Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Хроническая пиодермия: патогенетическое значение структурно-функциональных изменений иммунокомпетентных клеток, иммунного статуса и новые методы корригирующей терапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МАСЮКОВА Светлана Андреевна

ХРОНИЧЕСКАЯ ПИОДЕРМИЯ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРУКТУРНО-

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК, ИММУННОГО СТАТУСА И НОВЫЕ МЕТОДЫ КОРРИГИРУЮЩЕЙ

ТЕРАПИИ

14.00.11 — Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском кожно-венерологнческом институте Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук С. М. Федоров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. А. Антоньев, доктор медицинских наук, профессор И. В. Петрова, доктор медицинских наук В. Ф. Салов.

Ведущее учреждение: ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва

Защита диссертации состоится « »ФвбРРМЯ1994 года на заседании Специализированного Совета ^-074.10.01 при Центральном научно-исследовательском кожно-венерологи-ческом институте Министерства Здравоохранения Российской Федерации (107076, Москва, ул. Короленко, 3; ЦКВИ МЗ РФ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВИ МЗ РФ.

Автореферат разослан « 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н. К- Иванова

ОБЩАЯ ¿APAlCrbFHCTilKA РАБОТЫ>

Актуальность. Проблем пиодермии сохраняет свою актуальность несмотря на'широкое примзнекке.антибиотиков, шлмунокорригирукяцих и-защитных средств. Особенно ато относится к хроническим и рецидивирующим фордам, как. правило, торпидным к терапии ( Каламкарян : A.A., БуХарсвяч А.М.ДЭУО).

В работах отечественных и зарубежных авторов отражены гта-гкэ аспекты клиники, иатогеиеза, лечения а профилактики гнойничковых заболеваний ксле ( Антоньев A.A. n соавт.ДЗаЗ; Глухэнькпй Б.Т. и С0азт.,1983;3а1;цева С.Ю.,1934; Бухаровкч A.M.,1985; Деениц-киа Л.И.,1986: Савицкая Л.Ii., 1987; Балатабаев M.K.,1987; федоровская Р.Ф. 2. cGHflT.,IÜc29; Е-грбкяон В.В.ДйЗО; Тлил I/1.M.,1222; iliroshasan J.7.,1383; ПЬагз A.K.1939} Lichter Б. at al. ,1991 ).

До данным этих работ, основными факторам!, способствующиш возникновений хронических ферм заболевания, являются лекарственная устой низость, ухудазкэе экологического состоляил и разнообразие йкцун'ае карудаивя (. Матов А.К., Зуева B.C.,1933; Зуева E.G. и соазт.f 1983; Лаврова И.Б. и co?jjv.,I939; Братанов М.,1083; • Родионов Д.Я. к есавх.ДЗЭО; Скрипюш Ю.К. и соавт., 1893;Clewll I). ,1905t T-oriEa V., 1990 ,

Огечзда вытекает необходимость развития ваянсго научного папрзаг9яия,-;заклвчакюёеся в комплексное азунвпни взаимодействия мккре- а .ШЕрооргакагга при хрошпеских, резистентных формах, в том число сбуоловлэшаяс полшлкиобнкгги ассоциациями, обидх в .-летных ителункнх ряа:лий, -шхшшзмов лекарственной устойчивости, та.", основа создания' штбгензхичоеккх цзтодов терэпиа.

". Ug.i^ гяботлх разработка комплексных методов лечения на о ешканлк изучения фагоцитарных, и тканевых клеточных реакцзйе . лекарственной устоачгвосзя па субчшсроскопическом уровне п оценка шейного статуса' больных зронэтаской• ппэдер?зеа.

; Для осуществления этой цеди была поставлены елвдуюпщо

2. аясхтрп^оказроскопячоскшйя, s том часто ультрдцнто-ая-п-гескЕгл изучать ясниагипт и дока/— эмта фосфогэдролаз у . сте*,алок-з:;::сп, про/толпиках разлачдув чуаотЕаа-ельцость к антибиотика/л*

2. Дать сравнительный анализ обеих в »лестных п?г«ункых реакций .¿агоцитоза у больных иронической аходор?.аой.

3. Изучить планичэскув ^фзкгввнооть вакцины нового пскс-

лешш из поверхностных аатигенсз стафилококка, обосновать методику лечения и показания к применен;:!) препарата.

4. Разработать комплексные методы лечешш больных хронической пиодермией на основе проведенных исследований.

Научная новизна и практическая ценность. Показано значение нарушений корреляционных связей мезду- лейкоцитами, нейтрофилами и моноцитами в развитии иммунного дисбаланса при хронических пиодермиях; доминирование мононуклеарных реакций, незавершенного фагоцитоза макрофагами и лимфоцитами; изменение ультра структурно;: организации фагоцитов: дегрануляция нейтрофилов, нарушение целостности плазматической мембраны и органоидов в макрофагах и лимфоцитах, что коррелирует с данными иммунологических исследований о нарушении презентации антигена моноцитами. Показан механизм передачи генетической информации стафилококками при формировании лекарственной устойчивости, выявлены более активные центры ферментов обмена циклических нуклеотидов у резистентных по сравнение с нерезистентными штаммами, что имеет практическое значение для идентификации стафилококков, создания антигенов и вакцин, апробации препаратов, нормализующих цикл МФ в микробной клетке .Дана клишшо-лабораторная оценка переносимости, реактогенности, терапевтической эффективности стафилококковой взкцины - Научно-исследовательского института вакцин и сывороток НИИВС им. И .И. Мечникова - иммунопрепарата ноеого поколения из поверхностных антигенов микробной клетки; установлено ее выраженное имцуномоду-лирующее действие на мононуклеарные фагоциты, в том числе нейтро-филы и моноциты. Разработаны эффективные комплексные методы лечения, включающие поэтапное комбинированное применение антибиотиков; преднизолона, цроспидина при язвенных фортх хронической пиодермии; им:.:уномодуляторов, ангио- в гепатопротекторов, гелий-неонового лазера.

В,чеи,;ош-.е в практику. Результаты исследований внедрены в ЦК311 ,43 РФ, ГКБ X 14 им. В.Г.Короленко, кафедре козшых и венерических болезней ЕШО; рацпредложения - 2, информационных листа-2; глава ь монографии " Гнойничковые заболевания к ахи",1983; методические рекомендации.

Апробация '-уз.боты. На Всесокьном семинаре на ВДНл 9-1Э ноябре Мосла ,1Уоб " Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий ло борьбе с гнойной инфекцией у работников пропиленных и агропромышленных коу.плексоз"; на IX Всесоюзном съезде дермзто -

венерологов г. Алма-Ата,1991; Всесоюзном сьоэде по антибиотикам, Москва,1991; конференции, посвященной 70-летию ЦКВИД991; заседании общества дер;.-ато-венерологов Москвы, 1992; семинарах для врачей, 1991-1992.

Публикация. Ло теме диссертации опубликовано 25 научный работ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследовали» ( 4 главы ), заключения, выводов п указателя литературы, изложена на 182 страницах машинописного текста, включает 41 таблицы, 44 электроннпграмм, и содержит 255 источников литературы, из нихТ52этечественшх а ЮЗ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЬ'ЩЫ КШЖДОВАНШ.

Анализ материалов и оформление результатов исследования проводились на основании углубленного клинико-лабораторного, бактериологичсского, электрошюмикроскопического и иммунологичео-кого обследования больных хронической пиодермией.

