Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Дифференциально-диагностические алгоритмы и особенности клинического течения экссудативных перикардитов различного генеза

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А.Н. БАКУЛЕВА

на правах рукописи

ЧИЧКОВА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00.06 - кардиология, 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

V

Москва - 2004

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Астраханской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Л.А. Бокерия

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Е.З. Голухова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Р. Гиляревский

доктор медицинских наук, профессор Е.Ю. Васильева

доктор медицинских наук, профессор И.И. Скопин

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ РФ (МОНИКИ)

Защита состоится «2005 года в У^Ч&соь на заседании диссертационного Совета (Д.001.15.01) по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал № 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Автореферат разослан « 2005 года

\

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

щг-ч.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По данным различных авторов 10% всех перикардитов имеют туберкулезный, 5% опухолевый, до 46% вирусный генез [Н.Н. Бажанов и со-авт., 1991; Е.Е. Гогин, 2001; Е.А. Горбанев, 2002; R.N. Torija-Martinez et al., 1998]. В 43% случаев инфаркт миокарда сопровождается перикарди-альным выпотом, из них 28% экссудативного характера [M.Turk, 1989]. От 10 до 40% всех оперативных вмешательств на сердце сопровождаются развитием постперикардиотомного перикардита[В.М.Ке11у et al., 2000]. Экссудативный перикардит изменяет клиническую картину заболевания, а также осложняет течение и исход послеоперационного периода в кардиохирургии [Л.А.Бокерия, Е.З.Голухова, 2001].

Единичные работы посвящены дифференциальной диагностике туберкулезной и опухолевой природы выпота с помощью маркеров воспаления и опухолей (аденозиндезаминазы, раковоэмбрионального антигена) в перикардиальной жидкости при идиопатическом экссудативном перикардите [H.Koch et al.,1997], Alusic S. и соавторы указывают на повышение уровня острофазового протеина (С-реактивного протеина) в сыворотке крови у больных с ревматоидным перикардитом [S.Alusic et al., 1995].

Остаются недостаточно изучены вопросы прогнозирования клинического течения и исхода экссудативного перикардита. Высокая частота инфицирования герпетовирусами (60-80% - вирусом простого герпеса и 90% - цитомегалии), а также возможность реактивации персистирующей инфекции на фоне иммуносупрессии [В.П. Адоскевич, 1999; А.Наш-merer- Lercher et al., 2001], определили интерес изучения активности специфических антител к кардиотропным вирусам гриппа, простого герпеса (ВПГ) и цитомегалии (ЦМВ) в качестве дифференциально-диагностических и прогностических критериев перикардита. Однако, проблема сочетанного аутоиммунного и вирусного поражения перикарда изучена не достаточно.

В научной литературе и клинической кардиологии в настоящее время нет четких высокоинформативных критериев и алгоритмов дифференциальной диагностики и прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативных перикардитов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить информативные клинико-лабораторные критерии и разработать алгоритмы дифференциальной диагностики и прогнозирования дебюта, характера клинического течения и исходов экссудативных перикардитов различного генеза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить дифференциальные и прогностические особенности клинического течения и исходов экссудативных перикардитов различной этиологии.

2. Оценить состояние иммунологических показателей (острофазовых металлопротеинов, опухолевых маркеров, антител к вирусам, мико-бактериям туберкулеза) для дифференциальной диагностики экссудативных перикардитов различной природы.

3. Определить значение острофазовых ферропротеинов, а также титров иммуноглобулинов М и в к герпетовирусным инфекциям (ЦМВ, ВПГ), в качестве прогностических маркеров возможности развития и характера клинического течения аутоиммунного экссудативного перикардита.

4. Оценить возможности прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативного перикардита после хирургического лечения ишемической болезни сердца и коррекции пороков сердца.

5. Разработать алгоритмы дифференциальной диагностики и прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативных перикардитов различного генеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Комплексное исследование, включающее клинико-инструментальные и лабораторные данные значительного числа больных с перикардитами (149 пациентов) позволило выделить наиболее чувствительные и информативные иммунологические показатели для дифференциальной диагностики экссудативного перикардита различного генеза. Впервые получены дифференциально-диагностические панели изменения острофазовых маркеров воспаления (острофазовых металлопротеинов, антител к мико-бактериям туберкулеза, вирусам гриппа А и В) и опухолеассоциирован-ных антигенов (АФП, РЭА), характерные для каждой группы экссудативного перикардита. Впервые установлены особенности клинического течения аутоиммунных состояний, а также послеоперационного периода у больных после реваскуляризации миокарда и хирургической коррекции

порока сердца, осложненных и не осложненных экссудативным перикардитом В исследовании показано, что определяющую роль для прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативного перикардита играют иммунологические показатели (острофазовые фер-ропротеины, специфические маркеры активации ВПГ и ЦМВ). Разработанные автором алгоритмы позволяют дифференцировать природу выпота, прогнозировать дебют и клиническое течение экссудативного перикардита, осуществить своевременную адекватную терапию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате исследования показано, что достоверно высокие диагностически значимые титры специфических иммуноглобулинов к герпе-товирусам в сыворотке крови и перикардиальной жидкости позволяют на раннем этапе обследования прогнозировать дебют и тяжесть клинического течения экссудативного перикардита при аутоиммунных состояниях. Субфебрильная или фебрильная температура тела, продолжающаяся более 5-ти суток после кардиохирургического вмешательства в сочетании с обнаружением в сыворотке крови низкого содержания лак-тоферрина, высокого ферритина и специфических иммуноглобулинов к герпетовирусам (ВПГ, ЦМВ), свидетельствует о возможном дебюте экссудативного перикардита. Разработанные алгоритмы позволяют с высокой информативностью (75-97%) объективно дифференцировать группы перикардитов, прогнозировать дебют и характер их клинического течения, улучшить результаты лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Дифференциально-диагностический алгоритм природы экссудативного перикардита должен быть основан на комплексной оценке кли-нико-инструментальных данных, уровней острофазовых маркеров воспаления и опухолей с применением современных методов математического моделирования.

2. Для определения клинического течения заболевания, начала развития и исхода экссудативного перикардита при аутоиммунных заболеваниях среди показателей иммунного ответа необходимо тестирование сыворотки крови и перикардиальной жидкости на специфические иммуноглобулины ^М и к наиболее распространенным кардиотропным экссудат продуцирующим вирусам (ВПГ, ЦМВ).

3. Обнаружение диагностически значимого титра специфических антител к герпетовирусам в сыворотке крови и перикардиальной жидко-

сти у больных с аутоиммунным перикардитом является важным критерием диагностики сочетанного поражения перикарда.

4. Активация одновременно двух инфектов герпетовирусного воспаления (ВПГ, ЦМВ) повышает риск развития экссудативного перикардита с длительным рецидивирующем течением, прогрессирующим накоплением выпота и высокой летальностью.

5. Прогностический алгоритм отражает вероятность дебюта и характер клинического течения аутоиммунного экссудативного перикардита

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неинвазивной аритмологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва), отделений стационаров (г Астрахань) и клиник АГМА (г. Астрахань). Полученные результаты включены в курс лекций для студентов V и VI курсов Астраханской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ НАУЧНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных (г.Москва, 2002; г.Сургут, 2002), республиканских (г.Астрахань, 1998; г.Самара, 1999) научных конференциях (г.Астрахань, 1999, 2000,2001; г.Киров, 2000; г.Курск, 2000); апробирована на межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии (09.12.2003г) и объединенной научной конференции отделений Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (22.04.2004г).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 42 научных работы, (в том числе научных статей 27, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 7; учебно-методических пособий - 1; методических рекомендаций - 1); рационализаторских предложений 5; тезисов по материалам конференций - 6), достаточно полно отражающих содержание диссертации. Получен патент на изобретение №2236677.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 232 страницах, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 38 таблиц, иллюстрирована 52 рисунками, 10 выписками из историй болезни. Спи-

сок литературы включает 342 источника, из них 117 отечественных и 225 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследовано 301 человек, из них 284 больных (мужчин 169, женщин 115) и 17 здоровых доноров (мужчин 11, женщин 6) контрольной группы. Клинико-инструмен-тальные и лабораторные показатели были изучены у 149 (мужчин 80, женщин 69) пациентов с перикардиальным выпотом воспалительного и невоспалительного генеза. Возраст обследованных колебался от 26 до 70 лет (табл.1). Больные наблюдались в сроки от 1 месяца до 6 лет.

Таблица 1

Распределение больных с экссудативным

перикардитом различного генеза по полу и возрасту

Исследуемые группы больных с перикардиальным выпотом Абсолютное чисМК* больных $ЦГ Пол Возраст, лет (М±т)

жен-

Туберкулезный перикардит »¿•«12- ■ ^ \/в> 43,0±0,5

Опухолевый перикардит 11 ' • 1 4 65,0±0,5

Вирусный перикардит 10 5 5 53,0±0,3

Уремический йери-к кардит ' 5 - 2Г 13 ' 10 3 45,4±0,2 \ >

Ревмати4ёекий пёри-кар^***' п 4 7 ' '*"54,0±19,5

Перикардий- при системных заболеваниях 18 2 16 51,0±0,3

Постинфарктный перикардит 12 7 5 56,4±0,5

Постперикардиотом-ный перикардит 25 19 6 38,5±6,3

Идиопатический перикардит 18 6 12 54,9±0,5

Транссудативный выпот (гидроперикард) 15 9 6 62,0±0,5

Всего с перикардиальным выпотом 149 80 69 52,2±2,9

Примечание: п - число больных в группе; М - средний показатель, ш -ошибка среднего показателя.

