Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Хронические гастродуодениты у детей промышленного Куздасса - Кемерова и факторы, способствующие их развитию

На правах рукописи

РГБ ОД

26 ФЕВ 2002

ТРОШКОВА ИРИНА ГЕННАДЬЕВНА

ХРОНИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНИТЫ У ДЕТЕЙ

ь

ПРОМЫШЛЕННОГО КУЗБАССА - КЕМЕРОВА И ФАКТОРЫ,СПОСОБСТВУЮЩИЕ ИХ РАЗВИТИЮ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2001

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Давыдов Б.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Филиппов Г.П. Громов К.Г.

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования дипломированных врачей, г. Новокузнецк

Защита диссертации состоится «_»_2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 в Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр-кт Ленина, 107).

Автореферат разослан «_»

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Тюкалова Л.И.

рЧЬЗ. Ч/Ъ-'*'1/

I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Заболевания желудочно-кишечного тракта у детей и подростков являются актуальной проблемой современности. За последнее десятилетие произошли качественные изменения в структуре заболеваний системы пищеварения, приоритетные позиции в которой заняла эзофагеальная и гастродуоденальная патология (A.A. Баранов, 1995, 1997, 1999; H.A. Дружинина с соавт., 1999; А.И. Волков с соавт., 2000; Э.В. Дудникова с соавт., 2000).

Во многих регионах страны и, в первую очередь, промышленных, к числу которых относится и Кемеровская область, заметен рост болезней органов пищеварения, который в Кемерове - областном центре Кузбасса - достиг 346 на 1000 детского населения (Е.В. Звягина, 2000). Повышенное содержание токсических веществ в атмосферном воздухе привело к накоплению их в почве и водоисточниках. Содержание тяжелых металлов в земле приусадебных участков кемеровчан превышает фоновые в 2-20 раз, а основная водная артерия - река Томь - чрезвычайно загрязнена фталатами, аминами, бром- и хлорорганически-ми соединениями (А.П. Михайлуц с соавт., 1997).

По данным Кемеровского филиала Международного центра экологических и медико- биологических исследований подземные воды Кузбасса содержат канцерогенные углеводороды, а аэрозоли почвы - вещества цито-токсического действия. В связи с этим, врачи многих специальностей (терапевты, педиатры, гигиенисты, экологи, вал соло ги, организаторы здравоохранения) относят патологию желудочно-кишечного тракта к болезням индустриального производства (Ю.В.Черненков, 1997; Б.В.Климанская с соавт., 1998; .Г.Е.Заика с соавт., 2000; В.А.Шашель с соавт., 2000; Chenard L. et al., 1987; Schwenk M., 1988; Roth R.A. et al., 1990; Ennis G.P., 1995).

Наблюдения клиницистов, гистологов и лаборантов свидетельствуют о катастрофически быстром росте числа людей, болеющих гастродуоденитами

'. 4

i'-

инфекционной, преимущественно хеликобактерной этиологии (К.П.Синчихин, 1998; Р.Р.Кильдиярова с соавт., 2000; H.H. Петрова, 2000; Л.А.Наумова с соавт., ¿001;). Подобное обстоятельство диктует необходимость пересмотра'рутинных взглядов на этиопатогенез, клинику и лечение хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

В связи с этим следует признать первостепенным выполнение приказа Минздрава России Ks 76 от 5 марта 1999 года "О введении инструктивно-методических указаний по диагностике заболеваний органов пищеварения у детей".

Актуальна медико-генетическая помощь в деле своевременной диагностики и лечения (Е.М.Лукьянова с соавт., 1993; В.И.Симопенков, 2000; И.Э.Ботвиньев, 2001). Наше участие в выполнении региональной программы "Качество жизни населения Кузбасса" предусматривает изучение наследственно-детерминированных факторов риска формирования хронического гастро-дуоденита (роль антигенов HLA, групповых свойств крови системы ABO, дерматоглифики и их ассоциаций с заболеванием). Цель исследования.

Определить наиболее информативные тесты диагностики и прогноза хронического гастродуоденита у детей и подростков индустриального региона Кузбасса - Кемерова.

Задачи исследования.

1. Проанализировать диагностические возможности воспалительных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке.

2. Обосновать влияние местных факторов окружающей среды на реализацию гастродуоденальной патологии (по данным Госсанэпиднадзора Кемерова, 2000).