Под наблюдением находились 220 больных хронической пиодермией, которые были в возрасте от 15 до 75 лет, из них муячин -159, женщин - 61. Преобладающий возраст лиц ь^иского пола - 1530 лет. Длительность заболевания составляла от 2-3 месяцев до 25 лет. В зависимости от способа лечения больные были разделены на Ш группы: первая ( основная ) - 79 человек получила патогене-типеска обоснованный разработанный комплексный метод лечения; вторая - 66 человек составлена для проведения иммунотерапии стафилококковой вакциной, которая была раздолена на три подгруппы. Первая ( опытная) состояла из 25 человек и получала вакцину ШЭД им. И.К .Мечникова; в групшх сравнения по 23 и 18 назначались антифагин и традиционное лечение.

Среди больных, страдающих различными формами хронической пиодермии, наиболее многочисленную группу составляли пациенты фурункулезом 110 - (50,©; язвенными формами хронической пиодер-- 76 (34,5;»); ебикнопсншгм сикозом - 17 ( 4,1%), абспедирую-вдил подрывающим $сллакул2Т0м и перифолликулитом Гоффмана - 12 (5,4/») и гидр,аденитом - 5 {2,2%) человек.

А.А.Клла-'жарял и А.М.БухароЕИЧ (1990) полагают, что язвенные формы хронкчоскол пиодер,'хш относятся к редко встречающимся формам заболевания. Однако анализ клинического материала показал, что а??. ф-.р-.и встречаются довольно часто и наиболее тяжелой явля-

отся гангренозная пиодермия, фистудезно-СЕЗВДВЕая'(. р« Пз-^аапэ -и1п11>1са ) пиодермия.'

Таким образом, среди.наших пациентов преобладала больные с тяжелыми распространенными формами хронической пиодермии, цро-гекашзе с частыми рецадшзаш,. плохо поддавались лечешш, что и обусловливало большую длительно«!) заболевания.

ОДшша' . /

Распределение больных по клиническим фордам-заболевания в зависимости от групп .

Клиническая форта :иощее ХЪупш

кол-во :больных I . И'лмунотерагшя

• • : 1 св. 4 аФ .щ ^ \

I : 2 3 :' 4 5 : 6 : 7

I. фурункулез ПО 41 10 8 8 43

2. Хроническая язвенная пиодермия 28 6 6 е 5 -5

3. Хроническая язвенно-вегетируювдя пиодермия 13 7 2 л . 6 2 6

4. Хроническая язвенная пиодермия, фистулезно-свшценая фор,-га 9 4 ■ I ' I а

Б. Вангрекозная пиодермия и : .. 5 ■ I . I. 4 .

6. Сераенгинозно-вегетирую-тя хроническая пиодермия 4 I I -- I ■« I

7. Шанкриформная пиодермия 5 3 : г

8. Дбсцедирующий фолликулит и шрифоллжулит Гоффшна 12 ' 3 . - 2 2 2 л'З.

9. Обыкновенный сикоз 17 6 2 2 I 6

Ю.Гндраденит б 3 г., г; ■..

Всего больных .220 79 25 23 18 ; 75

Третья груша - 75 человек подучила традиционное лечение ( табл.1). ., -

До показаниям больные были проконсультированы у специалистов смежных специальностей ( стоматолога, отоларинголога, терапевта,' гинеколога, эндокринолога, гастроэнтеролога, проктолога и невропатолога К , .

. ?.

Среда факторов, предшествующих обострению заболевания, самими распространенными оказались стрессы и психоэмоциональные нагрузки - 32,1%, дереохлаэдения - 20,9^. мккротравми и ушибы -13,3$. Сопутствующие заболевания имелись у 76,1/» и наиболее чао-га ь органах желудочно-кишечного тракта-38,?/» л области уха, горла, носа - 16,9/5. давность заболевания у 1/3 больных составляла от 2-Ю лзт - 51,?>, а рецидгаы до 3-4 раз в году у 32,1/?; 1-2 - 49,6/6, свыие года - 17,52». Локализация очагов поражения соответствовала клинической форме заболевания и у большинства пациентов на кояе имелись 1-2 очага- 44,3-5 - 25,1% и более 10 очагов - ¿30,4/£. Высыпания на ограниченных участках коллого покрова выявлены у 59,7$, со склонностью к диссертации процесса - 25,и распространенные высыпания, захватывающие обширные участки кояи у 19,3^ болышх. Среди пациентов преобладали больные с т:далымп распространенными формами хронической плодермта, а кожный зроцесс характеризовался, в основном, вялой воспалительно» реакцией, упорным течением и торгшдностьи к проводимой терапии. Параклинические исследования включали клинический анализ крови и мочи, биохимические показатели крови, комплекс серологи-юекпх реакций на сифилис. С целью проведения дифференциальной диагностики и исключения глубоких микозов гистологическому исследованию подвергались биоптаты к они от 10, а микологическому -15 больших, страдающих хронической пиодермией.

П'.'.кпобиологичеекке у^следования. С целью идентификации возбудителей у 139 больных производили исследование гноя пз очагов поражения о последующим выделением чистой культуры и определением чувствительности к 17 наиболее ицроко используемыми в лечения антибиотикам ца базе отдела микробиологии ЦКЕИ МЗ РФ.

И;лтунологяческис и сплеловчния. Объектом служила периферическая кровь от 160 больных до- л после леченая. В качестве контроля использсзала данные, полученные в отделении иммунологии ЦКВИ 1,3

Состояние иммунной сис-гема оценивали по следующим показателям.:

X. Количество моноцитов и лейкоцитарная формула периферической крови, определяй стандартными методами клинической гематологии.

2. Количество Т- и В-лим$оцитса, спонтанных и комплемен-таршх розеткообразующпх нейтрофилов, определяли методом Ег ЕАО-розеткообраэовашя, согласно методическим рекомендациям МЗ

СССР ( Петрова И.В. и соавт., 1384).

3. Популяции и субионуляции Т- и В- лимфоцитов, определя.ли на проточном цито:.:етро "ЭШ1КС-с" ( дарма cultronix , Франция)

о помощью моноклоиалыых антител к ТЗ,Т4,Т8,В и др.

4. Г.ыьороточныо иммуноглобулины класса А,М, g , определи ли методом радиальной имт^нодиф^узии по Ыанчини в модификации Черно-хвостовоа E.B. (1972), а также циркулирующих иммунных комплексов

(LU-LF:>, иммуноглобулинов igA , М , О на лазерном нефелометре JLÄÜEÜ03 фирмы и МОБЭДЬ-ДТД и.

5. Содержание иммуноглобулина Е методом иммуноферментного анализа (ИФА) в тест-системе, разработанной в лаборатории аллерго-диагиостшси НИИВС им. И.И.Ыечншкова, выпускаемой серийно Ставропольским ШЮ " АШРГЕН ".

ß. Уровень антител к стафилококку в РДГА с эритроцитарным диагностикумом, сенсибилизированным стафилококковым антигеном ( производства НМШС им. И .И.Мечникова) в соответствии ВНР на вакцину стафилококковую сухую для иммунотерапии.

7. Антитела к ДНК с помощью нммуноферментной систеш, разработанной в ШШС им. И.И.иечшжова, •

Влектронномикроскоиические исследования. Объектом изучения были суточные культуры стафилококка, резистентные к антибиотикам от 10 балыщх, клинические язоляты: штамм стафилококка, содержащий конъюгативную алаз;.иду рс- 873 , кодирующую устойчивость к ген-тамицину ( донор), штамм Ь325- 4Nov Раз , нелизогенный изолят ( реципиент). Ьти штаммы и методика их скрещивания были предоо-тавлены доктором v/.Witte ( Гершшш) лаборатории, стафилококковых инфекций НИИЗ,! им. Н.О.Гамалея, где проводились эти исследования под руководством доктора медицинских наук В.С.Зуево:!, а также микробиоптаты коаи от 20 больных хронической пиодермией до- и в процессе лечения.

