Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Хроническая болезнь почек у пациентов с артериальной гипертензией 1-2 степени молодого возраста

На правах рукописи

ПОХИЛЬЧЕНКО Мария Викторовна

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 1-2 СТЕПЕНИ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з мар т

005559637

Москва — 2015

005559637

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кисляк Оксана Андреевна

Официальные оппоненты:

Ощепкова Елена Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель лаборатории профилактики артериальной гипертонии;

Стрюк Раиса Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра внутренних болезней стоматологического факультета, заведующая кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « »_2015 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « »_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Духанин Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Основной целью контроля артериального давления является обеспечение максимально возможного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, предполагающее не только снижение АД до нормального уровня, но и коррекцию всех модифицируемых факторов риска, профилактику или обеспечение обратного развития поражения органов-мишеней и лечение ассоциированных клинических состояний (Агеев Ф. Т., Фомин В. Ю., Мареев Ю. Н., 2004; Life, 2009). Это обусловлено современными представлениями о прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в рамках сердечно-сосудистого и почечного континуума. Оба этих континуума берут свое начало от состояний, связанных с сердечно-сосудистым риском, а затем наблюдается процесс прогресси-рования патологических изменений от стадии поражения органов-мишеней до конечной стадии заболевания. Не вызывает сомнений, что и ССЗ, и многие хронические заболевания почек являются исходами одних и тех же первичных нарушений, прежде всего артериальной гипертензии (Bock J. S., Gottlieb S. S., 2010).

Особый интерес к патологии почек при АГ связан с тем, что почки являются органом непосредственно участвующим в регуляции АД, прежде всего через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которая представляет собой ряд гормональных превращений, направленных на контроль функции почек, АД, баланса жидкости и электролитов. Известно, что РААС обеспечивает контроль АД в ситуациях, когда почечный кровоток или объем крови существенно снижается, и РААС находится в относительно стабильном состоянии у здоровых людей с нормальной степенью гидратации (Максимов M. JL, Дралова О. В., 2010; Тимофеева Т. Н., Шальнова С. А., 2005; Ferrario С. M., Strawn W. В., 2006). Данные о частоте ренин-зависимой и объем-зависимой АГ варьируют от популяции к популяции. В Российской Федерации объем-зависимая АГ встречается в 69 % случаев, ренин-зависимая в 31 % случаев (Кравцова О. А.,2014). С другой стороны именно почки при возникновении АГ наряду с сердцем и головным мозгом, являются главными органами-мишенями для проявления распространенной сосудистой патологии (Нан-чикеева M. JI.,2007; Шальнова С. А., 2006—2009). Наличие АГ приводит к последовательным структурным и морфологическим изменениям в почках, таким как расширение внутриклубочковых капилляров, пролиферации клеток мезангия, отложение фибрина, редукция капиллярно-

го русла, накопление экстракапиллярного матрикса и в конечном счете ведет к прогрессированию гломерулосклероза и интерстиц нал ьного фиброза.

Следствием структурного и морфологического изменения почек и развития гломерулосклероза является прогрессирующее нарушение функции почек вплоть до развития терминальной почечной недостаточности. По данным Европейской ассоциации нефрологов АГ как причина терминальной почечной недостаточности обнаруживается в 7—13 % случаев ХПН (Coresh J, Astor В. С., Levey A. S., 2003).

В последнее время поражение почек как органов-мишеней при АГ привлекает внимание большого числа исследователей. Согласно современным рекомендациям было введено понятие ХБП (1-4 ст.) (KDIGO,2013). Было показано, что имеется высокая частота сочетания ХБП с АГ, ХСН, СД. Отмечены ассоциации ХБП с возрастом и женским полом (Батюшин М.М., Кутырина И.М.,2009; Жернакова Ю.В., Чазова И.Е., 2011; Tonelli М., Wiebe N., 2006). В то же время в литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся развития ХБП у пациентов молодого возраста при АГ 1—2 степени, не изучены и факторы, влияющие на развитие ХБП у этих больных.

Цель исследования

Выявить особенности хронической болезни почек у пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией 1—2 степени и определить факторы, оказывающие влияние на развитие ХБП у этой категории больных.

Задачи исследования

1. Оценить наличие хронической болезни почек на разных стадиях у пациентов молодого возраста с АГ 1—2 степени, не получающих анти-гипертензивную терапию.

2. Выявить факторы, влияющие на развитие ХБП у молодых пациентов с АГ 1—2 степени.

3. На основании результатов СМАД определить характеристики АД, ассоциированные с наличием ХБП, у пациентов молодого возраста.

4. Провести оценку наличия ГЛЖ у пациентов молодого возраста с АГ 1—2 степени и оценить наличие связи ГЛЖ и ХБП.