Весь материал исследования был разделен на две больших группы:

• для поиска критериев дифференциальной диагностики природы перикардита - 124 (мужчин 61, женщин 63) пациентов с экссудативным перикардитом различного генеза (рис.1);

• для прогнозирования дебюта и характера клинического течения перикардита при аутоиммунных состояниях - 200 (мужчин 117, женщин 83): с экссудативным перикардитом при аутоиммунных состоя- V ниях 55 (мужчин 28, женщин 27), группах сравнения, не осложненных перикардитом 135 (мужчин 79, женщин 56) (табл.2).

Рис.1. Исследуемые группы экссудативного перикардита различного генеза для поиска дифференциально-диагностических критериев.

Примечание: 1 - туберкулезный, 2 - опухолевый, 3 - вирусный, 4 - уремический, 5 - ревматический, 6 - при системных заболеваниях, 7 - постинфарктный, 8 - идиопатический перикардит; 9 - транссудативный выпот в перикарде.

Таблица 2

Исследуемые группы для прогнозирования дебюта экссудативного перикардита

Обследуемые больные с аутоиммунными состояниями Исследуемые группы больных с перикардитом Группа сравнения со сходной нозологической формой без выпота

Послеоперационный период после аорто-коронарного шунтирования и хирургической коррекции порока сердца (п=35) Постперикардио-томный перикардит (п=25) Не осложненный послеоперационный период (п=10)

(¿-образующий инфаркт миокарда (п=92) Постинфарктный перикардит (п=12)# (^-образующий инфаркт миокарда без перикардита (п=80)

Системные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит) (п-63) Перикардит при системных заболеваниях (п=18)# Системные заболевания, не осложненные экссу-дативным перикардитом (п=45)

Всего обследованных больных с аутоиммунными состояниями (п=190) Всего больных с аутоиммунными перикардитами (п=55) Всего больных групп сравнения без перикардита (п-135)

Примечание: п - абсолютное число больных в группе, #- повторяющиеся группы (учитывалось при подсчете итогового количества исследуемых больных).

Использованные в работе методы исследования, приведены на рисунке 2.

Методом иммуноферментного анализа определялись иммуноглобулины 1§М и к герпетовирусам (вирусу простого герпеса, цитомега-лии), микробактериям туберкулеза, а также острофазовые маркеры воспаления (ферритин, лактоферрин, церулоплазмин) и опухолей (альфа-фетопротеин, раковоэмбриональный антиген). Специальные лабораторные исследования (иммуноферментный анализ, реакция торможения непрямой гемагглютинации для выявления титра антител к вирусу гриппа (А(Ы1,Н1), А(N2,1-13), В)) проведены в сыворотке крови и перикардиаль-ной жидкости.

1 >ЫШкЛ1ННЧ1 ( Ml,

E )\Oh\Р HIOI РЧФПЯ

с гMi l\1Чпля ;ж! ^^и

РЕНТГЕНОГРАФИЯ И

компыотгрн уя tomoi рафия_

КЛИНИЧЕСКИЙ И КИО\ИМИЧГСКП1Й ЛИЛИИ

\

Г| РО IOI ИЧЕГ KIIE ИСГЛЕЛОВЛНИЯ ГЫВОРОТКН ИЧЖП

11ММ> ПОФЕРМКН I llblli ЛНЛЛШ С ЫВОРОТКИ КРОВИ II III СИ К ЧРЛИЛЛЬИОН ЖИЛKOf III

Рис.2. Методы исследования, используемые в работе.

Из статистических методов применялись корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции, кластерный анализ, метод «Дерева классификации» современной компьютерной программы STATISTICA for WINDOWS V.6.0, QUEST, CART.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-инструментальные особенности течения экссудативного

перикардита различного генеза Сложности клинической диагностики природы перикардита. Наиболее сложным является этап ранней дифференциальной диагностики, когда симптомы основного заболевания слабо выражены, а в клинической картине заболевания преобладают слабость, одышка и другие признаки общего воспалительного и интоксикационного синдрома (рис.3). Однако диагностическая чувствительность, специфичность и информативность клинических признаков экссудативного перикардита различного генеза варьирует в широком диапазоне (от 60 до 93%), что не позволяет их использовать в качестве дифференциально-диагностических и прогностических критериев (рис.3).

Наблюдение за больными в динамике позволило выявить некоторые особенности клинического течения экссудативных перикардитов в зависимости от этиологии. Туберкулезный и опухолевый процесс протекал с манифестирующими проявлениями общих клинических признаков

экссудативного перикардита, плеврита при преимущественном поражении легочной ткани на фоне высокой интоксикации.

Рис. 3. Диагностическая информативность клинических признаков экссудативного перикардита для дифференциальной диагностики природы выпота.

По оси абсцисс - группы перикардита туберкулезного (1), вирусного (2), ревматического (3), при системных заболеваниях (4), опухолевого (5), постинфарктного (6), уремического (7), идиопатического (8) генеза; оси ординат - диагностическая информативность (в %) клинических признаков (последовательность столбцов соответствует порядку их перечисления: боль за грудиной, одышка, кашель, слабость, повышение температуры тела, расширение границ сердечной тупости, шум трения перикарда, нарушения сердечного ритма).

Вирусный перикардит в отличие от туберкулезного отличался яркой клинической симптоматикой, но, несмотря на бурное клиническое начало на фоне высокой интоксикации, в 80% случаев имел быструю положительную динамику при проведении дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии.

Острый перикардит ревматической этиологии характеризовался внезапным началом с лихорадки, полиартрита, кардита, меньшим по длительности циклом клинических проявлений, наличием признаков недостаточности кровообращения I степени, быстрым эффектом противо-

воспалительной терапии. При непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма перикардит отличался неполным эффектом противовоспалительной терапии и затяжным течением.

По клиническому течению постинфарктный и идиопатический экссу-дативный перикардит имели острое начало с лихорадки до суб- или феб-рильных цифр, выраженной слабости, боли за грудиной, с последующим прогрессированием сердечной недостаточности при нарастании экссудации в полости перикарда (р>0,05). У 50% больных с идиопатическим перикардитом в анамнезе также имелись указания на (^-образующий инфаркт, из них давность инфаркта у 25% - более 1-2-х месяцев и 25%- более 4-х месяцев. В тоже время, в отличие от идиопатического, постинфарктный перикардит чаще протекает сочетано с экссудативным плевритом (41,7%) и пневмонией (50,0%), а идиопатический - плевритом (11,1%) и асцитом (5,6%).

На ЭХО-КГ, компьютерной томографии, рентгенографии обнаруживаются типичные признаки экссудативного перикардита, что не позволяет провести качественную дифференциальную диагностику природы выпота. На рисунке показаны ЭХО-КГ больной с волчаночным и туберкулезным перикардитом, на которых видны только общие признаки перикардита: утолщение листков перикарда, их расхождение в диастолу свыше 0,6см, гиперкинезия эпикарда (рис.4,5).

Рис.4. В- и М-режим. Эхокардиограмма больной с волчаночным экссудативным перикардитом. Крестиками выделен выпот по задней стенке левого желудочка.

Рис.5. М-режим. Эхокардиограмма больной с туберкулезным экссу-дативным перикардитом. Выпот лоцируется по задней стенке левого желудочка.

Во всех изученных группах перикардитов отмечена низкая диагностическая чувствительность основных ЭКГ критериев экссудативного перикардита (рис.6).

Рис.6. Диагностическая чувствительность основных показателей ЭКГ у больных экссудативным перикардитом.

Примечание: ось «X» - показатели ЭКГ у больных изученных групп (1 - снижение вольтажа, 2 - подъем сегмента Р() в отведении аУЯ и депрессия во II, аУР, У5, У6; 3 - конкордантные изменения сегмента БТ и зубца Т; нарушения ритма и проводимости); «У» - диагностическая чувствительность в %.

Данные традиционного лабораторного обследования обладают низкой информативностью (от 60 до 75%) как критерии дифференциальной диагностики и прогноза дебюта перикардита.

Таким образом, инструментальные и лабораторные данные могут отражать общую неспецифичную характеристику остроты и степени активности патологического процесса в перикардиальной сорочке. На ранних этапах развития экссудативного перикардита они малоинформативны для дифференциальной диагностики и прогнозирования перикардита.

Проблема диагностики тесно связана с прогнозированием дебюта и характера клинического течения перикардита.

Клиническое прогнозирование дебюта экссудативного перикардита при аутоиммунных состояниях. Анализ данных клинического обследования больных с аутоиммунной патологией, осложненных экссуда-тивным перикардитом и без такового, выявили некоторые клинические признаки возможного дебюта перикардита.