ь'лтериал для адектронно.-дцфоскопического исследования обрабатывался по общепринятой методик о для ЦКЫ1 МЗ РФ ( Делектор-ский Ь.й.,1971), ультрацитоха.мического,согласно методическим реко.'левдациям ( Длз:гр::ов Г.А.,10о7). Изучение препаратов осуществлено ь сканирующем " саувниюз" ( Австрия) и трансмиссионном " jsv-ioo-s ^Япония) «лектронных микроскопах.

g т л т и с г:: •11 с с:::: <.- у г о^и. При статистической обработке ¡.атериада результат;; псслсдоьаппл обрабатывалась на компьютере с пепользо-

ванием пакета статистических програш "statgraphics С целью оценки иммунологического дисбаланса использовалась система макси-малькых зависимостей, которая основана нд общеизвестном методе корреляционного анализа { Курганова Т.А.,1987). При атом соблюдались рекомендации для медицинских, биологических и математических исследований ( УрбахВ.Ю., 1975; Львовский К.Н.,1988'}.

РЕЗУЛЬТАТУ КС&ШЭДОВАНИл И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При микробиологическом исследовании из очагов поражения у i9У больных хронической пиодермией в 59,2}¿ выделен золотистый стафилококк в монокультуре, эпидермальныи стафилококк - 12,1%, стрептококк - 8.6/J. Стафилококк в ассоциации со стрептококком - 4,5%, грамполоиштельиыми и грамотрицательными микроорганизмами -4,1%; стрептококка с грамположктельными и грамотрицательными микроорганизмами - 1,2*; стафилококк в сочетании с санегнойной палочкой -2,0% п грамлолсжителькыми и грамотрицательными микроорга1шзмами -5,9>J. Следовательно в монокультуре возбудители выделялись у 79,9,2, а в ассоциации с другими макроорганизма:.® - 20,1% больных. При изучении спектра чувствительности к антибиотикам различных штаммои стафилококка отмечена резистентность к следующим антибиотикам: оеизплпе1Шциллину-21,2>, лицкомицину- 45,1,ó, тетрациклину-46,3;«, эритромицину-48, б/í, оксацпллину-49,5#, а наиболее чувствительными оказались к следующим антибиотикам: таривиду-В7,3;*, сумамеду -96,3,?, цефгазидицу-£5,3#, цефстакспму - 91,6/í, Фузидину-31,4Я' и рифамяицину -81,2%, докскциклину- 78,6.2, ампициллину-64,2$. У 10 больных фурункулезом, 8 язвенными формами хронической пиодермией, 2 абсиедирующац фолликулитом д аерифолликулитом Гоффмана и 3 обыкновенным сикозом имелась резистентность к 14-17 антибиотикам. Рззультаты микробиологических исследований диктуют необходимость учитывать эти дашшэ при выборе антибиотиков в лечении больных хронической шюдермией.

При электронногяшросколическсм изучении лекарственной устойчивости у резистентных стафилококков установлено, что передача генетической информации осуществляется за счет конъюгации. Метода; ~ сканирующей и.траисглюсиоиной микроскопия показано, что для резистентных стафилокотеоз характерно тссное расположение микроорганизмов но сравнению с контрольными варианта:,«. При этом передача коньюгетивиой плаз мзды от донора к реципиенту происходит при их сближении, когда между h:ímk образуются так называемые "коньегатазные мос^лки".

Механизм этого процесса сводится к тому, что в зоне формирования " мостиков" наблюдается отхоздение шш разрыв клеточной стенки микроорганизмов, цптоллазматичсской мембраны, перераспределение

нуклеоида (дНК) в сторону дефекта и через сформировавшийся конь-югатиБный'"мостик" происходит передача плазмид, несущих гены устойчивости к тому или другому антибиотику.

Аналогичный процесс наблюдается е очагах поражения у больных язвенными формами хронической пиодермией, имеющими устойчивость к антибиотикам. Дри этом у стафилококков наблюдается атипичное деление, отслоение шш разрыв клеточной стенки и перераспределение нуклеоида (ДНК) в зону ее повреждения.

Лри ультрацитохимическом исследовании резистентных штаммов стафилококков обнаружено усиление активности ферментов. обдана циклических нуклеотидов - фосфогидролаз: - активированной АТФ-азы и адеыилатциклазы. Продукт отложения гистохимической реакции в виде электронношютного образования ( преципитата) выявляется в клеточной стенке микроорганизмов и местах деления - перегородке. Црк этом АТФ-аза обнаруживается на внеаней стороне клеточной стенки, аденилатциклаза ее внутреннем слое - цитоплазмати-ческой мембране. Усиление активности ферментов об г.к на циклических нуклеотидов наблюдается и у ^ -лактамазопродуцирующих стафи-локков, выделенных от болышх хронической пиодермией (Шахабидци-нов Т.Т.,19уО).

Сравнительное изучение контрольных и резистентных штаммов стафилококка показало, что у последних активность ферментов более выранена, что имеет практическое значение для их идентификации и апробации препаратов, нормализующих цикл АМФ в микробной клетке. Известно, что аденилатциклаза, опосредуя действие внешних факторов, участвует в синтезе клеточной стенки, размножении бактерий» изменяет дегрануляцию и влияет на хемотаксис иейтрофальных лейкоцитов.

Ультраструктурный анализ фагоцитарных реакций-у больных хронической пиодермией показал, что в очагах поражения чаще обнаруживаются макрофаги и лимфоциты. Некоторые пз них имели измененную структуру: ылаз.латичоская мембрана клеток повреждена; псеЕДО-подии, как правило, отсутствуют, цитолдаз.ла- повышенной электронной плотности, вследствие чего•органоиды не выявляются. Нейтро-фпльные лейкоциты обнаруживается редко, они та;сие неактивные, цитоплазматичоскне гранулы С лизосо.мы) неч-догочисленные или вовсе

отсутствуюте что является свидетельством снижения их фагоцитарной активности.

В зпвдермясо наблюдается формирование микроабсцессов, соо-тся1ццх из ассоциаций стафилококков, стрептококков, коринобактерий» микрококков, имеющих характерную для них ультра.структурную организацию. В ответ на антигенное раздражение наблодается миграция лимфоцитов и макрофагов в энвдермас, вне- и внутриклеточный отек эпптелиоцптов, разрыв десмосом я пааудесмосои с нарушением цело- . стности Оазальной ме!.йраны. Она многослойная, мостами прерывистая. Нередко в эпидермисе и дерма удается обнаружить стафилококк!, имеющие кикрокапсулу или в or.руг слой повышенной электронной плотности, рассматриваемый !£Ноги?.:н автораин как зммунсглобулиновсв покрытие ( Быков А.С.,1989). Этим поверхностным структурам бактерий отводится серьезное значение в развитии гнойного воспаления, ¡¿norma исследованиями показано, что стафилококковые токсина (il , Y» с )» з также белок А (ilA), полисахариды, пепти-догликаиа, тейхсевые кислоты, входящие в состав клеточной стснкн микроорганизмов, в то« числе стафилококков, оказывают выражзкнсэ пмгдуномодулирующзе действие и нолЕклоналвиую актжздизэ лимфоцитов ( Большаков И.Я. и соавт.ДЬЭ!; Семенова Т.Б., Акатов А.К.Д993; Piaabarro a.g, ,1935$. Doran G.B., 1937 ) # При язвенных формах *роллческоД пиодермии в дерме наблюдается форшрование гранулема, представляющий временный орган имгф-нитета, где выраяен фиброз и среди ксллагена располагаются гистиоциты, ретикулярные мотки, жкрофаги, лг'.^ащтн и .плазматические клетка. Нередко встречается гигангскио клетки в активном состоянии, шгег^ио многочисленные псзвдоподия» а в идтсгмазмэ большое количество вакуолей п секреторных храпул, a такзз клетки Оезара, наиболее часто при гангранозной пиодермии.