5. Оценить состояние РААС, уровня альдостерона, активности плазматического ренина (АПР), отношение алвдостерона к активности плазматического ренина (А/АПР), уровень трансформирующего фактора роста (31 и определить их влияние на развитие ХБП у лиц молодого возраста.

Научная новизна

Впервые были изучены факторы, влияющие на формирование ХБП у пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной гипер-тензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии.

Выявлено влияние возраста, метаболических факторов риска (абдоминальное ожирение, уровень гликемии натощак, наличия дислипиде-мии) на развитие ХБП у пациентов данной группы. Установлено, что у большинства пациентов молодого возраста с АГ 1—2 степени с ХБП 3 стадии имеется снижение уровня ЛПВП.

Была обнаружена достоверно тесная связь между наличием и стадийностью ХБП, ИММЛЖ и наличием гипертрофии левого желудочка у данной категории пациентов.

Установлено, что для большинства пациентов (75 %) молодого возраста с АГ 1—2 степени уровень суточной протеинурии не превышает 11,6 мг, а частота выявления микроальбуминурии составляет 12,5 %.

Впервые выявлено, что у пациентов данной группы (75 %) уровень трансформирующего фактора роста Р1 составляет <29443,2 рн/т1. Выявлено, что в группе пациентов с АГ 1—2 степени молодого возраста повышение активности плазматического ренина встречается редко (5,7 %), а повышение уровня альдостерона часто (32,7 %). У пациентов с ХБП 3 стадии активность плазматического ренина достоверно ниже, чем при отсутствии ХБП и ХБП 1—2 стадии.

Практическая значимость

В результате работы показана необходимость комплексного обследования пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной ги-пертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии, для выявления стадийности ХБП, нарушений углеводного обмена, гормонального статуса, определения уровня микроальбуминурии с целью их последующей коррекции и профилактики поражения органов-мишеней.

Установлена необходимость количественной оценки суточной альбуминурии у пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией, для определения риска развития ХБП при суточной альбуминурии более 11,6 мг/сутки. Показано, что пациенты с АГ и ХБП 3 ст., нуждаются в определении уровня липидов для решения вопроса о медикаментозной коррекции дислипидемии.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной ги-пертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии частота встречаемости ХБП 1—3 стадии составила 72 %.

2. У большинства обследуемых пациентов уровень суточной альбуминурии составил менее 11,6 мг.

3. В группе обследованных пациентов стадийность ХБП коррелировала с такими факторами риска как возраст, абдоминальное ожирение у женщин, ИММЛЖ, уровень гликемии натощак, наличие дислипи-демии, уровень альбуминурии.

4. Одной из характеристик обследуемой группы явилась низкая активность плазматического ренина и высокое отношение А/АПР у пациентов с ХБП.

5. У пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной ги-пертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии определяется повышенный уровень ТФР [П.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований используются в работе кардиологического, терапевтического отделений Городской Клинической Больницы № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы и ГБУЗ городской поликлиники № 66 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Личное участие автора в проведенном исследовании

Автор активно участвовал в планировании исследования, определении цели и задач исследования, а также методов их решения. Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены: комплексная оценка кли-нико-функционального состояния всех 72 пациентов с артериальной ги-пертензией, их лабораторное и инструментальное обследование.

Автором лично было проведено заполнение индивидуальных клинических карт, протоколов: суточного мониторирования АД, эхокардиог-рафического исследования, определения уровня СКФ, альдостерона, активности плазматического ренина, отношения А/АПР, определения уровня МАУ, определения уровня ТФР (31. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной артериальной гипертензии и хронической болезни почек, течению и осложнениям изучаемых патологий. Так же автором проводилась статистическая обработка и ана-

лиз полученных данных, подготовка выводов и практических рекомендаций. Работа проведена с использованием методов «доказательной медицины».

Апробация работы

Проведена на заседании кафедры факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» 09 июня 2014 года. Основные положения работы были представлены на 22 конгрессе Европейского Общества по Артериальной Гипертензии (Лондон, 2012), XV Юбилейной всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 2012), 5-я конференция молодых врачей-исследователей «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы в центральной печати, в изданиях рекомендованных ВАК Миноборонауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 9 таблицами. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 67 отечественных и 157 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 72 пациента с артериальной гипертен-зией 1—2 степе™, длительностью артериальной гипертензии не более 10 лет в возрасте от 18 до 40 лет, не получающие регулярной лекарственной терапии. Средний возраст пациентов составил 27,8±0,92 лет, длительность гипертонии 3,38+0,41 лет. В группе было 12 женщин (16,7 %) и 60 мужчин (83,3 %).

Критериями включения пациентов в исследование являлось наличие артериальной гипертензии 1 и 2 степени, в возрасте от 18 до 40 лет, длительность АГ не более 10 лет, не получающие регулярно антигипертен-зивную терапию.