Осложнение системного заболевания экссудативным перикардитом возможно при длительном анамнезе подострого волнообразного и хронического рецидивирующего клинического течения системной красной волчанки и ревматоидного артрита с превалирующими признаками кардита над проявлениями полиартрита на фоне высокой активности аутоиммунного процесса (III), аутоиммунного поражения других серозных оболочек, печени и почек.

Клинически дебют постинфарктного перикардита можно прогнозировать по появлению суб- или фебрилитета позже 5-7-х суток от первых проявлений чаще рецидивирующего (у 72% пациентов всех больных с инфарктом миокарда) Q-образующего инфаркта миокарда, в 75% случаев осложненным развитием аритмий, застойной сердечной недостаточности.

Прогнозирование постперикардиотомного перикардита может быть основано на сохранении суб- или фебрилитета позже 5-х суток после операции на сердце у больных с плохим восстановлением глобальной сократимости миокарда на фоне иммуносупрессии (лимфоцитопении, моноцитопении).

Другие клинические, иструментальные и традиционные лабораторные данные малоспецифичны для определения прогностических критериев постинфарктного, постперикардиотомного и перикардита при системных заболеваниях.

Исходы больных с экссудативным перикардитом

Отсутствие своевременной диагностики ухудшает результаты лечения больных с перикардитом: благоприятный исход с полным рассасыванием экссудата наблюдается только в 9,1-55,6% (исключение вирусный перикардит - 80%), летальность 6-55% (табл.3). Возрастает число хронического персистирования экссудата, что ведет к инвалидизации больных: переход в адгезивный неконстриктивный (10,0-68,8%), конст-риктивный - при туберкулезном (6,3%), ревматическом (9,1%) и уремическом (23,1%) перикардитах (табл.3).

Таблица 3

Клиническое течение и исходы экссудативного перикардита

Исследуемые группы Клиническое наблюдение в течение 1-6 месяцев

Благоприятный исход с полным рассасыванием экссудата Пахи-кардит Адгезивный перикардит Летальность по группе

Конст- рикти вный Неконап- риктив- ные

п % п % п % п % а %

Опухолевый перикардит (п-11) 1 9,1 2 18,2 0 0 2 18,2 6 55,0

Туберкулезный перикардит (п=16) 4 25,0 0 0 1 6,3 11 68,8 7 43,8

Вирусный перикардит (п=10) 8 80,0 1 10,0 0 0 1 10,0 1 10,0

Ревматический перикардит (п=11) 3 27,2 0 0 1 9,1 7 63,6 2 18,2

Перикардит при системных заболеваниях (п-18) 10 55,6 1 5,6 0 0 7 38,9 1 6,0

Уремический перикардит (п=13) 4 30,0 4 30,7 3 23,1 2 15,4 5 38,5

Постинфарктный перикардит (п=12) 4 34,0 0 0 0 0 2 16,7 4 34,0

Постпери-кардиотом-ный перикардит (п=25) 14 40,0 0 0 4 11,4 17 48,5 0 0

Идиопати-ческий перикардит (п=18) 9 50,0 3 16,7 0 0 6 33,3 4 23,0

Гидроперикард (п=15) 15 100 0 0 0 0 0 0 0 0

Примечание: п - абсолютное количество больных в группе.

Все это обусловило интерес и внедрение в клиническую практику представленных в работе новых специфических критериев для усовершенствования методов дифференциальной диагностики, повышения качества раннего прогнозирования перикардита.

Дифференциальная диагностика перикардита Клинико-иммунологические маркеры в дифференциальной диагностике экссудативных перикардитов различной этиологии. Установленные показатели острофазовых маркеров, связанные с различной природой заболевания и остротой патологического процесса легли в основу дифференциально-диагностического алгоритма асептической природы выпота (рис.7).

При трехэтапном тестировании сыворотки крови по уровню содержания указанных острофазовых протеинов отчетливо дифференцируется перикардит постинфарктный, при системных заболеваниях, уремический, гидроперикард.

Высокие показатели острофазовых ферропротеинов (ферритина, лак-тоферрина) и раковоэбрионального антигена, их рост в динамике заболевания позволили отдифференцировать злокачественный характер течения перикардита от доброкачественного (рис.7).

Асептический перикардит.Гндропернкард

X

I Определит« титра ЛФ

С

■ПФ> 7 ООО нг/мл

1

г

II. Одммиик ТИТР» ФР

3 с

III. Определение титр» РЭА

ФР>1000 нг/мл

РЭА >20 нг/мя

Ж.

ньт

ДА

НЕТ

ДА

НЕТ

Опухолевый перикардит

Уремический при системных заболеваниях, постин-

фарктный перикардит.

Гндропернкард

Уремически* перикардит

Опухолевый при системных эаболеааннах, постны-

фартшй перикардит. Гил-ропернкард

Опухолевый перикардит

Уремический при системных заболеваниях, постинфарктный перикардит. Гидроперикара

ЛФ >Ю00 нг/мл

ФР>800нт/мл

=т

РЭА >10 нг/мл

у5^

[ДА

НЕТ

ДАГ

НЕТ

Постнифаркпшй перикардит, при СКВ и РА

Уремический перикардит. Гидро-першсард

х

Опухолевый перикардит

Перикардит при системных заболеваниях, постинфар-ктиый.

Гидропери

Уремический, при системных заболеваниях, постинфаркткый пернкардкг

ЛФ>3000 нг/мл

ДА

НЕТ

Средняя корреляция ЛФ-ФР

Уремический пери-

Гидро перикард

| ДА

ФР >400 нг/мл

I .

РЭА >6 нг/мл

НЕТ

Перикардит системных

при забо-

Постиифаркпшй

перикардит. Гндропернкард

I ДА

Постинфаркт-иый перикардит

Перикардит I гет» « р*

I Д*

200 I

ФР >200 гаУмд

Поепнф^еты* I

Перикардит уреми- Постинфар-

ческий, системных кткый пе-

заболеваниях рикардит

|

Средний уровень корреляции

■ ФР-РЭА .

т

I Гндропернкард ~| | Уремический 11 Ппи СКВ и РА |

Рис.7. Иммунохимический алгоритм дифференциального диагноза асептического перикардита

Дифференциальный алгоритм инфекционного перикардита (туберкулезного, вирусного) сложен из определения гиперэргической реакции Манту, высокого диагностически значимого титра противотуберкулезных антител класса М и О (к вирусу гриппа типа А1, А2 и В), а также более высокого уровня лактоферрина (>8000 нг/мл и >3000 нг/мл) и ферритина (>600 нг/мл и >300 нг/мл) и низкого раковоэмбрионального антигена (>4 нг/мл и >10 нг/мл). Диагноз вирусного перикардита подтвержден возрастанием титра противовирусных антител (к вирусу гриппа типа А(Ш,Н1), А(Н2,НЗ), В) в 4 раза при повторном исследовании. Туберкулезная природа выпота определялась положительным высоким титром противотуберкулезых антител ^М и к микобактериям туберкулеза, равных диагностически значимому результату. Патогенетическое значение острофазовых маркеров воспаления и опухолей. Для дифференциальной диагностики природы выпота наибольшую диагностическую информативность по данным кластерного анализа из всех изученных лабораторных данных имели иммунологические показатели (острофазовые металлопротеины, опухолеассоцииро-ванные антигены сыворотки крови):

при злокачественном перикардите: лактоферин -100%, ферритин и раковоэмбриональный антиген -26%; лейкоциты, скорость оседания эритроцитов, эритроциты, гемоглобин - 1-3%, общий белок и белковые фракции, серомукоид, фибриноген, С-реактивный протеин - 1%.

при других формах перикардитов: лактоферрин - 100%, ферритин -4-16%, альфа-фетопротеин - 0-3%, раковоэмбриональный антиген - 019%; лейкоциты, эритроциты, общий белок и белковые фракции, серомукоид, фибриноген, С-реактивный протеин - 0-5%, скорость оседания эритроцитов, гемоглобин — 1 — 15%.

Прогнозирование дебюта и характера клинического течения экссудативного перикардита Прогностическое значение острофазовых ферропротеинов. Учитывая уникальные иммуномодулирующие, антиоксидантные и ферропротек-тивные, острофазовые свойства ферропротеинов, оказалось полезным изучение их активности в сыворотке крови и перикардиальной жидкости у больных с аутоиммунной патологией для прогнозирования дебюта клинического течения и исхода экссудативного перикардита.

У больных послеоперационного периода уровни лактоферрина и ферритина выше, чем у здоровых доноров (р<0,05). Для прогноза дебюта постперикардиотомного перикардита имеют значение более низкие показатели ферропротеинов, чем у больных с благоприятным течением

раннего послеоперационного периода без выпота в перикарде. Обнаружение гиперлактоферринемии и гиперферритинемии отражает неспецифический ответ на продолжающийся в перикарде воспалительный процесс.

У больных с развитием перикардита на 15-е сутки послеоперационного периода отмечается снижение уровня лактоферрина и повышение ферритина по сравнению с группой больных без выпота (табл.4). Достоверно более низкое содержание лактоферрина в последующем предопределяло затяжное течение постперикардиотомного перикардита и свидетельствовало о иммуносупрессии.