Субмикрссхопачссксз изучениз глпааляров шжроциркуляторного русла кохи (ЩР) показало, что эндотелий истончен и продставлеа едкой злн двугя: клетка!.«» цитопяазш которых бедна органоидами; наблюдается разрыв гвдотелиальной выстилки. Базальная мембрана, округапия жнпзлляр в видо муфтн июгослойная, венозного типа. ПерПЕаск^-лярщй инф^ьтрат представлен активированными :лакро£ага-ш- лимфоцитами, плаз уатичеckílvji клетками.

Ультрасгруктурный анализ материал.! поддал, что у больных хрсш'лескоь пиодермчей до лечения фагоцитоз нейтрофильнкла леШсо-. цгтаха не переходит в завершенную стадии за счет угнетения пере-варийэвэдй способности я снижения числа лизосс-ч. В макрофагах

12.

наблюдается захват и частичное ллзирование инфекционных агентов. Нередко шкрофаги и лимфоциты претерпевают мор^>ологичос:сЕе изменения, что коррелирует с данными им'лунологлчйысых исследований. Полученными нами морфологические характеристики на субклеточном уровне взаимодействия микро- и макроорганизма затрагивают только некоторые аспекты общей проблемы воспаления. Перспективным является изучение функциональных свойств мононуклеарных фагоцитов с применением адекватных имг.биологических тестов для оценки иммунного статуса, в частности, эффекторного звена - фагоцитоза.

С целью выявления общих закономерностей изменения иммунологических реакций у больных хроническими пиодермшши была использована система максш^альных зависимостей, позволяющая выявить иммунологические нарушения по сравнению с нормальными взаимоотношения.', а у здоровых лиц.

При анализе данных иммунологического обследования больных хронически,«! паодермиями выявлен иммунный дисбаланс, сопровождающийся нарушением взаимосвязей между миелопдной ( фагоцитарной ) и лиыфецитарными системами клеток. Система максимальных корреляционных зависимостей по данным изучения лейкоцитарного лрофпля, розеткообразования, ыоноклональных антител была идентичной. Установлено, что до лечения отсутствует корреляционная взаимосвязь между лейцитами и моноцитами, лейкоцитами и лимфоцитами, лимфоцитами и в- лш4>оцитами по сравнению о контролем, что указывает на глубину выявленного дисбаланса в иммунной системе ( табл.2,3,4,5 ).

В ходе комплексной терапии все связи шкду клетками восстанавливаются с большей значимостью коэффициентов. Например, связь между лейкоцитами и моноцитами с коэффициентом корреляции 0,952; лимфоцитами и 3 - лимфоцитами - 0,712. По моноклональным антителам большую значимость приобретает лимфоцитарная система от 0,953 между лейкоцитами и моноцитами до 0,853 - лимфоцитами п В - лимфоцитами.

Исхода из анализа всех полученных систем максимальных корреляционных зависимостей установлено, что у больных хронической пиодермией нарушена презентация антигена моноцитами. Это обусловлено, со-ьвдкмоцу, длительным антигенным раздражением и персис-тенцней возбудителей в очагах поражения у больных хронической пиодермией, алеющих длительность заболевания силе 10 дет и бот Кроме того, важная роль отводится поверхностным структурам стаОу:-

13.

Табл. //2

п&рзкрорхъзъяйШ 7/ Ъ&ГЯсЗж! лщ

(контрою)

в-

JUlHCp.il

0,362

0,5&2

]\0Л9 0 и Лимфоциты

0,?55

Ншрофищ

\0J518

0,801

Табл. tJ3

перифериыен&Ш у Всяшяк

Во

0,550

/ItlJXOyUTài J

OJbO?

0,910

I-0,394

Нейтрофши Шйтрофилы 1

палогкоядбр. южнтоя&р. 1

J

neoaû /wcêKtsat

\

Моноциты 1 Лейкоциты ЬбЗА 1 .. ; 1 Лимфоциты 1

Q9H

-0,741

Ны/гросрилы палогкоядер. 0672 Уейтрофшы согшншдер.

15. Табл. ti't.

CiiCJBftüi ¿яххсь'лмльмых коррз-яацивных Smjhoct&S! лохсфат&леи ме&еитэЗ eiepwcpn руческвй xpo$i9 у Вольных nuoBs-p/uwèi

Эр

16* Та8д. А/5,

у Вадытя фланель

Ш2

00 МФЪвНИЯ {

Мйкоциты

0,27

Ъб2?

0896

НёйгрОфШ!

Лшсроциты

_]

0,333

ОМЬ( у

75

0,824

Та)

дневная г

шЬммм

Моноциты

/1а

Нейтрофшы

\0??\

12.

лококков и стрептококков, имеющих микрокапсулу, иммукоглобулино-вое покрытие, LIA, лидоыслисахариды и др., оказывающих влияние на опсонизациы и развитие фагоцитоза. Например, полисахариды, .как антигены но презентируются A-клетками п комплексе J<b~ белками и не способны активизировать Т-хелперы ( Кульберг А.Я., IS86; Рвдькин А., 1991; Позур В.К. и соавт.,1992; z<xrj«.?ler O.N.,

a-t al.,I9S6: Tanada T.st al.,1938 ).

Использование методов вариационной статистики показало, что статистически достоверно по сравнению с контролем при р < 0,05 увеличивается содержание лейкоцитоз у больных после лечения по сравнению с больными до лечения ( 8,357 - 0438 и 5,610 ± 0,187) соответственно. Достоверно также увеличивается количество нейт-рофилов ( 4,694 - 0,120 и 3,059 ± 0,285 ) при р< 0,05 соответственно.

У больных хронической пиодермиой наблюдается вторичный иммунодефицит» который более выражен у пациентов с длительностью заболевания от 3 лет и выше- и согласуется с данными А.И. Лео-шщкого (1Эо6), и В.В.Барбинова (1990). Ок характеризуется снижением абсолютного числа содержания ТЗ,Т4,Т8 и повышением лимфоцитов, а также снинением клеток фагоцитарной системы - лейкоцитов, нейтрофилов и моаоцитов, их функционального и эффектор-ного потенциала» что указывает на истощение резервных возможностей организма ( табл.6 ). После лечения наблюдается тенденция к увеличению содержания ТЗ, Т4 и Т8, уволичению нейтрофилов, моно-цитоз и уменьшению В - лимфоцитов, что, возмсшю, связано о увеличением Т8.

, При изучении функционального состояния нейтрофилов и фагоцитоза С неспецифнческдх факторов резистентности) оказалось, что до лечения снижен коэффициент стимулированных и спонтанных нейтрофилов и не имелось тенденции к увеличению этих показателей после лечения ( 2,97 ± 0,71 и 2,74 - 0,66) и ( 2,59 ± 0,55 и 1,85 - 0,31 ) соответственно, что коррелирует о данными адектрон-ло.чакроскодичесхих исследований о несостоятельности нейтрофилов элиминировать инфляционные агенты за счет отсутствия или неполноценности лнзоссм. Указанные нарушения иммунного статуса играют определенную роль в патогенезе и являются одной из причин хронического течения заболевания, сопровождающегося частыми рецидивами и торпидностью к проводимой терапии.