Критерии исключения пациентов из исследования: инфаркт и инсульт в анамнезе, хронические заболевания почек в анамнезе: мочекаменная бо-

лезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, хронические заболевания печени, анемии тяжелого течения и средней степени тяжести (уровень гемоглобина менее 90 г/л), онкологические заболевания, вторичная артериальная гипер-тензия, врожденные и приобретенные пороки сердца, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 1 и 2 типа, хроническая сердечная недостаточность (NYHA I—IV), регулярный прием антигипертензивных препаратов.

Распределение больных по группам было проведено на основании определения уровня креатинина и СКФ по формуле MDRD, с учетом площади поверхности тела, в соответствии с критериями хронической болезни почек, согласно рекомендациям, разработанным в 2008 году Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научным обществом нефрологов России.

Наличие микроальбуминурии определялось с помощью количественной оценки, на приборе Architect i2000/c8000, иммунотурбидиметричес-ким методом Albumin in Urine/CSF FS* (Microalbumin). Определение концентрации альбумина было возможно в пределах 3—350 мг/л.

Исследование уровня альдостерона, активности плазматического ренина было проведено 52 пациентам. Исследование проводилось на базе ООО Лаборатория «Литех», с соблюдением требований, предъявляемых к забору крови и доставке образцов. Нормальными значениями при определении уровня альдостерона считалось в любом положении 40—310 пг/мл, активности плазматического ренина 0,8—5,0 нг/мл/час. Тест «Рениновая активность (ренин+ангиотензин 1) выполнялся на установке для радиоиммунологических исследований «АРИАН», Витако, РФ. Метод радиометрический, прибор гамма счетчик, набор производства Becman Coulter. Определение уровня альдостерона проводилось с помощью прибора — фотометр для микропланшет модель 680 Bio-Rad, метод иммунофермен-тный анализ). Трансформирующий фактор роста ß-1 был определен у 34 пациентов. ТФР ßl определялся с помощью иммуноферментного набора для количественного определения человеческого ТФР ßl в человеческой сыворотке.

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка материала проведена в соответствии с параметрическими методами традиционной статистики с вычислением средних значений (М), средней ошибки выборки (м) и критерия достоверности Стьюдента (t) с использованием программы Excel для Microsoft Office 2007, компьютерной программы STATISTICA 6,0 для Windows.

Оценка достоверности различий проводилась с использованием критерия Стьюдента (1) для зависимых и независимых параметров, уровень статистической достоверности оценивался по значению р<0,05. Для выяснения взаимосвязей между показателями применяли метод корреляционного анализа по Пирсону. Если распределение признаков отличалось от нормального, данные представлялись в виде медианы и интервартиль-ного размаха (Ме).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациенты с АГ были разделены на 3 группы. В первую группу вошло 20 пациентов (28 %) без ХБП с СКФ > 90 мл/мин/м2. Во вторую группу были включены пациенты с ХБП 1—2 стадии с СКФ 60—89 мл/мин/м2, таких пациентов было 45 (63 %). Пациентов с ХБП 3 стадии с СКФ 30—59 мл/мин/м2 было 7 (9 %). В исследованной нами группе не было пациентов с ХБП 4 и 5 стадии.

Таблица 1 — Распределение по группам пациентов с АГ

Критерий Все пациенты п=72 (100 %) 1 группа без ХБП п=20 (28 %) 2 группа ХБП 1-2 ст. п=45 (63 %) 3 группа ХБП 3 ст. п= 7 (9%)

Женщины 12(16,7%) 1 (6,7 %) 8 (17,6%) 3 (40%)

Мужчины 60 (83,3%) 19 (93,3 %) 37 (82,4%) 4 (60 %)

Средний возраст (лет) 27,8±0,92 24,6+1,65* 28,7+1,12" 34,2+1,91*"

Длительность АГ (лет) 3,38+0,41 3,07+0,47 3,47+0,49 4,0+0,45

Курящие пациенты 27 (37%) 8(40%) 16(35,2%) 3 (40%)

Прием алкоголя 60 (83,3%) 20 (100%) 36 (79,4%) 4 (60%)

Наличие сопутствующей патологии 39 (53,7%) 19(93,3%) 13 (29,4%) 7 (100%)

* р< 0,05 между группами 1-2, **р< 0,05 между группами 2—3, ***р< 0,05 между группами 1-3

Средний возраст пациентов составил 27,8+0,92 лет. Несмотря на то, что обследованная группа пациентов была строго ограничена по возрасту от 18 до 40 лет, были обнаружены значимые различия между группами. Пациенты 1 группы (без ХБП) были достоверно моложе, чем пациенты 2 группы (ХБП 1—2 стадии) и 3 группы (ХБП 3 стадии). Были выявлены достоверные различия по возрасту и между 2 и 3 группами.