Прогнозирование благоприятного течения постперикардиотомного перикардита возможно по достоверно более высоким уровням содержания лактоферрина и ферритина в сыворотке крови на 5-е и 15-е сутки по сравнению с результатами данного исследования у больных после оперативного лечения с персистенцией, рецидивированием выпотного процесса, контрольной группой доноров (р<0,05) (рис.8). Однако по отношению к группе сравнения при благоприятном течении постперикадио-томного перикардита динамические показатели лактоферрина достоверно ниже, а ферритина выше (р<0,05) (рис.8).

Рис. 8. Динамика содержания сывороточного ферритина при благоприятном и неблагоприятном течении постперикардиотомного перикардита.

Примечание: ряд 1 — больные с не осложненным послеоперационным периодом, 2 - благоприятным и 3 - неблагоприятным течением постперикардиотомного перикардита, 4 - контрольная группа здоровых доноров. Ось «X» - сутки диагностического исследования крови, «У» - содержание ферритина (ФР) в сыворотке крови (в нг/мл).

Таблица 4

Динамика содержания ферропротеинов в сыворотке крови больных послеоперационного периода, осложненного и неосложненного развитием постперикардиотомного перикардита (в нг/мл)

Группы обследованных л Среднее содержание острофазовых ферропротеинов в сыворотке крови (в нг/мл)

больных Лактоферрин (ЛФ) Ферритин (ФР)

ЛФ, ЛФ2 ФР, ФР2

Постперикардио томный 15 134832*84,41 * ** > 913,44±24Д0 **л 304,74431,13 * 506,20±19,05 ♦ ♦ > 9 1

перикардит

Послеоперацион ный период, не осложненный 10 1585,56Ш,98 * 1646,10*11,94 1 313,77±12Д5 250,65^19^7 Т

перикардитом (группа сравнения) 1

Контрольная 17 113830±Ц99 723±8,60

группа

Примечание: п - число больных в группе; 1,2 - первое и повторное исследование сыворотки крови; р* - достоверность показателя (лактоферрина, ферритина) по отношению к группе доноров; р** - группе сравнения; р| - в динамике при повторном исследовании (р< 0,05).

Более высокие уровни содержания ферритина и лактоферрина наглядно прослеживаются в сыворотке крови больных с неблагоприятным течением постперикардиотомного перикардита. Это показывает принадлежность активации указанных ферропротеинов к воспалительному процессу в перикарде, а также отражает механизм неспецифического иммунного ответа на продолжающиеся аутоиммунные процессы. Активация вирусной инфекции как критерий дифференциальной диагностики и прогноза перикардита при аутоиммунных состояниях. В сыворотке крови и перикардиальной жидкости больных с аутоиммунными заболеваниями, осложненными экссудативным перикардитом, впервые определены высокие диагностически значимые татры специфических иммуноглобулинов класса Мибк наиболее распространенным по инфицированности кардиотропным герпетовирусам (вирусу простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусу (ЦМВ)) в диагностически значимых титрах. На примере анализа группы больных после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и хирургической коррекции порока сердца наглядно показано, что при благоприятном течении послеоперационного периода отмечены достоверно более низкие титры противовирусных антител класса М и в, чем при развитии постперикардиотомного перикардита (рис.9).

Перикардит Без выпота Транссудат Доноры

Рис.9. Уровни титров специфических иммуноглобулинов к герпетовирусам у больных после АКШ и хирургической коррекции порока сердца. По оси абсцисс: последовательность столбцов соответствует порядку их перечисления: 1 - 1§М ВПГ, 2 - ДО ВПГ, 3 - 1§М ЦМВ, 4 - ДО ЦМВ; оси ординат - коэффициент превышения диагностически значимого результата единиц оптической плотности. Достоверность показателей р<0,05.

о --------

1ёМ впг до впг ^м цмв до цмв

—Ряд1 ——Ряд 2

Рис.10. Корреляция уровней содержания антител к герпетовирусам в сыворотке крови и перикардиальной жидкости больных с постпе-рикардиотомным перикардитом.

Примечание: Ось «X» - выявленные антитела к вирусу простого герпеса (^М ВПГ, ДО ВПГ) и цитомегалии (^М ЦМВ, ДО ЦМВ), ось «У» - коэффициент превышения диагностически значимого результата единиц оптической плотности специфических антител к герпетовирусам; ряд 1 -кривая содержания специфических антител в сыворотке крови, ряд 2 - в перикардиальной жидкости. ' | \ ' 1

Параллельно содержание специфических антител к вирусу простого герпеса и цитомегалйи было определена в перикардиальной жидкости. Тестирование перикардиальной жидкости определило наличие диагностически значимого результата титра антител к ВПГ й ЦМВ при имму-ноферментном1 их связывании с сорбированными на лунках планшета высокоспецифйчными антигенами. ' '

Собственные исследования подтверждали данные литературы о прямой корреляционной связи между уровнем содержания факторов иммунной защиты (1§А, 1§М, ДО; и ДО к ВПГ и ЦМВ) в сыворотке крови и перикардиальной жидкости (р<0,05) (рис.10).

Таким образом, дифференциальная диагностика природы перикардита и прогнозирование его клинического течения достоверно могут быть проведены не только при исследовании аспирированного выпота, полученного при перикардиальной пункции, но и другой, более доступной биологической жидкости, - сыворотки крови (рис.8-10).

Достоверное превышение (относительно группы сравнения) уровней 1§М к ВПГ и ЦМВ в сыворотке крови позволяют считать указанные специфические иммуноглобулины маркерами дебюта постинфарктного перикардита (р<0,01) (заявка на изобретение №2003105766 (006037)). У больных с системными заболеваниями при повышении титров диагностически значимого результата специфических ^М к ВПГ в 1,0-1,7 раза, 1§0 к ВПГ в 2,1-3,0 раза и 1§М к ЦМВ в 1,0-1,69 раза, можно прогнозировать дебют клинического течения экссуда-тивного перикардита, а при низких значениях иммуноглобулинов, не достигающих диагностически значимого результата или его превышения Тцв к ВПГ в 1,1-2,09 раза, вероятно благоприятное течение системного заболевания без развития перикардита (патент на изобретение №2236677). Наиболее важным для определения дебюта перикардита при системных заболеваниях из вышеуказанных иммуноглобулинов являются ^М к ВПГ(р<0,01) и ^М к ЦМВ (р<0,03). Роль герпетовирусов в прогнозировании клинического течения и исхода экссудативного перикардита. Обнаружение повышенных титров высоко специфичных антител 1§М и (к ВПГ, ЦМВ) в сыворотке крови и перикардиальной жидкости и появление в симптоматике аутоиммунной патологии признаков поражения перикарда, отражает участие специфических иммуноглобулинов в дебюте и характере клинического течения экссудативного перикардита. У больных с аутоиммунными перикардитами высокие титры 1§М и (коэффициент превышения диагностически значимого результата - 2,8-3) к ВПГ и (или) ЦМВ корреллировали с тяжелым длительным течением экссудативного перикардита.

Сочетанное поражение перикарда (22,2%) при активации одновременно 2-х вирусных инфекций (ВПГ, ЦМВ) и отсутствие специфической противовирусной терапии, длительно поддерживают высокую активность аутоиммунного воспаления, способствуют тяжелому длительному течению волчаночного и ревматоидного перикардита с длительной персистенцией выпота или прогрессирующим накоплением экссудата.

У 50% больных с сочетанной реактивацией вируса простого герпеса и цитомегаловируса отмечено тяжелое течение постинфарктного перикардита и высокая смертность (25%) по группе. У пациентов с Сообразующим инфарктом миокарда без перикардита с низкими титрами специфических иммуноглобулинов летальность составила 5%. Рецидивирующее течение синдрома Дресслера отмечено у 17% с соче-танным вирусным поражением и 17% - с реактивацией вируса простого герпеса.

В 60% случаев клиническое течение постперикардиотомного экссудативного перикардита отличалось длительным тяжелым характе-

ром, резистентным к медикаментозной терапии. Рецидивирующее течение перикардита отмечено у 17%, развитие сердечной тампонады - 4%, прогрессирующее накопление экссудата -24%, из них с последующей пункцией перикарда - 17% больных. Больным проведена пункция перикарда с последующей катетеризацией.

Итак, данные иммуноферментного тестирования сыворотки крови и перикардиальной жидкости, корреляционных соотношений иммунологических и эхокардиографических параметров показывают активацию одной из видов герпетовирусной инфекции (ВПГ или ЦМВ), либо их сочетанный механизм действия Наличие только одной герпетовирусной инфекции определяет наиболее благоприятный прогноз течения экссуда-тивного перикардита при аутоиммунных состояниях.

Значение специфических иммуноглобулинов в прогнозировании раннего клинического течения экссудативного перикардита. Применение современных компьютерных технологий и высокоинформативных математико-статистических методов в кардиологии и кардиохирургии позволяют с высокой вероятностью прогнозировать клиническое течение сердечной патологии. Значение сочетанного поражения перикардиальной сорочки для возникновения, прогрессирования и рецвдивирования накопления экссудата также отражено в ранговой интервальной шкале важности признаков. Наиболее удобным для построения модели прогнозирования происхождения выпота с оценкой важности признаков по шкале ранжирования оказался модуль «Дерева классификации», используемый в программах QUEST, CART и STATISTICA for WINDOWS V.6.0.