3. Изучить наследственно-детерминированные факторы риска формирования хронического гастродуоденита.

4. Разработать информативные критерии дифференциальной диагностики гастродуоденитов, ассоциированных с Helicobacter pylori (Н.р.) и неинфекционной этиологии.

Научная новизна исследования.

В областном центре Кузбасса - Кемерово создан научный центр клинического наблюдения за детьми с патологией желудочно-кишечного тракта. Дана оценка результатам лабораторно-инструментального обследования (ФГДС, исследование Н.р. в «мазке-отпечатке», рН-метрия, УЗИ, ЭКГ и др.).

Установлены статистически значимые корреляционные связи формирования хронического гастродуоденита с негативными факторами внешней среды. Полученные результаты позволили считать это заболевание патологией экологической дизадаптации.

Новым является установление факторов риска хронизации болезней желудка и двенадцатиперстной кишки путем изучения наследственной предрасположенности к заболеванию. Разработаны критерии дифференциальной диагностики хронических гастродуоденитов, ассоциированных с Н.р. и неинфекционной этиологии. Подобные исследования проведены в области впервые.

Практическая ценность работы.

В связи с организацией в Кемерове детского клинического гастроцентра и нашей многолетней работы в нем стала возможным своевременная первичная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей и подростков.

Открыт стационар дневного пребывания больных детей с проведением всех лечебно-диагностических процедур. Соблюдается преемственность оказания медицинской помощи: стационар дневного пребывания - стационар круглосуточного пребывания - восстановительное лечение (реабилитация) в местном детском санатории "Журавлик".

Научно обоснованы принципы диагностики, диспансеризации и прогноза .хронической патологии желудочно-кишечного тракта для врачей стационаров, поликлиник, подростковых кабинетов.

f 6

Систематически проводятся городские гастроэнтерологические семинары и конференции. Материалы диссертации вошли в учебную программу медицинской академии по курсу: "Физиология и патология подросткового возраста".

Внедрение в практику.

В медицинских учреждениях Кемерова и области используются опубликованные нами методические рекомендации "Картограмма изучения распространенности и прогноза гастроэнтерологической патологии у детей" (Кемерово, 1997), "Диспансеризация и реабилитация детей и подростков с неспецифическими заболеваниями органов пищеварения" (Кемерово, 1998), "Неспецифические заболевания органов пищеварения у детей" (Кемерово, 2000).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамическое наблюдение за детьми, госпитализированными в городской клинический гастроцентр, установило приоритетность хронического гастродуоденита. Эндоскопическое исследование выявило преимущественно эрозивную форму поражения слизистых оболочек желудка и дуоденум, что подтверждено тесной корреляционной связью с инфекционной природой заболевания - Н.р. (г=0,81), высоким загрязнением почвы сульфатами, альдегидами, нитратами (п=0,87), низким гигиеническим стандартом питьевой воды (г=0,88).

2. Выявлены генетически детерминированные маркеры, позволяющие ранней диагностике хронизации гастродуоденитов и прогнозированию их исходов. К ним относятся популяционные различия в распределении HLA-антигенов, полигенный тип наследования группы крови системы АВО, дерма-тоглифические признаки пальцевых отпечатков здоровых и больных детей.

3. Среди больных хроническим гастродуоденитом диагностировано 152 случая инфекционной, хеликобактерной этиологии (60,5%). Рекомендована таблица клинико-инструментальных и лабораторных признаков, дифференцирующих гастродуоденальную патологию, ассоциированную с Helicobacter pylori и без нее.

Апробация работы.

Диссертационное исследование выполнялось с учетом региональной программы департамента здравоохранения администрации Кемерова - областного центра Кузбасса. Основные положения научной работы доложены на врачебных конференциях региона (1998, 1999), на днях специалистов-гастроэнтерологов города и области (2000), на симпозиуме молодых ученых КГМА (2001), на межкафедральном совещании ЦМК по педиатрии (2001).

По теме диссертации опубликовано 9 научных статей, в том числе 5 в центральной печати, 2 из них приняты к печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов проведенных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического справочника, включающего 311 отечественных и 150 иностранных источников. Работа изложена на 179 страницах текста компьютерного набора, содержащего 18 таблиц, 8 рисунков и 1 диаграмму.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования 251 ребенка в возрасте от 4 до 17 лет, больных хроническим гастродуоденитом. Из них мальчиков было 81, девочек 170 человек, поступившие в стадии обострения. Здоровые дети, не имевшие хронической патологии и не болевшие острыми заболеваниями до момента обследования составили группу контроля.