Достоверных отличий по длительности существования АГ у пациентов всех трех групп выявлено не было. 27 пациентов (37 %) в обследованной группе курили. Стаж курения у пациентов составлял от года до 1 до 15 лет (средний стаж курения составил 5+0,72 лет). Процент курильщиков во всех 3 выделенных группах достоверно не отличался.

Было проанализировано влияние метаболических факторов риска на развитие ХБП. В целом по группе ИМТ составил 26,5±0,49 кг/м2, достоверных отличий по ИМТ во всех 3 выделенных группах не было. Распределение пациентов по категориям нормальная до 25 кг/м2, избыточная масса тела от 25 до 29,9 кг/м2, и ожирение > 30 кг/м2 представлено на рисунке 1.

Без ХБП (п=20)

ХБП 1-2 Щп=45)

ХБП 3 п(п=7)

50% 35% 15%

44% 40% 16%

29% 57% 14%

□нормальная масса тела

«избыточная масса тела

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Рисунок 1 — Распределение пациентов по категориям ИМТ в группах

обследования

При оценке показателей ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, было выявлено, что в среднем в группе ОТ составил 89,69+1,14 см и достоверных отличий между группами по этому показателю получено не было. Однако нас интересовала не только величина ОТ, но и наличие абдоминального ожирения, которое по критериям ÍDF 2005 определяется как объем талии у женщин > 80 см и у мужчин > 94 см. В результате было установлено, что в целом по группе АО по показателям ОТ, было выявлено у 30 пациентов, 20 мужчин, 10 женщин. Среди всех обследованных пациентов, увеличение уров-

ня ОХС более 5,0 ммоль/л (по данным НОА, 2012), было выявлено у 35 пациентов (48 %), повышение уровня ТГ > 1,7 ммоль/л у 16 пациентов (22 %), и снижение уровня ЛПВП у мужчин <1,0, у женщин <1,2 ммоль/л было выявлено у 24 (33,3 %) пациентов. Частота выявления дислипиде-

мии в группах сравнения представлена на рисунке 2.

%

Все (п=72)

без ХБП (п=20)

ХБП 1 -2 ст. (п=45) ХБП 3 ст. (п=7)

□ Повышение уровня ОХС □ Повышение уровня ТГ □ Снижение уровня ЛПВП

Рисунок 2 — Частота выявления дислипидемий в группах сравнения

Таким образом частота выявления дислипидемии по уровню ОХС>5,0 ммоль/л, была наибольшей во 2 группе пациентов (ХБП 1—2 стадии) 55,8 %. В этой же группе была и максимальной частота выявления уровня ТГ > 1,7 ммоль/л (29,4 %). Частота со снижением уровня ЛПВП была больше в 3 группе (ХБП 3 стадии ) и составляла 80 %.

Согласно Рекомендациям по стратификации общего сердечно-сосудистого риска у пациентов с А Г все пациенты с 1, 2 степенью АГ, в случае если у них выявляется 3 стадия ХБП (в нашем исследовании 7 таких пациентов), относятся к пациентам высокого риска. В группе пациентов с ХБП 3 стадии, с установленным высоким риском ССЗ ОХС > 4,5 ммоль/л отмечался у 3 пациентов, уровень ТГ >1,7 ммоль/л было выявлено у 1 пациента, а снижение уровня ЛПВП отмечалось у 6 пациентов из группы.

При оценке углеводного обмена по показателю уровня гликемии натощак было выявлено, что в 3 группе уровень глюкозы был больше, чем в 1 и 2 группах, причем сравнение со 2 группой показало достоверность.

Всем 72 пациентам вошедшим в исследование проводилось СМАД для оценки влияния уровня АД на формирование ХБП. Возможность, используемой программы для СМАД предполагала отдельно оценку измерений: день, ночь.

Результаты суточного мониторирования представлены в таблице 2.

Таблица 2 — Результаты СМАД у пациентов с АД и ХБП

Критерий СМАД 1 группа Без ХБП п= 20 2 группа ХБП 1—2 стадии п= 45 3 группа ХБП 3 стадии п= 7 Т М1-М2 Т М2-МЗ Т М1-МЗ

ДЕНЬ

Ст ночного снижения САД 8,64+1,65 5,00±0,74 7,40±2,48 2,01* 0,93 0,42

Скорость утреннего подъема САД 29,67±6,51 15,21±2,27 23,60±5,13 2,10* 1,50 0,73

Величина утреннего подъема ДАД 38,93±3,14 42,12+2,58 28,80+4,19 0,78 2,71* 1,93

Скорость утреннего подъема ДАД 18,30±3,54 25,38+5,88 9,55+2,62 1,03 2,46* 1,99

р< 0,05 между группами

При оценке средних показателей САД в дневные и ночные часы нами не было выявлено различий во всех 3 группах сравнения. Аналогичные результаты были получены и по средним показателям ДАД в дневные и ночные часы, что скорее всего связано с тем, что в наше исследование включались пациенты с АГ 1—2 степени.