Отбор показателей для шкалы ранжирования проходил через график предикторов. По данным графика вариабельности предикторов важно определение: для системной красной волчанки и ревматоидного артрита - неспецифических (IgA, IgM) и специфических (IgM ВПГ, IgG ЦМВ) иммуноглобулинов; постинфарктного - специфических иммуноглобулинов IgG (ВПГ,ЦМВ), а также неспецифических антител (IgA и IgM); постперикардиотомного - IgM и IgG (ВПГ, ЦМВ), IgA и IgM.

Прогностическая ценность усиливается при иммуноферментной диагностике специфических антител в сыворотке крови и перикардиальной жидкости с низкой вариабельностью их значений в графике вариабельности предикторов и высокой степени ранжирования в интегральной шкале. Это доказывает важное значение герпетовирусов в происхождении, клиническом течении и исходе экссудативного перикардита при различной аутоиммунной патологии.

Интегральная шкала ранжирования для клинического прогнозирования выделила наиболее весомые признаки из избранных в графике предикторов (табл.5; рис.11).

В группах больных с системными заболеваниями основным прогностическим признаком возникновения выпота в перикарде является содержание ВПГ(100%) и ЦМВ (22%), с (^-образующим инфарктом миокарда - ЦМВ (100%) и ВПГ (25%), после хирургических вмешательств на сердце - ^М ВПГ (100%), ^М ЦМВ (21%) и ДО ВПГ (10%) (табл.5).

Следовательно, степень ранжирования признаков специфических иммуноглобулинов находится в пределах 22-100%, неспецифических антител - 4-30%. Это подтверждает высокую информативность диагностики специфических антител ^М и к герпетовирусам по сравнению с традиционным определением общепринятых факторов иммунной защиты (лейкоцитов, 1§А, 1§М, ^в) при аутоиммунных процессах.

Таблица 5

Диагностическая информативность ранжирования изученных показателей для прогноза дебюта перикардита при аутоиммунных состояниях (в %)

Показатели специфического и неспецифического воспаления Диагностическая информативность ранжирования иммунологических показателей в наблюдаемых группах (в %)

Постинфарктный период (п=33) Постперикардиотомный период (п=25)

1% М ВПГ - 100

1% С ВПГ 25 10

м ЦМВ - 21

1}> С ЦМВ 100 2

I* М 4 -

¡И Л 4 -

1Я С 9 4

Примечание: п - число больных в наблюдаемой группе; М и ^ б к ВПГ и ЦМВ - показатели специфического воспаления; ^ М, ^ А и в - показатели неспецифического иммунного ответа.

Итак, модель прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативного перикардита при аутоиммунных состояниях

включает в себя иммуноферментное определение в сыворотке крови и перикардиальной жидкости уровней содержания специфических иммуноглобулинов класса Мибк герпетовирусам (ВПГ, ЦМВ) и острофазовых протеинов (ферритина, лактоферрина), прошедшие через процедуру вариабельности, ранжирования предикторов и построения алгоритма. Использование современных компьютерных программ математического прогнозирования позволяет с минимальной долей ошибок (3,4-16,6%) прогнозировать начало клинического течения заболевания и исход экс-судативного перикардита.

Как пример, продемонстрируем составление алгоритма прогнозирования дебюта постперикардиотомного перикардита (табл.4, 5; рис.11, 12). Наиболее вариабельными (по стандартной ошибке средней и дисперсному распределению) оказались показатели неспецифического иммунного воспаления - иммуноглобулины 1§М и ^А, не прошедшие отбор в график основных предикторов. Из всех исследованных неспецифических иммуноглобулинов в график предикторов отнесен только однако, его вариабельность оказалась значительной по сравнению с и ^С к герпетовирусам (рис.11).

100 80 60 40

20 О

Рис.11. Ранжирование предикторов по значимости в патогенезе и клиническом течении постперикардиотомного перикардита.

Это доказало их малую диагностическую ценность в прогнозировании постперикардиотомного перикардита. Из всех изученных показателей иммунного ответа специфический иммуноглобулин ^М к ВПГ

|

ДО ЦМВ

обладает самой высокой диагностической информативностью (100%) для прогнозирования дебюта постперикардиотомного перикардита.

Далее данные 25 больных после аорто-коронарного шунтирования и хирургической коррекции порока сердца были помещены в одну группу, называемую решающим узлом, в «Дерево классификации» программы STATISTICA for WINDOWS V.6.0. (рис.12). В результате двухмерного ветвления по линейным комбинациям по признаку IgM к ВПГ все больные прогностическим алгоритмом были разделены на две группы, называемые статистически дочерними узлами: «ЕР» - с экссудативным перикардитом (14 больных), «NoEP» - без выпота в перикарде (10 больных) (рис.12). У 1-го больного предположить развитие перикардита можно только при дополнительном тестировании сыворотки крови (или пери-кардиальной жидкости) на специфические антитела IgM к ЦМВ и IgG к ВПГ (рис.12).

«Дерево классификации»

1 ЕР 14 /^TgMBnr^^ 11 2 " ЕР"1 3" - - ^' " ' N4EP г г г f г г ----- 1- ¿ЯР- I -

Рис. 12. Алгоритм прогноза возникновения экссудативного перикардита после АКШ и хирургической коррекции порока сердца.

Примечание: 1- решающий узел; 2,3 - дочерние узлы; по левой ветви (2) определено 14 больных, для которых прогноз дебюта экссудативного перикардита не вызывает сомнений, правой ветви (3) - 11 больных вероятность выпота очень низка.

Составленный алгоритм прогнозирования по модулю «Дерева классификации» с использованием предикторных переменных из числа показателей факторов неспецифической и специфической иммунной защиты позволяет определить в 75-97% случаев клинический прогноз дебюта экссудативного перикардита при различной аутоиммунной патологии (табл.6).

Таблица 6

Прогнозируемые и наблюдаемые результаты прогностического алгоритма дебюта экссудативного перикардита

Исследуемые группы больных с аутоиммунными состояниями Наблюдаемое количество Положительное прогностическое значение Отрицательное прогностическое значение

Постперикардиотомный перикардит 15 14 97,0% 1 3,0%

Постинфарктный перикардит 12 9 75,0% 3 25,0%

Перикардит при системных заболеваниях 18 15 83,3% 3 17,7%

Таким образом, на основе комплексного обследования больных выделены высокоинформативные критерии и разработаны клинико-лабораторные алгоритмы дифференциальной диагностики и прогнозирования дебюта, характера клинического течения экссудативных перикардитов различного генеза, готовые к применению в клинической практике. &

Выводы:

1. Низкая диагностическая чувствительность, специфичность, информативность (от 60 до 93%) традиционных клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования перикардита не позволяет достоверно дифференцировать природу выпота.

2. Высокие титры острофазовых протеинов коррелируют с выраженностью интоксикационного синдрома, тяжестью состояния больных и неблагоприятным прогнозом перикардита.

3. Туберкулезный и опухолевый процесс протекает с манифестирующими проявлениями общих клинических признаков экссудативного

перикардита, плеврита при преимущественном поражении легочной ткани на фоне высокой интоксикации. Для злокачественного выпота в отличие от других форм перикардита характерны динамический рост лактоферрина (>8000нг/мл), ферритина (>900нг/мл), раковоэм-брионального антигена (>19нг/мл).

4. Вирусный перикардит в отличие от туберкулезного характеризуется яркой клинической симптоматикой. Совокупность определения ги-перэргической реакции Манту, достоверно более высоких титров иммуноглобулинов класса МиБк микобактериям туберкулеза, лактоферрина и ферритина, низкого раковоэмбрионального антигена позволяет дифференцировать туберкулезный перикардит от вирусного.

5. Острый перикардит ревматической этиологии имеет внезапное начало с лихорадки, полиартрита, кардита, меньшим по длительности циклом клинических проявлений, быстрым эффектом противовоспалительной терапии. При непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма экссудативный перикардит отличается неполным эффектом противовоспалительной терапии и затяжным течением. Ревматический перикардит от выпота при системных заболеваниях дифференцируют по достоверно более высоким показателям лактоферрина (>3000;>6000нг/мл), ферритина(>100;>200нг/мл), а-фетопротеина (>4;>6МЕ/мл).

6. Для прогноза вероятности развития перикардита при системных заболеваниях следует ориентироваться на длительный анамнез подо-строго волнообразного и хронического рецидивирующего клинического течения системной красной волчанки и ревматоидного артрита с превалирующими признаками кардита над проявлениями полиартрита на фоне высокой активности аутоиммунного процесса, в комплексе с высоким уровнем содержания лактоферрина и ферритина, а также иммуноглобулинов ^М и к вирусу простого герпеса и ци-томегалии (р<0,05).

7. Клинически дебют постинфарктного перикардита можно прогнозировать по появлению суб- или фебрилитета позже 5-7-х суток от первых проявлений, чаще рецидивирующего, (^-образующего инфаркта миокарда. Лабораторными критериями являются высокие показатели острофазовых ферропротеинов, а также титры иммуноглобулинов 1§М и к вирусу простого герпеса и цитомегалии.