Картограмма обследования включала изучение первичной документации в поликлиниках и дошкольно-школьных учреждениях. Нами проведены информационные параллели с результатами анамнеза, собранного во время госпитализации в детский клинический гастроцентр Кемерова.

Карта наблюдения отражала возможности наследственного предрасположения к заболеванию, роль Helicobacter pylori и степень влияния ее на кислотообразующую функцию желудка, анализ нервно-психического стрессового прессинга в семье, школе, состояние местного иммунитета, характер питания и вредные привычки.

Приоритетными вопросами анкеты были возраст, длительность проживания в Кемерове, сведения о заболеваниях, профессиональные, вредности родителей до беременности данным ребенком, социально-гигиенический статус семьи. Определены коррелятивные связи между уровнем заболеваемости хроническим гастродуоденитом и загрязнением почвы и воды.

Объем исследований представлен таблицей 1.

Информация о степени загрязненности почвы и воды получена из центра Госсанэпиднадзора и комитета окружающей среды: «Здоровье населения и окружающая среда Кемерово» (2000).

Таблица 1

Объем проведенных исследований у детей, больных хроническим гястродуоденитом

Возраст (лет) Пол Кол-во Всего детей Виды исследования Всего Проведено исследований

ЭФГ дс Н.ру 1 ori рН- метрия УЗИ органов брюшной полости Группа контроля

83 300 100 50 150

HLA крови Группа крови Дерма-тоглиф ика Иммун итет ЭКГ

До 7 лет М 9 20 9 9 6 9 9 4 5 3 54

Д 11 11 11 10 11 11 3 4 11 72

7-11 М 27 83 27 27 27 27 27 13 11 27 186

Д 56 56 56 56 56 56 20 13 56 369

12-17 М 45 148 45 45 29 45 14 45 27 6 45 301

Д 103 103 103 82 103 16 103 13 11 103 637

Итого м 81 251 251 251 210 251 30 251 80 50 245 1 619

Д 170

Для определения местных иммунологических факторов системы пищеварения больных детей в их слюне изучалось активность лизоцима, концентрация общего белка, содержание секреторного иммуноглобулина A(SIgA).

Эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта производилось с помощью фиброзндоскопа «Олимпус» с торцевой оптикой и вводимым зондом диаметром в 7 мм. Степень бактериальной обсемененности определялась в «мазке-отпечатке» по числу бактерий в поле зрения (Л.И. Ару-ин, 1988).

Для определения кислотообразующей функции желудка нами использован метод многоканальной внутрижелудочной рН-метрии на аппарате «Гастро-скан» IBM РС-386. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проведено на аппарате «Combison» С-320-5(Австрия).

Мы провели изучение антигенов HLA П-го класса (DR1, DR2, DR3, DR4, DR5, DR6, DR7, антигенов Blank) и их ассоциацию с хроническим гастродуо-дснитом для выяснения причин и прогноза его формирования. Иммуногенети-ческий статус изучен посредством HLA DR типирования В-лимфоцитов крови.

Для HLA DR типирования был применен удлиненный лимфоцито-токсический тест, предложенный J. Van Rood (1975), который проводился на оборудовании, изготовленном в НИИ гепатологии и переливания крови Санкт-Петербурга и в соответствии с предлагаемыми инструкциями.

Для обработки данных о распределении HLA DR антигенов в различных популяциях использованы стандартные, генетико-статистические методы (Б. Вейн, 1995).

Для определения группы крови мы использовали гсмагглютииирующиг сыворотки 0(1), А(Н), В(Ш) групп двух различных серий, одну ампулу сыворотки AB(IV), флакон с изотоническим раствором хлорида натрия. Методика определения резус-фактора зависела от формы антител, содержащихся в стандартной сыворотке анти-резус.

Для анализа характера распределения эригроцитарных антигенов системы ABO вычислялись фенотипические частоты (в %) и стандартные ошибки (ш). Различие и сходство групп оценивалось с использованием критериев Стьюдента (td), хи-квадрат (х2), где xJcor - с коррекцией для малых выборок (Ю.М.Зарецкая, 1983).

Отпечатки пачьцев и ладоней каждой руки фиксировались после обработки их типографской краской (Т.Д. Гладкова, 1966). Дерматоглифические характеристики включали анализ окончаний главных ладонных линий, рисунка ладонных подушечек, концевых фаланг, величины гребневого счета и ладонного угла.