Известно, что имеется связь между поражением органов-мишеней и такими характеристиками АД, как: вариабельность АД, индекс времени гипертензии, пульсовое АД, а так же величина и скорость утреннего подъема АД. В связи с этим были отдельно проанализированы эти показатели и проведено сравнение их во всех трех группах. Результаты анализа не позволили выявить влияние этих показателей СМАД на наличие и стадию ХБП. Единственное достоверное отличие между 2 группой (ХБП 1-2 стадии) и 3 группой (ХБП 3 стадии) были обнаружены по показателю вариабельности ДАД, однако следует отметить, что вариабель-

ность ДАД во 2 группе оказалась выше, чем в 3 группе, а достоверных отличий между группами без ХБП и с разными стадиями ХБП выявлено не было, что делает сомнительным наличие связи между данным показателем и наличием ХБП.

При оценке частоты выявления пациентов с суточным профилем non-dipper обнаружено, что в целом у обследованных пациентов имелась очень высокая распространенность категории профиля non-dipper (72 %). При этом в группе без ХБП профиль non-dipper был обнаружен у 63 % пациентов, а с ХБП 1, 2, 3 стадии (2—3 группы) он составил 81 %.

Всем пациентам проводилось ЭХО-КГ, результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3 — Результаты эхокардиографического обследования пациентов

Критерий ЭХО-КГ 1 группа Без ХБП п= 20 2 группа ХБП 1-2 стадии п= 45 3 группа ХБП 3 стадии п= 7 Т М1-М2 Т М2-МЗ Т М1-МЗ

Аорта см. 3,19+0,04 3,33+0,04 3,24+0,12 2,52* 0,72 0,43

Т мжп см. 0,97+0,04 0,97±0,02 1,07 ±0,02 0,08 3,38* 2,37*

Т зс см. 0,96+0,04 0,99+0,02 1,08+0,02 0,81 3,05* 2,89*

ФВ% 64,53±0,97 64,26+1,03 54,40+4,65 0,19 2,07* 2,13*

ИММЛЖ, гр/м3 88,18+6,76 105,27±5,01 140,00±18,15 2,03* 1,84 2,68*

* р< 0,05 между группами

Для оценки наличия гипертрофии миокарда левого желудочка нами определялся ИМ МЛ Ж, который в целом по группе составил 104,2+4,37гр/м2, обнаружилась явная тенденция к выявлению более высокого ИММЛЖ в группе пациентов с ХБП, по сравнению с 1 группой без ХБП. Эти различия были достоверны и при сравнении 1 и 2 групп, и при сравнении 1 и 3 групп, что свидетельствует о том, что у пациентов с ХБП, особенно 3 стадии имеется более высокий ИММЛЖ по сравнению с пациентами без ХБП. Используя критерии гипертрофии ЛЖ (у мужчин более 115 гр/м2, у женщин более 95 гр/м2) мы установили, что в целом в группе было 15 пациентов с ГЛЖ (20,8 %). Распределение пациентов по группам с ГЛЖ представлено на рисунке 4.

%

16,6

17,8

4,2

4,4

Все (п=72) без ХБП (п=20) ХБП 1-2 ст. (п=45) ХБП 3 ст. (п=7)

□ Мужчины □ Женщины

Рисунок 4 — Распределение пациентов по группам с ГЛЖ

Внутри групп распределение было следующим: у пациентов без ХБП 5 %, у пациентов с ХБП 1-2 стадии 22,2 %, у пациентов с ХБП 3 стадии 57,1 %.

Всем пациентам проводилось определение уровня альбумина в моче, применяемая методика оценки МАУ представляла собой точный количественный анализ уровня альбумина в моче, поэтому удалось в целом по группе выявить разную степень альбуминурии у пациентов с АГ 1—2 степени. Оказалось, что количество альбумина в моче у пациентов без ХБП составляло 8,92±11,23 мг/л, с ХБП 1-2 ст. 20,59+7,63 мг/л, ХБП 3 ст. 59,76+39,45 мг/л, однако при сравнении этих показателей достоверных различий получено не было. Таким образом, явно наблюдалась тенденция увеличения числа пациентов с МАУ по мере нарастания стадийности ХБП. Следует отметить, что в целом для пациентов с АГ 1—2 степени молодого возраста наличие МАУ > 30 мг/л как критерия поражения органов-мишеней не характерно и встречается только у 12,5 % больных этой группы. Результаты представлены на рисунке 5.