8. Ранним маркером дебюта постперикардиотомного перикардита является: сохранение суб- или фебрилитета позже 5-х суток после операции на сердце на фоне иммуносупрессии (лимфоцитопении, моно-

цитопении, гиполактоферринемии) и достоверно высоких диагностически значимых титров иммуноглобулинов ^М к вирусу простого герпеса в сыворотке крови и перикардиальной жидкости (р<0,03). Для прогнозирования дебюта клинического течения постперикар-диотомного перикардита может быть использован анализ иммунологических показателей в сыворотке крови равноценно, как и в перикардиальной жидкости.

9. Прогностическим критерием тяжелого клинического течения аутоиммунного перикардита является сохранение с 5-х по 15-е сутки высокого диагностически значимого титра специфических антител ^М к вирусу простого герпеса и цитомегалии (р<0,05).

10. Результаты исследования позволили разработать алгоритмы для дифференциальной диагностики и прогнозирования дебюта, характера клинического течения экссудативного перикардита.

Практические рекомендации:

1. Для дифференциальной диагностики этиологии экссудативного перикардита показано наряду с клинико-инструментальными данными, определять в крови содержание острофазовых маркеров воспаления (лактоферрина, ферритина, церулоплазмина, антител к вирусам, микобактериям туберкулеза), опухолеассоциированных антигенов (альфа-фетопротеина, раковоэмбрионального антигена), и, сопоставлять их результаты по шаблонам разработанных алгоритмов.

2. В дополнение к клинико-лабораторным исследованиям предлагается мониторинг уровней концентрации сывороточных лактоферрина, ферритина, церулоплазмина с целью дифференциальной диагностики злокачественной от доброкачественной природы экссудативного перикардита.

3. Для повышения качества прогнозирования дебюта экссудативного ' перикардита рекомендовано дополнительное лабораторное обследование - тестирование сыворотки крови на специфические иммуноглобулины класса М и в к герпетовирусам (вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу) больных после хирургического лечения ИБС и коррекции порока сердца, с (^-образующим инфарктом миокарда, системными заболеваниями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом).

4. Больных с прогрессированием экссудативного перикардита, резистентного к медикаментозной терапии, для дальнейшего лечения

к.

направлять в специализированные кардиохирургические и кардиологические центры.

5 Для предупреждения развития постперикардиотомного перикардита в предоперационный и ранний послеоперационный период необходимо подробное иммунологическое исследование крови больных (на неспецифические (общие иммуноглобулины IgA, IgM, IgG) и специфические иммуноглобулины к герпетовирусам (IgM и IgG к вирусу простого герпеса и цитомегалии), лимфоциты, моноциты) и коррекция возможных нарушений.

6. Рекомендовать иммунологическое исследование крови и перикарди-альной жидкости в динамике на специфические антитела к герпетовирусам и острофазовые металлопротеины (лактоферрин, ферритин) для прогнозирования благоприятного и неблагоприятного течения постинфарктного, постперикардиотомного перикардита.

7. Для прогноза дебюта аутоиммунного перикардита все полученные иммунологические параметры рекомендовано оценить по вариабельности, важности предикторов современных компьютерных программ STATISTICA for WINDOWS v.6.0., QUEST, CART с составлением алгоритма («Дерева классификации»).

Основные материалы диссертации представлены в следующих работах-Список опубликованных работ:

1. Способ определения церулоплазмина в биологических жидкостях (Рационализаторское предложение №1058 от 13.04.93г) (Чичкова М А., Панова Т.Н., Епинетов М.А., Журавлев Ю.И., Ржечицкий B.C.).

2. Клинико-диагностические особенности экссудативных перикардитов в Астраханской области //Труды Астраханской государственной медицинской академии, Т.9, 1998, С. 153-159 (Чичкова М.А.).

3. Особенности течения туберкулезных перикардитов //Труды АГМА, Астрахань, 1999г, т. 15, С. 132-137 (Чичкова М.А., Панова Т.Н.).

4. Распространенность инфицирования вирусами цитомегалии и простого герпеса у больных с перикардиальным выпотом при ишемиче-ской болезни сердца//Труды АГМА, Астрахань, 1999г, т. 15, С. 153-159 (Чичкова М.А., Панова Т.Н.).

5. Экссудативные перикардиты, ассоциированные с риккетсиозной инфекцией //Тезисы докладов Республиканской научной конференции, Самара, 1999г, С.235-236 (Чичкова М.А.).

6. Диагностика вирусного перикардита //Тезисы научной конференции «Молодежь и наука на пороге XXI века», Киров, 2000г, С.34 (Чичкова М.А.).

7. Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата при ише-мической болезни сердца//Тезисы научной конференции «Молодежь и наука на пороге XXI века», Киров, 2000г, С.34 (Чичкова М.А.).

8. Маркеры воспаления и опухолей при онко-перикардитах //Материалы научной конференции «Актуальные проблемы медицины и фармации», Курск, 2000г, С.273-275 (Чичкова М.А.).

9. Активность сывороточных ферритина, лактоферрина и церулоплазмина при экссудативных перикардитах, обусловленных системными заболеваниями //Труды АГМА, Астрахань, 2000г, т. 24, С.5-11 (Чичкова М.А., Огнева Е.А.).

10. Клинико-диагностическое значение некоторых иммунохимических маркеров воспаления и опухолей при экссудативных перикардитах /Издательство Астраханской государственной медицинской академии, Астрахань, 2000 г, С. 1 -181 (Чичкова М.А.).

11. Способ мета-анализа для дифференциальной диагностики ревматического перикардита и перикардита при системных заболеваниях (СКВ, РА) («Рационализаторское предложение» №1218 от 12.11.2000г) (Чичкова М.А , Огнева Е.А., Арканникова Г.А.).

12. Иммуноферментный способ дифференциальной диагностики ревматического, волчаночного и ревматоидного перикардита («Рационализаторское предложение» №1219 от 12.11.2000г) (Чичкова М.А., Донская М.Г., Савельева Л.Н.).

13. Иммуноферментный способ дифференциальной диагностики злокачественной природы перикардита («Рационализаторское предложение» № 1220 от 12.11.2000г) (Чичкова М.А., Канарбаев М.Ж., Иванов О.П.).

14. Способ коррелирования эхокардиоскопических параметров для дифференциальной диагностики экссудата и транссудата при ИБС («Рационализаторское предложение №1238 от 18.01.2001г) (Чичкова М.А., Лебедева Л.В.).

15. Новые дополнительные критерии в верификации диагноза уремического экссудативного перикардита (методические рекомендации) /Изд-тельство Астраханской государственной медицинской академии, Астрахань, 2001 г, С. 1-30 (Чичкова М.А., Иванов О.П., Бучин В.Н.)

16. Острофазовые маркеры воспаления в дифференциальной диагностике экссудата и транссудата при ИБС //Материалы Третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2002г, С.425-426 (Чичкова М.А.).

17. Дифференциальная диагностика туберкулезного и опухолевого экссудативного перикардита //Сборник материалов международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере», Сургут, 2002г, Часть II, С.230-234 (Чичкова М.А.).

18. Иммунохимические методы в диагностике экссудативного перикардита при аутоиммунных состояниях //Бюллетень Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2002г, №3, Т.З, С.ЗЗ (Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Орехова Н.К., Чичкова М.А.).

19. Значение активности острофазовых белков в диагностике рецидива крупноочагового инфаркта миокарда //Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2002г, №3, Т.З, С. 33 (Бокерия Л. А., Голухова Е.З., Орехова Н.К., Чичкова М.А.).

20. Использование методов статистического анализа в дифференциальной диагностике туберкулезного и опухолевого экссудативного перикардита //Груды Астраханской государственной медицинской академии, Астрахань, 2003г, Т.23, С.154-157 (Чичкова М.А.).

21. Способ прогнозирования начала клинического течения постинфарктного перикардита /Издательство ФИБС, Москва, Заявка на изобретение №2003105766(006037), приоритет от 27.02.2003г (Чичкова М.А.).

33 , ">С. НАЦИОНАЛЬНАЯ ■

I ЬИ&ЛИОТЕКА }

I СО*1*Иург 5 1 Ц » « |

22.Способ коррелирования эхокардиоскопических параметров для дифференциальной диагностики постинфарктного, идиопатического перикардита и гидроперикарда //Труды Астраханской государственной медицинской академии, Астрахань, 2004г, Т.23, С.130-133 (Чичкова М.А., Лебедева Л.В., Адыкова Х.Ш.).

23.Особенности катамнеза крупноочагового инфаркта миокарда для прогнозирования постинфарктного экссудативного перикардита //Труды Астраханской государственной медицинской академии, Астрахань, 2004г, Т.23,С.135-138 (Чичкова М.А., Савельева Л.Н., Френкель М.Л.).

24. Значение активации герпетовирусных инфекций для прогноза клинического течения постинфарктного перикардита //Экология человека, Архангельск, 2004г, №5, С.33-36 (Чичкова М.А.).

25.Клинико-лабораторное прогнозирование дебюта постинфарктного „ перикардита //Вестник новых медицинских технологий, Тула, 2004г, №4, С.274-282 (Чичкова М.А.).

26.Особенности клинического течения послеоперационного периода хирургического лечения ИБС и коррекции порока сердца у больных, инфицированных герпетовирусами //Иммунология, Москва, 2005г, №1, С.24-37 (Чичкова М.А.).