Статистическая обработка дерматоглифических признаков заключалась в определении частот встречаемости (Р) различных фенотипов в исследуемых группах, достоверность различий с помощью критерия Стьюдента (td). Для количественных дерматоглифических признаков вычислялась средняя арифметическая: х и её ошибка: т-х.

Схема ладонных узоров представлена рисунком 1, на котором окончания главных ладонных линий имеют цифровое обозначение. Основные типы пальцевых узоров представлены на рисунке 2.

Для записи электрокардиограммы (ЭКГ) использован переносной аппарат Бюрдик ИК-Ю.

Результаты исследования были подвергнуты математической обработке на IBM с помощью программы «Biostat» и «Exel» с учётом критериев достоверности.

Результаты исследований и их обсуждение.

За основу верификации хронического гастродуоденита были взяты кли-нико-анамнестические данные и результаты инструментально-лабораторных исследований.

Рис. 1. Схема ладонных узоров

1-13- ладонные поля; а, Ь, с, - пальцевые трирадиусы и начинающиеся от них главные ладонные линии А, В, С, О; 1,1', I" - карпальный, промежуточный и центральный

осевые трирадиусы

ХХ'

Рис. 2. Основные типы пальцевых узоров человека (схема).

А - дуги, I. - петли, V/ - завитки

В наших наблюдениях больные дети обращались за гастроэнтерологической помощью поздно, имея жалобы, указывающие на длительное течение заболевания, 108 детей из 251 имели давность заболевания менее одного года, а 143 больных - более одного года.

Возраст появления первых признаков поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у большинства детей относился к младшему у 83 и старшему школьному возрасту 148 больных. Среди наблюдаемых нами детей кишечную инфекцию перенесли 13,5 % детей, глистную инвазию 27,4%, различные аллергические заболевания (атопический дерматит, пищевая и лекарственная аллергия, бронхиальная астма) 12%, частые простудные заболевания 16,3%. Примерно у каждого второго ребенка были неудовлетворительные социально-бытовые условия - 42,2%.

Клиническая симптоматика у больных детей была полиморфной. Основной жалобой с хроническими гастродуоденитами в стадии обострения - боль в животе с локализацией в пилородуоденальной области - 87,6%, уменьшающаяся после приема пищи 51,3%, ранние боли - 28,0%, поздние и ночные боли -20,7%. По характеру боль была острой у 38,3% и тупой у 49,3% детей. Диспеп-тические явления в виде тошноты (47,3%), отрыжки (17,8%), изжоги (23,4%), рвоты (12,5%>). Неустойчивый стул у 18,0% больных.

Эндоскопическое исследование выявило преимущественно поверхностную форму воспаления слизистых оболочек (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (39,8 %), имевшую возрастную тенденцию к снижению за счёт увеличения эрозивных форм среди подростков. Гипертрофическое перерождение СО диагностировано в 20,7% случаев, и преимущественно у девочек школьного возраста, смешанная форма хронического гастродуоденита наблюдалась значительно реже (15,5%) в равных долях участия детей всех возрастных групп. Это были преимущественно поверхностно-гипертрофические изменения СО желудка и двенадцатиперстной кишки.

Внутрижелудочная рН-метрия подтвердила у большинства Летей (62,4%) нарушенную возбудимость кислотообразующих желез: повышенное кислото-образование (43,8%) было корреляционно зависимо с эрозивными изменениями СОЖ и СОД (г=0,78), пониженное (18,6%) - с гипертрофическим поражением СО (г=0,64). У остальных детей, преимущественно дошкольного возраста (37,6%), мы диагностировали физиологическое кислотообразование, которое тесно коррелировало с поверхностной формой воспаления СО (г=0,68).

Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило сочетанность хронического гастродуоденита с анатомо-морфологическими изменениями в желчевыводящих путях, поджелудочной железе и печени (63,3%). Нарушение моторики желчного пузыря диагностировано у 197 человек (78,5%) с доминированием гипокинетической формы во всех возрастных группах.

В период обострения основного заболевания мы констатировали изменение уровня антимикробного иммунитета верхнего отдела пищеварения - снижение лизоцима от 1,9 до 3,1 раза, общего белка в 1,5 раза и секреторного иммуноглобулина А в 1,7 раза ниже показателей здоровых детей. Приведенные цифры свидетельствовали об ухудшении фагоцитоза, снижении реологических свойств специфического и макрофагального звена защитного механизма желудочно-кишечного тракта.