Проведена оценка наличия МАУ (30-300 мг/сутки) у пациентов молодого возраста с АГ 1—2 степени. Всего было выявлено 9 (12,5 %) пациентов из 72 с МАУ: в группе пациентов без ХБП МАУ > 30 мг/л наблюдалась у 1 (6,7 %) пациента из 20, в группе пациентов с ХБП 1-2 ст. МАУ >30 мг/л наблюдалась у 5 (11,7 %) пациентов из 45, в группе пациентов с ХБП 3 ст.

МАУ > 30 мг/л наблюдалась у 3 (40 %) пациентов из 7. Таким образом явно наблюдалась тенденция увеличения частоты выявления МАУ по мере нарастания стадийности ХБП. При анализе выраженности альбуминурии в группе пациентов с АГ использовали статистический метод с оценкой ин-терквартильного размаха. Удалось установить, что 75 % пациентов этой группы имели <11,6 мг белка в суточной моче, и только 25 % пациентов имели > 11,6 мг белка в суточной моче. Таким образом можно считать, что альбуминурия < 11,6 мг в сутки является наиболее характерной для данной группы пациентов. В тоже время существует отличие между группами без ХБП, ХБП 1—2 стадии с ХБП 3 стадии по принадлежности к квартилям микроальбуминурии. Оказалось, что среди пациентов с ХБП 3 стадии — 80 % относятся к 4 квартиле, то есть имеют альбуминурию > 11,6 мг/сутки. В группе с ХБП 1—2 стадии к 4 квартиле с уровнем протеинурии >11,6 мг/сутки относится 29,9 % пациентов. А в группе без ХБП к 4 квартиле относится лишь 13,3 % пациентов.

□ Микроальбуминурия

Рисунок 5 — Процентное соотношение пациентов с МАУ, распределение пациентов по группам

Результаты оценки гормонального статуса представлены в таблице 4.

Критерий 1 группа Без ХБП п=15 2 группа ХБП 1-2 стадии п=32 3 группа ХБП 3 стадии п=5 Т М1-М2 Т М2-МЗ Т М1-мз

Альдостерон, пг/мл 255,75+35,15 224,61+20,01 261,04+54,20 0,08 0,63 0,08

Активность плазматического ренина, нг/мл/час 2,35±0,41 2,81+0,50 0,64+0,34 3,20* 3,57* 3,20*

Альдостерон/ Активность плазматического ренина нг/дл/нг/мл/ч 13,6±1,66 19,24+3,48 37,95+19,53 1,24 0,94 1,24

Экскреция натрия с мочой, ммоль/л 95,07+11,23 82,44+6,34 53,67+13,57 2,35* 1,92 2,35*

*р <0,05 между группами

Результаты обследования выявили, что у пациентов АГ 1—2 степени молодого возраста повышение активности плазматического ренина встречается редко (5,7 %). Снижение АПР выявлено у большого числа пациентов (23,07 %). Кроме того было установлено, что у пациентов с ХБП 3 стадии АПР была достоверно ниже, чем у пациентов с ХБП 1—2 стадии и без ХБП. Достоверных различий между группами по уровню аль-достерона выявлено не было, однако у 32,7 % пациентов АГ 1-2 степени молодого возраста имелось абсолютное повышение уровня альдосте-рона, причем у пациентов с ХБП 3 стадии повышенный уровень альдостерона был выявлен у 60 %, в то время как в группе без ХБП у 26,6 % и с ХБП 1—2 стадии 31,25 % соответственно. Повышение отношения А/АПР более 20 нг/дл/нг/мл/ч было выявлено у 11,5 % пациентов только при наличии ХБП. В группе пациентов без ХБП среднее отношение А/АПР составило 13,6±1,66 нг/дл/нг/мл/ч. По мнению некоторых авторов, в том случае, если А/АПР более 20 нг/дл/нг/мл/ч, при условии повышения уровня альдостерона выше нормальных значений, может свидетельствовать о наличии первичного альдостеронизма. В группе пациентов без ХБП в исследовании А/АПР > 20 нг/дл/нг/мл/ч, было выявлено у 3 пациентов, но при этом у них не отмечалось абсолютного

повышения уровня альдостерона. В группе пациентов с ХБП 1—2 стадии А/АПР составило 19,24+3,48 нг/дл/нг/мл/ч, в этой группе А/АПР более 20 было выявлено у 11 пациентов (34,37 %), однако только у 4 из них одновременно выявлялось абсолютное повышение уровня альдостерона. В группе пациентов с ХБП 3 стадии АГ 1—2 степени оказалось 3 пациента со значениями А/АПР, превышающие 20 нг/дл/нг/мл/ч, из них у 2 было абсолютное увеличение уровня альдостерона и крайне низкая активность плазматического ренина.