ТвЗдрча 6

Содержание элементов периферической крови до и после лечсшщ у больных хронической пиодермией

Показатели : До лечения : Поело лечения

М ; ± м : и ' - и

Лейкоциты Ь,б10 0ДЬ7 3,357 0,433 х)

Лимфоциты 2,236 0,243 2,744 0,523

ТЗ 1, Зоб 0,136 1,963 0,403

Т4 о.а^б 0,100 1,233 . 0,323

ТЗ 0,311 0,094 1,105 0,225

В 0,072 0,023 0,051 0,013

Нейтрофилы 3,059 0,235 0,694 0,120х)

¡Лолоцитк 0,248 0,034 0,409 0,038

11сйтро.риш сталированные 2,97 0,71 2,736 0,66

Ыейтро^илы спонтанные 2,59 0,55 1,350 0,31

Результаты изучения содержания уровда имг^'ноглобулинов в сыиор-^тко кропи больных показало, что статистически достоверно уменьшалась концентрация ^а и ио сравнению со здоро-

выми лицами. Концентрация увеличивалась, что находится в ■аршлох; зависимости с повышением содорхаи..1Я В - лимфоцитов. Посла лечения достоверно увеличивалась концентрация и 1г<3, а 1еМ снижалась, что является критерием э^ектшности проводимой терапии. .

Содержание циклических и.\мун;шх когшлексов (ЩЖ) имела тецценши) к повышению до лечения и снглалась после лечения ( табл.7 ).

ТпДлпт 7

Содержании н^-^иоглсбулилов у больных хро;а:чоской пиодермией до и после лечи них

показатели : ¿»„д«.",^ ; цозде д^.р^ I

; м • — о* • •

0,15 2,0У 0,07 0,¿5

За С-.X/ /П

1,145 0,0о 1,034

14,722 и., 43 г С¡3

О,7о6 0,15 2,005

1.Ы5 . о,:ь I,/Зэ

1Э.

Выявленные изменения иммунного статуса у больных хроничоо-кой пиодермией аргументируют необходимость изучения моноцитар-HOii система и индивидуального подбора имчунокорригирувдих средств для пошкения а^ктншюстк лечеши.

На основании изучения струкгурно-фушсцпоналышх особенностей возбудителей, лекарственно:! устойчивости, фагоцитоза и общх закономерностей иммунологических реакций оценки ирного статуса, нами бил разраоотан комплексный .метод леченля больных хронической пиодермией, включавши. препарат нового поколения из догерхаостных антигенов стафилококка - сухую стафилококковую вакцину, разработанную в HZ-JjBC и:.!. }; Л. Мечникова.

Выбор препаратов и тактика лечения основывались на результатах обследования больных: изучения микробной фяоры,. ее чувствительности к антибиотикам, выявленных особенностей штегеноза заболевания и иммунного статуса.

b зависимости от вышеперечисленных показателей мы применяли антибиотики различной направленности в следующих комбинациях: ампиокс по 0,25 4 раза в сутки, рифампицин по 0,3 2 раза в сутки пероральио; фторхинолоны - таривид ио 0,25 4 раза в сутки; сулнмед - азолид по 0,25 2 раза в сутки; цефалосдорлны-цеЪатоксим или цефтазидим по 1,0 2 раза в сутки внутримышечно курсами но 7-10 дней, суммарно не более 2 курсов. Одновременно с анткмакроб.шми препаратами применит противовоспалительную а десенскбилпзирущую терапию ( Каламкарян A.A., Балтабаев М.К., lad?) б виде курса проспидина по 100 мг в/м ежедневно (суммарно 2-3,0 ) и хортикостеровдных препаратов ( лреднлзолона, дексаме-тазона) по 15-20 мг в сутки в течение 15-20 дней с постепенным снижением дозы каждые 3-5 дней до его полной отмены. При гангренозно,*! пиодермии суточная доза препарата достигала 40-60 мг е зависимости от тяжести процесса с постепенным ее снижением по 5-10 мг каждые 10-15 дней до 5 мг в сутки на протяжении 1-2 месяцев.

Впервые в комплексном льчешш Mi использовал;: ангио- и гетто-протекторы - актОЕегпн до 6,0 в/в ежедневно ( на курс 15-20 ингекнай, тре.чтал, теоникси, някстлнат натрия в адекватных до-j ix нг более месяца; карсил ( силибор, солпз;:.ч, нигедзза) по х т.* клетке о раза в день цо 3-4 недели. Лрн наличии у больных

.'изначала тардп.?ерон по 0,5 зл 30 :с:нут до едц г риза в сутки- 10-1.; дне:;, а такте витамина гру.ки Ъ~ U12

до 500^ 1,0 в/';,! ежедневно и аскорбиновую кислоту по 1,0 в/м ( на курс 10-15 инъекций каждого ). Для стимуляции клеток фагоцитарной систеш назначались следующие препараты: продиги- . озан, активирующий макрофаги ( моноцитарное) _звено,'который вводился в/м I раз в 3-4 дня по схсме- 0,25; 0,5; 0,75;.1,0 -на курс 5 инъекций. При лейкопении и сдвиге влево в сторону увеличения палочкоядерных нейтрофилов- саленин в/м по I -10-15 инъекций, экстракт плаценты в тех же дозах; метклурацлл по 0,3 х 3 раза в сутки (15-20 дней), нуклеинат натрия по 0,1 в точение 10 дней. При снижении популяции и субполудяции лшлфсци-тов- тактивкк по 100 мы1 п/к через день К 10, тпмоген по 1,0 а/к ежедневно л 5. Не специфическая иммунотерапия проводилась поьташю в зависимости от тяжести и распространенности процесса.

CneiH'>:i"e скак- илг.гунотердрпя проводилась стафилококковой вакцк-ной, обладающая антимикробным к имгдуномодулируйщяы действием.

Методика применения: вакцина разработана в Нк1ШС им.И.И.11ачш1-i:oaa и выпускается в сухом виде з ампулах, содержащих 2,0- 0,2 мг антигена. Препарат разводится ex témpora 2,0 ма стерильного 0,9/j изотонического раствора хлористого натрия и вводится под кожу подлопаточной области ( правей и левой поочередно), пятикратно.

Схема вводешщ: 1 инъекция - 0,1 ш, вез последующие инъездии по 0,2 кл; интервалы ыозду ниьекциямя 3-4 дня. Допустимо введение вакцины до 1, 10=

Учет реактогенности проводился по температурной реакции, общему состоянии' и мостной реакции через 6,12,24 и 4В часов. Оценка эффективности вакцинотерапии - осуществлялась с учетом иммунологический показателей, антител к ДНК, а такжо по клинике, показателя?* частоты и длительности обострений и ремиссии в сроки до 3 лет.

Физиотерапия. Лазеротерапия проводилась низкоинтенелвным излучением гелий-неонового лазера в отделении физиотерапии д.м.н. А.П. Ракчеевым ( установка УДФ-01). Методика лечения; на язвенную поверхность или распространение очаги поражения ( 5-6 полей), когда облучение проводилось по участкам, направлялся лазерный луч ( удельная плотность мощности от 0,5 до 2,5 ¡,2?/с:,Г, время экспозиции 5-6 минут). Если облучение проводилось по участкам,

то процедура не превышала I часа. Лечение назначалось курсами ( 25-30) ежедневных процедур. Нрл необходимости курс лечения повторялся, но не ранее чем через 3-4 недели. Наружная терапия осуществлялась в зависимости от формы пиодермии и стадии процесса. При язвешшх дефектах лечения проводилось моханическим саособом путем удаления корск, некротических участков ткани, гноя или промыванием асептическими растворами ( фура-цилина 1:5000; 1/2 борной кислотой,I/» раствором танина), затем использовались аэрозоль " Оксициклозодь", " Полысортолон" или порожок Телегина", 1,1 раствор диоксидмна, 2% раствор хдоргекеа-дина биглюконата. При наличии воспалительной инфильтрации я очагах на фурункулы, карбункулы, гкдрадениты накладывали ихтпол с димэксидом ( 1:1), трипсин, химопсин, химотрипащ для' отторжения некротических участков ткани и гноя.