Ранговая корреляция подтвердила сильную обратную связь между компонентами ротового секрета и формами хронического гастродуоденита (г=0,77 при р<0,001).

Изучение циклической деятельности сердца больных хроническим гаст-родуоденитом детей (ЭКГ) установило высокий уровень функциональных изменений в виде аритмий и дисметаболических нарушений миокарда - до 75,9%. В контрольной группе эта цифра была в 1,5 раза ниже.

В настоящее время, преимущественно у взрослых людей, изучается генетическая структура НЬА, кодирующая антигены гистосовместимости, связанные с предрасположенностью к некоторым заболеваниям.

Нами обнаружен антиген HLA DR4, положительно ассоциированный с гастродоуденитом, что косвенно подтверждает высокую чувствительность гап-лотипа к хронизации болезней желудка и кишечника.

Нами выявлен антиген HLA DR6, отрицательно ассоциированный с гастродоуденитом, что свидетельствует об устойчивости к развитию хеликобактер-ного гастродоуденита. Подтверждением сказанному служит высокая величина относительного фактора риска (RR), равная 0,38.

Распределение аллельных вариантов генов HLA DR у здоровых детей Кемерова была представлена преимущественно антигенами DR3 (38,5%), DR1 (31,3%), DR2 (28,9%).

Таким образом, наследственная отягощенность в семьях больных детей зарегистрирована в 42,6% случаев (107 чел.), в то время как эффект накопления патологических генов в контрольной группе не превысил 14% (42 чел.).

Рисунок 3 свидетельствует о том, что для детей, больных хроническим гастродоуденитом приоритетна 0(1) группа крови (55,4%). Статистическая достоверность полученного результата подтверждена высоким уровнем относительного риска заболевания (RR = 3,36), коррекцией малых выборок (%2=45,43) и частотой выявленного признака (р<0,001).

Определение крови на резус-фактор показало положительный результат среди 208 больных детей (82,9%) и у 272 здоровых (90,6%).

Проведенные нами дерматоглифические исследования позволили выделить ряд генетически детерминированных признаков формирования хронической патологии желудочно-кишечного тракта у детей.

У больных детей наблюдалось заметное (в 2 раза) снижение частоты встречаемости петлевых узоров на пальцах (кроме четвёртого) обеих рук. Мы констатировали статистически значимое увеличение индекса Фуругаты, что свидетельствовало, по сравнению с контролем, о нарушении петлевых и завит-ковых узоров.

□ Поверхностная

0 Гипертрофическая

□ Эрозивная Ш Смешанная

5 5,13

O(l)

А (II)

В (III)

АВ (IV) формы

Рис. 3 Групповая специфичность крови системы ABO у детей с различными формами хронического

родуоденита

Билатеральные различия узорной насыщенности ладоней у больных детей не соответствовали таковым в контрольной выборке.

Наибольшие отличия получены при анализе распределения главных линий по ладонным полям. Перераспределение ориентации коснулось всех линий (Л, В, С, Д) и преимущественно у девочек.

Нами выделено 2 информативных показателя: заметное отклонение величины гребневого счета (ГС) на I пальце левой руки, величина которого составила 15,77 против 12,20 в контрольной группе (девочки) и повышение величины ладонного угла лгг! на правой руке (мальчики).

Инфекционная природа формирования хронического гастродуоденита позволила дифференцировать течение, тяжесть и исход заболевания. Лабораторное обследование 251 больного подтвердило хеликобактериоз у 152 человек (60.5%).

Многолетние наблюдения в гастроэнтерологическом клиническом центре за больными детьми позволили систематизировать полученные результаты, представленные в виде дифференциально-диагностических признаков. Критерии диагностики и прогноза формирования хронического гастродуоденита хе-ликопозитивной и негативной этиологии скомпонованы нами на результатах анамнестического, клинического и инструментально-лабораторного обследований. Предлагаемая врачам практического здравоохранения таблица 2 позволит, в определенной мере, избежать стандартного подхода в обследовании и лечении больных детей.

Обращает внимание низкий уровень своевременной (первичной) диагностики хронического гастродуоденита у детей и подростков, вне зависимости от этиологии заболевания. Создание клинического гастроцентра в Кемерове позволило улучшить диагностику и учет обращаемости, плановую госпитализацию и реабилитацию в местном санатории.