Оценка трансформирующего фактора роста (31 была поведена у 34 пациентов. В обследованной группе пациенты без ХБП составили 23,5 % (8 пациентов). У 20 пациентов (58,8 %) была выявлена ХБП 1—2 стадии. ХБП 3 стадии определялась у 6 пациентов (17,6 %). В целом по группе уровень ТФР (31 колебался от 18013 рв/т1 до 50259 Р8/т1, за нормальные значения ТФР (31 в лаборатории «Литех», где проводилось исследование, принят уровень 4639—14757 pg/ml. Таким образом при анализе обследованной группы пациентов с АГ 1—2 степени молодого возраста, без медикаментозной терапии, ни в одном случае не было выявлено нормального или сниженного уровня ТФР (31. При сравнении групп пациентов без ХБП, с ХБП 1—2 стадии и ХБП 3 стадии было установлено, что среднее значение ТФР (31 в группе без ХБП составило 26916,23+1551,28 pg/ml, с ХБП 1-2 ст. 23323,881852,50 щ/гЛ, ХБП 3 ст. 30895,20+7634,88

рд/т!

35000

30895.2

25000 -

20000 -

30000

15000

10000

5000

0

□ТФР (31

без ХБП

ХБП 1-2СТ

ХБП Зет

Рисунок 6 — Распределение значений ТФР р 1 в группах сравнения

Достоверных отличий в группах выявлено не было, однако в группе с ХБП отмечались самые высокие уровни значения ТФР (И, что косвенно подтверждает данные некоторых авторов о роли повышения ТФР (31 в формировании ХБП при АГ. Учитывая отсутствие достоверных отличий между группами, для более точной оценки полученных данных, использовали метод определения интерквартильного размаха. Оказалось, что 75 центиль (3 квартиле) соответствует уровень ТФР р1<29443,2 р§/т1.

Возможно это может означать, что для группы пациентов с АГ 1—2 степени молодого возраста характерно повышение ТФР р1 относительно нормы, но в пределах уровня 3 квартиле. Оказалось, что максимальные уровни (4 квартиль) имели 2 пациента с ХБП 3 ст., 4 пациента без ХБП и 1 с ХБП 1—2 ст. Что касается минимального уровня ТФР р1, то он был выявлен у 2пациентов с ХБП 3 ст. и у 6 пациентов с ХБП 1—2 ст. Интересно, что у пациентов без ХБП не были установлены минимальные значения ТФР Р1. У пациентов с АГ 1—2 ст. молодого возраста, без медикаментозной коррекции, несмотря на то, что уровень ТФР Р1 в целом повышен, однако корреляция этого показателя не установлена ни с поражением почек, ни с поражением сердца.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной ги-пертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии частота выявления ХБП 3 стадии составила 9 %. Умеренное снижение СКФ, соответствующее ХБП 1—2 стадии определяется у 63 %, только 28 % пациентов данной группы не имеют проявлений ХБП. Наличие ХБП 4—5 стадии для данной группы не характерно.

2. У пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной ги-пертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии наличие и стадия ХБП не зависели от длительности АГ, статуса курения, употребления алкоголя и наличия сопутствующей патологии, но зависели от возраста пациентов. Пациенты с ХБП 3 стадии достоверно старше пациентов без ХБП и с ХБП 1—2 стадии, а пациенты с ХБП 1—2 стадии достоверно старше, чем пациенты без ХБП.

3. На развитие ХБП у пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной гипертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии, вли-

яют такие метаболические факторы риска, как наличие абдоминального ожирения у женщин, уровень гликемии натощак, уровень триг-лицеридов.

4. У пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной ги-пертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии, имеется высокий процент пациентов с дислипидемиями, коррекция которых не проводится в соответствии с современными рекомендациями. Чаще всего у них определяется повышение уровня ОХС> 5 ммоль/л (48 % пациентов), снижение уровня ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин <1,2 ммоль/л было выявлено (33,3 % пациентов), и гипертриглицериде-мия более 1,7 ммоль/л (22 % пациентов).

У пациентов без ХБП дислипидемии встречались реже, чем у пациентов с ХБП. В группе пациентов с ХБП 3 стадии отмечается особенно высокий процент (80 %) дислипидемий за счет снижения ЛПВП.

5. У пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной ги-пертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии имеется высокая распространенность профиля non-dipper. У пациентов с ХБП 1—3 стадии частота выявления профиля non-dipper по СМАД выше, чем у пациентов без ХБП.

6. У пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной гипер-тензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии имеется достоверная связь между наличием и стадийностью ХБП и ИММЛЖ, а также наличием гипертрофии левого желудочка. Наибольший ИММЛЖ определяется у пациентов с ХБП 3 стадии. При наличии ХБП 1—2 стадии ГЛЖ выявляется в 22,2 %, при ХБП 3 стадии в 57,1 % случаев. Для пациентов без ХБП наличие ГЛЖ не характерно и встречается только в 5 % случаев.

