 альфа течение хронического перикардита имеет субклинический характер, низкие концентрации рецепторного антагониста интерлейкина-1 альфа ассоциированы с тяжелыми формами заболевания в сочетании с полисерозитом.

Доказано, что активное или затухающее продуктивное воспаление встречается в 70,3% случаев констриктивного перикардита. Показана роль жировой клетчатки в пролонгировании воспалительного процесса в перикарде. Обнаружены выраженные дегенеративные изменения рецепторного аппарата и нервных проводников, влияющие на функцию сердца при перикардите.

Получены новые данные, подтверждающие значение эхокардиографии для диагностики продуктивного воспаления перикардиальных листков: разработан способ измерения толщины перикарда и эпикарда, позволяющий наиболее эффективно диагностировать их утолщение; выявлено преобладающее утолщение эпикарда по сравнению с перикардом при констриктивном перикардите. В ходе сопоставления данных эхокардиографии с результатами гисто-морфологического анализа операционного материала, полученного при операциях перикардэктомии, установлены сопряженные взаимосвязи, позволяющие судить о тяжести продуктивного воспаления.

Путем обобщения данных, полученных в ходе исследования гомеостати-ческих показателей у больных перикардитом, дополненных эхокардиографиче-ской оценкой процесса ремоделирования сердца, на основе регрессионного анализа создана математическая модель прогноза клинико-морфологических вариантов хронического перикардита.

На основании совокупности результатов гистоморфологического анализа, лабораторных показателей и инструментальных данных и их математико-статистического анализа разработана концепция патогенеза формирования хронического перикардита, включающая основные этапы его развития.

Практическая значимость:

Определены этиологические факторы, наиболее часто приводящие к формированию хронических форм заболевания: туберкулезное, травматическое и многофакторное поражения перикарда. Продемонстрированы запускающие, провоцирующие этиологические факторы и варианты их сочетаний при перикардитах.

Рекомендовано использование рецепторного антагониста интерлейкина-1 альфа для прогноза течения хронического перикардита.

Разработана методология проведения эхокардиографического исследования для диагностики продуктивного воспаления листков перикарда и способ выявления констриктивного перикардита на ранней стадии его развития.

Предложена прогностическая модель формирования клинико-морфологического варианта хронического перикардита.

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования пациентов, страдающих перикардитами, с целью определения тактики ведения, дифференцированного подхода к диагностике и лечению данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Активное или затухающее продуктивное воспаление встречается в 70,3% случаев констриктивного перикардита; вовлечение в процесс жировой клетчатки способствует пролонгированию воспалительного процесса в перикарде; функциональные нарушения в работе сердца при перикардите вызваны изменениями рецепторного аппарата и нервных проводников.

2. Эхокардиографическая диагностика продуктивного воспаления перикар-диальных листков1 осуществляется измерением толщины листков сердечной сорочки (перикарда по передней поверхности сердца, а эпикарда - по задней); предложенный способ * позволяет прогнозировать развитие констриктивной формы хронического перикардита на ранней стадии.

3. Противовоспалительный цитокин РАИЛ-1 альфа - наиболее информативный показатель интерлейкинового профиля, позволяющий предсказать характер течения хронического перикардита.

4. Прогнозирование клинико-морфологического варианта хронического перикардита позволяет применение метода дискриминатного анализа при использовании данных эхокардиографии и показателей иммунограммы и цитокино-вой системы.

Апробация работы

Материалы исследования были представлены на заседаниях Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2002, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.), на заседаниях Свердловского общества врачей функциональной и ультразвуковой диагностики (2003, 2005,2006, 2008 гг., Екатеринбург), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006 г.) и 5-ом российском съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине с международным участием (Москва, 2007г.), конференциях по гематологии (Екатеринбург, 2003, 2005 гг.), конференции терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2005 г.), на национальном конгрессе кардиологов РФ с международным участием (Москва, 2005, 2006 гг.).

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» Росздрава 26 февраля 2009 г.