Таблица 2

Дифференциально-диагностические признаки хронического гастродуоденита у детей и подростков

Хронический гастродуоденит

Признаки Ассоциированный с Helicobacter pylori Неассоциированный с Helicobacter pylori

1 2 3

Анамнестические критерии

1. Возраст Дошкольный - 7,3%; младший школьный -28,9%, старший школьный - 63,8% детей Дошкольно-школьный

2. Пол Девочек в 2,5 раза больше Девочек несколько больше

3. Социальный уровень семьи Низкий у 77,6% детей Нет достоверных различий

4. Причины заболевания Кишечные инфекции, паразиты Наследственность, социально-экологическая среда, алиментарный фактор, стрессы

5. Частота рецидивов В 63,2% случаев через 2,5-3 мес. после курса эрадикационной терапии В 45,5% случаев через 4-5 мес. после курса реабилитации в местном санатории

б. Первичная диагностика ХГД Диагностирован первично при госпитализации у 36,8% детей Диагностирован первично при госпитализации у 33,3% детей

Клинические критерии

1. Абдоминальный синдром Интенсивные, разлитые боли, иррадирующие в поясницу, не связанные с приемом пищи Умеренные боли, до интенсивных, схваткообразные, уменьшающиеся после еды," в" эпигастрии

Продолжение таблицы 2

1 2 3

2. Диспепсический синдром Изжога, горечь во рту, отрыжка кислым. Метеоризм, неустойчивый стул В зависимости от кисло гообразовательной функции желудка. Склонность к запорам.

3. Интоксикационный синдром Признаки хронической интоксикации - слабость, головная боль, субфебрилитет, анемизацня и др. -выражены Признаки хронической интоксикации - слабость, головная боль, субфебрилитет, анемизация и др. - выражены умеренно

4. Психоэмоциональный статус Повышенная тревожность, раздражительность Состояние аффекта при болевом енндроме

Критерии инструментального обследования

1. Состояние СОЖ и дуоденум (ФГДС) Преимущественно эрозивная форма поражения -34,3%, поверхностная - 25,6%, гипертрофическая -24,3%, смешанная - 15,8% Преимущественно поверхностная форма поражения -61,6%, гипертрофическая и смешанная по 15,2%, эрозивная - 8,0%

2. Кислотообразовательная функция желудка (рН-метрия) Повышенная (рН<1,6 ед.) Чаще нормальная. (рН= 1,6-2,0 ед.) или пониженная (рН>2,1 ед.)

3. Эхография органов брюшной полости (УЗИ) Сочетанпость с крушениями функции поджелудочной железы, печени, желчевыводящих нугей по гипертоническому гнпу - у 63,3% детей Нарушения моторики желчевыводящих путей по гипотоническому типу - у 28,6% детей

Продолжение таблицы 2

1 2 3

4. Циклическая деятельность сердца (ЭКГ) Чаще синусовая тахикардия (укорочение интервала Р(}, уменьшение ширины комплекса ОЯЭ, отклонение зубца Р вправо). Аномалии ордального аппарата, функциональные шумы - у 50,6% детей Чаще синусовая брадикардия (сегмент БТ выше изолинии, увеличение ширины комплекса (31*8, отклонение зубца Р влево). Дисметаболические изменения в миокарде, функциональные шумы - у 25,3% детей

Критерии лабораторного обследования

1. Антигены системы HLA НЬА йИ 6 - предупреждает развитие хели-кобактерной инфекции HLA DR 5 предупреждает формирование ХГД; HLA DR 4 предрасполагает к формированию ХГД

2. Групповые свойства крови системы ABO Нет достоверных различий Преимущественно 0(1) группа крови 55,4%, А (II)-21,9%, В (III)- 16,3%, АВ (I V) - 6,4%

3. Местный иммунитет (компоненты ротового секрета) Угнетение активности лизоцима - в 3,5 раза, общего белка - в 1,5 раза, 5.1 gA - в 2,5 раза Угнетение активности лизоцима - в 2,5 раза, общего белка - в 1,5 раза, SJgA - в 2,5 раза

4. Вариации кожного рельефа кистей рук (дерматоглифика) Нет достоверных различий Увеличение индекса Фуругаты (WL-100) и снижение индекса Данкмсйра (A/W-100). Перераспределение главных ладонных линий (А, В, С, D)

Динамическое наблюдение за детьми первой группы установило, что родители большинства из них имеют плохие социально-бытовые условия. Скученность проживания объясняет семейный характер инфицирования и частоту рецидивов основного заболевания, в среднем через каждые 3 месяца после стационарного лечения.