В период рубцевания использовали повязки с 5А' дерматоловой, голиомициновой мазями, диоксиколь, аекол. Хорошо зарекомендовали себя мази, содержанке солкосерил, троксевазан, ирруксол, гепарин, актовегин.

Принципы лечения

При фурункулеза, обыкновенном сикозе, абсцедирующем и подривающеи фолликулите Гсффиана и язвенной пиодермией больным назначались слсдувдю препараты:

- антибиотики ( ампиокс, доксициклин, таривид и др.),

- стафилококковая вакцина НДШС ( на курс от 5-10 шгьекций в зависимости от тяжести и распространенности процесса),

- дифференцированная иммуяокоррекция неслецифическима иммуно-модуляторами в зависимости от выявленных нарушений иммунного статуса: ( для стимуляции фагоцитарного звена - сидении, или экстракт плаценты, глэтилураци?, нухлеинат натрия; тимоген или тактивин, миелопид),

- ангио- а гепатопротекторы ( трентал или теоникол, нико-тинат натрия; карсил, сшшбор, нигедаза и др.)»

- ЕЯТамИЯЫ»

При выраженном воспаления с первого дня лечения ( у 32,55!) назначались антибиотики, а у пациентов с вялым и торпедным течением через 10-14 дней после соответствующей иммуноподготовки. Ангио- и гепатопротекторы назначались всем больным в комплексе со стафилококковой ваклпной с первого дня лечения, затем'через

10-14 дней не специфические амдуномодуляторы.

При язвенных фору, и храни ческой пиодермии лучение проводилось также поэтапно, курсами по 10 дней на протяжении 1-1,5 мосл-цев и включало применение: - преднизодона; просшщина; антх!бко-тиков ( их комбинированное назначение); ангио- и геиатоиротекто-ров; стафилококковой вакцины С на курс 10 иньекцпи); продогиоза-на или спленши; витаминов; голий- неонового лазера.

При остром течении заболевания антибиотики назначались одновременно с преднизолоном и проспидином.

На фоне снижения дозы преднизолона и отмены антибиотика через 10 дней назначалась специфическая ш.с.^ноторагшя стафилококковой вакциной и через следующие 10 дней только средства неспецифической иммунотерапии ( продигиозан, спленин). При торпидном течении /заболевания антибиотикотерапия проводилась через 1&-20 дней после соответствующей иммуноподготоаки. Ангио- и гепатопротекто-ры, гелий-неоновый лазер назначались с цервых дней терапии, в сочетании с наружными средствами.

Таким образом, леченио больных фоническими формами пиодермии проводилось в основной I группе по разработанной нами методике .

П группа составлена для проведения иммунотерапии стафилококковой сухой вакциной П-ИЬС им. И. 11. Мечников а.

Ш группа, сравнения, получила традиционное леченио, включающее интибиотики, согласно чувствительности, по показаниям зеорти-костероидц, проспидип, иммуноглобулин, витамины ь сочетании о наружной терапией. _

Результаты лочения больных

В 1,11 и Ш группах больных эффективность цроводишй терапии оценивалась по следующим критериям:

- " клиническое выздоровление" - регресс элементов к окончанию курса тораппи, полное рубцевание язв и исчезновение гнойничковых высыпаний по периферии очагов поражения ( язвенные формы хронической пиодермии) до года и более; '

- " значительное клиническое улучаете"- рубцевание 3/4 поверхности язв, отсутствие гнойного отделяемого и появление ярко-краской гранулирующей поверхности дна язвы, регресс проявлений заболевания, редкие (1-2 раза в год;/), слабо выраженные ( единичные .раг-ицеулитк, мелкие фурункулы) рецидивы и увеличение ремио-

сии на срок не менее года;..

- " жлвшпеское улучшение" - уменьшение числа и тяжести роциди-воз, необходимости повторных курсов и отсутствие гнойного отделяемого и закрытие•половины язвенных дефектов;

- " без эффекта" - при отсутствии дннакикн кожного процесса к кощу курса н возникновение рецидивов той же тяжести и частоты.

Комплексная терапия I группы бодышх фурункулезом, обыкновенным сикозом проводилась в среднем за 20-30 дней, а язвенныма формами хронической пиодермии- за 30-45 дней, традиционгля терапия проводилась в то же сроки.

У больных I грушш на 3-4 день комплексной терапии очагп поражения имели тенденцию и регрессу. Так, при язвеншх фортах хронической пиодермии ( наиболее гяжелые пациенты) активная грануляция и зпателизация отмечались к 8-Э дню лечения ( в Ш груше - к 12-14), когда дно язв становилось ярко-краагым с заметными участками грануляционной ткани от периферии к центру. Полный регресс элементов у больных фурункулезом имелся к 15 дню терапии ( в Ш группе к 20-25 дню), а при язвенных формах хронической пиодермия- к 20-25 дна очаги поражения покрывались корочкама с последующей эпателизацкей язвенных дефектов { в И группе - 26-30 дней а более ).

Комплексную терапиэ больные яэрзносшш хорозо, побочные явления: токсадермия от цряема антибиотиков - у 2 пациентов, годоЕные боли, незначительный тремор рук, по-видиыо;.<у, связанный с действием проспидина; у 3 пациентов, после отмены которых ста явления исчезали; у одного пациента бал аллергический шок на введение яродигиоэана.

Цри гангренозной ллодерши 2 балышм и язвенно- вегета-руащэй форме хронической пиодермии 3 больным ( при обшркых очагах поражения ) цроводилось М. курса комплексной терашш через 3-4 месяца с момента окончания I курса лечения.

Оценка результатов терашя проводилась дифференцированно в зависимости от диагноза заболевания по разработанным выло критериям.

Анализ ближайших результатов лечения по группам показал, что.наибольшая эффективность лечения от.жчается в I опытной группе и 2 ( 1 группа), лодучпвпих комплексную терапию в сочетания со стафилококковое вакциной ( ЗУ,У,-»). Яри сопоставлении по грудл-зм " без эффекта", комплексный метод отллтмлся сгое.1 высокой э;.Ч-к-т:и.::остыг ( табл.3 ).

Таблгла 6 Ближайшие результаты лечения больных

ЭффйКТИВ-

ность лечения

Число больных

"1 группа. группа, лолучиваах :и гоушеь

Кошяеко- ^отд^^^ щ , ^

лечение стафилок. антифа- традицион."4 :вакцина ; гин лряяний

лечение

аЗс. % .абс. абс, % абс. Ъ аЗсГГ"

1. Клиническое

выздоровление 71 89,9 17 68,0 6 26,1 4 22,2 59 78,6

2. Значительное клиническое ;

улу.чсение л 3 3,8 4 16,0 5 21,7 5 27,7 8 10,7

3. Клиническое

улучшение .3 3,8 3 12,0 8 34,7 6 33,4 3 4,0

4. Без эффекта 2 2,5 I 4,0 4 17,4 3 16,7 Б 6,7

ВСЕГО?