7. Для пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной ги-пертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии не характерно наличие протеинурии более 300 мг. МАУ ( 30—300 мг/сутки), встречается только у 12,5 % пациентов. У 75 % пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной гипертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии, уровень суточной альбуминурии составляет < 11,6 мг, что можно считать характерным уровнем суточной альбуминурии для данной группы. У пациентов с ХБП 3 стадии достоверно чаще выявляется

уровень альбуминурии более 11,6 мг, а также достоверно чаще выявляются пациенты с микроальбуминурией (30—300 мг/л).

8. У пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной ги-пертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии с ХБП 3 стадии определяется достоверно более низкая активность плазматического ренина, повышение уровня альдостерона и достоверно более высокое отношение А/АПР как по сравнению с пациентами без ХБП, так и по сравнению с пациентами с ХБП 1—2 ст. У пациентов с ХБП 3 стадии, по сравнению с пациентами без ХБП достоверно снижена экскреция натрия с мочой.

9. Для пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной гипертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии, характерно повышение уровня ТФР Р1 в сыворотке. 75 % пациентов имеют уровень ТФР Р1 < 29443,2 ря/т1, что можно считать характерным уровнем ТФР Р1 для данной группы пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной гипертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии, необходимо проводить определение уровня СКФ по формуле МОЬШ и определение стадии ХБП для более точной стратификации риска ССЗ.

2. Всем пациентам молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной гипертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии, необходимо количественное определение суточной альбуминурии, при выявлении данного показателя более 11,6 мг рекомендуется динамическое наблюдение с повторным обследованием через 3—6 месяцев, также, как и у пациентов с МАУ.

3. Всем пациентам молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной гипертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии, необходимо определение уровня ОХС, ЛПВП и ТГ, и при наличии ХБП 3 стадии и повышения уровня ОХС >4,5 ммоль/л пациентам рекомендовано назначать статины.

4. При наличии ХБП 1—3 стадии у пациентов молодого возраста с АГ 1—2 степени необходимо проводить весь комплекс обследования для исключения первичного альдостеронизма с определением альдосте-рона, активности плазматического ренина, отношения А/АПР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Похилъченко, М.В. Методы исследования состояния функции почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / М. В. Похиль-ченко, Д. П. Котова, С. Л. Постникова и др. // Лечебное дело. — 2011.-№2.-С. 111-119.

2. Похильченко, М. В. Выбор комбинированной терапии для лечения артериальной гипертензии у пациентов высокого риска / О. А. Кис-ляк, А. В. Лабутин, М. В. Похильченко и др. // Лечебное дело. — 2012. № 1. - С. 29-34.

3. Похильченко, М. В. Методы исследования состояния функции почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / М. В. Похильченко // Материалы XV Юбилейной всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). — СПб., 2012. — С. 234-235.

4. Похильченко, М. В. Выбор комбинированной терапии для лечения артериальной гипертензии у пациентов высокого риска / О. А. Кис-ляк, А. В. Лабутин, М. В. Похильченко и др. // 22 конгресс Европейского Общества по Артериальной Гипертензии. — Лондон, 2012.

5. Похильченко, М. В. Дополнительные возможности антигипертензив-ной терапии при метаболическом синдроме / О. А. Кисляк, М. В. Похильченко // Системные гипертензии. — 2013. — № 2. — С. 20—24.

6. Похильченко, М. В. Рациональный подход к назначению комбинированной терапии при артериальной гипертензии: современные рекомендации и собственный опыт / О. А. Кисляк, Ю. В. Шелудько, М. В. Похильченко и др. // Кардиология. — 2014. — № 6. — С. 54—58.

7. Похильченко, М. В. Хроническая болезнь почек у пациентов с артериальной гипертензией молодого возраста / М. В. Похильченко // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний : 5 конференция молодых врачей-исследователей. — М., 2014.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А — альдостерон

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АО — абдоминальное ожирение

АПР — активность плазматического ренина

ГЛЖ — гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД — диастолическое АД

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ — индекс массы тела

ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности МАУ — микроальбуминурия ОБ — окружность бедер ОТ — окружность талии ОХС — общий холестерин

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД — систолическое АД

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМАД — суточное мониторирование АД

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТГ — триглицериды

ТФР |31 — трансформирующий фактор роста р1

ХБП — хроническая болезнь почек

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать 16.02.2015 г. Формат 60x90 Vie-Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 98.

Отпечатано в ГОУ НПО ПЛ № 12 170023, г. Тверь, Ремесленный пр-д , 5