В когорте детей, страдающих хеликобактерной инфекцией, мы выделили достоверные признаки клинического течения: абдоминальный синдром, не связанный с приёмом пищи, постоянно выраженная интоксикация, субфебрильная температура тела, анемизация, артериальная гипотония, тревожность и раздражительность. Перечисленные признаки мы наблюдали при обострении и в период восстановительного лечения, а среди детей из второй группы - только в остром периоде.

Эндоскопические изменения СОЖ и дуоденум детей сравниваемых групп были достоверно различны (р < 0,001). У больных хроническим гастродуодени-том, ассоциированным с хеликобактерной инфекцией преобладала эрозивная форма, формировавшая отличительные клинические критерии заболевания. Для большинства детей была типична гиперсекреция соляной кислоты желудка (рН < 1,6 ед.), сохраняющей высокую активность Helicobacter pylori в агрессивной для СО среде.

УЗИ органов брюшной полости констатировало полиорганную заинтересованность с основным заболеванием (желчный пузырь, поджелудочная железа, печень), гипертонический тип изменения функции желчевыводящих путей (63,3%). Нарастающая анемия способствовала нарушениям деятельности сердца в виде аритмий и функциональных шумов у каждого второго ребёнка с хроническим хеликобактерным гастродуоденитом.

Среди детей с хроническим гастродуоденитом не инфекционного генеза преобладала поверхностная, обратимая форма воспаления СО желудка. Показатели желудочной секреции свидетельствовали о преимущественно нормальном или пониженном уровне компонентов.

Мы констатировали более значимое угнетение показателей неспецифического и специфического иммунитета среди детей группы (Н.р.+): лизоцима в 3 раза (при Н.р.) - (в 2,5 раза), общего белка - в 2,7 раза (при Н.р.") - (в 1,9), Б^А - в 1,6 раза (при Н.р.') - (в 1,3) в сравнении со средненормативными цифрами. Максимальное угнетение всех факторов местной защиты типично для эрозивного поражения СО желудка и дуоденум (р < 0,01).

Мы полагаем, что рекомендуемая нами таблица дифференциально-диагностических признаков хронического гастродуоденита у детей и подростков акцентирует внимание гастроэнтерологов, эпидемиологов, педиатров и гигиенистов на профилактику, возможно раннюю диагностику, патогенетическое лечение и прогноз заболевания с учётом этиологии его возникновения.

Метод парной корреляции выявил прямую и существенно значимую сильную связь уровня заболеваемости органов пищеварения с инфекционной природой заболевания - Н.р. (г=0,81), экологическим неблагополучием (г = 0,87), низким гигиеническим стандартом питьевой воды (г = 0,88).

Проведенное научное исследование находится в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации от 5 марта 1999 года «О введении инструктивно-методических указаний по диагностике заболеваний органов пищеварения» и региональной программой «Качество жизни населения Кузбасса».

ВЫВОДЫ

1. Многолетние наблюдения за детьми, госпитализированными в городской клинический гастроэнтерологический центр, выявили приоритетность хронического гастродуоденита, диагностированного в 73,1% случаев.

2. Установлена высокая корреляционная зависимость воспаления желудка и двенадцатиперстной кишки от социально-экологического неблагополучия среды обитания. Основными причинами послужили инфекционная природа заболевания - Н.р. (г=0,81), высокое загрязнение почвы токсически-

ми отходами промышленного производства (г=0,87), низкий гигиенический стандарт питьевой воды (г=0,88).

3. Клиническое и инструментальное обследование больных хроническим гастродуоденитом детей подтвердило эрозивную форму поражения слизистых оболочек желудка и дуоденум у каждого 4-го ребенка. При этом варианте течения болезни максимально угнетается бактерицидная активность покровного эпителия пораженных органов и повышается вероятность ульцерогенного перерождения.

4. Нами выявлены генетически-детерминированные признаки желудочно-кишечных заболеваний у детей. Антиген НЬА И14 является маркером фактора риска формирования хронического гастродуоденита. Антигеном устойчивости к заболеванию служит НЬА ЭКб.