72 100 25 1С0 23 100 18 100 75 100

Результаты проведенного клинического изучения вакцины НИИВС им. Ц.И.Ыечникова по данным поставакцкналышх. решений ( общих и местных) показали, что она характеризуется невысокой рзактивнос-ты) и хорошо переносится больными. Так, реакции зарегирсванн, в основном, через 12 часов е ответ на I и 2 - привингш у 45 больных, через 24 часа только у 12. Цветная реакция выражалась в виде гиперемии, бслознзшюстк 2 небольших инфидьтраюи з юетз введения вакцины. Чербз 12 часов' прививки гиперемия отмечена у 29, инфильтраты - у 28, а через 24 часа у 2 а 3 больных соответственно. Болезненность в маете введения имела место у 18 бодыах только после первой дриЕКЕКи.. Снижение числа реакций на вакцину было обратно пропорционально краткости ее введения, что свидетельствует о ее гшюсснсибллизкрующем эффекте.

При определении в сыворотке крови уровня антител вагдина стимулировала значимое повыаение уревкя антител к З&д крови больных в отличие от терапия,проведенной в двух опнтщх группах ( с!,8± 0,3 до 2,34 * 0,23 прв р 0,01). В двух опытных группах изменений в показателях не зарегистрировано. Содержание 1&2

в крови бальных достигало максимальной границы тип (100 КВ/д) или превышало ее за исключением одного больного. После иммунотерапии тенденция к сникешш zgs имело место у 4 больных, повышению - 3 и оставался на прсянем уровне у 3 пациентов. Такое распределение индивидуальных титров IgB нашло отражение в средних титрах до и после иммунизации и она не имолн существенных различий.

Анализ динамики геиагглд/гинкнов свидетельствовал о существенном увеличещш числа больных с высокими титрами антител ( 1200 а выше) после терапии вакциной 1ШВС им. И.И.Мечникова. У больных, лечившимися коммерческим препаратом и получав mix традиционное лечение, существенных сдвигов в уровне антител пэ отмочено.

При иммунологическом исследовании методами вариационной статистики при р 0,05 статистически достоверно'увеличивается количество лейкоцитов ( 8,35 ± 0,438 и 5,610 - 0,187), моноцитов ( 0,409 ± 0,083 и 0,246 ± 0,034), нейтрофялов ( 4,694 ± 0,120 я 3,059 1 0,285 ) по сравнению с больными до лечения. Кроме стого иммунотерапия вакциной НийВС им.И .И.Мечникова не индуцировала антител к ДНК и не вела к развитию аутоиммунного процесса.

Сравнительный анализ эффективности иммунотерапии проводился также по длительности ремиссии. Число больных, у которых до лечения практически не было ремиссия ( вакцина НИКВС) з I группе-14 человек, антифагия 2 группа - 10 и 3 группа - 12, т.е. группы были равнозначны по гтому признаку.

После лечения во всех группах длительность .ремиссии существенно изменилась. Так, наибольшее количество больных- 27 - с ремиссией до года я более имеется в I группе. 3 группах, где для терапии.использовали антифагия и традиционное лечение, ре-; миссию аналогичной длительности'имело только 7 пациентов ( табл.9).

Цри анализе отдаленных результатов лечения в I опытной и й ( группе сравнения) следует, что наибольшая эффективность лечения- имеется в первой группе больных. При этом рецидивы протекали легче, кояный процесс но'сил более ограниченный характер ( табл.10).

Таблица 9.

Длительность ремиссии у больных 11 группы до и поело е.удунотсрагшк

м : Мзтодк и/п лечения

Срок кссле- : давания Без

Число рольных

:рецио- до !• сии : мося-1_

с ремиссией длительности) месжм. годы) -5 ;&-11 ; 1-2

:;вся- болееСдо ¡теп î 3 лйт>

1. Вакцина И.Ж0 K.M. Мечникова До иммунизации Лосдз шлуиа-зац:ш 14 0 21 о 2 5 0 27

л AHlEiiXiTHS .. * До р.кмукЕза- 10 20 0 G

iJccuie икдунл-зац^и I 10 7 7

3. Традиционное ЛОЧЗ- До иммуниза-аяи 12 20 2 0

ние Лосле иммунизации 4 , Pj ПР. 7 < 0,01 15 г» (

таЛлша-ДО

Отдаленные результаты леченая I и Ш гругя больных.

Результаты лочеиая

■ 1 группа : и группа

« aec. : : аос. : %

Рсмяссая до года Ремиссия до 2 лот 25 13 31,6 ' 16,5 22 19 29,3 25.3.

Реетссия до 3 лат е более Рецидивы до 6 ызешдев 20 4 37.9 5,0 14 6 18,7 8,0

Рецидивы до года Рецидивы ДО 3 Ä8S и болзо 5 2 С,4 . 2,6 б 9 lâro

ВСЕГО: 79 100 75 100

Кдинихо-лабораторцая оценка представленного комплексного ыетода лечения шевелила вделать вывод о иго ьысокой з^фгктвьаостм у бсль-аых хронической ьЕодермаей» обусданде*шой возбудителями» полирсзао-

тенпша к антибиотикам и соиросоздаоцейся варажвынымй иарушзшш иммунного статуса. .

7

ВЦВО.ДЦ

1. Доказано,, что при всех фордах хронической пиодермии имеется общность клеточных реакций: формирование микроабсцессов из макрофагов и лимфоцитов, нередко с измененной ультраструктурой, их значительное участие в фагоцитозе.причем о доминированием незавершенных реакций; дегрэнуляция зли полное отсутствие цитоплазматичео-ких гранул нейтрофилов, что коррелирует с данными иммунологических исследований о снижении коэффициента стимулированных и спонтанных нейтрофилов, их функционального состояния и частично объясняет хроническое течение патологического процесса, возникновение рецидивов заболевания.

2. При электроннсмикроскоплческом исследовании установлено,что передача лекарственной устойчивости гшазмидами стафилококка осуществляется через " коньюгативные мостики" за счет клеточной стенки,ци-топлазматичоской мембраны и нуклеоида ( структур ДНЮ; выявлены более активные центры фосфогидролаз (Ы8++АТФ-азы з адеяклатциклазы) у резистентных по сравнению с нерезистентныш штатами.

3. Особенностью язвенных форм хронической пиодермии являются зоны персистенции стафилококков, их ассоциаций с другими бактерцякз в эпидермиса и дермэ, наличие фиброза о формированием монснуклеар-ных и гистиоцитарных инфильтратов, среди которых встречаются плазматические, гигантские клетки и клетки Сезари, наиболее часто при гангренозной пиодермии, выраженные структурные изменения капилляров макроциркуляторного русла кожи. Это явилось предпосылкой для включения в комплексное лечение сосудистых препаратов и лучей лазера. .

4. Особенность» иммунного дисбаланса при хронической пи одержи является нарушение корреляционных зависимостей между миелоидной (фагоцитарной) и лимфолдныма састешмя клеток, в результате чего наругается формирование именного ответа на начальных этапах взаимодействия микро- и макроорганизма. Выявленные изменения иммунного статуса делают необходимым углубленного изучения состояния моноцитарней систеш при данной патологии.