27. Дифференциально-диагностические критерии клинического течения злокачественного перикардита //Сибирский медицинский журнал, Томск, 2004г, №4, Т. 19, С. 93-96 (Чичкова М.А.).

28.Усовершенствование дифференциальной диагностики туберкулезного и опухолевого перикардита при использовании методов статистического анализа //Проблемы управления здравоохранением, Москва, 2004г, №6, С. 74-77 (Чичкова М.А., Сердюков А.Г.)

29. Критерии дифференциальной диагностики ревматического, ревматоидного и волчаночного перикардита //Сибирский медицинский журнал, Томск, 2004г, №4, Т. 19, С.68-70 (Чичкова М.А.).

30. Прогностическая модель дебюта перикардита при системных заболеваниях с использованием клинико-иммунологических показателей //Проблемы управления здравоохранением, Москва, 2004г, №6, С.78-84 (Чичкова М.А., Сердюков А.Г.).

31. Новые клинико-лабораторные критерии в верификации диагноза злокачественного перикардита //Сердце (приложение к журналу «Сердечная недостаточность»), Москва, 2004г, №6, с. 32-37, (Чичкова М.А.).

32. Корреляция между уровнями содержания острофазовых протеинов и особенностями клинического течения экссудативного перикардита /Медицинская картотека, Москва, 2004г, №10, С. 25-29 (Чичкова М.А.).

»- -: 'Д, «Г *

33. Статистический анализ связи уровня активности вирусов и накопления перикардиального выпота при аутоиммунных перикардитах //Вестник Ставропольского государственного университета, Ставрополь, 2005г, №1, С. 10-14(Чичкова М.А.) (принято в печать).

34. Морфофункциональные изменения активности острофазовых протеинов при перикардитах асептической и инфекционной этиологии //Вестник Ставропольского государственного университета, Ставрополь, 2004г, №38, С. 15-21(Чичкова М.А., Полунин И.Н.)

35. Клинико-иммунологические аспекты экссудативного перикардита при системных заболеваниях //Вестник Ставропольского государственного университета», Ставрополь, 2004г, №38, С. 22-26 (Чичкова М.А., Полунин И.Н.).

36. Клинико-иммунологическое значение острофазовых протеинов в дифференциальной диагностике экссудативного перикардита при аутоиммунных состояниях // Медицинская картотека, Москва, 2005г, № 2, С. 16-20 (Чичкова М.А.) (в печати).

37. Белки острой фазы в диагностике постперикардиотомного перикардита //Синграальная хирургия, Нижнекамск (Татарстан), 2004г, №, С.42-48 (Чичкова М.А., Голухова Е.З.).

38. Прогнозирование дебюта клинического течения экссудативного перикардита при системных заболеваниях //Медицинская картотека, Москва, 2004г, №11, С. 11-19 (Чичкова М.А.).

39. Острофазовые маркеры патологического процесса в прогнозировании характера клинического течения экссудативного перикардита после кардиохирургических вмешательств //Современная медицина. Теория и практика, Москва, 2004г, №5, С. 10-15 (Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Чичкова М.А.).

40. Прогнозирование уремического экссудативного перикардита //Медицинская картотека, Москва, 2004г, №12, С. 5-12 (Чичкова М.А.).

41. Способ прогнозирования раннего клинического течения экссудативного перикардита у больных с системными заболеваниями /Издательство ФИБС, Патент на изобретение №2236677 от 20.09.2004г. (заявка №2002116633 от 24.06.2002г) (Чичкова М.А ).

42. Дифференциальная диагностика туберкулезного и вирусного экссудативного перикардита (учебно-методическое пособие для врачей и студентов вузов) /Издательство Учебно-методического объединения (Министерство образования Российской Федерации, Министерство здравоохранения Российской Федерации) по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, Москва, 2004г, С. 1-95 (Чичкова М.А.).

РНБ Русский фонд

2005-4 48558

I

1Г

Тираж 100 экз. Подписано в печать 19.11.2004. Заказ №1031

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань ул. Бакинская, 121

Экссудативный перикардит изменяет клиническую картину заболевания, а также осложняет течение и исход послеоперационного периода в кардиохирургии. По данным различных авторов при клиническом наблюдении 10% всех перикардитов имеют туберкулезный, 5% опухолевый, до 46% вирусный генез [23,28,134,315]. 43% инфарктов миокарда сопровождаются перикардиальным выпотом, из них 28% экссудативного характера [316,329]. По данным Kelly В.М. и соавторов от 10 до 40% всех оперативных вмешательств на сердце сопровождаются развитием постперикардиотомного перикардита [205]. Полиэтиологичность экссу-дативных перикардитов, сходство их клинических и лабораторно-инструментальных проявлений, высокий процент инвалидизации и летальности (49% при постинфарктном перикардите) определяет актуальность поиска новых направлений в диагностике и прогнозировании экс-судативных перикардитов [24,28,128,131,139,176,294, 313].

Решению этой проблемы посвящена представленная диссертационная работа «Клинико-лабораторные алгоритмы дифференциального диагноза и прогнозирования экссудативных перикардитов различного генеза», которая выполнена в рамках отраслевой программы на 19962000гг научно-исследовательских учреждений и высших учебных заведений Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Патогенез и терапия сердечно-сосудистых заболеваний» (№ 609) и отраслевой научно-исследовательской программы 2001-2005гг «Кардиология», а также комплексной темы Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Диагностика и комплексное лечение больных с сочетанной патологией: ИБС, пороки сердца, осложненные развитием аритмий» (№ государственной регистрации 01200101949).

Развитие клинической иммунохимии позволило разработать методы верификации диагноза в группах как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний и опухолей человека [6,10,14,15,31]. Острофазовые металлопротеины и опухолеассоциированные антигены имеют важ ное значение в определении остроты и стадии патологического процесса [56,93,94,95]. Ферропротеины имеют различные уровни активности в патогенезе заболеваний, осложненных перикардитом, в разной степени реализуя свои острофазовые, иммуномодулируюицие, антиоксидантные функции. Наиболее известными опухолеассоциированными антигенами являются АФП и РЭА. Все выше сказанное позволило остановиться на предпосылках выбора в работе именно металлопротеинов и опухолеас-социированных антигенов как критериев для дифференциальной диагностики природы перикардиального выпота.

Литературные данные отражают единичные исследования ОФП при различных заболеваниях, не осложненных перикардиальным выпотом. Alusic S. и соавторы указывают на повышение уровня острофазового протеина (СРВ) в сыворотке крови у больных с ревматоидным экссу-дативным перикардитом [121]. Дифференциальная диагностика туберкулезной и опухолевой природы перикардита с помощью острофазовых маркеров воспаления и опухолей (аденозиндезаминазы, РЭА) в пери-кардиальной жидкости при идиопатическом экссудативном перикардите описана в работе Koch Н. и соавторов [207]. В литературе нет данных о комплексном исследовании острофазовых ферропротеинов и опухолевых маркеров. Не отмечены особенности катамнеза больных с экссуда-тивным перикардитом в зависимости от остроты воспалительного аутоиммунного процесса с позиций изучения современных иммунохимиче-ских маркеров (ОФП, опухолевых маркеров, антител к вирусам).

Высокая частота инфицирования герпетовирусов (60-80% - вирусом простого герпеса (ВПГ) и 90% - цитомегалии (ЦМВ)), а также возможность реактивации персистирующей инфекции на фоне иммуносу-прессии [167,300,314], определили необходимость изучения активности специфических антител к кардиотропным вирусам гриппа, ВПГ и ЦМВ в качестве дифференциально-диагностических и прогностических критериев перикардита.

В литературе указана роль персистентной герпетовирусной (ВПГ, ЦМВ) инфекции в этиологии атеросклероза и его осложнений [25,47], встречаются единичные сообщения о сочетанном поражении перикарда аутоиммунным и вирусным процессом: при системной красной волчанке (СКВ) и ЦМВ, ревматоидном артрите (РА) и ЦМВ, острой миелобластной лейкемии с ангиоиммунной лимфоаденопатией и ВПГ [146,251]. Однако проблема сочетанного аутоиммунного и вирусного поражения перикарда при системных заболеваниях (СКВ, РА), постинфарктном перикардите, изучена не достаточно. Сочетанный механизм поражения сердечной сорочки аутоиммунным и вирусным воспалением извращает клиническую картину заболевания, способствует рецидивированию экссудации в перикарде, создает дополнительные проблемы дифференциальной диагностики, лечения, прогноза и исхода перикардита.

В связи с вышеизложенным, сформулирована цель исследования.

Цель исследования

Выявить информативные клинико-лабораторные критерии и разработать алгоритмы дифференциальной диагностики и прогнозирования дебюта, характера клинического течения и исходов экссудативных перикардитов различного генеза.

Задачи исследования:

1. Изучить дифференциальные и прогностические особенности клинического течения и исходов экссудативных перикардитов различной этиологии.

2. Оценить состояние иммунологических показателей (острофазовых металлопротеинов, опухолевых маркеров, антител к вирусам, микобактериям туберкулеза) для дифференциальной диагностики экссу-дативных перикардитов различной природы.