К их числу мы отнесли наследование 1(0) группы крови и дерматоглифи-ческие нарушения соотношения петлевых и завитковых узоров на пальцах обеих Гкпоме "ет-ертогоУ

5. Из общего числа наблюдений (251 чел.) у 152 детей выявлена хелико-бактерная этиология заболевания (60,5%). Нами установлен семейный характер реинфицирования, что подтвердилось повторной инвазией.

6. Нами систематизированы клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные критерии дифференциально-диагностических признаков хронического гастродуоденита хеликобактерной и кеинфекционной этиологии. Предлагаемая схема улучшит раннюю диагностику заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В структуре медицинских учреждений промышленных городов Сибири необходим гастроэнтерологический центр, курирующий диагностику, лече-

ние, реабилитацию и диспансеризацию наблюдения за больными детьми. По> добная структура создана в Кемерове - областном центре Кузбасса.

2. Высокий уровень хронических воспалений желудка и дуоденум диктует необходимость внедрение лабораторно-инструментальных методов количественного обнаружения Н.р. Исследование биоптата антрального отдела желудка необходимо для определения степени обсемененности и тяжести заболевания.

3. Разработанные нами медико-генетические возможности прогнозирования риска формирования хронического гастродуоденита, маркерами которого являются НЬА-антигены, групповые свойства крови, дерматоглифика просты в организации и исполнении, эффективны в диагностике и для проведения превентивных мероприятий.

4. Практикующим врачам рекомендованы клинико-анамнестические, инструментальные и лабораторные дифференциально-диагностические признаки хронических гастродуоденитов хеликобактерной и не инфекционной этиологии. Предложенные критерии определяют индивидуальность клинического течения, лечения и исхода заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация гастроэнтерологической помощи детям и подросткам промышленного региона Кузбасса-Кемерова // Проблемы медицины и биологии: Тез. докл. науч. конф. - Кемерово, 1999. - С.22-23. /В соавт. с Давыдовым Б.И., Чештановым Н.С., Звягиной Е.В./.

2. Роль дневного стационара в работе детского гастроцентра // Материалы 9 съезда педиатров России - М., 2001 - С.32-33 /В соавт. с Анфиногеновой О.Б., Глуховериной О.В., Чештановым Н.С./.

3. Реабилитация детей, больных хроническим гастродуоденитом. П Материалы 9 съезда педиатров России '- М., 2001 - С. 174 / В соавт. с Анфиногеновой О.Б., Звягиной Е.В., Тришкиной Т.М./.

4. Состояние дерматоглифики при хроническом гастродуодените // Материалы 9 съезда педиатров России - М., 2001 - С.495 / В соавт. с Рудаевой Е.Г., Ан-финогеновой О.Б., Звягиной Е.В./.

5. Особенности заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта у детей г. Кемерова // Детская гастроэнтерология Сибири - выпуск 5. - Новосибирск, 2001 - С.11-14. /В соавт. с Давыдовым Б.И.; Рудаевой Е.Г.; Звягиной Е.В./.

6. Эффективность реабилитации детей в местном санатории «Журавлик» // Сибирский журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - 2001. - № 12, 13. -С. 188. /В соавт. с Протопоповой Т.П., Звягиной Е.В./.

7. Гастроэнтерологическая заболеваемость у детей. // Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии, Есентуки 23-25 мая -2001. - С.38-39. / В соавт. с Давыдовым Б.И., Шмаковой O.B., Звягиной Е.В./

8. Иммунологическая характеристика детей, больных хроническим гастродуоденитом. // Принята к публикации в журнал «Педиатрия» / В соавт. с Давыдовым Б.И., Чештановым Н.С., Шаболдиным A.B./.

9. Клинико-эпидемиологическая диагностика хронических гастродуоденитов у детей промышленного мегаполиса Кузбасса-Кемерова // Принята к публикации в Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактоло-гии. /В соавт. с Давыдовым Б.И., Чештановым Н.С., Крековой М.П., Турло-вой О.И., Звягиной Е.В./.

1 ,•• ; ь

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии

650029, Кемерово, ^

ул. Ворошилова, 22а. _5§_.

ТелУфакс. +7(3842)734856; \ ШГ41 epdeicsma.kuzstu.ac.ru

Подписано в печать Ч- О/. З-СОЛ £ Гарнитура тайме. Тираж 100 экз.

Усл. печ. листов - / У

£ ч/

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97

'I