5. Стафилококковая вакцина НКШС клг.ИЛ.Мечникова характеризуется низкой реактогенностью, выраженным защитным и имт^номодули-рующг.м действием; превосходит по клинической эффективности коммерческий и..:^унопрепарат антнфагкн. Вакцина включена в разработанный комплексный М'Л'Од, заключающейся в поэтапном ко:,йпл;:рог.алном применении антибиотиков; преднизолона и проепкдг.на при лаьен.:ых

формах; аагио- и гепатопротекторов п гелий-неонового лазера, выбор которых основывался на данных ультраструктурного анализа меточных реакции, лекарственной устойчивости стафилококков, состояния капилляров мпкроциркулягорного русла кожи и оценки иммунного статуса больных хронической пиодермией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

I. Ультраструктура и некоторые биологические свойства стафилококков при пиодермиях // Тез.докл.пленума правления Воеооюз. сб-ва дерматовенерол. - Рязань,1975. - С.76-77.(Соавт.: Смелов Н.С. . Федоровская Р.Ф., Зимина Л.II,).

' 2. Субклеточные механизма фагоцитоза при хронических пиодермиях // Веотн.дерматол. - 1977, Ja ö. - C.7-II.(Соавт. Селекторский В.В. , аедорозачая Р.Ф., Зимина Я.П.).

3. Различие в ультраструктуре стафилококков с кровяного агара и среды, обогащенной белком // Бестн.дерматол. - 1973, jе II. -С.11-14,(Соавт,: Соловьев U.E., Дмитриев Г.А.).

4. Кашшко-злектрогшошкроскопичеокое исследование больных острой и хронической шюдзрмией // Веотн.дерматол. - 1973, ü С. -С.3-9. (Соавт.: «¡досовская P.O..ДолокторскгЛ В.В..Данилова Т.Н., Дедушкина. Т.П., Знамонокая Р.Л.).

5. Сравнительная оценка эффективности лочекия антибиотиками больных*шюдермлей // Тсз.докл.УП Всесоюзн.съезда дерматовенерол, - М. ,1979. - С.573-574.(Соавт,: i^opoBOitaa Г.О., Данилова Т.Н.).

6. Гнойничковые болезни кгак. - Киев:3д0рсь:я,1933, - С.7-37. (Соавт.:Глухеаький Б.Т..Делсктсрский В.В..Тодоровская F.ä« и др.).

7. Особенности фагоцитоза у больных хронической пиодермией // ¿йгоцитоз и иммунитет. -М.,1383. - С,104-105.(Соавт,:Каламка-рян A.A., ДелекторскиЯ В.В., Иьдарлн Г.Н., Даирова Л.А.).

8. То'шщдовад паста з лечении поверхностных стрептсстафило-

I • ,

дзрмий // Хсо.докл.УШ Науч.-прект.конф.дерг^тол.Гязанской обл. -РязаньД267, - С.126-127.(Соавт. :федоровская Р.Ф,, Пешкова Н.П. ,•

zo,

Данилова Т.Н., Артамонова Л.И., Шахооиддиноз Т.Т.).

9. Антимикробные материалы с химически связанным фурагином и их использование в дерматологии // Актуальные вопросы дзрмато-

гзнерологин. - Курск,1988. - С.85-86.

(Соавт.: Федоровская Р.Ф., Данилова Т.Н., Вайншельбойм А.Л., Полякова Л.А., Кричевский Г.Е.).

10. Антибиотикотерапия при гнойничковых заболеваниях кожи: Оозор литературы // MKS, разд.Х1. - 1988, й 4. - С.5-Э.(Соавт.: Шахабиддинов Т.Т., Дмитриез Г.А., Федоровская Р.Ф.).

11. Структурно-функциональные особенности стафилококков у больных пиодермией // Вестн.дерматол. - 1989, Л 3. - C.I5-I9. (Соавт.: Шахабиддинов Т.Т., Данилова Т.Н., Дмитриев Г.А., Разаков A.A.).

12. Опыт применения тсмицидовой пасты в комплексной терапии больных пиодермиями // Вестн.дерматол. - 1989, is 9. - С.63-66. (Соавт.: Федоровская Р.Ф., Бухэрович A.M., Данилова Т.Н., Кохан М.1Л., ¿линова М.Я.).

13. Частота выделения )!>->лактамазопродуцирую1дах стафилококков у больных пиодермией // Тез.докл.У1 Всерос.съезда дермато-вэнерол. - Челябинск,1989. - С.28? (Соавт. :Шахабиддинов Т.Т.).

14. Томнцид в терапии гнойничковых заболеваний коги: Метод, рекомендации. - М.,1989.(Соавт.:Скрипкин Ю.К..Федоров С.Ы. и др.).

15. Хроническая пиодермия, ■ обусловленная Дллакгамэзопроду-цируюццми штаммами стафилококка // Вестн.деьматол. - 1990, 5.

- С.48-53.(Соавт. :клхабидцкнов Т.Т., К1адыев Х.К., Дмитриев Г.А., Делекторский В.В.).

16. Электронномикроскопическое изучение механизма конъюгации у стафилококков // Тез.докл.на IX съезде Всесоюз. дерматовенерол.

- Алма-Ата, ISrtl. - С.270-271.

17.Контролируемый опыт иммунотерапии сухой бесклеточной ста-

so. _

филококковой вакциной большие хронической пиодермией // Там же.- ■ с;271.

18.Изучение влияния иммунотерапии бесклеточными вакцинами из антигенов условно-патогенных микроорганизмов на динамику образования антител к ДНК // ЕкЗИ. - 1991, I» 10. - С.45-47. (Соавт.; Егорова PI.Б., Шагам Н.Л., Ванеева Н.П., Ефремова В.Н., Осииова Г.Л, . Кузьмина Л.Л.).

19. Опосредованный фагом перенос конъвгативных и неконъвга-ти":шх плазмид Sttipliylococcus aureus // Тез.докл.П Всесоюз.конф, по антибиотика.«. -М.,1921. - С,461. (Соавт. :Нестеренко Л.К. ,Дми-триенко O.A.);

20. Современные аспекты терапии хронической пиодермии // Совр. аспекты диагностики, лечения и профилактики кожных и венерических заболеваний. - Владивосток,1992. - С.50.(Соавт.:Федоров С.М..Ефремова В.Н.,'Егорова В.Н.).

21. Опыт применения отечественных ретиноидов в дерматологии // Патогенез и терапия кошых и венерических заболеваний: .П съезд дерматовенерологов Белоруссии. - Минск,1992. - С.78-80.(Соавт.: Альбанова В.И., Иванова В.И., Прохоров А.Ю., Сошш Д.Б.).

22. Ретинол пальмитат в терапии больных вульгарные угрями • // Вестн.дермстол. - 1992, Je 10. - С.36-33. (Соавт, ¡Ахмадов 11.Ш., Федоров*С.№.). •

23. Применение ретиковдов в дерматологии // I Рос.кец.конгр. "Человек и лекаротво". - М. ,1902. - С.479.(Соавт.; Мордовцев В.Н., Самоонов В.А., Альбанова В.И., Чистякова И.А., Прохоров А.Ю., Иванова И.А..Гарегинян С.А.,Сониц Д.Б.).

24. Вакцинотерапия больных хронической пиодермией сухой бесклеточной стафилококковой вакциной // Взотн.дерматол.-1993, JЬ 4. -С.64-68.(Соавт.:Ефремова В.Н., Федорова С.М.,Егорова II.Б. .Резникова U.M. и др.).

25. Adenylate cyclase activity of cultural strains oí neisseria gonorrhoeas and Staphylococcia aureus // Acta Histscheaica. - 1990. - 7.88, Ho.2. - Р.10Э-107. (Buchwalov 1.3., Daitriev G.A., ShakhabiddinoY T.2., Sshadicv Ch.K.).

Подписано я печать Формат 63ХЯ/1С Бум. офс. Печать офс.

Т«ргж fco Заказ К

нп »пгтит»

107564, Москва, Богатырские мост, 17, корп. 5