3. Определить значение острофазовых ферропротеинов, а также титров иммуноглобулинов М и G к герпетовирусным инфекциям (ЦМВ, ВПГ), в качестве прогностических маркеров возможности развития и характера клинического течения аутоиммунного экссудативного перикардита.

4. Оценить возможности прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативного перикардита после хирургического лечения ишемической болезни сердца и коррекции пороков сердца.

5. Разработать алгоритмы дифференциальной диагностики и прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативных перикардитов различного генеза.

Для решения поставленных задач было проведено клиническое наблюдение 301 пациент, из них 284 больных (мужчин 169, женщин 115) и 17 здоровых доноров (мужчин 11, женщин 6). Возраст обследованных колебался от 26 до 70 лет. Материалом исследования для разработки дифференциально-диагностического алгоритма послужили результаты обследования 10 групп: перикардитом постинфарктного, вирусного, опухолевого, туберкулезного, уремического, волчаночного, ревматоидного, ревматического, трансудативного генеза. Отдельную группу составил идиопатический перикардит, природа которого не была установлена. Материалом исследования для составления прогностического алгоритма были определены данные мониторинга комплексного обследования больных с различной аутоиммунной патологией после оперативного лечения ИБС (реваскуляризации миокарда) и хирургической коррекции порока сердца, а также Q-образующего инфаркта миокарда, системных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита).

Методом ИФА определялись иммуноглобулины IgM и IgG к герпе-товирусам (ВПГ, ЦМВ) и микробактериям туберкулеза, а также острофазовые маркеры воспаления (ферритин, лактоферрин, церулоплазмин) и опухолей (альфа-фетопротеин, раковоэмбриональный антиген). Специальные лабораторные исследования (ИФА, РТНГА) проведены в сыворотке крови и перикардиальной жидкости. Из статистических методов применялись двухвыборочный корреляционный, кластерный анализ, метод «Дерева классификации» современной компьютерной программы STATISTICA for WINDOWS V.6.0, QUEST, CART.

В результате проведенной научной работы оценены показатели традиционного клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования больных. Получены клинико-лабораторные алгоритмы дифференциальной диагностики по различному уровню содержания острофазовых металлопротеинов и опухолеассоциированных антигенов, антител к вирусу гриппа и микобактериям туберкулеза. Разработаны алгоритмы прогнозирования дебюта и клинического течения экссудативного перикардита на основании изучения титра антител к вирусу простого герпеса и цитомегалии и интерпретации данных с помощью методов математического моделирования.

Научная новизна

Комплексное исследование, включающее кпинико-инструменталь-ные и лабораторные данные значительного числа больных с перикардитами (149 пациентов) позволило выделить наиболее чувствительные и информативные иммунологические показатели для дифференциальной диагностики экссудативного перикардита различного генеза. Впервые получены дифференциально-диагностические панели изменения острофазовых маркеров воспаления (острофазовых металлопротеинов, антител к микобактериям туберкулеза, вирусам гриппа А и В) и опухолеассоциированных антигенов (АФП, РЭА), характерные для каждой группы экссудативного перикардита. Впервые установлены особенности клинического течения аутоиммунных состояний, а также послеоперационного периода у больных после реваскуляризации миокарда и хирургической коррекции порока сердца, осложненных и не осложненных экссу-дативным перикардитом. В исследовании показано, что определяющую роль для прогнозирования дебюта и характера клинического течения экссудативного перикардита играют иммунологические показатели (острофазовые ферропротеины, специфические маркеры активации ВПГ и ЦМВ). Разработанные автором алгоритмы позволяют дифференцировать природу выпота, прогнозировать дебют и клиническое течение экссудативного перикардита, осуществить своевременную адекватную терапию.

Практическая значимость

В результате исследования показано, что достоверно высокие диагностически значимые титры специфических иммуноглобулинов к гер-петовирусам в сыворотке крови и перикардиальной жидкости позволяют на раннем этапе обследования прогнозировать дебют и тяжесть клинического течения экссудативного перикардита при аутоиммунных состояниях. Субфебрильная или фебрильная температура тела, продолжающаяся более 5-ти суток после кардиохирургического вмешательства в сочетании с обнаружением в сыворотке крови низкого содержания лак-тоферрина, высокого ферритина и специфических иммуноглобулинов к герпетовирусам (ВПГ, ЦМВ), свидетельствует о возможном дебюте экссудативного перикардита. Разработанные алгоритмы позволяют с высокой информативностью (75-97%) объективно дифференцировать группы перикардитов, прогнозировать дебют и характер их клинического течения, улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дифференциально-диагностический алгоритм природы экссудативного перикардита должен быть основан на комплексной оценке клинико-инструментальных данных, уровней острофазовых маркеров воспаления и опухолей с применением современных методов математического моделирования.

2. Для определения клинического течения заболевания, начала развития и исхода экссудативного перикардита при аутоиммунных заболеваниях среди показателей иммунного ответа необходимо тестирование сыворотки крови и перикардиальной жидкости на специфические иммуноглобулины IgM и IgG к наиболее распостраненным кардио-тропным экссудатпродуцирующим вирусам (ВПГ, ЦМВ).

3. Обнаружение диагностически значимого титра специфических антител к герпетовирусам в сыворотке крови и перикардиальной жидкости у больных с аутоиммунным перикардитом является важным критерием диагностики сочетанного поражения перикарда.

4. Активация одновременно двух инфектов герпетовирусного воспаления (ВПГ, ЦМВ) повышает риск развития экссудативного перикардита с длительным рецидивирующем течением, прогрессирующим накоплением выпота и высокой летальностью.

5. Прогностический алгоритм отражает вероятность дебюта и характер клинического течения аутоиммунного экссудативного перикардита.

Апробация научных положений

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных (г. Москва, 2002; г. Сургут, 2002), республиканских (г. Астрахань, 1998; г. Самара, 1999) научных конференциях (г. Астрахань, 1999, 2000,2001; г. Киров, 2000; г. Курск, 2000); апробирована на межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии (09.12.2003г) и объединенной научной конференции отделений Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (22.04.2004г).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 42 научных работы, (в том числе научных статей - 27, из них в журналах, рекомендованных ВАК -7; учебно-методических пособий (утверждено редакционно-издатель-ским советом Учебно-методического объединения (Министерства образования Российской Федерации, Министерства Здравоохранения Российской Федерации) по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России) - 1; методических рекомендаций - 1); рационализаторских предложений 5; тезисов по материалам конференций - 6), достаточно полно отражающих содержание диссертации. Получен патент на изобретение №2236677.

Реализация научных результатов

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неинвазивной аритмологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва), отделений стационаров (г. Астрахань) и клиник АГМА (г. Астрахань). Полученные результаты включены в курс лекций для студентов V и VI курсов Астраханской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 232 страницах, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 117 отечественных и 225 зарубежных источника. Работа содержит 38 таблиц, иллюстрирована 52 рисунками, 10 выписками из историй болезни.

10. Результаты исследования позволили разработать алгоритмы для дифференциальной диагностики и прогнозирования дебюта, характера клинического течения экссудативного перикардита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики этиологии экссудативного перикардита показано наряду с клинико-инструментальными данными, определять в крови содержание острофазовых маркеров воспаления (лактоферрина, ферритина, церулоплазмина, антител к вирусам, микобактериям туберкулеза), опухолеассоциированных антигенов (альфа-фетопротеина, раковоэмбрионального антигена), и, сопоставлять их результаты по шаблонам разработанных алгоритмов.

2. В дополнение к кпинико-лабораторным исследованиям предлагается мониторинг уровней концентрации сывороточных лактоферрина, ферритина, раковоэмбрионального антигена с целью дифференциальной диагностики злокачественной от доброкачественной природы экссудативного перикардита.

3. Для повышения качества прогнозирования дебюта экссудативного перикардита рекомендовано дополнительное лабораторное обслег- дование - тестирование сыворотки крови на специфические иммуноглобулины класса М и G к герпетовирусам (вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу) больных после хирургического лечения ИБС и коррекции порока сердца, с Q-образующим инфарктом миокарда, системными заболеваниями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом).

4. Больных с прогрессированием экссудативного перикардита, резистентного к медикаментозной терапии, для дальнейшего лечения направлять в специализированные кардиохирургические и кардиологические центры. 5. Для предупреждения развития постперикардиотомного перикардита в предоперационный и ранний послеоперационный период необходимо подробное иммунологическое исследование крови больных на неспецифические (общие иммуноглобулины IgA, IgM, IgG) и специфические иммуноглобулины к герпетовирусам (IgM и IgG к вирусу простого герпеса и цитомегалии), лимфоциты, моноциты) и коррекция возможных нарушений.

6. Рекомендовать иммунологическое исследование крови и перикардиальной жидкости в динамике на специфические антитела к герпетовирусам и острофазовые металлопротеины (лактоферрин, ферри-тин) для прогнозирования благоприятного и неблагоприятного течения постинфарктного, постперикардиотомного перикардита.

7. Для прогноза дебюта аутоиммунного перикардита все полученные иммунологические параметры рекомендовано оценить по вариабельности, важности предикторов современных компьютерных про- ; грамм STATISTIC A for WINDOWS v.6.0., QUEST, CART с составлением алгоритма («Дерева классификации»).