Публикации

По теме диссертации публиковано 45 работ, из них 10 - в рецензируемых научных журналах перечня ВАК. Получен патент на изобретение «Ранняя диагностика констриктивного перикардита» (Пат. 2313036 Российская Федерация, МКПА61 В 8/00, №2007104465/14; заявл. 05.02.2007; опубл. 10.01.2008)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную практику кардиологических и кардиохирургических отделений Областного центра сердца и сосудов, кардиологических и терапевтических отделений стационаров, а также кардиологов и терапевтов поликлиник лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга и Свердловской области. Используются в материалах лекций и практических занятий на факультете повышения квалификации и последипломной подготовки УГМА.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», трех глав собст

1. В 24,6% наблюдений причиной перикардита выступает ассоциация этио логических факторов, играющих запускающую или провоцирующую обостре ние заболевания роль; многофакторное поражение перикарда достоверно чаще приводит к развитию хронического перикардита, чем острого.2. На основании анализа морфологической картины констриктивного пери кардита установлено, что в 70,3% наблюдений присутствует рецидивирующий или затухающий воспалительный процесс. Выявлена роль жировой ткани в пролонгировании продуктивного воспаления листков перикарда. Обнаружены выраженные дегенеративные изменения нервных проводников и рецепторного аппарата перикарда, имеющих определяющее значение в функциональных на рушениях в работе сердца.3. Диагностируемое при ЭхоКГ-исследовании утолщение перикарда являет ся результатом суммарного отражения ультразвука от тканей, включающих воспаленный перикард, инфильтрированные и отечные слои жировой клетчат ки и субэпикардиальные слои миокарда. Измерение толщины перикарда по пе редней стенке сердца, а эпикарда — по задней при проведении ЭхоКГ позволяет диагностировать продуктивное воспаление при перикардите. Развитие конст риктивного перикардита проявляется преобладающим утолщением эпикарда в сравнении с перикардом, при этом разность толщины колеблется в пределах от 1 до 3 мм.4. Достоверно значимые низкие показатели интерлейкина-1 альфа зарегист рированы при тяжелых хронических формах перикардита, в том числе на фоне полисерозита, в то время как нормальные чаще диагностируются при хрониче ском субклиническом, а также остром течении перикардита.5. Предложенная прогностическая модель течения хронического перикар дита основанная на дифференцированном использовании эхокардиографиче ских и лабораторных показателей, позволяет с высокой точностью определить формирование его различных клинико-морфологических вариантов: экссудативный перикардит прогнозируется в 94,% наблюдений (специфичность

74,7%), адгезивный — в 81,8% (специфичность 84,4%), констриктивный - в 50% (специфичность 80,2%).Практические рекомендации Разработаны практические рекомендации, предусматривающие этапность использования' диагностических методов в процессе первичной диагностики и динамическом наблюдении за больными перикардитом.Этап первичной диагностики:

1) Выявление причины перикардита требует исключения наиболее часто встречающихся этиологических факторов - туберкулеза и травмы перикарда, вирусной инфекции, а при ассоциации причин заболевания - ЦМВ-инфекции.2) ЭхоКГ-исследование должно включать определение объема перикар диального экссудата и измерение толщин перикардиальных листков (перикарда • по передней стенке сердца, эпикарда - по задней. Преобладания толщины эпикарда над толщиной перикарда - ранний признак констриктивного перикар дита;

3) Рекомендуется исследование РАИЛ-1 альфа для прогнозирования хат рактера течения: при значениях менее 220 пг/мл можно ожидать тяжелого хро нического течения, а при нормальных показателях (от 300 до 700 пг/мл) и выше • хронического процесса без ярко очерченных периодов обострения и ремис сии.4) Определение уровня С-РП (более 400 мг/мл), ЦИК (более 380 ед), им муноглобулинов классов А,М и G (при увеличении их уровня), криоглобулинов (более 0,06 мм) и активности НСТ-теста (более 36%) рекомендуется для диф ференциальной диагностики перикардита, являющегося проявлением полисе розита от изолированного перикардита.5) Прогнозирование клинико-морфологического варианта перикардита осуществляется с помощью модели прогноза путем определения наибольшего из прогностических индексов, рассчитываемых для каждого из клинико морфологических вариантов по данным ЭхоКГ (толщина перикарда, фракция изгнания, объем экссудата, перикардиальные спайки, PH1JLB) и лабораторными показателями (В-лимфоциты, НСТ-тест, общий белок крови).Этап динамического наблюдения:

1) Наблюдение больных перикардитом в течение 3 месяцев с момента первичной диагностики заболевания для распознавания характера течения про цесса: острого или хронического. ЭхоКГ-признаки наличия жидкости в полости перикарда и утолщение перикардиальных листков, сохраняющиеся более 3-х месяцев, свидетельствуют о формировании хронического перикардита.2) Частота наблюдения определяется активностью хронического перикар дита: при субклиническом течении обследование один раз в полгода или после перенесенных интеркурентных заболеваний; при выраженных клинических проявлениях — один раз в 3-6 месяцев. Обследование включает общий анализ крови, С-РП, показатели иммунограммы и ЭхоКГ.

3) О сроках поддерживающей терапии можно судить по динамике СОЭ и С-РП, необходимо ее не менее 8 недель после нормализации указанных показа телей.